照護一位肝硬化

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秩连
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1 . 弘光學報 52 期. 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗朱嘉慧 1 林靜娟 2 賴秋絨 2* 1 中國醫藥大學附設醫院 2 弘光科技大學護理系講師收到日期 : 修訂日期 : 接受日期 : 摘要本文是探討一位因肝硬化合併食道靜脈曲張破裂出血患者之照護經驗, 照護期間自 2005 年 4 月 30 日至 2005 年 5 月 7 日, 筆者運用羅氏適應模式, 實際的互動觀察會談並以身體評估技巧收集資料, 經由分析確立個案的健康問題 : 體液容積缺失體液容積過量低效性呼吸型態潛在危險性損傷及恐懼等提供適當的護理措施, 如緩解個案因出血及合併症造成的生理上不適, 並降低心理上對出血的恐懼, 進一步提供疾病和出血徵象的觀察及預防衛教, 增進其預防發生再次食道靜脈破裂出血之自我照護能力關鍵詞 : 肝硬化食道靜脈曲張出血 * 通訊作者 89

2 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. 壹前言根據衛生署統計 2004 年度台灣地區主要十大死亡原因中, 慢性肝病及肝硬化排名第七位, 且死亡人口有逐年增加的趨勢 ( 行政院衛生署,2005) 肝硬化雖然對病患健康威脅較緩慢, 但常見的合併症如食道靜脈瘤破裂出血則可能於瞬間使人致命, 因此急性食道靜脈曲張出血在照護上就顯得非常重要一般食道靜脈破裂出血後六週, 病患的死亡率可高達 30%, 且容易再次發生出血 ( 胡,2001b; 張侯, 2003) 此次照護的個案, 因首次發生食道靜脈曲張出血, 除了面臨生命受威脅外, 還需克服不知何時會再度發生出血之恐懼, 因此照護上先控制病患出血並穩定其生命徵象, 進而教導個案如何居家照護及避免出血之注意事項, 以儘量減少再度入院希望藉由此次照護經驗, 了解肝硬化個案在疾病照護上的需求, 並提升對食道靜脈曲張出血的日常照護能力貳文獻查證一肝硬化與食道靜脈曲張的關係食道靜脈曲張出血是肝硬化常見的致命合併症, 肝硬化患者約有 50%-90% 會產生食道靜脈曲張, 其中 30% 患者會發生食道靜脈瘤破裂出血 ( 胡,2001b; 張侯,2003) 食道靜脈曲張的產生是由於門脈高壓所造成的, 因門脈高壓會使食道和胃賁門底部側枝循環增加, 造成食道下三分之一及胃賁門處靜脈發生曲張現象, 曲張的血管易因機械性刺激或受到胃酸侵襲而導致破裂出血, 引發吐血或解黑便的症狀門脈高壓的定義為肝靜脈壓力差 (hepatic venous pressure gradient;hvpg) 是指大於 5mmHg, 當 HVPG 超過 12mmHg 就容易產生食道靜脈曲張破裂出血的危險 ( 李,2001; 吳陳,2002;Attwell& Chen,2005); 其他與食道靜脈曲張破裂出血相關的危險因素尚有靜脈曲張的位置及大小内視鏡檢查發現有紅色徵象腹水以及肝臟功能極度不佳 ( 吳陳,2002 ;Goulis,Patch,& Burroughs,1999), 都是護理上需特別注意觀察的二肝硬化及食道靜脈曲張出血的照護肝硬化為慢性疾病, 其照護目標在防止肝功能變差及併發症的產生 ( 胡,2001b), 而食道靜脈曲張出血為其嚴重之合併症, 處理上首重降低門脈壓力, 以達到預防靜脈曲張破裂出血, 若已出現破裂出血則以治療及控制出血為重, 待病情穩定後再試圖防止續發性出血 ( 李,2001; 吳陳,2002) 一般肝硬化患者當肝臟功能衰退無法合成白蛋白, 使得血管內膠質滲透壓降低, 無法將水分保留於血管內因有腹水產生 ( 胡,2001b ), 病患除了覺得腹部緊繃行動不便甚至有呼吸困難等不適, 再者因腹水腹脹影響食物消化吸收功能, 使病患食慾下降, 更加重營養不良情形若併發脾臟腫大使脾臟內聚集許多血球, 導致貧血或白血球降低及血小板數目減少, 加上脂溶性維生素吸收障礙導致凝血因子減少, 容易導致出血而有吐血解黑便或便血皮膚形成紫斑及在鼻腔牙齦等易出現出血現象同時當代謝物無法經由肝臟分解後排出, 會隨著血液到達腦部以致對中樞神經產生毒性, 使病患產生異常行為嗜睡情緒不定甚至肝昏迷現象 ( 胡,2001a) 綜合以上機轉肝硬化常見的護理問題會有體液容積過量營養不均衡 : 少於身體需要低效性呼吸型態體液容積缺失潛在危險性損傷思想過程改變知識缺失以及危險性皮膚完整性受損等 ( 林, 2001; 鄭,2004); 適合的護理措施則包括 : 配合疾病過程, 改變日常活動量作充分休息與活動計畫, 改善營養狀況, 維持皮膚的完整性以及體液電解質的平衡, 並且定時測量體重腹圍限制塩分及水分攝取, 對於肝性腦病變的患者應持續評估意識程度感覺與運動功能, 並保護病患免於傷害 ( 林,2001; 鄭,2004 ) 對於食道靜脈曲張出血的病患, 往往以大量吐血方式來表現, 因此穩定生命徵象維持呼吸道通暢及輸液的補充是當務之急, 但需注意過量輸液反而會使得門脈壓上升, 造成反彈性出血 ( 張侯,2003) 急性期的護理措施上應保持安靜, 協助病患姿勢擺位如半坐臥或側臥, 避免吸入血液造成吸入性肺炎, 建立大的輸液管徑給予大量輸液, 補充電解質及流失的血量, 給氧並注意有無再出血徵象, 密切監測生命徵象尿量血球計數及凝血時間 90

張侯, 2003) 此次照護的個案, 因首次發生食道靜脈曲張出血, 除了面臨生命受威脅外, 還需克服不知何時會再度發生出血之恐懼, 因此照護上先控制病患出血並穩定其生命徵象, 進而教導個案如何居家照護及避免出血之注意事項, 以儘量減少再度入院希望藉由此次照護經驗, 了解肝硬化個案在疾病照護上的需求, 並提升對食道靜脈曲張出血的日常照護能力貳文獻查證一

3 . 弘光學報 52 期. (Attwell,& Chen,2005;Josphp, 1999), 及觀察病患有無進一步吐血解血便黑便臉色蒼白冒冷汗及脈搏快而弱的情形 ( 簡王,2003 ) 同時也要特別注意是否因出血併發肝性腦病變的情形發生 ( 莊,1999) 然而出血病患除了需忍受生理上不適外, 更要承擔出血的恐懼, 採取的護理活動應包括鼓勵病患表達自己的感覺及需求在執行各種檢查治療及護理措施之前, 應給予充分說明及適當的解釋介紹接受過相同檢查治療或相似病情且成功的案例使用治療性的觸摸及表達同理心安排親友陪伴及提供宗教支持, 以減輕不安的情緒 ( 莊,1999; 鄭,2004) 為了預防門脈壓上升可服用 propranolol 及 nadolol 時, 但需特別注意血壓及心跳是否有過低或過慢的情形 ; 維持適當的休息與活動 ; 門脈壓上升患者需避免食用粗糙堅硬過燙及油炸或刺激性食物, 且須細嚼慢嚥, 需小心有骨刺的食物以免刺傷靜脈造成出血 ( 胡,2001b ) 同時應避免會引起腹壓增加的動作如咳嗽舉重物及便秘 ; 教導定期觀察皮膚組織黏膜等有無出血或解黑便情形 ; 定期接受內視鏡檢查及治療, 可降低再出血的機率及預防食道靜脈瘤的復發 ( 李,2001) 在氣溫變化大時則需注意保暖, 以免引起血管收縮破裂 ; 平時也需保持心情愉悅以降低出血的機率 ( 林, 2001) 參個案評估一個案簡介吳女士,64 歲, 小學畢業, 信仰道教, 已婚, 育有兩男一女, 目前與先生兩人同住原本為加工業之作業員, 二十年前發現肝功能異常後便辭去工作在家休養目前經濟來源是靠先生的退休金, 及兒子每月供應平日主要照顧者及決策者為個案的先生, 家庭樹如圖一 91

在執行各種檢查治療及護理措施之前, 應給予充分說明及適當的解釋介紹接受過相同檢查治療或相似病情且成功的案例使用治療性的觸摸及表達同理心安排親友陪伴及提供宗教支持, 以減輕不安的情緒 ( 莊,1999; 鄭,2004) 為了預防門脈壓上升可服用 propranolol 及 nadolol 時, 但需特別注意血壓及心跳是否有過低或過慢的情形 ; 維持適當的休息與活動

4 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. 二過去病史及治療經過個案平日沒有抽煙喝酒的習性, 於 1987 年因腰部扭傷抽血檢查才發現肝功能異常, 為 B 型肝炎帶原者, 因而開始服用藥物治療, 並定期門診追蹤 1990 年至 2004 年間曾因肝硬化營養攝取差貧血及膽結石引發膽囊炎入院治療數次 2005 年 4 月 8 日肋膜積水及自發性細菌性腹膜炎入院治療, 於 4 月 19 日出院 4 月 30 日個案因大量吐血, 解黑便呼吸急促至急診求治, 診斷為食道靜脈曲張破裂出血因而入院, 立即給氧輸血 (PRBC 4U) Sandostatin 滴注安排胃鏡檢查, 並接受食道靜脈曲張結紮治療,5 月 2 日糞便呈黑棕色開始進食冷流食物, 停止 Sandostatin 滴注,5 月 2 日追蹤 PLT: 27000/mm3 輸血 FFP 6U,5 月 7 日經醫師評估後, 辦理出院肆護理評估筆者自 2005 年 4 月 30 日至 2005 年 5 月 7 日護理期間, 以羅氏適應模式進行個案護理評估收集資料一生理模式 ( 一 ) 氧合與循環個案表示現在活動時間久一點就覺得呼吸喘, 休息時無法躺平, 一躺平就覺得很喘, 必須側睡或坐高一點才感舒服,4/30 因吐血解黑便,Hb:8.9gm/dl, 呼吸淺快約次 / 分, 血壓 :73/48mmHg, 脈搏 :114 次 / 分, 四肢冰冷而再度入院接受治療,CXR 及胸部超音波均顯示右側肋膜積水,nasal cannula 2L/min 使用下血氧氣體分析為 PH:7.38,PO 2 :90mmHg,PCO 2 :39mmHg,HCO - 3 :25mEq/L,O 2 Saturation:92%, 右下肺部叩診呈濁音, 聽診則呈現呼吸音減弱, 個案都採半坐臥或右側臥休息, 呼吸淺快約 24~28 次 / 分, 下床活動後呼吸快至 36 次 / 分此項評估為不適應, 有低效性呼吸型態之健康問題 ( 二 ) 營養個案表示平時就吃不多, 但這星期開始因有腹水吃東西容易肚子脹而不敢多吃, 連水也不敢喝只有吃藥才喝水, 並表示平時不挑食但現在吃一兩口就覺得飽, 嘴巴乾又苦, 吃東西常覺得沒什麼味道, 所以喜歡吃重口味的食物, 三餐可吃下一碗稀飯, 配少許的醬菜及魚肉, 偶而會到附近診所補高蛋白個案身高 150 公分, 體重 46 公斤, 理想體重為 52+( ) 0.5=48 公斤, 個案外觀腹部微突, 四肢瘦小無水腫, 頭髮皮膚顯得乾燥無光澤, 眼瞼嘴唇略顯蒼白, 口腔黏膜完整及咀嚼能力正常, Hb:8.9gm/dl,Albumin:2.8gm/dl,AC sugar :128mg/dl, 個案因有出血現象, 入院第一二天暫 NPO, 由靜脈注射 5% 葡萄糖 1500c.c./ 天, 入院第三天開始喝牛奶或米湯, 第四天改吃稀飯配少許海苔醬蒸蛋及肉鬆, 一餐約吃 200 公克, 攝取量逐漸增加故此項評估為適應 ( 三 ) 排泄個案平時固定早上排便一次, 為黃色成形便量中等, 此次因解黑便入院, 糞便潛血反應為 (4+) 平時可自解小便量不多, 每天解尿次數 5-6 次, 每次約 150c.c. 呈淡茶色,4/30 BUN:20mg/dl,Cr.:1.1mg/dl 此項評估為適應 ( 四 ) 活動與休息個案覺得現在體力已大不如前, 容易覺得疲累, 從發現肝不好後辭去工作在家休息, 平常一早都與先生到公園打太極拳, 現在只能偶而散步或至市場買菜此次因出血住院需採臥床休息,ADL 屬 2 級, 肌耐力 3~4 分, 三天後可坐於床緣, 出院前在先生攙扶下可至走廊散步數分鐘, 無呼吸急促及心搏加快情形個案住院前睡眠時間一天約 6 小時, 不需靠安眠藥入睡, 住院期間人多吵雜較不易入睡, 白天午睡大約 2 小時, 與個案會談時其精神可, 無打哈欠及打瞌睡情形此項評估為適應 ( 五 ) 體液與電解質個案此次因大量吐血解黑便入院, 入院時血壓 73/48mmHg, 臉色蒼白四肢冰冷及主訴感到很冷, 心跳 11 4 次 / 分, 血色素下降至 8.9 gm/dl,plt:32000/mm3, PT/APTT:20.45/62.6 秒, 小便量 500ml/ 天,Albumin:2.8gm/dl, 血鈉 :132mEq/L 血鉀 : 3.4mEq/L, 個案表示肚子有水的感覺且肚子脹, 外觀腹部凸起緊繃, 腹圍兩天內由 80 公分上升至 84 公分, 體重由 46 公斤上升至 48 公斤, 腹部叩診呈濁音,5/2 腹部超音波顯示有腹水情形,CXR 及胸部超音波均顯示右側肋膜積水個 92

解黑便呼吸急促至急診求治, 診斷為食道靜脈曲張破裂出血因而入院, 立即給氧輸血 (PRBC 4U) Sandostatin 滴注安排胃鏡檢查, 並接受食道靜脈曲張結紮治療,5 月 2 日糞便呈黑棕色開始進食冷流食物, 停止 Sandostatin 滴注,5 月 2 日追蹤 PLT: 27000/mm3 輸血 FFP 6U,5 月 7 日經醫師評估後, 辦理出院肆護理評估筆者自

5 . 弘光學報 52 期. 案皮膚略顯乾燥及手臂多處出現瘀斑, 針頭穿刺部位需加壓 4-5 分鐘才會止血此項評估為不適應, 有體液容積缺失潛在危險性損傷及體液容積過量之健康問題 ( 六 ) 感覺神經個案表示隨著年紀增長, 記憶力越來越差, 常忘了東西放在哪裡, 視力也漸進模糊, 看報需配戴老花眼鏡才看得清楚住院期間個案意識清楚, 會談時注意力能集中, 並可明確表達自己的意見, 無其他感覺異常個案平日如有看到或聽到有關肝臟方面的報導會特別留意, 並提出來與護理人員討論, 衛教個案接受度高此項評估為適應 ( 七 ) 內分泌功能無糖尿病或甲狀腺疾病, 觀察個案身體表徵無蜘蛛痣及紅掌等情形此項評估為適應二自我概念模式個案自述 : 這兩年來, 肝不好入院好幾次, 每次想起來就覺得很難過, 我已經很配合醫師的指示, 但還是不會好, 反而越來越嚴重, 併發症也越多, 讓我不知如何是好? 這一兩天我的心情很煩悶, 好想出去透氣但又會喘而無法外出這一次吐血讓我嚇死了, 以為我的大限已到, 活不久了, 現在我更擔心不知道哪時候會再發生出血, 有沒有方法不再出血? 住院這麼多次我覺得身體健康很重要, 平日我不會特別迷信哪一個宗教, 但心裡覺得不安時, 我會在心中默唸南無觀世音菩薩, 祈求心靈安定與個案會談中個案表情無奈, 當談到疾病無法控制時個案頻頻嘆氣搖頭及皺眉, 此次又產生出血的合併症, 個案很害怕會不會再一次出血此項評估為不適應, 有恐懼之健康問題三角色功能模式個案扮演著人妻人母奶奶及病人的角色, 表示對於當病人的角色是自己無法選擇只能去接受它, 害怕無法擺脫這個角色, 心情也隨著每次住院越來越沈重, 常會緊張不安覺得活得很辛苦個案自述 : 平時家中重要決策者是我先生及兒子, 現在與先生兩個人住一起, 兒女都在北部工作, 假日才會帶媳婦和孫子回來, 每次住院兒子都會很緊張, 匆匆的從北部趕回來, 有時候我都不敢讓他們知道, 怕他們擔心住院期間個案大多由先生照顧, 會與同室病友聊天分享經驗, 假日會看到個案的兒子陪同個案出去散步表情愉悅, 執行護理活動時, 個案之子常會詢問個案病情及目前的治療方式住院期間給予個案的治療及衛教接受度高並配合, 偶爾於走廊上散步, 也會主動與醫護人員打招呼此項評估為適應四相互依賴模式個案與先生關係良好, 個案先生常會默默的陪伴在身邊, 握住個案的手, 叮嚀好好養病, 常詢問有沒有哪裡不舒服個案自述 : 我先生對我常住院也覺得很難過, 但他常會安慰我不要想太多個案常會與護理人員談起自己的心情, 先生也會站於一旁聆聽給予心理支持此項評估為適應 93

無其他感覺異常個案平日如有看到或聽到有關肝臟方面的報導會特別留意, 並提出來與護理人員討論, 衛教個案接受度高此項評估為適應 ( 七 ) 內分泌功能無糖尿病或甲狀腺疾病, 觀察個案身體表徵無蜘蛛痣及紅掌等情形此項評估為適應二自我概念模式個案自述 : 這兩年來, 肝不好入院好幾次, 每次想起來就覺得很難過, 我已經很配合醫師的指示, 但還是不會好, 反而越來越嚴重, 併發症也越多,

6 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. 伍問題確立護理措施與評值經由上述護理評估後, 確立個案依序發生的健康問題有 : 體液容積缺失體液容積過量低效性呼吸型態潛在危險性損傷及恐懼等健康問題, 筆者於護理期間為個案所擬定的護理計畫如下 : 問題一體液容積缺失凝血障礙門脈高壓而導致食道靜脈曲張破裂出血 (4/30 訂立 ) 主客觀資料護理目標護理措施護理評值主觀資料 : 4/30 我覺得好冷, 心跳跳得很快客觀資料 : 4/30 個案因大量吐血解黑便入院, 入院時血壓 73/48 mmhg, 臉色蒼白四肢冰冷, 脈搏 114 次 / 分, 呼吸 28 次 / 分, 血色素下降至 8.9 gm/dl, 小便量 500 ml/ 天, 皮膚黏膜乾燥蒼白, 糞便潛血反應 (4+), PLT:32000/mm 3, P T / A P T T : 20.45/62.6 秒 5/1 個案能重建體液平衡, 生命徵象恢復至正常範圍 1. 每 2-4 小時觀察有無出現出血徵象, 如血壓下降脈搏及呼吸次數增加臉色蒼白躁動不安, 如出現上述情形立即通知醫師 2. 維持個案肢體溫暖, 烤燈使用及增加被蓋 3. 記錄攝入及排出量並每 4-8 小時評估是否平衡, 若出現尿量 <30c.c./hr 立即通知醫師處理 4. 每班觀察皮膚飽滿度黏膜皮膚溼度 5. 密觀察糞便及嘔吐物之量顏色及性質 6.4/30 依醫囑輸 PRBC 4U 及監測血色素變化 7. 4 / 3 0 依醫囑輸注 N / S c. c. / 天及 Sandostatin 滴注 21 gtt/min 5 / 1 個案依醫囑 4 / 3 0 輸血 PRBC 4U 後, 再測 H b 上升至 g m / d l, 生命徵象穩定 : B P 90/60mmHg, 脈搏 88 次 / 分, 呼吸 24 次 / 分 94

客觀資料 : 4/30 個案因大量吐血解黑便入院, 入院時血壓 73/48 mmhg, 臉色蒼白四肢冰冷, 脈搏 114 次 / 分, 呼吸 28 次 / 分, 血色素下降至 8.9 gm/dl, 小便量 500 ml/ 天, 皮膚黏膜乾燥蒼白, 糞便潛血反應 (4+), PLT:32000/mm 3, P T / A P T T : 20.45/62.

7 . 弘光學報 52 期. 問題二體液容積過量 / 滲透壓降低引起水分滯留 ( 腹水及肋膜積水 )(5/2 訂立 ) 主客觀資料護理目標護理措施護理評值主觀資料 : 1.5/1 我常覺得肚子有水, 吃一點東西就容易肚子脹 2.5/2 平時我連水都不敢多喝, 小便量不多, 吃利尿劑時尿量就會多一點客觀資料 : 1.5/2Albumin: 2.8gm/dl, 血鈉 : 132mEq/L, 個案體重原為 4 6 公斤上升至 48 公斤 2.5/2 個案腹部凸起, 腹圍兩天內由 8 0 公分上升至 8 4 公分, 腹部叩診呈濁音,5/2 腹部超音波顯示有腹水, C X R 及胸部超音波皆顯示有右側肋膜積水 3.5/3 個案開始進食偏好海苔醬及肉鬆等為高鈉食物 1. 出院前腹圍可少於 84 公分以下, 體重至少下降 1 公斤 2.5/5 前能說出三項有關減少腹水注意事項 1-1. 每日早上排空膀胱, 未進食前監測體重腹圍變化並做記錄 1-2. 限制水分於 c.c. / 天以下 1-3. 採限鈉飲食每日鹽分限制 3-5gm 之間 1-4. 依醫囑給予利尿劑, spironolactone 1#bid po, 並評估使用後的效果 2-1. 教導選擇新鮮的食物, 忌食醃製食品及加工食品, 平時減少在外用餐機會 2-2. 教導食物烹煮上可用含鈉低的醬油或鹽來代替調味 2-3. 教導食物選擇 : 應多採高熱量高蛋白低脂軟質易消化食物 ( 如脫脂奶蒸蛋豆花清蒸魚類等 ), 若出現異常行為嗜睡意識不清等肝昏迷前兆, 需採軟質高纖低蛋白飲食如木瓜麵食 2-4. 每天早餐前並排光膀胱, 自行測量體重, 並記錄以了解腹水控制的情形 1.5/5 spironola ctone 服用後尿量有增加, 出院前腹圍已下降至 81 公分, 體重降為 46.8 公斤 2.5/5 病患可說出 a. 少吃罐頭及醃製食物 ( 如醬瓜海苔醬 ), b. 可吃含高蛋白之食物 ( 如蒸蛋豆花 ), c. 烹飪時可用低鈉鹽代替 95

5/5 前能說出三項有關減少腹水注意事項 1-1. 每日早上排空膀胱, 未進食前監測體重腹圍變化並做記錄 1-2. 限制水分於 1000-1500c.c. / 天以下 1-3. 採限鈉飲食每日鹽分限制 3-5gm 之間 1-4. 依醫囑給予利尿劑, spironolactone 1#bid po, 並評估使用後的效果 2-1.

8 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. 問題三低效性呼吸型態 / 肋膜積水及腹水造成呼吸壓迫 (5/2 訂立 ) 主客觀資料護理目標護理措施護理評值主觀資料 : 1.4/30 我現在活動的時間只要久一點, 我就覺得呼吸喘, 休息時無法躺平, 一躺平就很喘, 要側睡或坐高一點才覺得舒服 2.5/1 我常覺得肚子脹客觀資料 : 1.4/30 O 2 nasal cannula 2L/min 使用下氣體血氧分析 : P H : , PO 2 :90mmHg, PCO 2 :39mmHg, HCO - 3 :25mEq/L, O 2 Saturation:92%, 叩診右側肺部呈濁音及右下肺聽診呼吸音減弱 2.4/30CXR 及 5/2 胸部超音波皆顯示有右側肋膜積水, 腹部超音波顯示有腹水, 體重由 4 6 公斤上升至 48 公斤 3. 5 / 1 個案都採半坐臥或側臥休息, 呼吸淺快約 24~28 次 / 分, 下床活動後更會快至 36 次 / 分, 胸部擴張不對稱, 右側胸壁活動小於左側 1.5/3 臥床休息時能維持呼吸速率 20 次 / 分以下 2.5/4 在無氧氣的供應下, 血氧濃度可大於 95% 3.5/5 下床活動時呼吸速率能維持於 24 次 / 分以下 1-1 臥床時每四小時及下床活動後, 評估呼吸型態次數及呼吸困難程度 1-2 協助個案維持度半坐臥式休息 1-3 鼓勵每小時行 4-6 次深呼吸, 以促進肺擴張及氣體交換 2-1 給予低流量 O 2 nasalcannula 2L/min 氧氣使用 2-2 每 4 小時監測血氧濃度變化, 當血氧大 95% 停止 O 2 使用 2-3 下床活動姿位改變時先坐於床緣 5 分鐘, 無不適再下床 1.5/3 臥床休息時個案呼吸平穩速率約次 / 分, 繼續鼓勵每小時 4 ~ 6 次深呼吸 2.5/4 個案不使用氧氣時血氧濃度可達 96% 3.5/5 個案在家人扶持下漸進式下床, 並可於病房走廊上散步 10 分鐘後, 呼吸平穩速率約次 / 分 96

4/30CXR 及 5/2 胸部超音波皆顯示有右側肋膜積水, 腹部超音波顯示有腹水, 體重由 4 6 公斤上升至 48 公斤 3. 5 / 1 個案都採半坐臥或側臥休息, 呼吸淺快約 24~28 次 / 分, 下床活動後更會快至 36 次 / 分, 胸部擴張不對稱, 右側胸壁活動小於左側 1.5/3 臥床休息時能維持呼吸速率 20 次 / 分以下 2.

9 . 弘光學報 52 期. 問題四潛在危險性損傷 / 凝血障礙門脈高壓而導致食道靜脈曲張破裂出血 (5/2 訂立 ) 主客觀資料護理目標護理措施護理評值主觀資料 : 1.5/1 我的手不小心稍微碰撞或打針的地方都很容易瘀青客觀資料 : 1. 4 / 3 0 個案因大量吐血解黑便入院, 當時 P LT : / m m 3, P T / A P T T : 20.45/62.6 秒, 糞便潛血反應 /1 個案手臂上出現 3 4 處 2 2cm 2 瘀斑, 針頭穿刺後需用力加壓 4-5 分鐘才會止血 1. 住院期間無再出現任何出血情形 2.5/6 個案能說出預防出血及識別出血的徵象 2-3 項 1-1 每 4 小時觀察有無出現出血及休克徵象 : 皮膚溼冷生命徵象變化 (ex: 血壓下降脈搏呼吸加速 ) 並適時通知醫師 1-2 4/30-5/1 採絕對臥床休息減少下床活動 1-3 與醫師討論輸血的必要性 1-4 床欄及床頭使用浴毯保護, 避免因碰撞受傷出血 1-5 抽血時採集中一次抽血, 注射時採 25G 針頭, 穿刺部位延長加壓時間為 5 分鐘, 及避免肌肉注射 1-6 5/2 依醫囑輸 FFP 6U 1.5/3 糞便呈黃色, 無再出現解黑便或吐血情形, 住院期間查看個案肢體皮膚無出現新的瘀青出血無出現血尿及牙齦出血 2.5/6 可說出預防出血方法如飲食上應採溫和飲食, 避免食用堅硬的食物及日常活動中避免舉重物及便秘 ; 每日自我觀察是否有解黑便牙 3.5/2 PLT: 齦出血及流鼻 27100/mm 教導注意糞便及嘔吐物的顏色與性質, 若出現咖啡樣或鮮血需立即通知醫護人員 2-2 教導需注意是否出現流鼻血及身上多處瘀青或紫斑情形, 若有這些現象出現需立即告知醫護人員 2-3 刷牙時應使用軟毛牙刷預防牙齦出血 2-4 教導採軟質溫和飲食並避免食用刺激油炸食物 2-5 避免引起腹壓增加導致出血的動作, 如舉重物用力咳嗽及便秘血情形 97

5/6 個案能說出預防出血及識別出血的徵象 2-3 項 1-1 每 4 小時觀察有無出現出血及休克徵象 : 皮膚溼冷生命徵象變化 (ex: 血壓下降脈搏呼吸加速 ) 並適時通知醫師 1-2 4/30-5/1 採絕對臥床休息減少下床活動 1-3 與醫師討論輸血的必要性 1-4 床欄及床頭使用浴毯保護, 避免因碰撞受傷出血 1-5 抽血時採集中一次抽血, 注射時採 25G 針頭,

10 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. 問題五恐懼 / 擔心再次出血及疾病病情加劇 (5/3 訂立 ) 主客觀資料護理目標護理措施護理評值主觀資料 : 1.5/2 因為這個病, 我住院很多次, 平時也很配合醫師的指示, 但是怎麼越來越嚴重, 這一次還吐血, 這一兩天我的心情很悶, 好想出去透氣但又會喘而無法出去 2.5/2 我嚇死了, 以為大限已到活不久了, 真擔心不知道哪時候會再出血? 有什麼方法可以不再出血? 客觀資料 : 1.5/2 會談過程中個案表情無奈, 談到疾病無法控制時, 頻嘆氣搖頭及皺眉 2.5/3 護理活動中頻頻詢問會不會再出血? 1.5/4 藉由說明及討論可減少恐懼 2. 當再出現出血的情形時, 能保持鎮定以減少症狀加劇 1-1 藉由護理活動中鼓勵個案說出自己的感受, 確認個案恐懼來源 1-2 向個案分析引起出血的原因及誘發出血的因素, 並教導預防出血的方法 2-1 當出血症狀出現時鼓勵家人陪伴, 依個案情緒上的反應, 適時安撫鼓勵, 分散注意力 2-2 與個案及家人討論調適的方法, 如教導個案可利用念佛經, 轉移對出血時的恐懼 2-3 照護期間多給予個案言語上的鼓勵, 及適度安撫動作 ( 如拍拍背 ) 2-4 持續監測個案對恐懼的因應能力, 並隨時調整護理計劃 1.5/4 病患可以了解到出血機轉, 並體認到治療後出血情形已得到控制, 心情上也比較輕鬆 2.5/6 個案於住院期間未再度出血, 個案先生常會坐於床緣口頭上鼓勵, 並會跟個案說放輕鬆, 個案也可利用唸佛經和家人陪伴以降低對出血的恐懼 98

當再出現出血的情形時, 能保持鎮定以減少症狀加劇 1-1 藉由護理活動中鼓勵個案說出自己的感受, 確認個案恐懼來源 1-2 向個案分析引起出血的原因及誘發出血的因素, 並教導預防出血的方法 2-1 當出血症狀出現時鼓勵家人陪伴, 依個案情緒上的反應, 適時安撫鼓勵, 分散注意力 2-2 與個案及家人討論調適的方法,

11 . 弘光學報 52 期. 陸結論與討論肝硬化屬於慢性疾病, 臨床目前無有效的治療方法, 治療的目標在控制疾病衍生的合併症如食道靜脈曲張出血腹水肝性腦病變及肝腎衰竭等症狀此次照護之個案所呈現的護理問題如體液容積缺失體液容積過量低效性呼吸型態潛在危險性損傷及恐懼等, 與其他肝硬化護理個案報告者 ( 簡王 2003; 鄭, 2004) 同, 在這些問題中特別是食道靜脈破裂出血情形, 不但威脅生命同時因為個案首次因食道靜脈破裂出血, 造成個案心中很大的衝擊經治療照護後個案出血雖已得到控制, 呼吸及體液滯留不適症狀也有所改善, 但個案仍很恐懼會有再次出血的情形, 是故除了照護肝硬化所帶來的合併症外, 特別注意出血症狀對病患造成的恐懼照護者藉由與個案建立互動信任關係並主動關懷陪伴, 接受其情緒反應, 不斷給予心理支持, 而讓個案能有機會說出自我感受, 而減輕心理上恐懼不安程度在緊密照護過程中, 家人也能正視肝硬化疾病不可逆的處境, 而以提高生活品質為照顧的重心, 主動與醫護人員一同討論尋求相關資訊, 讓個案能在返家後得到更好的照顧肝硬化的合併症多, 反覆入院機率高並有可能隨著時間日漸加劇, 個案出院後極可能因併發症再次入院, 是照護上一大隱憂及無奈, 是故應加強出院衛教並再次叮嚀, 讓個案及照護者熟悉往後疾病的居家照護, 並預防潛在的急性症狀發生, 以延長再度入院的時間由於目前肝硬化患者未能像癌症病患有居家照護服務, 建議護理人員除了提供臨床照護外, 更應建立諮詢管道, 提供此類病患居家服務並推動社區照護服務, 讓病患達到更好的居家照護品質許淑蓮總校閱當代內外科護理上冊 ( 五版, 頁 ) 台北 : 華杏胡志棠 (2001a) 肝硬化 - 臨床篇 ( 上 ) 當代醫學,28(9),72-79 胡志棠 (2001b) 肝硬化 - 臨床篇 ( 下 ) 當代醫學,28(10),70-78 張智華侯明志 (2003) 胃食道靜脈曲張的預防與治療臨床醫學,52(3), 莊秀津 (1999) 一位肝硬化併發食道靜脈曲張者的護理經驗彰化醫學,4(1),67-74 簡珮怡王璟璇 (2003) 一位肝性腹水及食道靜脈瘤病患之護理經驗長庚醫學, 14(3), 鄭秀蓉 (2004) 肝硬化病人之臨床護理問題榮總護理,21(2), 行政院衛生署 (2005,6 月 30 日 ) 台灣地區主要死亡原因 2004 年 7 月 4 日取自 ww.doh.gov.tw/statistic/data/ 死因摘要 /93 年 /93.htm Attwell,A.R.,& Chen,Y.K.(2005).Endoscopic Ligation in the Treatment of Variceal Bleeding. Tech Gastrointest Endosc 7: Goulis, J.,Patch,D.,& Burroughs,A.D.(1999).Bacte rial infection in the pathogenesis of variceal bleeding.the LANCER 353: Joseph, M.(1999).Understanding oesophageal varices.nursing Standard,14(9), 柒參考資料李耀發 (2001) 門脈高壓藥物治療的現況及未來臨床醫學,47(4), 吳企華陳和吟 (2002) 食道靜脈曲張出血病例介紹及用藥評估醫院藥學,19(1), 林貴滿 (2001) 消化系統疾病病人的護理於 99

不但威脅生命同時因為個案首次因食道靜脈破裂出血, 造成個案心中很大的衝擊經治療照護後個案出血雖已得到控制, 呼吸及體液滯留不適症狀也有所改善, 但個案仍很恐懼會有再次出血的情形, 是故除了照護肝硬化所帶來的合併症外, 特別注意出血症狀對病患造成的恐懼照護者藉由與個案建立互動信任關係並主動關懷陪伴, 接受其情緒反應, 不斷給予心理支持, 而讓個案能有機會說出自我感受,

12 . 照護一位肝硬化合併食道靜脈曲張出血患者之護理經驗. Experience of Taking Care a Patient Who Have Liver Cirrhosis and Esophageal Varicose Vein Bleeding Chia-Hui Chu 1 Chiu-Chuan Lin 2 Rong-Chiu Lai 2* 1 China Medical University Hospital 2 Lecturer, Nursing Department of Hungkuang University Received 30 October 2007 ; accepted 19 November 2007 Abstract This article discuss about the nursing experience of caring a patient who suffers liver cirrhosis and esophageal varicose vein bleeding. From April 30th 2005 to May 7th 2005, the writer used Roy s adaptation model, practical interaction, observation, interview and physical assessment skill to collect information. By analyzing the information, the writer indicated the health problems of the case are: deficient fluid volume, excess fluid volume, ineffective breathing pattern, risk for injury and fear. By giving good care such as relieving physical discomfort or fear caused by bleeding and providing ways to observe the signs and prevention of disease and bleeding, help the patient to promote the ability of self-caring for preventing esophageal varicose vein bleeding again. Key words: liver cirrhosis and esophageal varicose vein bleeding 100 *Corresponding author

Nursing Department of Hungkuang University Received 30 October 2007 ; accepted 19 November 2007 Abstract This article discuss about the nursing experience of caring a patient who suffers liver

一位末期腎病

一位末期腎病 . 弘光學報 50 期. 一位末期腎病患者於加護病房面臨血液透析衝擊之護理經驗傅淑禎 1 林麗君 1 劉波兒 2 * 1 光田醫院大甲分院 2 弘光科技大學護理系收到日期 :95.10.13 修訂日期 :96.1.9 接受日期 :96.2.6 摘要本文是探討一位末