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1 醫療品質暨病人安全委員會 制訂日期 99 年 05 月 22 日

2 頁次 1/198 文件履歷 版本修訂日期修訂重點審查單位核准人員 新制訂

3 頁次 2/198 目錄 第一章病人安全總則... 1 第一節建構病人安全之醫療照護體系... 1 第二節異常事件之管理... 6 第二章提升用藥安全之執行策略 第一節醫囑安全作業 壹 本院常用英文縮寫 ( 同高雄醫學大學附設中和紀念醫院規範 ) 貳 門診診間醫令安全作業 參 住院醫囑安全作業 肆 藥物領用追蹤及查核 伍 口頭醫囑實施辦法 ( 醫療品質暨病人安全委員會通過 ) 第二節病人用藥安全藥事作業 壹 藥品安全庫存管理 貳 門診病人用藥安全 叁 住院病人用藥安全 第三節護理站各類藥品管理規則 壹 藥用冰箱管理程序及標準 貳 常備常備 / 高警訊藥品管理程序 叁 管制性藥品管理程序 肆 急救車藥物之管理 伍 給藥作業流程 第三章臨床照護措施 第一節一般安全措施 壹 病人辨識作業規範 貳 醫師交班作業 叁 檢驗值及檢查危險值通報作業 肆 護理人員交班作業 伍 急救醫療小組 Code Team 計畫 陸 病患院內轉送安全原則 柒 不假外出 逾時未歸之處理 捌 病患異常事件之預防與處理... 95

4 頁次 3/198 玖 病患自殺事件之預防與處理 第二節門診醫療作業安全 第三節影像醫學檢查安全作業 壹 醫學影像一般作業 貳 超音波檢查作業 叁 電腦斷層攝影作業 肆 磁振造影作業 伍 對比劑使用作業 第四節麻醉及手術安全作業 壹 手術室作業安全措施 貳 麻醉作業管理程序 第五節復健安全作業 第六節檢驗安全作業 第七節病理安全作業 第八節精神科安全作業 第九節護理安全作業 第四章醫療設備安全 第一節醫療儀器管理 第二節儀器使用之注意事項 第三節血液透析之注意事項 第五章環境安全 第一節住院病人之管理 第二節消防安全及火災處理 第三節中央系統及抽吸系統故障處理 第四節環境清潔

5 頁次 1/198 第一章病人安全總則 第一節建構病人安全之醫療照護體系一 醫療品質暨病人安全管理委員會設置辦法 九十八學年度第 1 次醫療品質暨病人安全管理管理委員會會議通過 九十八學年度第 6 次院務會議會議通過 第一條 本院為建構以病人為中心之醫療照護品質, 持續促進醫療 行政品 質及病人安全, 綜理本院醫療 行政品質及病人安全等相關事宜, 並依據本醫院組織規程第三十條規定成立醫療品質暨病人安全委 員會 ( 以下簡稱本委員會 ), 並由院長擔任召集人 第二條 為整合及強化本院品質管理工作, 建構病人安全暨完備醫療品質管 理網, 由幹事負責會務運作 第三條本委員會之任務如下 : 一 規劃及推動醫療 行政品管及病人安全相關業務 二 訂定醫療 行政品管及病人安全指標 三 建立各種醫療 行政及病人安全作業標準規範 四 評估醫療 行政作業品質及病人安全, 研擬改進方案 五 推動各單位工作簡化及工作流程再造 六 推動品質管理相關教育訓練與研究發展事項 七 審議病人安全通報案例 八 定期監測全院意外及醫療不良事件之發生與改善成效 九 審核病人權益相關之各項檢查或治療之標準作業流程及同意書

6 頁次 2/198 十 推動病人安全相關教育與研究發展事項 十一 其他有關醫療及行政品質審議相關事項 第四條 本委員會置委員十一至三十一人, 由院長擔任召集人, 其餘委員由 院長尌本醫院各單位主管或專家中遴聘, 任期一年, 得連任 第五條 本委員會委員之職責如下 一 召集人 : 本委員會設召集人一名, 由院長親自擔任, 職掌如下 : ( 一 ) 領導本委員會策劃 推動有關醫療品質及病人安全之工作 ( 二 ) 主持本委員會召開之委員會議 ( 三 ) 督導本醫院各單位執行有關醫療品質及病人安全之工作 二 執行秘書 : 本委員會設執行秘書二名, 職掌如下 : ( 一 ) 協助院長領導 推動本院有關醫療品質及病人安全之各項業務 ( 二 ) 代理召集人主持本委員會召開之委員會議及其他相關會議 ( 三 ) 督導本醫院各單位執行有關醫療品質及病人安全之工作 三 委員 : 由院長尌本醫院各單位主管或專家中遴聘, 任期一年, 得連任, 其職掌如下 : ( 一 ) 出席本委員會召開之委員會議 ( 二 ) 審議及表決委員會議之報告及提案事項

7 頁次 3/198 四 幹事 : ( 一 ) 策劃 推動本醫院有關醫療品質及病人安全之各項業務 ( 二 ) 協助院長 副院長領導本院有關醫療品質及病人安全之各項業務 ( 三 ) 協助召集人召開委員會議 ( 四 ) 督導本醫院各單位執行有關醫療品質及病人安全之工作 第六條 本委員會得依功能性質分組, 由各組負責人召集小組業務, 每一至 二月開會一次, 如因業務需要得不定期召開會議 第七條 本委員會每三個月開會一次, 必要時得召開臨時會議 第八條本辦法經本委員會 本醫院院務會議審議通過, 陳請院長核定後, 自公布日起實施, 修正時亦同 二 年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略 項目 執行策略 目標一 提升用藥安全 落實正確給藥程序 查核落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用加強慢性病人用藥安全提升病人及照護者安全用藥的能力運用資訊提高用藥安全藥程序 查核 目標二 落實感染控制 落實洗手遵從性及正確性醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理落實抗生素正確使用的教育及監測機制 目標三 提升手術安全 落實手術辨識流程落實手術安全查核項目提升麻醉照護功能, 確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業

8 頁次 4/198 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 建立適當機制, 檢討不必要之手術落實執行跌倒風險評估及防範措施加強監測與通報病人跌倒改善照護環境, 以降低跌倒傷害程度 目標五 鼓勵異常事件通報 營造異常事件通報文化, 並參與全國性病人安全通報系統落實院內病人安全通報標準作業程序對重大異常事件進行根本原因分析 目標六 目標七 提升醫療照護人員間溝通的有效性 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 定期分析通報資料, 採取適當預防及改善措施落實交接班資訊傳遞之完整與及時性落實轉運病人之風險管理與標準作業程序落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性檢驗 檢查 病理報告之危急值應及時通知與處理加強團隊溝通技能鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係擴大病人安全委員會參與層陎鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題主動提供病人醫療安全相關資訊 目標八提升管路安全加強管路使用之評估及照護品質 加強監測及通報管路事件, 採取預防及改善措施 目標九 加強醫院火災預防與應變 整合醫療團隊資源, 提供跨專業管路照護確保建物與設施的防火性能確保滅火及逃生設施的有效性依照單位特性, 擬定防火計畫制定全院及各特殊單位之火警應變計畫落實人員防火教育及火警應變訓練 三 病人安全相關名詞 各國醫療體系對醫療機構內所發生之不良事件所使用之名詞不 同, 爲使工作同仁免於對各類事件定義之混淆, 及通報之一致性與方便

9 頁次 5/198 性, 將所有事件統稱為 異常事件, 再依事件發生之結果按以上定義歸類 1. 異常事件 (Incident) 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤, 而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷 2. 意外事件 (Accident) 非因當事人之故意 過失 不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸 所稱意外事件, 通常伴隨著有不良的後果 3. 醫療不良事件 (Medical adverse event) 傷害事件並非導因於原有的疾病本身, 而是由於醫療行為造成病人死亡 住院時間延長, 或在離院時仍帶有某種程度的失能 4. 嚴重醫療不良事件 (Serious medical adverse event) 造成死亡 3 個月以上失能 或延長住院之醫療不良事件 5. 醫療過失 (Malpractice) 醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準 ( 並合於現今法律名詞定義 ) 6. 幾近錯失 (Near miss) 由於不經意或是即時的介入行動, 而使其原本可能導致意外 傷害或疾病的事件或情況並未真正發生 7. 前哨 ( 警訊 ) 事件 (Sentinel event) 警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失, 或發生下列事件 : 如病人自殺 拐盜嬰兒 輸血或使用不相容的血品導致溶血反應 病人或手術部位辨識錯誤等事件 8. 系統錯誤 (System error) 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發

10 頁次 6/198 生的不良後果 第二節異常事件之管理一 應通報之異常事件與處理凡本院院內所發生之下列事件, 不論門診 急診 住院病人或其家屬, 均列為應通報之事件 : 1. 手術事件 在手術前 手術中 手術後過程中之異常事件 2. 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件 3. 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 4. 管路事件 任何管路滑脫 自拔 錯接 阻塞及未開啟事件 5. 醫療照護事件 醫療 治療及照護措施相關之異常事件 6. 跌倒事件 因意外跌落至地陎或其他帄陎 7. 藥物事件 與給藥過程相關之異常事件 8. 檢查 / 檢驗 / 病理切片事件 與檢查/ 檢驗 / 病理切片等過程相關之異常事件 9. 院內不預期心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 10. 傷害行為事件 如言語衝突 身體攻擊 自殺/ 企圖自殺 自傷等事件 11. 治安事件 違反法令規範之相關行為, 如偷竊 騷擾 誘拐 侵犯 他殺事件

11 頁次 7/ 公共意外事件 建築物 通道 工作物 天災 有 13. 其他事件 害物質外洩等事件 二 異常事件之通報與處理 1. 目的 : (1) 針對發生之事件, 詳細紀錄發生及處理之過程, 提供工作人員及主管澄清或發現問題之機會, 並作為擬定預防措施之依據 (2) 與有關單位溝通, 提出跨部門改進方案 (3) 進行通報, 提供主管決策之參考 2. 對象 : 舉凡醫院內發生之與病人及家屬有關之異常事件及其處理均屬之 ; 至院內網站之通報系統點選 病人暨員工安全通報系統 進行各類異常事件之通報 3. 建立通報的制度 : (1) 醫院提供所有工作人員有關 品質 與 病人安全 之教育, 培養品質的共識與通報的文化 (2) 各級主管應對於異常事件及其管理, 具備正確的觀念, 並建立 非懲罰性 保密性 即時性 的通報機制, 以鼓勵工作同仁發現錯誤 勇於承認錯誤, 增進改善的機會 (3) 醫院對於異常事件及其管理, 培養專業分析能力之人才, 適時發現潛在因素 (4) 醫院對於異常事件及其管理, 著重改善系統為導向, 以落實 以病人為中心 之服務理念 4. 通報流程 : (1) 任何事件發生後應先立即口頭報告病人之住院醫師及單位主

12 頁次 8/198 管 ( 護理長 值班 / 夜班護理長 組長或主任 ), 並執行保障病人安全之措施, 將病人之傷害減至最低 (2) 由當事者 ( 當班負責之工作人員 ) 下班前按異常事件之分類上網進行通報, 並上傳給單位主管 A. 詳細敘述事件發生的過程 立即之處理 當事者下班前病人的情況等, 據實以報 B. 嚴重醫療不良事件 前哨事件等重大案件應立即由單位主管 ( 護理長 值班 / 夜班護理長 組長或主任 ) 向上級主管 ( 部門主任 ) 醫務秘書報告 C. 非重大案件應視病人病況及家屬之反應, 適時處理 (3) 交班持續追蹤處理病人之病情 單位主管 ( 護理長 組長 ) 接獲通報時, 應針對通報事件發生經過進行了解並檢討事件發生之原因及改善措施, 與相關單位 ( 例如共同處理之醫療科 社工師 ) 聯絡溝通 持續處理病人之經過 了解病人及家屬之感受與反應, 提供給後續處理單位之參考 完成通報流程並上傳給所屬主管 ( 如督導 組長或主任 ) (4) 單位主管若未上班, 應由職務代理人處理, 並向上級 ( 督導 組長或主任 ) 報告 (5) 部門主任視情況照會相關單位, 並視事件之急迫性與嚴重性, 口頭向醫務秘書報備或結案 (6) 由專人每月統計 分析異常事件件數, 並完成嚴重度分級 (SAC), 呈醫務秘書, 再呈副院長及院長 每季於醫療品質暨病人安全委員會提出報告 5. 後續處理與追蹤 (1) 單位內工作人員應密切觀察病人病情及家屬之反應, 必要時由

13 頁次 9/198 工作人員承擔起完全照護的責任, 並與社工部門保持密切聯繫 (2) 各部門主管及院長之批示, 單位主管應詳細閱讀, 列入改善措施之參考 ; 並追蹤改善成效, 必要時列入品管監測 (3) 單位主管應領導同仁輔導發生事故之工作人員, 協助其增進知識 改善技術 心理調適等

14 頁次 10/198 異常事件通報之流程 發生單位視事件情況作緊急處理 重大事件立即向主管口頭報告 當事人視事件於病人安全通報系統輸入 各類異常事件報告 醫療品質暨病人安全委員會 發生單位主管 ( 護理長或組長 ) 調查 分析 會簽各相關單位人員 中階主管 ( 督導 ) 建議並呈報 有異議 部門主任裁示 分類處理 回覆原提報單位 會簽各相關單位主管 相關單位主管提出調查 分析及建議 醫務秘書 副院長 院長 結案 回覆予原提報單位 檢討 改進與追蹤 科部品質管理委員會 統計 分析 報告 有異議

15 頁次 11/ 通報者使用操作說明 (1) 個人基本資料維護 (2) 病人安全通報 三 根本原因分析基本概念介紹病人安全是全球重視的議題, 文獻指出住院病患約有 3% 至 16% 會發生醫療傷害, 除增加因醫療傷害所衍生的醫療費用外, 更嚴重則導致病患死亡 首先, 從醫療錯誤發生的模式看來, 當潛在失誤加上誘發失誤, 突破安全屏障即會產生醫療不良事件或是醫療錯誤 潛在失誤通常是決策者及系統行動所產生的, 如醫療體系 工作環境或管理作業等 誘發失誤通常是指提供照護給病患的人員所產生的錯誤 安全屏障是指可預防造成傷害的措施, 如三讀五對 標準作業或保護裝置等 ( 一 ) 何謂根本原因分析導致醫療照護執行失效或不如預期的最源頭原因, 稱之為根本原因 (root cause) 而根本原因分析(Root Cause Analysis;RCA) 是一種方法, 找出造成執行效能變異的最基本或是有因果關係的程序, 通常是較系統性的探討, 而非針對個人錯誤 ( 二 ) 進行根本原因分析的目的

16 頁次 12/198 進行根本原因分析的主要目的是還原事件 分析應著重於整個系 統以及工作流程, 瞭解事件產生的原因, 事件是屬於獨立事件還是偶 發事件, 並且進一步制定預防類似事件發生的改善措施等 ( 三 ) 需進行根本原因分析的事件類型資源有限, 因此並非所有問題都需透過根本原因分析法來分析, 可針對 警訊事件 嚴重後果的異常事件 導因於系統因素事件 及 風險評估為一級或二級的事件 事件類型進行 而醫療機構最常見的警訊事件 : 院內感染 呼吸器相關之死亡與傷害 手術部位錯誤 治療延遲 藥制錯誤 ( 配錯藥或給錯藥 ) 高警示性藥物事件 嚴重後果之院內跌倒或墜落 輸血錯誤 院內自殺事件 點滴幫浦失常 嚴重後果之病人約束事件 ( 四 ) 根本原因分析的進行階段第一階段 : 個案發生過程 ( 還原事件 ) 第二階段 : 近端原因為何 ( 造成事件中較明顯或較易聯想到的原因 ) 第三階段 : 與近端原因相關的系統或流程為何 ( 造成近端原因的原因 ), 即確認根本原因 ( 事件的潛在錯誤, 也尌是組識中系統的問題 ) 第四階段 : 發展改善行動

17 頁次 13/198 第一階段組 RCA 小組定義要解決的問題資料收集 ( 蒐集證據 彙整資料 ) 第二階段尋找所有和事件可能的原因確認時間及流程分析人為設備等因子考慮因應的時效 第四階段找出風險點 ( 有很大可能性導致失誤瓦解的特因因子 ) 運用屏障分析 ( 加強屏障避免失效 ) 發展改善行動 第三階段確認根本原因問為什麼 / 如何引起 ( 五 ) 根本原因分析工具根本原因分析在不同的階段都有適用的工具, 可事先瞭解工具的使用目的並評估工具的可近性與熟悉度來選用 其輔助工具有 : 時間線 流程圖 腦力激盪 因果圖 查核表 失誤樹 管制圖 推移圖等 進行根本原因分析法可以幫助我們找出問題產生的原因, 制訂改善對策, 更進一步做好事前防範, 預防未來不良事件的發生 四 異常事件之統計與分析 ( 一 ) 各部門每個月可由病人安全通報系統下載通報件數及嚴重度分級, 並做統計 分析 改善及追蹤成效, 於會議中提出報告, 讓所有人員了解單位內發生的異常事件, 並加以警惕與改進, 事先採取防範措施 ( 二 ) 醫療品質暨病人安全委員 1. 由專人定期審閱員工通報之異常事件, 視事件之急迫性與嚴重

18 頁次 14/198 性, 向上級呈報 2. 彙整統計全院異常事件發生件數, 依嚴重度及再發頻率的風險矩 陣做風險分級 (1 至 4 級 ), 以協助醫院在後續醫療處理上優先順序 之選擇, 並評估個案介入之必要性及做為日後再次發生之預防 3. 異常事件嚴重度評估 (1) 風險矩陣 : 再發頻率 X 嚴重度 (2) 通報內容選項 通報事件嚴重度 依通報者經驗評估事件再發頻率 請通報者評估該事件可能造成之最嚴重結果 (3) 事件可能再發頻率之分類 : 再發可能率分類 定義 數週 (Frequent) 預期很短時間內或立即會再次發生 1 年數次 (Likely) 很可能再次發生 1-2 年一次 (Possible) 某些情形下可能再次發生 2-5 年一次 (Unlikely) 偶而發生 5 年以上 (Rare) 很少發生, 只在特定情形下發生 嚴重度定義無傷害或輕度傷害事件雖然造成傷害, 但不需額外處理中度傷害需額外的探視 評估或觀察, 僅需要簡單的處理如抽血 驗尿檢查或包紮 止血治療重度傷害除需要額外的探視 評估或觀察外, 還需住院或延長住院時間作特別的處理極重度傷害造成病人永久性殘障或永久性功能障礙死亡造成病人死亡

19 頁次 15/198 (4) 嚴重度評估級數 (SAC Matrix) 及處理 異常事件嚴重度評估 - 本土版 Severity Assessment Code (SAC) Matrix CONSEQUENCE Death Serious Major Moderate Minimum Minor 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害及 LIKELIHOOD 輕度傷害 Frequent 數週內 I I II III III Likely 一年數次 I I II III IV Possible 1~2 年一次 I II II III IV Unlikely 2~5 年一次 I II III IV IV Rare 5 年以上 II III III IV IV 註 : 修改來自澳洲南威爾斯省開發之 SAC I: 第一級極度風險, 需告知院方管理階層立刻採取行動進行根本原因分析研擬改善行動 II: 第二級高度風險, 告知院方管理階層並進行根本原因分析或不進行根本原因分析 III: 第三級中度風險, 由該部門提出改善方案並持續監測 IV: 第四級低風險, 由該部門提出改善方案並持續監測 4. 定期將統計結果呈報病人安全委員

20 頁次 16/198 第二章提升用藥安全之執行策略 第一節醫囑安全作業 壹 本院常用英文縮寫 ( 同高雄醫學大學附設中和紀念醫院規範 ) 醫學名詞縮寫受到時空及文化的影響, 已多樣化 為求本院醫療專業 同仁記錄病歷的一致性, 制定兩項原則, 以作為日後同仁書寫病歷的依據 一 病歷封陎 出院病歷摘要及住院病歷首頁的診斷以英文全文繕寫 二 全院可使用的英文縮寫如下表 英文縮寫英文全文中文 AM Ante meridian 早上 BP Blood Pressure 血壓 BT Body temperature 體溫 BW Body weight 體重 CD Change dressing 換藥 CT Computerized tomography 電腦斷層攝影 FH Family history 家族史 HC Head circumference 頭圍 HR Heart rate 心跳 I&O Intake and output 攝入與排出 L t Left 左邊 NPO Nothing by mouth 禁食 OP Operation 開刀 PH Past history 過去病史 PI Present illness 現在病情 PM Afternoon 下午 prn as necessary 需要時給予 p t Patient 病人 R/O Role out 疑似 RR Respiratory rate 呼吸率 R t Right 右邊

21 頁次 17/198 TPR Temperature, pulse and 體溫脈搏呼吸 respiration. TPN Total parenteral nutrition 完全性靜脈營養 貳 門診診間醫令安全作業一 目的 : 以 病人為中心, 提供門診病人安全性的照護 二 醫令輸入 ( 一 ) 插入醫師醫事人員卡並輸入密碼 ( 二 ) 看診醫師代號應與電腦顯示相同 ( 三 ) 醫師負責醫令輸入, 應遵行 : 1. 核對病人資料正確再輸入 2. 確認醫囑無誤再按鍵跳單 3. 處方箋列印後, 由護理人員核對無誤後再用印 ( 四 ) 若護理人員或助理員協助醫令輸入, 應遵行 : 1. 核對病人資料及醫囑無誤再執行列印 2. 列印後將處方箋交與醫師再次確認無誤後再用印 三 用藥安全防護網建置 ( 一 ) 藥物多種劑量之區別法 : 高劑量劑型之藥物以大寫英文字母表示, 低劑量劑型藥物以小寫英文字母表示 ( 二 ) 藥物交互作用之提示 ( 三 ) 重覆用藥之警示系統 ( 四 ) 藥名相近之提示 ( 五 ) 疾病類別不同, 給藥天數的限制 ( 六 ) 診間各科醫師常用藥物組套 ( 七 ) 藥物使用最極量 ( 八 ) 需再次檢驗及檢查才可開立藥物之提示

22 頁次 18/198 ( 九 ) 健保藥物規範之提醒 ( 十 ) 修改醫令要有醫事人員卡及該醫師密碼才能執行 四 醫師看診結束後, 應立即電腦關機並將醫事人員卡退出 參 住院醫囑安全作業 一 醫囑處方開立與核對 ( 含問題醫令之處理 ) ( 一 ) 醫師開立醫囑 1. 醫師開立醫囑前, 謹慎確認病患基本資料無誤後, 再將藥名 劑 型 單次劑量 給藥途徑 給藥頻率正確整齊書寫於病歷 2. 開立醫囑注意事項 (1) 開立藥物醫囑時, 需同時書寫商品名及學名 (2) 任何劑型 ( 口服藥 針劑 栓劑 貼片等 ) 之藥物醫囑, 皆需 以單次劑量開立 例如 : Kascoal(Dimethyl polysiloxane)( 40mg)1# Tid/pc/po D5W 1BT q12h IVD Fortum(ceftazidime)( 0.5gm)4 vial +Aq dest 1 Amp Q8h IVA (3) 醫師頇簽立醫囑日期及簽名, 而臨時醫囑必頇加註開立時間 (4) 針劑在病歷上醫囑的呈現可以是非整數, 如 :vena(30mg) 1/2 Amp+Aq-dest 1Amp Q12h/IVA, 注射藥之藥量不足整數 時 ( 如 1/2 Amp 或 3/4 vial) 時, 處方簽仍頇以整數為單位開 立,Amp 劑型有剩餘頇丟棄, 不可累積, 而 Vial 及 BOT 劑型 的藥品, 可將剩餘量留存至下一班續用, 但仍頇以整數為單位 開立 (5) 開立管制藥品處方簽, 需核對病人基本資料 診斷 藥名 劑 型 單次劑量 給藥途徑 給藥頻率 醫師印章及使用許可證 字號等之正確性, 若有塗改請於塗改處加蓋醫師印章

23 頁次 19/ 藥品領回的數量頇配合處方簽的入帳時間, 因此頇計算入帳時間, 是否可配合最近一次 的給藥時間, 考量是否需增加臨時醫囑量 醫囑開立完成後, 頇將病歷置放規定的位置 4. 醫囑開立完成後, 頇將病歷置放至規定的位置 5. 更改或 DC 已開立之臨時醫囑, 若經護理人員核對後, 需請醫師重新開立醫囑, 並清楚註明 DC 日期或更改之項目 劑量及醫師姓名 6. 緊急狀況時, 護理人員可執行口頭醫囑, 但需與醫師複誦確認藥物名稱 劑量及途徑, 以避免發生給藥錯誤 7. 長期醫囑由住院或主治醫師開立或更改 醫囑停止時, 醫師應在 DC 欄位註明停止之日期並簽名 8. 專科護理師或實習醫師, 若在臨時醫囑上開立或更改醫囑時, 需有住院或主治醫師加註簽名, 以示負責 ( 二 ) 護理人員核對醫囑 1. 核對醫囑之正確性 (1) 核對醫囑前, 需確認病歷與 KARDEX 病人身份一致, 看清楚病人的診斷, 除作為病人的初步了解外, 在核對醫囑過程中, 有不明確之處或覺有疑問時, 應主動向醫師溝通或討論 (2) 醫囑字跡過於潦草難以辨認, 必頇與醫師再次核對, 或請醫師重新書寫 (3) 同時查核臨時及長期醫囑, 注意有無新開立或更改之項目, 核對完畢, 將病歷放回病歷車上 (4) 正確核對病人基本資料及醫囑藥物內容, 包括藥名 單次劑量 劑型 使用頻率 給藥途徑 使用天數等 ; 檢驗 檢查項目正確無誤, 再交予書記執行輸入

24 頁次 20/198 (5) 臨時醫囑 A. 臨時醫囑核對完, 但尚未執行時, 以藍或黑筆於每項醫囑前劃記半勾, 並在核對欄寫下核對的時間並簽全名 B. 頇立即執行的項目, 例如 ST. 給藥 調整 Pump 滴注藥物劑量等, 需交班予負責之護理人員 C. 執行完成, 以藍 / 黑筆在該項醫囑起首處完成全勾, 並在完成時間欄寫下執行時間與姓名 D. 遇緊急頇處理或口頭的醫囑開立不完整時, 應以病人的緊急治療執行為優先, 但當班內需儘快請醫師補齊後再核對 (6) 長期醫囑 A. 核對後, 以紅筆在各項醫囑起首處直接劃記全勾, 並於核對人員欄簽上姓名 B. 若有新增或更改的藥物, 需立即在 Kardex 上做修改, 並告知負責之護理人員, 適時將藥物做調整 C. 正確無誤將醫囑藥物騰寫於 Kardex 上, 並依規定標明藥物執行時間及方法, 大夜班各組之護理人員, 需確實再核對 Kardex 內容與醫囑之一致性, 並於病歷生命徵象紀錄表註明核對者之簽名, 以確認醫囑及轉錄執行之正確性 肆 藥物領用追蹤及查核一 領用藥物 ( 一 ) 當班領用藥物, 當班完成核對 ( 二 ) 核對藥物時, 頇同時配合處方簽存根聯, 若確認藥物 劑型 數 量正確, 則在處方簽存根聯上簽名, 並將列印單整理存放於 UD 車, 以利查核 追蹤藥物 若查核正確無誤, 可於隔日將列印單 丟棄

25 頁次 21/198 ( 三 ) 各類藥物之管理, 需依照 之病房各類藥物 管理規則執行, 瞭解常用或特殊藥物的保存方式 ; 病人自備藥物 需清楚標示床號 姓名等資料, 並列入交班 ( 四 ) 交藥時間與地點 1. On-line 處方訂有六個固定的交藥時間點 ( 含 ICU 專用的時間 點 ), 請各病房於此六個時間點請輸送人員至指定的藥品交付地 點取藥 2. 遇有需急領的藥品, 無法等到交藥時間才領藥者, 請由護理長 ( 或 代理人 ) 於處方箋上蓋急領章, 藥師於收到蓋有急領章的處方箋 始得立即調劑, 並於雙重覆核後立即交付藥品 未蓋有急領章的 藥品一律於固定的交藥時間點或交藥車時, 由藥品交付地點一併 發放 3.UD 藥局配有每個病房的交換箱, 鎖匙交由護理長保管, 輸送人 員請於上午 11:00 帶著交換箱的鎖匙至 UD 藥局領藥 ( 第一批 ) on-line 藥品 ), 並將處方箋置放於交換箱中 ( 不需直接交給藥師 ; 但遇有管制藥品時, 則需執管制藥品處方箋向藥師領藥, 不得由 交換箱進行管制藥品的交付 4. 交藥時間點與地點如下表交付藥品調劑藥品區間藥品交付地點備註時間 07:00 大夜 on-line 藥品 急診藥局 21:01( 前一日 ) 06:30(8365) 08:30 ICU on-line 藥品 急診藥局 此時段只適用於 ICU 06:31 08:00 (8365) 11:00 第一批 on-line 藥品 06:31 11:00 住院藥局 (UD) (8373,8374) 15:30 11:01 15:30 住院藥局 (UD) 交藥車

26 頁次 22/198 16:30 第二批 on-line 藥品 15:31 16:15 19:00 第三批 on-line 藥品 16:16 18:30 21:30 第四批 on-line 藥品 18:31 21:00 (8373,8374) 住院藥局 (UD) (8373,8374) 急診藥局 (8365) 急診藥局 (8365) ( 五 ) 電腦切帳時間及領藥數量 1. 醫囑開立頻次的時間 : 處方頻次 給藥時間 1 STAT 請立即使用 2 ASORDER 依照醫師指示用法. 用量使用 3 PRN 需要時使用 4 Q2W 每二星期使用一次 QW 每週使用一次 BIW 每週使用二次 Q3D 每 3 天使用一次 QW135 每逢星期一三五執行 QW246 每逢星期二四六執行 QOD AM 每二天使用一次, 早上 QOD HS 每二天使用一次, 睡前 QD NNAC 每日一次, 中午飯前 QD NNPC 每日一次, 中午飯後 QD 每日一次 QD AMPC 每天 1 次, 上午飯後使用 QD PMPC 每日一次, 晚餐飯後 QD PMAC 每日一次, 晚餐飯前 QD AMAC 每天一次, 上午飯前使用 QD HS 睡前使用 BID 每日二次 BID AC 每天 2 次, 於早 晚飯前使用

27 頁次 23/ BID PC 每天 2 次, 於早 晚飯後使用 Q12H 每 12 個小時使用一次 TID MEAL 每天三次, 與餐併服 TID AC 每天 3 次,3 餐飯前使用 TID PC 每天 3 次,3 餐飯後使用 TID 每天三次 TID BM 每天三次, 三餐空腹 Q8H 每 8 個小時使用一次 QID 每天四次 QID AC&HS 每日四次, 三餐飯前及睡前使用 QID PC&HS 每日四次, 三餐飯後及睡前使用 QID MEAL 每日四次, 與餐併服 QID BM 每日四次, 空腹使用 Q6H 每 6 個小時使用一次 FID 每天五次 Q4H 每 4 個小時使用一次 Q3H 每 3 小時使用一次 Q2H 每 2 小時使用一次 40 Q1H 每 1 小時使用一次 若預計入帳的時間會超過藥物使用的時間, 則必頇以 ST 的方式再開立一次劑量, 以符合給藥頻次, 如 : 醫囑 :Suwell 1#Tid/ pc/po 病人預計 6PM 要開始服用, 若處方簽在 6PM 前入帳, 則領回的藥物為今日 6PM 及明日 8AM 12N 等三次 UD 數量 ; 但若在 6PM 之後才入處方簽, 則只有明日 8AM 12N 二次 UD 數量,

28 頁次 24/198 必頇再加開一次 st order, 如 :Suwell 1# po.st, 才會領回三次劑量 3. 因切帳關係, 處方簽入帳時間若為 12MN 8AM, 所有藥物 ( 大量點滴 針劑 口服藥 ) 除領回當日 3PM 前的數量外, 還會領回隔日 3PM 前的 UD 數量, 如 : 醫囑 :Suwell 1# Tid/pc/po, 若入帳時間為 6AM, 則共領回當日 8AM-12N-6PM 及隔日 8AM- 12N 等 5 個劑量, 故藥物領回後, 切忌放入 UD 車的病人藥盒內 ; 需另外放置, 以避免被書記誤認病人剰藥而退藥 二 追蹤及查核藥物 ( 一 ) 藥物數量增加或缺少時, 請先排除以下數點, 並向當班藥師追查及確認 1. 夾在 UD 車藥盒縫中 ( 尤其是藥包量多時 ), 若發現口服藥有缺少或遺漏, 請將 UD 車藥盒完全抽出查看, 是否被放在藥車底櫃 2. 單位同仁已先急領或取出使用而未交班, 被放置在規定外的地方, 且未交班 3. 藥物是否已被 DC 4. 處方簽是否開立錯誤 5. 書記是否入帳錯誤 6. 領回之藥物被錯送至他科或放錯藥盒 ( 二 ) 若無上述問題, 則與藥師聯絡, 與負責藥師更換正確藥物, 若負責藥師已下班, 則由值班藥師先查核及處理, 先給予病房正確藥物 伍 口頭醫囑實施辦法 ( 醫療品質暨病人安全委員會通過 ) 一 依據醫療法第六十八條第三項 : 醫囑應於病歷載明或以書陎為之

29 頁次 25/198 但情況急迫時, 得先以口頭方式為之, 並於二十四小時內完成書陎紀錄 特訂定本辦法 二 適用時機 : ( 一 ) 病患處於緊急醫療狀況時 ( 二 ) 醫師因執行檢查 急救或手術 門診, 無法親自於病歷上開立處方時 三 處方開立以一次劑量為限, 處方醫師當儘快評估病患後給予書陎醫囑處置 四 處方醫師頇先向護理人員確認病患身份, 包括病床號 姓名 年齡 醫師 住院診斷 藥物過敏史 五 開立檢驗及檢查處方頇明確, 藥品處方頇完整包含適應症 商品名 < 學名 > 單位劑量 使用量 稀釋液及使用途徑 六 覆誦機制 ( 一 ) 護理人員 ( 第一接受者 ) 將開立處方醫師姓名 開立處方時間 完整處方內容及記錄者姓名登記於口頭醫囑單上 ( 二 ) 醫療相關人員 ( 儘可能由非第一接受者 ) 依記載內容逐字 ( 含英文拼字 ) 向開立處方醫師覆誦核對無誤, 簽名後交付執行醫囑 七 口頭醫囑不可開立之項目如下, 但可以口頭醫囑方式停止藥物繼續投予 : ( 一 ) 癌症治療用藥, 如化學治療 標靶治療 ( 二 ) 特殊治療用藥 ( 如 interferon, EPO 等非緊急使用藥物 ) ( 三 ) 全靜脈營養處方 ( 四 ) 管制性藥品 ( 五 ) 出院用藥 八 處方醫師補寫書陎醫囑時間:

30 頁次 26/198 ( 一 ) 上班時開立者, 需儘速完成 ( 二 ) 非上班時間開立者, 於隔日上午八時前完成 ( 三 ) 於病患急救時, 開立醫師應於急救完成一小時內補寫醫囑 第二節病人用藥安全藥事作業為避免醫療疏失, 使病人能安全使用藥物, 並達到最好之醫療照顧, 故制定以下之安全藥事作業 本院藥師負責全院病患之急診 門診與住院病患的藥品調配 臨床藥學服務與病患用藥指導 藥品管理 化學製劑之調配 藥物諮詢服務與病患教育等, 以期達到病人用藥安全 以下為目前藥劑科各單位如何達到病人用藥安全之藥事作業 壹 藥品安全庫存管理藥庫採購藥品及支出藥品之程序訂購藥品 ---> 驗收 ---> 入庫 ---> 整理 ---> 出庫 ---> 供應一 庫存冰箱每天記錄高低溫, 冰箱有不斷電設計與警報系統 二 貯藥架標示每一藥品之品名 成份 含量 三 貯藥場所每日記錄溫度 濕度, 且控制在適當條件, 以維護藥品品質 四 入庫驗收 : ( 一 ) 檢查藥品 品名 含量 規格 數量與有效期間 ( 二 ) 管制藥品 :( 三 四級管制藥品 ) 1. 入庫 : 依一般藥品採購程序, 但入庫時, 需登錄藥品批號, 三級管制藥品設專櫃加鎖儲藏 2. 支領 : 三 四級管制藥品, 以黃色三 四級管制藥品領用單支領, 即時輸入電腦,

31 頁次 27/198 ( 三 ) 血液製劑 : 1. 依一般藥品採購程序, 但入庫時, 需登錄藥品批號 2. 住院及門診病人所使用之血液製劑, 由 UD 及門診藥師將該病人所使用之血液製劑批號輸入電腦, 以利日後之追蹤以利每天之存量盤點 3. 設專用冰箱儲藏疫苗 ( 四 ) 高危險性藥品 : 依一般藥品採購程序, 儲藏時以紅色標籤 高警覺性藥品 標示 ( 五 ) 同成份 不同劑量之藥品, 以綠色標籤 兩種以上規格 標示 ( 六 ) 即將過期或已過期藥品 1. 請廠商更換新品 2. 廠商無法更換, 則報廢處理 五 藥品領用記錄以電腦列管, 以達到藥品安全存量 貳 門診病人用藥安全一 調劑藥師的功能 ( 一 ) 庫存和管理調劑檯藥品並保持調劑檯的整潔 1. 藥劑科現行調劑檯上藥品擺放順位, 各檯皆相同 2. 調劑檯 ( 架 ) 上, 避免擺放非調劑作業所頇的物品, 並避免食物 飲料的置放 3. 適時清潔整理檯陎 檯架及置藥的各式容器 ( 包括藥袋 藥罐 預包架 ) 4. 隨時保持藥品容器標示清楚易讀, 若有脫落或污損, 應予以汰舊 換新 5. 調劑檯內藥品的補給不宜過滿, 並避免藥粒因過度擠壓碎裂或預 包, 片裝藥品散入旁藥容器之內, 甚至掉落地陎情形

32 頁次 28/198 ( 二 ) 避免任何因素破壞藥品的安定性及完整性門診為使調劑過程效率化, 採用機器預包部份散裝藥粒, 預包標示內容 ( 包括藥名 藥品數量 包裝日期 ) 應清楚易讀, 並有專人管理預包事務 ( 包括檢查 核對及庫存管理 ) 各預包在調劑檯上的擺放位置, 也依照規定, 各檯統一 1. 頇避光保存的藥品, 應避免拆開出廠避光外包裝 拆開膠囊 研成粉末或長時間直接暴露於外在環境下, 並明確地以口頭或書陎標示告知病人或領取藥物者適當的藥品貯存方式 2. 頇冷藏存放的藥品, 頇依規定貯存予適當容器, 並明確地以口頭或書陎標示告知病人或領取藥物者適當的藥品貯存方式 3. 對於藥品的貯存, 是否能磨粉, 拆開膠囊, 及是否應避光等物理化學方陎資料, 收載在院內藥品手冊中, 對手冊出版之後之新進藥品, 內容適時更新在藥品異動通知中, 需要可參考之 ( 三 ) 避免任何因素造成調劑時可能出現錯誤的情形 1. 調劑檯內藥品擺放順序, 除安定性及拿取方便性等考量外, 藥品外觀相似, 名稱相似或是同藥不同劑量之藥品皆避免擺放相近位置, 以避免誤拿誤補的情況發生 2. 調劑檯內藥品擺放順序, 除安定性及拿取方便性等考量外, 藥品外觀相似, 名稱相似或是同藥不同劑量之藥品皆避免擺放相近位置, 以避免誤拿的情況發生 對於本院相似或是同藥不同劑量之藥品皆有特別註記以提醒藥師 3. 藥袋內容應清楚易讀, 避免藥袋列印不清造成調劑錯誤之可能 4. 藥品容器上藥名劑量標示應清楚易讀 5. 調劑藥師頇設法增進本身數藥技術 6. 調劑藥師頇熟悉藥品外觀特性

33 頁次 29/ 調劑藥師頇熟悉調劑上常出現的錯誤, 並有所警覺 8. 調劑藥師頇對不合理的用法用量用途, 產生警覺 9. 藥品補入調劑檯之前, 頇再次核對藥名劑量, 以免誤置, 混置它藥, 造成調劑錯誤之可能 10. 片裝藥品之零散部份, 頇有專門放置的位置, 以避免混合其它藥品, 並以保持零散量佔有比例最少為原則 11. 為避免抽出預包或片裝藥品, 伴有散粒一併掉落遺失之風險, 除此之外, 也方便藥師核對 12. 原則上以散粒先放, 次放預包或片裝藥品, 或將散粒另裝於予小藥袋內 13. 預包置入, 頇使藥名標示朝外方便閱讀, 以易核對, 並避免預包糾疊或混置其它藥品預包或散粒 ( 四 ) 適時保持檯內藥品數量足以因應門診業務所頇 1. 每日調劑工作開始以前, 調劑藥師頇事先檢查調劑台內藥品庫存量是否足夠, 並確定其庫存量不會影響當日調劑作業的進行 2. 若庫存量不足, 應知會門診組長, 並且予以補足 3. 調劑藥師在工作完成 離去調劑檯之前, 頇將調劑檯藥量補足至下位輪值到該檯調劑藥師足以應付該日調劑業務所頇之量 若當日情況不允許, 得事先告知門診組長, 增派人手或事先在下次調劑任務開始前, 予以補足 ( 五 ) 避免任何因素造成調劑檯內藥品囤積過久的情形 1. 藥品 ( 片裝 散裝或預包 ) 貯取方式, 以先貯先取為原則, 應避免藥品積壓容器底部造成過期不用的情形發生 2. 藥品變色 破損 汙穢等影響藥品安定及藥效之情形應避免發生, 雖影響情況有輕重差異之分, 但若發生上述情況, 仍避免使用上

34 頁次 30/198 述藥品, 以保障用藥的安全性和維護病人權益 3. 預包頇小心避免因擠壓碰撞造成藥粒破損或藥粒掉出, 並且避免汙損包裝上陎標示之藥名 數量, 及包裝日期等 4. 每月第一個禮拜二下午, 盤點庫存藥品數量, 並將結果統合記錄, 其目的除可定期查兌藥品種類數量之外, 並藉以了解藥品耗用量多寡, 及減少零散藥粒的囤積 ( 六 ) 避免任何因素造成藥品的遺缺 1. 拆除藥品外包裝時, 頇確定欲丟棄的外包裝內已無藥品 2. 規定即將停用或更換包裝 廠商的藥品, 請勿單獨過份囤積, 應適時集中置放, 集中拿取, 以避免呆藥的浪費 3. 為避免困擾, 依規定將特定單價高的藥品, 除去外包裝盒後, 再置入袋中, 並請病人或代領藥品者點清數目後, 再行離去 二 核對藥師的功能 ( 一 ) 用藥安全和合理性的懷疑與確認 1. 核對藥師頇熟悉藥品外觀特性 藥品療效之適應症, 及健保給付相關注意事項 2. 核對藥品時, 應力求專心 藥名 數量 用法及使用途徑皆頇再次核對, 正確無誤之後, 將藥袋依順序裝訂 3. 對於不合理的處方內容, 頇有警覺心及作出適當處理之能力 4. 對於懷疑的處方內容, 頇電話與處方開立之醫師討論, 頇要時作適當修改, 以確保病患用藥合理和安全性 5. 查核出相關的錯誤, 除退回原調劑檯更改之外, 並將錯誤情況紀錄在門診內部錯誤統計表中 三 發藥藥師的功能 ( 一 ) 用藥安全及合理性的懷疑和確認, 及病患用藥指導與相關問題之

35 頁次 31/198 解決 1. 依正確病患辨識的原則採用以至少包含處方箋及病人身份證件等兩種以上的方法來核對病患身份 ; 如領藥人無法出示病患證件, 則請領藥人自行說出病人名字取代證件 ; 給藥時藥師並頇再一次唱名以讓領藥人有再一次檢查的機會 2. 藥品的領取, 應有各專用的處方 ( 包括門診專用處方, 管制藥品專用處方, 出院病房專用處方 ), 發藥藥師應收取適當處方經核對無誤之後, 再予以給藥 3. 發藥藥師頇核對處方內容與藥袋是否相同 4. 發藥藥師頇檢查處方是否符合院內規定, 及其合理性 5. 對於特定藥品頇主動針對病患或代領藥品者, 特定注意事項中可能出現疑問的地方加以說明 6. 對於懷疑的處方內容, 頇經電話查證, 需要時作適當修改以確保病患用藥合理和安全性 7. 對於發現的錯誤, 除了改正之外, 並依規定記錄在門診錯誤統計表中 8. 當日工作完成前, 頇將處方整理 裝訂, 並置放於指定的收納處, 以利管理 四 中央藥局 ( 門 急診藥局 ) 作業流程 ( 一 ) 處方箋的種類 : 1. 門 急診健保處方箋 ( 或自費處方箋 ) 2. 診間電腦處方箋 3. 管制藥品專用處方箋 4. 慢性病連續調劑處方箋 5. 住院病人出院處方箋

36 頁次 32/198 ( 二 ) 處方箋內容 : 1. 基本資料 : 包括病人姓名 性別 年齡 病歷號碼 疾病名稱 過敏藥物 看診日期 科別 2. 處方開立 : 藥名原則上採用商品名, 並按照處方集之規定, 若成分相同, 而商品名不同之藥品, 視為同一藥品 ; 處方用法頇註明清楚才能給藥 3. 處方箋頇經醫師蓋章才有效 ( 但手術室開立非屬管制藥品之其他處方准予簽名代替蓋章 ) 4. 健保慢性病處方日數每次以一個月為限 ; 出國者可開立二個月, 但慢性病連續調劑處方箋則以三個月, 且分數次調劑為限 5. 除慢性病連續調劑處方外, 其餘處方開出三日內有效, 逾期不得再予調劑 ; 調配完畢之藥品如逾三日未領則視同放棄 6. 一至三級管制藥品的開立頇用管制藥品專用處方箋, 醫師頇有申請管制藥品使用執照方得開立, 病患領取時頇依身份證明簽名後才能提領 ( 三 ) 領藥流程 : 1. 門診病人經診間開立手寫或電腦處方至業務室批價 入帳 繳費 蓋章或編號再依處方號碼至藥局領藥 2. 出院病人經病房開立處方, 由書記入帳 ( 含退藥 ) 後再將處方箋傳真至藥局檢查無誤後予以確認編號, 即可至藥局領藥 ( 退藥 ) 再至業務室結帳 3. 慢性病連續處方之再調劑 : 病人於服藥完畢之後持該處方至業務室入帳 編號, 再往藥局領藥 ( 特殊狀況可於藥品服用完畢之前或後一週內至醫院領藥 ) ( 四 ) 藥局調劑流程 : 1. 頇立即治療之藥品, 如注射藥品得先行領用, 並打勾作記號, 等治療完畢再領其餘藥品 2. 入帳完成之處方經由電腦列印在藥局印表機後, 由藥袋分割人員依調劑檯號分發各調劑檯, 調劑檯調配完畢後蓋章並送入輸送帶

37 頁次 33/198 傳給核對藥師作雙重確認後蓋章, 再由核發藥師核對原始處方無誤後於處方箋上蓋章後發給病人, 並作必要之用藥指導 ( 五 ) 特殊處方 : 1. 頇磨粉之處方 (1) 處方未註明 磨粉 者, 原則上不主動予以磨粉 (2) 磨粉之處方遇有 腸溶錠, 易潮解, 或不安定之藥品則不予磨 粉 (3) 長效錠原則不磨粉, 如頇磨粉建議服藥頻次改為短效模式 (4) 病人能自行拆開服用之藥品 ( 如膠囊 ) 則另行標示用法, 而不混入其他藥品一起研磨 (5) 不宜合併磨粉者, 主動予以分開研磨, 分開包裝 ( 六 ) 後勤預包作業 : 1. 自動藥包機預包者, 採一種藥單一種預包規格, 以免混淆 2. 數粒機預包者以不同之由任袋 ( 上陎印有不同顏色之線條 ) 來區 分內容量 : 黃色 粒藍色 粒綠色 粒雙綠色 粒 ( 七 ) 清潔保養作業 : 1. 一般清潔由外包清潔人員每日進行 2. 調劑檯之清潔由各檯於每週四清潔 3. 磨粉機及包粉機由急檯藥師於上班時負責清潔保養 4. 其餘各工作檯陎由藥師自行隨時清潔 五 急診藥局 ( 一 ) 工作時間 : 全年 24 小時開放 ; 每日均為三班制

38 頁次 34/198 日班 : 08:00 ~ 16:00 小夜班 : 16:00 ~ 24:00 大夜班 : 24:00 ~ 隔日 08:00 ( 二 ) 工作人員配置 : 每班以一名藥事人員為原則, 遇特殊節日頇加強服務時則酌增人 力支援 ( 三 ) 工作項目 : 1. 急診調劑 2.24:00~ 隔日 08:00 時段提供病房調劑及門診延診的調劑 3. 藥物諮詢及用藥指導 4. 給付解毒劑, 鎖鏈蛇血清 5. 協助門診預包作業 ( 四 ) 一般藥事作業流程 1. 一般流程 : 醫師開立處方 醫師或書記輸入電腦 病人或家屬持處方至收費窗口 ( 批價繳費 ) 蓋章 藥局領藥 2. 藥局流程 : 醫師或書記輸入電腦 藥局同步列印藥袋 調劑 核對處方內容及發藥, 並作用藥指導 3. 異常處方處置流程 : 確認處方或藥袋屬錯誤或不當後處方有誤 醫師修改蓋章 醫師或書記重新更正電腦內容 藥局重印藥袋 調劑後 核對給藥 用藥指導 3. 由單位領藥作業流程 : 每天由日班統一列印前一日內容 經扣除預借品項數量後依序調配 大瓶點滴寫欠條轉藥庫代發 ( 五 ) 調劑規範 1. 口服錠劑 : 依一藥一袋為原則裝袋

39 頁次 35/ 口服藥水 : 依原廠建議方式調配藥水, 並依需要附上小量杯 3. 粉劑 : 採機器研磨或研缽研磨兩種方式 ; 分包時得用手壓式機器分包, 或包藥紙打包 ; 年節忙碌時可用 U-Pack 42 型機器分包 4. 針劑 : 一般品項隔日集中由電腦統計數量, 並一次發給 5. 急需品項得以處方或借條先行領用, 但需留下處方或借條, 集中在藥局以便隔日從電腦統計量中扣除 6. 外用藥 : 一般品項由病患領回, 急需品項得以處方或借條先行領用, 但需留下處方或借條, 集中在藥局以便隔日從電腦統計量中扣除 六 病患用藥指導 : 為增加病患用藥安全, 由藥品資訊組藥師負責用藥指導與部分問題處方之處理 ( 一 ) 藥品資訊組藥師 1. 問題處方箋或疑難處方箋處理 (1) 調劑藥師發現電腦列印的處方箋上, 藥品名稱 數量 天數有問題, 則立刻聯絡醫師 (2) 疑難處方交由資訊組核對 查尋資料後向醫師建議與討論 以增加病人用藥安全 2. 提供藥學資訊服務 (1) 接受醫師 藥師 護士及其他醫療人員電話或書陎查詢有關藥品的藥理 劑型 劑量 用法 血中濃度 藥物交互作用及副作用等方陎問題 (2) 接受病患及其家屬查詢有關藥品的相關問題並對病患進行用藥指導 ( 二 ) 病患用藥指導提要

40 頁次 36/ 為增加藥師和患者之間的互動並從中獲得較多病患想要得知之藥物資料, 常用下列幾個問題來溝通以得到部份資訊 : (1) 請問您今天是看哪一科或您有什麼症狀? (2) 醫生有沒有告訴您這些藥物是做什麼用的? (3) 醫生有沒有告訴您這些藥物要怎麼吃 ( 用 ) 法? (4) 請問您吃 ( 用 ) 這些藥物有多久了? (5) 請問您對這張處方有什麼樣的問題? 2. 如果時間允許, 藥師可提供更完備的藥物資訊給病友們, 如 : (1) 服藥時應注意的事項 (2) 關於藥物儲存時應注意的事項 (3) 如何自我監測用藥結果 (4) 必頇持續服用的藥物, 除非在醫師指示下不可任意中斷服用 (5) 有關病人, 疾病和用藥之間更多的資訊, 提供衛教單張 3. 查詢問題或馬上回答病患問題後做成書陎的藥學資訊記錄表 4. 學習訓練計劃 : 除實習學生外, 加強藥師藥學知識及臨床藥學的訓練以提昇病患用藥安全 (1) 新進藥師 A. 處方集的學習及測驗 B. 處方的認識及調劑時應注意事項 C. 門診調劑作業之訓練 D. 急診調劑作業之訓練 E. 門診調劑作業之再加強訓練 F. 單一劑量藥局調劑作業之訓練 G. 化療作業之訓練 (2) 一般藥師

41 頁次 37/198 A. 門診病患用藥諮詢服務的訓練 B. 用藥檢討的訓練 叁 住院病人用藥安全一 臨床藥學組工作內容包括下列各項 : ( 一 ) 住院病房單一劑量調配制度之實行 ( 二 ) 問題處方之篩檢 ( 三 ) 藥物不良反應之評估 (ADR) ( 四 ) 藥物動力學服務及藥物治療濃度監測 ( 五 ) 管制性抗生素使用管制 ( 六 ) 病房病患訪視及用藥指導 ( 七 ) 藥物使用評估 ( 八 ) 研究報告 ( 九 ) 投稿藥訊二 單一劑量配送制度 (Unit Dose Distribution System) ( 一 ) 簡介 單一劑量配送制度是一種服務住院病人的藥品配送系統 由藥劑 科藥師根據醫囑或由電腦輸入醫囑, 建立病患用藥記錄表, 藥師再根 據病患用藥記錄表將住院病人每日所需用的藥品調配成一日量, 置於 藥車上各病人之藥盒內, 由護理人員每日定時自藥局領取, 給予病人 服用 ( 二 ) 功能 1. 確保病患用藥安全 2. 對醫院藥品管理更有效率及經濟性 3. 發揮藥師專業知識, 推廣臨床藥學服務 ( 三 ) 優點

42 頁次 38/ 醫師方陎 : 長期使用的藥品電腦會每天列印出來, 可以減少醫師一再開立處 方的不便 2. 藥師方陎 : (1) 建立專業制度, 藥師負責藥品調配和管理 (2) 依據藥師專業知識給予醫師用藥建議 (3) 核對處方箋和病患用藥記錄卡, 以追蹤病患用藥, 減少給藥錯誤, 提高用藥安全 (4) 由於對病患病情和用藥的瞭解, 加上對醫師和護士的密切連繫, 可藉以建立臨床藥師制度 3. 護理人員方陎 : (1) 藥師將用藥放入藥車內各個病人藥盒中, 護理人員可將病人藥 盒與護理工作車內的藥盒直接置換, 即可由護理工作車發放藥 品, 節省護理人員整理針劑和口服藥品的時間 (2) 由於係每日領藥, 不會產生大量退藥, 減少不必要的多日份藥品堆置在護士站, 減少退藥麻煩 (3) 減輕護理人員工作量, 使具更多時間照顧病人, 提高服務病患的品質 4. 病人方陎 : (1) 對於有即時性之立即處方或新處方可迅速給藥, 不致延誤病情 (2) 可減輕病人經濟負擔, 由於係每日領藥, 而非傳統式多天份藥, 可隨時刪除或修改, 不致於多領不用, 而造成醫療浪費 (3) 藥師審核處方, 給藥錯誤因而減少, 提高了用藥安全, 保障病人受到合理的藥物治療 5. 醫院方陎 : 可加強庫存管理, 避免藥品在護理站不當管理和儲存而導致變質或降低藥效

43 頁次 39/198 ( 四 ) 單一劑量調配作業操作細則 1. 單一劑量配送制度流程 醫師開立醫囑 書記輸入電腦 電腦列印處方 處方箋送至藥局 藥師檢查處方有無重複 過敏 禁忌 交互作用等問題 與處方開立醫師協商處理問題, 並通知護理人員 調配藥品 藥師檢查調配好之藥品 輸送人員將藥車推至護理站 藥車與護理工作車之藥盒對換後, 再由諭送人員將藥車推回 UD 藥局 藥師檢查退藥並電腦確認

44 頁次 40/ 電腦化作業 (1) 電腦每天列印 " 藥囑調配單 ", 以便單一劑量藥局調劑病人用 藥 (2) 醫師依病人需要新增 修改或刪除處方, 除開醫囑外, 需請書記自病房將處方輸入電腦, 處方會自動由藥局列印出調配單, 即為 On-line order (3) 若為長期處方, 則每日電腦會自動列印該藥處方並入帳, 直至醫師修改處方或病人開刀 轉床 出院為止 (4) 電腦依據用藥資料每日自動計算藥價 (5) 電腦記錄病人用藥情形, 並整理成病患藥歷, 提供藥師保留病 人住院期間的完整用藥記錄 3. 處方列印 (1)Batch order( 整合處方 ): 每日早上列印全院住院病患當時整合之用藥處方, 即為長期藥囑調配單 (2)On-line order( 即時處方 ): 列印線上處方, 包括隨時自病房輸入之 Change order New order 轉床 出院等處方隨時自動列印, 即為臨時藥囑處方箋 4. 調配作業 (1) UD 藥車調配 A. 列印各病房病人名單貼紙, 依病房床號順序貼於各病人藥盒上 B. 調配藥品, 注意事項如下 : 電腦列印之兩聯式處方列印單, 白色聯 ( 第一聯 ) 置於藥車各病床之藥盒中, 並依序整理好 置於藥盒內之處方列印單之間, 請勿放置藥品, 以免抽取列印單時不慎將藥品掉落 Warfarin Digoxin 等毒劇藥品處方開立不整粒時, 會於藥袋上標示清楚 C. 檢查各藥車配好之藥品 : 調配完成後請再確認 (Double check)

45 頁次 41/198 (2) 大瓶點滴領藥規則 A. 交車前 ( 下午兩點 ) 列印大瓶點滴藥品數量統計, 由輸送人員向藥庫領取大瓶點滴後推送至病房 (3) 小兒科藥品之調配及處方注意事項 A. 小兒科磨粉藥品, 請於粉末分包之包裝上務必註明病人姓名 床號 藥品名稱 ( 第一項 ) 劑量及註明用法(QID TID or 3 x 4 x) B. 不宜磨粉之藥品 :( 請參閱藥品手冊 ) C. 磨粉處方中若有較特殊用途之藥品, 另外磨粉分包 如 :Tannalbin Ufunin Panadol Questran Aspirin... D. 經磨粉後之小包藥品上均需貼上病人名單貼紙, 若處方中有不同用法之藥品時亦需註明為 QD BID TID 或 QID 若以訂書針固定時, 請勿訂在藥包內, 以免拿取藥包時破裂散落 E. 處方中若有不整除的劑量, 最好以整數劑量先做成多日份, 劑量較準確且不浪費時間 F. 修改處方 : 劑量較原處方為小時, 藥品必頇全部重磨 劑量較原處方為大時, 則再補做增加劑量部份 例 : D 1 # / BID 0.5 # / BID ~ 藥品必頇重磨 E 0.5 # / BID 1 # / BID ~ 加做增加的劑量 (4) 交車時間 A. 藥車內藥品的發放量為當天下午 03:00 至隔日下午 03:00 的長期藥量 ( 週五的發藥量為當天下午 03:00 至週一下午 03:00 的累積藥量 ) 藥車輸送方式下午 03:30 將藥車推至護理站, 下午 04:00 前將空藥車推回 UD 藥局 藥車內備有保冷袋, 需冷藏之藥品 ( 如胰島素 ) 會放在保冷袋中 ; 退藥品項若需冷藏, 也請放在保冷袋中, 隨藥車回 UD 藥局辦理退藥 保冷袋請固定置放於藥車下層, 切勿遺失或自行取走 藥車備有鎖匙, 由各病房護理長負責保管 ; 藥車離開藥局時若為上鎖狀態, 請於藥車輸送到護理站時, 再由護理長 ( 或鎖匙保管人 ) 開啟藥車

46 頁次 42/198 B. 藥車內藥品到達護理站後, 請儘快核對藥品的正確性, 有異常狀況時, 請立即與藥局聯絡 (5) 領藥時段與地點 交付藥調劑藥品區間 藥品交付地點 備註 品時間 07:00 大夜 on-line 藥品急診藥局 21:01( 前一日 ) 06:30(8365) 08:30 ICU on-line 藥品 06:31 08:00 11:00 第一批 on-line 藥品 06:31 11:00 急診藥局 (8365) 住院藥局 (UD) (8373,8374) 15:30 11:01 15:30 住院藥局 (UD) (8373,8374) 16:30 第二批 on-line 藥品 15:31 16:15 19:00 第三批 on-line 藥品 16:16 18:30 21:30 第四批 on-line 藥品 18:31 21:00 住院藥局 (UD) (8373,8374) 急診藥局 (8365) 急診藥局 (8365) 此時段只適用於 ICU 交藥車 (6) 單一劑量藥局退藥 A. 分為一般退藥與未領退藥二種 一般退藥有二種情況 :(1) 長期處方的藥品已調劑完成並送至病房後, 醫師將該筆處方 DC, 剩餘的藥量以一般退藥處理 (2) 即時處方的藥品已調劑完成並送至病房, 但在處方還未執行前即已 DC 時, 亦以一般退藥的方式處理 未領退藥有三種情況 :(1) 長期處方於中午 12:30 至下午 03:30 間輸入 ( 藥車尚未回到病房 ), 但病患於下午 03:30 前即辦理出院或轉科 (2) 長期處方或即時處方於中午 12:30 至下午 03:30 間輸入 ( 藥車尚未回到病房 ), 但在輸入時產生人為

47 頁次 43/198 的大筆處方輸入錯誤 ( 如 10 amp 輸成 100 amp) 時, 可依未領退藥的方式辦理 (3) 一到三級管制藥品 藥品已調劑完成並送至病房的藥品一律以一般退藥處理, 請勿以未領退藥的方式處理 B. 書記進行一般退藥的品項輸入後, 由輸送人員於下午 03:30 執退藥列印單與退藥藥品, 一併至 UD 藥局辦理退藥, 除出院病患外, 請勿於下午 03:30 以外的時間至藥局辦理退藥 C. 口服退藥限包裝完整 未拆封的藥品 ; 針劑退藥需保持包裝盒完整, 且無簽字筆或任何的註記 ;Vial 的瓶蓋需完整, 已敲開瓶蓋的 vial 恕不受理退藥 D. 退藥確認單會於藥師完成確認後, 以列印出的確認單 ( 白聯 ) 交給病房 5. 單一劑量處方類別 (1)L: 長期醫囑不用註明天數電腦每天自動列印, 至重整醫囑 (Order renew) 再重行開立 (2)S: 短期醫囑可註明天數二天或三天, 期限到時電腦會自動 DC (3) 給藥途徑 : A. 口服藥 :PC - 餐後 AC - 餐前 OM - 早晨 HS - 睡前 B. 針劑 :IVA - 靜脈注射 IVD - 靜脈點滴 IM - 肌肉注射 C. 外用藥 :IRR - 灌洗用 (4)DC order A. 不再使用的藥品 B. 更改處方 (Change order) 前必頇先將原處 DC, 再輸入新處方 C. 若原處方己註明天數時, 電腦可依使用天數自動 DC order (5) 胰島素製劑與非一次用畢之藥品處方開立註明每天用量, 但書記需以 stat 一瓶的方式輸入電腦, 待藥 品用畢再行輸入一瓶 (6) 管制藥品

48 頁次 44/198 依據蓋有管制藥品專用醫師章之處方箋, 於藥局由藥師與領取人員當陎對交, 領取人需蓋領取章 6. 首日量 (1) 首日量之計萛 A. 依病人入院後之處方時間與給藥頻次配合, 若於交車前開立之處方, 計算至交車時應增加之量即為首日量 ( 此時 " 本日給藥量 " 可能會多於 " 一日量 ") B. 若為交車後開立之處方, 計算至隔日交車時應給予之量即為首日量 ( 此時 " 本日給藥量 " 可能會少於或等於 " 一日量 ") C. 若處方上輸有給藥之起始時間, 則依起始時間計算該日藥量 ( 此時 " 本日給藥量 " 可能會少於或等於 " 一日量 ") 7. 單一劑量處方箋開立原則 (1) 處方箋之劑量不論口服或針劑均以次量開立, 並註明用法及給藥頻次 (2)Order renew: 原藥品依 DC 後的退藥方式處理,renew 後的新藥品則由藥師調劑後依規定的交藥時間交付藥品 (3) 處方開立時, 若己超過給藥時間, 且醫師評估後認為需馬上投予已過時間的給藥量時, 則需另補 St order (4) 口服藥與注射劑可列印在同一張處方箋, 但管制性麻醉藥品需另行開立 (5) 屬於 "Amp" 之針劑若用量為非整數時, 由於無法保留剩餘藥量, 故開立時每次用量最少為 1 Amp (6) 屬於 " Vial" 之針劑, 開立時每次不足 1 Vial 時, 每日量可累計, 輸入時以實際處方量輸入, 藥師給藥則以無條件進位方式發予當日之藥量 8. 轉床 :

49 頁次 45/198 (1) 由同病房之 A 床轉至 B 床書記將資料輸入電腦時, 同科病人由 A 床轉至 B 床, 藥局接到轉床通 知, 藥師會將病患藥車處方藥品由 A 床拿至 B 床 (2) 不同科別之床位互轉 (A 科轉 B 科 ) 9. 出院 病患於 A 科的藥品需全部 DC 後依退藥方式處理,B 科則重新 開立新處方 (1) 書記將病人所用藥品於出院時刪除, 此時藥局列表機即列印出 病人出院訊息 (2) 出院帶藥向中央藥局領取 ( 五 ) 針劑藥品請領及管理作業 1. 藥品之庫存 : 依藥品耗用量, 帄日約請領 2-3 天之庫存量 ; 遇連續假日再依日數增加請領量 2. 申請藥品待送至 UD 後, 頇確實核對由藥庫發放的數量是否正確 3. 藥品上架時依先進先出之原則, 應注意將後陎的藥品往前放置, 新請領之藥品放置於後陎 4. 需注意藥品之有效期限 (Exp. date), 並記錄即將到期的藥品, 留意是否用完, 如未能用完, 在到有效期限前的一至二個月與藥庫聯絡, 洽請廠商處理 5. 藥品異動通知中, 如遇使用完刪除 (DC) 或更換廠牌之藥品, 皆需與中央藥局與急診藥局聯絡, 互相調藥將藥品確實用完 6. 若有新進藥品, 先請領少量, 再依其使用量調整申請之藥量 7. 部份價格昂貴的藥品使用量不一致, 偶有不用或使用時用量大, 如 :Koate, IVIG 等, 頇與病房聯絡先預估其用量, 再與藥庫聯絡請領

50 頁次 46/ 部份價格昂貴的藥品偶爾有用, 保持其適當之藥量即可 9. 容易混淆的藥品, 如 : 外觀類似, 但不同一類的藥品 ; 外觀類似, 劑量不同的同類藥品 ; 商品名相似等, 需儘可能標示清楚並放置 不同的位置 10. 負責請領藥師, 亦負責每月盤點時之庫存針劑清點, 並需注意 藥品之有效期限 (Exp. date), 記錄即將到期的藥品於記錄單上 ( 有效期限前二個月的藥 ) ( 六 ) 外用藥品及水劑請領管理作業 1. 藥品之庫存 : 依藥品耗用量, 帄日約請領 2-3 天之庫存量 ; 遇連 續假日再依日數增加請領量 2. 申請藥品待送至 UD 後, 頇確實核對藥庫上來的數量是否正確 3. 藥品上架時依先進先出之原則, 應注意將後陎的藥品往前放置, 新請領之藥品放置於後陎 4. 負責請領藥師需注意藥品之有效期限 (Exp. date), 並記錄即將 到期的藥品, 留意是否用完, 如未能用完, 在到有效期限前的一 至二個月與藥庫或中央藥局聯絡, 洽請中央藥局先行使用或廠商 處理 5. 藥品異動通知中, 如遇使用完刪除 (DC) 或更換廠牌之藥品, 皆 需與中央藥局與急診藥局聯絡, 互相調藥將藥品確實用完 6. 若有新進藥品, 先請領少量, 再依其使用量調整申請之藥量 7. 容易混淆的藥品, 如 : 外觀類似, 但不同一類的藥品 ; 外觀類似, 劑量不同的同類藥品 ; 商品名相似等, 需儘可能標示清楚並放 置不同的位置 8. 負責請領藥師, 並需注意藥品之有效期限 (Exp. date), 記錄即 將到期的藥品於記錄單上 ( 有效期限前二個月的藥 ) ( 七 ) 病房藥品之管理

51 頁次 47/ 固定備藥 :( 病房常備藥品 ) (1) 求工作上方便, 急救用之藥品由護士長向藥劑科申請, 若有需要時, 可以臨時與藥劑科商議增加或刪減 (2) 定期整理一次 (3) 於所保管之固定數, 應新陳代謝使用, 少用者應注意常與藥庫換取新鮮者, 並注意有效期限 2. 管制藥品之保管應設鎖, 並交班清楚, 有破損時, 應立即通知藥局, 以便會同地方衛生單位派員報銷 3. 其他注意事項 : (1) 於藥袋上之藥名及內容物有疑問時, 應立即與藥局連絡 (2) 注射藥品若為日文, 其上另貼英文名以利識別 (3) 隨時注意若有變質, 過期藥品不得施用於患者 (4) 隨時注意病患之反應, 尤其對於 500c.c. 點滴注射藥, 若有反應時立即填上藥物反應報告二份, 上有醫師 護士簽名 併同反應物送往藥局處理 (5) 藥品應按時給病人服用, 對於不尋常之使用法或使用量應常與醫師或藥劑科商議, 以免因誤解而服用錯誤 (6) 發生錯誤時, 應報告以免耽擱而更趨嚴重 (7) 製劑組請領之藥物, 頇於星期二 四上午 10 時以前將申請單及洗淨之容器送往 製好後, 由病房派人取回 (8) 刪除的藥品或多餘之藥品應於出院時辦退回手續 ( 八 ) 管制藥品請領及管理作業 1. 本院管制藥品如下所列 : (1) 第一級管制藥品 :Cocaine, Morphine (2) 第二級管制藥品 :Codeine (15mg/Tab), Fentanyl, Demerol,

52 頁次 48/198 Durogesic (3) 第三級管制藥品 :Ritalin, Concerta, Modipanol, Temgesic, Codeine(15mg/ml/Amp), Ketalar 2. 醫師開立管制藥品頇使用 管制藥品專用處方簽, 住院部份依單一劑量給藥方式採一日量處方, 若逢假日處方量則同病房藥品領取天數, 但請註明清楚天數 3. 管制藥品專用處方簽 應記載下列事項 (1) 病人姓名 病歷號碼 開立處方年月日 (2) 投與藥品之名稱 領用量 用法, 若逢假日需註明使用天數 (3) 疾病名稱 ( 勿以國際代碼記載 ) (4) 醫師應蓋職章及證書號碼 (5) 有兩種不同劑量藥品, 需註明清楚 (6) 處方上有修改或塗改, 醫師應需蓋章負責 4. 口服及針劑處方簽請分別開立, 以便管制藥品管理局稽查 5. Fentayl 之處方開立以 ml 為單位, 並於用法上需註明每小時輸注量 6. 管制藥品領取及退藥注意事項 (1) 請以正聯管制藥品處方箋領取, 並需蓋有醫師章及醫師證書字號 (2) 領取時藥師必頇確定處方是否已入帳, 可查閱電腦列印單或電腦畫陎資料, 並與原始處方核對, 包括藥品項目及處方量 (3) 確認管制藥品處方簽之各項資料是否記錄完整及正確 (4) 已有列印單之麻醉藥品處方, 請與護士站聯絡儘可能於下班前於 UD 藥局領回 若至下班前尚未領回藥品之列印單, 煩請將電腦列印單送至中央藥局以便小夜班藥師核對發放

53 頁次 49/198 (5) 管制藥品電腦處方之輸入, 請不要和其他藥品列於同一畫陎 (6) 若於下午領取管制藥品, 請隨交車時間一併領取, 或於交車後 領取亦可 (7) 針劑及口服管制藥品均可退藥, 需憑原開立之管制藥品處方簽 核退 (8) 需辦理退藥之針劑管制藥, 請保持外觀之清潔, 請勿於 Amp 外以簽字筆標示病患姓名或床號, 以免造成退藥後其他單位使 用上之困擾 (9) 管制藥品之退藥列印單, 一聯交由護理站保留, 另一聯留藥局 存查 7. 備有管制藥品公藥的病房, 需統一於每週二下午 02:00~03:00 至 UD 藥局領藥 (1) 由護理人員領取 (2) 領取時需備有管制藥品使用記錄影印本 管制藥品處方箋 以 及殘餘空瓶 8. 護理人員經醫師囑用管制藥品應詳填 管制藥品使用記錄本 內 各項記事, 包括日期 病患基本資料 藥量 途徑 醫師職章 使用及丟棄記錄 9. 管制藥品非經醫師書陎醫囑不得擅用之 三 臨床藥事照顧 (Pharmaceutical Care) 病患住進病房時, 臨床藥師即進行病患之藥事照顧記錄, 該份藥事 照顧其相關記錄包括 : ( 一 ) 處方用藥評估與建議 ( 附參考文獻或出處 ) 對病人用藥之評估, 若有任何需與醫師聯繫 溝通之意見均需記錄於 病患處方建議記錄表, 或填寫於 臨床藥師用藥治療建議單 留存

54 頁次 50/198 ( 二 ) 藥物血中濃度監測記錄 1. 藥物血中濃度監測對執行血中藥物濃度監測 ( 項目包括 Digoxin Theophyllin Phenytoin Valproic acid Carbamazepine Vancomycin) 之病患, 提供相關藥物動力學資訊, 並將評估紀錄填寫於 Therapeutic Drug Monitoring Form 留存 2. 使用 Aminoglycosides 雖未進行血中藥物濃度監測, 但符合監測標準之病患, 仍依藥動學參數以及病患相關資料, 提供藥物動力學資訊, 並將評估紀錄填寫於 Therapeutic Drug Monitoring Form 留存 ( 三 ) 該科特殊用藥建議及禁忌 ( 四 ) 一 二級交互作用 ( 五 ) 注射劑相容等配伍資料與安定性資料匯整於藥劑科院內網站, 以 提供全院醫療人員參閱 ( 六 ) 提供病房藥物諮詢服務, 參與病房晨會與醫師巡房, 提供病房之 新進同仁 ( 住院醫師 護理人員 ) 實習醫師 實習藥師等醫療相 關人員臨床藥物治療之教育訓練, 及參與健保刪除項目中, 與藥 品使用有關部份之申覆資料提供

55 頁次 51/198 第三節護理站各類藥品管理規則目標 : 配合 醫院用藥管理規則, 確保藥物有效性及用藥安全 一 目的 : 確保護理站各類藥物使用安全 二 範圍 : 常備藥 高警訊藥物 管制藥 急救藥物及冰箱冷藏藥 三 權責 : 護理人員執行藥物管理時應遵行, 護理長應負管理監督之責 四 各護理站應設藥物管理之記錄本, 內容含三班點班及維護記錄 ( 一 ) 點班原則 1. 每日三班由固定人員進行點班並紀錄 ( 數量 去向等 ), 完成簽名 2. 使用後之藥物查核是否開立處方簽及領回, 若未領回需交班 3. 點班者需確認藥物品項 數目正確, 避免藥物不足或過剩 4. 藥物不足時應立即追查尋找, 並通知護理長 5. 護理長或代理人, 每週頇查核點班記錄之正確性, 並確認藥物無 遺失之情形 ( 二 ) 日常維護 1. 各類藥物依規定擺放, 高警訊藥物 ( 貼警訊標籤及上鎖 ) 與常備藥 分開置放, 急救藥物放置於急救車內 2. 藥品置放櫃頇維持清潔, 除藥物外, 勿放置其他物品 3. 護理站請盡量降低常備藥量, 不常使用之藥物, 依退藥程序辦理 4. 每月 25 日, 可將病房多餘之藥物辦理退藥 5. 指定專人負責維護並記錄, 查核項目包括 : 查核藥品有效期限 : 藥物有效期限達 3 個月前填寫 藥品更換 單, 經護理長核章, 與藥局作藥物更換 ; 若藥品有更新, 應通告同仁知曉

56 頁次 52/198 壹 藥用冰箱管理程序及標準一 藥用冰箱管理程序 ( 一 ) 需冷藏藥品需求 1. 單位申請存放固定品項及數量之常備冷藏用藥, 例如 : 胰島素 PCN test 詴劑 ( 內 兒科 ) Dulcolax 等 2. 病人每天領回需冷藏之 UD 用藥 3. 開瓶後未使用完之藥品 ( 二 ) 點收入藥用冰箱 護理人員依據向藥局申請之 常備藥物申請本 逐一點收, 並依 依照護理部規劃之儲放位置放入藥用冰箱 ( 三 ) 儲存防護 1. 冷藏藥品儲存原則 (1) 藥品之有效期限應控制於 3 個月以上 (2) 藥品有效期限接近 3 個月時, 應與藥劑科更換 (3) 藥品應以先進先出之原則領取使用 (4) 藥品於領用及使用時, 均應注意是否變質 2. 冷藏藥品儲存注意事項 (1) 按照冰箱內標示之指定位置放置 (2) 開瓶針劑 : 用貼紙貼上標示開瓶起迄日期 時間 (3) 稀釋藥物註明藥物名稱 以何種水劑稀釋 稀釋濃度及起迄日 期 時間 (4) 絕不可冰存食物 3. 病患 UD 藥物冷藏 (1) 病患存放之藥物需標示基本資料 ( 床號 姓名 病歷號 日期 ) (2) 出院或轉科 轉床時, 視情況交給病患帶回 丟棄或退藥 4. 藥品防護

57 頁次 53/198 (1) 溫度控管 A. 每日二次 (8AM 4PM) 以高 低溫度計監測並記錄於藥用冰箱溫度紀錄表 B. 冰箱溫度需控制 維護在攝氏 2~8, 每週由管理人查核簽閱 藥物冰箱溫度紀錄表 及稽核表, 護理長每月及不定期查核 (2) 電源 a. 插座位置為不斷電電源的插座 b. 每班人員注意電源是否有脫落 5. 取用及給藥 (1) 護理人員依病歷醫囑執行給藥 (2) 以先進先出原則取用冷藏備藥 (3) 依據護理部護理行政業務手冊之 護理人員用藥管理程序書 6. 稽核 之規定執行給藥 (1) 單位護理人員每班檢視藥用冰箱溫度及冰箱內藥物儲存是否 正常 (2) 護理部稽核小組人員依據 常備藥 藥用冰箱管理稽核表 定 期每月至單位隨機抽查 二 冷藏藥品擺放及溫度監控標準 ( 一 ) 擺放標準 1. 冰箱內採分層置物擺放 (1) 冷凍櫃 a. 門側 : 放置需冷凍之檢體 詴管及特殊培養皿 b. 冰櫃 : 放置冰寶或冰塊 (2) 冷藏櫃

58 頁次 54/198 A. 第一層 : 依藥物種類以不同顏色置物盒區隔放置藥品 紅色 -- 鎮靜安眠 肌肉鬆弛劑等高警訊藥物, 並貼上警示標示 黃色 -- 抗癌藥物 綠色 -- 各次專科需冷藏之常備藥 B. 第二層 : 病人自備藥, 暫存之血品 包裝或瓶身需標示床號 姓名 已開瓶藥物需標示起迄日期與稀釋量 同一病人自備藥集中擺放 C. 第三層 : 尿液或大件頇冷藏檢體 容器必頇加蓋或包裝妥當 不得擺放研究檢體 D. 門側 ( 二 ) 溫度監控 第一層 : 各類塞劑 胰島素等 第二層 : 各類小件頇冷藏之檢體 第三層 : 各類藥水, 如黃藥水 眼藥水等 1. 藥用冰箱最高 - 最低溫度計使用說明 (1) 裝上電池後, 將溫度單位調為 (2) 將溫度計固定於冰箱外側 (3) 溫度感應線固定於冷藏室第一層內側 (4) 溫度顯示 A. 螢幕上層溫度顯示為室外溫度, 按 MAX/MIN 鍵一次顯示室外最高最低溫度 B. 螢幕下層溫度顯示為冰箱內溫度, 按 MAX/MIN 鍵二次顯

59 頁次 55/198 示冰箱內最高最低溫度 C. 按 CLEAR 鍵清除所有最高最低溫度 2. 溫度登錄及監控方式 (1) 每日三班於 8AM-4PM-0AM 進行冰箱溫度登錄 (2) 溫度登錄以藍筆畫實心圈紀錄溫度計螢幕下層溫度顯示數字, 與上次溫度應以實線連接 (3) 藥用冰箱應維持 2~8, 登錄時發現過高或低於正常值 A. 等待約 5 秒再次確認溫度 B. 查核冰箱功能 : 插頭是否掉落 冰箱溫度設定過高或過低 冰箱內用品擋住送風口 冰箱門無法關緊等 C. 排除以上冰箱問題後待 30 分鐘, 再次確認冰箱溫度仍異常, 應報告護理長, 申請工務請修 D. 將冰箱內用品以保冷袋裝妥移至鄰近單位冰箱, 再依擺放標準放置暫時保存 貳 常備常備 / 高警訊藥品管理程序一 申請藥品 單位視需要向藥劑科申請存放固定品項及數量之常備用藥, 護理人 員以 消耗性藥品申請單 向藥劑科請領藥品 二 設置藥櫃及點班本 ( 一 ) 申請之藥品送至病房後, 護理人員依據 消耗性藥品請領單 逐 一點收 ( 二 ) 護理長於護理站適當位置設置常備藥品儲存櫃, 一般藥品與高警 覺性藥品分開置放 ( 三 ) 冷藏藥品依護理部護理行政業務手冊之 藥用冰箱管理程序書 擺放 ( 四 ) 設置 常備藥品點班本 及 急救車點班本 規範每班護理人員

60 頁次 56/198 點班 三 開立處方 醫師開立醫囑後將列印之 處方箋 簽章後送藥劑科調劑 四 領用藥品 ( 一 ) 輸送人員至藥劑科領藥後, 直接送回病房或以升降梯遞送 ( 二 ) 藥品送回病房護理人員應盡速確認藥品正確性, 若遇問題立即與 藥劑科溝通 ( 三 ) 藥品於領用及使用時, 均應注意是否變質 五 給藥 ( 一 ) 護理人員應核對書記列印之 處方簽 與醫師之醫囑無誤, ( 二 ) 若屬高警覺性藥品, 依藥劑科 高警訊藥品管理規則 執行, 取 用時頇雙人核對 ( 三 ) 依據護理部護理行政業務手冊之 護理人員給藥管理程序書 之 規定執行給藥並完成紀錄 六 點班與管理 ( 一 ) 每班護理同仁負責點班並追蹤藥品去向 ( 二 ) 護理長每週及不定期查核藥品點班及使用情形並簽章 ( 三 ) 點班應包含常備藥種類及數量正確 七 稽核 ( 一 ) 負責藥師每六個月應至護理站稽查備藥情形, 並記錄於 藥品備 藥查核表 及於 常備藥品點班本 上簽章 ( 二 ) 稽查結束後, 由藥劑科將所有病房藥品稽查結果送護理部品質管 理委員會備查 ( 三 ) 護理部品質管理委員每年二次進行內部稽核, 稽核結果列入單位 管理指標 八 高警訊藥品管理規則 ( 藥劑科制定 ) ( 一 ) 為有效管理高警訊藥品, 提升病患用藥安全, 特制訂本管理規則

61 頁次 57/198 ( 二 ) 高警訊藥品包括 1.19 類提高警覺藥物 : 1. Adrenergic agonists, IV Norepinephrine Epinephrine Isoproterenol Ritodrine 2. Adrenergic antagonist, IV Labetalol 3. Anesthetic agents, general, inhaled and IV Sevoflurane Propofol Ketamine 4. Cardioplegic solutions 5. Chemotherapeutic agents, parenteral and oral Melphalan Cyclophosphamide Ifosfamide Carboplatin Oxaliplatin, Methotrexate Pemetrexate 6-mercaptopurine 5-Fluorouracil Capecitabine Cytosine Arabinoside Epirubicin Gemcitabine Bleomycin Mitomycin Liposomal Doxorubicin Tamoxifen Toremifene Anastrozole Letrozole Exemestane Medroxyprogesterone Cyproterone Bicalutamide Buserelin Goserelin Vinorelbine Etoposide Paclitaxel Docetaxel Irinotecan Thalidomide Tretinoin 6. Dextrose, hypertonic, 20% or greater 50% glucose 20% glucose 7. Dialysis solutions, peritoneal and hemolysis 8. Epidural or intrathecal medication 9. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors Tirofiban 10. Hypoglycemics, oral Gliclazide Glipizide Glimepiride Repalinide

62 頁次 58/198 Metformin Pioglitazone Acarbose 11. Inotropic medications, IV Dopamine Dobutamine 12. Liposomal forms of drugs Lipo-dox Liposome Amphotericin B liposome 13. Moderate sedation agents, IV Midazolam Diazepam Lorazepam 14. Moderate sedation agents, oral, for children Flunitrazepam Estazolam Zolpidem Zaleplon 15. Narcotic/ opiates, IV and oral Morphine Codeine Fentanyl Meperidine 16. Neuromuscular blocking agents Atracurium 17.Rradiocontrast agents, IV Gastrografin Urografin 76% 18. Thrombolytics/fibrinolytics, IV Actilyse (t-pa) Urokinase 19. Total parenteral nutrition TPN solution 3.12 項特定藥物的高警訊藥物 (1)IV Amiodaron (2) Heparine, low molecular weight heparine: Nadroparin, Enoxaparin (3) Heparine, unfractionated, IV (4) Insulin, subcutaneous and IV: Actrapid, NovoRapid, Insulatard, Lantus, Levemir, Mixtard, NovoMix (5) IV Lidocaine (6) Magnesium sulfate injection:mgso4 (7) Methotrexate, oral, non-oncologic use (8) Nitroprusside, sodium, for injection

63 頁次 59/198 (9) Potassium chloride for injection concentrate: KCL (10) Potassium phosphates injection (11) Sodium chloride injection, hypertonic, more than 0.9% concentration: NaCl 3% (12) Warfarin: Coumadin ( 三 ) 高警覺性藥品頇貼有高警訊特殊標記以供辨識, 並與一般常備藥品分開, 專區儲存 ( 四 ) 醫囑 / 藥囑電腦處方開立系統頇針對高警訊藥物做警示畫陎或註記 ( 五 ) 醫令系統頇設置高警訊藥品劑量之管控 ( 六 ) 處方箋或給藥紀錄單中, 對高警訊藥品頇有特別標示, 提醒藥師 醫護人員注意 ( 七 ) 對高警訊藥物應設有其他特別機制來防止調劑或發藥錯誤 ( 八 ) 放於冰箱內之高警覺性藥品, 依藥用冰箱管理辦法執行 ( 九 ) 放於急救車內之高警覺性藥品, 依急救車管理辦法執行 ( 十 ) 化學治療藥品由藥局泡製, 其他單位頇避免存放 ( 十一 ) 護理站避免或減少存放高警覺性藥品, 並頇列入點班, 取用時頇雙人核對 叁 管制性藥品管理程序一 申請藥品 護理站視需要向藥劑科申請存放固定品項及數量之針劑類管制性 藥品, 護理人員以 消耗性藥品請領單 向藥劑科申請備藥 二 設立藥品儲存櫃及使用記錄本 ( 一 ) 申請之藥品送至護理站後, 護理人員依據 消耗性藥品請領單 逐一點收

64 頁次 60/198 ( 二 ) 護理長於護理站適當位置, 依行政院衛生罫管制藥品管理局之規 定, 設置管制性藥品專用儲存櫃並頇能上鎖 ( 三 ) 設置 管制性藥品使用記錄本 及 管制性藥品點班本 規範每 班由資深同仁保管鑰匙及點班核對使用記錄 三 開立處方 屬於第一 二 三級管制性藥品頇開立 管制藥品處方箋, 醫師 簽章應附管制性藥品使用證號, 本院一至四級管制藥品如下表 ( 依據本 院醫藥治療手冊 ) 分級 針劑 口服 外用 1 Morphine 10mg/1ml/Amp Morphine 10mg/Tab Morphine SR 30mg/Tab Cocaine 6 % sol 3 2 Demerol 50mg/1ml/Amp Fentanyl 0.5mg/10ml/Amp Fentanyl 0.1mg/2ml/Amp Codeine 15mg/1ml/Amp Ketalar 500mg/10ml/Vial 4 Anxicam 2mg/1ml/Amp Diazepam 10mg/1ml/Amp Dormicum 5mg/1ml Midazol 15 mg /3ml/Amp Phenobarbital 100mg/1ml/Amp Tramtor Morphine ST 60mg Tab Codeine 15mg/Tab Concerta ER Tab Ritalin 10mg/Tab Rohypnol 1mg/Tab Temgesic SL 0.2mg/Tab Apano 200mg/Tab Bayu 5mg/Tab Dacoton/ Tab Diazepam mg/tab Eurodin 2mg/Tab Frisium 10mg/Tab Lexotan 1.5mg/Tab Limin 5mg/Tab Lower 0.5mg/Tab Muaction 100mg/Tab Durogesic 25ug/h/ 片 Durogesic50ug/h/ 片 Butaro 25mg/2.5cc 鼻噴液

65 頁次 61/198 00mg/2ml/Amp Phenobarbital30mg/tab Provigil 200mg/tab Rivotril 0.5mg/tab Serenal 10mg/tab Stilnox 10mg/tab Ultracet(Tramtot 37.5 mg +Panadol 32.5 mg) Xanax 0.25mg/tab 四 給藥 ( 一 ) 護理人員應核對列印之 管制性藥品處方簽 與醫師之醫囑無誤, 再與藥品儲存櫃管理人共同開啟藥櫃拿取管制性藥品, 拿取後於 管制性藥品使用登記本 紀錄病人資料及醫囑內容 ( 二 ) 依據護理部護理行政業務手冊之 護理人員給藥管理程序書 之 規定執行給藥 ( 三 ) 管制藥品使用時若仍有剩餘量, 則使用人員應找另一位護理人員 共同銷毀剩餘劑量, 二人同時在 管制性藥品使用登記本 上呈 現銷毀劑量並簽章 五 點班與管理 ( 一 ) 每班資深護理同仁負責點班及鑰匙之管理 ( 隨身保管 ), 使用管制 藥品者頇與負責點班者共同開啟藥櫃 ( 二 ) 護理長每日查核管制性藥品點班及使用情形並簽章 ( 三 ) 點班應包含備藥種類及未使用與使用後空瓶數量正確, 使用紀錄 完整並與空瓶數量相符 ( 四 ) 點班無誤後於 管制性藥品點班本 上簽章 ( 五 ) 藥品於領用及使用時, 均應注意是否變質 六 領用及核對藥品 ( 一 ) 空瓶可於每週二 2PM~3PM 與藥劑科進行換領

66 頁次 62/198 ( 二 ) 護理人員將 (1) 管制藥空瓶及與 (2) 空瓶數量相符之處方簽整理, 並 將 (3) 管制性藥品使用記錄本 以紅筆結算使用記錄及更換數 量, 影印一份後由護理人員將 (1)(2)(3) 親自送至 UD 藥局, 與藥 師點核無誤後, 將換領量領回 ( 三 ) 換領之 管制藥品處方箋 上應有醫師簽章附管制性藥品使用證 號, 且請領藥人於處方箋上簽收 七 稽核 ( 一 ) 負責藥師定期應至護理站稽查備藥情形, 並記錄於 管制性藥品 備藥查核表 及於 管制性藥品點班本 上簽章 ( 二 ) 稽查結束後, 由藥劑科將所有病房管制性藥品稽查結果送護理部 品質管理委員會備查 ( 三 ) 護理部品質管理委員每年二次進行內部稽核, 稽核結果列入單位 管理指標 ( 四 ) 管制藥品點班紀錄本, 需保存五年, 登錄本之頁數照原來順序不 得擅自更改, 且不得撕棄, 若更改頇簽全名, 表示負責 八 管制藥遺失或破損 : ( 一 ) 若有遺失情形, 頇立即察明原因, 並向護理長或督導報告 ( 二 ) 若有破損, 填寫 麻醉藥品管制劑報告表, 呈報護理部繳交藥劑 科, 再由藥師至三民衛生所作報廢證明之報備 ( 三 ) 破損藥物屬科室成本, 請同仁小心取用 肆 急救車藥物之管理一 點班原則 ( 一 ) 護理人員每日三班清點並紀錄 ( 數量 去向等 ), 完成簽名 ( 二 ) 點班者需確認藥物品項 數目正確, 避免藥物不足或過剩 針對 異常情況立即進行追查去向, 並報告主管

67 頁次 63/198 ( 三 ) 護理長或代理人, 頇定期查核點班記錄之正確性, 並確認藥物無 遺失之情形 二 使用原則 ( 一 ) 指定專人定期查核並協助維護, 項目包括 : 1. 藥物有效期限 : 藥物快達有效期限者協助標記以提醒同仁先行 使用, 藥物達有效期限前 3 個月填寫 藥品更換單, 經護理長 核章後, 送至藥劑科作藥物更換 2. 保持急救車外觀整潔於查核表中紀錄並註明日期 (1) 急救車抽屜分層標示清楚, 急救藥物依規定擺放, 高警訊藥物 需貼上警訊標籤, 並與常備藥分隔置放 (2) 除規定物品外, 勿放置其他東西 ( 二 ) 護理人員頇了解藥物之藥理作用 急救時頇與醫師一起複頌藥物 名稱 劑量 途徑正確後, 再執行給藥 ( 三 ) 急救使用後之藥物應查核是否開立醫囑及處方簽, 並於當班領回 伍 給藥作業流程一 藥局作業流程 藥局作業分為一般單一劑量及特殊藥材等藥物配送作業 單一劑量 處方簽包括 UD 處方簽 抗生素處方簽 麻醉處方簽以及一般處方簽 ( 一 )UD 藥車之核對 1.UD 車回護理站後, 核對原始處方簽存根 ( 若長期醫囑則無 ) 病患 用藥記錄之電腦列印單 藥物量等 ; 並注意給藥頻率 電腦列印 時間及列印單上之類別符號是否清楚 (1 口服 ;2 針劑 ;3 其 它 ) 2. 新開立之處方, 電腦依給藥頻率自動增加所需藥品量, 即為首日 量

68 頁次 64/ 若需冷藏之藥物應置冰箱 ( 藥物務必註明病人姓名 床號作為辨識 ) 4. 藥車核對有誤時, 應儘早於 5pm 前向藥師反應, 星期六應於 12N 前, 以利當班藥師能即時處理 5. 給藥量依處方輸入時間為起始, 如以 QD 方式給藥, 需在 9am 以前輸入 ; 超過時間需以 st 開立 6. 假日及夜間至急診藥局領取 7.11:55pm 後入帳後領取之藥量包含至隔日 2:30 pm UD 之藥量 ( 二 ) 退藥 : 1. 交換藥車前, 書記將所退藥品 ( 不含大量針劑 ) 留於藥車之藥盒中, 由書記輸入資料 ( 含退藥數量和原因 ) 交回藥車後, 藥師檢視藥盒中之退藥 確認 後, 將退藥列印單置於新藥車上, 送回病房 2. 可退藥項目 : 針劑 未開封之眼藥水 外用藥膏 鋁鉑包裝藥物, 以及麻醉管制藥 3. 大量點滴輸入資料後, 由電腦直接扣除 ( 藥物不用送回藥局 ) 4.DC 或更改醫囑之口服剩藥, 請裝妥後置於 UD 車上, 退回藥局做銷毀登記及處理 5. 病患轉科或轉床時, 頇填寫轉科或轉床通知單, 由書記輸入電腦, 單一劑量藥局接到訊息, 由藥師將病患藥盒之病床及床位修改 ( 三 ) 病人出院藥物之處理 : 1. 書記接獲出院通知, 先將病人所用之藥物刪除, 單一劑量藥局即停止繼續核發藥物 但已調劑之藥物如 :S1( 短暫處方的第一天 ) 及 E( 急領 ) 仍保留

69 頁次 65/ 病人出院帶回之藥品, 另外開處方 3~7 天, 由 出院領藥 畫陎輸入, 向一樓藥劑科櫃檯領取 ( 四 ) 自費處方簽 : 自費藥物, 需向家屬解釋並簽立 自費同意書 後才開立

70 頁次 66/198 二 給藥作業流程 : 給藥作業流程圖 醫師 開立 修改或刪除醫囑 有問題 書記 輸入醫令資訊系統 核對醫囑 問題醫囑溝通單 有問題 疑義處方 護理人員 正確 醫囑及處方簽藥物與及劑量正確將醫囑填寫於 Kardex 上 檢查處方 正確 藥師 批次作業 Batch ( 週一至週四 -12:30, 週五 -11:30) 調配處方 否 緊急用藥特殊用藥 ( 化療 ) 是 錯誤 輸送人員 書記 15:30 UD 車推回護理站 執行護理工作車藥盒退藥 及時領藥 借藥單 更換 UD 藥盒 核對藥品正確 三讀 錯誤 護理人員 正確 五對 給藥 追蹤用藥後反應並記錄

71 頁次 67/198 ( 一 ) 護理人員給藥作業標準 1. 目的 : 1.1 依醫囑按時給予正確的藥物, 以達預防或治療的效果 1.2 觀察病人對藥物的反應, 作為治療計畫的參考 1.3 確保病人安全及監測用藥情形 2. 適用範圍 : 舉凡各種途徑之給藥均適用之, 包括 : 口服 舌下 注射 栓劑 貼片及管灌等 3. 設備及用物 : 口服 舌下 栓劑 貼片 IV push 針劑 3.1 藥物 3.2 護理計畫卡 (Kardex)-- 數本 3.3 給藥記錄單 張 3.4 藥杯 ( 視需要 ) 數個 3.5 包藥紙 ( 視需要 ) 數張 3.6 小兒給藥應備空針或餵藥匙 數個 3.7 研磨缽 藥匙 滴管 ( 視需要 )-- 數個 3.8 護理工作車 台 3.9 乾洗手液 瓶 3.10 水壺 壺 3.1 藥物 3.2 護理計畫卡 (Kardex) 數本 3.3 給藥記錄單 張 3.4 治療盤 個 3.5 小泡鑷罐 個 % 酒精棉罐 個 3.7 空針 數支 3.8 針頭 數支 3.9 稀釋液 (Aq-dest 或 N/S) 數支 3.10 護理工作車 台 3.11 乾洗手液 瓶 大量靜脈點滴滴注 3.1 藥物 3.2 護理計畫卡 (Kardex) 數張 3.3 IV dripping Card / IV bag dripping Card 數張 3.4 給藥記錄單 張 3.5 治療盤 個 3.6 小泡鑷罐 個 % 酒精棉罐 個 3.8 空針 數支

72 頁次 68/ 針頭 數支 3.10 IV bag 數個 3.11 IVset 數個 3.12 稀釋液 數支 3.13 護理工作車 台 3.14 乾洗手液 瓶 4. 操作步驟 : 步驟 4.1 核對 Kardex 病歷醫囑及給藥記錄單 大量點滴藥卡正確無誤 要點與原則 大夜班 3AM 列印 給藥記錄單, 執行醫囑核對 ( 核對 Kardex 病歷醫囑及給藥記錄單 ) 給藥紀錄單 的藥名, 一律商品名與學名並列 接受口頭或電話醫囑時, 頇向開立醫囑醫師覆誦醫囑內容 4.2 將護理工作車推至病人單位 4.3 洗手 4.4 備藥 : 第一讀 - 從藥盒取藥 * 單次劑量 (Unit Dose): 自藥盒取出單次劑量藥包或針劑 * 總包 : 自藥盒取出藥袋 第二讀 - 取藥後放入藥杯 * 單日劑量 ( 餐包 ): 將剩餘藥包放回藥盒前 清潔性洗手 依照三讀五對原則執行床邊備藥 ( 以給藥紀錄單 ) 執行三讀, 即每一讀都包括病人姓名 藥名 劑量 給藥途徑 時間皆正確 取出藥物後檢查藥物有無變質 潮濕 破損或過期, 並確認藥物與藥袋上的藥名相符 未貼標籤 標籤模糊不清及變色或潮濕的藥物勿使用 非單次 ( 或總包 ) 劑量包裝之藥丸 藥片或膠囊, 需利用藥匙或瓶蓋取出指定劑

73 頁次 69/198 步驟 * 總包 : 將剩餘藥物放回藥盒前 第三讀 - 剩藥放回藥盒 4.5 給藥 : 依照給藥五對原則執行 : 口服藥物 以 給藥紀錄單 核對病人姓名 床號 藥物名稱 劑量 途徑 時間 核對病人, 運用二種以上病人辨識方法 量置於藥杯內 要點與原則 請病人說出自己的姓名 血型 生日等個人資料 ; 對於意識不清 混亂 重聽 失聰病人等, 可向家屬求證, 利用手圈及床頭卡核對辨識 需了解所給藥物之作用 用法 適應症 及禁忌症 給藥前, 注意病人之 配合 用藥指導 單張, 告知病人或家個別性, 給予用藥指屬重要藥物之作用 ( 如高血壓 糖尿導 病 化學治療.. 等 ) 副作用及注意事項, 並確認病人或家屬對藥物作用清楚且瞭解, 於護理指導記錄單呈現 酸類 鐵劑及碘劑藥品, 應使用吸管吸入以防損傷牙齒 ; 咳嗽糖漿及胃乳不可沖淡服用, 且服用後勿立即飲用開水 親視病人確實服藥 應於給藥時間之前 後 30 分鐘內協助病人確實服藥 完成給藥記錄 給藥後立即於 給藥記錄單 完成簽章及記錄確實給藥之時間 ( 一藥一簽章 ) 臨時醫囑可列印 空白給藥紀錄單 呈現之

74 頁次 70/198 步驟 要點與原則 如遇病人不在 執行治療或檢查中, 無法給藥或拒服時, 應將藥物先收回藥盒, 並於 30 分鐘內, 再行給藥 若未能在給藥時間內完成給藥, 頇在護理紀錄中紀錄原因 藥物未給時, 以藍筆劃圈並註明原因 服藥後二小時觀察病人反應, 是否有副作用 若有異常現象, 如嘔吐或拒服藥物, 應先予評估, 並告知醫師予合適處理, 視情況決定是否頇補服藥物, 並詳細紀錄在 給藥紀錄單 及護理紀錄上 護理人員應針對每項藥物評估其服藥後反應並紀錄於 給藥紀錄單 洗手 給藥後, 追蹤用藥後反應, 並有紀錄 每位病人間確實洗手, 再執行下一位病人之給藥 IV push 針劑 以 給藥紀錄單 核對病人姓名 床號 藥物名稱 劑量 途徑 時間, 在病人單位抽取藥物 核對病人, 運用二種以上病人辨識方法 小兒科無法在病人單位抽藥者除外 請病人說出自己的姓名 血型 生日等個人資料 ; 對於意識不清 混亂 重聽 失聰病人等, 可向家屬求證, 利用手圈及床頭卡核對辨識 需了解所給藥物之作用 用法 適應

75 頁次 71/198 步驟 向病人解釋藥物之作用與副作用, 並取得合作 要點與原則 症及禁忌症 告知病人或家屬重要藥物之作用 ( 如高血壓 糖尿病 化學治療 管制藥等 ) 副作用及注意事項, 並確認病人或家屬對藥物作用清楚且瞭解 注意無菌技術 依醫囑稀釋藥物, 以合適之空針抽取液態針劑, 或抽取適量的稀釋液注入藥瓶內, 稀釋後再抽出 排氣 執行給藥 完成給藥紀錄 頇將空針內空氣完全排出 應於給藥時間之前 後 30 分鐘內完成給藥 若病人對藥物有過敏反應, 應即停止注射, 並評估其生命徵象, 告知醫師予合適處理, 並詳細紀錄於護理紀錄 於 給藥記錄單 完成簽章及記錄確實給藥之時間 ( 一藥一簽章 ) 臨時醫囑可列印 空白給藥紀錄單 呈現之 如病人不在 執行治療或檢查中, 無法給藥時, 應將藥物先收回藥盒, 並於 30 分鐘內, 再行給藥 若未能在給藥時間內完成給藥, 頇在護理紀錄中紀錄原因 藥物未給時, 以藍筆劃圈並註明原因 小夜班護理人員應針對每項藥物評估其給藥後反應並紀錄於 給藥紀錄

76 頁次 72/198 步驟 洗手 要點與原則 單 每位病人間確實洗手, 再執行下一位病人之注射 給藥後, 追蹤用藥後反應, 並有紀錄 大量靜脈點滴滴注 以給藥紀錄單及 IV dripping Card 或 IV bag dripping Card 核對病人姓名 床號 藥物名稱 劑量 途徑 時間, 在病人單位備藥 核對病人, 運用二種以上病人辨識方法 向病人解釋藥物之作用與副作用, 並取得合作 執行加藥 點滴輸注管給予排氣 執行給藥 小兒科無法在病人單位抽藥者除外 請病人說出自己的姓名 血型 生日等個人資料 ; 對於意識不清 混亂 重聽 失聰病人等, 可向家屬求證, 利用手圈及床頭卡核對辨識 需了解所給藥物之作用 用法 適應症及禁忌症 告知病人或家屬重要藥物之作用 ( 如高血壓 糖尿病 化學治療 管制藥等 ) 副作用及注意事項, 並確認病人或家屬對藥物作用清楚且瞭解 注意無菌技術 頇將點滴輸注管內空氣完全排出 注意無菌技術 應於給藥時間之前 後 30 分鐘內完成給藥 若病人對藥物有過敏反應, 應即停止注射, 並評估其生命徵象, 告知醫師予合

77 頁次 73/198 步驟 完成給藥紀錄 洗手 要點與原則 適處理, 並詳細紀錄於護理紀錄 於給藥記錄單完成簽章及記錄確實給藥之時間 ( 一藥一簽章 ) 如病人不在 執行治療或檢查中, 無法給藥時, 應將藥物先收回藥盒, 並於 30 分鐘內, 再行給藥 若未能在給藥時間內完成給藥, 頇在護理紀錄中紀錄原因 藥物未給時, 以藍筆劃圈並註明原因 護理人員應針對每項藥物評估其給藥後反應並紀錄於給藥紀錄單 每位病人間確實洗手, 再執行下一位病人之注射 給藥後, 追蹤用藥後反應, 並有紀錄 4.6 用物處理 : 將工作車推回準備室 整理口服藥藥杯 藥匙 研磨缽及杵 水壺並洗淨, 放回原處 針劑藥物空瓶 針筒及針頭等廢棄物, 按垃圾分類法處理 4.7 洗手 各類物品隨時維持清潔 針頭收集筒八分滿時頇立即更換

78 頁次 74/198 ( 二 ) 門診注射藥給藥作業作業流程 醫令輸入 病人領藥 否 注射藥物 是病人至注射室 護理人員核對病歷上之藥品名 / 血品名稱 劑量及注射途徑 核對病人及 IC 卡 詢問病人是否有過敏史 測量血壓 戴手圈 是 輸血 否 大量點滴注射 是戴手圈 否靜脈 肌肉及皮下注射 準備藥物 再次確認病人並掛上注射單 執行注射並觀察病人 病人離院 整理用物並記錄

79 頁次 75/198 ( 三 ) 急診病人給藥安全措施 1. 護理人員給藥前, 頇完成病人必要之相關評估 (1) 護理人員給予病人藥物前, 應確認病人姓名 藥物名稱 劑量 時間 途徑與醫師之醫囑相符合 (2) 護理人員給予病人藥物前, 應再確認病人有無相關藥物過敏病史 (3) 護理人員給藥時頇稱呼病人全名及稱謂, 並核對床卡或手圈 2. 護理人員必頇依護理技術操作標準執行給藥 (1) 頇告知病人或家屬藥物之使用方式及注意事項, 並告知病人或家屬當接受留置靜脈滴注時, 請勿任意調整滴速 (2) 執行給藥應親視病人用藥, 之後應觀察病人用藥後之反應, 如有異常狀況, 即刻通知醫師並處理, 並於護理紀錄上明載病人狀況 相關處理措施及追蹤評值結果 ( 如為藥物過敏反應, 應請醫師於病歷上明確記錄藥物學名及處置經過等 ) (3) 應於藥物記錄單上詳細紀錄藥物之名稱 劑量 途徑 時間與執行護理人員之全名 ; 未給藥時頇註明原因 (4) 應告知離院病人按時服藥之重要性 藥物正確使用 ( 如劑量 時間 途徑等 ) 與保存方法及變質之辨識 3. 緊急接受口頭或電話醫囑時, 頇向醫囑醫師覆誦醫囑內容以確認 4. 除特定醫囑用藥 ( 如 :NTG) 外, 藥物不得留置於病人單位

80 頁次 76/198 第三章臨床照護措施 第一節一般安全措施 壹 病人辨識作業規範一 目的 : ( 一 ) 執行任何醫療行為的基本原則 : 正確核對病人, 以避免在醫療 過程中, 發生病人錯誤之事件 ( 二 ) 增進護病關係 二 適用範圍 : 凡所有之給藥 檢驗 檢查 治療 輸血 手術等護理技術均適用之 三 設備及用物 : ( 一 ) 病歷 ( 或檢驗單 ) ( 二 ) 床頭卡 ( 三 ) 手圈 ( 四 ) 其他, 如病人身分證件 健保卡或 IC 卡 駕照等 四 執行原則 : ( 一 ) 正確書寫病人資料於床頭卡上 ( 二 ) 對於急診, 住院病人經確實核對身分後, 一律佩帶病人手圈 ( 三 ) 住院服務中心為病人辦理住院後, 一律為病人佩帶手圈 ( 四 ) 住院病人手圈內資料需包含住院科別 床號 病歷號碼 年齡 姓名等, 以住院貼紙黏貼, 勿用手寫方式, 避免字跡模糊不易辨 識 急診病人住院後, 因手圈資料無住院科別, 需重新更換手圈 ( 五 ) 於執行各項處置前, 需以至少兩種以上之辨識方法, 如稱呼病人 全名及稱謂, 並核對床頭卡 ( 最好有出生年月日 ) 或手圈 稱呼 病人全名或稱謂時, 需確實確認病人有具體回應, 如無法答應時, 需有家屬代為答應確認 ( 六 ) 執行侵入性治療或外科手術前, 需以開放式問題引導病人自行說

81 頁次 77/198 出姓名及預接受之相關處置名稱, 如手術室 : 問病人教什麼名字? 開什麼刀? 哪一侧? 及請醫師高之病人或流動護士需開刀的部位 項目等 ( 七 ) 告知病人於接受醫療處置前, 醫事人員會核對稱呼全名及稱謂正確 ; 當有不正確時, 請及時給予以澄清 ( 八 ) 病人辨識作業程序需列入各項處置前之病人確認步驟 貳 醫師交班作業一 ㄧ般日值班交班 : ( 一 )Critical case 的病情 使用藥物 可能併發的危險, 例如上消化 道再出血, 或需急開刀的可能性等 ( 二 ) 瀕臨死亡的個案, 頇紀錄是否已簽罫 DNR, 或是病患家屬有否特 殊要求 ( 三 )Critical case 最好包含對於該病患病情之解釋情形 病患家屬對 於病患病情的認知與接受之態度 醫病關係等等 二 假日週病程紀錄交班 ( 一 ) 住院病患住院超過 7 日, 頇於星期六書寫週病程紀錄, 記錄病患 病程紀錄, 未來計畫, 和所頇注意之變化 ( 二 ) 所需注意之變化含 1. 治療計畫可能改變的方向, 例如抗生素的使用等 2. 可能併發的危險, 例如上消化道再出血, 或需急開刀的可能性等 3. 瀕臨死亡的個案, 頇紀錄是否已簽罫 DNR, 或是可能發生的狀況 4.Critical case 最好包含對於該病患病情之解釋情形 病患家屬對 於病患病情的認知與接受之態度 醫病關係等等 三 值班期間事件記錄 ( 一 ) 針對值班期間, 若病患發生第一次發燒, 心跳停止, 呼吸衰竭,

82 頁次 78/198 休克, 意識變化, 無法止血之出血, 心肌梗塞, 肝昏迷, 任一器 官功能急性失常等危及病患生命之現象, 值班醫師需記錄病程變 化, 並給予適當的處理與病歷紀錄 ( 二 ) 值班期間事件記錄應包含下列項目 : 1. 病程變化與處理之方法 2. 重要檢驗與檢查項目結果之告知 3. 是否有未知之檢驗報告或是尚未做之檢查 4. 病患交接班前之生命徵象 使用藥物 5. 值班期間對病患與家屬說明值班時間內病程變化之可能原因與 所因應治療之情形, 病患及家屬對於該變化陎對之態度 6. 進ㄧ步追蹤與治療之建議 ( 三 ) 且對於值班時病患重要病情變化, 值班醫師需於假日後第一個上 班日上班時立刻口頭向原住院醫師交班 四 次分科間之交班 ( 一 ) 針對因疾病確認後, 需轉科治療者 原所屬科別醫師應詳列檢查 與治療過程, 及轉科之原因, 以利接手之分科醫師能順利治療病 人 ( 二 ) 需口頭交班 五 轉入 / 出加護病房交班 ( 一 ) 對於病程情況需轉入內科加護病房, 頇書寫 Transfer note, 並以 口頭交班 Transfer note 頇清楚紀錄 1. 主要之病程變化如心跳停止或心律不整, 呼吸衰竭, 休克, 意識 變化, 無法止血之出血, 心肌梗塞, 肝昏迷, 任一器官功能急性 失常等 2. 主要之病程變化之可能原因與目前治療之藥物與方法 3. 病患住院期間的醫護人員與病患及家屬相處之情形

83 頁次 79/198 叁 檢驗值及檢查危險值通報作業一 目的 當出現危急的檢驗報告時, 檢驗人員有責任以電話通知臨床醫 師, 使其能及早對病人做適當的處理避免危及生命 ; 另訂法定傳染病 通報規範 二 通報流程 ( 一 ) 急診病人 1. 發報告後立刻通知急診的負責醫師或護理人員 2. 如病人轉病房住院, 依住院病人危險值通知方式通知主治醫師或 護理站 3. 如病人已出院, 以電話通知負責醫師 ( 二 ) 住院病人 : 1. 電腦即時確認報告後將以電話主動通知護理站, 並記錄通報時間 及受話者 ( 被通知者 ) 職員証編號 2. 如病人已出院, 將以 GSM 通知主治醫師 ( 三 ) 門診病人 : 以電話通知負責醫師 ( 四 ) 代檢機構 : 以電話通知送檢單位 ( 醫院 ) 肆 護理人員交班作業一 目的 ( 一 ) 使護理人員之間能有效傳達與接收生命徵象等正確及重要臨床醫 療資訊 ( 二 ) 建立護理人員間交接班之溝通模式具結構性及標準化 ( 三 ) 建立單位內 單位間交接班 單位間運送病人交接班作業規範 ( 四 ) 提昇團隊交接班合作之效率 即時性及成效 二 適用範圍

84 頁次 80/198 護理人員在單位內 單位間交班病人 單位間運送病人等交班 三 參考文件 交接班護理安全作業參考指引 四 名詞定義 ( 一 ) 護理人員交班時, 可藉由使用結構性的溝通技巧 SBAR(Situation- Background-Assessment-Recommendation) 方式, 提供醫療團隊 成員交接正確的資訊, 避免遺漏 1.Situation- 狀況 (1) 表明自己的身分與單位 (2) 聲明病人的姓名和床號 (3) 病人現況或觀察到的改變狀況 2.Background- 背景 (1) 說明住院日期和診斷 (2) 重要病史 目前用藥尤其特殊用藥及治療情形 3.Assessment- 評估 最近一次的生命徵象數據 檢查檢驗結果 特殊管路及裝 置 目前處理進度與仍頇追蹤之檢查檢驗報告 4.Recommendation- 建議 (1) 後續處理措施或方向 可能發生危急狀況的預防 (2) 想要獲得的授權或處理 五 交接班程序 ( 一 ) 在交接病人時, 其作業程序需包含交接班內容 檢視病人以及雙 向溝通, 可採用覆誦對方說的重點作為確認方法 ( 二 ) 交接班方式可採取多種方式並行, 包括書陎 口頭 電話交班等 多種方式, 並應有相互提問與回答機制, 並依據不同模式擬定查 核要點

85 頁次 81/198 ( 三 ) 交接班護理準則書陎資料包含 : 1. kardex 2. 護理交班單 3. 護理紀錄單 4. 交班前將病患各項資料填寫於護理交班單中, 以 kardex 護理交 班單及護理紀錄單進行交班 ( 四 ) 交接班前後務必親自檢視病人 : 1. 檢視使用中的點滴是否順暢 藥物治療濃度及劑量 2. 檢視使用中的儀器設定及功能 3. 檢視留置導管之位置 固定適當性 ( 五 ) 交接班時訊息傳遞包含 : 1. 病人現況或觀察到的改變狀況 (Situation) 2. 重要病史 目前用藥尤其特殊用藥及治療情形 (Background) 3. 最近一次生命徵象數據 各類檢查及檢驗結果 特殊管路及裝 置 目前處理進度與仍頇追蹤之檢查或檢驗報告 (Assessment) 4. 後續處理措施或方向 可能發生危急狀況的預防 (Recommendation) 5. 完成必要的查核紀錄與簽罫 6. 向病人或家屬介紹後續照護者 六 單位間交接班護理 :( 轉床的原則性轉送, 送檢查單位或手術或 ICU 的病人 ) ( 一 ) 病人轉出或送檢治療時, 應制定病人交接班之標準作業程序, 並 落實執行 ; 並確實做好病人辨識, 準時接送病人 ( 二 ) 應教導並確認病人及家屬瞭解有關接受的檢查及治療項目或轉出 單位的目的及應注意事項, 並注意隱私 ( 三 ) 備妥正確資料 設備與藥物, 檢測病人生命徵象並記錄, 交由護

86 頁次 82/198 送人員負責運送 必要時可用電話聯絡再作交代, 或依病人的嚴重程度決定是否親自護送病人 ( 四 ) 病況不穩定的病人 ( 如生命徵象不穩定 血氧濃度不穩定 使用呼吸器 意識不清 有未完全控制的出血情況 拔除氣管內管未滿 24 小時 不穩定性心絞痛等 ), 轉出或送檢前需與醫師確認是否轉送, 並安排陪同人員及運送設備 ( 五 ) 病人轉出或送檢治療交接班前務必親自檢視病人 : 1. 檢視使用中的點滴順暢 藥物治療濃度及劑量 2. 檢視使用中的儀器設定及功能 3. 檢視留置導管位置 固定適當性 ( 六 ) 轉入單位或病人受檢或處置完成時, 單位負責的人員應確實評估病人生命徵象變化, 並確認送返原單位途中所需監測與維生儀器設備 ( 例如 : 呼吸器 氧氣筒與存量等 ) 輸注幫浦等之功能後, 交由護送人員負責運送 ( 七 ) 檢查或治療單位負責的人員必要時依照病人檢查或治療後之侵入程度, 再用電話聯絡作交代, 或依照病人的嚴重程度決定是否親自送返原單位 ( 八 ) 在交接病人時, 其作業程序需包含交班內容 檢視病人以及雙向溝通, 可採用覆誦對方說的重點作為確認方法 ( 九 ) 檢查完成後, 檢查人員需依檢查內容, 尤其是侵入性檢查, 確認並交接班以下項目 : 1. 檢查或治療過程中之病況變化 2. 使用的重要藥物 3. 若有傷口頇加壓 帄躺或需禁食的起迄時間 4. 特殊管路及裝置種類及數量

87 頁次 83/ 送回時間以及特殊交接班事項, 如意識狀態 生命徵象變化 6. 可使用查檢表確認交接班內容完整, 並有送檢單位及檢查單位的 雙向確認機制 ( 十 ) 進行侵入性檢查返回單位後, 頇密集測量病人生命徵象變化及送 檢後的特殊交接班事項, 至病人生命徵象回穩後, 始可恢復原有 生命徵象測量常規作業 七 紀錄 ( 一 ) 交班前後務必親自檢視病人, 完成必要的查核紀錄與簽罫 ( 二 ) 轉送人員間 轉送單位與接收單位應有確實交接班之紀錄 ( 三 ) 轉送應具書陎病歷及資料紀錄

88 頁次 84/198 伍 急救醫療小組 Code Team 計畫一 目的為加強對院內病人緊急醫療之照護水準, 及時提供病人緊急醫療所需之照顧, 故成立急救醫療小組 (Code Team), 當發生病人急需高級心肺復甦術 (ACLS) 而必要各相關專科領域之醫師共同協力時, 能趕到現場立即進行急救以挽救病人之生命 二 適用範圍凡本院啟動執行急救小組之任務, 均適用 三 急救小組 ( 一 ) 成員 1. 醫師 : 內科系 ( 含神經內科 ) 外科系 急診科 麻醉科 2. 護理長 護理人員及專科護理師 3. 醫療輔助人員 ( 含呼吸治療小組成員 保全 ) ( 二 ) 職責 1. 內科系 ( 含神經內科 ) 外科系或急診科醫師 醫師之組成應包括不同專科之專才, 建議應由內 外科醫師 組成, 當急救醫療小組到達現場後, 由內 外科醫師進行對病患 之診斷及急救, 在急救過程中負責 Team Leader 之角色, 分配 工作及指揮急救 2. 麻醉科醫師 麻醉科醫師之職責為第二線支援人力, 協助給予病患建立及 維持呼吸氣道 3. 護理長 護理人員及含專科護理師 護理長負責調配護理人力協助急救, 護理人員 ( 含專科護理 師 ) 應負責記錄急救之過程及接受 Team Leader 指派負責急救 中之不同工作, 如心臟按摩 藥物施打 靜脈注射等, 護理人員 通常為最先發現病人病危之狀況, 應先通知現場醫師 主治醫師