中国妇女盆底功能障碍防治项目 培训教材

Transcription

1 中国妇女盆底功能障碍防治项目 培训教材 中国妇女盆底功能障碍防治项目组 二〇〇九年十二月

2

3 策划 张伶俐中国卫生部妇社司宋莉中国卫生部妇社司蔡纪明中华预防医学会徐兰芳中华预防医学会 编写 ( 按姓氏笔划为序 ) 马乐首都医科大学附属北京妇产医院王子莲中山大学第一附属医院王小辉国际妇产技术研究中心 ( 法国 ) 王建六北京大学人民医院王晓光 VIVALTIS Center of Research and Development( 法国 ) 史玉林沈阳市妇婴医院叶丽纯国际妇产技术研究中心 ( 法国 ) 刘彩霞中国医科大学附属盛京医院朱兰北京协和医院刘召芬中华预防医学会杨冬梓中山大学第二附属医院李竹北京大学医学部刘娟广州医学院第三附属医院刘颖琳中山大学第二附属医院华克勤上海复旦大学附属妇产科医院张业武中国疾病预防控制中心何旭国际妇产技术研究中心 ( 法国 ) 宋岩峰南京军区福州总医院张晓薇广州医学院第一附属医院陈敦金广州医学院第三附属医院罗新暨南大学第一医院郎景和北京协和医院胡丽娜四川大学华西第二医院黄醒华首都医科大学附属北京妇产医院韩素慧北京中日友好医院廖秦平北京大学第一医院魏丽惠北京大学人民医院

4 中国妇女盆底功能障碍防治项目国家级专家 组长 : 郎景和成员 :( 按姓氏笔划为序 ) 马乐 王建六 王晓光 史玉林 刘彩霞 朱兰 李竹 华克勤 张业武 宋岩峰 张晓薇 陈敦金 罗新 胡丽娜 黄醒华 韩素慧 廖秦平 魏丽惠

5 目 录 第一部分女性盆底功能障碍防治项目实施方案... 1 一 项目背景... 1 二 项目目标... 2 三 实施范围 内容及方法... 2 ( 一 ) 实施范围 ( 二 ) 实施内容 ( 三 ) 实施方法 ( 四 ) 培训内容 四 项目评价... 3 五 项目进度安排... 4 第二部分女性盆底功能障碍性疾病基本知识... 6 一 女性盆底功能障碍性疾病概念... 6 ( 一 ) 盆底整体理论的理论... 7 ( 二 ) 盆底解剖基础... 7 ( 三 ) 各盆腔器官的支持结构及功能解剖 二 盆底功能障碍疾病危害 三 盆底功能障碍性疾病分类 四 有关盆底功能障碍疾病流行病学资料 ( 一 ) 尿失禁的流行病学 ( 二 ) 盆腔器官脱垂的流行病学 五 女性盆底功能障碍性疾病发病机理 ( 一 ) 正常盆底功能 ( 二 ) 女性盆底功能障碍性疾病发生有关因素 ( 三 ) 压力性尿失禁的发病机制 ( 四 ) 盆腔器官脱垂的病理机制 六 女性盆底功能障碍性疾病常见临床症状 ( 一 ) 尿失禁 ( 二 ) 排尿困难 ( 三 ) 脱垂 ( 四 ) 疼痛 ( 五 ) 排便障碍 ( 六 ) 性功能障碍... 21

6 七 常见盆底功能障碍性疾病临床检查及评估 ( 一 ) 压力性尿失禁的临床检查及评估 ( 二 ) 盆腔器官脱垂的检查与诊断 八 女性盆底功能障碍性疾病诊断原则 九 盆底功能障碍性疾病治疗 第三部分女性盆底功能检查及治疗 第一章盆腹动力学... 错误! 未定义书签 一 盆腹动力学概念 二 盆腹动力学正常范围 三 盆腹动力学的干扰因素... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签 第二章盆底电生理... 错误! 未定义书签 一 盆底电生理指标 二 盆底电生理正常范围 三 盆底电生理诊断的干扰因素... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签 第三章盆底功能评估... 错误! 未定义书签 一 盆腹动力学的诊断与鉴别诊断 二 盆底电生理的诊断与鉴别诊断... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签 第四章盆底功能障碍疾病的治疗... 错误! 未定义书签 一 盆底疾病的盆腹动力学治疗 二 盆腹动力学治疗的禁忌症及注意事项 三 盆底疾病的电生理治疗 四 电治疗的禁忌症及注意事项 五 盆底功能障碍疾病的仿生物理治疗... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签 第五章产后盆底功能障碍防治... 错误! 未定义书签 一 发生率 二 盆腹动力及结构的变化 三 诊断 四 防治... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签... 错误! 未定义书签 五 产后 1 年内盆底功能障碍防治流程... 错误! 未定义书签 第四部分中国妇女盆底功能障碍防治项目各级标准 第一章中国妇女盆底功能障碍诊治中心标准 ( 试行 ) 第二章中国妇女盆底功能障碍防治中心标准 ( 试行 ) 第三章中国妇女盆底功能障碍筛查中心标准 ( 试行 ) 第五部分女性盆底功能诊治中心工作流程 一 盆底功能五大常规 二 盆底功能诊断... 79

7 三 盆底功能障碍治疗 四 盆底功能障碍药物或手术治疗 五 盆腹动力评估治疗 六 盆底功能障碍治疗流程与相关单据 ( 一 ) 盆底功能障碍治疗流程 ( 二 ) 盆底功能检查申请单 ( 三 ) 盆底功能检测报告... 错误! 未定义书签 ( 四 ) 盆底功能诊断报告... 错误! 未定义书签 第六部分盆底功能检查与诊断设备 一 盆底功能诊断仪 ( 法国 PHENIX) ( 一 ) 产品介绍 ( 二 ) 功能介绍 二 盆底功能五大常规检查仪 ( 法国 PHENIX) ( 一 ) 产品介绍 ( 二 ) 功能介绍 三 盆底张力功能诊断仪 ( 法国 PHENIX) ( 一 ) 产品介绍 ( 二 ) 产品介绍 四 盆底功能障碍治疗仪 ( 法国 PHENIX) ( 一 ) 产品介绍 ( 二 ) 功能介绍 五 盆腹动力评估治疗仪 ( 法国 PHENIX) ( 一 ) 产品介绍 ( 二 ) 功能介绍 六 盆底张力检测组件 -PHENIX 电子张力器说明书 七 盆底压力检测组件 -PHENIX 电子压力器说明书 八 盆底尿流检测组件 -PHENIX 尿流量器 九 盆底康复治疗流程及相关电子病历病历

8

9 第一部分女性盆底功能障碍防治项目实施方案 ( 修改稿 ) 一 项目背景女性盆底功能障碍 (Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD) 是指盆底支持结构缺陷 损伤及功能障碍造成的疾患, 主要是压力性尿失禁 (Stress Urinary Incontinence,SUI) 盆腔器官脱垂(Pelvic Organ Prolapse,POP) 和女性性功能障碍 (Female Sexual Dysfunction,FSD) 而对其诊断与处理形成的亚学科是妇科泌尿学和盆底重建外科 (Urogynecology and Reconstruction of Pelvic Surgery,URPS), 亦涉及到直肠及肛门问题, 故可称女性盆底学 (Female Pelvicology) FPFD 是一种常见而未被充分认识的疾病, 其发生的主要原因是分娩造成盆底支持结构损伤 如果盆底肌肉因妊娠与分娩受损伤不能及时恢复, 随着年龄的增长, 身体生理功能的下降, 相应并发症会越来越严重, 而最后只能用外科手术治疗, 不但医疗费用增加, 而且治疗效果也不理想 此外, 流行病学调查还表明, FPFD 与肥胖 绝经以及呼吸系统疾病 便秘 盆腔手术史等有关 由于社会关注度低, 缺乏知识普及, 或者由于羞怯等原因, 患者就诊率很低 ; 大部分医院缺乏相应的诊治设备和规范的诊治标准 ; 很大部分医疗人员缺乏对此类疾病的认识, 对其重要性重视不够 ; 而且我国缺乏相关技术培训教材 培训中心和师资力量 FPFD 的防治必须坚持预防为主 防治结合的方针 因此, 这需要以社区为基础的广泛宣传和健康教育, 对妇女进行分娩 康复等相关健康知识宣传和科学指导, 提高广大妇女的保健意识 ; 同时需要提高广大卫生专业人员的技术水平, 以新的服务理念, 为广大妇女提供科学 规范以及人性化和个性化服务 随着人类寿命的延长和生活质量的提高,FPFD 已成为影响女性生活质量的 5 种最常见慢性疾病之一, 越来越严重地影响女性身心健康而成为社会问题 近年来, 国际上对女性生殖健康给予了高度关注, 各国已把妇女的健康指标作为实现公共卫生服务均等化的一项重要指标, 作为一个国家 一个地区经济发展 文明程度的一个刚性指标 我国政府和全社会对此给予高度重视, 严重影响妇女生活质量的慢性疾病防治已被提到重要的工作日程,FPFD 防治作为女性生殖健康的一项重要内容, 当属其中 为此, 在卫生部妇社司的支持下, 由中华预防医学会和广州杉山公司共同开展中国妇女盆底功能障碍防治项目, 此项目为期 5 年 旨在通过引进国外新的理念和先进的诊疗技术, 创立一套适合我国国情的 FPFD 诊疗技术标准和技术规范, 1

10 并在全国进行推广, 对广大妇女开展生殖健康知识普及, 提高广大妇女保健意识和健康水平 二 项目目标 1. 制定中国 FPFD 诊治标准和诊治流程 ; 2. 制定符合我国国情的筛查中心 防治中心和诊治中心设置标准 ; 3. 建立国家级及省级 FPFD 医务人员培训中心, 开展持续有效的培训 ; 提高医护人员对 FPFD 的认知程度, 并掌握其诊治标准 ; 4. 普及 FPFD 防治相关知识, 提供全面 科学的 FPFD 诊治服务 ; 5. 指导 FPFD 病人进行康复训练, 结合手术, 达到预防和治疗尿失禁, 盆腔脏器脱垂, 改善女性性功能障碍, 提高女性生活质量的目的 6. 5 年内, 建立由 5000 家医疗机构组成的诊治中心 防治中心和筛查中心网络, 使妇女在离家 50 公里范围内可以得到就医 ; 或者 20 万人群建立 1 个中心 三 实施范围 内容及方法 ( 一 ) 实施范围在全国选择山西省 辽宁省 江西省 山东省 河南省和广东省作为项目省, 每省选择 1-2 家三级甲等综合医院或省级妇幼保健院作为项目诊治中心,1 家妇幼保健机构作为防治中心, 家市 ( 县 区 ) 级妇幼保健等医疗机构为筛查中心, 共计 家医疗机构为该项目合作单位 ( 二 ) 实施内容 1. 修改 完善中国 FPFD 相关诊治标准和培训教材 ; FPFD 项目各级中心设置标准 FPFD 诊治标准 ( 讨论稿 ) FPFD 项目师资培训教材 FPFD 项目医师培训教材 FPFD 防治科普宣传材料 2. 组织对各级医师进行相关培训 ; 3. 建立 FPFD 防治网络 ; 对 FPFD 进行诊断和治疗, 并为修改和完善 FPFD 诊治标准提供依据 ( 三 ) 实施方法 各级卫生行政主管部门推动和督导项目推广, 有能力的协会或诊治中心具体协调项目实施, 组织有责任的医师参加培训, 有需求的医疗机构建立各级中心 1. 组织专家修改 完善培训教材 准备教学光碟 ; 制定诊治标准和诊治流 2

11 程 产前教育和产后诊断康复标准 ; 制定项目督导方案和评估内容 ; 2. 制作 FPFD 防治宣传册和海报, 海报张贴在医院, 宣传册发放给医护人员 妇产科门诊就诊者以及住院者 ; 3. 医师培训方法将采用师资教学法, 邀请国外专家针对项目内容 项目规划 诊治标准及相关诊治设备等对国家级和省级师资进行培训 培训合格后, 省级师资将对本省医务人员进行下一步培训 ; 4. 培训方式采取讲座 案例研究以及研讨会等多种方法相结合的形式 ; 5. 由社会民间资金捐赠部分相关诊治设备 PHENIX U2 和 U8, 并提供技术和售后服务 ; 另外所需部分应按照当地政府开展的医疗器械公开招标采购的原则进行购置 6. 在上述 6 个省中按照各级中心标准建立 FPFD 各级中心, 各级中心对辖区内患者进行相应的筛查 康复指导和诊治 ; 筛查中心和防治中心将疑难病例和需明确适应症的患者信息交给诊治中心进行诊治 ; 7. 建立 FPFD 防治数据库, 分析和综合相关信息, 为进一步修改和完善诊治标准提供科学依据 ; 8. 组织专家每年对已经建立的的各级中心开展工作情况进行督导和评估 ( 四 ) 培训内容 1. 教材 盆底功能障碍总论, 包括症状 体征 流行病学 发病因素及防治原则等 ; 女性盆底组织动力学改变及其与盆底功能的关系 ; 女性盆底神经肌肉电生理的变化及其与盆底功能的关系 ; 盆底功能障碍综合康复治疗 ; 康复技术 ( 手工, 生物反馈, 电刺激, 药物 ) 盆底康复治疗的操作规范 ; FPFD 的手术适应症 手术方法等问题 ; 怎样对来诊者进行 FPFD 防治知识的宣传 ; 各级中心标准和中心流程 ; FPFD 综合防治网 2. 技术演示 : 盆底肌力下降 尿失禁 盆底脏器脱垂康复及技术演示 四 项目评价为了确保项目有效实施, 保证项目效果, 项目工作委员会将组织专家对项目单位工作开展情况进行督导和评估 每个中心每年接受一次督导, 筛查中心由他省诊治中心相关专家协作卫生厅督导工作, 诊治中心由卫生部和国家级专家督导工作 3

12 五 项目进度安排 项目计划及测试阶段 2009 年 5 月 ~2009 年 12 月 制定 通过项目方案 编制项目预算 确定国家级及省级专家 起草培训教材 三级中心标准和 FPFD 诊治标准 确定项目测试期和执行期的评价指标 制定宣传册和海报 确定项目培训中心 项目省 市及医疗机构 建立诊治中心 防治中心和筛查中心示范点 ( 项目协议 场地 人员 设备 工作站 培训 宣传 项目启动 ) 及接受捐赠设备和安装设备 收集测试期基线数据 测试诊治效果 收费 医保 电子病历 上下级中心流程 项目试点实施 2010 年 1 月 2010 年 6 月 召开国家级专家研讨会就培训教材 三级中心标准等进行研讨 召开全国项目启动会 进行一次国家级和省级师资培训 开展培训, 其中包括妇产科临床医生 妇幼卫生保健人员和社区卫生服务人员 ; 测试培训结果 确定项目第一阶段执行期省 市等各级医疗机构 1000 家 根据专家以及项目医疗机构的反馈意见, 对培训教材和培训方式 三级中心标准 FPFD 诊治标准进行进一步调整和完善 ; 4

13 全部试点单位筛查 诊治病人共达 万例 ; 采集项目执行期评价指标数据, 进一步调整和完善项目评价指标 执行期项目实施 2010 年 7 月 2013 年 10 月 开展培训 : 根据项目进展情况以及各省相关人员知识结构进行不定期培训, 其中包括妇产科临床医生 妇幼卫生保健人员和社区卫生服务人员 ; 确定培训教材和培训方式 建立中心标准 疾病诊治标准 项目评价标准 ; 制作阶段 : 教学光盘 女性盆底功能障碍防治科普知识宣传册页等 ; 执行期增加医疗机构 家 ; 全部项目单位筛查 诊治病人共达 万例 ; 采集项目评价指标数据 指标体系与项目评估 2013 年 10 月 2013 年 12 月 总结评价指标 ; 得出大样本的 FPFD 流行病学调查数据 ; 数据库分析医疗费用支出 产出可自动分析软件包 ; 开展项目总结会, 总结 评价项目效果 5

14 第二部分女性盆底功能障碍性疾病基本知识 一 女性盆底功能障碍性疾病概念女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义 ; 当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变, 盆腔脏器 ( 下尿路 生殖道 下消化道等 ) 出现功能障碍, 患者出现系列临床有关症状, 该类疾病称之为女性盆底功能障碍性疾病 (Pelvic Floor Dysfunction, PDF) 盆底功能障碍性疾病关键问题 盆底组织损伤与修复 易感个体暴露于外在致病危险因素环境条件下, 损伤发生过程 : 受损细胞出现生物化学变化 细胞电生理特性改变 组织生物力学变化 盆腹动力学出现变化 盆腔脏器出现病理解剖变化 影响机体生理功能 临床出现一系列症状 女性盆底功能障碍性疾病发病过程中, 盆底电生理特性改变是盆底组织损伤比较早的阶段 ; 盆底电生理特性改变可以通过现代科技手段检测到, 盆底电生理检查能及时发现盆底组织损伤情况 以盆底电生理为基础的盆底康复治疗可以帮助修复和改变盆底组织的损伤, 对盆底进行电生理治疗可以防治盆底功能障碍性疾病发生及发展 因此应用盆底电生理方法诊断 治疗 干预手段是防治女性盆底功能障碍性疾病关键和有效的手段 女性盆底功能障碍性疾病与盆底缺陷 (Pelvic Floor Defects ) 或盆底支持组织松弛 (Relaxation of Pelvic Supports) 密切相关 各种病因导致的盆底支持薄弱, 进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常 在正常张力状态下, 盆底肌肉能有力地支持子宫 卵巢 输卵管和直肠下段 膀胱 尿道及阴道上段, 避免子宫脱垂 直肠 膀胱膨出和压力性尿失禁等发生 ; 盆底肌肉也参与性交过程, 对维持正常性功能有着重要的意义 PFD 主要表现为尿液储存及排泄障碍 盆腔脏器脱垂 (Pelvic Organ Prolapses, POP) 慢性盆腔疼痛 粪的储存及排泄障碍 性功能障碍等 整体理论学说及盆底解剖基础盆底功能障碍主要是由于各种原因所致的支持盆底组织的结缔组织或韧带的损伤造成的, 并且以这一认识为基础, 形成了比较完整的解决女性盆底功能障碍问题的 盆底整体理论 盆底整体理论是一个与解剖学密切相关的理论, 它非常有助于理解盆底功能及盆底功能障碍, 认为盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加, 是一个平衡的 相互关联的, 由肌肉 结缔组织 神经组成的有机整体 6

15 ( 一 ) 盆底整体理论的理论盆底整体理论的理论基础是 : 结构决定功能, 恢复受到破坏的结构从而恢复 ( 完全或部分 ) 功能 该理论可以概述为 : 不同原因引起的压力性的 急迫性的尿失禁以及排空障碍等症状, 主要是由于阴道及其周围结缔组织或盆底支持韧带的受损松弛引起的, 其中结缔组织最易受到损伤 盆底整体理论的基本内容核心为 : 吊桥理论和跳床理论, 它分别以吊桥类比结构, 以跳床类比功能 整体理论应用于盆底功能障碍的修复, 主要强调加固盆底的重要受力结构, 即重要的肌肉 神经 结缔组织 吊桥理论 ( 见盆底吊桥理论示意图 ) 阐明了盆底是怎样一个相互关联的有机整体 吊桥主要依靠悬吊的钢缆的张力支撑 削弱任何一部分结构, 都会导致整体的平衡 力量 功能的破坏 如上图所示, 盆底中这一类似吊桥结构是由盆底的韧带及筋膜等结缔组织构成的盆底板支撑阴道 膀胱所构成的 其张力受盆底肌肉舒缩的调节 图盆底吊桥理论示意图 ( 二 ) 盆底解剖基础骨盆底 (Pelvic Floor) 由多层肌肉和筋膜组成, 封闭骨盆出口, 承托盆腔脏器 若盆底结构和功能发生异常, 可影响盆腔脏器位置与功能, 造成盆腔脏器的脱垂 : 膀胱膨出 子宫脱垂 直肠膨出 尿失禁等, 甚至引起分娩障碍 分娩处理不当也可损伤骨盆底 骨盆底的前方为耻骨联合下缘, 后方为尾骨尖, 两侧为耻骨降支 坐骨升支及坐骨结节 两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前 后两部, 前部为尿生殖三角, 有尿道和阴道通过, 后部为肛门三角, 有肛管通过 7

16 盆腔器官借助与耻骨 肌肉和结缔组织的连接维持正常位置, 中枢神经和周围神经支配控制其功能 女性盆底支持组织包括位于腹膜和外阴皮肤间的组成部分, 从上到下分别是腹膜 盆腔腹膜脏层 盆腔筋膜 肛提肌 会阴体膜及浅表生殖肌 因支持组织连接盆腔器官与盆壁的方式不同, 女性盆腔可分为前 中 后三个部分, 前盆腔包括尿道和膀胱 中盆腔由子宫和阴道组成 而直肠位于后盆腔 支持组织损伤的部位决定了盆腔器官膨出的类型 1. 肛提肌肛提肌是骨骼肌, 有持续的基础张力并能进行自主收缩 它包含维持持续张力的 Ⅰ 型 ( 慢收缩纤维 ) 纤维和维持反射及自主收缩的 Ⅱ 型 ( 快收缩纤维 ) 纤维 神经支配来自骶前神经根 S2 S3 S4, 既往有报道称其它神经通过生殖神经束支配支持脏器部分, 这一学说近来受到质疑 肛提肌作为一个整体发挥作用, 但通常把它分成两个主要部分描述 : 盆隔部分 ( 尾骨肌和髂尾肌 ) 和支持脏器部分 ( 耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 ) 这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的侧壁 肛尾肌或提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合, 提肌支由髂尾肌和耻尾肌组成, 在两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方, 提肌支间的间隙称尿生殖孔, 其内有尿道 阴道和直肠穿过盆腔, 此处也是脱垂发生的部位 尿生殖孔前方由耻骨和肛提肌支撑 后方由会阴体和肛门外括约肌支撑 肛提肌的基础张力将尿道 阴道和直肠压向耻骨, 关闭尿生殖孔, 使盆底和盆腔器官保持竖直方向 覆盖于肛提肌上下表面的筋膜称肛提肌上筋膜和肛提肌下筋膜, 肛提肌及其上下筋膜构成盆膈 盆隔象吊床一样在前面的耻骨和后面的尾骨间伸展, 盆腔肌肉功能正常时, 盆腔器官保持在提肌板之上, 远离尿生殖孔, 腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤, 提肌板能防止其下降 肛提肌对盆腔器官的支持是至关重要的 核磁共振扫描及肌肉损伤的组织学检查均证实了这一点 体内的任何结缔组织在承受持续压力时都会延伸, 如果强大的腹压持续作用于盆底的韧带和筋膜, 这些韧带和筋膜将伸长 通常情况下由于盆腔肌肉存在持续张力, 关闭盆底 支撑着腹腔和盆腔内的器官, 结缔组织不会受到持续牵拉和伸张 核磁共振显示 :20% 的初产妇肛提肌有明显的缺陷, 在压力性尿失禁的妇女 8

17 该缺陷的发生率更高, 肛提肌功能障碍妇女存在的问题, 外科手术是无法纠正的 2. 盆腔筋膜虽然结缔组织与盆腔肌肉对盆腔脏器的支持作用不同, 但却同样重要 尽管人们分别阐述结缔组织成分, 其作用却是作为整个盆腔的连续网状结构, 在某些部位增厚而发挥特定作用 筋膜部分分两种 : 壁层和脏层 ( 盆腔内 ) 壁层筋膜被覆盆腔的骨骼肌, 形成肌肉与骨盆的连接 ; 其组织学特点是胶原质排列规则 脏层筋膜连续性强, 象网状结构一样在盆腔分布, 它由疏松排列的胶原质 弹性蛋白 脂肪组织组成, 其内有血管 淋巴系统和神经穿过到达相应的盆腔器官 盆腔内的脏层筋膜包绕着盆腔器官, 使其能相互独立地活动 外科规定盆腔内分离的脏层筋膜称 韧带, 如主韧带和宫骶韧带 附着于骨盆侧壁的结缔组织存在两个水平 : 肌肉腱弓和筋膜腱弓 肛提肌附着于闭孔内壁层筋膜的部分称肛提腱弓或肌肉腱弓 脏层筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道, 其侧面的增厚部分形成盆筋膜弓即筋膜弓腱 ( 白线 ), 将阴道固定于侧盆壁 支持盆腔器官结缔组织的作用是与盆底肌肉一道维持盆腔器官的稳定, 在盆底肌肉松弛时 ( 如排尿和排便时 ) 提供短暂的支持 在盆底肌肉功能正常时, 结缔组织并无持续张力 当盆底肌肉功能正常和支持结缔组织完整时, 阴道上段位于提肌板中部之上, 中段阴道位于侧面的筋膜腱弓水平 盆底肌肉功能丧失迫使结缔组织提供对盆腔器官的主要支持, 然而结缔组织并无此功能, 长期如此将被拉伸 撕裂和断裂 如果阴道有正常的支撑, 它将对膀胱 尿道 宫颈和直肠提供支持 除宫颈水平外, 子宫无固定的支持结构, 因此在孕期可无限制地增大 妇女直立时阴道的上 2/3 保持在近水平的位置 盆腔筋膜连接宫颈 阴道与盆壁 该筋膜形成片状网膜, 从子宫动脉处延伸到阴道与肛提肌融合处, 与子宫相连的筋膜部分称宫旁组织, 与阴道相连的部分称阴道旁组织 阴道和阴道旁组织组织构成了盆腔中部的分隔, 因此盆腔器官脱垂可被分为三类 : 宫颈和阴道穹隆膨出 阴道前壁及阴道后壁膨出 3. 会阴体膜 ( 尿生殖膈 ) 和外生殖肌在前盆腔肛提肌下有一块致密的三角形膜称会阴体膜, 即过去所谓的尿生殖膈, 它实际上是围绕尿道的结缔组织, 位于处女膜水平, 连接尿道 阴道 会阴体与坐骨耻骨支, 由一块结缔组织膜和紧邻其上的肌肉构成, 尿道压肌及尿道阴道括约肌与会阴体膜的上表面相连, 咳嗽时尿道压肌及尿道阴道括约肌收缩, 因此尿道远端压力最大 4. 盆腔肌肉与盆腔筋膜的相互作用盆腔肌肉与支持结缔组织间的相互作用对盆腔器官的支持非常重要, 只要肛提肌功能正常, 尿生殖孔是闭合的, 这种情况下, 结缔组织张力最小, 在肛提肌上维持器官的正常位置 当肛提肌松弛或受到损伤时, 尿生殖孔开放, 阴道处于高腹压和低气压间, 需要筋膜辅助维持其正常位置 但筋膜能够支撑的时间很短, 最终将丧失作用而导致器官脱垂 阴道被比喻为一条停泊的船, 浮在水上, 有绳索将其固定在码头上, 盆腔肌肉形成的支持结构是水 韧带是绳索, 绳索的作用 9

18 是将水上的船固定在码头中央, 如果水位下降, 绳索需要在没有水支撑的情况下固定船, 必定导致绳索断裂 一旦盆腔肌肉损伤, 无法支撑盆腔器官, 结缔组织的功能将丧失 以上是盆腔器官的支持结构的概述, 下面分别阐述各盆腔器官的支持结构及功能解剖 ( 三 ) 各盆腔器官的支持结构及功能解剖 1. 子宫和阴道的支持组织主韧带和宫骶韧带 ( 宫旁组织 ) 连接子宫 宫颈与盆壁 该组织向阴道上段延续, 连接阴道上段与盆壁, 称阴道旁组织, 为子宫切除术后的穹隆部提供支持 从骨盆入口到骨盆出口的阴道旁组织由两部分组成, 上部分是被称作主骶韧带复合体的长片状脏层筋膜, 连接阴道上段 (Ⅰ 水平 ) 与盆壁, 在阴道中段, 阴道旁筋膜腱弓将阴道横行固定于膀胱与直肠之间 (Ⅱ 水平 ), 在阴道远端 (Ⅲ 水平 ), 阴道壁直接与周围结构相连, 前方与尿道融合 后方与会阴体融合, 侧面与肛提肌融合 由上可见, 结缔组织连接在阴道不同水平维持其稳定 Ⅰ 水平支持组织的损伤将引起子宫或阴道膨出 在实施扩宫术 刮宫术及子宫切除术中, 用宫颈钳牵拉宫颈时能够体会到子宫支持组织的力量 宫颈下降到一定程度, 宫旁组织变得紧密, 阻碍宫颈进一步下降, 同样阴道旁组织能够阻止子宫切除术后阴道穹隆的下降 上段阴道旁支持纤维 (Ⅰ 水平 ) 的损伤将引起子宫和阴道穹隆的膨出 阴道支持组织 Ⅱ Ⅲ 水平的损伤会引起阴道前壁膨出及阴道后壁膨出 支持组织缺陷的不同组合是临床问题复杂多样的基础 2. 阴道前壁及尿道的支持结构阴道前壁 膀胱和尿道的位置及移动性与尿失禁及前壁膨出关系密切, 尿道和膀胱颈部通常是活动的, 而远端尿道则是固定的 盆腔肌肉和筋膜是尿道的支持组织, 该组织的破坏会引起阴道前壁的脱垂, 阴道和尿道周围组织与盆壁肌肉和筋膜的连接支持着阴道前壁, 支持尿道的筋膜连接尿道周围组织及阴道前壁与盆筋膜腱弓, 而盆筋膜腱弓一端附着于距中线 1cm 的耻骨下 1/6, 另一端附着于坐骨棘上 阴道旁筋膜与盆壁连接的分离将引起压力性尿失禁和阴道前壁膨出, 而支持尿道的肌肉连接尿道周围组织与肛提肌的内侧, 肛提肌的静息张力及筋膜维持膀胱颈的位置, 肛提肌在排尿开始时松弛, 在筋膜允许的最大限度内引起膀胱颈向下旋转, 在排尿结束时肛提肌收缩, 使膀胱颈恢复正常位置 阴道前壁与盆壁侧连接的分离引起移位性膀胱膨出, 阴道前壁中部缺陷引起扩张性膀胱膨出 虽然阴道前壁膨出有各种分度方法, 但关注的是膨出的程度, 而不是引起这种改变的解剖学损伤 因此要描述阴道前壁膨出筋膜损伤的部位 ( 侧面分离或中央缺损 ) 推测尿道的支持结构可对压力性尿失禁产生影响, 通过改变尿道的高低, 而非改变尿道的支撑形式 腹压增加向阴道壁压迫尿道, 而阴道壁似吊床样支撑着尿道, 这种吊床是有一定弹性的, 并未将尿道固定在一个不变位置, 不会引起压 10

19 力性尿失禁 尿道在坚固的盆筋膜和腹压之间被压迫紧闭, 一旦尿道下的支持结构不稳定, 不足以提供对抗腹压的坚固支撑, 对面的关闭力量丧失, 闭合动作减弱, 引起压力性尿失禁 3. 阴道后壁的支持结构阴道后壁由阴道 骨性骨盆及肛提肌间的连接支撑 阴道的下 1/3 与会阴体融合 (Ⅲ 水平 ), 会阴体在两侧与会阴体膜融合 该连接防止直肠在此处的脱垂 如果连接两侧的纤维断裂, 小肠将脱出, 形成阴道后壁膨出 阴道后壁中段 (Ⅱ 水平 ) 通过片状的盆筋膜与深部肛提肌相连 该结构在腹压增加时防止阴道膨出, 这种成对的片状结构在中部形成直肠支柱, 在阴道的上 1/3, 后壁通过阴道旁组织侧向与盆壁相连, 在 Ⅰ 水平阴道前后壁的支持组织是融合的 4. 膀胱排尿的控制涉及神经生理和下尿道支持结构间的复杂相互作用, 包括膀胱和尿道, 两者在膀胱颈处相连 膀胱是作为泌尿系统储库的肌肉器官 在其后 上有腹膜覆盖, 前面位于腹膜外, 与耻骨后间隙相邻 耻骨后间隙 (Retzius 间隙 ) 包含脂肪组织和一个重要静脉丛 膀胱的底部位于阴道前壁之上 膀胱阴道外膜与在盆腔内延伸的筋膜相连, 把膀胱与阴道分开 膀胱被覆移行上皮 ( 膀胱上皮 ), 该上皮由一层疏松结缔组织 ( 固有层 ) 支持 膀胱壁的肌肉统称逼尿肌 逼尿肌肌束呈丛状排列, 非常适合收缩时从各个方向减少膀胱内腔 逼尿肌富含副交感 ( 胆碱能 ) 神经, 可利用这一特性研发和应用抗胆碱能药物治疗逼尿肌过度活动 三角区是位于阴道中段膀胱基底部的三角形区域, 三个开口构成三角区的三个顶端 : 两个输尿管开口及内尿道的开口 当膀胱排空时, 两个输尿管开口相距 3cm 膀胱有两个主要作用 : 储尿和排尿, 逼尿肌有储尿期和排尿期, 在储尿期, 肌肉松弛容纳尿液, 因此虽然膀胱容量增加, 而膀胱内压无明显增加 膀胱达到最大生理容量或个体希望主动排尿时, 膀胱处于排尿期, 此时尿道松弛 逼尿肌张力抑制解除, 启动排尿收缩反射 膀胱相对于膀胱颈的位置对于有效排空非常重要, 阴道前壁膨出妇女残余尿增加证实了这一观点 5. 尿道女性尿道长约 4 cm, 平均直径 6mm 其管腔在通过耻骨后间隙时稍有弯曲, 尿道穿过会阴体, 外口终止于阴道开口之上的外阴前庭 尿道无明确的外膜作为与阴道前壁的分界, 尿道内有尿道腺管穿过尿道上皮 尿道上皮向外与外阴上皮 ( 复层上皮 ) 相延续 向内与膀胱上皮 ( 移行上皮 ) 相延续 尿道和膀胱上皮与阴道上皮具有共同的胚胎来源, 如果缺乏雌激素, 这些上皮层将萎缩变薄 尿道含平滑肌和骨骼 ( 横纹 ) 肌, 两者共同作用维持张力 尿道横纹肌包括尿道括约肌 尿道收缩肌和尿道阴道括约肌 尿道括约肌由围绕近端尿道 2/3 的横行肌束组成, 而尿道收缩肌和尿道阴道括约肌由两条带状横纹肌束组成, 覆盖尿道远端 1/3 的腹侧 在耻骨弓下, 这些纤维分散进入阴道壁和会阴体膜 这三块肌肉的作用是作为一个整体在需要时增加尿道内压, 提供尿道 1/3 的静息张 11

20 力 这些肌肉纤维主要是慢收缩 抗疲劳纤维, 具有持续张力 尿道平滑肌有外环和内纵两层, 平滑肌提供尿道静息关闭压的 1/3 阴道前壁呈吊床样支撑着近端尿道和膀胱的基底部, 其两侧在盆筋膜弓腱处附着于盆隔肌肉 ( 肛提肌 ) 在膀胱颈和近段尿道随腹腔内压力增加而收缩时, 附着于盆隔的阴道前壁为其提供稳定的基底, 利于尿道的关闭, 并且与排尿开始时膀胱颈后壁的运动 ( 盆底松弛 ) 和停止排尿时膀胱颈的提升有关 如果这些连接出现缺陷可能引起近段尿道支持结构缺损 ( 尿道过度运动 ) 和阴道前壁膨出 ( 膀胱膨出 ), 造成压力性尿失禁 这些缺损同阴道与其侧面的结缔组织支持结构分离造成的阴道旁缺陷有关 下泌尿道由中枢神经系统和周围神经系统支配, 周围神经系统按功能分为体神经和自主神经部分, 前者支配骨骼肌的自主收缩, 后者支配平滑肌和盆腔筋膜的非自主活动 目前已证实分娩对盆底神经支配, 尤其是尿道外括约肌具有短暂或长期损害,20%~30% 的妇女一次分娩后既有压力性尿失禁的症状 而且随年龄增加, 下泌尿道功能障碍发病率增加, 膀胱收缩性 容量及延迟排空能力下降 女性尿道的尸体解剖证实 : 年龄增加 尿道横纹肌体积和血管数量下降 结缔组织增加 6. 输尿管输尿管在腹膜后从肾盂延伸到膀胱, 解剖上将其分成腹腔段和盆腔段, 两段均长约 12~15 cm 它在髂总动脉分成髂外和髂内血管处跨过进入盆腔 此处输尿管位于髂内动脉前分叉的内侧和直肠窝腹膜的外侧, 附着于侧盆壁腹膜, 随着向远端的延伸, 输尿管沿着宫骶韧带的侧面进入宫旁组织 ( 主韧带 ) 周围 2 cm 的骨盆内筋膜, 在子宫动脉下 1~2 cm 宫颈侧面穿过 输尿管远端跨过两侧阴道侧穹隆向中间走行进入膀胱三角 7. 阴道阴道是从宫颈延伸至外阴前庭的纤维肌肉管道, 由上皮 肌肉和筋膜三层组成 阴道内衬非角化鳞状复层上皮, 覆盖在结缔组织组成的黏膜下层 固有层上 上皮层下是阴道肌层, 它是由大量平滑肌和少量胶原蛋白及弹性蛋白组成的发育良好的纤维肌肉层 诸如耻骨宫颈筋膜和阴道直肠筋膜的外科术语指从阴道肌层分离上皮或剥离阴道肌层形成的层面 肌层上被覆由弹性蛋白 胶原蛋白和脂肪组织组成的厚薄不定的稀疏筋膜层, 内含血管 淋巴和神经 它是阴道和膀胱前壁 ( 此处亦称膀胱阴道筋膜 ) 阴道和直肠后壁( 此处亦称直肠阴道筋膜 ) 的共同筋膜, 是盆腔脏层筋膜的延伸, 它围绕着阴道及其邻近盆腔脏器, 使其能够独立伸张和收缩 阴道前壁邻近膀胱基底部并给予其支持, 两者之间以膀胱阴道筋膜 ( 盆腔内筋膜 ) 分隔, 尿道与阴道前壁融合, 两者之间无明显分隔 输尿管末端跨过阴道的前侧穹隆到达膀胱基底部 阴道的后面是子宫直肠窝和直肠壶腹, 下面是会阴体 直肠阴道隔是另一层组织, 从胚胎学方面讲是腹膜自子宫直肠窝延伸及融合, 附着于阴道后壁肌层 除会阴体水平外, 直肠肌层与直肠阴道隔由筋膜分开 而在会阴体水平, 阴道肌层与此处的结缔组织融合 12

21 8. 直肠及肛门括约肌直肠自其与乙状结肠连接处延伸至肛门开口, 其平滑肌分布是典型的消化道分布, 内层呈环状 外层呈纵行 在直肠会阴弯曲部分, 内环肌层增厚形成肛门内括约肌 肛门内括约肌受自主 ( 交感神经和副交感神经 ) 控制, 提供 85% 的肛门内静息压力, 肛门外括约肌由横纹肌组成, 提供 15% 的肛门内静息压力 除在排便时, 总是处于强直收缩状态 主动收缩肛门括约肌能够增加肌肉基础张力 肛门外括约肌与肛提肌的耻骨直肠部分是作为一个整体发挥功能的 肛门括约肌的节制机制通过肛门内 外括约肌和耻骨直肠肌来共同完成 与膀胱颈和尿道一样, 在腹腔内压力突然增加, 如咳嗽时, 通过脊髓反射使横纹括约肌收缩 耻骨直肠肌形成围绕肛门直肠连接的悬带, 强直收缩向前提升肛门, 构成肛门直肠角度, 对大便自禁至关重要 盆底疾病的病理生理是复杂的 涉及因素可能包括遗传倾向和肌肉及结缔组织支持系统获得性功能障碍的结合 各种类型的盆底疾病致病因素间存在相当大部分的交叉重叠 正如临床所见, 这些疾病通常合并发生 目前在有症状的妇女中应用 MRI 描绘解剖异常 确定损伤性质, 包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病 MRI 还与先进的计算机技术结合形成肛提肌群及其与临床疾病关系的三维影像 影像学的不断进步, 尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆腔器官脱垂和压力性尿失禁病因的认识不断深入 二 盆底功能障碍疾病危害 PFD 是中老年女性常见病, 流行病学调查研究发现, 在成年女性中的发病率约在 20%~40% 水平, 严重影响女性身心健康和生活质量 临床医师对于疾病的危害性认识来自于流行病学研究资料 美国女性尿失禁的患病率为 2%~46%, 2002 年美国用于尿失禁方面的费用高达 163 亿美元, 远高于血液透析加冠脉搭桥的费用 除了治疗, 吸湿物品 ( 尿垫 ) 方面的花费也很大, 还有约 1/3 的患者未就诊 全美国有近 20 万盆腔器官脱垂患者进行手术治疗 在经济发达国家的调查资料表明, 尿失禁比高血压 抑郁症和糖尿病等更常见, 医疗费用已远高于冠心病 骨质疏松症和乳腺癌等, 成为威胁妇女健康的 5 种最常见慢性疾病之一 虽然盆底障碍性疾病不像心 脑血管疾病 癌症等严重威胁人们的健康和生命, 但它却影响着病人的生活与人际交往, 使其产生自卑与情绪沮丧 食欲 性欲低下等身心障碍 患有尿失禁的人, 她们的工作和家庭生活都有可能受到影响 患者常需配带尿布, 身上经常会伴有难闻尿骚味 异味会让她们不好意思站在别人面前, 担心出丑 所以她们会减少应酬, 从而丧失很多不错的工作机会 长此以往, 就会造成社交障碍, 严重影响生活及工作, 甚至丧失劳动力, 给精神上也带来创伤, 因而不愿外出, 不愿接近他人, 怕被他人嘲笑 ; 本病患者的性生活经常会有不和谐的情况, 有的甚至因此而夫妇感情不和 ; 重度尿失禁, 经常会引起阴部发生湿疹 皮炎, 并可引起泌尿系统感染 膀胱结石等, 严重者会影响双侧 13

22 肾脏功能 经产妇者可能有会阴损伤的痕迹, 不少患者并发子宫脱垂 膀胱尿道膨出 这类疾病虽然 不要命, 但严重影响女性的健康和生活质量, 特别妨碍女性的工作和社会活动, 甚至有人将这称为 社交癌 因此对盆底功能障碍疾病防治有特别重要的社会意义 三 盆底功能障碍性疾病分类女性盆底功能障碍性疾病 (PFD) 主要表现为尿失禁 (Urinary Incontinence, UI) 盆腔脏器脱垂(Pelvic Organ Prolapses, POP) 慢性盆腔疼痛及性功能障碍等 如何正确理解和评价盆底的解剖与功能是治疗盆底缺陷的基础 盆底由多层肌肉和筋膜组成, 尿道 阴道和直肠由此贯穿而出,1992 年 Delancey 详细阐述了阴道支持结构的 3 个水平, 从纵向将盆底支持结构分为三个层面 :Level 即上层支持结构 主韧带 - 宮骶韧带复合体 ;Leve2 即阴道旁侧支持结构 肛提肌 膀胱阴道筋膜及直肠阴道筋膜 ;Leve3 即远端支持结构 会阴体及括约肌 而腔室理论从横向将盆底结构分为前 中 后三个区域 : 前盆腔 (anterior compartment ) 中盆腔(middle compartment ) 和后盆腔 (posterior compartment) 前盆腔包括阴道前壁 膀胱 尿道; 中盆腔包括阴道顶部 子宫 ; 后盆腔包括阴道后壁 直肠 由此将脱垂量化到各个腔室 不同腔室和水平的脱垂之间相对独立, 例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂, 而第二 三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出 而前盆腔功能障碍可以导致膀胱及阴道前壁膨出 ; 中盆腔功能障碍可导致子宫及阴道穹隆脱垂 ; 后盆腔功能障碍可导致阴道后壁及直肠膨出 1. 前盆腔组织缺陷 (anterior compartment defect) 主要是指阴道前壁的膨出, 同时合并或不合并尿道及膀胱膨出 阴道前壁松弛可发生在阴道下段, 即膀胱输尿管间脊的远端, 叫前膀胱膨出, 也可发生在阴道上端, 即输尿管间脊的近端, 又叫后膀胱膨出 临床上两种类型的膨出常同时存在 前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关, 后膀胱膨出为真性膀胱膨出, 与压力性尿失禁无关 重度膀胱膨出可出现排尿困难, 有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空 重度膀胱膨出患者克掩盖压力性尿失禁的症状, 需膨出组织复位后明确诊断 2. 中盆腔组织缺陷 (middle compartment defect) 以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出 道格拉斯窝疝形成为特征 3. 后盆腔组织缺陷 (posterior compartment defect) 主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷 近年较以往更关注对后盆腔解剖结构缺陷的手术恢复法, 并认识到了会阴体或直肠阴道隔缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化 盆底功能障碍根据盆底组织损伤不同的阶段 : 生化变化 电生理特性改变 生物力学变化 盆腹动力改变 盆腔脏器病理解剖变化 四 有关盆底功能障碍疾病流行病学资料 14

23 ( 一 ) 尿失禁的流行病学尿失禁 (UI) 是中老年妇女常见疾患, 女性尿失禁主要类型有压力性尿失禁 (SUI) 急迫性尿失禁(UUI) 和混合性尿失禁 (Mixed Urinary Incontinence, MUI) 尿失禁发病随年龄的增加而增多, 给家庭和社会带来沉重负担 UI 现已成为全球性的医学和公共卫生问题 国际尿失禁研讨会 (International Consultation on Incotinence,ICI) 对世界范围内已有的流行病学资料进行荟萃分析, 发现大部分尿失禁 (UI) 都集中在老年妇女, 尿失禁妇女的中位年龄为 岁, 妇女的患病率范围在 10%-40% 我国各地报道女性尿失禁的患病率为 18.1% ~57.5%, 绝经后的女性高达 50% 多数研究者的调查在 30% 左右, 说明在中国约有 1/3 的女性人口受 UI 的影响 UI 患病率随年龄增长而增加, 从 20~29 岁的 7.6% 到 90 岁的 64.8% 北京进行了分层 多级 整群抽样调查了成年女性尿失禁发病情况 : 北京地区女性 UI 患病率为 36.6%, 其中压力性尿失禁 (SUI) 为 15.6%(n=883); 急迫性尿失禁 (UUI) 为 2%(n=115); 混合性尿失禁 (MUI) 为 18.4%(n=1042), 其他类型 UI 为 0.6%(n=35);UI 患病率随着年龄增大而增加 (P<0.05) 城区和郊区 UI 患病率差异没有显著性 ( 二 ) 盆腔器官脱垂的流行病学盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse, POP) 是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置, 包括生殖道脱垂 膀胱 直肠和小肠脱入阴道, 是老年妇女常见疾病 Nygaard 等调查了美国女性中有盆底功能障碍症状的患病率, 结果 :POP 患病随年龄 产次而上升, 在 20~39 岁的女性中占 9.7%,80 岁以上者上升到了 49.7%; 有一次分娩史的为 12.8%,2 次分娩史的为 18.4%,3 次以上分娩史的增加到了 24.6%; 肥胖和体重指数大的发生有症状的 POP 可达 26.3%; 种族和人种之间差别不显著 Bradley 等研究发现女性平均年龄 68 岁 平均体重指数 30 有 4 次以上分娩史者中,I~II 期 POP 占 95% 国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为 0.04%~ 0.14%,51~60 岁的妇女发病率为 0.33%,60 岁以上为 0.71%, 有研究发现, 在子宫脱垂的年龄分段中,50~59 岁占 12.5%, 60 岁以上者为 76.7% 五 女性盆底功能障碍性疾病发病机理 ( 一 ) 正常盆底功能 静息状态下, 盆底支持前盆的膀胱和尿道, 中盆的子宫和阴道以及后盆的直肠和肛门 盆底整体支持功能取决于肌肉的解剖位置, 静息状态的张力和盆底筋膜的完整性 对所有骨骼肌而言, 张力由传出神经纤维维持, 并且随激素水平而 15

24 变化 ( 月经周期, 怀孕以及更年期 ) 盆底肌的收缩支持和括约功能 : 盆底肌的收缩引起会阴部的向心性运动和盆底器官的向上运动 多数情况下, 其他肌肉如腹肌, 内收肌以及臀肌也会收缩 有两种不同类型的收缩需要区别 : 随意收缩 ( 源于大脑皮层发放的冲动 ) 和反射性收缩 两类收缩不仅维持对盆底器官的支持, 而且关闭尿道 肛门和阴道, 避免了尿液或粪便的溢出以及为女性提供保护屏障 此外, 逼尿肌抑制与盆底肌肉收缩是同步的 盆底肌的收缩必须具有足够的力量 肌力来自于肌肉收缩能力和神经冲动, 反映在兴奋频率和激活的运动单位数量上 肌力的增加需要募集更多的运动单位 收缩必须是快速有效的, 且能够维持一定的时间 ( 耐久性 ) 盆底组织 ( 筋膜 肌肉 神经 血管等 ) 与盆腔脏器共同维护并完成正常的盆底功能 ( 二 ) 女性盆底功能障碍性疾病发生有关因素内因 : 先天因素遗传 种族 发育 体型等 外因 ( 后天 ): 营养 肥胖 其他内科疾病 不良生活习惯 职业, 损伤 ( 生育 盆腔手术 ), 衰老, 绝经 内因是发病的为根本所在, 外因为疾病发生创造了条件, 促成疾病发生 可以把女性盆底功能障碍性疾病发病理解为慢性损伤过程 盆底功能分基础的盆底电生理功能和压力控尿功能 张力支持功能 生殖与性功能, 在出现压力控尿功能障碍症状漏尿 张力支持功能障碍症状脏器脱垂 生殖与性功能障碍性冷淡等之前, 盆底电生理功能已经发生相应功能障碍变化, 各种诱因如肥胖 妊娠 分娩 盆腹手术等如何损伤盆底的肌肉? 盆底肌肉在受到腹腔压力增加或者是重力增加, 盆底肌肉代偿性增加肌肉收缩的力度或时间, 盆底肌肉结构直接收到分娩侧切或盆腹手术的切割等, 剩余肌肉代偿性增加肌肉收缩的力度或时间, 这时盆底最大肌电位值下降到 20 微伏以下 ( 正常 30 微伏 ) 最大肌电位计算: 盆底肌肉最大用力收缩时, 所有参与肌纤维去极化电位的组合中的最大瞬间值 失代偿后, 代表肌肉收缩力度的疲劳度指标增加, 电生理指标疲劳度用面积法计算 : 一定的时间段内肌肉收缩的时肌肉肌电位综合值除以理论值 100% 比较, 单位是 0- 负值的 %, 如 -15%, 表示肌肉的收缩使肌肉的疲劳增加, 负值越大肌肉越易疲劳, 造成肌肉的持续收缩能力下降 由于盆底肌肉收缩产生的动作是为了维持某一动作或张力, 或完成产生快速压力, 所以在收缩能力下降到一定值时, 肌肉 1 和 2 类肌纤维无法在必须的时间内完成相应的收缩功能, 表示肌肉收缩时间的电生理指标肌力开始下降, 肌力是用肌肉收缩时间或次数计算, 正常 1 类肌纤维肌力是要求肌肉在规定的 6 秒内, 用最大力的 40% 持续收缩 6 秒, 正常 2 类肌纤维肌力是要求肌肉在规定的 15 秒内, 最大力收缩 1 秒, 然后休息 2 秒, 持续 5 次 16

25 盆底最大肌电位值 疲劳度和肌力是非常有价值的盆底基础电生理指标, 因为较盆底功能障碍性疾病出现早, 可以作为早期诊断指标 因为各种诱因造成盆底功能障碍均会出现上述指标的改变, 通过治疗诱因和增加盆底电生理功能治疗, 这些指标可以恢复到正常, 所以可以作为预防和治疗评价指标 盆底功能正常实现, 盆底肌肉还需在神经支配下, 能完整地进行各种生物反馈, 包括 A3 反射和其他控尿 12 个反射 1 类肌肉支持反射 性功能反射等的良好和协调 慢性损伤病因学 多因素发病模式 年龄 暴露于外在髙危因素 刺激事件 固有的高危因素 弹性 损伤史 易感人群 敏感人群 损伤 体型分类 损伤的高危因素 损伤的发生机制 易感个体暴露于外在髙危因素损伤发生过程 : 受损细胞发生生物化学变化 细胞电生理特性改变 组织生物力学变化 盆腹动力出现改变 盆腔脏器出现病理解剖变化 影响机体生理功能 临床出现系列症状 ( 三 ) 压力性尿失禁的发病机制 1. 正常女性尿控机制 正常女性尿控机制 (menchanism of continence ) 是由膀胱 尿道 盆底肌肉群 结缔组织和神经系统之间复杂的相互作用完成的, 是结构与功能协调关系的体现, 正常排尿反射包括 12 个神经反射, 其中任何环节异常都会影响整个系统的功能状态 正常尿控机制主要由以下几方面维持 :1 尿道黏膜的闭合作用 正常情况下丰富的尿道黏膜及黏膜下血管使尿道呈皱褶状, 保持尿道体积, 能封闭尿道 2 膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用 女性尿道有两层肌肉覆盖, 即内层的平滑肌 ( 尿道内括约肌 ) 和外层的横纹肌 ( 尿道外括约肌 ) 该 17

26 系统主要由交感神经和副交感神经支配, 大脑皮层和脑干等排尿反射高位中枢对储尿和排尿起调节作用 储尿期通过脊髓反射活动保持阴部神经对尿道外括约肌的刺激, 以及交感神经对尿道内括约肌和膀胱颈的刺激产生收缩张力 同时交感神经兴奋抑制了副交感神经对逼尿肌的收缩作用, 始终保持逼尿肌松弛, 膀胱出口和尿道关闭 当尿液储层到一定程度时, 排尿反射开始, 副交感神经刺激逼尿肌收缩增加膀胱内压, 同时抑制对尿道外括约肌的阴部神经刺激及尿道内括约肌的交感刺激, 尿道内压下降, 盆底组织松弛使尿道松弛, 尿液从压力高的膀胱向外排出 3 控尿的解剖机制, 及膀胱颈后尿道周围的支持结构 包括尿道耻骨韧带和尿道骨盆韧带, 均为盆内筋膜的一部分, 对尿道起支持和固定作用, 将之锚定于耻骨后较高位置上, 对控尿和排尿均有重要意义 4 尿道高活动性学说, 该学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱, 造成近端尿道下降至更低 更孤立的位置 腹部压力增高时, 压力不能均等地传导到膀胱和尿道近端, 而是更多的传导到膀胱, 使膀胱内压力超出尿道闭合压, 发生压力性尿失禁 5 阴部神经损伤学说认为阴部神经支配外尿道括约肌, 其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱, 导致尿道阻力下降, 出现压力性尿失禁 2. 压力性尿失禁的病理机制 压力性尿失禁是储尿期功能障碍, 因尿道控尿机制异常, 腹压增加时膀胱内压大于尿道内压而使尿液不自主流出 临床上简单地分为两型 :1 解剖型, 也称尿道高活动性压力性尿失禁, 因盆底肌肉松弛膀胱尿道下移所致 尿动力学表现为漏尿点压力 >60cmH 2O;2 尿道内括约肌功能障碍型, 因尿道括约肌张力减弱所致, 逼尿肌静止时膀胱颈处于开放状态 尿动力学表现为漏尿点压力 < 60cmH 2O, 最大尿道闭合压 <20cmH 2O 临床上 90% 的压力性尿失禁是解剖型 然而这两型压力性尿失禁不是相互排斥截然分开的 由于没有盆底的支持, 尿道的过度活动也会使括约肌丧失收缩的有效性 研究认为在所有的解剖型患者中均存在不同程度的内括约肌功能障碍 ( 四 ) 盆腔器官脱垂的病理机制当盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂, 或其他原因导致其张力减低时, 可发生子宫及其相邻的膀胱 直肠的移位即盆腔器官脱垂 整体理论认为盆底是一个相互关联的有机整体二并非各部分的简单叠加, 不同腔室不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能整体 任何轻微损伤都会打破这种平衡, 而由该系统其他结构代偿, 超出一定得代偿范围就会引起疾病 盆底功能障碍即是由于盆底解剖异常进而发生功能障碍, 以致引起症状 同为盆底功能障碍性疾病盆腔器官脱垂和压力性尿失禁有共同发病机制只是不同的表现 盆底结构及功能非常复杂, 共同维持尿自禁和支持功能 临床上压力性尿失禁常与盆腔器官脱垂合并存在, 压力性尿失禁患者 60% 有不同程度的 18

27 盆腔器官脱垂 六 女性盆底功能障碍性疾病常见临床症状女性盆底功能障碍性疾病临床表现复杂, 患者多表现几种病情综合, 患者病情前后不一致, 同病异症, 同症异病 常见症状尿失禁 排尿困难 盆腔疼痛 脱垂 排便障碍 性功能障碍等 ( 一 ) 尿失禁按照国际尿控协会的定义, 尿失禁 (UI) 是指 确定构成社会和卫生问题, 且客观上能被证实的不自主的尿液流出 目前尿失禁种类的定义尚未能完全统一, 较为公认的是 6 个主要类型, 即压力性 急迫性 混合性 充溢性 功能性和结构异常 ( 见表 1) 由于功能性尿失禁主要是由认知或机体功能障碍引起, 结构异常主要指尿瘘和畸形, 故通常意义上的尿失禁主要指压力性 急迫性 混合性和充溢性四个类型, 其分类可按解剖和功能二个方面进行 从生理功能上主要分为贮尿和排尿异常 ; 从解剖学上主要分为尿道和膀胱功能异常 表 1 不同类型尿失禁的常见症状和原因分析基本类型症状常见原因 压力性尿失禁 咳嗽 喷嚏 笑 体位改变和重力活动等腹压增加下引起尿失禁 盆底肌松驰, 膀胱颈和尿道近端过度下移, 尿道内括约肌功能障碍 急迫性尿失禁 混合型尿失禁 充溢性尿失禁 尿频 尿急 尿痛 夜尿 排尿间隔 <2 小时 ; 不能拖延和控制排尿 同时存在压力性尿失禁和急迫性尿失禁症状尿流细弱 中断 淋漓不净 残余尿 排尿困难 逼尿肌过度兴奋或反射亢进, 常合并泌尿系或中枢神经系统疾病, 如 : 膀胱炎 尿道炎 肿瘤 结石 憩室 出口梗阻 脑卒中 痴呆 帕金森病 脊髓损伤等 有些患者病因不明 膀胱颈尿道高活动性 逼尿肌不稳定和反射亢进共同存在 ; 或合并尿道内括约肌功能障碍 糖尿病 脊髓损伤 出口梗阻 等导致的膀胱收缩乏力 19

28 ( 二 ) 排尿困难排尿困难 (dysuria) 是指膀胱内尿液排出障碍, 发生排尿费力, 排尿延迟, 可表现尿流变细 尿线不畅 排尿无力 甚至间歇中断或尿终滴沥等不同症状, 重者需要增加腹压方能排尿 子宫脱垂等外来压迫亦可引起机械性排尿困难 脊髓反射弧或皮层功能发生障碍及女性生殖器官炎症 损伤所致括约肌痉挛等可引起功能性排尿困难, 甚至尿潴留 ( 三 ) 脱垂 1. 子宫脱垂轻度患者多无自觉症状 ; 中度以上患者可有腰骶骨部酸痛或下坠感, 及阴道内脱出 肿物 感, 站立过久或劳累后, 症状明显, 卧床休息后, 症状减轻或 肿物 消失 ; 重度子宫脱垂常伴有阴道前壁膨出, 致膀胱和直肠的解剖关系改变, 患者可有排尿 排便困难, 严重者可有尿潴留 便秘以及易并发尿路感染 因子宫颈或阴道壁长期与内裤磨擦, 可有子宫颈或阴道溃疡, 溃疡感染后, 有脓性或血性分泌物 绝经前子宫脱垂时, 由于子宫血管行程改变, 血循环障碍, 可发生盆腔充血, 子宫肥大, 月经过多, 又由于牵拉腹膜可引起恶心和上腹部不适等症状 2. 阴道前壁脱垂经产妇多见, 轻者可无症状, 重者感下坠, 腰酸, 久立后加重 自觉有肿物自阴道脱出, 向下用力或积尿时肿物增大, 卧床休息及排尿后缩小或消失, 严重时可出现排尿困难并常有残余尿, 多并发尿路感染 如果有尿道膨出, 可出现压力性尿失禁 3. 阴道后壁脱垂经产妇多见 轻者往往无症状, 明显膨出者可有下坠感 腰酸及大便困难 尤其大便干结时更难便出 ( 四 ) 疼痛急性疼痛通常是组织损伤的一种表现, 是一种受到伤害的警告或防御信号 ; 而慢性疼痛本身已经构成一种疾病, 即使它的长期存在也同时是某些慢性疾病的症状之一 慢性盆腔疼痛 (Chronic Pelvic Pain, CPP) 是一种临床常见症状 CPP 的疼痛症状定位于盆腔, 但可以起源于盆腔内或盆腔外的器官及周围组织 慢性盆腔疼痛通常是指持续达到或超过 6 个月的非周期性盆腔疼痛, 影响机体功能或导致衰弱 患者可出现躯体症状, 甚至产生抑郁症的一些表现 : 食欲减退 反应迟钝 失眠健忘 消化不良 便秘等 体力活动日益受限 逐渐脱离职业 家庭和人际交往 20

29 ( 五 ) 排便障碍粪失禁是指不能在社会可以接受的时间和地点区分排便或排气, 而发生的肛门不自主排气或排便, 并对患者产生不良的心理影响 控制排便需要正常的粪便性状和正常的粪便运送时间, 直肠顺应性, 盆地神经支配和肛门括约肌功能, 盆底肌如耻骨直肠肌与直肠肛门括约肌的相互配合 任何一项的功能缺失均可能导致粪失禁 而女性粪失禁最常见的病因是阴道分娩导致肛门括约肌损伤 由于粪控制是人生自幼就应养成的基本生存能力, 粪失禁对患者造成不良心理影响 故粪失禁使人自我孤立, 自主能力下降, 感觉衰老和沮丧 粪失禁可导致患者自尊丧失 认知能力下降 社交活动减少, 严重影响患者的身心健康 ( 六 ) 性功能障碍 女性性功能障碍 (FSD) 是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生 障碍, 以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感 盆底功能障碍性疾病, 是各种病因导致的盆底支持薄弱, 进而发生盆腔器官的位置和功能异常 而盆底肌肉也参与性交过程, 对维持正常性功能有着重要的意义 盆底损伤能导致女性性功能障碍, 尤其是性高潮障碍 性功能障碍有性冷淡 无性快感 无性高潮 阴道痉挛 性交疼痛等, 在正常性反应周期中的兴奋期 持续期 高潮期中的盆底电生理和动力学均有不同程度改变 兴奋期时, 全身肌肉普遍紧张, 腹肌收缩, 使腹腔脏器上移, 盆底耻骨阴道肌等深层肌肉收缩收缩, 使子宫上移, 阴道内扩张, 但阴道压力和张力开始增加, 便于阴茎插入 ; 持续期时, 盆底耻骨阴道肌等深层肌肉持续收缩, 使子宫上移, 阴道内扩张, 阴道压力和张力持续增加, 这时浅层肌肉特别是坐骨海绵体肌等持续收缩, 使阴道口环绕紧缩, 并保持张力和压力, 在阴茎插入放松, 在阴茎抽出时紧缩关紧, 产生有效的摩擦和神经刺激, 反馈给大脑的性中枢, 引进性激素分泌等性活动时的系列反应 ; 高潮期时, 盆底耻骨阴道肌等深层肌肉 1 类肌纤维持续和 2 类肌纤维节律收缩, 阴道内扩张, 阴道压力和张力持续增加, 这时浅层肌肉特别是坐骨海绵体肌等 1 类持续收缩基础上, 强烈节律 2 类肌纤维收缩, 使阴道口环绕紧缩, 并保持张力和压力, 在阴茎插入放松, 在阴茎抽出时紧缩关紧, 产生有效的摩擦和神经刺激, 反馈给大脑的性中枢, 引进性激素分泌等性活动时的系列反应 ; 腹部肌肉 盆底肌肉和大腿肌肉在性交时起很重要的作用, 与血管充盈 神经功能成为性功能的三个重要因素, 有意识地并形成条件反射, 控制盆底肌肉运动, 能更好地增加性兴奋程度和持续性, 改善和提高性生活质量 有节奏地在做爱时, 盆底肌肉收紧与放松的节奏, 通过场景反射进行治疗, 形成条件反射, 目的是学会把阴道肌肉的收缩和性行为的节奏联系起来, 在盆底肌肉收缩时, 大腿肌肉夹紧甚至交叉, 既是诊断性高潮是否缺乏, 也是治疗的方法 21

30 七 常见盆底功能障碍性疾病临床检查及评估 ( 一 ) 压力性尿失禁的临床检查及评估 1. 病史当病人主诉尿失禁时, 首先应询问尿失禁发生的频率, 如每天都发生或每周数次 一生中偶尔出现的尿失禁并无多大临床意义 同时还要了解尿失禁发生时伴随的症状 是否为日间或夜间尿失禁, 是否有一定的规律 如果患者伴随尿频症状, 应了解导致患者排尿的原因, 是急迫排尿或憋尿痛, 或者仅仅因为担心溢尿而主动频繁排尿等 了解有无泌尿系其他症状也很必要, 如有无排尿痛 ; 有无排尿困难症状, 以鉴别充盈性尿失禁等 女性压力性尿失禁症状病人还应了解有无盆腔器官膨出情况 对于子宫或阴道脱垂还应了解以下相关症状 : 许多病人诉骶背部疼痛 会阴部潮湿或阴道溃烂出血, 阴道口有突出物, 尤其是膀胱充盈或站立时 病人可能因盆底松驰出现性生活困难和排便困难 医生应评估包括性功能在内的所有盆底功能紊乱情况 由于患者很难准确表述有关尿失禁对其影响的严重程度, 因此国际尿失禁咨询委员会提供有关尿失禁症状评分表用于量化和准确评估尿失禁患者的症状 排尿日记是目前临床中最为常用的评估方法之一, 通过记录患者的每次排尿时间 排尿量 饮水时间 饮水量 尿失禁时间 尿失禁量以及相应的伴随症状, 医生可基本了解尿失禁对患者影响的严重程度 详细的病史可以发现对尿失禁有直接影响的全身疾病, 如糖尿病 慢性肺疾病等 此外, 病史还应包括患者孕产史, 有无产程延长 产伤 巨大儿分娩史, 阴道分娩次数, 以往盆腔手术 激素水平 神经系统病史 儿童期排尿功能不全 用药情况 以往治疗的方法及效果等 2. 全身检查应包括与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾病进行检查 注意病人的运动能力 视力 肥胖程度及气味 ( 尿臭味 吸烟 酒精 ) 注意五官 步态 反应及说话方式, 腹部检查应注意皮肤 切口 疝气及肿块 背部和腰骶部检查了解有无骨骼畸形, 成簇毛发或腰背部皮肤凹陷提示隐性脊柱裂 对于有明显神经系疾病史者应做详尽的神经系统检查, 应重点检查骶中枢对膀胱尿道的支配功能, 包括运动强度 深肌腱反射及末梢神经的感觉 3. 专科检查 (1) 妇科检查妇科检查是了解盆腔脏器和盆底功能的重要手段, 包括评估会阴部皮肤状况 盆底缺陷 ( 子宫脱垂 阴道穹窿脱垂 膀胱膨出 肠疝 直肠膨出 ) 萎缩性阴道炎 盆底肌张力和功能 (2) 膀胱功能试验 22

31 1 残余尿测定 : 可通过导尿法或膀胱超声检测, 小于 50ml 为正常 前者最准确, 但有创伤性, 给病人带来痛苦, 且有引起尿路感染的危险 ; 后者无上述缺点, 结果的准确性符合临床的需要 残余尿的测定有一定误差, 可重复几次证实 如持续超过 100ml 为异常 2 压力激惹 ( 刺激 ) 试验 : 要求病人在膀胱充盈时用力迸气 (Valsalva 试验 ) 或用力咳嗽至少 3 次, 观察是否发生尿溢出 试验可取站立位和仰卧截石位进行 站立位试验在脚下置一尿垫 3 膀胱颈抬高试验 : 是稳定膀胱颈 ( 不是关闭 ), 防止尿道周围和膀胱颈过度下移的试验 方法 : 将 2 指放在阴道前壁尿道两侧, 以给予一定的支撑力, 嘱病人用力或咳嗽 此项试验 如果可以防止尿漏, 就说明存在的尿失禁是由尿道过度下移引起的 此项试验应用时手指施加的压力应适度, 否则有可能造成医源性尿道压迫关闭, 导致假阳性结果 4 Q-Tip( 棉签试验 ): 是检查尿道和膀胱颈解剖位置的一简单方法 病人取仰卧截石位, 用沾以润滑剂的特制的无菌长棉签插入尿道内口 1cm~2cm, 嘱病人向下迸气或咳嗽 正常情况下棉签摆动 <30, 如摆动 >35, 提示尿道近端和膀胱颈存在过度移动,Q-Tip 试验阳性支持压力性尿失禁诊断 5 简单的膀胱内压测量 : 使用一根 14 号导尿管, 附加一个 50ml 没有活塞的注射器, 注射器举至联骨联合上方约 15cm, 以 50ml 室温无菌水慢慢充盈病人的膀胱 正常时膀胱充盈压不超过 15cmH 2O 了解病人在初次感到需要排尿时( 初感觉 ) 和不能再控制时 ( 最大容量 ) 的充盈量 如充盈时观察到注射器内液体持续向上移动, 伴有导尿管周围漏尿或拔除时漏尿, 提示存在不随意膀胱收缩 在少于 250ml~300ml 的低膀胱容量时出现不随意收缩或严重紧迫感, 提示逼尿肌不稳定 6 尿流率 : 尿流率 (uroflowmetry) 是无创性尿动力学检查项目 分析尿流率检查结果时, 除最大尿流率 (Qmax) 外, 尚需仔细观察尿流曲线的形状 尿流率是逼尿肌压力与尿道阻力综合作用的结果 正常的 Qmax 不能排除膀胱出口梗阻 (bladder outflow obstruction, BOO), 逼尿肌的代偿可以使 BOO 的 Qmax 正常值 Qmax< 正常值亦不能确定 BOO, 他可以是逼尿肌收缩无力的结果 正常的尿流曲线亦不能排除排尿功能障碍 因此, 尿流率只是一个筛选指标, 不能鉴别 BOO 与逼尿肌收缩无力 尿失禁患者可以表现出正常的尿流率和尿流曲线, 甚至尿流率大于正常值 如果尿流率低或尿流曲线呈间断性排尿, 则需作更详细的尿动力学检查 低 Qmax 或尿流曲线呈间断排尿者, 提示抗尿失禁手术后尿潴留的危险性大, 术前理解并愿意接受间歇导尿者方可考虑手术 Paick 等的研究结果证实压力性尿失禁患者术前低 Qmax 与无张力性阴道吊带术的失败有关 (3) 神经系统检查神经系统应重点检查骶中枢对膀胱尿道的支配功能, 包括运动强度 深肌腱反射及末梢神经的感觉 缩肛反射用于检测第 骶神经功能, 方法是用一根棉签轻抚阴蒂和肛周观察肛门闭合或肛肌上提 但有将近 25% 的老年妇女不出 23

32 现此反射 ; 因此缺乏缩肛反射不一定是病理性的 神经系统检查还应包括心理状态的评估和能影响膀胱功能的神经病原性疾病评估, 如谵妄 痴呆 脑卒中 帕金森氏病 腰椎和颈椎关节强直 糖尿病性末梢神经炎, 这些疾病在老年人中较常见 应对脑功能进行评估 4. 影像学检查和膀胱镜检查核磁共振成像技术和超声均应用于女性盆底功能障碍性疾病的诊断和手术指导, 并具有重要的临床意义 B 超检查可以经阴道和直肠进行, 了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度 如以下三项指标中有两项以上符合, 则可诊断为压力性尿失禁 :1 休息状态的膀胱角 95 2 膀胱角与耻骨弓距离 2.3 cm 3 膀胱颈的活动度 20 膀胱尿道阴道瘘 异位尿道应在膀胱充盈时检查, 必要时可做静脉肾盂造影 逆行肾盂造影 膀胱造影 膀胱阴道瘘可通过美兰试验证实 膀胱镜在诊断方面相当有用, 可进一步确定瘘的部位 大小 炎症及距离膀胱颈的位置 典型压力性尿失禁的妇女, 膀胱和尿道的影像对诊断几无帮助, 但可提供更详细的鉴别诊断资料, 确定尿失禁的类型 5. 功能检查 ( 详见盆底康复部分 ) (1) 盆底电生理非常必要和重要的指标,, 盆底电生理基础指标和功能指标 ( 如 A3 反射 ) 在尿失禁症状出现前均有程度不同异常 ; 在尿失禁症状未出现前, 不同的盆底电生理指标改变可以预测尿失禁发生的时间 类型和程度 (2) 盆腹动力学检查对于尿失禁的诱因的分析和治疗由非常重要的意义 (3) 尿动力学检查 (urodynamics) 尿动力学检查是尿失禁评估中一项重要的辅助检查手段 不同类型的尿失禁尿动力学的检查项目有所不同 1 急迫性尿失禁 : 尿动力学检查项目应包括尿流率和完全性膀胱测压 目的是证实有无尿失禁及其尿失禁发生的机制 急迫性尿失禁患者往往排尿量达不到 150ml, 国际尿控学会建议可以采用两次中最大的一次尿量作为该病人的尿流率检查的参考结果 完全性膀胱测压应主要了解有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进, 有无顺应性损害, 了解膀胱测压容积 充盈时应注意改变灌注速度或嘱患者咳嗽刺激膀胱以诱发逼尿肌反射, 如充盈期逼尿肌不稳定频繁出现, 可降低灌注速度以尽可能了解膀胱的测压容积 排尿期主要了解最大逼尿肌收缩力, 压力流率分析以判断有无下尿路梗阻 肌电图可以了解有无逼尿肌括约肌协同失调 2 压力性尿失禁 : 压力性尿失禁尿动力学检查的目的一是判断逼尿肌的排尿功能, 二是通过腹部漏尿点压力或尿道压力描记测定了解尿道固有括约肌张力 对一般女性而言, 尿流率正常或最大尿流率大于 40ml/s 以上, 并且无残余尿量一般提示膀胱逼尿肌功能正常 如患者最大逼尿肌压力小于 20cmH 2O 或 Piso( 即等容收缩压 ) 小于 60cmH 2O, 提示逼尿肌收缩功能严重受损 如对这类患者进行尿道悬吊术, 术后尿潴留的危险性明显增加 膀胱测压还能了解患者是否伴有急 24

33 迫性尿失禁 腹部漏尿点压力测定小于 60cmH 2O 或尿道压力描记的最大尿道闭合压小于 20cmH 2O, 提示尿道固有括约肌缺失 (III 型压力性尿失禁或简称 ISD), 这类病人临床上常表现为严重的压力性尿失禁, 适合行尿道中段悬吊术 3 充溢性尿失禁常表现为最大尿流率明显减低, 大量残余尿量 尿动力学检查可发现逼尿肌收缩低下或压力流率分析显示严重的下尿路梗阻 (4) 膀胱压力图 (cystometrogram) 膀胱压力图测量膀胱压力随膀胱体积的变化情况, 可用于区分尿失禁的类型 在膀胱充盈期间, 患者出现尿失禁症状的同时伴有膀胱内压的明显变化, 提示存在逼尿肌不稳定, 临床上表现为急迫性尿失禁 压力引起的逼尿肌不稳定表现为在激发动作时 ( 咳嗽或 Valsalva) 出现不可抑制的膀胱收缩, 同时盆底肌肉松弛并漏尿, 为压力性尿失禁 ( 二 ) 盆腔器官脱垂的检查与诊断 盆腔器官脱垂来源于支持结构的损伤, 不论是真正的撕裂还是神经肌肉功能障碍或者兼而有之 1. 盆腔器官脱垂的定量化描述下尿路功能与女性盆腔脏器脱垂和盆底功能异常密切相关, 但多年以来对盆腔器官脱垂的描述缺乏定量标准, 不利于相互交流的准确性及对同一病人进行长期观察和比较 目前国际上采用的是 POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination) 分类法 是 1995 年由美国妇产科学会 (American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂 (pelvic organ prolapse, POP) 评价系统, 它是以国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席 Bump 的姓氏冠名的 POP-Q 以处女膜为参照点 (0 点 ), 以阴道前壁 后壁和顶部的 6 个指示点 ( 前壁 Aa Ba; 后壁 Ap Bp; 顶部 C D 点 ) 与处女膜之间的距离来描述器官脱垂的程度, 指示点位于处女膜缘内侧记为负数, 位于处女膜缘外侧记为正数 ) 另外还有 3 个衡量指标 :1 生殖道裂孔 (genital hiatus,gh): 尿道外口中点至阴唇后联合之间的距离 ;2 会阴体 (perineal body,pb): 阴唇后联合到肛门中点的距离 ;3 阴道总长度 (total vaginal length,tvl): 将阴道顶端复位后阴道深度 除了 TVL 外, 其他指标以用力屏气时为标准 6 个测量点 :1 阴道 Aa 点 : 位于阴道前壁中线, 距尿道外口 3cm 处, 相当于尿道膀胱皱褶处,2 阴道前壁 Ba 点 : 为阴道前穹隆顶端距离 Aa 点最远处,3 阴道后壁 Ap 点 : 位于阴道后壁中线, 距处女膜缘 3cm 处,4 阴道后壁 Bp 点 : 阴道后穹隆顶端距离 Ap 点最远处,5 宫颈或阴道顶端 C 点 : 宫颈外口最远处或子宫切除者的阴道残端,6 宫颈或阴道顶端 D 点 : 为有宫颈的妇女的后穹隆顶端, 相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处, 对子宫切除后无宫颈者, 可不测量 D 点 ( 见表 2,3) 25

34 表 2 POP-Q 分类法指示点及范围 参照点 解剖描述 正常定位范围 (cm) Aa 阴道前壁中线, 距尿道外口 3cm 处的测量点, 此测量点 -3~+3cm 相当于尿道膀胱皱褶处, 与处女膜的关系可为 -3cm 至 3cm, 即处女膜上 3cm 至处女膜下 3cm 的范围 Ba 自阴道前穹窿顶端至 Aa 点的阴道前壁上段的脱垂最为 -3cm~+tvl 明显的点, 在无盆腔器官脱垂的情况下, 规定 Ba 点位于处女膜上 3cm 处 ; 在阴道前壁完全脱垂时,Ba 点即阴道前穹窿顶端 Ap 阴道后壁中线, 距处女膜 3cm 处, 此测量点与处女膜的 -3~+3cm 关系可为 -3cm 至 +3cm, 即处女膜上的 3cm 至处女膜下 3cm 的范围 Bp 自阴道后穹窿顶端至 Ap 点的阴道后壁脱垂最为明显的 -3cm~+tvl 点, 在无盆腔器官脱垂的情况下, 规定 Bp 点位于处女膜上 3cm 处 ; 在阴道后壁完全脱垂时,Bp 点即阴道后穹窿顶端 C 宫颈上脱垂最为明显的点或子宫全切除术后阴道断端 -tvl~+tvl 的前边缘 D 有宫颈妇女的后穹窿顶端处, 代表子宫骶骨韧带附着于 -tvl~+tvl 宫颈后壁水平 当宫颈缺如时, 则可不测量 D 点,C 点位置即可代表阴道穹窿的位置 gh 尿道外口的中点至处女膜后缘的长度 4cm~6cm pb 自处女膜的后缘至肛门口中点的长度 2cm~4cm tvl 当 C 点或 D 点处于完全正常位置时, 阴道的最大深度 发生盆腔器官脱垂时, 可将子宫或阴道穹窿恢复到正常位置, 这时测量阴道全长的最大深度 10cm~12cm 表 3 POP-Q 分类法分期标准分期标准 0 没有脱垂,Aa,Ap,Ba,Bp 都是 -3cm,C 点在 tvl 和 -(tvl-2cm) 之间 Ⅰ 脱垂最远处在处女膜内, 距离处女膜 -3~-1cm Ⅱ 脱垂最远处距处女膜边缘 -1~+1cm Ⅲ 脱垂最远处在处女膜外, 距处女膜边缘在 +1~(tvl-2)cm Ⅳ 下生殖道完全或几乎完全外翻, 脱垂最远处 (tvl-2)cm 行 POP Q 评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态 (maxium prolapae) 最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况:1 屏气时脱垂 26

35 物变紧张 ;2 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重 ;3 检查时膨出物的大小 紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似, 必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况 ;4 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法 C 点和 D 点可以鉴别主韧带和骶韧带悬吊功能丧失导致的子宫脱垂 阴道穹窿脱垂及宫颈延长 在子宫脱垂时,C 点与 D 点均有下降 ; 在阴道后穹窿脱垂而子宫脱垂不明显时 ( 后穹窿肠疝 ),C 点位置基本正常, 而 D 点下降明显 ; 在子宫脱垂不明显而宫颈明显延长时,C 点下降明显,D 点位置基本正常 除了以上的解剖学分期外, 国际尿控 美国妇科泌尿 妇外科协会认为还应建立一套 POP 相关临床症状的程度评分或分级系统, 以便对 POP 的病情有更好的临床定义 POP 伴有临床症状是医生界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据 对 POP 相关临床症状的研究方法目前主要采用术前 术后的问卷调查工具 POP 导致的盆底功能障碍 (PFD) 在临床上是一组疾病症状群, 其轻重跟解剖学改变不完全呈正相关, 故临床上需要一种有效的问卷调查标准化工具来对 PFD 症状进行量化, 以了解其症状的严重程度及对患者生活的影响 同时, 也可通过问卷调查工具来了解和评价各种治疗方法前后患者症状及生活质量的改变, 从而间接判断某种治疗方法的效果, 甚至可用问卷调查工具来预测某种疾病的存在 ( 见表 4) 表 4 POP 症状的 USA 泌尿道储尿期 : 尿急, 尿频, 尿失禁排尿期 : 排尿困难, 尿不禁感, 尿终滴沥感觉 : 疼痛 ( 基础疼痛评分, 疼痛加重或减轻的因素 ) 性无论患者的年龄 婚姻状况和分娩次数如何, 不应对其性偏爱做出假设如果她对目前的性行为不满意或她目前没有积极地性行为, 明确原因来判定治疗症状是否可改善其性健康疼痛 ( 基础疼痛评分, 疼痛加重或减轻的因素 ) 肛门直肠贮存 : 大便失禁排空 : 便秘, 排便困难感觉 : 疼痛 ( 基础疼痛评分, 疼痛加重或减轻的因素 ) 检查方法 (1) 盆底缺陷 : 为了评估盆底缺陷, 需分开阴道窥器的两叶, 在阴道前 后壁间相继插入一叶, 要求病人尽力咳嗽 当后壁被压下时, 前壁膨出, 提示膀胱膨出 ; 反之, 当前壁被压下时, 后壁膨出, 提示直肠膨出或肠膨出 最好在病人仰卧和站立时评估脱垂, 因为仅在仰卧位时评估, 脱垂的程度可能估计不足 27

36 必要时也可让患者行走 20~30 分钟后进行检查 (2) 肌张力和功能 : 以手指触诊位于阴道口内约 5CM 处 5 点及 7 点部位的耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌, 要求病人收缩盆底肌以对抗检查者的手指, 就象收缩肌肉以停止排尿或排便一样 同时, 检查者应当将另一只手放在病人腹部以检测病人在收缩盆底肌时是否缩紧了腹肌, 并告知应尽量避免腹直肌收缩 盆底肌收缩持续的时间也反映盆底肌肌力 有少数妇女不能自主收缩盆底肌, 不一定意味着存在神经损伤 (3) 外阴和会阴体 : 阴道出口的大小反映了泌尿生殖道的大小, 泌尿生殖道变宽提示盆底受损 阴道脱垂 正常会阴体长度 2~4cm, 正常经产妇阴道外口长约 4~6cm, 阴道口宽大表明会阴浅横肌破裂, 阴道下 1/3 和会阴体分离 以一手指放在阴道或直肠内, 向着检查者的方向轻拉会阴体可检查会阴体的伸展性, 移动度若大于 1cm 表明移动性过大, 直肠阴道膈膜有裂伤分离 会阴体的厚度也应加以评估 最后, 观察阴道脱垂征象, 阴道前后壁是位于处女膜内还是处女膜外 (4) 阴道检查 : 1 外阴是否有萎缩性阴道炎的体征, 如脆性大 糜烂 瘀血 毛细血管扩张 阴道萎缩时黏膜苍白发亮伴皱襞丧失 ; 阴道萎缩时有炎性过程 2 阴道窥镜 : 目的是评价阴道的支持作用 阴道内放置窥阴器, 用子宫探针分别测量阴道长度 ( 后穹窿顶端至处女膜之间的长度 ) 和宫颈长度, 以及用力迸气时宫颈外口至处女膜环的距离 分别测量前后壁的长度, 是评价阴道某一部位支持作用不足的定量检查方法 3 耻骨宫颈筋膜 : 膀胱膨出说明存在阴道筋膜撕裂 将卵圆钳放置于在阴道顶部, 相当于耻骨宫颈筋膜白线的位置, 如放置后脱垂消失, 为白线处筋膜损伤 ; 如膨出仍然存在, 说明为中线处筋膜损伤 4 盆筋膜和提肌 : 在坐骨棘 耻骨弓 筋膜白线及尾骨之间具有琴弦样的结构, 在阴道壁的两侧可以触及 检查者以手指压迫阴道肌时, 可感知肛提肌的紧张度 对称性和收缩强度, 注意肛提肌有无对称性收缩 盆底肌的适当收缩可引起阴蒂的下降和肛门的回缩 5 肛门和直肠评价 : 肛门和直肠评估会阴体的完整及肛门括约肌的张力 直肠膨出是由于直肠阴道隔从会阴体分离所致, 触诊方法是将一食指置于阴道内, 另一只食指置于直肠内, 两手指对合并慢慢向会阴体滑出, 可以检查直肠膨出 高位触诊法检查小肠膨出 检查均应在病人静止和迸气时进行 还应检查粪便嵌塞 肿块和肛门括约肌张力 3. 辅助检查 (1) 尿道活动性的测定 : 许多脱垂的妇女也会有尿道高活动度 ( 即静息状况下尿道角度大于 30 度, 或者最大用力时角度大于 30 度 ) 在一些将要进行脱垂的外科治疗的患者中, 正规的测定尿道的活动性是有价值的 尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助决定是否应该行抗尿失禁的手术 尿道活动性的测定可以 28

37 通过上述的棉签试验或是超声检查获得 (2) 膀胱功能评估 : 盆底膨出的患者可以表现程度不一的下尿路症状 尽管一些病人可能没有明显症状, 但是获得膀胱和尿道功能的客观信息仍然很重要 对于严重盆腔器官脱垂的患者, 脱垂产生的尿道扭曲效应可能掩盖潜在的漏尿问题, 因此应该将脱垂复位进行基础膀胱功能测定来模拟脱垂治疗后膀胱尿道功能状态 至少应做以下检查 : 清洁尿或者插管所得的尿液标本行感染相关的检查 残余尿测定 以及作为门诊膀胱内压测定的一部分行膀胱感觉的评估 (3) 尿流动力学检查 : 对于大多数脱垂患者, 尤其没有手术指征的患者, 复杂的尿流动力学检查并不是必须的检查 但如果需要更多的有关逼尿肌功能的数据或更多的有关尿道功能的定量数据就需要进行尿流动力学检查 4. 影像学检查对于盆腔器官脱垂的患者并不常规行诊断性影像学检查 但是如果有临床指征, 那么可做相关的检查 5. 盆底功能测定 ( 详见盆底康复部分 ) (1) 盆底电生理盆底基础电生理各项指标在脱垂发生前均有程度不同异常 (2) 盆腹动力学检查对于尿失禁诱因的分析和治疗有非常重要的意义 (3) 盆底张力检测非常有价值的指标, 直接反映盆底肌肉的支持力度, 不同的盆底组织张力指标改变可以诊断脱垂发生的时间 病理改变和程度 八 女性盆底功能障碍性疾病诊断原则女性盆底功能障碍性疾病诊断建立在 : 全面的病史 生育情况 有关问卷调查表 临床体检及专科检查 盆底电生理分析 盆腹及下尿路下消化道动力学 实验室检查 盆腔影象学 内窥镜等分析结果基础上 病史 生育情况 临床体检及专科检查 盆底电生理功能检测为常规检查. 具体患者根据病情需要合理选择其他辅助检查内容 典型病例依据病史及临床检查就能够建立诊断 复杂病例需借助有关辅助检查手段来确定诊断及进行鉴别诊断 女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction, PDF) 发病是特定的个体在各种急慢性损伤因素作用下, 经历机体损伤与修复长期发展变化过程, 其临床表现涉及盆腔的泌尿 生殖 消化 神经等多个系统综合性症状 因此患者临床表现复杂多变, 影响因素颇多, 多数患者几种病情综合表现, 甚至患者病情前后不一致, 给诊断带来一定困难 女性盆底功能障碍性疾病特点 : 病因 症状 解剖缺陷 电生理及动力学检查指标等很难建立简单的对应关系 因此从不同方面进行分层次进行诊断, 系统全面的评估分析, 有助于提高诊断评估的客观性 病因方面诊断 : 如分娩过程损伤 ; 29

38 症状方面诊断 : 如尿失禁 ; 病理解剖方面诊断 : 如子宫脱垂 ; 电生理方面诊断 : 如肌电位下降 ; 盆腹及下尿路下消化道动力学方面的诊断 : 如诊断肌力下降 ; 分层次细化诊断的意义 : 帮助医生厘清患者病情及发展脉络, 鉴别是否是盆底功能障碍性疾病导致相应的症状, 盆底功能障碍性疾病目前对功能影响情况, 指导合理选择治疗方案和干预时机, 观察和了解治疗及干预效果 女性盆底功能障碍性疾病鉴别诊断 :PDF 临床表现复杂多变, 同病异症或同症异病情况常见 建立诊断时须与泌尿 生殖 消化 神经系统有关疾病进行鉴别, 老年患者需考虑可能存在的糖尿病 脑血管等内科疾病的病情影响 九 盆底功能障碍性疾病治疗盆底功能障碍性疾病治疗 : 非手术治疗和手术治疗方法 一般轻 中度的患者的首选非手术治疗方案, 非手术治疗也适用于不能耐受手术 等待手术和不愿意接受手术治疗的患者 目前非手术治疗包括 : 生活方式干预性治疗 盆底康复 子宫托及药物治疗等 生活方式干预性治疗 子宫托及药物治疗等保守治疗方法存在局限性, 有待于改进 盆底康复是治疗和预防盆底功能障碍性疾病最有前景方法 依据盆底电生理及盆腹动力学作为诊断基础, 为患者选择的盆底个性化康复方案是预防和治疗盆底功能障碍性疾病的最理想的途径 盆底康复具体内容见相应章节 盆底重建手术概况盆底功能障碍性疾病手术治疗的历史悠久, 种类繁多 早在 1861 年, Choppins 在美国新奥尔良施行了第 1 例经阴道子宫切除术 ;1877 年有了 Le Fort 阴道封闭术 ;1907 年 Fothergill 施行了以主韧带缩短固定术及阴道前后壁修补术 ( 即 Manchester 手术 ) 一百年多来, 虽然对上述手术有一定的改良, 但经典的做法并无改变, 传统手术的问题主要包括 : 破坏了正常的解剖, 未能改善阴道上段的缺陷, 容易复发, 特别是穹窿脱垂 ; 使阴道缩窄并影响其功能, 并可致术后阴道不适 疼痛或性生活困难等 随着对盆底解剖认识的深入, 新理论的提出, 特别是材料科学的发展, 新的手术器械的应用, 盆底修补与重建手术方式取得进步, 特别是当前大量人工合成和生物替代材料的应用, 治疗效果有了显著提高 盆底重建手术治疗的 三 R 原则, 即恢复维持正常解剖结构 (retain) 修补加固缺陷组织 (repair) 以及合理应用替代材料 (replacement) 越来越多地被泌尿妇科与盆底重建外科医生接受并运用 1. 压力性尿失禁的手术治疗根据恢复尿失禁机制的类型 30

39 尿失禁的手术方法分为几种 : 恢复控尿主动机制 人工尿道括约肌 ; 恢复解剖机制 膀胱颈悬吊 ( 间接方法 ) 和尿道吊带术 ( 直接方法 ); 恢复尿道黏膜闭合机制 尿道周围填充物注射 (1) 恢复控尿主动机制在治疗尿失禁的外科技术中, 一种独特的治疗尿失禁的治疗尿失禁的方法是模仿控尿主动机制 人工尿道括约肌, 该技术已用于治疗内括约肌功能不足的女性患者 人工尿道括约肌植入术是一项要求精细的操作. 因其是人造机械装置等缘故. 在治疗的各个阶段都可产生一定的并发症, 主要的并发症有局部血肿 人工尿道括约肌压迫致尿道萎缩或糜烂穿孔 膀胱排空不完全 尿道关闭不严 机械故障等 现在有其他有效的外科手术方式如尿道旁填充术或耻骨阴道吊带术可供选择, 因而人工尿道括约肌在女性压力性尿失禁的治疗中不是非常重要 但是在其他外科手术失败时仍可选择施行该手术 (2) 恢复解剖机制最常采用的治疗方法是恢复控尿的解剖机制 手术目的是给膀胱颈和尿道提供有力的支持, 使腹内压力的升高可以传到近端尿道, 从而有效关闭膀胱颈 它包括一系列直接或间接悬吊尿道和膀胱的手术 按手术加强部位的不同和是直接, 还是间接, 将手术方式分为若干种 间接支撑膀胱颈部和尿道的方法有经腹部 (Burch 法 ), 经内腔镜 (Stamey 法 ), 经阴道 (Kelly 法 Pereyra 法 Raz 法 ) 等方法 另一种手术治疗的方法是恢复控尿的解剖机制, 直接悬吊尿道和膀胱颈部 直接和间接悬吊的区别可通过荡秋千来形容 间接的方法是将带子吊在孩子的裤子上, 其成功与否依赖于带子的松紧程度 直接的方法是用带有坐垫的秋千, 孩子可以坐在秋千的坐垫上 尿失禁手术的原理和这一样,suspension 术依赖尿道两侧组织的强度,Sling 手术则将力量均匀分布到尿道的下方, 而不用依赖尿道周围的组织 间接支持膀胱颈和尿道的手术包括经腹的 (Marshall-Marchetti-Krantz, MMK Burch) 内镜的耻骨后悬吊术(Stamey) 和经阴道的修补术 (Kelly Pereyra) 这些间接方式的手术中在尿道周围组织寻找到一个恰当的锚点很重要 手术注意点是有可能损伤尿道周围血管和神经, 或缝线造成尿道损伤以及术后尿道梗阻 几种手术以耻骨上方式治愈率较高, 但住院和恢复时间长 Kelly 折叠术只是简单地加强阴道前壁组织, 妇科医生常用, 但与其它方法相比复发率较高, 因为这个原因现在多不作为压力性尿失禁的常规方法 直接手术法是尿道悬带法 (Sling), 手术方法是在尿道下直接放置吊带, 而不是在尿道或其周围组织放置缝线, 从而避免了缝线可能对括约肌的损伤 缺点是可能增高逼尿肌不稳定和增加术后尿潴留 针对这些缺点提出了一些改良方法, 将吊带放置的松一点可降低这些并发症 由于治愈率高, 并发症少, 尿道悬带法现已用于大部分类型的尿失禁, 美国女性压力性尿失禁临床治疗指南中将此术式推荐为 SUI 首选术式 (4) 恢复尿道黏膜闭合机制尿道周围填充物注射疗法是将药物或化学制剂或自体组织等注入后尿道或 31

40 膀胱颈内口黏膜下, 使尿道腔变窄 拉长 缩小, 以提高尿道阻力, 延长功能性尿道长度, 起到关闭尿道内口和后尿道的目的 因而能有效控制排尿, 一般不引起明显的排尿梗阻 由于充填剂恢复了尿道的闭合性, 这种方法适用于 Ⅲ 型尿失禁 如果选择患者适当, 治愈率在 40%~60% 2. 盆腔脏器脱垂治疗的手术治疗现代盆底结构解剖学从垂直方向将盆底结构分为前 (anterior) 中(middle) 后 (posterior) 三个腔室 (compartment) 前盆腔包括阴道前壁 膀胱 尿道; 中盆腔包括阴道顶部 子宫 ; 后盆腔包括阴道后壁 直肠 盆底重建手术的基本原则即解剖的维持或缺损修补 结构重建以及替代物 (mesh) 的应用 强调联合手术, 整体修复 以微创的方法, 采取合适的个体化治疗方案, 进行特异点损伤缺陷的修复, 在三腔室, 三个水平上重建全面的修复, 恢复解剖结构及纠正功能障碍 手术途径主要有经阴道 经腹和腹腔镜 3 种, 必要时不同途径之间可以联合手术 手术途径的选择取决于多种因素, 如 POP 的病因 类型 部位和程度, 医生的技术和经验, 患者的年龄 基础疾病 生育要求, 以及患者对手术途径的偏好和对结果的期望值等 多数情况下将涉及多个区域, 如阴道前 后壁 穹隆 会阴甚至膀胱颈或肛门括约肌, 故常需数种手术一次性完成 盆底重建手术是治疗 POP 的主要手段 特别要强调必须根据损伤 缺陷及功能障碍的不同水平, 选择个体化的手术方式 盆底重建外科手术的发展受制于修复材料的发展水平, 盆底重建手术需要使用盆底修复材料, 但目前临床尚缺乏理想的修复材料 因此盆底康复对于防治盆底功能障碍性疾病有特殊重要意义! 女性盆底功能障碍防治项目实施对提高中老年妇女健康水平和生活质量有长远的社会意义 32

41 第三部分女性盆底功能检查及治疗 第一章盆腹动力学 一 盆腹动力学概念盆底肌肉主要包括耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌 髂骨尾骨肌和坐骨尾骨肌 其功能主要是维持盆腔器官的正常位置及阴道紧缩度, 保证尿道括约肌 直肠括约肌的正常功能 盆底肌肉纤维分为 I 类肌纤维 ( 图 3-1) 和 II 类肌纤维,II 类又分为 II A( 图 3-2) 和 II B ( 图 3-3) I 类肌纤维属于盆腹腔支持系统, 在耻骨阴道肌 耻骨直肠肌占 70%, 在耻骨尾骨肌占 90%, 在髂骨尾骨肌 坐骨尾骨肌占 68% 功能特点为强直收缩, 收缩时间长且持久, 不易疲劳 II 类肌纤维属于盆腹腔运动系统, 功能特点为阶段性收缩, 快速短暂, 易疲劳 盆腹腔的结构分为主动支持系统 ( 由盆底肌肉构成 ) 被动支持系统( 由筋膜组织构成 ) 和混合支持系统 ( 由骨骼和韧带构成 ), 使身体功能在静息和活动状态下保持协调一致 当耻骨阴道肌收缩时, 会阴中心腱向上 向前移动, 并牵引阴道和尿道壁向上, 关闭尿道或抵抗腹腔压力对尿道的向下的挤压 当盆腔器官的整个主动支持系统 ( 如肛提肌 ) 发挥作用时, 盆腔脏器向上 向前移动 ; 当被动支持系统伸缩性 ( 如脏器受挤压 ) 发挥作用时, 盆腔脏器向下 向后移动, 使盆腹的压力传到骶骨, 避免盆地肌肉受力损伤 图 3-4 虚线为正常腹腔压力对子宫的影响, 它将子宫向骶骨和尾骨的方向推 ; 实线为腹腔压力增加 ( 如妊娠 盆腔筋膜纤维化或多重粘连等 ) 时对子宫的影响, 这时腰部向前突出, 腹部向前下突出, 把子宫向下向阴道的方向推 所以, 在妊娠时, 子宫是向下移位的, 盆底肌肉也就会因压力的作用向下, 盆底电生理出现肌肉肌力和疲劳度下降, 盆腹动力出现盆底张力和压力下降等改变, 进而逐渐出现肌肉的不同类型的肌纤维的能力下降松弛, 而出现盆底功能障碍症状 图 3-1 I 肌纤维生物反馈和 5 级肌力 图 3-2 II A 类肌纤维和 5 级肌力 33

42 图 3-3 II B 类肌纤维,5 级肌力 图 3-4 腹腔压力对子宫的影响 具体地, 常见的盆腹动力指标如下 : 1. 阴道张力 : 阴道静态 动态张力和收缩力 ; 2. 阴道动力 : 阴道动态压力 ; 3. 肠动力肠动态压力 4. 尿动力 : 尿流率 最大流量时间 排尿与盆底 腹肌的协调性 ; 5. 电生理 : 肌力 收缩力及协同性 1) 腹肌肌力, 腹肌疲劳度 ; 2) 腰肌肌力, 腰肌疲劳度 ; 3) 盆底肌力, 盆底肌疲劳度 ; 4) 腰 - 腹 - 盆同步收缩时, 腰 - 腹 - 盆肌力 ; 5) 腰 - 腹 - 盆协调收缩时, 腰 - 腹 - 盆肌力 ; 6. 组织结构力学 1) 腹肌分离 ; 腹肌收缩时的分离值 ; 2) 腹壁脂肪厚度 ; 3) 站立位脊椎前后凸比例 ; 4) 腹部疤痕 通过盆底压力检测仪器可以检测盆腹压力指标一 肌力检测患者 Ⅰ 类和 Ⅱ 类肌纤维的肌力 彩图 1-1 总宽度为 10 秒, 黄色模块宽度为 6 秒, 患者收缩盆底肌肉 I 类肌纤维, 红色曲线达到黄色模块 40% 的高度, 持续 0S 肌力为 0 级, 持续 1S 肌力为 Ⅰ 级, 持续 2S 肌力为 Ⅱ 级, 持续 3S 肌力为 Ⅲ 级, 持续 4S 肌力为 Ⅳ 级, 持续 5S 或大于 5S 肌力为 Ⅴ 级, 正常肌力者可维持 5 秒 ; 在彩图 1-2 和彩图 1-3, 患者盆底肌肉 II 类肌纤维收缩红色曲线到达黄色模块 70%-90% 的高度, 持续 34

43 0 次肌力为 0 级, 持续 1 次肌力为 Ⅰ 级, 持续 2 次肌力为 Ⅱ 级, 持续 3 次肌力为 Ⅲ 级, 持续 4 次肌力为 Ⅳ 级, 持续 5 次或大于 5 次肌力为 Ⅴ 级 二 肌肉疲劳度黄色模块的红色曲线起点的最高点到 6 秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度, 正常为 0%, 负值为异常 三 A3 反射黄色模块为设备模拟 A3 反馈曲线, 波幅 40% 为 Ⅰ 类肌纤维黄色模块基础上, 有一个 60%~70% 为 ⅡA 类纤维模拟黄色模块 四 生物场景反射黄色模块为设备模拟场景反馈曲线, 波幅 40% 为 Ⅰ 类肌纤维黄色模块基础上, 从 90% 到 60% 为不断下降的 ⅡA 和 B 类纤维模拟黄色模块 五 膀胱生物反射黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈曲线, 波幅的总高度为 100%, 患者收缩盆底肌的红色曲线达到 80% 为 Ⅰ 类和 II 类肌纤维共同收缩 六 阴道动态压力 cm 水柱, 静态压力大于 10cm 水柱 ; 盆底综合肌力 5 级 ; 通过盆底张力仪器可以检测的盆腹张力指标七 阴道张力 : (1) 盆底肌静态张力 ( 收缩支撑力 ): g/ 平方厘米 ; (2) 盆底肌动态张力 :450g/ 平方厘米 ( 卵泡期 ); 大于 600g/ 平方厘米 ( 排卵期 )) ; (3) 盆底肌闭合收缩力 g 图 3-5 静态动态张力曲线患者不收缩盆底肌肉, 红色曲线, 在 1 时的基础张力小于正常值, 整个红色曲线低于正常曲线, 表示 1 类肌纤维张力下降 患者红色曲线 1: 肌肉张力反射出现在 5, 表明 2 类肌纤维张力良好 患者红色曲线 2: 肌张力反射延迟出现在 8 表明 2 类肌纤维张力不佳 ( 图 3-6) 肌肉收缩张力减退曲线 肌肉收缩张力减退 ( 图 3-6) 病人收缩状态下的, 黄色曲线高于正常值, 直到 5 时, 然后交叉, 其曲线低于正常值, 代表肌肉弹性能力小于正常值, 在 5 时曲线弯曲意味着肌张力反射正常, 但 2 类肌纤维张力脆弱 35

44 通过尿流量检测仪器可以检测盆腹压力指标 八 尿流率 : 正常尿流量曲线 : 二 盆腹动力学正常范围 1. 阴道静态 动态张力 : (1) 盆底肌静态张力 ( 收缩支撑力 ): g/ 平方厘米 ; (2) 盆底肌动态张力 :450g/ 平方厘米 ( 卵泡期 ); 大于 600g/ 平方厘米 ( 排卵期 )); (3) 盆底肌闭合收缩力 g 阴道动态压力大于 100cm 水柱 2. 肠道动态压力大于 2KPa, 小于 13.3KPa; 3. 尿流率 : 平均尿流率 25ML/ 秒 ; 4. 腹肌肌力 5 级, 腹肌疲劳度为 0%; 5. 腰肌肌力 5 级, 腰肌疲劳度为 0%; 6. 盆底肌力 5 级, 盆底肌疲劳度为 0%; 7. 腰 - 腹 - 盆同步收缩时, 腰 - 腹 - 盆肌力均为 5 级 ; 8. 腰 - 腹 - 盆协调收缩时, 腰 - 腹 - 盆肌力均为 5 级 ; 9. 腹肌分离小于 1cm; 腹肌收缩时, 分离距离不小于 0.5cm; 10. 腹壁脂肪厚度为 12~20mm; 11. 站立位脊椎前后凸比例正常值 0.7 三 盆腹动力学的干扰因素 1. 使用该仪器时, 在同一房间内避免使用手提电话, 以使记录数据出现误差 ; 2. 远离高磁场 ( 扩音器, 无线电话或手提电话, 超声发生器或短波发生器或雷达 ); 3. 不要在高危监护室或急诊室使用该仪器 ; 36

45 4. 在某些治疗仪周边使用该仪器时, 可能会使刺激器的输出信号变得不稳定 ; 5. 该仪器只能由医务人员使用, 该仪器可能引起电子信号的紊乱或干扰周边仪器的运作, 必要时需要采取一些措施以减小干扰, 例如改变摆放仪器的位置或采取屏蔽措施 6. 非医疗性仪器的操作 ( 如电脑 ) 必须置于离病人 1.5m 以上的距离 7. 如果电脑等非医疗仪器在位于离病人少于 1.5m 的地方进行运作, 则必须配备第二个接地装置或按装在一个插线板上 ( 以避免因操作失误而切断仪器的电源 ) 第二章盆底电生理 一 盆底电生理指标盆底电诊断是指通过探测 记录和分析盆底神经及其肌肉生物电活动来诊断疾病的一种方法, 包括肌电图参数 神经传导速度 诱发电位和生物反馈等 低频电诊断指的是用 1000 Hz 以下的电刺激和收集记录生物反馈的生物电信号进行诊断 盆底功能检测中使用的较多的有肌电位 肌肉类型 肌力 疲劳度 肌肉协调 阴部神经传导检测 A3 反射和场景反射等 1. 肌电位在下图中, 右角小框中的 11μv 为测量的某一患者盆底肌最大电位值, 不同人的测量值不同, 盆底肌电位最大值正常值为 30μV, 肌电位最小值可 1μV 右角小框中的 11μv 2. 肌纤维类型黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈曲线, 波幅的总高度为 100%, 在下图中, 如果该患者的最大肌电位为 30μv, 每一格为 3μv 的 10%, 患者收缩盆底肌的红色曲线达到 40% 为 Ⅰ 类肌纤维在收缩, 如 Ⅱ 类肌纤维分为 ⅡA 类和 ⅡB 类, 红色曲线达到 60%~70% 为 ⅡA 类纤维在收缩, 如 红色曲线达到 90%~100% 为 ⅡB 类纤维在收缩 37

46 40% I 类肌纤维红色曲线达到 40% 60-70% ⅡA 类肌纤维红色曲线达到 60%~70% % ⅡB 类肌纤维红色曲线达到 90%~100% 3. 肌力检测患者 Ⅰ 类和 Ⅱ 类肌纤维的肌力 彩图 1-1 总宽度为 10 秒, 黄色模块宽度为 6 秒, 患者收缩盆底肌肉 I 类肌纤维, 红色曲线达到黄色模块 40% 的高度, 持续 0S 肌力为 0 级, 持续 1S 肌力为 Ⅰ 级, 持续 2S 肌力为 Ⅱ 级, 持续 3S 肌力为 Ⅲ 级, 持续 4S 肌力为 Ⅳ 级, 持续 5S 或大于 5S 肌力为 Ⅴ 级, 正常肌力者可维持 5 秒 ; 在下图中, 者盆底肌肉 II 类肌纤维收缩红色曲线到达黄色模块 70%-90% 的高度, 持续 0 次肌力为 0 级, 持续 1 次肌力为 Ⅰ 级, 持续 2 次肌力为 Ⅱ 级, 持续 3 次肌力为 Ⅲ 级, 持续 4 次肌力为 Ⅳ 级, 持续 5 次或大于 5 次肌力为 Ⅴ 级 38

47 I 类肌纤维红色曲线达到 40% 高度, 连续 5 秒为 5 级 ⅡA 类肌纤维红色曲线达到 60%~70% 高度, 连续 5 次为 5 级 ⅡB 类肌纤维红色曲线达 90%~100% 高度, 连续 5 次为 5 级 4. 肌肉疲劳度在下图中, 黄色模块的红色曲线起点的最高点到 6 秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度, 正常为 0%, 负值为异常 I 类肌纤维红色曲线达到 40% 高度起点 I 类肌纤维红色曲线达到 40% 高度终点 ⅡA 类肌纤维红色曲线达到 90% 高度起点 ⅡA 类肌纤维红色曲线达到 90% 高度终点 5. 腹部肌肉与盆底肌肉协调收缩在下图中, 屏幕上方黄色模块为盆底肌肉模拟收缩曲线, 屏幕下方黄色模块为腹部肌肉模拟收缩曲线, 红色曲线分别为盆底肌肉和腹部肌肉收缩的肌电信号 39

48 盆底肌肉模拟收缩 腹部肌肉模拟收缩 6. A3 反射在下图中, 黄色模块为设备模拟 A3 反射曲线, 波幅 40% 为 Ⅰ 类肌纤维黄色模块基础上, 有一个 60%~70% 为 ⅡA 类纤维模拟黄色模块 A3 反馈曲线 7. 生物场景反射在下图中, 黄色模块为设备模拟场景反射曲线, 波幅 40% 为 Ⅰ 类肌纤维黄色模块基础上, 从 90% 到 60% 为不断下降的 ⅡA 和 B 类纤维模拟 黄色模块 40

49 腹压增加反射曲线 性生活反射曲线 8. 膀胱生物反射在下图中, 黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈曲线, 波幅的总高度为 100%, 患者收缩盆底肌的红色曲线达到 80% 为 Ⅰ 类和 II 类肌纤 维共同收缩 膀胱生物反射曲线 41

50 二 盆底电生理正常范围 1. 盆底肌纤维类型和肌力 : (1) 深层 I 类纤维 :5 级 (2) 深层 Ⅱ 类纤维 :5 级 (3) 浅层 I 类纤维 :5 级 (4) 浅层 Ⅱ 类纤维 :5 级 2. 疲劳度为 0%; 3. 肌电位值在 30 微伏 ; 4. 盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调 ; 5. A3 反馈正常 ; 6. 生物场景反射良好 ; 7. 膀胱生物反射正常 ; 8. 神经传导等神经肌肉特殊检查正常 三 盆底电生理诊断的干扰因素 1. 人体组织 1) 不同人体的, 电信号参数不同 ; 2) 同一人体的不同组织, 电信号参数不同 ; 3) 同一人体的相同组织不同部位, 电信号参数不同 ; 4) 同一人体的相同组织相同部位相同症状, 不同类神经肌肉受损恢复, 电信号参数不同 2. 设备与肌电治疗头 1) 设备 : 设备得收集电信号的敏感度 设备的处理嘈杂信号的过滤能力 设备对人体以外电信号的抗干扰能力 ; 电线缠绕一起 ; 地线不佳 ; 医师身体与患者距离太近或互相接触 ; 2) 盆底阴道肌电治疗头 : 收集信号的敏感度 在传导信号的衰减程度 ; 长度是否符合身体自然肌肉曲线与收缩肌肉时移动的位置 ; 3. 皮肤电极每一次重复使用的敏感度均有差异 ; 4. 医师对设备操作不熟悉 ; 对设备的电诊断原理不知晓 第三章盆底功能评估 盆底功能障碍疾病的诊断和治疗评估, 可以通过临床症状进行 ; 盆底功能可以通过盆腹动力学和盆底电生理进行诊断是否正常 盆腹动力学和盆底电生理的改变要较症状出现早, 而且盆腹动力学和盆底电生理指标改变与症状出现严重程度和时间成正比, 所以盆腹动力学和盆底电生理的检查指标可用于对盆底功能诊断 程度评价 预后分析和治疗效果评价, 还可以用于早诊断和早预防 42

51 一 盆腹动力学的诊断与鉴别诊断 ( 一 ) 诊断 1. 阴道动态压力低于 60cm 水柱 ; 盆底综合肌力 3 级以下 ; 诊断结果与电生理诊断相关指标意义相同, 诊断盆底压力和控尿功能低下 ; 2. 尿流率低于正常 3. 阴道张力 : 1) 盆底肌静态张力 ( 收缩支撑力 ) 低于 g/ 平方厘米, 诊断盆底张力功能低下 2) 盆底肌动态张力低于 450g/ 平方厘米 ( 卵泡期 ); 低于 600g/ 平方厘米 ( 排卵期 )), 诊断盆底张力功能低下 3) 盆底肌闭合收缩力低于 g, 诊断盆底张力功能低下 临床意义与鉴别诊断 1. 患者不收缩盆底肌肉, 在下图中, 图中红色曲线, 在 1 时的基础张力小于正常值, 整个红色曲线低于正常曲线, 表示 1 类肌纤维张力下降 患者红色曲线 1: 肌肉张力反射出现在 5, 表明 2 类肌纤维张力良好 患者红色曲线 2: 肌张力反射延迟出现在 8 表明 2 类肌纤维张力不佳 2. 肌肉收缩张力减退在下图中, 病人收缩状态下的, 黄色曲线高于正常 值, 直到 5 时, 然后交叉, 其曲线低于正常值, 代表肌肉弹性能力小于正常值, 在 5 时曲线弯曲意味着肌张力反射正常, 但 2 类肌纤维张力脆弱 43

52 3. 活动性减弱在下图中, 病人曲线在第一阶段高于正常值, 这种非正常 阻力意味着肌肉纤维化 4. 盆底筋膜松弛在下图中, 在整个第一阶段, 病人曲线和正常曲线重叠, 之后出现快速下滑, 说明病人的肌肉弹性正常, 但盆底筋膜张力状况异常 5. 活动性减低 盆底筋膜松弛在下图中, 病人曲线在整个第一阶段位于 正常曲线之上, 之后快速下滑, 意味着病人肌肉纤维化, 并且盆底筋膜营养状况异常 6. 活动性减低 盆底肌肉张力过强 ( 痉挛 ) 在下图中, 病人曲线一直位于正常曲线之上, 这种异常的阻力说明病人会阴肌肉张力过强 ( 痉挛 ) 44

53 7. 膀胱颈口僵硬的尿流量曲线 : 在下图中, 达到最大流量值的时间较长 : 8. 尿道变窄的尿流量曲线 9. 在下图中, 膀胱活跃过度的不规则曲线, 同时伴随腹压或者膀胱突出造 成的各种变化 : 10. 在下图中, 开始时, 尿液突然流出, 并伴随尿道平滑肌的短暂收缩 : 11. 在下图中, 间歇型的尿流量曲线, 表示排尿纯粹由于腹压而膀胱没有任 何收缩力 : 45

54 12. 在下图中, 排尿开始时, 尿流率非常大 (50/60 ml) 非常快, 而且排尿 过程短, 表示膀胱支持力微弱 : 二 盆底电生理的诊断与鉴别诊断 ( 一 ) 目的 电生理检查 : 1. 检查下运动单位的电生理状态, 下运动单位包括脊髓前角细胞 周围神经根 神经功能 2. 用于盆底神经和肌纤维的电生理量化指标与盆底的控尿功能 盆底支持结构的支撑功能 性功能障碍的诊断和评价 3. 了解运动中各肌肉的启动 持续时间 协调性 各肌肉的兴奋程度 4. 盆底功能评估用于盆底肌肉的电生理量化指标与盆底的控尿功能 盆底支持结构的支撑功能 性功能障碍的诊断和评价 5. 盆腹大腿等肌肉间运动的选择性和协调性 6. 进行疲劳分析 7. 判定损害程度, 指导治疗方案 8. 判断损害部位 9. 观察康复疗效 盆底肌电图波形特征及各参数的测量见图 患者在生物反馈黄色模块指导下收缩盆底肌肉, 红色曲线代表患者不同肌肉收缩的信号采集 盆底电生理图 46

55 ( 二 ) 诊断设备和操作方法 1. 设备 采用无创的 8 通道以上的 PHENIX 神经肌肉刺激仪系统对患者进行盆底电生理功能检查 可以连接各种电极 ; 还可以同时连接压力和张力配件治疗头和外接打印机和 B 超等信息 2. 电极 (1) 带导管的环状电极 ( 肌电治疗头 ): 导管可将盆底肌等肌电信号引出, 适用于盆底肌 尿道括约肌的检查 (2) 皮肤表面电极 : 可用于会阴皮肤, 尤其适用于儿童 (3) 阴部电极 :St Mark s 电极, 主要用于阴部神经传导检测 (4) 柱状肛管电极 : 插入肛门内, 用于记录肛门括约肌的肌电活动 (5) 同心针肌电图 (CNEMG) 的针电极 : 主要用于肌电图的检测, 包括记录各种自发电位 运动单位电位 (MUP) 等 (6) 单纤维肌电图 (SFEMG) 的针电极 : 是一种特殊的专用针电极, 主要用于单纤维肌电图的检测 3. 诊断测量方法 (1) 带导管的环状电极 ( 肌电治疗头 ): 肌电治疗头连接设备后, 开机前, 将肌电治疗头的的环状金属环上均用涂抹导电润滑膏, 一手张开大阴唇, 通过另一手握住肌电治疗头的后部慢慢旋转引导进入阴道, 肌电治疗头内部导线可将盆底肌等生物电信号引出, 适用于盆底肌 尿道括约肌的电生理功能诊断 (2) 阴部神经传导检测 : 将 St Mark s 电极装置放在食指上并且插入直肠, 经直肠方法在坐骨棘水平刺激阴部神经 (3) 针电极的放置 : 于肛门括约肌和耻骨直肠肌 于女性耻骨尾骨肌 : 仰卧, 经阴道外侧壁, 可触摸到该肌的肌腹, 一手持针, 通过另一手的食指引导电极进入肌肉 ( 三 ) 诊断临床应用 低频电诊断通过对盆底肌肉及其神经进行检测, 对盆底功能障碍性疾病早诊断早治疗, 并为其诊断 治疗 预防 预后和疗效评价提供量化指标 肥胖 妊娠 盆腹手术 腹部肌肉分离和松弛等诱因, 除了造成盆底结构改变外, 首先出现盆底深层肌肉的电生理改变, 表现为肌肉的疲劳 神经传导异常, 47

56 如 A3 反射 憋尿反射 性活动反射等正常, 临床不出现症状 ; 如 A3 反射 憋尿场景反射 性活动反射异常, 临床开始出现轻度盆底功能障碍性疾病症状 1 尿粪失禁尿道括约肌和盆底肌及其神经支配的损伤是压力性尿失禁的主要原因, 它们收缩缓慢及收缩力下降导致膀胱内压大于尿道内压, 出现尿失禁 诱因持续存在就出现肌肉 2 类肌纤维肌力的下降, 这时临床表现咳嗽等腹压增加时漏尿, 主要是压力性尿失禁表现,2 类肌纤维肌力的下降到 3 级后, 无法帮助 1 类肌纤维维持在腹压增加时的盆底尿道的压力,1 类肌纤维需要独自维持盆底张力和压力,1 类肌纤维逐渐失代偿程度不同, 临床出现行走时漏尿, 严重时站立漏尿, 甚至持续漏尿, 可伴其他类型的尿失禁有性功能障碍或脏器脱垂 2 盆腔器官脱垂盆底器官主要包括子宫 阴道 膀胱 尿道及直肠, 当盆底肌肉 筋膜及子宫韧带的支持作用减弱时, 出现器官脱垂, 盆底肌肉神经电生理检查有助于诊断 ; 当 1 类肌纤维肌力 2 级以下, 出现不同程度的脏器脱垂,2 类肌纤维的特点是收缩强度大, 收缩反应快, 但易疲劳 ; 而且是运动型肌纤维, 所以如果 1 类肌纤维的肌力下降, 一定有 2 类肌纤维的肌力下降 ; 因此脏器脱垂都伴有不同程度的尿失禁 3 性功能障碍维持性活动的盆底肌肉纤维有深层 浅层肌肉 腹部肌肉群和大腿肌肉群 ; 盆底深层肌肉肌力下降 4 级以下和性生活生物反馈异常, 可表现性冷淡和无性高潮 ; 盆底浅层肌肉肌力下降 3 级和性生活生物反馈异常, 可表现无性快感 无性高潮及反复泌尿生殖道感染 ; 4 便秘: 在粪失禁的患者中,30%~66% 有长期的便秘史 5 尿潴留: 对于尿潴留, 电生理检查不仅具有诊断价值, 还有治疗效果 ( 四 ) 诊断指标与临床意义 1 肌电位去极化肌纤维的密度或数量减少时低于正常值, 常出现在老年人 围绝经期 产后 盆底肌电位最大值正常值为 30μV, 用于临床判断是否有肌肉的萎缩或者有懒惰肌肉纤维未激活参与肌肉收缩, 肌电位最小值可为 1μV, 用于临床判断是否有下运动神经损伤存在 肌肉的失代偿的可能出现的时间, 是判断预后复发的较好的指标 2 肌纤维类型判断哪类肌纤维损伤, 可指导医师选择和制定准确的电刺激和生物反馈治疗方案, 避免损伤正常肌肉组织 3 肌力肌力 4 级以下为异常, 出现压力性尿失禁 盆底脏器脱垂 性功能障碍等盆底功能障碍性疾病 ; 肌力越低, 疗程越长 4 肌肉疲劳度正常为 0% 负值为异常, 在电生理检测中出现变化早于肌力下降, 在诱因持续存在情况下, 首先是盆底肌肉 Ⅱ 类肌纤维疲劳度异常, 代表盆底功能出现障碍开始, 临床表现阴道松弛, 性功能障碍, 然后出现盆底肌肉 Ⅰ 类肌纤维疲劳度异常, 临床表现阴道松弛, 性功能障碍加重, 阴道前后壁膨出, 48

57 子宫轻度脱垂, 腹压突然增加时尿失禁 5 腹部肌肉与盆底肌肉协调收缩正常情况, 盆底肌肉收缩时, 人体可以控制腹部肌肉收缩或不收缩 异常时, 在身体运动时腹压突然增加, 盆底肌肉不能有效收缩以抵抗受到的腹部压力而受损 在盆底肌肉收缩时, 不能控制腹部肌肉收缩或同步收缩, 出现腹压增加时漏尿 6 A3 反射肌力和生物反射是共同维护盆底力学功能, 如果生物反射异常, 维持盆底力学功能就以损失盆底肌力为代价,A3 反射是控尿反射 12 个反射中非常重要的反射, 它是当膀胱逼尿肌收缩, 膀胱压力增加, 身体反射性收缩盆底肌肉 2 类肌纤维, 可以反射性抑制膀胱逼尿肌收缩, 让膀胱可以容纳更多的尿液, 从而身体有反射性放松盆底 2 类肌纤维, 避免 2 类肌纤维疲劳和 1 类肌纤维承担更大的压力, 这样的反射就是 A3 反射 7 生物场景反射生物场景反射是控尿反射中非常重要的反射 咳嗽场景反射 : 咳嗽时, 腹压突然增加时, 膀胱压力也随之增加, 膀胱逼尿肌并没有收缩, 身体反射性同步收缩盆底尿道括约肌 2 类肌纤维收缩, 可以增加尿道动态压力大于膀胱压力, 以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出, 这样的反射弧就是咳嗽增加下的生物场景反射 8 咳嗽生物场景习惯反射咳嗽时, 身体反射性同步收缩盆底尿道括约肌 2 类肌纤维收缩, 腹压突然增加时, 膀胱压力也随之增加, 膀胱逼尿肌并没有收缩, 这是尿道压力增加早于膀胱压力增加 ; 增加的尿道动态压力大于膀胱压力, 以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出, 这样的反射弧就是咳嗽生物场景习惯反射 9 膀胱生物反射任何原因造成的腹压突然增加时, 膀胱压力也随之增加, 膀胱逼尿肌并没有收缩, 身体反射性收缩盆底尿道括约肌 1 类肌纤维收缩, 可以增加尿道动态压力大于膀胱压力, 以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出, 这样的反射弧就是膀胱生物反射 第四章盆底功能障碍疾病的治疗 一 盆底疾病的盆腹动力学治疗 ( 一 ) 盆腹动力治疗目的 1. 盆底肌治疗, 修复肌肉张力 ; 2. 腹肌治疗, 恢复腹部结构张力 ; 3. 腰背肌治疗, 修复体态异常的盆腔脏器移位 ; 4. 淋巴管和血管收缩功能治疗, 疏通排毒, 增加盆腔脏器血流 ; 5. 分解腹部脂肪, 治疗因腹部突出造成的腹压增加 ; 6. 止痛治疗, 防治盆腔疼痛 49

58 ( 二 ) 阴道压力治疗 1. 阴道收缩压力治疗盆底肌肉的收缩和放松 2. 方法将治疗头与压力器如图 所示连接在三向开关上 ; 必要的话, 可用针筒对治疗头的气囊进行充图 4-1 压力治疗头气直至它正常形状 ; 将三向开关关闭 ; 选择仿生物理治疗的类型, 并对压力器进行校准 ; 将治疗头放入病人的阴道 ( 必要的话, 用医用保险套保护治疗头 ), 要求病人收缩会阴 2 3 次 ; 开始治疗 阴道张力治疗见盆底脏器脱垂仿生治疗章节 ( 三 ) 肛门压力治疗 图 5-2 肛门治疗头图 5-2 三通管 1. 肛门治疗头类型一种为借助针筒充盈肛管的程度以掌控括约肌 ( 平滑肌或随意肌 ) 的收缩和放松能力的治疗头 ; 另一种为借助针筒充盈肛管的程度以掌控平滑肌和随意肌两种括约肌的收缩和放松能力的治疗头, 为此, 必须有 2 个压力器 ( 每个压力器对应一种括约肌 ) 2. 目的控制肛门括约肌的收缩和放松 3. 方法用针筒将肛门气囊充气至它的正常形状 ; 将注满空气的针筒连接到直肠气囊 ; 将压力器和肛管气囊连接到三向开关, 用医用保险套保护治疗头 ; 选择仿生物理治疗的类型, 并对压力器进行校准 ; 将治疗头放入病人的阴道, 要求病人收缩肛门 2 3 次 ; 开始治疗 4. 如果使用配备两个肛管气囊 ( 作用于平滑肌和随意肌两种括约肌 ) 的治疗头, 使用方法同上, 但需使用两个压力器 二 盆腹动力学治疗的禁忌症及注意事项 ( 一 ) 禁忌症 50

59 1. 阴道活动出血 2. 肿瘤患者 3. 心脏起搏的患者 4. 怀孕 ( 二 ) 注意事项 1. 将 PHENIX 电子压力器连接到位于 Phenix 主机后部的接口 ( 接口 E 或 F), 2. 仪器必须放置在清洁 干燥 通气 室温变化相对较小的室内, 避免潮 湿或接触化学物品 ; 严禁在仪器上堆物 ; 接触 ; 3. 不要在潮湿, 可能发生爆炸的环境中使用仪器, 避免仪器在使用时与水 4. 病人远离仪器的电源接头 该仪器的任何部位 ; 5. 信号的输入输出只能由符合 CEI601-1 标准的仪器来进行 6. 提醒 : 外接线的损坏可使使用者或患者在使用过程中受到身体伤害 ( 三 ) 疗效电生理评价指标 1. 阴道动态压力大于 CM 水柱 ; 2. 盆底肌静态张力大于 g/ 平方厘米 三 盆底疾病的电生理治疗 ( 一 ) 治疗步骤 1. 电刺激治疗患者的盆底功能障碍症状, 特别是盆腔疼痛 ; 2. 电刺激治疗神经肌肉电生理改变 ; 3. 电刺激恢复组织结构功能 ; 4. 电刺激治疗盆腹动力障碍 ; 5. 电刺激治疗组织生理和生化改变 ; 6. 生物反馈形成条件反射 :A3 控尿反射 性功能反射 ; 7. 场景反射形成习惯反射 : 咳嗽 跳跃 站立 走路 搬运重物 抱孩子 8. 职业运动 上楼 性生活时等场景下的支撑反射和控尿反射 ( 二 ) 治疗原则 1. 电刺激 (1) 关键 : 分清 1 类还是 2 类肌纤维受损 : 作用是止痛 刺激肌肉收缩 诱导神经反射 抑制膀胱逼尿肌收缩 肌肉放松 离子导入 增加血液循环等 (2) 特点 : 症状缓解率 70-90% (3) 预后 : 不继续治疗, 很快复发, 原因是肌力差 易疲劳 未建立生物反馈 2. 生物反馈 (1) 盆底肌肉的 1 类和 2 类肌力达到 4 级以上 : 个体化的条件电刺激 + 生物反馈 + 家庭盆底康复器联合方案首选 51

60 (2) 有效 : 肌力 5 级 疲劳度 0% (3) 特点 : 症状缓解率 30-60% (4) 预后 : 不继续治疗, 较容易复发, 复发原因是未建立生物反馈 3. 模拟场景生物反馈 (1) 肌力 4 级以上者, 每周 2 次 (2) 治疗关键 : 是每次反馈正确按时完成 (3) 特点 : 症状缓解率 90% (4) 预后 : 不需要继续仿生物理治疗, 不容易复发, 肌肉基础好, 肌力 5 级, 建立自己的习惯生物反馈, 习惯成自然 ( 三 ) 盆底电生理治疗 1. 电刺激和生物反馈, 增加盆底深层肌肉 1 类肌力, 治疗阴道松弛 子宫等脏器脱垂 体位性持续漏尿 ; 2. 电刺激和生物反馈, 增加盆底深层肌肉 2 类肌力 治疗咳嗽 大笑 运动 运动等有身体动作时的漏尿 ; 3. 电刺激和生物反馈, 增加盆底浅层肌肉 1 类肌力 治疗阴道口松弛 性功能障碍 反复泌尿感染 尿急尿频 ; 4. 生物反馈, 盆底深层肌肉 1 类疲劳度, 治疗增加膀胱充满时无法憋尿 ; 5. 生物反馈, 盆底深层肌肉 2 类疲劳度增加 治疗连续咳嗽 职业运动 跳舞等有身体反复动作时的漏尿 ; 6. 生物反馈, 盆底浅层肌肉 1 类疲劳度增加 治疗性高潮缺乏 性生活后易泌尿感染 尿急尿频 ; 7. 条件性电刺激 2 类肌肉收缩反应, 治疗盆底肌肉不会收缩 ; 8. 用 1 类和 2 类模拟电刺激, 交替刺激肌肉本体感受器, 治疗肌肉萎缩, 增加肌肉纤维数量 ; 9. 用针对应的有效电刺激增加受体敏感性, 同时增加肌肉和周围组织的血液循环 治疗性激素水平下降 ; 10. A3 反射不佳 腹部盆底肌肉协调收缩生物反馈, 治疗人体突发动作时, 或腹压突然增加时 站立位等体位变化时 性生活时盆底肌肉无法快速反应而导致漏尿 ; 11. 电刺激, 腹部肌肉 治疗孕期 盆腹腔手术后 脊椎前凸或后凸 腹部疤痕粘连时漏尿, 12. 生物反馈, 盆腹腔脏器上下快速移动盆底肌肉场景反馈 治疗表现跑步 跳跃等时漏尿 四 电治疗的禁忌症及注意事项 ( 一 ) 禁忌症 52

61 1. 盆底肌肉完全去神经化 ( 不反应 ); 2. 痴呆 不稳定癫痫发作 ; 3. 心脏起搏的患者 ; 4. 怀孕或计划 / 准备怀孕 ; 5. 直肠出血 ; 6. 活动性感染 ( 泌尿系或阴道 ); 7. 过去 6 个月中有盆底手术史 8. 严重的盆底疼痛, 以至于插入电极后阴道或直肠明显不适 ; ( 二 ) 注意事项 1. 在进行治疗时, 需要正确的找出患者的适宜的电刺激参数, 无效的电刺激无法刺激肌肉收缩, 或引起患者疼痛 2. 要求设备有较完善的参数和程序的可调性 通道要在 8 通道以上 可以由医师创建个体化的电刺激和生物反馈模式 数据库容量大 病人依从性好等强大功能 3. 医师在制定个体化方案是要求有妇产科医疗知识, 还要有工程力学 电生理学 康复医学等医疗知识, 须在卫生行政部门审批的培训中心培训, 获得盆底技术结业证书 4. 患者一疗程为 次 ; 无效需上转上级盆底医疗诊断中心 5. 患者对疾病认识不足, 有些患者一旦电刺激治疗症状好转, 就不进行巩固治疗, 结果易复发, 需要告知患者完成疗程 ( 三 ) 电生理治疗疗效评价 1. 盆底肌电位值 25 微伏 ; 2. 综合肌力 4 级 ; 3. 疲劳度 =0%; 4. 阴道动态压力 100CM 水柱 ; 5. 盆底静态张力 200g/ 平方厘米 五 盆底功能障碍疾病的仿生物理治疗 PFD 的治疗应根据疾病类型 程度 患者的年龄 意愿 医生的临床经验和医疗条件综合考虑, 分为非手术治疗 手术治疗以及手术后仿生物理治疗 手术治疗主要用于重度患者以及保守治疗无效的患者 一般轻中度患者首选非手术治疗 本章主要介绍仿生物理治疗 PFD 的非手术治疗前, 应告知患者病情 治疗方法以及治疗前 后量化指标的变化, 争取患者的主观能动性和依从性 ( 一 ) 非手术治疗方法 : 53

62 1. 生活方式干预性治疗, 宣教 产后预防 生活方式 2. 盆底肌锻炼 3. 生物反馈法 4. 联合电刺激法 5. 针灸治疗 6. 子宫托 7. 药物治疗 ( 二 ) 非手术治疗适应症 : 1. 轻中度患者 2. 不能耐受手术 等待手术和不愿意接受手术的患者 3. 产后妇女 4. 各种妇科泌尿的病因引起的盆底功能障碍 5. 盆 - 腹 - 脏器平衡失调 6. 肛门直肠功能紊乱 7. 性功能障碍 8. 其他 : 如慢性疼痛 体态体姿异常等 [ 仿生物理治疗 ] ( 一 ) 定义女性盆底仿生物理治疗 (pelvic floor rehabilitation,pfr) 系指在整体理论的指导下, 施行对盆底支持结构的训练 加强及功能恢复 ( 二 ) 意义 1. 预防盆底支持结构的缺陷与损伤 2. 改善与治疗粪或尿失禁 盆腔脏器脱垂, 也可治疗某些尿急 尿频 夜尿症 排空异常 性功能障碍及盆腔疼痛等 3. 巩固手术治疗或其他治疗的疗效 ( 三 ) 类型 1. 手工康复疗法 (1) 唤起肌肉知觉 : 方法一, 将手指按压在患者会阴中心腱上, 保持一定的压力并观察中心腱的弹性, 可建议患者在家里进行模仿锻炼 方法二, 将中指和食指放在阴道后穹窿并后退 1.5cm, 使用手指按压盆底深层肌肉群的方式, 促进肌肉收缩和放松, 以利于肌肉苏醒 (2) 肌肉收缩质量的提高 : 治疗开始时, 要求盆底肌单独收缩, 手触或者肉眼检查腹部或臀部肌肉是否同时收缩, 教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉 (3) 盆底肌肉训练 : 嘱患者进行盆底肌肉收缩练习, 运用肌肉不疲劳性和肌肉之间的对抗性, 逐步增加肌肉收缩的持续性 (4) 腹压增加时的训练 : 当患者盆底肌肉的肌力恢复到 4 级以上时, 可练习不 54