运动指南正文1225.indd

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2 中国 Chinese Guidelines of Exercise Therapy in iabetes Mellitus 编审委员会 主 审 纪立农 副 主 审 翁建平 贾伟平 陆菊明 邹大进 周智广 主 编 郭晓蕙 孙子林 国际编委 刘跃飞 德国 特约编审 常翠青 国内编委 按姓名拼音顺序 陈青云 陈 伟 傅 力 江钟立 沈 犁 吴 毅 杨兵全 专家委员会成员 按姓名拼音顺序 蔡德鸿 陈 丽 陈莉明 单忠艳 冯 波 高勇义 葛焕琦 葛家璞 巩纯秀 谷 卫 郭立新 郭晓蕙 洪天配 胡仁明 姬秋和 纪立农 贾伟平 匡洪宇 李 红 滇 李 红 浙 李彩萍 李启富 李小英 李延兵 刘 静 刘 伟 刘建英 柳 洁 陆菊明 吕肖锋 罗国春 石勇铨 时立新 宋光耀 苏本利 孙 侃 孙子林 田浩明 王 立 王长江 翁建平 夏 宁 肖建中 肖新华 徐 阎胜利 杨 勇 徐焱成 许樟荣 静 杨 涛 杨立勇 杨丽辉 杨叔禹 杨文英 杨玉芝 姚孝礼 于德民 余学锋 袁 莉 曾龙驿 张惠莉 张如意 赵志刚 周智广 朱大龙 邹大进 秘 2 书 杨兵全 兼 刘莉莉 3

3 前 言 糖尿病 尤其是2型糖尿病已经成为危害和威胁人类健康的重大疾病 其 不断上升的发病率 对现代医学在预防和治疗中的作用构成了严重挑战 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性 全身 性 代谢性疾病 以血浆葡萄糖水平增高为特征 主要是因体内胰岛素分泌 医学的专业理论和知识 提供对糖尿病运动治疗具有规范性和切实可行的指 导 本指南包括糖尿病运动治疗的理论 实施以及特殊问题三个部分 既可 以为医务工作者提供整体性指导 也在具体操作上有参考作用 同时也对具 备一定糖尿病知识的患者有指导意义 不足和/或作用障碍引起的糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的 使用本指南应注意如下几点 1 本指南应在严格执行总的医疗原则 一种疾病 糖尿病的发生和发展与诸多因素有关 机制十分复杂 医学研究 即治病救人的前提下使用 2 本指南是针对糖尿病的运动治疗 具有相对特 的大量证据表明 不健康的生活方式 如多食少动 在糖尿病发病中占重要 征性 虽然可能对其他疾病 尤其是内科疾病的运动治疗有参考价值 但不 地位 因此 提高身体活动水平 即运动锻炼 是预防和治疗糖尿病的主要 宜简单沿用 3 运动治疗虽然是治疗糖尿病的重要措施之一 但不是全部 手段之一 更不是万能的 而是与其他治疗措施相辅相成 因此 糖尿病的治疗与管理 然而 运动治疗如所有其他治疗手段一样 有适应证 禁忌证 量效 应该是全方位的 以中华医学会糖尿病学分会提出的 五驾马车 方案为基 关系以及运动治疗本身的特征 合理的运动治疗可以保证糖尿病患者的安全 础 4 本指南是目前在中国糖尿病运动治疗领域开展的开创性工作 还需要 性 提高对糖尿病治疗的有效性 而不合理的运动治疗可能给糖尿病患者带 不断完善 由于时间仓促和水平有限 缺点和不足在所难免 衷心希望各位 来安全及疗效的不确定性 因此 拟定一本可循证的 规范的和具有专业水 同道在本指南的临床应用中 系统科学的获取第一手资料 用于将来本指南 平的 对于糖尿病患者以及从事糖尿病防治的医务工作 的补充 修改及完善 者是非常必要的 为此 中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组织了由 糖尿病学及运动医学专家组成的专业人员 共同编写了这本糖尿病运动治疗 刘跃飞 郭晓蕙 孙子林 指南 中华医学会糖尿病学分会全体委员参与审校 完善本指南 本指南拟为从事糖尿病防治工作的医务人员开展运动治疗工作提供指 导性服务 编写本指南的宗旨是在循证医学的基础上 结合糖尿病学和运动 4 5

4 目 录 1. 糖尿病运动治疗的理论基础 1.1 糖尿病与运动的关系 经济效益 糖尿病发病与运动 不同运动处方对糖尿病治疗效果的影响 糖尿病进展与运动 糖尿病并发症与运动 糖尿病与运动不良反应 运动治疗糖尿病的机制 改善胰岛素敏感性 改善骨骼肌的功能 改善脂肪和蛋白质代谢 预防和治疗糖尿病并发症 改善心理状态 降低糖尿病的发病因素 运动的治疗效果 对糖尿病状态的改善 对身心状态的改善 对代谢指标的影响 阻止和减轻并发症 改善生活质量 糖尿病运动治疗的实施 2.1 主要原则 安全性 科学性 有效性 个体化 专业人员指导 全方位管理 运动治疗的监测 治疗计划调整 实施 制定目标 运动治疗的前提 运动方案 运动实施 资料管理

5 3. 糖尿病运动治疗的特殊问题 3.1 合并不同疾病的糖尿病患者的运动治疗 冠心病 糖尿病心肌病...65 表 1 牛津循证医学中心 OCEBM 证据分级 推荐意见 高血压病 脑血管病 下肢动脉硬化闭塞症...67 证据级别 基于RCTs的SR 有同质性 1b 单个RCT研究 全或无 证据 有治疗以前 所有患者都 1c 糖尿病合并足病 血糖反应异常的运动治疗 a B 3.3 运动治疗过程中的药物调整 运动治疗过程中胰岛素的调整...79 有治疗以前 一些患者死亡 有治疗以后 2b 基于队列研究的SR 有同质性 单个队列研究 包括低质量 RCT 如<80% 随访 3a 基于病例对照研究的SR 有同质性 3b 单个病例对照研究 C 4 病例报道 低质量队列研究 5 或评论 糖尿病合并妊娠的运动治疗 糖尿病合并低蛋白血症的运动治疗...77 死亡 有治疗之后 有患者能存活 或者在 无患者死亡 其他并发症 糖尿病合并特殊代谢状态的运动 述 1a A 糖尿病合并神经病变...68 描 注 RCT 随机对照试验 SR 系统评价 运动治疗中口服降糖药的调整 运动并发症的处理 常见运动并发症的原因 运动并发症的处理...86 附 名词解释 参考文献

6 1. 糖尿病运动治疗的理论基础 1.1 糖尿病与运动的关系 糖尿病 尤其是2型糖尿病已经成为危害和威胁人类健康的重大疾病 我 国的2型糖尿病患病率高达9.7% 且仍呈现上升趋势 已成为世界上糖尿病第 一大国[1] 糖尿病的预防与治疗在中国已成为最重要的公共健康问题之一 糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 其发生发展与遗传 环境 及行为三大因素密切相关 改善其中可干预的环境因素和行为因素 能有效 中国 预防 治疗和延缓糖尿病及其并发症的发生和发展 推荐意见 推荐意见 推荐级别 描 述 1.缺乏运动与糖尿病发病密切相关 A RCT研究 2.糖尿病病情的进展与运动密切相关 B 临床病例对照研究 3.运动不仅可以预防糖尿病并发症的 发生 同样可以改善并发症的发生 和发展 B 临床病例对照研究 4.不适当的运动治疗也会给糖尿病患 者带来损伤 糖尿病发病与运动 2型糖尿病被认为是一种缺少运动 身体惰性 的疾病 [2-4] 超过80% 的2型糖尿病与肥胖及身体惰性有关 [5] 而通过运动干预可以显著降低糖尿 病发病率 因此缺少运动本身就是糖尿病的发病因素之一 缺少运动与糖尿病发病关系是肯定的 不论是行走还是剧烈运动均能 降低糖尿病发病的危险 并且运动强度越大 发生糖尿病的相对危险性就 10 1

7 越低 [6] 每周一次的快走或骑车运动即能显著改善空腹血糖水平的控制和 降低糖尿病的发病率 [7, 8] 如果每天都进行规律的体育运动 糖尿病发病 的相对危险性下降15% 60% [7, 9-11] 我国的一项大型临床流行病学研究表 明 不论是业余时间的休闲运动 还是规律的日常运动均能显著降低糖尿 病的发病率 [12] 国际上对糖尿病预防的研究也都证实运动对预防糖尿病的 发生有积极作用 [10, 11, 13-17] 当体重指数 body mass index, BMI 24 kg/m2 时 糖尿病患病的风险是体 重正常者的2 3倍 [18] 减少起着重要作用 如静坐或看电视 [19, 20] 相反 活跃的生活方式就能维 对于超重的成人 每天进行45 60分钟中等强度的运动 就能有效预防由超重进展为肥胖 物 吃蔬菜少的人 其运动量较饮食健康的人明显减少 [30-32] 糖尿病进展与运动 糖尿病不仅是慢性疾病 同时也是进展性疾病 如何防止高危人群及 防治中的重要一环 正如前述 运动能改善糖尿病发病的危险因素 同样也能改善葡萄 糖耐量减低和空腹血糖受损状态 我国的 大庆糖耐量减低和糖尿病研 肥胖的发生就环境因素来说 主要与饮食和活动减少有关 其中活动 持健康的体重 饮食因素对运动的影响也是肯定的 喜食高脂肪 高碳水化合物食 糖尿病前期进展到糖尿病 以及早期糖尿病进展到晚期糖尿病也是糖尿病 肥胖作为糖尿病发病重要的危险因素与运动也密切相关 在我国人群中 [21] 降 [28] 运动还能明显改善身体惰性者的饮食控制水平 [29] [22] 究 的6年随访结果显示 在对照组有67.7%的葡萄糖耐量减低转变为糖尿 病 在饮食干预组为43.8% 在运动干预组为41.1% [33] 在更长的随访期 间 葡萄糖耐量减低人群在不加干预的情况下 20年间有93%会发生糖尿 病 而接受为期6年的生活方式干预者 在20年后仍可降低糖尿病发生率 现有的研究证实 通过降低并维持BMI可以降低糖尿病发病的危险[13, 15, 23] 但也有研究表明 运动降低糖尿病及糖尿病前期的发生风险是独立于体重下 降产生的效应 我国的 大庆糖耐量减低和糖尿病研究 发现 在生活方式 干预组和非干预组 体重下降对糖尿病发病的相对危险性没有明显差异[24] 亚洲其他国家葡萄糖耐量减低者干预研究也得出相似的结论[25, 26] 如果持续6个月不运动 与代谢有关的健康指数 如体重 腰围 腰 臀比 体内脂肪分布均呈现不同程度的增加 而胰岛素敏感性和身体健康 指数均呈现下降现象 [27] 饮食不当作为糖尿病发病的另一个重要危险因素与运动也密切相关 有证据表明 运动能对食欲产生有益的影响 并有助于能量平衡和控制体 重 [28] 运动不会立即增加食欲 相反 剧烈的运动可能导致临时性食欲下 2 3

8 43% 并且延缓糖尿病发病时间3.6年 [24] 坚持每天30分钟以上的运动干 当运动具有明显改善微血管并发症发生和发展的作用 每周3次且连续12 预 不论是轻度运动 还是剧烈运动 均能降低葡萄糖耐量减低进展为糖 周的太极拳运动不仅可以改善血糖水平 还能增加神经的传导速度 [38] 每 尿病的风险 [26, 34] 对空腹血糖异常者 运动也能明显降低其进展为糖尿病 周4小时的快走 能显著延缓糖尿病运动和感觉神经病变病情的进展 [39] 每 的风险 [7, 35] 天30分钟的脚踏车或跑步机训练 能改善糖尿病自主神经病变 [40] 抗阻训 运动能显著改善与代谢相关的指标 如运动能改善糖尿病患者的糖化 练能明显改善糖尿病肾病患者的骨骼肌力量和生活质量 [41] 我国的 大庆 血红蛋白 HbA1c 水平 这种改善效果和饮食治疗 药物治疗和胰岛 糖耐量减低和糖尿病研究 显示 包括运动在内的生活方式干预使严重糖 素治疗的效果相当 [36] 罗莎等的荟萃分析表明 规律体育运动可显著降低 尿病视网膜病变的发病率下降47% [42] HbA1c 甘油三酯 总胆固醇 提高高密度脂蛋白胆固醇并降低低密度脂 蛋白胆固醇 诚然 有关这方面的研究仍需继续深入 [37] 糖尿病并发症与运动 糖尿病并发症是影响患者生活质量和预后的重要原因 运动不仅可以 预防糖尿病并发症的发生 同样可以改善并发症的发展和预后 糖尿病并发症包括 血管病变 神经病变 肾病和视网膜病变等 适 糖尿病大血管病变包括外周血管病变 心脑血管病变等 运动同样具 有良好的预防和治疗效果 有氧运动联合抗阻训练可以改善糖尿病患者外 周血管阻力 [43] 包括运动在内的生活方式干预 能明显降低心血管事件的 发生风险 [44] 即使是每周仅2小时的步行 也能使糖尿病患者的全因死亡率 下降39% 心血管事件诱发的死亡率下降34% [45] 实验研究也证实了联合 有氧运动和抗阻训练 能明显改善糖尿病患者的血管舒缩功能 对糖尿病 足病患者进行为期仅12周的有氧运动即能明显降低患者的HbA1c水平 增 加骨骼肌力量和改善运动感知水平 [46] 糖尿病与运动不良反应 虽然运动在糖尿病的防治中具有重要地位 并且在通常情况下运动对 糖尿病患者来说是安全的 但是由于糖尿病患者特殊的病理生理特点 决 定了糖尿病患者的运动需要专业人员指导和监督 否则可能会给患者带来 不良反应 运动导致糖尿病患者的损伤包括由于不恰当的运动方式 运动 强度和运动时间带来的诸如骨骼肌损伤 骨折 关节损伤 皮肤损伤 低 血糖 蛋白尿 眼底出血 心肌缺血等损害 低血糖事件是运动对糖尿病患者最常见的不良反应 由于糖尿病患者 4 5

9 的血糖调节机能受损 运动时能量消耗增加以及降糖药物等联合影响 不 恰当的运动会导致低血糖发生率增加 由于高血糖 糖基化终产物 胰岛素抵抗以及机体其他物质代谢异常 患者 不适当的运动则可引起眼底出血 过度运动也会给糖尿病患者带来严重的不良影响 过度运动会引起能 量平衡紊乱 酮体生成 低血糖反应 体重下降等不良反应 的作用 促进了糖尿病患者在运动中更容易出现与运动相关的损伤 有研 综上所述 对防治糖尿病的发生和发展 运动治疗具有重要的医疗价值 究显示糖尿病患者的跟腱更易受到损伤 [47] 肩袖撕裂的发生与血糖水平也 正如药物使用不当 不适当的运动治疗也会产生不良作用 因此 为糖尿病患 有明显的相关性 者制定个体化的运动方案 应根据本指南进行 [48] 由于糖尿病患者的骨质疏松发生率明显增加 从而增 加在运动中骨折的发生率 [49, 50] 糖尿病患者的踝关节和膝关节周围的肌力 明显减弱[51] 并且肌萎缩的发生也非常常见[52, 53] 导致运动损伤几率增加 糖尿病治疗程度和方法不同以及并发症的存在 对运动损伤的发生有 1.2 运动治疗糖尿病的机制 推荐意见 很大影响 对1型糖尿病患者而言 如果在停用胰岛素12 48小时以及有 推荐意见 推荐级别 酮体存在时 运动能加重高血糖和酮症的发生 对糖尿病肾病患者来说 1.运动改善2型糖尿病个体胰岛素敏感性 A RCT研究 不恰当的运动会加重肾脏损害 2.运动改善糖尿病患者的骨骼肌功能 A RCT研究 3.运动改善脂肪和蛋白质代谢 A RCT研究 4.运动疗法预防和治疗糖尿病并发症 B 病例对照研究 5.运动改善糖尿病患者心理状态 B 病例对照研究 B 病例对照研究 [41, 54] 对于存在增殖期视网膜病变的糖尿病 6.运动降低糖尿病的发病因素 证 据 改善胰岛素敏感性 糖尿病发病机制主要有胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗 运动可改善2 型糖尿病个体胰岛素敏感性已经被很多动物和临床试验证实 主要机制有以 下三方面[55] ①在整体水平上 运动可以通过增加机体能量的消耗 减少脂 质在体内堆积 从而减少脂质在骨骼肌细胞 胰腺细胞及肝细胞中的堆积 减少脂质对骨骼肌细胞 胰腺细胞及肝细胞中的毒性作用 从而增加骨骼肌 细胞摄取葡萄糖和胰腺细胞分泌胰岛素的能力 ②从细胞水平上 骨骼肌细 6 7

10 胞对葡萄糖的利用 主要是通过骨骼肌细胞膜上葡萄糖运载体4 glucose 肌的机械收缩功能减退表现为肌肉萎缩 肌肉收缩力量下降 [56] 骨骼肌代 transporter-4, GLUT-4 转运细胞外葡萄糖入细胞内进行能量代谢 在基础 谢功能下降表现为 ①骨骼肌细胞摄取 利用葡萄糖的能力下降 ②脂代 状态下 GLUT-4绝大多数位于细胞内的GLUT-4囊泡上 只有少数位于细胞 谢能力下降 导致肌细胞内脂集聚 ③骨骼肌内与能量代谢相关的线粒体 膜上 细胞内GLUT-4囊泡分为两种类型 对运动刺激敏感的GLUT-4囊泡和 密度减低和解耦联蛋白水平下降 最终导致线粒体功能下降 对胰岛素刺激敏感的GLUT-4囊泡 分别由运动和胰岛素刺激使GLUT-4由细 运动可以改善糖尿病患者的骨骼肌功能 主要表现在以下几个方面 ①机 胞内的GLUT-4囊泡上转位至细胞膜上 从而发挥转运葡萄糖的作用 由此 械收缩功能 研究表明[57-59] 运动能够使糖尿病患者骨骼肌体积增大 肌肉力 可见 运动可以增加骨骼肌细胞膜上的GLUT-4的数量 增加骨骼肌细胞对 量明显增强 骨骼肌纤维的I II型肌纤维增生 I型肌肉纤维较II型肌肉纤维 葡萄糖的摄取 改善骨骼肌细胞的胰岛素敏感性 ③从细胞内信号传导水平 具有更高的胰岛素敏感性 更大抗氧化能力 更多的线粒体 ②代谢功能 上 运动能够通过促进细胞内GLUT-4转位至细胞膜上的信号传导通路上的 运动能够通过改善糖尿病患者骨骼肌的胰岛素敏感性 改善骨骼肌细胞摄 信号蛋白表达 从而增加骨骼肌细胞内GLUT-4的转位 最终增强骨骼肌细 取 利用葡萄糖能力 提高脂质代谢能力 增加骨骼肌内脂质动员分解 降 胞摄取葡萄糖的能力 低骨骼肌内脂质的堆积 另外 长期运动作为一个生理性刺激 能够诱导骨 改善骨骼肌的功能 骨骼肌约占成年人体重的40% 女性约30% 是人体最重要的运动 器官和能量代谢组织 研究显示 糖尿病患者骨骼肌功能会下降 严重者 会出现糖尿病肌病 可出现骨骼肌的机械收缩功能和代谢功能下降 骨骼 骼肌细胞线粒体适应 从而修复糖尿病对肌肉线粒体构成的损伤 运动作为 防止和减少糖尿病对线粒体损害的一个重要非药物方法 其主要机制包括 运动能增加线粒体生物合成 这可能依赖于一些重要蛋白的表达增加 诸 如过氧化物酶体增殖物激活受体 γ 辅激活子1 α PGC-1 α 和热休克蛋白 HSPs 在糖尿病患者肌肉中这两者均显著下调 同时运动能使糖尿病 患者中骨骼肌线粒体中解耦联蛋白3 Uncoupling proteins UCP3 表达 水平上升 改善脂肪和蛋白质代谢 葡萄糖 脂肪和蛋白质是机体三大能源物质 三者之间可以互相转换 或替代 患糖尿病时 由于胰岛素作用障碍 骨骼肌细胞内线粒体功能受 损 在糖代谢紊乱的同时 也会出现脂质和蛋白质代谢的紊乱 胰岛素抵 抗时脂质代谢紊乱常是多种代谢紊乱的结果 脂肪组织中储存的甘油三酯 8 9

11 代谢缺陷会导致肝脏的游离脂肪酸上升 进而使肝脏产生过量的大颗粒极 AGEs 和蛋白激酶C PKC 四条通路激活所致 低密度脂蛋白和引起高甘油三酯血症 明 [60] 胰岛素具有刺激细胞蛋白合成 抑 [65] [64] 而Brownlee证 线粒体活性氧簇 ROS 生成过多是上述四条通路激活的 上游 制蛋白分解的作用 患糖尿病时由于胰岛素不足或作用下降 体内蛋白合成 事件 是糖尿病并发症机制中关键性的一步 ROS包括超氧阴离子 减弱 蛋白分解增加 出现负氮平衡 由于胰岛素介导的净蛋白质合成主要 O 2 羟 自 由 基 O H 过 氧 化 氢 H 2O 2 等 除 了 通 过 上 述 发生在骨骼肌和肝脏 所以胰岛素不足或胰岛素抵抗所致的蛋白质分解状态 四条通路之外 ROS还可使低密度脂蛋白氧化形成氧化型低密度脂蛋白 会引起肌肉萎缩 同时 肝脏内的血浆蛋白合成也会相应地降低 ox-ll 从而使巨噬细胞形成泡沫细胞 促进动脉粥样硬化斑块的 [61] - 运动除了改善糖尿病患者糖代谢紊乱之外 还可改善糖尿病患者脂质 形成 另外 ROS抑制NO合酶活性而使NO合成减少 并使NO生物学 及蛋白质代谢紊乱 [62] 静息时骨骼肌依靠氧化游离脂肪酸供能 运动时依 活性下降 导致血管舒张功能障碍 O 2 和H 2 O 2 可激活NF-KB P38丝 靠氧化游离脂肪酸 葡萄糖和肌糖原供能 运动初期肌糖原是主要的供能 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 和 S TAT- J A K 等 应 激 相 关 信 号 导 致 血 管 平 滑 肌 细 胞 物质 随着运动时间的延长 肌肉内的糖原逐渐耗尽 葡萄糖和游离脂肪 迁移和增殖 - 酸供能变得重要起来 血液中葡萄糖来源也由肝糖原分解转变成糖异生 运动疗法预防和治疗糖尿病并发症的机制目前尚不清楚 需进一步研 运动时脂肪组织的脂肪动员加强 血液中游离脂肪酸浓度增加 肌肉和肝 究 通常认为 急性运动能增加平时不训练个体的氧化应激水平 引起应 脏通过摄取并氧化分解这些游离脂肪酸以提供能量 除了脂肪细胞的脂肪 激损伤 但长期规律运动能增强机体抗氧化酶的活性 提升机体抗氧化应 动员以外 骨骼肌内的甘油三酯也是骨骼肌运动时重要的供能物质 研究 激的能力 减低休息时和运动后的氧化应激 因此长期规律运动可以降低 表明 中等强度运动可使脂肪氧化增加10倍 从而减轻脂肪组织 骨骼肌 ROS的 下游事件 最终预防和治疗糖 细胞内的脂质沉积 最终可改善骨骼肌细胞的胰岛素敏感性 运动可以逆 尿病并发症 [66, 67] 转糖尿病患者的负氮平衡 增加糖尿病患者的骨骼肌体积 中等强度运动 还可以改善由于老年相关的骨骼肌胰岛素抵抗 恢复胰岛素促进骨骼肌细 胞蛋白的合成代谢效应 促进骨骼肌内蛋白质合成 其主要机制可能与运 动改善内皮功能 胰岛素相关的血管扩张和营养输送有关 [63] 改善心理状态 糖尿病是一种伴随患者终生的慢性 疾病 患者常会伴有多种心理障碍 其中 以自信心降低 恐惧 焦虑和抑郁较为明 预防和治疗糖尿病并发症 显 糖尿病患者在恐惧 焦虑 抑郁时 糖尿病患者慢性并发症主要有糖尿病脑血管病变 糖尿病心血管病 血糖常会升高 不利于血糖的控制 因 变 糖尿病足病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病 此 在治疗糖尿病的同时 必须重视糖尿 变 传统观点认为糖尿病并发症由多元醇 己糖胺 晚期糖基化终产物 病患者的心理状态 采取相应的干预措 10 11

12 1.2.6 降低糖尿病的发病因素 糖尿病的发病危险因素因糖尿病类型不同而不同 [70] 1型糖尿病的易 感因素主要有遗传易感性 自身免疫 病毒感染 牛乳喂养 药物及化学 物 2型糖尿病的易感因素主要有遗传易感性 体力活动减少及 或 能量 摄入增多 肥胖 总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多 胎儿及新 生儿期营养不良 年龄 吸烟 药物及氧化应激 糖尿病的易感因素有些 是可以通过干预进行纠正的 如体力活动减少及能量摄入增多 吸烟 肥 胖等 而有些易感因素是无法改变的 如遗传易感性 年龄等 在这些可 以纠正的糖尿病发病因素中 有些是可以通过运动来进行干预的 如体力 活动减少 肥胖及氧化应激等 施 从而有利于糖尿病的控制 据报道 [68] 2型糖尿病患者中抑郁的发生率 明显比普通人群高 糖尿病心理障碍发病率高达30% 50% 心理障碍患者体内氧化应激水平明显升高 氧化应激是糖尿病发病的 重要机制之一 规律运动能增强机体抗氧化应激能力 但运动是否通过改 体力活动减少是一种不良生活习惯 可以通过积极的生活方式干预来 纠正 运动可以作为体力活动减少的一种行为治疗方法 使患者形成坚持 运动的习惯 研究表明 [71] 规律运动可以促使患者体内 β 内啡肽水平显著增 高 使患者产生运动愉悦感 从而使患者愿意运动 善糖尿病患者的心理状态而防治糖尿病目前尚不清楚 尚待深入研究 研 肥胖是由遗传和环境因素共同作用引起的体重增加 脂肪集聚过多所 究表明 常规运动训练能改善2型糖尿病患者的不良心理及健康相关的生活 致的慢性代谢性疾病 是引起高血压 冠心病 2型糖尿病 血脂异常 睡 质量 Williamson A等研究 [69]表明 以减轻体重的7% 中等强度的体力 眠-呼吸暂停综合征 胆囊炎 胆石症 骨关节病以及某些癌症的重要诱因 运动 每周达到175分钟以上为目标的生活方式干预 12周后肥胖或超重 和共同的病理基础 肥胖可以通过运动治疗与饮食疗法相结合的方法来加 的2型糖尿病患者 健康相关生活质量 Health-Related Quality of Life 以纠正 单纯运动疗法一般不足以减轻体重 运动所导致的能量消耗 很 HRQOL 和抑郁症状得到明显改善 容易通过过多的能量摄入得到补充 Miller等发现493项研究中限制饮食进 运动改善糖尿病患者心理状态的机制主要有心理性和生理性两个方 行运动时 平均减轻体重为10.7 ± 0.4kg 单纯进行运动时平均减轻体重为 面 心理性包括自我效能和控制感增加 以及注意力的分散 自我观念的 2.9 ± 0.4kg 而同时进行节食和运动治疗时平均减轻体重为11.0 ± 0.6kg 改变等 生理性机制包括中枢神经系统去甲肾上腺素传递增加 下丘脑肾 氧化应激是指体内氧自由基清除和产生出现失衡 与糖尿病发病有着 上腺皮质系统 5-羟色胺合成和代谢及内啡肽的变化 12 密切的关系 氧化应激的增强可通过损伤胰岛 β 细胞和降低外周组织对胰 13

13 岛素的敏感性导致糖尿病的发生[72] 研究提示1型糖尿病和2型糖尿病患者体 8周50% 60%最大摄氧量 VO 2max 有氧运动 结果发现患者平均心输 内反映氧化应激水平的脂质过氧化和蛋白氧化指数明显增强 并且 长期规 出量增加 血压下降 静息心率下降 还有学者观察到进行30分钟中等强度 律运动能增强机体抗氧化应激能力 减低休息时和运动后的氧化应激 运动 可提高胰岛素受体的敏感性及其结合能力 加速血糖的利用[76] 而进 行长期的有氧锻炼能有效地促使胰岛素受体数目增多和活性增强 [77] 说明运 动对有效控制糖尿病患者的血糖和代谢紊乱 以及预防和延缓并发症的发 1.3 运动的治疗效果 生有积极作用 对糖尿病状态的改善 运动降低糖尿病的发病风险 运动可以通过改善环境因素和行为因素 推荐意见 推荐意见 1.运动使糖尿病发病率显著下降 2.运动可以通过改善环境因素和行为因 素起到降低糖尿病发病的作用 3.运动对糖尿病预防和治疗均有作用 推荐级别 证 据 起到降低糖尿病发病的作用 美国的一项健康调查以BMI<30kg/m 2 的5万 女性和6.8万非糖尿病女性为对象 观察2组人群6年间肥胖和2型糖尿病的 A RCT研究 A RCT研究 减少30% 2型糖尿病减少43% [78] 持之以恒地参加运动 并严格控制饮 B 临床病例对照研究 食 使体重减轻 血糖也会随之降低 通过运动降低体重 可预防糖尿病 运动使糖尿病发病率下降 糖尿病是一种生活方式疾病 能量摄入过 多或体力活动不足是公认的糖尿病发病的重要原因 运动通过降低糖尿病 的发病因素 增强体能 减少肥胖 改善心 肺功能 从而降低糖尿病的 发生率 结果显示每周看电视的时间 10小时 每天步行 30分钟 肥胖 的发生 [79] 定期进行运动锻炼 同时配合饮食等 可使机体胰岛素抵抗减 轻 冠心病危险因子及糖代谢异常表现显著改善 [80] 运动可干预不良的生 活方式 从运动中获得的心理功能的改善 能够使心情愉快 增加对日常 发病率 有研究统计显示 进行有规律运动的糖尿病患者不足5% 而在身 体积极活动的人群中2型糖尿病的发生率显著下降 [73] 大庆市对530例糖耐 量减低人群6年前瞻性观察结果表明 糖尿病患者年发病率在运动治疗组明 显低于对照组和饮食治疗组 [74] 因此 增强身体活动的运动疗法不仅是糖 尿病的基础治疗方法 也是预防糖尿病的重要措施 [75] 不同运动量和运动方式均可对糖尿病有预防作用 研究表明 每周进 行1次以上的中等强度有氧运动 至出汗程度 如散步 慢跑 骑自行车 等 2型糖尿病的发病率将明显降低 Maiorana等 [43]对2型糖尿病患者进行 14 15

14 活动的信心 增强免疫功能 消除应激紧张状态 积极改变不良的生活方 式 增强社会适应能力 从而缓解心理上的亚健康状态 减少糖尿病发生 的心理因素 对身心状态的改善 推荐意见 推荐意见 推荐级别 证 据 1.坚持运动训练可明显改善糖尿病患者 的心理状态 包括使患者自信心增 A 1a:Meta分析 强 焦虑感减轻 恐惧缓解等 2.坚持运动训练可有效改善糖尿病患者 的抑郁状态 克服疾病的信心 缓解抑郁或焦虑状态 减轻悲观失望以及恐惧等不良心 A 1a:Meta分析 另一方面 糖尿病运动治疗中运动方式的多样性和可自主选择性 在 3.运动训练通过降低体重 及改善呼吸 运动的同时增加了治疗的趣味性及娱乐性 患者可根据自身的喜好选择慢 道生理解剖等作用 有效的改善睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠状况 进 A 1a:RCT研究 而达到改善糖尿病患者血糖控制效 果 提高患者生活水平等方面的目的 抑郁和焦虑 者常有多种心理障碍 其中以自信心降低 恐惧 焦虑和/或抑郁较为明 显 有证据表明 抑郁 焦虑等负性情绪不利于糖尿病患者血糖的控制 抑郁状态没有得到良好控制的糖尿病患者 其自我照顾水平及治疗依从性 [81, 82] 已有证据证明规律系统的运动训练 能有效地控制轻 中度糖尿病患者的血糖水平 减少以至替代药物或胰岛 素的应用 减轻患者的身体及精神负担 改善患者的不良精神状态 增强 16 跑 游泳 太极拳等个人活动或羽毛球 排球 舞蹈等集体活动 运动训 练的同时扩大了患者的日常生活及社交网络 使患者在同一群体中找到归 属感 从而克服独自面对疾病的孤独及恐惧 必然能全面改善因长期疾病 而产生的多种负性精神 心理状态 如前所述 糖尿病是一种慢性疾病 病程较长 随着病情的发展 患 下降 从而降低血糖控制的效果 理 从而对血糖控制及改善生活质量起到正反馈的作用 睡眠-呼吸暂停综合征 在65岁以上的糖尿病人群中 大约有2/3的人罹患睡眠-呼吸暂停综 合征 从而导致睡眠剥夺 任何原因导致的睡眠剥夺 尤其是睡眠-呼吸 暂停综合征可加重胰岛素抵抗 高血压和血脂调节异常 [83] 最常见的睡 眠-呼吸暂停综合征类型是气道阻塞型 在肥胖体型 男性 老年的人群 中更常见 [84, 85] 对糖尿病患者并存阻塞性睡眠-呼吸暂停综合征的治疗 其 降低空腹血糖 fasting plasma glucose, FPG 餐后血糖 postprandial 17

15 plasma glucose, PPG 和HbA1c水平的作用 等于甚至超过口服降糖药 腹胰岛素/22.5 来评价血糖控制稳定性 结果表明 上述指标均有显著改 物的效果 并且有证据表明 得到良好治疗的睡眠-呼吸暂停综合征患 善 运动有利于稳定初诊2型糖尿病患者的血糖 [92] 运动干预对2型糖尿病 者 其心血管疾病的预后结果较没有治疗的睡眠-呼吸暂停综合征患者明显 患者降低FPG PPG HbA1c BMI效果显著 应加强运动干预在2型糖 改善[88-90] 尿病患者中的应用 [37] [86, 87] 一项针对使用降糖药物治疗的2型糖尿病患者的临床试验表明 运动治 对代谢指标的影响 疗组患者每天晚饭后半小时规律性运动1小时 步行6千米 降低FPG 推荐意见 推荐意见 推荐级别 证 据 1.运动干预对2型糖尿病患者降低 FPG PPG HbA1c BMI效果显 著 应加强运动干预在2型糖尿病患 A 3.运动有利于稳定初诊2型糖尿病患者 的波动性高血糖 胰岛素的敏感性 能有效降低血糖 一项5年的饮食及运动疗法对糖尿病患 Meta-分析 者血糖 尿糖的影响分析中指出 [93] 饮食运动规律组尿糖为 - 至 + 而饮食运动不规律组 尿糖为 + 至 +++ A RCT研究 B 临床病例对照研究 险联系紧密 而运动可使炎性介质显 著下降 运动改善血糖代谢 对于2型糖尿病患者 如病情允许 保持较长时间 有规律的中等强 度运动 能显著降低FPG及PPG [91] 高血糖是糖尿病的标志 包含持续 性高血糖和波动性高血糖两方面 研究表明 在严格饮食控制的基础上予 以12周的运动治疗方案 以日内平均血糖波动幅度 MAGE 反映血糖波 动 同时测定HbA1c 胰岛素抵抗指数 胰岛素抵抗指数=空腹血糖 空 18 社区有较好的健身工作基础 而且糖尿病患者居住集中 在社区进 行糖尿病运动治疗比在医院更有利 更便于推广 研究显示 通过对社 区糖尿病患者除常规药物治疗和饮食控制外 结合运动疗法的综合治 疗 F P G P P G HbA1c及 血 压 等 均 4.许多炎症因子不但直接参与胰岛素抵 抗 而且与糖尿病大血管并发症的危 组治疗后有效率分别为92.5%和50% 差别有显著统计学意义 运动可提高 RCT研究 者中的应用 2.运动可改善脂质代谢 减少体脂 PPG 血清胰岛素 C肽 HbA1c 血脂的作用明显高于非运动治疗组 两 得到显著改善 [94] 在社区进行糖尿病运 动治疗可行 有效 运动降低糖化血红蛋白 有研究表明 中等强度的有氧运动 处方对有效降低HbA1c 改善血糖代谢 有良好的作用 [95] i Loreto等 [96] 对340 例2型糖尿病患者进行运动健身教育和指 导 与158例常规治疗组进行比较 随着 身体活动量的增加 2年后BMI和HbA1c 19

16 得到显著改善 2型糖尿病患者无论是否伴随饮食变化 运动均可显著降低 HbA1c 降低幅度接近英国前瞻性糖尿病研究中常规药物治疗和胰岛素强 化治疗的结果 [97] 运动对炎症因子的影响 近年来 很多学者经研究认为糖尿病不仅是一种高血糖疾病 也是一 种慢性炎症疾病 许多炎症因子 如TNF- α IL-6 CRP等不但直接参与 胰岛素抵抗 而且与糖尿病大血管并发症的危险因素联系紧密 在2型糖尿 病的发生发展进程中起着重要作用 其中TNF- α 是重要的启动因子 可致 IL-6 CRP等因子反应性增加 多项研究表明 运动者与不运动者相比血 中TNF- α IL-6 CRP等炎性介质显著下降 可达20% 60%[98] 运动改善脂质代谢 阻止和减轻并发症 推荐意见 推荐意见 推荐级别 证 据 1.系统 长期中等强度的有氧运动对防 治糖尿病心肌病变 脑血管病变 肾 脏病变 眼底病变等多种并发症有非 A RCT研究 B 单个队列RCT研究 B 单个队列RCT研究 常重要的意义 2.运动可增强神经传导功能 从而改善 周围神经病变 包括糖尿病足 3.定量能量消耗运动处方在内的生活方 式干预技术可以显著改善2 型糖尿病 患者的糖脂代谢 长期 系统 针对性的康复运动 能使糖尿病患者心肺功能增强 长期 系统中等强度的有氧运动 可调整机体多系统的功能活动 改 肌肉收缩能力增加 体脂减少 血压稳定 糖耐量和脂类代谢得到良好改 善血糖及血脂代谢 增强机体的代谢水平 对防治糖尿病患者由于糖代谢 善 诸多的临床研究 [99-105]证实 运动疗法能使糖尿病患者的FPG PPG 紊乱而导致的心肌病变 脑血管病变 肾脏病变 眼底病变等多种并发症 TC TG明显降低 增加高密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇比 有非常重要的意义 [108] 糖尿病慢性并发症的病理原因 实际都是对应器官 值 促使低切变率全血黏度 血浆黏度 红细胞聚集指数 红细胞压积下 的血管粥样硬化病变 肾 眼 足病是以微小血管为主 脑 心脏病变是 降 红细胞变形指数升高 明显改善血液流变性的作用 [106] 此外 运动对 以大 中血管为主 而导致动脉硬化的直接原因不在于血糖的高低 而在 糖尿病患者肾脏功能亦有 于血脂的多少 尤其是高密度脂蛋白 以下简称HL 的多少和氧化的低 改善作用 老年2型糖尿病 密度脂蛋白 Ox-LL 状况 2010年 据美国糖尿病协会 AA 统计 患者在接受运动治疗后 数据显示 病程3年以上的糖尿病患者 出现并发症的几率在46%以上 5 血液中 β 2 -微球蛋白与运动 年以上的糖尿病患者 出现并发症的几率在61%以上 10年以上的糖尿病 前及非运动组相比 均有 患者 出现并发症的几率高达98% 各种形式的运动均能降低糖尿病患者 显著下降 [107] HbA1c的水平 其效果与饮食 药物及胰岛素治疗相当 [109] 研究证明 有 20 21

17 氧运动能减少需要长期治疗的高血压患者的血压波动 [110] 外周神经病变为主的糖尿病并发症 包括糖尿病足病 运动可增加热 改善生活质量 推荐意见 量的消耗 调节神经内分泌激素 减轻体重 提高胰岛素的敏感性 进而控 制血糖 改善脂质代谢 增加纤溶作用 增强神经细胞营养 起到促进其生 长 增强神经传导功能的作用 从而改善周围神经病变[111] 运动和平衡训练 对于防治糖尿病神经病变有益 长期运动可以降低神经病变风险 [112] 有研 究表明 推拿配合抗组训练能有效改善糖尿病患者的踝臂指数和震动感觉 阈值 [113,114] 非负重运动治疗有利于糖尿病足溃疡的愈合 疗效优于单纯常 规治疗及局部治疗 [115] 研究发现 包括定量能量消耗运动处方在内的生活方式干预技术 可以 推荐意见 推荐级别 证 据 1.运动可改善焦虑抑郁情绪 A RCT研究 2.运动可改善生理机能和社会状态 A RCT研究 B 单个队列RCT研究 3.运动是2型糖尿病患者生活质量直接 的保护因素 4.生活质量已广泛应用于糖尿病领域 且是评价糖尿病病情的重要指标之一 显著改善2 型糖尿病患者的糖 脂代谢 降低医药费用[116] 对初发2型糖尿 随着科学的发展 生活质量已广泛应用于糖尿病领域 且是评价糖尿 病患者饮食和运动等干预时间越早 患者糖脂代谢和体质改善越明显 [117] 病病情的重要指标之一 [118] 有研究表明 2型糖尿病患者的预期寿命因生 FPG PPG HbA1c 甘油三酯 总胆固醇 以及患者BMI 均可通过运 活质量下降比健康人约少10年 这提示我们要重视提高2型糖尿病患者生 动治疗而改善 活质量的研究 [119] 运动是2型糖尿病患者生活质量直接的保护因素 [120] 糖代谢控制不佳与抑郁呈显著相关 [121] 且抑郁程度越严重 糖代谢控 制越差 尤其以FBG HbA1c为著 系统性自我管理教育能有效改善社区 2型糖尿病患者生活质量及焦虑 抑郁情绪 [122] 一方面 运动可增强机体 抵抗力 改善胰岛素抵抗 有效控制血糖 减轻病情 另一方面 运动能 够改善情绪 增强自信 喜爱运动的人 能以更乐观 积极的态度面对疾 病 心理适应能力强 实施运动疗法后的糖尿病患者不但FPG PPG 血脂水平有明显下 降 患者的BMI 腰臀比 体质指标 包括肺活量 握力 背力 坐位体 前屈等 静息心率 耐力指标等 均可通过运动治疗得到改善 [123] 有氧 运动对老年2型糖尿病患者生活质量 代谢调节 生理机能和对糖尿病态度 22 23

18 的影响 说明有氧运动可以明显改善老年2型糖尿病患者生活质量 OGTT 疑 运动疗法的开展增加了医疗机构治疗糖尿病的手段 填补了医疗机构 和耐力 在防治糖尿病方面的短板 且投资风险小 治疗成本低 节约了社会医疗 [124] 采用健康调查表SF-36对2型糖尿病患者进行问卷调查 结果为多因素 资源 无形中增加了其经济及社会效益 因此 二级及以上医院均应开展 强化干预方案可提高新诊2型糖尿病患者血糖 血脂和血压达标率 改善其 糖尿病运动疗法 并培养社区及全科医生掌握糖尿病运动疗法的适应证 生活质量, 并且比常规干预方案更经济[119] 对2型糖尿病患者的生活质量与 禁忌证及运动处方的制定与修改 推广以运动疗法辅助甚至替代药物控制 运动干预进行相关性研究 随机抽取2型糖尿病患者进行运动干预 并在运 血糖的方法 改善糖尿病患者的预后 动前后进行对照观察 结果表明 运动干预后 患者各项生化指标基本控 制在正常范围 并发症有较大的改善同时 干预后患者躯体症状 心理状 态 社交活动等各方面的生活质量比干预前有显著提高 [125] 患者 推荐意见 说明运动可以 提高2型糖尿病患者的生活质量 家庭支持状况直接影响糖尿病患者的生活质量 [126] 医护人员应重视对 糖尿病患者家庭成员的教育 以提供高质量的家庭支持 促进患者生活质 量的提高 推荐意见 1.对病情稳定的糖尿病患者 应该坚持社 区运动康复训练 较住院治疗节约成本 推荐级别 证 据 A 1b RCT研究 2.运动疗法形式多样 易于开展 依从 性较好 费用低廉 提高了血糖控制 的有效性及糖尿病患者的生活质量 经济效益 总体上必然降低长期服药及其住院的 医院 费用 推荐意见 3.1型 2型糖尿病患者排除运动禁忌证 推荐意见 推荐级别 1.确诊糖尿病的患者应尽早介入运动治疗 证 据 源 增加了医疗机构经济及社会效益 3.二级及以上综合医院均应开展糖尿病 通过运动训练的形式控制血糖 对广大糖尿病患者来说无疑是较好 的选择 不但可以辅助控制血糖 而且通过长期运动训练 形成了良好的 2.运动疗法的开展增加了医疗机构治疗 糖尿病的手段 节约了社会医疗资 者均应参与一定的运动训练 生活习惯 改善了生活方式 运动方式的多样性及自由选择 在社区中易 于开展 既增加了糖尿病患者控制血糖的途径 又增强了患者参与的依从 运动疗法 性 提高了血糖控制的有效性及糖尿病患者的生活质量 总体上必然降低 长期服药及其住院的费用 [116] 推荐1型和2型糖尿病患者 排除运动禁忌证 糖尿病患者运动疗法介入已是国际糖尿病防治的流行趋势 毋庸置 24 25

19 者 均应参与一定的运动训练 以达到控制血糖 增强体质 改善生活质 氧运动可获得更大程度的代谢改善 [130] 虽然有氧运动在代谢其他方面有改 量的目的 对于确诊的糖尿病患者 有研究证据表明 社区康复较住院康 善作用 但在糖耐量和血糖长期控制方面作用并不显著 [131, 132] 相对于常 复更能有效地节约治疗成本 [127] 规有氧运动 完善的抗阻训练方案 可动员更多的肌群参与运动 [133] 糖尿病患者的有氧运动项目以中低强度的有节奏的节律性运动为 不同运动处方对糖尿病治疗效果的影响 好 可选择散步 慢跑 骑自行车 游泳 以及全身肌肉都参与活动的中 推荐意见 推荐意见 推荐级别 证 据 当选择娱乐性球类活动 如乒乓球 保龄球 羽毛球等 [134] 1.血糖峰值时间前30分钟开始运动 以 有学者报道 餐后90分钟进行运动与餐后60分钟或30分钟进行运动 3.3METs的强度运动40分钟 可使2 型糖尿病患者餐后峰值血糖显著降低; A RCT研究 在所设定的各种条件下,餐后运动均可 运动降低血糖的效果就是一样的 3.建议2型糖尿病患者的最佳运动方案 为有氧运动与抗阻训练相结合 患者血糖控制的决定因素 不同的运动方式只要能量消耗相等 运动降低 A RCT研究 偏低 运动时间宜适当延长 可根据患者的特点和爱好进行选择 运动强度 过运动试验获得靶心率 运动形式 从目前关于运动与糖尿病的研究成果来看 有氧运动和抗阻训练是糖 尿病患者运动方式的良好选择 建议2型糖尿病患者的最佳运动方案为有氧 运动与抗阻训练相结合 [128] 有氧运动和抗阻训练的混合运动对2型糖尿病 患者的血糖控制效果更好 尤其对于血糖控制不良者 [129] 每周最好进行2 次肌肉运动如抗阻训练 训练时阻力为轻或中度 联合进行抗阻训练和有 26 血糖的效果就是一样的 [136] 肥胖型糖尿病患者的运动疗法可以选择上述各类活动 但运动强度宜 4.糖尿病患者年龄大于40岁 病程超过 10年 有心血管病症状与体征应当通 相比 对2型糖尿病患者的即时降糖作用最强 [135] 不同运动方式对患者的 运动前后的血糖及血糖差值未见显著性差异 提示运动方式并不是糖尿病 使血糖曲线下面积降低 2.不同的运动方式只要能量消耗相等 等强度的有氧体操 如医疗体操 健身操 木兰拳 太极拳 等 还可适 运动时运动强度的大小直接关系到2型糖尿病和肥胖型糖尿病患者 不同的锻炼效果 应注意区别对待 运动强度较低的运动 能量代谢以 利用脂肪为主 运动强度中等的运动 则有明显的降低血糖和尿糖的作 用 为确保锻炼安全有效 运动强度必须控制在已确定的有效范围之内 超 过 8 0 % V O 2m a x 的 运 动 存 在 一 定 的 危 险 性 小 于 5 0 % V O 2m a x 的 运 动 对老年人和心脏病患者适宜 中老年糖尿病患者 由于并发症较多 以 50% 60%VO 2max的强度运动比较适宜 [137] 为了安全运动 原则上要求 年龄大于40岁 病程超过10年 有心血管疾病症状与体征的糖尿病患者 应通过运动试验获得靶心率[138] 27

20 研究表明 较长时间的有氧运动 6周 能够降低糖尿病大鼠肝脏 TNF- α 含量 改善肝脏炎症状态 同时改善糖尿病大鼠的糖代谢紊乱和胰 岛素抵抗 延缓糖尿病的发展 [139] 在高强度的抗阻训练中 随着阻力的增大 运动强度可达80% 100% 运动频率 2型糖尿病的防治依赖于有条理的生活模式 包括减少能量摄取 如 每日减少 千卡 规律的每日锻炼 30分钟的有氧锻炼 减少 大于7%的体重 [143] 运动应该持之以恒 Goodyear [144] 研究发现 如果运 RM 往往运动时间持续较为短暂 有研究表明[140] 对于年龄在55 80岁的 动间歇超过3天 已经获得的胰岛素敏感性会降低 运动效果及积累作用就 患者进行高强度抗阻训练 血糖控制非常理想 HbA1c水平也显著降低 减少 运动频率一般以1周3 7天为宜 具体视运动量的大小而定 如果 抗阻训练能改善糖尿病患者的糖脂代谢 在某些方面甚至优于有氧运 动 在评价重复型 Circuit-type 抗阻训练的作用时发现 抗阻训练使 HbA1c下降8.2% 8.8% 且并不伴有体重或VO2的改变 低 中等强度抗阻训练 最大负重运动训练 能提高大鼠 衰老进程中机体胰岛素敏感性 改善体内糖代谢调节 从而预防 延迟胰 岛素抵抗的产生 [141] 运动时间 每次运动应有运动前5 10分钟的准备活动及运动后至少5分钟的放松 活动 运动中有效心率的保持时间必须达到10 30分钟 由于运动时间和 每次的运动量较大 可间隔一两天 但不要超过3天 如果每次运动量较小 且患者身体允许 则每天坚持运动1次最为理想 运动注意事项 运动强度不可过大 运动量过大或短时间内剧烈运动 会刺激机体的 应激反应 导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多 血糖升高 甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒 对控制糖尿病病情十分不利 [145] 若运动中患者出现了诸如血糖波动较大 疲劳感明显且难以恢复等不 适应的情况 则应立即减小运动强度或停止运动 活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食及药物 以免发生低血糖 运动强度配合 影响运动量的大小 所以当运动强度较大时 运动持续时 间应相应缩短 强度较小时 运动持续时间则适当延长 对于年龄小 病 情轻 体力好的患者 可采用前一种较大强度 短时间的配合 而年老者 和肥胖者采用一种运动强度较小 持续时间较长的运动较为合适 在血糖峰值时间前30分钟开始运动 以3.3METs的强度持续运动40分 钟 可使2型糖尿病患者餐后峰值血糖显著降低 在所设定的各种条件下 餐后运动均可使血糖曲线下面积减少 运动对改善糖尿病病史5年以上和 BMI值大于26的患者血糖效果更明显[142] 28 29

21 2.1.1 安全性 安全性指合理的运动治疗改善糖脂代谢的同时 避免发生因不恰当的运 2. 糖尿病运动治疗的实施 动方式或强度造成的心血管事件 心绞痛发作 猝死等 代谢紊乱以及骨 2.1 主要原则 关节韧带损伤 因此 糖尿病的运动治疗要严格掌握适应证和禁忌证 推荐意见 推荐意见 1.糖尿病的运动治疗需掌握其适应证及 禁忌证 推荐级别 证 据 B 指南推荐 糖尿病运动治疗的适应证根据有无并发症及其严重程度可分为绝对适应 证和相对适应证 绝对适应证 糖耐量减低者 无显著高血糖和并发症的2 型糖尿病患者 相对适应证 有微量白蛋白尿 无眼底出血的单纯性视网膜 病 无明显自律神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的患者 在饮 2.糖尿病患者的运动处方应以中等强 度 有氧运动为主 每周至少3次 B 指南推荐 每次不低于20分钟的基础上 强调多 样性及趣味性 食指导和药物控制血糖后 再进行运动疗法 无酮症酸中毒的1型糖尿病患 者 在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗 能有效控制血糖在 良好的水平 禁忌证 糖尿病酮症酸中毒 FPG大于16.7mmol/L 增殖性 3.糖尿病的运动处方应针对患者的个体情 B 指南推荐 视网膜病 肾病 Cr mmol/l 严重心脑血管疾病 不稳定性心绞 况进行个性化的制定 做到因人而异 痛 严重心律失常 一过性脑缺血发作 合并急性感染的患者[146] 因为糖尿病患者多合并相关并发症如心血管病 高血压 严重的外周神 4.糖尿病患者运动处方的制定 并发症 的处理等过程需要包括康复医师 糖 B 指南推荐 尿病专科医师 运动治疗师在内的专 B 指南推荐 业人员的指导 5 糖尿病运动治疗应贯穿于糖尿病全过程 6.糖尿病运动需监测运动强度 运动实 B 指南推荐 包括血糖的反应 心肺的反应等 以 及用药的变化 运动后的恢复期监测 30 运动治疗往往比患者日常生活的活动量要剧烈 应该首先咨询医生或者专业 的运动医生根据各自的血糖控制 体能 用药和并发症筛查状况 决定是否 件发生或加重并发症 此外 制定糖尿病运动处方时应当考虑患者的运动能力和水平 运动前 后要有准备活动 运动后要有整理活动 以避免心脑血管意外或肌肉骨关节 7.糖尿病的运动治疗计划的调整应遵循 周期性 适度恢复的原则 网膜病变 这使得保证运动的安全性尤为重要 对于糖尿病患者来说 因为 需要进行运动前的ECG运动应激试验 以避免运动不当诱发心血管病急性事 施的状况 患者机体对运动的反应 由少至多 由轻至重 由稀至繁 有 经病变 严重的自主神经病变 增殖前期糖尿病性视网膜病变或者增殖性视 损伤 以保证运动过程的安全性 安排适合的运动时间以避免一些特殊情况 如低血糖 并防止运动过度造成的肝肾损伤 31

22 2.1.2 科学性 有效性 周为佳 尽 量 避 开 运 动 肌 群 以 免 加 快 该 部 位 的 胰 岛 素 吸 收 从 而 诱 发 糖尿病患者的运动必须讲究科学 提倡患者进行中等强度及以下的运 低血糖 动 高强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素分泌 导致血糖进一步升高 运动方式应根据患者自身实际 情况和喜好选择 强调多样性和趣味 另一方面还促使血浆过氧化脂质增多 使机体处于氧化应激状态 加重原 性 运动项目要和患者的年龄 病情 社会 经济 文化背景及体质相适 有脏器功能损伤 [147] 而中等强度及以下运动能使肌肉有效利用葡萄糖和游 应 并将有益的体力活动融入到日常生活中 才能有利于糖尿病患者开始 离脂肪酸 有利于其体内脂肪燃烧 以有氧运动为主 可适当辅以抗阻训 和维持运动治疗 糖尿病患者进行运动训练应持之以恒并维持终身 练 并且运动间隔时间不宜超过3天 [148] 糖尿病患者应该每周至少进行中 个体化 等强度有氧运动 最大心率 150分钟 对无禁忌证的2型糖尿 个体化的运动治疗是指根据糖尿病患者的病程 严重程度 并发症等 病患者鼓励每周进行3次抗阻训练 糖尿病本身的特征 并综合考虑患者的年龄 个人条件 社会家庭状况 中国的糖尿病患者多为餐后血糖升高 故运动应在餐后1 3 小时内为宜 运动环境等多种因素制定的运动方案 每个人的生活方式和运动习惯各有 运动过程中要注意避免低血糖发生 运动前胰岛素或口服降糖药未减量者 运动 差异 经济 文化背景 居住环境以及病情特点 如并发症情况 也不相 中需注意补充糖分 如糖水或甜饮料等 胰岛素注射部位原则上以腹壁脐 同 运动处方必须体现个体化的原则 [149] 糖尿病患者存在下列情况时 绝对或相对禁忌进行糖尿病运动锻炼 血糖明显升高 超过16.7mmol/L 尤其是尿酮体阳性的患者暂时不宜运 动 应待血糖稳定 酮体消失后再运动 明显的低血糖症或者血糖波动 大 发作时血糖低于4.0mmol/L 暂时不宜运动 应待血糖稳定后再运 动 并发各种急性感染 特别是发热的时候 切忌强行运动 应待感染 控制后再运动 合并未控制的高血压 血压超过180/120mmHg 应待药 物治疗血压稳定后再运动 合并严重心功能不全 稍微活动一下就感觉胸 闷 气喘的患者 有可能活动后加重 应待药物治疗心功能稳定后再运 动 但应进行心脏康复训练 合并严重糖尿病肾病 应咨询医师后选择合 适的运动 合并严重的眼底病变 眼科检查提示有眼底出血者 应咨询医 师后选择合适运动 合并新近发生的血栓 应先进行卒中康复训练 待病 情稳定后再进行运动 32 33

23 此外要询问和调查患者的日常活动方式和运动习惯 掌握患者的运 落实被动运动的具体实施者 在长期的运动治疗过程中专业团队应定期对 动能力和日常活动的类型 决定运动量和运动种类 制定出相应的运动处 训练过程进行监督 检查和评估 并根据患者的情况适时调整运动量以获 方 可供选择的运动形式包括步行 慢跑 游泳 划船 功率自行车 有 得最大的治疗效益 合理调整饮食和药物治疗方案并与运动治疗方案相配 氧体操等 另外适当的球类活动 太极拳 木兰拳 原地跑或上下楼梯等 合 患者定期到医疗机构或有条件的运动中心进行运动效果评估 医护人 也是有效运动方法 可根据患者的兴趣爱好及环境条件加以选择 员通过定期随访 集体训练 组织趣味运动比赛等形式 以及通过鼓励患 专业人员指导 专业人员包括康复医师 糖尿病专科医师 运动治疗师等 依并发症 不同可有选择性地进行专业指导 如接受心血管科医师 神经科医师 肾 科医师 眼科医师 心理科医师等指导 糖尿病患者进行运动治疗首先应由运动医学或康复医学专业人员进 行效益/风险评估 了解现病史 家族史以及现有主要并发症情况 调查 患者的个人生活习惯 饮食营养状态 日常生活能量消耗分析 据此判断 是否适合进行运动治疗 在此基础上根据运动耐力测试和心电运动试验结 果制定运动处方 包括运动强度 时间 频率 运动类型和注意事项 为 此 作为运动治疗的专业指导人员必须具有代谢内分泌生理知识 基础疾 病知识 运动生理学 运动生物化学 运动营养学 运动医疗监督 运动 损伤预防和处理等知识结构和应用技能 才能确保运动治疗的有效性和安 全性 全方位管理 糖尿病运动治疗与饮食治疗 药物治疗 糖尿病教育及心理治疗 糖尿病监测一样贯穿于糖尿病治疗全过程 医疗机构应对糖尿病前期 伴 有或不伴有并发症的糖尿病患者制定个性化的运动治疗方案 运动方式和 运动场所要考虑患者是否可以长期坚持 对某些特定部位的肌力训练还需 要医院提供相应的器械和治疗实施场所 对于没有自主运动能力的患者应 者与朋友 同事及家属一起参与运动 帮助患者培养运动习惯 利于坚持 长期运动治疗 [150, 151] 运动治疗的监测 运动强度是评价运动安全性及有效性的重要指标 可以通过运动全程心 率 乳酸测定 耗氧量测定 患者的自我疲劳感觉 运动前后血糖监测 睡眠 和精神状态及工作效率等进行评估 对运动实施的具体情况包括每天或每周 的运动训练频率 运动方式 总的训练时间和达到目标心率的持续时间进行 记录 记录运动结束后1分钟 5分钟心率 直至恢复至安静时心率 记录运 动后心率恢复至安静时 运动前 心率所需要的时间 这也是评价运动强度 和运动量 评价心肺反应能力的指标之一 监测运动前 后的血压 心率 34 35

24 询问患者运动中有无不适症状 测定运动前后血糖 了解此次运动是否导致 也要结合患者的身体状况制定 如果运动强度小 持续时间短 可以从一 了低血糖或高血糖 为协调运动与饮食和药物治疗方案提供指导 天一次逐步过渡到多次 如果达到了中到较大强度的运动而且持续的时间 运动治疗的长期疗效评估包括 ①代谢指标评估 如血糖 HbA1c 胰岛素 血脂 血液黏稠度 糖尿病慢性并发症 ②身体素 至少30分钟 推荐一天1次 至少每周3次 并逐渐增加至每周五次或每天 一次 抗阻训练推荐每周2 3次 隔天1次 质评估 如血压 心率 呼吸 肺活量 台阶试验 ③身体形态指标评 周期性原则 经过一段时间运动 通常3 6个月训练后患者对同样的 估 如BMI 腰围 臀围 皮褶厚度 体脂含量或脂肪/瘦体重比例 体 运动强度会产生适应 需要重新调整运动方案 逐渐增加负荷量 因此需 脂分布 ④运动能力评估 如运动试验 耗氧量测定 肌肉力量测试 要为每个个体制定周期性的训练计划 肌肉柔韧性及身体的平衡能力 反应能力和协调能力测试 ⑤生活质量 适度恢复原则 患者进行强度过大 时间过长的有氧运动或抗阻训练 评估 如生活自理能力 睡眠 食欲 心理状态 精神状态 工作效 后容易产生疲劳 肌肉酸痛 因此应给予适当的休息时间 让机体的机能 率 运动习惯等 得以恢复 抗阻训练推荐间隔1 2天的间歇性训练 而不推荐每天训练 治疗计划调整 运动效果与运动强度和运动时间密切相关 由于个体疾病状况及运动 2.2 实施 能力的差异 因此运动训练计划要采取循序渐进的原则 并且在不同时期 制定目标 还要根据病情和运动能力的变化而调整计划 由少到多原则 2 型糖尿病患者开始进行有氧运动时 运动时间控制在 10 15分钟以内 待身体适应后建议将运动时间提高到每次至少30分钟 以达到推荐的能量消耗标准 [152] 的是逐渐增加至每周进行3次 抗阻训练每周至少进行2次 [155] [153, 154] 更理想 由轻至重原则 以 改 善 胰 岛 素 抵 抗 降 低 血 糖 为 运 动 目 的 的 有 氧 运 动 在运动的起始阶段 运动强度可以从最大摄氧量的50%开始 一周 [156, 157] 从 改善心脏对运动的适应能力角度来说 更大摄氧量的运动强度训练优于 较低的运动强度训练 抗阻训练开始可采用50%1RM 并逐步增加至 75% 80%1RM [153, 154, 158, 159] 由稀至繁原则 制定运动频率要参考运动强度和运动持续时间 同时 36 推荐意见 专业人员应与患者一起确定运动目标 遵循 循序渐进 的原则 后增加至60% 6周后可逐渐增至最大摄氧量的70% 80% 推荐意见 推荐级别 证 据 专业人员与患者一起确定运动目标 包括短期目标 1个月 中期 目标 3个月 和长期目标 6个月 无论哪一期的目标 对患者来讲都 应是容易实现的 从而增强信心 例如 对于没有运动习惯的人 短期目 标可以是完成10 20分钟不间断的散步或有氧器械运动 或是1个月内体 重减掉5斤 而长期目标则可以是确定一个具体的体重 脂肪含量或腰围目 标 把血糖和胰岛素水平控制在正常的范围之内 应在医生许可和患者愿意参与运动状况下 为不同的患者设定适合他 37

25 们运动行为改变的目标 设定目标要遵循 循序渐进 的原则 在开始阶 段采取低强度的体育活动 之后逐渐增加运动强度 过高的目标会给身体 带来不适或损伤 甚至损害健康 从而令人失望 沮丧 产生挫败感 以 至于依从性差 过低的目标容易令人乏味 逐渐退步 不愿意积极参与 总之 帮助患者设定循序渐进的运动目标 使之保持对运动的积极性 而逐渐坚持下去 从而达到让运动成为患者生活的一部分 使其身心处于 良好状态的最终目标 推荐级别 证 据 心脏病史及家族史 脑血管疾病史 肌肉骨骼及关节疾病史 吸烟和饮酒 史等 2 体格检查 测量身高 体重 腰围和臀围 血压 心率 涉及到 各系统并发症评估 包括心电图/超声心动检查 大血管风险评估 眼底及 足部检查等 血生化全项 血常规 尿白蛋白 HbA1c OGTT及胰岛 素水平和敏感性评估 甲状腺功能检查等 方式 4.运动治疗需准备适当装备 评估 运动基础状况评估 日常运动状态评估 运动可行性评估等 1 评估病史 糖尿病患病史 相关并发症及治疗史 高血压病史 3.有条件者宜采用室内与室外 有器械 和自主以及群体和个体相结合的运动 队 以确保患者运动的有效性和安全性 医学评估 和安全性 与无器械 有专业指导与无专业指导 专业人员给予患者指导和建议 帮助患者建立或调整运动计划 其 个体化的运动评估应在专业队伍的指导下完成 评估内容包括 医学 接的指导 以确保患者运动的有效性 下完成个体化的评估 尿病治疗网络 个体化的评估 糖尿病管理中心建立专业的指导队 2.由患者与医务人员在专业队伍的指导 接的指导 构建一个由患者-社区/初级医疗机构-糖尿病管理中心组成的糖 胰岛素用量调整给予具体指导 因此 必须建立专业的糖尿病运动指导团 1.应在较大的医疗中心 如三级医院或 或通过社区和下一级医疗机构提供间 中心 该专业队伍可提供直接的指导 或为社区和下一级医疗机构提供间 对胰岛素治疗患者应对如何加强血糖监测 以及不同运动强度对于饮食及 推荐意见 伍 该专业队伍可提供直接的指导 专业的指导队伍应建立在较大的医疗中心 如三级医院或糖尿病管理 建议应包括运动的好处和风险 以及对患者运动的个体化建议 例如 针 运动治疗的前提 推荐意见 专业的指导队伍 3 其他控制手段评估 如药物治疗 饮食控制等 运动基础状况评估 对运动的认识 参加体力活动的态度 机体对运动的反应 既往体力 活动水平及耐受能力 38 39

26 日常运动状态评估 白肉 鸡鸭鱼虾 起居时间 有无规律运动习惯 喜好的运动方式 运动持续时间及频 2 爱喝及喝得多的饮品 加糖 是 率等 牛奶 豆浆 水果 茶 运动可行性评估 其他 社会 家庭 个人 时间 经济诸方面所具备的条件和存在的障碍 3 饮酒 是 否 其他 咖啡 否 果汁类 碳酸饮料 如是 饮用葡萄酒的量/周 等 包括社区是否有糖尿病运动小组 是否有专业人员对运动治疗前评估 饮用白酒的量/周 并有计划地指导运动治疗 饮用啤酒的量/周 运动知识了解 体力活动的益处与风险知识 运动时间与强度 运动 方式与频率等 在开始运动后还需要进行阶段性反馈与评价 以便及时了解运动效果 和运动中出现的问题 及时修订运动目标 调整运动方案 对于患者每一 点的改变适时给予表扬和鼓励 使之越来越有自信 并能够坚持达到自己 的目标 4 吸烟 是 否 身体状况及病情评估 1 身体评估 体重 kg 身高 cm 血压 mmhg 体型 肥胖 以下评估表格仅供参考 如是 每日吸烟的平均支数 正常 腰围 cm 臀围 cm BMI kg/m 2 心率 次/分 消瘦 2 初诊糖尿病时间 年 月 日 病程 年 3 实验室检查 血糖 空腹 / 餐后 mmol/l 糖尿病运动教育评估表 总胆固醇 mmol/l 患者一般资料表 姓名 性别 年龄 电话 地址 邮编 学历 未受教育 小学 职业 中学 高中 含中专 大学以上 40 INS 空腹 餐后 uiu/ml C肽 空腹 餐后 ug/l 4 并发症及伴发疾病评估 a 是否有 冠心病 心肌梗死 高血压 脑血管疾病 超声心动图 示 运动试验 示 1 爱吃及吃得多的食物 甜点 甘油三酯 mmol/l 心电图 示 饮食习惯及其他评估 油炸食品 HbA1c % 干果 蔬菜 红肉 猪羊狗牛 b 是否有糖尿病视网膜病变? 是 否 如是 第 期 眼底检查 示 41

27 c 是否有糖尿病肾病? 如是 第 期 是 10克尼龙单丝压力下,保护性感觉丧失处 打 否 足部皮肤颜色改变 尿A/C= d 是否有酮症酸中毒 曾经有 现在有 f 是否有乳酸性酸中毒 曾经有 趾甲增厚或脆薄变形 现在有 否 现在有 g 是否有低血糖的发生 曾经有 皮肤破溃 坏疽 鸡眼 胼胝 甲沟炎 真菌感染 足弓异常 否 如有 尿酮体 e 是否有高渗性昏迷 曾经有 足背动脉搏动减弱或消失 否 糖尿病运动评估 1 运动知识 无 a 关于糖尿病患者运动 下列何种说法是正确 如有 发生 次/月 h 是否有神经病变发生 手足麻木 肢体疼痛 间歇性跛行 ① 身体不适时 也要坚持运动 ② 清晨空腹运动 i 是否有骨关节疾病史 有 ③ 饭后1~1.5小时运动 无 ④ 锻炼要充分 到力竭为止 b 下面哪种运动适宜老年糖尿病患者 治疗情况 ① 跑步 口服药 磺脲类 双胍类 胰岛素增敏剂 依从性 好 一般 α-糖甘酶抑制剂 胰岛素 差 一般用量 U/ 胰岛素剂型: 给药方式: 注射器 一般 差 ② 10~20分钟 部位 ③ 30~60分钟 很差 笔 泵 平时是否有运动习惯 是 否 如是 运动项目是 散步 太极 打球 ⑤ 举重 ④ 越长越好 舞蹈 爬山 其他 运动的频率与时间 每周次数 每次时间 分钟 运动强度: 高 足部评估 ④ 步行 2 运动状态评估 开始时间 年 月 日 坚持程度 好 ③乒乓球 c 一次运动持续时间应掌握在 ① 5~10分钟 中药 很差 胰岛素 已治疗 年 最大用量 U/ ② 游泳 中 低 条件 糖尿病的运动治疗要根据前述的主要原则进行 低强度运动包括日常 的体力活动 无需特殊条件 有条件者宜采用室内与室外 有器械与无器 械 有专业指导与无专业指导和自主以及群体和个体相结合的运动方式 42 43

28 式 频率 时机 运动持续时间 强度等 必要装备 穿戴 便于活动的运动服装 合脚 舒适的运动鞋和袜 要注意 运 动 日 记 表 3 体 现 运 动 处 方 各 项 内 容 自 我 血 糖 监 测 结 鞋的透气性和密闭性 袜子吸汗 袜口宽松 手表或计时器 便于掌控时 果 运动中的感觉 舒适/乏力/任何不适 每次运动前后饮食状况和用药 间 计步器 掌握步行运动量 饮用水 以补充运动中出汗所丢失的水 情况等 分 擦汗用手帕或毛巾等 后 血 糖 运 动 前 的 感 觉 运 动 中 编写 后 心 率 运 动 前 年龄 后 血 压 运 动 前 \ \ \ 持 续 时 间 运 动 方 式 用 药 情 况 性别 饮 食 内 容 等 以及各种民间体育活动相关用具 如毽子等 哪 餐 后 运 动 时 机 跳绳 小哑铃 沙袋 乒乓球和拍 羽毛球和拍 网球和拍 篮球 足球 姓名 日期 运动装备 各种运动器械 场馆内或社区露天配置 自行车 表3 患者运动情况记录表部分内容 医疗装备 急救卡 心率/血压检测仪 便携式血糖仪 计时器 糖 块 急救用药等 推荐装备 除了以上提及的穿戴外 在需要运动装备的项目中建议采用以下装备 易于采用的装备 计步器 跳绳 羽毛球和拍 弹力带 民间体育活动装备 毽子 飞盘 板球 回力网球/太极板球 运动相关宣教手册 以及安全小贴士等 运 动 进 程 反 馈 表 表 4 患 者 与 专 业 人 员 保 持 联 系 适 时 激 励 跟进与指导 帮助患者建立信心等 资料准备 表4 糖尿病运动教育反馈记录 签 名 反 馈 者 强度 频率 时机 \ 诊断 编写 信 心 患 者 态 度 44 年龄 激 励 措 施 运动方式 性别 年龄 指 导 内 容 进 一 步 姓名 性别 之 处 运 动 欠 缺 表2 运动处方 之 处 运 动 正 确 运动处方 表 2 包括长短期目标设定 肥胖者减重目标 运动方 反馈方式 解程度 日常活动状况或运动习惯的评估 以记录表格或问卷的形式体现 姓名 反馈日期 评估资料 包括医学体检 体力活动能力 对运动持有的态度 对相关知识了 病历号 每次运动持续时间 45

29 对糖尿病患者在实施运动处方时 必须要达到治疗目的 [147] 为了充分体现 运动方案 运动疗法的个体差异及其效果 需根据每个人的身体状况制订相应的运动 推荐意见 推荐意见 1.运动处方的内容主要包括 运动强 度 运动项目 运动时机 运动持续 时间 运动频率等 2.糖尿病患者执行运动处方时所选择的 运动方式应基于每个人的健康程度和 平时的运动习惯 3.合理的运动频率是大约每周3 7天 4.推荐每次20 60分钟的有氧运动 但 不包括热身和结束后的整理运动 推荐级别 证 据 该是其最大摄氧量的40% 70% 身 体状况欠佳的患者应从最大摄氧量的 好 运动处方的内容主要包括 运动强度 运动项目 运动时机 运动持 B 指南推荐 B 指南推荐 B 指南推荐 作二阶梯试验 运动基础较好者可作库珀氏12分钟跑测验 [163] 然后根据各 项检查结果 结合性别 年龄及运动经历做出运动处方 并对处方的执行 B 指南推荐 做具体指导 续时间 运动频率等 [162] 在给予糖尿病患者运动处方之前 首先要对接受处方的患者进行系统 的身体检查 并了解其生活方式和运动习惯 身体检查主要包括检查患者 是否患有慢性病及有无禁忌运动的情况 其中心脏功能测验是必测项目 当条件许可时 建议采用功率自行车或活动平板做运动心电图测验 也可 糖尿病运动疗法的形式主要包括 步行 慢跑 游泳 太极拳等 患 者可根据自身的情况任选1 2项 其中步行是目前国内外最常用的 应作 5.运动强度应该根据患者的目标量身定 制 对于有氧运动来说合理的强度应 处方 [161] 个人状况包括 年龄 性别 健康状态 生活及运动习惯及爱 B 指南推荐 为首选[164, 165] 40% 50% 开始 糖尿病患者运动治疗的目标是通过运动增强骨骼肌对葡萄糖的利用 促进身体组织局部血液循环 增加机体组织对胰岛素的敏感性 使机体在 血浆胰岛素较低水平的情况下能够维持正常的血糖代谢 使机体糖代谢得 到改善 以缓解糖尿病的症状 [146, 160] 糖尿病的运动疗法泛指任何体力活动 一般是指长期的 适度的 持 续性的慢性运动 合理的运动能起到治疗作用 不合理的运动则对身体健 康无益 甚至可对身体产生意外伤害 不同疾病对运动疗法的要求不一 46 47

30 运动强度对运动效果和患者安全有直接影响 运动强度掌握得合适 表6 运动前个人健康史的评估内容 是制定和执行运动处方的关键 反映运动强度的生理指标包括 运动时的 心率 运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数 运动时代谢率为安静时代谢 率的倍数 梅脱 MET 等 [166] 这些指标相互间有着密切的关系 但为了 方便 常用心率作为标准 处方应明确规定运动中应达到和不宜超过的心 率 运动时多用计数脉搏的方法来掌握 测10秒钟脉搏 6 心率标准 依年龄而不同 见表 5 较高 中等 较低 关于锻炼的风险和益处的看法 因身体原因某些运动受限 60岁 运动诱发的身体不适症状 以上 并发疾病 心脏 肺 骨骼肌肉 血管 精神方面等 对参与锻炼的社会支持 注意事项 医生首先要明确患者应避免参加的运动项目 训练时自 我观察的指标以及当指标出现异常时运动终止的标准等 制订及执行运 动处方时 都应贯彻循序渐进和区别对待的原则 以确保安全 运动是 患者已经参与的不同等级强度的体育活动 在决定将体育运动融入患者 的生活中时 患者应掌握简要的个人目标分析 医生应充分了解患者的 诉求 针对性的推荐运动方式 应基于个体健康状况 舒适程度以及个 48 偏爱的体育运动项目 病的家族史 心 率 次/分 梅脱 最大摄氧量 % MET 岁 岁 岁 岁 人目标等 [167] 见表 6 目前的对锻炼的积极性和主要障碍 心脏疾病的风险因素 高血压 糖尿病 高血脂 55岁前患心脏 表5 运动强度与最大摄氧量 心率的关系 强度 现在和过去的运动习惯 方式 频率 强度 持久力 时间和计划表的考虑 用药史 运动选择 糖尿病患者执行运动处方时所选择的运动方式应基于每个人的健康程 度和平时的运动习惯 其中最有效的有氧运动是运用大肌肉群完成持续或 间歇的运动 [168] 主要包括步行 慢跑 自行车 游泳 跳绳 划船和爬楼 梯 运动方式的选择还取决于是否有相关的运动设施可供使用 如体育场 馆 游泳池 健身中心等 表7和表8分别列举了不同运动方式及其各自的 优点 其中大多数运动在中等或中等以下强度时都会对健康有益 但其增 强对心肺功能不一定有效果 如要增强心肺功能 应增加运动强度 49

31 表7 建议推荐的身体运动方式 不同人群 低运动强度 的个人 基于大众健康的 个人目标 为了避免急性损伤 应该在数周到一个月的周期运动后逐渐增加运动频 率 时间和强度 表 8 运动方式选择指南 推荐运动方式的选择 灵活性 逐渐增加日常活动和伸展运动 健康收益 逐渐开始低至中等强度的运动休闲锻炼 身体状态 逐渐开始中等强度锻炼 有氧运动 目的 肌肉 肌肉 心肺 强度 耐力 耐力 有氧运动 灵活性 继续调节性锻炼/伸展 自行车 中等运动 健康收益 继续低至中等强度的运动休闲锻炼 强度的个人 身体状态 继续中等强度锻炼 有氧运动 健美操 肌肉强度和耐力 逐渐开始并坚持抗阻训练 较高运动 强度的个人 灵活性 继续调节性锻炼/伸展 健康收益 目标已完成 身体状态 继续高强度锻炼 有氧运动 肌肉强度和耐力 继续抗阻训练 竞技体育 加入竞技体育社团 合理的运动频率大约是每周3 7次 具体视运动量的大小而定 如果 体重 速度/ 指数 灵敏 协调 高尔夫 滑雪 慢跑 壁球 爬楼梯 快速走 举重 伸展 游泳 频率 灵活性 每次的运动量较大 可间隔一两天 但不要超过3天 如果每次运动量较小 且患者身体允许 则每天坚持运动1次最为理想 持久力 对于提高心肺功能和最大摄氧量的耐力训练的要求与对运动强度的要求 正好相反 随着训练强度的增加 实现提高心肺功能的耐力训练时间越短 低强度 长时间的运动计划可以收到与高强度 短时间运动同样的效果 目 前推荐每次20 60分钟的有氧运动 但不包括热身和结束后的整理运动 因为频率的关系 如果有氧运动超过60分钟 会增加关节损伤的概率[169] 强度 确定运动强度是运动处方中的关键问题 运动强度应该根据患者 的目标量身定制 对于有氧运动来说合理的强度应该是其最大摄氧量 的40% 70% 身体状况欠佳的患者应从最大摄氧量的40% 50% 开 始 [170] 训练强度可以运用几种方式安排 最常用的包括目标心率 THR 计算最大摄氧量 主观体力感觉范畴的设定 [171] 在最大运动强度情况下 51

32 心率和摄氧量呈线性相关 [172] 因此 多数情况下是通过心率间接推测患者 1 运动目的 增加人体脂代谢 增强有氧运动能力 降低心血管 疾病风险 降低体重和减少体脂含量 同时 可减少患者胰岛素用量 增 的摄氧量 计算THR 的替代方法是使用储备心率 HRR 等式 首先 计算最 加机体组织对胰岛素敏感性 大心率 MHR 用220减去年龄 第二步 决定静态心率 RHR 第 2 运动项目 中速走 70 80米/分钟 或健身走 米/分钟 三步 计算储备心率 HRR HRR 是MHR减去RHR THR是训练强度 3 运动强度 低 中 以目标心率或主观身体感觉计算 TI 通常为60% 80% 与HRR的乘积再加上RHR 4 运动时间 10 15分钟/天 THR = MHR-RHR TI% + RHR 5 运动频率 3 4天/周 最大心率= 220-年龄 B. 一组中强度有氧运动处方 储备心率=最大心率-静态心率 1 运动目的 增加人体糖 脂代谢 增强有氧运动能力 增强循 目标心率=储备心率 训练强度+静态心率 环呼吸功能 降低心血管疾病风险 减体重和降低体脂含量 减少胰岛素 心率 用量 增加机体组织对胰岛素敏感性 次/分钟 年龄 岁 训练强度 最大摄氧量百分比 如中等强度为40% 70%VO 2max 2 运动项目 健身走或慢跑 米/分钟 运动时机 3 运动强度 中 高 以目标心率或主观体力感觉计算 糖尿病患者在按照运动处方所建议的运动进行训练时应特别注意时 4 运动时间 30分钟/天 机的选择 不要在注射胰岛素和/或口服降糖药物发挥最大效应时做运动 5 运动频率 4 5天/周 训练 胰岛素依赖型糖尿病患者不要在空 腹时进行运动等 为预防糖尿 C. 一组高强度有氧运动处方 患心血管合并症者禁用 病患者发生运动性低血糖现象 建议患者在进行运动时 身上常备些快 1 运动目的 增强机体糖 脂代谢 提高有氧和无氧运动能力 速补糖食品 如糖块 含糖饼干等 以便及时补充糖分 预防低血糖 增强循环呼吸功能 控制体重和降低体脂含量 减少胰岛素用量 增强机 昏迷的发生 体组织对胰岛素敏感性 运动处方实例 2 运动项目 健身走或中速跑 米/分钟 医生针对糖尿病患者的运动处方应根据患者个体的健康 体力状况以 3 运动强度 高 以目标心率或主观体力感觉计算 及心血管系统功能状态 为患者规定适当的运动种类和运动负荷 下面以 4 运动时间 30分钟/天 不同运动方式为例分别给出一组不同强度运动处方的参考实例 5 运动频率 3 4天/周 A. 一组低强度有氧运动处方. 一组协调运动处方 1 运动目的 提高反应判断力 发展平衡能力及协调能力 52 53

33 2 运动项目 3 运动强度 练习幅度由小到大 a 按口令做相反的动作 4 运动时间 每个动作练习2 8拍 b 加 减 乘 除简单运算后 按得数进行抱团组合活动 5 运动频率 3 5天/周 c 一对一互看对方背后号码游戏 G. 一组混合运动处方 d 跳绳 踢毽 1 运动目的 增加机体糖 脂代谢 增强心肺功能 减少胰岛素 e 打手心手背 叫号留人 追逃游戏 f 燕式平衡 侧搬腿平衡 单腿跳 原地跳转 前后 左右 交叉 的快速移动 单脚为轴的前后转体的移动 右左侧滑步移动 用量 增加机体组织对胰岛素的敏感性 2 运动项目 篮球 足球 羽毛球等 另外 也可将高强度运动 和中低强度运动结合起来进行 3 运动强度 中 高 按目标心率和主观体力感觉计算 3 运动强度 中 高 按目标心率和主观体力感觉计算 4 运动时间 2 3次 2 3组 组间休息5 7分钟 4 运动时间 30 60分钟/天 5 运动频率 3 5天/周 5 运动频率 3 5天/周 E. 一组中 高强度抗阻训练处方 下面以健身走为例 介绍糖尿病患者 无其他合并症 运动处方的具 1 运动目的 增加机体糖 脂代谢 增强骨骼肌力量 减少骨骼 肌间脂肪沉积 2 运动项目 举重物或其他抗阻训练 如器械练习阻力达本人最 大力量的50% 75% 以上 [173] 3 运动强度 中 高 按RM%计算 4 运动时间 30分钟/天 5 运动频率 2 3天/周 F. 一组体操 1 运动目的 作为有氧运动或抗阻训练前/后的热身/恢复运动 增 强骨骼肌的柔韧性 有利于防止运动损伤的发生 2 运动项目 广播体操 太极拳 有氧舞蹈等 有节奏 速度较 体实施方法 以田径场400米跑道为单位递增距离 或用配备距离显示器 的跑台计算距离 第一阶段 初始期 第一周 练习前用中慢速度走5分钟 然后用中速走1600米/天 3天/周 练习的距离和强度都不变 稍微感觉疲劳即停止 持续2周 第三周 距离增加到2400米/天 不计算练习时间 要保证完成行走距 离 3天/周 持续3周 第六周 距离增加到3200米/天 不计算练习时间 保证完成行走距 离 3天/周 注 以上训练距离如过大 可将其分2 3次完成 当患者身体已适应 此强度即可以开始第二阶段训练 快的动作方式 多次重复的拉伸练习 各种伸臂 踢腿练习 各种摆腿 第二阶段 适应调整期 练习等 第一周 中速走3200米/天 3天/周 训练强度略加大 开始计算训练 54 55

34 时间 持续2周 程度 数值 表9给出了自觉疲劳程度 RPE 量表 第三周 距离增加到4000米/天 3天/周 持续3周 RPE < 12 轻松 40% 60% 最大心率 第六周 距离增加到4800米/天 3天/周 如果身体已适应这一强度即 RPE=12 13 有点累 60% 75% 最大心率 可进入第三阶段 RPE=14 16 累 75% 90% 最大心率 第三阶段 稳定期 第一周 中速走4800米/天 3天/周 以45 60分钟完成练习为目标 持续2周 表9 自觉疲劳程度 RPE 量表 评 分 用力程度 6 完全没有用力的感觉 第三周 中速走4800米/天 4天/周 持续3周 7 第六周 距离增加到5600米/天 4天/周 如果身体已适应这一强度即 8 可进入第四阶段 第四阶段 巩固提高期 第一周 中速走6400米/天 4天/周 以35 60分钟完成练习为目标 持续2周 第六周 中速走7200米/天 5天/周 如果身体已适应这一强度就可进 15 第一周 中速走10分钟 然后慢跑 不考虑时间和距离 尽量持续跑 20分钟 3天/周 以逐渐达到自己目标心率上限为目标 持续2周 第三周 每次持续跑的时间增加1分钟 直至可坚持连续跑30分钟 4天/周 持续3周 第六周 维持30分钟的持续跑 4天/周 目标心率保持在上限 运动者根据处方训练一段时期 数周或数月 后 重复接受身体检 查 以评定运动效果 通过适当调整以制定下一阶段的运动处方 需说明 较轻松 第五阶段 达标期 很轻松 10 第三周 中速走6400米/天 5天/周 持续3周 入第五阶段 非常轻松 有点累 累 很累 非常累 20 RPE是一个非常实用的工具 尤其是对那些测量脉搏感觉不适的人 主要包括心律失常患者 房颤 房扑 以及需要使用药物 β -受体阻滞 剂 钙离子通道拮抗剂 控制心率的患者 RPE可以在不干扰有氧运动的 同时有效且准确的评估 表10给出了不同运动所对应的MET值及其能量消 耗 以供参考[174] 的是 在运动实施过程中应遵守以下主观体力感觉 RPE 又称自觉疲劳 56 57

35 2.2.4 运动实施 表10 不同运动的能量消耗 运动项目 METs 千卡/60千克 体重/小时 推荐意见 推荐意见 1.在运动处方的实施过程中 每一次训 推荐级别 证 据 安静 不活动 步行 划船 家务活动 自行车 <16 公里/小时 自行车 公里/小时 羽毛球 游泳 10 20米/分钟 游泳 20 50米/分钟 跳绳 慢速 跳绳 中速 跳绳 快速 手球 长距离行走 跑步 跑走结合 准备活动部分 跑步 慢跑 跑步 200米/分钟 准备活动部分的主要作用是 使身体逐渐从安静状态进入到工作 运 原地跑 140步/分钟 有氧舞蹈 太极拳 滑旱冰 滑雪 滑雪器 一般 注 1METs=1千卡/千克体重/小时 该表中第三列按60千克体重的计算 练课都应包括三个部分 即准备活动 部分 基本部分和整理活动部分 2.在运动处方的实施过程中 应注意对 B 指南推荐 B 指南推荐 3.在运动处方的实施过程中 应该对治 B 指南推荐 疗性运动处方的实施进行医务监督 运动强度的监控 在运动处方的实施过程中 应在严格控制饮食的基础上注意每次训练 课的安排 运动量的监控及医务监督 [175] 一次训练课的安排 在运动处方的实施过程中 每次训练课都应包括三个部分 即准备活 动部分 基本部分和整理活动部分 动 状态 逐渐适应运动强度较大训练部分的运动 避免出现心血管 肺 等内脏器官突然承受较大运动负荷而引起的意外 预防肌肉 韧带 关节 等运动器官的损伤 在运动处方的实施中 准备活动部分常采用运动强度小的有氧运动和 伸展性体操 如 慢走 徒手操 关节伸展等 准备活动部分的时间 可根据不同的锻炼阶段有所变化 在开始锻炼 的早期阶段 准备活动的时间可为10 15分钟 在锻炼的中后期 准备活 58 59

36 动的时间可减少为5 10分钟 2 基本部分 运动处方的基本部分是运动处方的主要内容 是达到康复或健身目的 的主要途径 运动处方基本部分的运动方式 运动强度 运动时间等 应 按照具体运动处方的规定实施 4 避免在空腹时或使用降糖药物60 90分钟后进行运动 以防低 血糖的发生 5 避免在参与运动的骨骼肌部位注射胰岛素 6 尽量避免晚上运动 以免增加夜间低血糖发生的危险 或者进 行相应的饮食和用药调整 3 整理活动部分 资料管理 每次按运动处方进行锻炼时 都应安排一定内容和时间的整理活动 推荐意见 整理活动的主要作用是 避免出现因突然停止运动而引起的心血管系统 呼吸系统 植物神经系统的症状 如 头晕 恶心 重力性休克等 常用的整理活动有 散步 放松体操 自我按摩等 整理活动的时间 一般为5分钟左右 锻炼中运动强度的监控 在运动处方的实施过程中 应注意对运动强度的监控 一般常采用的方 法有 自觉疲劳程度分级 RPE 靶心率等 详见上一节运动处方的内容 运动中的医务监督 在运动处方的实施过程中 应该对治疗性运动处方的实施进行医务监 督 具体注意事项如下 1 当空腹血糖过高 >16.7mmol/L 时 应待血糖控制后再 开始运动 2 在一个运动处方刚刚开始时 应检测患者运动前 运动中和运 动后的血糖水平 3 在运动开始前的30 60分钟调节糖分的摄入 如血糖 <5.6mmol/L应适当补充糖水或甜饮料 60 推荐意见 推荐级别 证 据 运动处方资料管理应在专业队伍的指导 下完成 分为个人状况调查 患者健康 体能评价 运动体能干预 干预效果评 估 体能教育及指导等五大部分 运动处方资料管理应由患者在专业队伍的指导下完成 分为个人状况 调查 患者健康体能评价 运动体能干预 干预效果评估 体能教育及指 导等五大部分 1 个人状况调查 以软件及互联网的形式收集 用于健康体能管 理和评估中涉及的个人基本信息 疾病危险性调查 运动和饮食习惯等客 观信息 2 健康体能评价 根据个人信息制定运动试验方案 选择测评设 备 对心肺耐力 肌肉力量和肌肉耐力 柔韧性 体成分 骨密度 人体 能量 血管机能等健康体能及相关指标的测评得到个性化的评价 3 运动体能干预 根据个人健康体能评价 结合个人运动饮食习 惯等客观信息综合制定个性化和科学化的运动处方和健身计划 并在执行 过程中根据具体情况进行记录 61

37 4 效果评估 定期对患者健康体能和相关指标进行测评 分析运 动效果 调整运动处方和健身计划 5 体能教育及指导 在以上所有过程中应安排不同程度的教育和 3. 糖尿病运动治疗的特殊问题 指导 可以是一对一的 也可以是一对多的 形式可以是语言交流 文字 资料等 3.1 合并不同疾病的糖尿病患者的运动治疗 糖尿病可合并诸多并发症 如糖尿病的血管并发症可以分为大血管并 发症和微血管并发症 前者主要指累及心 脑 肢体等大血管的病变如冠心 病 糖尿病心肌病 高血压病 脑血管病以及闭塞性动脉硬化症等 冠心病 推荐意见 推荐意见 推荐级别 证 据 1.糖尿病合并冠心病的患者 适当有规 律的运动比单纯药物治疗有更好的 A RCT研究 疗效 2.糖尿病合并心脏病患者运动强度取决 于病情 必须个体化 一般以较低运 动强度 每次为20 45分钟 最长 不超过1小时 每周3 4天为宜 3.运动形式应选用节律比较缓慢 能使 上 下肢大组肌群适当活动的项目 冠心病是因冠状动脉狭窄 供血不足而引起的心肌机能障碍和 或 器 质性病变 又称缺血性心脏病 IH 是糖尿病常见的合并症 临床表现为 心前区压榨性疼痛 并可迁延至颈 颔 手臂 后背及胃部 发作时可伴有 眩晕 气促 出汗 寒颤 恶心及昏厥 严重患者可因为心力衰竭而死亡 62 63

38 对于所有糖尿病患者 应每年评估一次心血管高危因素 这些高危因素 选用节律比较缓慢 能使上 下肢大组肌群适当活动的项目 如太极拳 步 包括 血脂紊乱 高血压 吸烟 早发冠心病家族史 出现微量或大量蛋白 行 骑车等 不宜进行强度过大 速度过快的剧烈运动 尤其不应参加激烈 尿 对于指南任何地方提及的异常高危因素都应进行治疗 的竞赛运动 心功能分级 采用美国纽约心脏学会 NYHA 评级方法 NYHA I级 运动注意事项 运动前2小时内不饱餐或饮用令人兴奋性的饮料 每次 患者的活动量不受限制 日常活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 运动开始时应进行准备活动 结束时不应骤然停止 避免突然增加运动量 NYHA II级 患者体力活动受到轻度限制 如日常体力活动下可出现疲乏 在运动中如出现腹痛 胸痛 呼吸困难 气短或气短加剧 头晕 恶心 呕 心悸 呼吸困难或心绞痛 但休息时无自觉症状 NYHA III级 患者体力活 吐 心悸 虚弱 出虚汗 极度乏力或心绞痛发作等情况时应立即停止 必 动明显受限 从事轻于日常的体力活动时即引起上述症状 NYHA IV级 患 要时就医[177] 冠心病有不稳定心绞痛者 先行心脏病专科处理 者不能从事任何体力活动 休息状态下亦出现心衰或心绞痛症状 体力活动 后症状加重 心功能受损严重者以间歇性运动处方为主 冠心病并非运动的绝对禁忌证 在体力活动开始前 医护人员应评估患 者冠状动脉疾病的心血管危险因素 应鼓励高危患者开始时进行短期低强度 锻炼 逐渐增加强度与持续时间 已确诊冠心病的患者最好能在有监督的心 脏康复项目下进行运动训练 对于糖尿病合并冠心病的患者 适当规律的运 动比单纯药物治疗有更好的疗效 有利于增强糖尿病患者胰岛素敏感性 减 轻胰岛素抵抗 从而改善糖代谢异常 降低血糖 同时有利于促使冠状动脉 侧支循环开放 改善心肌供血和心肌功能 避免长期过度地安静卧床所造成 的静脉血栓形成 骨骼肌萎缩 肌力低下等负面影响[176] 近年国内外一致认为 糖尿病合并心脏病患者锻炼的趋势是采用低强 度 运动强度取决于病情 必须个体化 运动方案的制定必须根据患者的 NYHA分级 心电运动试验所获得的最高心率 再取其60 65 作为靶 心率 以较低的运动强度长期进行锻炼既安全又有效 持续时间 频率因人 而异 一般每次20 45分钟 最长不超过1小时 每周3 4次 运动过程应 循序渐进 并参考运动训练的反应 调整运动强度及持续时间 运动形式应 糖尿病心肌病 推荐意见 推荐意见 1.采用低强度运动处方将有助于预防糖 尿病心肌病变的发生和发展 2.运动处方的制定原则上应当根据患者 的年龄 病程 病情等酌情制定 推荐级别 证 据 糖尿病心肌病以心力衰竭为表现 是与冠心病和瓣膜疾病不同的特异 性糖尿病相关性心脏疾病 近年来大量的流行病学 病理学以及实验研究 结果均证实糖尿病心肌病是一类独立的病理生理状态 是糖尿病的主要并 发症之一 目前已有研究证实心肌细胞凋亡是糖尿病心肌病病程发展中导 致心功能不全的重要原因 细胞凋亡参与了心血管疾病的发病过程 包括 缺氧 缺血再灌注 心肌梗死和终末期心衰等 有研究显示热休克蛋白具 有抑制心肌凋亡的作用 动物实验证明低强度运动能够诱导增加HSP72基 因的表达 抑制心肌细胞凋亡 对糖尿病心肌病变具有保护作用 而高强 度运动则起到相反的作用 即减少HSP72基因的表达 不能有效抑制心肌 65

39 细胞凋亡 不利于心肌的保护作用 因此 采用低强度运动处方将有助于 当事先进行科学的评估或运动耐力的评定 以保证安全 有效并满足患者 预防糖尿病心肌病变的发生和发展 的需求 [164, 180] [178] 具体运动处方的制定参照冠心病运 动治疗章节 原则上应当根据患者的年龄 病程 病情等酌情制定 高血压病 脑血管病 推荐意见 推荐意见 推荐意见 1.在血压控制稳定后 建议在运动师的 监督下进行中等强度运动 推荐意见 推荐级别 B 证 据 小样本RCT 血压过度增高 高血压病是大多数糖尿病患者常见的合并症 发病率因糖尿病类型 年龄 肥胖和种族而不同 高血压也是心脑血管病与微血管并发症的主要 危险因素 对于1型糖尿病患者而言 高血压常是潜在的导致肾病结局的 据 合并新近发生脑血管意外的糖尿病患 者 应先进行卒中康复训练 待病情 稳定后再在运动师的监督下进行糖尿 合并新近发生脑血管意外并有肢体偏瘫的糖尿病患者 应先进行脑 卒中常规肢体康复训练 脑卒中常规肢体康复训练通常采用日常生活动作 的训练 其运动强度多为低强度运动 一旦患者体能和运动耐力有所恢复 后 再根据血糖及胰岛素情况按照糖尿病的运动处方进行调整 且整个运 动治疗需要在运动医学或康复医学专业人员的监督下进行 原因之一 而对于2型糖尿病患者 高血压常与其他心脑血管及代谢综合征 下肢动脉硬化闭塞症 的危险因素共同存在 糖尿病合并高血压病的血压控制目标不同于非糖尿 推荐意见 病高血压患者 非糖尿病人群的血压控制目标 140/90mmHg 糖尿病人 推荐意见 群的血压控制目标 130/80mmHg [179] 血压 180/120mmHg是未被控制 进行监督下的平板训练和下肢抗阻训练 的高血压 列入运动禁忌的范畴 当血压控制在 160/100 mmhg时 建 对PA患者有益 议在运动医学或康复医学专业人员的监督下进行放松训练 如太极拳 瑜 伽等 和有氧运动 如步行 功率自行车 游泳 运动强度应为低至中等 50%的最大摄氧量 避免憋气动作或高强度的运动 防止血压过度升 高 一周中进行大于4天的运动 以每天都进行运动为最佳 运动时间不少 于30分钟 或一天中的运动时间累加达到30分钟亦可 运动处方的制定应 66 证 病运动 2.运动强度应为低至中等 避免憋气 爆发用力动作或高强度的运动 防止 推荐级别 推荐级别 A 证 据 RCT 下肢动脉硬化闭塞症 PA 好发于60岁以上老人 糖尿病患者则 发病较早 男性多于女性 病变多发生在血管分支处 引起管腔狭窄或闭 塞 导致病变远端血液供应不足 临床表现为间歇性跛行 即在行走一段 路程后患侧肌肉痉挛 紧张 疼痛及乏力 以致 跛行 休息后迅速缓 解 再次行走又复发 另一种症状是休息痛 尤其是夜间疼痛 患者常抱 67

40 腿而坐 不能入睡 在患肢下垂或受冷时减轻 亦可有足部冰冷 感觉异 秘 胃轻瘫 勃起功能障碍 汗腺功能障碍 脆性糖尿病和低血糖自主神 常 皮肤苍白或青紫 皮下脂肪萎缩等表现 甚至可以出现小腿部及足部 经症状减弱或消失 心血管自主神经病变作为心血管病的高危因素 是糖 干性坏疽或溃疡 建议进行上肢和躯干肌的运动锻炼 可采用等长收缩 尿病自主神经病变治疗最重要的部分 等张收缩和等速运动等多种运动方式 以中等运动强度为主 每天一次 自主神经病变通过降低心血管系统对运动的反应而增加运动损伤或负 有研究表明 对PA伴或不伴间歇性跛行的患者 进行监督下的平板训练 性事件发生风险 出现体位性低血压 [180] 损害体温调节系统与夜视能力 和下肢抗阻训练 能增加患者的最大运动时间和距离 提高患者的运动功 无法预测的胃轻瘫可致使碳水化合物吸收障碍 引发低血糖 因此 原则 能 对于伴有足部溃疡的患者参照糖尿病足病的运动方案 上累及心血管系统自主神经病变较重的糖尿病患者列为运动禁忌 除非有 良好的安全保障 因为运动中容易发生急性心血管事件 累及其他脏器自 糖尿病合并神经病变 主神经病变的糖尿病患者应由康复医师进行ECG应激试验 筛查心脏血管 推荐意见 推荐意见 异常 判断是否适合进行运动治疗 确定运动强度 制定运动处方 然后 推荐级别 证 据 1.糖尿病合并自主神经病变的患者应先判 断是否适合进行运动治疗 运动的实 施应在专业人员的指导和监督下进行 的负重运动 3.有足部损伤或溃疡的糖尿病患者建议 进行非承重的上肢运动训练 神经病变的糖尿病患者运动时 运动耐量 最高心率降低 并且体育运动 后心率恢复得较慢 周围神经病变 2.建议有周围神经病变而没有急性溃疡 形成的糖尿病患者可以参加中等强度 在运动医学或康复医学专业人员的指导和监督下实施运动治疗 合并自主 表现为神经性疼痛 感觉消失 增加了足部损伤和溃疡的发生风险 累及运动神经时可出现肢体瘫痪 最近实验研究结果显示运动治疗可以通 过促进骨骼肌NT-3的生成 预防糖尿病大鼠周围神经病变的发生 并且恢 复糖尿病大鼠尾神经的传导速度 显著改善糖尿病周围神经病变 [181, 182] 糖尿病累及的神经系统病变包括感觉神经 运动神经 自主神经病变 建议有周围神经病变而没有急性溃疡形成的糖尿病患者可以参加中等强度 等 糖尿病神经病变多样且临床表现各异 可以集中在某个或某些部位 的负重运动 有足部损伤或开放性疮 溃疡的糖尿病患者建议进行非负重 也可以遍布全身 最常见的就是慢性感觉运动性周围神经病变 多发性末 的上肢运动训练 梢神经病 和自主神经病变 糖尿病自主神经病变 主要临床表现包括静息心动过速 运动不耐受 体位性低血压 便 糖尿病合并足病 足部溃疡是糖尿病神经病变和/或 PA的结局 也是糖尿病患者致残 的主要原因之一 糖尿病外周神经病变使神经末梢疼痛感觉减低 导致皮 69

41 肤破溃与感染及夏科氏关节病发生风险增加 若同时合并外周血管病变可 动 防止血压过度升高 注意监测血压 定期尿检 关注肾功能 电解质 导致跛行 下肢溃疡 糖尿病足坏疽等 严重者不得不进行截肢处理 研 和酸碱平衡 究表明 中等强度的步行不会使外周神经病变的患者发生足部溃疡或再次 溃疡的风险增加 所有外周神经病变的患者应穿合适的鞋子 每天检查足 部有无损伤 任何有足部损失或开放性伤口的患者应仅限做无负重运动 可以考虑进行上肢等长收缩训练或上肢渐进抗阻训练 增加骨骼肌数量 改善骨骼肌质量 提高胰岛素敏感性 糖尿病合并视网膜病变 视网膜病变是糖尿病患者高发的特异性血管并发症 其发病率与糖尿 病病程关系密切 糖尿病视网膜病变是20 74 岁成人新发失明中最常见的 原因 青光眼 白内障或其他眼病在糖尿病人群中也会发生得更早 更频 繁 建议有增殖性视网膜病变 增殖前期视网膜病变 黄斑变性的糖尿病 其他并发症 患者在开始运动前 进行细致的眼科筛查 并在专业人员的监督下运动 推荐意见 存在增殖性视网膜病变 PR 或严重非增殖性视网膜病变 NPR 推荐意见 1.适当运动对降低糖尿病肾病患者尿微 量白蛋白有积极作用 2.运动治疗对改善抑郁患者的情绪有一 定的积极作用 推荐级别 证 据 时 因为存在玻璃体出血和视网膜脱落的风险 故禁忌做大强度有氧运动 或抗阻训练 B 小样本RCT B 回顾性研究 糖尿病合并心理障碍 心理和社会问题会损害个体或家庭处理糖尿病的能力 进而影响健康 状况 患者有可能在诊断时或医疗状况改变时 如蜜月期结束时 需要强 糖尿病合并肾病 体力活动会急剧增加尿蛋白分泌 但是没有证据证明高强度锻炼会增 加糖尿病肾病的进展 因此在满足糖尿病运动治疗适应证的情况下没有必 要对糖尿病肾病患者进行体力活动给出特殊限制 [66] 建议有肾脏病变的糖 尿病患者在专业人员的监督下运动 且尽可能进行ECG应激试验检测心 血管病 异常心率和血压反应 即使是透析期间也可适当进行运动训练 微量蛋白尿的出现本身并不是运动受限的指征 有研究表明 适当运动对 降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白有积极作用 尽管体育运动过程中血压 会升高 随之可能会引起尿中微量白蛋白水平短暂的增高 运动应从低强 度 低运动量开始 以中 低强度运动为主 避免憋气动作或高强度的运 70 71

42 化治疗时以及发现并发症时 显示出心理脆弱性 熟悉糖尿病管理的医护 耐力下降 建议有COP的糖尿病患者在运动医学或康复医师的监督下进 人员可发现精神健康问题的征兆有 不依从治疗方案 自己或他人 抑 行 运动前尽可能进行ECG应激试验 以及观察血氧饱和度对运动的反 郁伴自我伤害的可能性 妨碍型焦虑 debilitating anxiety 单独存在或伴 应 确定COP患者运动训练强度 宜进行中等运动强度 60 VO2max 有抑郁 进食障碍 或严重影响判断的认知功能障碍 应当通过对糖尿 每次至少20 30分钟 每周2 5次 持续8 12周的运动训练 运动方式 病患者的教育增强信心 坚信通过科学合理治疗 糖尿病是可以控制的 可以是有氧运动包括快走 慢跑 上下楼梯等 也可进行抗阻训练包括各 把疾病防治知识传授给患者 充分发挥其主观能动性 积极配合医护人员 种持器械体操等 建议采用间歇运动方式 运动与休息交替进行 减轻运 进行自我管理 自觉执行康复治疗方案 改正不健康生活习惯 如吸烟 动时呼吸困难 同时应配合呼吸体操 减轻气急症状 酗酒 摄盐过多 肥胖 体力活动太少等 才能控制危险因素和病情的 进一步发展 运动治疗可以增高 β 内啡肽 它对调整情绪 改善心情会有 根据以上内容 下表 表11 归纳了糖尿病主要合并症的简要运动 处方 一定的积极作用 运动方案参考糖尿病运动处方的实施 糖尿病合并慢性阻塞性肺病 运动是肺疾病康复项目的重要组成部分 慢性阻塞性肺病 COP 患者临床表现为呼吸困难 同时会合并有因外周肌肉疲劳所导致的运动 表 11 糖尿病主要合并症运动处方简表 合并症 强 度 时 间 频 率 冠心病 低 20 45分钟 3 4天/周 糖尿病心肌病 低 20 45分钟 3 4天/周 高血压 低 中 30分钟 大于4天/周 30分钟 每天一次 闭塞性动脉硬 化症 糖尿病合并慢 性阻塞性肺病 方 式 太极拳 步行 骑车等 有氧运动 太极拳 步行 骑车等 有氧运动 太极拳 瑜伽 步行等 舒缓放松的有氧运动 躯干和非受累肢体的牵 中 张训练 手摇车等有氧 运动 中 30分钟 2 5天/周 有氧运动 抗阻训练 *注 详见相关内容 72 73

43 3.2 糖尿病合并特殊代谢状态的运动 轻瘫 倾倒综合征 胰岛素利用或降解障碍 如体内存在胰岛素抗体 推荐意见 骨骼肌萎缩 肾功能不全 胰岛素拮抗激素如胰高血糖素 糖皮质激, 素 甲状腺激素分泌障碍 如Addison s病 肾上腺皮质功能亢进 胰岛细 推荐意见 推荐级别 证 据 1.对偶发血糖反应异常者 可以进行临 剂 胰岛素及胰岛素类似物 抗精神病类药物 如苯二氮卓类抗精神病 床观察 暂不作特别处理 继续遵循 指南进行治疗 对频发血糖反应异常 者 建议该类首先患者去糖尿病诊疗 中心就诊 积极寻找及消除影响血糖 疗计划的很重要的一部分 度运动 根据患者的主观体能评估和 饮酒 心理因素 [ ] 方法 强化合理的饮食 药物和运动治疗 积极消除不合理的治疗因素引 3.糖尿病合并低蛋白血症以低强度有氧 运动为主 避免加重负氮平衡的高强 药物 葡萄糖消耗增加 如过量的运动 内源性葡萄糖生成减少 如 3 从饮食 运动和药物治疗整体上考虑患者血糖异常反应的处理 反应异常的原因 2.对妊娠期糖尿病患者来说 运动是治 胞瘤 胰腺切除手术后 甲状腺功能异常 降糖药物 各类胰岛素促泌 起的血糖异常反应 4 对血糖反应严重异常者 本着血糖 宁高勿低 的原则 以避 免低血糖事件为首要原则 同时注意避免高血糖所致水 电解质 脂代谢 在运动中的反应及时调整运动处方 血糖反应异常的运动治疗 血糖反应异常 脆性糖尿病 是指不论何种原因导致糖尿病患者血糖 剧烈的 不规律的波动 常表现为糖尿病酮症 低血糖或两者交替出现的 现象 [183] 由于运动的生理效应和血糖反应异常患者的病理生理因素相互影 响 对该类患者的运动治疗需要特别关注 1 对偶发血糖反应异常者 可以进行临床观察 暂不作特别处 理 继续遵循指南进行治疗 和酸碱平衡紊乱的发生 5 强化运动前的个体化评估 除按照前述的个体化评估的原则实 施外 积极寻找运动强度 运动方式 运动时间和血糖波动的关系 6 对血糖水平进行密切监测 对血糖反应异常的患者 除按照 中国血糖监测临床应用指南 进行血糖监测外 宜强化运动前 运动中 和运动后的血糖监测 有条件的患者可以进行持续血糖监测 [186] 7 对频发低血糖的患者建议 ①查明低血糖的原因 ②强化糖尿 病教育 让患者明确低血糖的基本机理 常见原因 常见临床症状 监测 血糖的重要性以及低血糖的预防措施 ③做好预防和处理低血糖的准备 准备好运动防护设施 血糖仪 碳水化合物以及其他急救设备和药物 ④ 2 对频发血糖反应异常者 建议该类患者首先去糖尿病诊疗中心 运动中和运动后血糖的监测 每运动30 60分钟则应检测一次血糖 必要 就诊 积极寻找及消除影响血糖反应异常的原因 常见的原因包括 胰岛 时血糖的监测应持续至运动后的12小时甚至更长时间 ⑤低血糖的处理 功能丧失 如1型糖尿病 病程晚期的2型糖尿病 消化功能障碍 如胃 请参见 中国2型糖尿病防治指南 ⑥低血糖事件一旦发生后 除积极纠 74 75

44 正低血糖外 还应加强血糖的监测和低血糖事件再发的预防 低血糖处理 后的运动治疗宜从小剂量开始 循序渐进地增加运动剂量 附图 中国2型糖尿病防治指南 推荐低血糖处理流程 [138] 糖尿病合并妊娠的运动治疗 运动能降低妊娠期糖尿病的发病率 [187] 且对妊娠期糖尿病患者来说 运动是治疗方案中很重要的一部分 运动能帮助妊娠期糖尿病患者控制体 重 改善血糖水平 [188] 增加体力和耐力 降低应激 延迟使用胰岛素的时 间 运动还有助于妊娠糖期尿病患者将来的分娩 婴儿喂养和产后生活方 式的改变 [189] 糖尿病合并妊娠的运动治疗应遵循以下建议 1 与产科医师共同制定运动方案 2 加强围产期的医学监护 3 没有医学禁忌证的妊娠期糖尿病患者建议每天30分钟以上的适 度有氧运动 运动禁忌证包括 早产 胎膜早破 宫颈闭锁不全 持续的妊娠中/晚 期的出血 宫内发育迟缓 超过26W的胎盘前置 妊娠期高血压[190] 4 运 动 形 式 以 步 行 固 定 自 行 车 低 强 度 有 氧 运 动 以 及 游 泳 为 主 [191] 运动时心率不超过140bpm 60% 70%VO 2max [192] 5 有下列征象时应立即停止运动并就医 阴道出血 晕厥 胎儿 活动减少 全身水肿 腰痛 6 记录运动时的心率 胎动 血糖 尿糖/尿酮体以及其他任何患 者的主诉及异常症状 体征 其他参照指南的前述部分 糖尿病合并低蛋白血症的运动治疗 低蛋白血症是指血液中的蛋白质浓度低于正常水平的现象 与糖尿病 有关的低蛋白血症常见的原因包括 由于不合理的饮食致营养不良 胃肠 道疾病 糖尿病自主神经病变致胃轻瘫 腹泻等 糖尿病肾病 糖尿病 合并肝功能不全 药物的影响以及负氮平衡 如合并结核 肿瘤 运动过 76 77

45 能评估和在运动中的反应及时调整运动处方 避免运动中持续的血压升高 量 等 适度的运动能改善低蛋白血症患者的体质 生活质量 血压 最大摄氧 和脱水 量 贫血和血脂谱等[193, 194] 通常情况下 运动可引起一过性尿蛋白排出增 加 但没有证据显示合理的运动加重肾脏损伤的危险 但是剧烈运动能增加 肾小球的通透性和减少肾小管的重吸收能力 明显增加肾脏总蛋白和白蛋白 的排除率 [195, 196] 运动后尿蛋白排出的增加与运动强度密切相关 [197] 糖尿病 合并低蛋白血症运动治疗应遵循以下建议 1 查明低蛋白血症的原因 纠正明显的低蛋白血症 2 与相关科室医师共同制定及指导该类患者的运动治疗 3 采取综合措施 系统考虑患者的饮食 运动 药物治疗的关 系 保证正氮平衡 饮食治疗参见 中国糖尿病医学营养治疗指南 推荐 意见 针对引起低蛋白血症的原因 加强对肝 肾功能和血液生化指标的评 估 定期随访 随访标准应遵循 中国2型糖尿病防治指南 的建议 以低 强度有氧运动为主 避免加重负氮平衡的高强度运动 根据患者的主观体 3.3 运动治疗过程中的药物调整 运动可增加胰岛素的敏感性和骨骼肌对葡萄糖的摄取 [198, 199] 从而影 响血糖水平 因此 运动治疗过程中应对治疗药物进行相应的调整 推荐意见 推荐意见 1.糖尿病患者经过运动治疗后胰岛素的 调整严格遵循个体化的原则 推荐级别 证 据 2.综合考虑降糖药的类型 服用方法 剂量 饮食和运动水平 根据患者血 糖监测的结果调整口服降糖药 运动治疗过程中胰岛素的调整 由于不同患者的生活方式 精神状态 治疗方案 运动方式 强度 时间 以及对胰岛素的敏感性存在个体差异 所以很难有一个标准的模式 来决定患者在运动治疗过程中调整胰岛素的方法 剂量 剂型 一般情况 下 对于胰岛素治疗的糖尿病患者 通过运动治疗 胰岛素的需求会减 少 为此 运动治疗过程中胰岛素的调整应遵循以下建议 1 糖尿病运动治疗的要点以前述的主要原则为前提 2 通常情况下 糖尿病患者经过运动治疗后其胰岛素使用剂量都 会减少 胰岛素的调整严格遵循个体化的原则 综合衡量既往胰岛素的使 用情况 目前血糖水平以及对饮食和运动反应进行调整 3 通过培训的糖尿病患者或者医务工作者对运动前 运动中和运 78 79

46 动后的血糖监测 并根据观察的结果进行个体化的胰岛素调整 [200] 表12 运动模式与胰岛素剂量的调整 4 在运动治疗的初始阶段 要密切观察血糖反应 运动治疗方 案及胰岛素用药的关系 有条件的情况下 建议在糖尿病管理治疗中心 进行 运动模式 早餐前运动 5 对有计划的运动治疗 首先调整运动中的饮食治疗方案 再考 餐后运动 根据运动强度和运动时间 个体化减少 餐前和餐后的胰岛素剂量[203] 6 胰岛素剂量调整原则以防止低血糖事件为主 剂量调整应遵循 由大剂量至小剂量 由粗调至细调 的调整方法 如果参加全天的徒步运动 减少运动前 7 大剂量 高强度/长时间 的运动通常需要减少胰岛素剂量 一天睡前基础胰岛素剂量50%和运动当 50% 小剂量 低强度/短时间 的运动 胰岛素剂量可以不作调整 [201] 在保证运动治疗糖尿病中胰岛素调整遵循个体化原则不变的情况下 不推荐/或仅为较轻松的热身运动 宜在胰岛素注射后1 2小时后运动[202] 虑调整胰岛素治疗方案 对无计划的运动 以调整胰岛素的剂量为主和/或 饮食调整和胰岛素调整同时进行 胰岛素调整 长时间的运动 天的餐前胰岛素及运动后的胰岛素剂量 30% 50%[200] 不同的运动方式 运动强度和运动时间对血糖控制良好的的患者来说 胰 减少参加全天运动后的当天睡前胰岛素 岛素剂量的调整可以参考下表 表12)来进行调整 剂量10% 20%[201] 减少餐前胰岛素剂量70% 90%[204] 间断的高强度运动 如果运动时间小于60分钟 可以不减少 餐前胰岛素的剂量[205, 206] 在运动前30 60分钟及运动中减少基 础胰岛素剂量50% 75%[207] 如果运动在餐后1 3小时 个体化减少 胰岛素泵 餐前胰岛素的剂量[207] 可以在运动中停泵 但注意再次启用时 泵管堵塞的问题 减少夜间的基础胰岛素剂量10% 30%[208] 80 81

47 3.3.2 运动治疗中口服降糖药的调整 3.4 运动并发症的处理 糖尿病患者使用口服降糖药的调整原则上与前述的胰岛素调整相符 常见运动并发症的原因 口服降糖药对血糖的影响与降糖药物类型 患者的血糖水平 运动方式 运动时间和运动强度有很大的关系 因此 糖尿病患者在运动治疗时口服 降糖药调整遵循以下建议 1 口服降糖药的调整首先以糖尿病运动治疗的主要原则为前提 2 综合考虑降糖药的类型 服用方法 剂量 饮食和运动水平 根据患者血糖监测的结果做医疗决定 3 大剂量的运动 在计划饮食情况下可以考虑暂停口服药治疗 对小剂量的运动 口服降糖药可不做调整 4 注意临床常用的不同类型的口服降糖药在运动治疗中的特点 ①磺脲类降糖药能促进胰岛 β 细胞释放胰岛素而降低血糖 服用这类 降糖药的患者 在漏餐 长时间的运动或剧烈运动时要考虑发生低血糖的 可能性 [209, 210] 格列吡嗪控释片引起低血糖的可能性比格列苯脲引起低血 糖的可能性要低 [211] ②格列奈类降糖药也能促进胰岛 β 细胞释放胰岛素 但其机制与磺脲类药物不同 其作用时间比较短 具有血糖依赖性 但该 类药仍然有引起低血糖的可能 患者在服用该类药后运动需要监测血糖并 注意防止低血糖的发生 [212] ③对于肝功能受损或饮酒的糖尿病患者 服用 二甲双胍后在运动时肝糖输出会减少 有诱发低血糖的可能 [213] ④口服阿 卡波糖的糖尿病患者 运动治疗能明显改善患者的血糖控制和降低心血管 事件的发生 [214] 如果单用阿卡波糖合并运动治疗糖尿病 未见有低血糖发 生的报道 但联合胰岛素或其他降糖药有低血糖发生的可能 [215] ⑤对于胰 高血糖素肽-1类似物 二肽基肽酶IV抑制剂及其他非促泌剂类型的口服降 糖药 相关研究文献较少或目前还没有证据认为在运动治疗中会出现低血 糖事件及需要进行药物剂量的调整 [179, 213] 82 常见的运动并发症包括运动损伤 糖尿病相关并发症的加重 心脑 血管事件 意外伤害事件 运动损伤包括擦伤 挫伤 撕裂伤 肌肉拉 伤 韧带拉伤 关节扭伤 关节脱位 骨折 脑脊髓神经损伤 运动损伤 的发生率与运动方式 运动强度 运动时间以及运动者的年龄和身体状况 有很大关系 普通成年人及中老年人运动损伤患病率为5% 19.7% 主要 损伤为关节韧带扭伤和肌肉拉伤 部位多发生于下肢 腰背部和手腕部 而以踝关节损伤最常见 [ ] 糖尿病相关并发症的加重包括高血糖或低血 糖 酮症 在增殖性视网膜病变基础上出现视网膜脱离等 若出现倦怠 精神差 呼吸深大 呼气有烂苹果味道应判断为出现酮症酸中毒 若出现 心悸 手抖 出冷汗 意识障碍提示低血糖发生 但注意与心血管事件鉴 别 心脑血管事件包括心绞痛 心肌梗死 脑出血 猝死等 运动过程中 出现胸闷 心前区压榨性疼痛 甚至放射至颈 颔 手臂 后背及胃部 气促 出汗 寒颤 恶心 眩晕 意识障碍 昏厥等症状 应判断发生了 心脑血管意外事件 其他意外伤害事件如颅脑外伤 器械伤害等 发生运动并发症的原因主要有以下几个方面 主要原则掌握不当 1 未进行运动前试验评估 运动目的不清楚 选择了不恰当的运 动方式或运动强度 容易导致运动损伤或增加心血管事件发生风险 2 运动适应证或禁忌证掌握不当 药物与运动配合不当 可以导 致心血管事件风险增加 诱发酮症或高血糖 低血糖的发生 3 饮食与运动配合不当 运动前血糖较低 空腹运动或运动强 度过大且运动时间过长导致低血糖的发生 运动导致低血糖风险增加主 83

48 要发生在1型糖尿病 1型糖尿病患者进行中等强度的步行运动 心率达 到最大心率的70% 运动15分钟间歇5分钟交替进行 75分钟后83% 的患者血糖较运动前下降25% 有30%的患者在运动中或运动后血糖低 于3.3mmol/L或发生有症状需要处理的低血糖反应 [219] 运动中低血糖的 发生与运动前的血糖有关 1型糖尿病患者运动前血糖 6.7mmol/L 在 mmol/L之间 及 10.0mmol/L者 其低血糖的发生率分别为 86% 13%及6% [219] 如果按照糖尿病低血糖的标准 低于3.9mmol/l 则 低血糖的发生率更高 分别为100% 44%及28% 过量运动可导致运动 后数小时或夜间发生迟发性低血糖 运动治疗处方不当 1 运动方式选择不当 动作难度过大或节奏过快 过度使用某块 肌肉 动作不正确等 容易导致软组织损伤 包括肌肉拉伤 关节扭伤 软骨损伤 半月板损伤 膝关节病变者错误选择爬楼梯 长时间步行或跑 跳动作等加重膝关节负重的运动方式 高血压患者进行了需要憋气才能完 运动准备不充分 1 鞋袜穿着不适宜导致皮肤破损 2 热身运动不充分 热身活动不足是造成运动损伤的主要原因 [216] 3 未作整理运动 在中大强度运动时未作整理运动 突然停止运 动并立即坐下或躺下 容易导致循环障碍甚至休克 运动意外事故 1 场地因素 水泥地面 地板不平坦 地板过滑或有障碍物导致 运动损伤发生率增高 甚至摔倒引发骨折 2 运动时注意力不集中 或同伴间的安全距离过短 均可导致患 者与同伴或周围物体发生碰撞而导致意外事故 3 对糖尿病患者存在潜在的心脑血管硬化认识不足 运动过程过 度兴奋 忘记歇息致使运动量过大 容易发生心血管意外事件 4 气候因素 气温过高或过低 5 器械有磨损 松动等安全隐患 成的动作 例如进行几乎超过机体承受能力的举重运动 突然的血压增高 可能导致脑血管意外事件 糖尿病合并妊娠进行过度的弯腰动作或过多腹 部运动有可能导致早产 腰椎 颈椎的过度旋转动作可能导致原有椎间盘 脱出症加重甚至脊髓损伤 2 运动强度选择不当 进行了超过身体耐受能力的过量运动 强 度过大可能引起心血管意外 增殖性视网膜病变者进行高强度的运动可能 增加视网膜脱离的风险 运动量过大 易致肌肉疲劳增加运动损伤风险 3 运动时间选择不当 如空腹运动 在身体疲劳时运动 或在身 体有感染或其他急性病时运动 4 运动间隔时间过短 如每天进行大强度的抗阻训练 不利于肌 肉的恢复 84 85

49 位立即停止运动 充分休息 ②Ice 冰敷 将冰袋用毛巾包裹后置于 运动并发症的处理 受伤部位 使血管收缩 减少肿胀 疼痛及痉挛 缩短康复时间 每次 糖尿病及并发症加重的处理 1 现场处理 出现糖尿病及并发症加重首先立即停止运动 根据 不同并发症做相应的处理 如冠心病心绞痛发作 可先服用硝酸甘油 如 血压显著升高 可给予硝苯地平舌下含服 如心跳呼吸停止 应立即进行 心肺复苏等 并立即呼叫救护车送至医疗中心处理 2 预防措施 糖尿病教育 运动前进行体检并评估运动风险 低血糖反应的处理 冰敷20 30分钟或皮肤感觉由冷 疼痛 灼热 最后变成麻木时移开冰 敷袋 可每隔半小时或1小时冰敷一次 直至疼痛得到缓解 冰敷在受 伤后48小时内进行 如果患者有循环系统疾病 雷诺氏病则不可使用 ③Compression 压迫 以弹性绷带包扎于受伤部位 减少内部出血 注意加压包扎力度适中 观察露出脚趾或手指的颜色 如疼痛 皮肤变 色 麻痹 刺痛等症状出现 表示包得太紧 应解开弹性绷带重包 弹性 绷带包扎维持18 24小时 睡觉时可将绷带拆去 ④Elevation 抬高 1 现场处理 运动中低血糖和迟发性低血糖 均应立即进食含 尽可能在伤后24小时内持续抬高伤处 高于心脏部位 以减少血液循环至 10 15克碳水化合物的食物 15分钟后血糖如果仍低于3.9mmol/L 再给 伤部 避免肿胀 如果运动损伤引起活动障碍 应送医院进行处理 严重 予含同等量的食物 15克葡萄糖可使血糖升高1.11mmol/L [219] 进食后未 能纠正的严重低血糖应送医疗中心抢救 创伤如骨折 利器伤 头颅外伤等应及时送医院处理 2 预防措施 运动前进行热身运动可以减少肌肉拉伤及关节扭伤 2 预防措施 进行运动前 后以及运动过程每隔30分钟检测血糖及 的发生 有关节病变者运动时带上关节保护带 护膝 护腕 护腰带 时发现低血糖 并对儿童和青少年糖尿病患者和监护人进行糖尿病和运动相 穿舒适的运动鞋进行运动 禁止穿皮鞋 高跟鞋进行运动 老年人应避免 关的教育 告知他们低血糖的紧急处理方式 是预防和及时纠正低血糖的必 运动量过大 过猛的剧烈活动 如果有外周神经病变或退化性关节炎选择 要措施 运动中低血糖的发生与运动前的血糖有关 因此如果运动前血糖 非负重运动方式 如固定自行车 游泳等 或者采用负重和非负重交替的 <5.6mmol/L 应进食碳水化合物后再开始运动 [220] 对长时间的运动 可以 运动方式 在运动过程中进食缓慢吸收的碳水化合物以防止低血糖的发生 [221] 如果睡 前血糖<7.0mmol/L 预示患者夜间可能会发生低血糖 建议睡前进食一定 量的碳水化合物[219] 运动创伤的处理 运动意外事故的处理 1 现场紧急处理 利器刺伤出血迅速包扎止血后送医院处理 运 动引起的颈椎 腰椎脱位应立即呼叫急救中心出诊 切不可随意搬动患 者 以免造成二次损伤 1 现场处理 肌肉拉伤 关节扭伤均可进行冷冻加压包扎 发 2 预防措施 选择在平坦而有一定弹性的木地板 塑胶地板或草 生骨折应先固定 再送医院 头部碰撞后 先止血 加压包扎等 对轻 地上运动 尽量避免在水泥地上进行运动 注意力集中 锻炼前检查健身 度运动损伤 遵循RICE原则进行急救处理 如果受伤严重 每天进行一 器械的稳定性 次RICE处置 坚持两三天 RICE急救处理 ①Rest 休息 受伤部 86 87