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1 97 年度專任教師研究研究獎助獎助申請申請計畫書 住院老人功能衰退危險因子之探討 單位 : 中華醫事科技大學護理系 申請人 : 黃惠子講師 中華民國 97 年 3 月 30 日

2 壹 前言依據統計資料顯示, 至民國 96 年 7 月台灣地區老年人口總計 231 萬人, 佔總人口比例為 10.09%( 內政部,2007) 隨著年齡增加, 老化現象對身體各系統產生影響, 使得認知與活動等功能逐漸變差, 影響到生活獨立功能 ( 葉 田 溫 陳,2000;Inouye et al., 1998) Callen 等人 (2004) 指出 65 歲以上的老人住院比率較其他成年人高出 4 倍 而在台灣, 衛生署於 2005 年統計 65 歲以上的老年人口, 住院人數佔總住院人數的 26.93% ( 行政院,2007); 亦即每 4 位住院患者就有一位是老年人 對老人而言, 住院會增加活動受限 營養不足 院內感染等的情形 (Cochran, 2005; King, 2006), 致使住院天數延長, 更加重功能衰退的機會 (Callen et al., 2004) 許多研究指出, 因住院所導致的功能衰退, 常造成身體永久性活動功能障礙, 進而影響生活品質 ( 王 王 郭 梁 江, 2004 ; Hoogerduijn, Schuurmans, Duijnstee, de Rooij, & Grypdonck, 2007), 住院老人功能衰退的比率可達 30%-60% (Graf, 2006; Hoogerduijn et al., 2007; Sager et al., 1996) McCusker Kakumaru 及 Abrahamowicz(2002) 研究顯示, 有 25% 的住院老人, 無法回復到原有功能 國外自 1976 年即開始進行住院老人功能衰退的研究, 試圖找出危險因子 Hanson Mahoney 及 Palta (1999) 的研究亦發現僅 50% 的老人在出院後 3 個月內可回復到原先的功能 因此, 臨床人員若能即時掌握住 2

3 院老人發生功能衰退的危險特性, 將有助於提供預防性措施, 以降低失能的危險 ( 徐 張,2004) 而國內針對身體功能的研究多著重於社區, 如 Wu Leu 與 Li(1999) 以世代研究方式, 探討台灣社區老人日常生活活動 (ADL) 慢性失能的發生率與影響因素 ; 王 王 郭 梁 江 (2004) 針對花蓮市社區老人調查其身體功能障礙之發生及相關因素探討 ; 及林等 (2004) 針對台灣長期照護機構調查住民身體功能狀況, 並分析影響住民身體功能獨立自主之因素 唯欠缺針對住院老人身體功能衰退的危險因子研究 由於醫療環境及生活習性的差異, 國外有關住院老人功能衰退的研究結果, 是否能應用於國內, 實須進一步探究 貳 文獻探討本部份將分別以 身體活動功能 住院老人身體功能衰退的危險因子 兩部分進行文獻探討 一 身體活動功能身體活動功能評估是指針對個人執行功能性活動的能力加以測定與定量, 通常以多數人共同需要的功能性活動為主要評估項目, 其須統合個人的心智能力 情感 動作才能圓滿達成 ( 戴 羅,1996) 日常活動功能 (activity of daily living, ADL) 為執行日常生活活動能力, 如沐浴 修飾 穿衣 移動 ( 從床上到椅子 ) 大小便 如廁及進食等 此量表為 Katz 在 1963 年提出凱茲日常活動指數 (Katz index of ADL), 目前在臨床 3

4 使用相當廣泛 (Hoogerduijn et al., 2007; Scanlan et al., 2007) 另外, 目前具有良好信 效度的日常活動功能量表尚有下列幾種, 如 : 巴氏指數 (Barthel index) 功能獨立量表(Functional independence measure ) 工具性日常活動量表 (Instrument of activity of daily living, IADL ) 身體自我照顧量表 (Physical self-maintaining scale) 以及柯氏量表 (Karnosky scale) ( 戴 羅,1996) 上述量表不論在醫院 社區 居家照護或長期照護機構均使用得相當普遍, 其中凱茲量表 (Katz index) 多使用於醫院臨床照護 廣泛使用的主要理由是凱茲量表 (Katz index) 的評估項目較少, 功能程度分級較簡單, 具有良好的信效度, 適用於日常生活活動的篩檢和普查性研究 ( 林等,2004; 戴 羅,1996) 另外, 臨床上普遍使用的另一個量表為 Lawton 及 Brody (1969) 所發展的工具性日常活動功能量表 (IADL), 其包含八項工具性日常生活能力項目, 如使用電話 煮飯 做家事 購物 戶外交通 用藥 理財 旅遊 國人由於性別角色之故, 使用此量表必須小心評估 ( 戴 羅,1996) 學者指出在執行工具性日常活動功能(IADL) 比執行基本日常活動功能 (ADL) 需要更高層次的智能技巧, 所以身體活動功能障礙者通常會先喪失執行工具性日常活動的能力 ( 戴 羅,1996;Sager et al., 1996) 目前在身體功能的研究測量時間點上, 學者通常以住院前兩週的 IADL 以及入院時的 ADL 出院時的 ADL 或出院後三個月或六個月的 ADL 追蹤以比較住院前後老人身體功能的改變情形 (Hoogerduijn 4

5 et al., 2007) 二 住院老人身體功能衰退的危險因子 ( 一 ) 國外研究造成住院老人身體功能衰退的危險因子很多, 學者將功能衰退的危險因子進行整合, 如 Miller & Weissert (2000) 針對 65 歲以上的老人, 其整合自 年發表的縱貫性研究, 並排除不適合文章後, 共有 78 篇符合研究條件的文章, 結果發現有 10 項與功能衰退有關危險因子, 包括高齡 低 ADL 低 IADL 其他身體功能障礙( 如上下肢活動受限 活動差 失能等 ) 低認知功能 尿失禁 體重過重 低收入 疾病 及多次住院等 另外,McCusker Kakuma 及 Abrahamowicz (2002) 為探討醫院住院老人造成功能衰退的危險因子, 其整合自 1976 至 1998 年, 發表的 33 篇縱貫性研究中, 經由多變項回歸分析, 整合出五個預測因子, 包括年齡 診斷 ADL 認知功能和先前入住機構 另外,Hoogerduijn 等人 (2007) 針對造成住院老人功能的預測因子, 整合自 1990 至 2005 年發表的文獻, 排除非住院老人及非縱慣性研究的條件後, 最後篩檢出 10 篇, 經整合文獻結果發現, 共確認 6 個危險因子 : 高齡 低功能狀態 認知障礙 住院前低的 IADL 憂鬱及住院天數延長 (length of stay, LOS) ( 二 ) 國內研究國內老人身體功能之調查及研究多見於社區或長期照護機構, 醫院則偏向病患身體功能狀況與出院後之安置或出院準備服務有關 林等 5

6 (2004) 針對台灣長期照護機構住民功能狀況與平衡能力進行評估, 並分析影響住民功能獨立自主之因素, 結果顯示 437 位研究對象中, 護理之家住民功能分數比養護機構低, 影響身體功能獨立 (FIM) 的因素, 包括平衡 地區與公私立立案 機構別與婚姻狀況 其中以平衡能力是影響功能獨立的重要因子 Wu 等 (1999) 以世代研究方法, 探討台灣社區老人日常生活活動 (ADL) 慢性失能的發生率與影響因素, 結果發現高齡與缺乏規律運動是影響慢性日常生活活動 (ADL) 失能發生的重要因素 王等 (2004) 調查花蓮市社區老人身體功能障礙, 共 83 位老人自願參與, 結果發現身體功能衰退發生的順序, 首先是活動功能衰退 ( 走 800 公尺 爬樓梯上二樓 執行粗重家事 ), 其次是工具性的日常生活功能 (IADL), 最後是基本日常生活能力 (ADL) 葉(2004) 以病例對照研究設計,50 位內科擬出院老人為研究對象, 以中文版巴氏量表測量, 調查日常活動功能對老人出院後安療養院安置之影響, 結果顯示日常活動高度依賴者與採用安療養院安置有顯著相關 由於國內缺乏針對住院老人探討其功能衰退危險因子的實證性資料, 加上國情 文化 社會 經濟等大環境因素, 乃至個人健康生活習性不同, 實有必要針對國內住院老人功能衰退的危險進行探究, 以建構適合台灣老人功能衰退危險因子的篩檢工具及早期介入的臨床照護措施, 以防病患因住院導致之失能 参 研究目的 6

7 一 瞭解台灣住院老人功能衰退現況二 分析台灣住院老人功能衰退的危險因子肆 名詞界定一 住院老人是指年齡在 65 歲以上, 因疾病或治療需要而住院者 二 功能衰退功能衰退的定義為 : 日常生活活動 (ADL) 之項目由原本獨立到出院時需要部分協助或完全協助 ; 或原本為部份協助到出院時須完全協助 伍 研究方法本研究設計為前瞻性世代研究 (prospective cohort study), 研究目的為 : 一 瞭解台灣住院老人功能衰退現況二 分析台灣住院老人功能衰退的危險因子以下為本研究之研究場所及研究對象 研究步驟 研究工具與統計分析方式之敘述如下 ( 一 ) 研究場所及研究場所及研究對象本研究預計在南部某醫學中心內科病房進行 研究對象需符合下列收案條件 :(1) 為住院病患 ;(2) 年齡達 65 歲 ( 含 ) 以上 ;(3) 能以國 台語溝通或文字溝通者 但若具有以下條件則予排除收案如 :(1) 癌症末期或臨終病人 ;(2) 無法同意及填寫研究同意書 ;(3) 剛入院 24 小時內, 因 7

8 病況驟變轉入 ICU;(4) 入院欲接受特定手術治療或其它特定檢查, 如化學治療 放射治療 正子掃描攝影等 由於研究設計追蹤至老人出院後六個月, 以及考量研究樣本的流失, 預計每天收案 1-2 人, 故總收案人數超過 200 人以上 倘若研究對象在追蹤期死亡, 仍不予排除, 並將列入住院老人功能衰退的不良結果 (adverse outcome) 分析 ( 二 ) 研究步驟正式發文至醫院, 經醫院研究審查委員會 (IRB) 同意後, 研究者連絡醫院的資訊室, 取得個案住院的基本資料, 包括入住日期 年齡及入住單位 隨即以訓練過的臨床研究人員於個案住院後 48 小時內, 在不干擾個案住院及休養為原則的情況進行第一次結構性會談, 資料取得可由個案自述或家屬代述 內容包括個案基本人口學資料 基本日常活動 (Katz ADL) 工具性日常活動量表(IADL) 簡易智能量表(MMSE) 台灣版憂鬱量表 (TGDS) 察爾森共病症嚴重度 (Charlson Comobidity Index, CCI) 第二次收集資料為病人於出院後 48 小時內, 調查其基本日常活動 (Katz ADL) 居住狀況 在資料收集時由訪談者逐一唸題, 對不識字的個案則以台語逐題唸出, 再依患者的選項代填之, 個案若有認知障礙時則由家屬代為回答 ( 三 ) 研究工具以下針對量表及問卷內容做進一步說明 : 1. 住院老人基本人口學變項 (Demographic Data) 8

9 住院老人基本人口學變項調查主要包含下列項目 : 年齡 性別 婚姻狀況 種族 子女數 教育程度 居住安排 經濟狀況 保險 職業, 主要照顧者 ( 家人 外籍或本籍看護 ) 服藥情形 跌倒經驗 睡眠困擾以及大小便困擾 皮膚破損困擾 視力障礙 (Snellen Scale) 聽力障礙( 輕聲說話 ) 2. 凱茲日常生活量表 (Katz Activities of Daily Living Scale, ADL) 此量表為 Katz Ford 及 Moskowitz (1963) 發展為測量身體活動功能量表, 包含執行基本日常生活活動之七項 ADL 能力, 諸如進食 更衣 移位 ( 從床上到椅子 ) 行走 如廁 大小便 沐浴 記分方法採 0-2 分計算,0 分表示獨立 ;1 分表示有些困難, 需要協助 ;2 分表示完全依賴 總分介於 0-14 分, 分數越高表示越依賴 反之, 分數越低表示越獨立 3. 工具性日常生活量表 (Instrument Activities of Daily Living Scale, IADL) 本研究運用工具性日常生活量表評估老人複雜性日常生活活動功能狀況, 也就是處理日常生活的能力 本量表由 Lawton 及 Brody(1969) 所發展, 但國人因性別角色之故, 使用此量表必須小心評估, 評估內容包含 8 項工具性日常生活能力, 如使用電話 煮飯 做家事 購物 戶外交通 用藥 理財 旅遊 每一項有 3-4 個等級計分方式, 分數越高 9

10 則表示老人越獨立 5. 迷你智能智能狀態狀態量表 (Mini-Mental State Examination, MMSE ) 本研究採用劉景寬醫師所翻譯之中文版的迷你智能量表 (MMSE), 運用迷你智能量表評估老人認知狀況 原量表由 Folstein, Folstein 及 McHugh(1975) 所設計, 內容包括五大項 : 定向力 (orientation) 訊息登錄 (registration) 注意力及計算 (attention & calculation) 短期記憶 (recall) 語言能力(language), 共 11 題, 總分界於 0-30 分 迷你智能量表對智能障礙診斷的敏感度 (sensitivity) 為 85%, 而其特異性 (specificity) 為 82% 6. 簡短型老人憂鬱量表 (TGDS-30) 台灣老年憂鬱量表(Taiwan Geriatric Depression Scale, TGDS-30 題 ), 為廖等 (2004) 參考 Brink 等所編製的 老年憂鬱量表, 再依據憂鬱的臨床表徵後重新編製題目, 而後再針對台灣老人進行工具測試, 結果整體量表信度的內部一致性 Cronbach s α 值分別為 0.94; 再測信度分別為 0.82; 折半信度分別為 0.95 效度測試, 其 ROC 曲線下面積分別為 0.97; 效標關聯效度測試, 台灣老年憂鬱量表與漢氏憂鬱量表之相關係數為 0.86, 工具的敏感度 (sensitivity) 為 93.3% ; 特異性 (specificity) 為 92.3% 結果顯示 TGDS 是一份具有良好信 效度的本土化老年憂鬱症篩檢量表, 若於基層醫療門診使用時, 其最佳臨界點為 15 分 ( 廖,2004) 10

11 7. 察爾森共病症指標 (Charlson Comobidity Index, CCI) 察爾森共病症指標 (Charlson comorbidity index), 簡稱 CCI, 為察爾森 (Charlson) 醫師在 1987 年提出, 為控制病患治療前或手術前合併症 (Comobid disease), 避免其影響醫療處置療效, 所發展的合併症嚴重度校正工具, 並可以用來追蹤病患的預後 ( 吳 簡 吳,2004;Charlson, Pompei, Ales, & MacKenzie, 1987) 其假設可以作為結果的預測因子, 此具良好效度的共病症指標, 可藉由 19 個疾病狀況 (conditions), 進而計算出一個總分以預測 1 年死亡率 ` 其計算分數有五種, 分別包含 0 分 ( 沒有狀況發生 ) 1 分 2 分 3 分 6 分 計算得分越高, 則代表疾病的負荷越嚴重 (severe the burden comorbidity) (Inouye et al., 1998) ( 四 ) 統計分析方式以 SPSS for windows 13.0 中文版統計套裝軟體進行描述性統計如平均值 標準差 百分比 範圍 ; 推論性統計分析, 將以逐步回歸分析, 個案以是否出現身體功能 (ADL) 衰退現象為依變項, 研究工具測量的結果為自變項 步驟如下 : 先以調整的勝算比 (odds ratio) 和 95% 信賴區間 (confidence interval) 計算每一個獨立變項的機率情形, 再將有顯著相關的變項, 進行回歸分析, 以確認造成住院老人功能衰退的主要的危險因子 陸 倫理考量為保障研究個案之權益, 本研究需通過醫院人體試驗委員會審 11

12 查 在研究進行前, 研究者先向個案及家屬說明研究主題 目的 隱私權的保障及其個人權益, 包含研究過程中, 研究對象將可自由退出研究, 將不會影響其任何醫療權益 在充分說明並取得其口頭及書面同意後方才進行資料收集 待完成資料收集後, 研究者將以匿名方式處理個案資料 柒 對於學術研究對於學術研究 國家發展及其應用方面預期的貢獻一 此乃台灣首度針對住院老人進行功能衰退的危險因子探究, 未來將可運用於臨床上, 減少住院老人因功能衰退, 衍生更多後續照護問題, 對老人 家庭 社會及政府單位而言將有所助益 二 提供臨床實務工作者及教育者對住院老人建構功能的關注程度, 將可儘早以預防性介入措施防範老人功能衰退情形 三 參與的工作人員, 預期可獲之訓練如下 ( 一 ) 將熟悉量表修訂 信效度建立之步驟與方法 ( 二 ) 增加量化研究及資料分析的能力 ( 三 ) 透過多學科合作將可提升個人及醫療團體對住院老人功能議題的關注 ; 問題處理能力與老人臨床照護的敏感度 捌 參考文獻內政部 (2007) 台灣老人人口一覽表 2006 年 12 月 19 日, 摘自 12

13 內政部 (2007) 民國 94 年老人狀況調查結果摘要分析 2007 年 12 月 20 日摘自 王靜怡 王子娟 郭藍遠 梁忠詔 江傳江 (2004) 花蓮市社區老人身體功能障礙發生情況及相關身體功能之初探 物理治療,29(5), 行政院衛生署 (2007) 住院人數統計 - 按疾病別 性別及年齡別分 94 年全民健康保險醫療統計年報 2006 年 12 月 19 日摘自 全民健康保險統計年報 /94 醫療統計年報 /1/ xls 吳肖琪 簡麗年 吳義勇 (2004) 探討術前合併症指標與醫療利用及手術結果之關聯性 -- 以全股 ( 髖 ) 關節置換健保申報資料為例 台灣醫誌,23(2), 呂寶靜 (2004) 失能者身體功能之評量 失能者與家庭照顧者看法之比較 台灣衛誌,23(3), 林光華 吳肖琪 熊嘉玲 胡名霞 謝清麟 林昭宏 郭美英 湯佩芳 (2004) 台灣長期照護機構院民功能狀況與影響功能之因素分析 物理治療, 29(4), 徐慧娟 張明正 (2004) 台灣老人成功老化與活躍老化現況 : 多層次分析 台灣社會福利學刊,3(2),1-36 梁煙純 (2004) 我國多重慢性疾患盛行率及醫療利用分析 國立陽明大 13

14 學, 台北 許志成 徐祥明 徐禛淳 石曜堂 戴東 (2003) 台灣地區老年人健康行為之影響因素分析 台灣衛誌, 22(6), 曾旭民 盧瑞芬 蔡益堅 (2003) 國人生活品質評量 (Ⅱ):SF-36 台灣版的常模與效度檢測 臺灣公共衛生雜誌,22(6), 黃美涓 (2007) 功能狀態的評估 台北 : 合記 葉莉莉 田玫 溫敏杰 陳惠姿 (2000) 護理之家住民功能狀態探討 社區發展季刊,29, 葉湘芬 (2004) 日常活動功能對老人出院後安療養院安置之影響 長期照護雜誌,8(2), 廖以誠 葉宗烈 楊延光 盧豐華 張智仁 柯慧貞 (2004) 台灣老年憂鬱量表之編製與信 效度研究 台灣精神醫學,18(1) 戴玉慈 羅美芳 (1996) 身體功能評估的概念與量表 護理雜誌,43(2), Callen, B. L., Mahoney, J. E., Wells, T. J., Enloe, M., & Hughes, S. (2004). Admission and discharge mobility of frail hospitalized older adult. MEDSURG Nursing, 13(3), Charlson, M. E., Pompei, P., Ales, K., L, & MacKenzie, C. R. (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Journal of Chronic disease, 40(5), 14

15 Cochran, P. A. (2005). Doing it better: Putting research into practice. Acute care for elders prevents functional decline. Nursing, 35(10), Gillis, A., & MacDonald, B. (2005). Deconditioning in the hospitalized elderly. Canadian Nurse, 101(6), Graf, C. (2006). Functional decline in hospitalized older adults: it's often a consequence of hospitalization, but it doesn't have to be. American Journal of Nursing, 106(1), 58-68, 52p. Hanson, K., Mahoney, J., & Palta, M. (1999). Risk factors for lack of recovery of ADL independence after hospital discharge. Journal of the American Geriatrics Society, 47, Hoogerduijn, J. G., Schuurmans, M. J., Duijnstee, M. S. H., de Rooij, S. E., & Grypdonck, M. F. H. (2007). A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. Journal of Clinical Nursing, 16(1), Inouye, S. K., Wanger, R., Acampora, D., Horwitz, R. I., Cooney, L. M., Hurst, L. D., et al. (1993). A predictive index for functional decline in hospitalized elderly Medical Patients. Journal of General internal Medicine, 8, Katz, S., Ford, A. B., & Moskowitz, R. S. (1963). Studies of illness in the aged.the index of ADL : A standardized measure of biological and psycholosocial function. Journal of the American Medical Association, 185, King, B. D. (2006). Functional decline in hospitalized elders. MEDSURG Nursing, 15(5), Lawton, M. P., & Brody, E. M. (1969). Assessment of older people: 15

16 Self-maintaining and instrument activities of daily living. Gerontologist, 9(3), McCusker, J., Kakuma, R., & Abrahamowicz, M. (2002). Predictors of functional decline in hospitalized elderly patients: A systematic review. Journal Gerontological sciences: Medical Sciences, 57A(9), Mehta, K. M., Yaffe, K., & Covinsky, K. E. (2002). Cognitive impairement, depressive symptoms, and functional decline in older people. Journal of the American Geriatrics Society, 50(6), Miller, E. A., & Weissert, W. G. (2000). Predicting elderly people's risk for nursing home placement, hospitalization, functional impairment, and mortality: A synthesis. Medical Care Research and Review, 57(3), Murray, M. E., Wells, T. J., & Callen, B. L. (2003). Hospital resource utilization and functional decline of geriatric patients. Nursing Economic$, 21(3), Sager, M. A., Rudberg, M. A., Jalaluddin, M., Franke, T., Inouye, S. K., Landefeld, C. S., et al. (1996). Hospital admission risk profile (HARP): Identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. Journal of the American Geriatrics Society, 44(3), Scanlan, J. M., Binkin, N., Michieletto, F., Lessig, M., Zubr, E., & Borson, S. (2007). Cognitive impairment, chronic disease burden, and functional disability: A population study of older Italians. American Journal of Geriatric Psychiatry, 15(8), Wu, S., C, Leu, S. Y., & Li, C. Y. (1999). Incidence of and predictors for chronic disability in activities of daily living among older people in 16

17 Taiwan. Journal of the American Geriatrics Society, 47(9), Yu, D. S. F., Lee, T. F., & Woo, J. (2004). Psychometric testing of the Chinese version of the medical outcome study social support survey (MOS-SSS-C). Research in Nursing & Health 27,

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86 Predictors of Functional Decline in Elderly Wallace & Shelkey, 2008 Lawton Brody 1969 IADL IADL Ward, Jagger, & Harper, 1998 IADL ADL IAD 85 住院老人功能衰退的危險因素及照護 黃惠子陳清惠 * 隨著老年人口比率的攀升, 老人因罹患慢性疾病而住院的比率也逐漸提升, 目前住院病患中有高 達 27% 為 65 歲以上老年人 研究顯示, 有高達 30% 至 60% 的老年住院患者, 出院後出現功能衰 退的現象 本文主要透過文獻發現住院老人有六 項功能衰退的確認危險因子, 包括高齡 活動功 能障礙 (ADL IADL 上下肢活動受限 活動能

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