SCI排尿行为学疗法及药物治疗

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1 神经源性膀胱康复护理 广东省工伤康复医院 刘小芳 2014 年 9 月

2 主要内容 1 2 相关解剖生理 膀胱功能障碍分类及临床表现 3 尿流动力学检查 4 神经源性膀胱治疗

3 一 相关解剖生理 图 A

4 图 B

5 排尿运动 膀胱空虚 膀胱充盈 膀胱舒张 -- 尿道收缩 膀胱收缩 -- 尿道舒张 膀胱压 < 尿道压 膀胱压 > 尿道压 储尿 排尿

6 央传导束膀胱神经支配 旁中央小叶 丘脑 内囊 基底节 边缘系统 小脑 脑桥 交感神经 运动支 (T11~L2) 传导支 (T10~L2) 脊髓 副交感神经 ( 节前 节后 ) 递质 : 乙酰胆碱 S2~4 额叶 节后递质 : 去甲肾上腺素能 节前 N ( 递质 : 乙酰胆碱 ) а 膀胱颈 收缩 β 逼尿肌 松弛 N 烟碱 M 毒覃碱 膀胱 括约肌中N 烟碱 躯体运动 N S2~4

7 小结 : 膀胱脊髓神经支配主要由三个中枢控制 1 骶髓逼尿肌中枢 :S2~4 为脊髓的副交感神经, 主要支配逼尿肌活动, 兴奋时引起逼尿肌收缩 2 骶髓阴部神经中枢 : S2~4 脊髓前角为尿道外刮约肌的初级控制中枢, 冲动经阴部神经传出控制道外刮约肌和盆底肌等骨髂肌的收缩和舒张 3 胸腰段交感神经中枢 :T11~L2 为脊髓的交感神经中枢, 兴奋时引起逼尿肌松弛, 膀胱颈和近端尿道外刮约肌收缩

8 二 膀胱功能障碍分类及表现 膀胱功能障碍表现及类型 支配下尿路神经, 损伤主要影响逼尿肌和括约肌的功能, 根据临床 表现和尿流动力学特点分类如下 : 临床表现 尿流动力学特点 A 由膀胱引起 : 逼尿肌无抑制性收缩 ; 膀胱容量减少 ; 膀胱顺应性 尿失禁 尿储留 降低 ; 逼尿肌正常 ( 但有认知 运动等问题 ) B 由出口引起: 膀胱颈功能不全 ; 外括约肌松弛等 A 由膀胱引起: 神经源性逼尿肌松弛 ; 肌源性逼尿肌松弛 ; 膀胱容量增大 / 顺应性增加 ; 逼尿肌正常 ( 但有认知 运动等问题 ) B 由出口引起: 机械性因素 ; 内括约肌功能性梗阻 ; 外括约肌功能性梗阻 储留与失禁混合 A 逼尿肌 - 括约肌失调引起 B 逼尿肌和括约肌正常 ( 但有认知 运动等问题 )

9 逼尿肌过度活动 伴括约肌过度活动 逼尿肌活动不足 伴括约肌活动不足 Madersbacher 分类法 逼尿肌过度活动 伴括约肌活动不足 逼尿肌活动不足 伴括约肌活动过度

10 判断膀胱功能状态的几种方法 尿量少, 残余尿量也很少 (<100 毫升 ) 痉挛性膀胱 排出尿量介于 毫升 膀胱功能好 残余尿量很少 (<100 毫升 ) 自主排出尿量很少, 而导出的 残余尿量多 (>200 毫升 ) 无张力膀胱 平衡膀胱

11 残余尿量测量方法 测量前嘱患者饮水 300~500ml, 待膀胱充盈后嘱患者取坐位, 采用膀胱训练方法诱导自行排尿后, 记录排出量 ; 排尿后立即导尿, 所导出的尿为残余尿量

12 三 尿流动力学检查 是对神经源性膀胱评价方法中的一项重要检查内容, 对神经源性膀胱的康复治疗具有不可替代的指导意义

13 概念 尿流动力学研究尿液在膀胱中储存和尿道流动时压力与流量关系, 以了解膀胱充盈和排尿功能, 再现患者的症状以探究造成这些症状的原因 ; 并分析其相关病理生理过程, 评估排尿功能障碍的严重程度 ; 尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断 治疗方法的选择及疗效评定提供客观的依据

14 简易膀胱内压测量示意图 膀胱 水桶 图 Ⅰ

15 尿动力学检测仪使用示意图 膀胱 三腔管 尿道 灌注液 加压装置 压力传感器 显示各部位压力变化 直肠 膀胱测压管 直肠测压管 Ⅱ-1 尿道测压管 注水管 直肠测压管

16 尿流动力学检查用导管 双腔管 : 可同时对膀 胱进行充盈和测压 三腔管 : 不需移动导管, 即可同时测量膀胱及尿道内的压力, 形状同双腔管 Ⅱ-2 环形尿动力导管 : 导管前端形成环形以增强导管在膀胱内的稳定性

17 直肠测压管 测量腹腔压力压力 Ⅲ-3 Ⅱ-3

18 尿流动力学检查流程及相关正常值 膀胱容量 : 正常膀胱容量 300~500ml 尿道压 :1 男性 : 尿道内口压 <15cmH 2 O 膀胱颈压 15~19cmH 2 O 最大尿道压 70~90cmH 2 O 2 女性 : 膀胱颈压 11~36 cmh 2 O 最大尿道压 50~80cmH 2 O

19 尿道闭合压 = 最大尿道压 - 膀胱压 1 男性 :50~70cmH2O, 2 女性 :40~70cmH2O 膀胱压 1 空虚静止压 ( 亦称初始压 )0~10cmH2O 2 充盈静止压 <15cmH2O 3 储尿期逼尿肌压的变化量 <40cmH2O 4 排尿期逼尿肌压变化量 <60cmH2O 逼尿肌压的变化量过高易导致尿液向输尿管反流, 严重时发生肾 积水 尿流率 : 1 男性 > 15ml/s 2 女性 > 20ml/s

20 顺应性 (C): 顺应性 = V( 膀胱容量变化 ) P( 逼尿肌动态中的压力变化 ) 正常值 :30~50ml/cmH2O; 平均 > 20ml/cmH2O 例 : 顺应性 = V500ml P15cmH2O =33ml/cmH2O 非正常值 : 1 低顺应性痉挛型膀胱 : 一般 C<20ml/cmH2O 例 : 顺应性 = V(200 ml ) P(40cmH2O) =5 ml/cmh2o ( C<5ml/cmH2O, 膀胱容量 < 200ml, 逼尿肌强力收缩 弹性降低 ) 2 高顺应性无张力膀胱, 一般 C>150ml/cmH2O 例 : 顺应性 = V(800 ml ) P(5cmH2O) =160ml/cmH2O ( 压力保持低水平, 逼尿肌无收缩 无弹性, 膀胱容量 >500ml)

21 膀胱感觉 1 正常情况 : 当膀胱灌注量达到 (100ml ~250ml) 时, 有轻微尿意感, 为初 始感 ; 当膀胱灌注量达到 75%(200ml ~300 ml) 时, 有尿意 感 ; 当膀胱灌注量达到 90%(350~560ml) 时, 产生较强尿意 感, 能忍 ; 急迫尿意感, 不能忍 2 异常情况 : A 感觉敏感: 当膀胱灌注量 <100ml, 想排尿, 为不稳定痉挛低顺应性膀胱, 可排除 SCI-A 型 ; B 感觉迟钝: 正常尿感延迟, 初始尿感迟钝, 为神经源性膀胱, 膀胱容量大 ; C 感觉消失, 如 SCI-A 型

22 膀胱稳定性 : 膀胱压正常值 : 正常人的膀胱充盈压为 5~15cmH2O, 顺应性良 好, 膀胱容量为 400~500ml 1 稳定性膀胱 : 压力变化 <10cmH2O, 上升缓慢, 近乎一个水平, 当尿液充盈在 300ml 500ml 800ml 时, 产生不同程度的尿意感 2 非稳定性膀胱 : A 灌注中逼尿肌压力升高, 病人无感觉, 尿道口松弛, 出现漏尿, 为逼尿肌反射亢进, 括约肌低 / 无反射 ; B 灌注中尿道口紧, 膀胱内压高, 但咳嗽可出现尿失禁, 逼尿肌反射亢进 ( 括约肌压 < 逼尿肌压 ), 为轻型痉挛型膀胱 ; C 尿道压 > 膀胱压, 尿液返流, 引起肾积水

23 四 神经源性膀胱治疗 避免感染 保护肾脏 = 维系生命 提高生存质量 无尿失禁 目标 增加膀胱顺应性防止尿液返流促进储尿排空膀胱

24 肾性因素死亡率的演变 急性期 : 最初几周的膀胱处理往往能决定病人 的预后 需要恰当的导管护理

25 维持膀胱功能的重要因素 1. 上尿路 ( 肾脏 ) 的状态很大程度上取决于下尿路 ( 膀胱 ) 的功能 2. 贮尿和排尿压力变化同等重要 3. 膀胱内安全压力的上限是 < 40cmH2O 4. 规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提 5. 受伤当天开始就应该使治疗方案最佳化 6. 最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后 7. 需要科学的导管护理

26 治疗基本原则易导致尿失禁 ( 低压储尿 低压排尿 足够的膀胱安全容量 良好控量 ) 低压储尿 ; 充盈期逼尿肌压力 <40cmH 2 O 1 减低或消除尿道阻力 A 尿道括约肌肉毒素注射 B 尿道支架 C 尿道括约肌切开术 D 经尿道留置尿管 E 耻骨上膀胱穿刺造瘘 易导致尿失禁 外部集尿器 ( 不适宜女性 ) 泌尿系感染严重

27 2 增加膀胱安全容量 A 口服抗胆碱能药物 B 膀胱灌注 RTX( 辣椒素类似物 ): 用于 OAB( 膀胱过度活动症 ) 患者, 可减弱或抑制逼尿肌的过度反射 C 肉毒素膀胱壁注射:OAB D 骶神经电刺激:OAB E 肠道膀胱扩大术, 如回肠膀胱

28 低压排尿 : 排尿期逼尿肌收缩压或用腹压排尿时膀胱内压 <60cmH2O 足够的膀胱安全容量 : 1 膀胱安全容量 >400ml ( 各类型的膀胱安全容量是不一样的, 如有膀胱输尿管返流, 返流前的容量为安全容量 ) 2 根据残余尿量满足定时的间歇导尿 3 膀胱容量过小, 频繁导尿会增加感染机会, 应通过药物或手术治疗增加膀胱容量. 不宜间歇导尿 4 长期储尿超过膀胱安全容量将导致上尿路功能损害 良好控量 : 有足够的容量和低压储尿条件, 逼尿肌稳定, 顺应性好.

29 保守治疗概述 行为疗法 A 触发性反射排尿: 用于协调的括约肌, 膀胱收缩易触发, 收缩时压力不会过高, 收缩时间足够长, 无尿失禁的特殊患者 B 膀胱挤压法: 仅适用于膀胱压力较低并能轻松排空膀胱 尿失禁次数及残余尿量有限的病人 此操作存在极大地安全隐患, 临床上不提倡使用

30 导尿 导尿是将导管插入病人膀胱内 ( 通常从尿道插入 ), 导出或收集尿液, 用于尿液监测或排空膀胱的操作技术 按导尿方式和间隔时间分类如下 : 视频介绍 略 无菌一次性导尿 留置性导尿 了解 耻骨上膀胱造瘘 无菌间歇性导尿 间歇性清洁导尿 重点介绍 自我间歇性清洁导尿

31 无菌一次性导尿 留置导尿 受伤早期阶段为了控制和预防并发症可以采用留置导尿, 留管期间须定时夹管放尿, 定期更换导尿管 ; 应尽可能减少留置导尿时间, 尽快过渡到间歇导尿或自主排尿 常见并发症 : 尿道损伤 出血 尿路感染 尿道炎 尿瘘 膀胱颈松 弛 括约肌糜烂 膀胱结石 膀胱癌 橡胶过敏等 为避免产生尿道压疮, 男性患者 留置导尿时应将导尿管和阴茎固 定于下腹部

32 耻骨上膀胱造瘘 耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人具有一定的意义

33 间歇性清洁导尿 指在无菌或清洁的条件下, 定时将导尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律排空尿液的方法, 其最大优势在于能大幅度减少尿路感染, 是神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法 必要条件 1 膀胱容量 2 膀胱内低压力 3 尿道有足够的阻力 4 尿道口易触及, 手功能正常 ( 手功能异常由他人操作 ) 5 心理 - 生理上能接受 6 经济条件允许

34 间歇清洁导尿总原则 1 无损伤和感染, 操作手法正确 2 采用无感染导尿术 : 清洁尿道口 - 时无污染 - 完全排空膀胱 3 早期开始 ( 伤后 8-35 天 ) 无菌导尿管 - 握持导尿管 4 定时定量饮水 ( 可采用早 中 晚各饮水 400ml, 上午 10 点 下午 4 点及晚 8 点各饮水 200ml, 晚上 8 点至次日晨 6 点不饮水 ) 5 每日定时导尿 6 选择安全合适的导尿管

35 间歇导尿标准 患者必须制订定时定量饮水计划 定时排尿的制 度, 以便合理安排导尿时间, 每天导尿次数根据残 余尿量多少而定 残余尿量 >300ml q4h 残余尿量 <300ml q6h 残余尿量 <200ml q8h 残余尿量 <100ml 不需要导尿

36 选择哪种导尿管? 男性尿道 尿道球部的弯曲角度迂曲

37 导尿管的选择 1 亲水性润滑剂导尿管 : 能吸收 10 倍于自身重量的水分, 可降低插管过程中导尿管表面与尿道粘膜之间的摩擦力, 其管壁润滑均匀, 质感柔软, 插管过程稳定, 导尿管不会移动 2 橡胶导尿管 ( 植物橡胶 + 防腐剂 + 化学制剂 ): 由蛋白质可引起超敏反应及尿道出血频繁, 其过敏症可威胁患者生命

38 亲水性涂层材料导尿管的优点 特别润滑 亲水性润滑涂层, 遇水即润滑无比, 保持导尿全程润滑 特别方便随身携带方便存挂 特佳操作性 PVC 材料, 质地稍硬, 易于自我操作导尿管软硬度可通过水温调节尖头型, 特别适合前列腺肥大等尿道狭窄的病人 特别安全 降低尿路感染促进膀胱功能恢复

39 康乐保 润士 一次性使用间歇性导尿管

40

41 间歇性清洁导尿方法介绍 欧洲 自我间歇性清洁导尿介绍 我院 在清洁条件下进行间歇导尿, 适用于社区 家庭, 由患者本人或照顾者执行

42 膀胱功能再训练 * 行为技巧 ( 习惯训练 延时训练 ) * 排尿意识训练 ( 意念排尿 ) * 反射性排尿训练 * 代偿性排尿训练 * 肛门牵张训练 * 盆底肌训练

43 关于泌尿系感染 菌尿及 膀胱冲洗的几个观点 有症状的尿路感染应在最短时间内用最特异的和最窄谱的抗生素治疗 膀胱冲洗和预防性抗生素不应成为常规控制感染的措施 预防性应用抗生素时, 菌尿虽减少, 但临床尿路感染发生率明显增高

44 药物治疗 增强逼尿肌收缩的药物 ( 氨基甲酰甲基胆碱 : 作用于胆碱能受体 ) 增强膀胱颈及尿道收缩力的药物 ( 麻黄素具有兴奋 α- 受体和 β 受体双重作用 ) 抑制逼尿肌收缩的药物 : 主要为抗胆碱能制剂, 如巴氯芬 舍尼停 ( 托特罗定 ) 抑制膀胱颈及尿道收缩的药物 ( 酚苄明 α- 肾上腺素能受体阻滞剂 )

45 骶神经电刺激 盆底肌肉电刺激是一种非侵入性治疗, 将电极头插入阴 道或肛门后, 可刺激盆底部肌肉, 以加强尿道周围肌肉收缩, 并同时有抑制逼尿肌收缩作用, 在治疗紧迫性尿失禁 压力 性尿失禁等方面已被证实有一定疗效

46 针灸 穴位注射疗法 在祖国医学 千金方 中记载 大小便不利, 灸八髎百壮 在 大成 中载有 次髎主小便赤淋, 中 下髎主小便不利 从现代医学角度看, 八髎穴位于骶关节嵴外侧的四对骶后孔内, 其孔内有骶神经及血管通过 通过药物穴位注射可调节排尿相关神经, 促进低位反射弧的建立, 从而达到改善膀胱功能的目的

47 学海无涯 与君共勉

排尿不完全 (4) 常用于下列检查 : 获取尿液检测的样本 ; 精确测量尿量 ; 用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱 ; 用于尿流动力学检测 1.5 禁忌证 (1) 不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者 (2) 缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者 (3) 尿道解剖异常, 如尿道狭窄

排尿不完全 (4) 常用于下列检查 : 获取尿液检测的样本 ; 精确测量尿量 ; 用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱 ; 用于尿流动力学检测 1.5 禁忌证 (1) 不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者 (2) 缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者 (3) 尿道解剖异常, 如尿道狭窄 神经源性膀胱护理指南 (2011 年版 )( 二 ) 中国康复医学会康复护理专业委员会 第 4 章神经源性膀胱常用护理技术 1 间歇导尿术 (Intermittent Catheterization) 1.1 定义间歇导尿术指不将导尿管留置于膀胱内, 仅在需要时插入膀胱, 排空后即拔除 间歇导尿可使膀胱间歇性扩张, 有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能 间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法

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