前 驱 症 状 主 要 表 现 为 头 晕 头 痛 记 忆 力 减 退 肢 体 感 觉 异 常 或 乏 力 语 言 不 利 等 发 作 时 表 现 突 然 肢 体 偏 瘫, 或 肢 体 突 然 变 得 痿 软 无 力, 或 头 痛 较 剧, 伴 恶 心 呕 吐, 或

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1 糖 尿 病 中 医 防 治 指 南 糖 尿 病 合 并 脑 血 管 病 中 华 中 医 药 学 会 1 概 述 糖 尿 病 合 并 脑 血 管 病 为 糖 尿 病 并 发 的 系 列 脑 血 管 疾 病, 其 中 以 脑 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 缺 血 性 脑 病 最 为 常 见, 糖 尿 病 脑 血 管 病 变 的 发 病 机 制 较 为 复 杂, 且 尚 未 完 全 阐 明, 主 要 与 糖 尿 病 代 谢 紊 乱, 内 分 泌 失 调, 血 液 高 凝 状 态, 微 血 管 病 变 以 及 吸 烟 肥 胖 等 因 素 有 关, 如 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 腔 隙 性 脑 梗 死 多 发 性 脑 梗 死 脑 血 栓 形 成 等 糖 尿 病 合 并 脑 血 管 病 的 患 病 率 为 16.4%~18.6%, 高 于 非 糖 尿 病 人 群, 其 中 脑 出 血 的 患 病 率 低 于 非 糖 尿 病 人 群, 而 脑 梗 死 的 患 病 率 为 非 糖 尿 病 人 群 的 4 倍 糖 尿 病 患 者 脑 卒 中 的 死 亡 率 病 残 率 复 发 率 较 高, 病 情 恢 复 慢 本 病 属 中 医 中 风 偏 枯 头 痛 等 范 畴 2 病 因 病 机 2.1 发 病 因 素 糖 尿 病 日 久, 气 阴 两 虚, 心 肝 肾 三 脏 阴 阳 失 调, 加 之 劳 倦 内 伤, 忧 思 恼 怒, 肥 甘 厚 味, 变 生 痰 瘀, 痰 热 内 蕴 ; 或 外 邪 侵 袭 等 诱 因, 以 致 气 血 运 行 受 阻, 肌 肤 筋 脉 失 于 濡 养 ; 风 痰 瘀 血, 上 犯 清 空, 神 气 闭 阻 所 致 2.2 病 机 及 演 变 规 律 糖 尿 病 合 并 脑 血 管 病 的 发 生, 主 要 在 于 糖 尿 病 日 久, 气 阴 两 虚, 气 虚 运 血 无 力, 气 虚 运 化 无 力, 变 生 痰 瘀, 阻 于 脑 脉, 窍 络 窒 塞, 气 血 不 相 接 续, 神 机 失 用 ; 或 阴 亏 于 下, 肝 阳 暴 张, 阳 亢 风 动, 血 随 气 逆, 夹 痰 夹 火, 横 窜 经 隧, 夹 风 动 肝, 风 痰 瘀 血, 上 犯 清 空, 蒙 蔽 清 窍, 而 形 成 上 实 下 虚, 阴 阳 互 不 维 系, 闭 脑 卒 中, 神 机 失 用 2.3 病 位 病 性 糖 尿 病 合 并 脑 血 管 病 病 位 在 脑, 涉 及 心 肝 肾 诸 脏 ; 其 病 理 因 素 有 虚 火 风 痰 气 血 六 端, 病 性 多 为 本 虚 标 实, 上 盛 下 虚 3 诊 断 3.1 临 床 表 现 症 状

2 前 驱 症 状 主 要 表 现 为 头 晕 头 痛 记 忆 力 减 退 肢 体 感 觉 异 常 或 乏 力 语 言 不 利 等 发 作 时 表 现 突 然 肢 体 偏 瘫, 或 肢 体 突 然 变 得 痿 软 无 力, 或 头 痛 较 剧, 伴 恶 心 呕 吐, 或 意 识 丧 失, 或 有 抽 搐 体 征 根 据 梗 死 或 出 血 部 位 面 积 大 小 的 不 同 可 有 不 同 的 症 状 和 体 征 3.2 理 化 检 查 影 像 学 检 查 可 以 直 观 地 显 示 脑 梗 死 或 脑 出 血 的 范 围 部 位 性 质 等 腰 穿 检 查 脑 出 血 破 入 脑 室 或 蛛 网 膜 下 腔 时, 腰 穿 可 见 血 性 脑 脊 液 3.3 诊 断 标 准 诊 断 要 点 既 往 有 糖 尿 病 史, 或 在 发 病 过 程 中 确 诊 为 糖 尿 病 缺 血 性 脑 血 管 疾 患 1 可 有 前 驱 的 短 暂 脑 缺 血 发 作 史 2 多 数 在 静 态 下 急 性 起 病, 动 态 起 病 者 以 心 源 性 脑 梗 死 多 见, 部 分 病 例 在 发 病 前 可 有 TIA 发 作 3 病 情 多 在 几 小 时 或 几 天 内 达 到 高 峰, 部 分 患 者 症 状 可 以 进 行 性 加 重 或 波 动 4 临 床 表 现 决 定 于 梗 死 灶 的 大 小 和 部 位, 主 要 为 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 的 症 状 和 体 征, 如 偏 瘫 偏 身 感 觉 障 碍 失 语 共 济 失 调 等, 部 分 可 有 头 痛 呕 吐 昏 迷 等 全 脑 症 状 5 血 液 检 查, 如 血 小 板 凝 血 功 能 血 糖 等 6 脑 的 影 像 学 检 查 可 以 直 观 地 显 示 脑 梗 死 的 范 围 部 位 血 管 分 布 有 无 出 血 陈 旧 和 新 鲜 梗 死 灶 等, 帮 助 临 床 判 断 组 织 缺 血 后 是 否 可 逆 血 管 状 况, 以 及 血 流 动 力 学 改 变 帮 助 选 择 溶 栓 患 者 评 估 继 发 出 血 的 危 险 程 度 出 血 性 脑 血 管 疾 患 1 多 在 动 态 下 急 性 起 病 2 突 发 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 症 状, 可 伴 有 血 压 增 高 意 识 障 碍 和 脑 膜 刺 激 征 3 血 液 检 查 可 有 血 糖 升 高 等 4 影 像 学 检 查, 如 头 颅 CT 扫 描 头 颅 MRI 检 查 5 脑 出 血 破 入 脑 室 或 蛛 网 膜 下 腔 时, 腰 穿 可 见 血 性 脑 脊 液 3.4 鉴 别 诊 断

3 3.4.1 脑 卒 中 伴 应 激 性 高 血 糖 除 有 确 切 的 糖 尿 病 病 史 外, 部 分 患 者 无 相 关 病 史, 急 性 起 病 应 激 情 况 下 血 糖 升 高, 应 进 一 步 检 查 血 糖 OGTT 糖 化 血 红 蛋 白 或 果 糖 胺 以 确 诊 有 无 糖 尿 病 颅 内 占 位 性 病 变 结 合 影 像 学 检 查 一 般 可 以 鉴 别 颅 脑 外 伤 一 般 有 明 确 的 外 伤 史 4 治 疗 4.1 基 础 治 疗 中 风 急 性 期 应 绝 对 保 持 安 静, 减 少 搬 运 恢 复 期 保 持 起 居 适 宜, 顺 应 四 时, 保 精 养 生 可 以 进 行 适 当 的 体 育 锻 炼, 如 五 禽 戏 气 功 太 极 拳 等 有 助 于 身 体 恢 复 和 预 防 复 发 4.2 辨 证 论 治 首 辨 病 位 深 浅, 邪 中 经 络 者 浅, 中 脏 腑 者 深 二 辨 病 程 的 急 性 期 后 遗 症 期 等 不 同 阶 段 三 辨 标 本 主 次, 虚 火 风 痰 气 血 六 端 的 盛 衰 变 化 四 辨 病 势 的 顺 逆, 根 据 不 同 的 表 现 分 别 予 以 治 标 治 本 或 标 本 同 治 中 经 络 肝 阳 暴 亢 证 症 状 : 半 身 不 遂, 舌 强 言 謇, 口 舌 喁 斜, 眩 晕 头 痛, 面 红 目 赤, 心 烦 易 怒, 口 苦 咽 干, 便 秘 尿 黄, 舌 红 或 绛, 苔 黄 或 燥, 脉 弦 有 力 治 法 : 平 肝 潜 阳 方 药 : 天 麻 钩 藤 饮 ( 杂 病 证 治 新 义 ) 加 减 ( 天 麻 钩 藤 石 决 明 栀 子 黄 芩 川 牛 膝 杜 仲 桑 寄 生 益 母 草 夜 交 藤 朱 茯 神 ) 加 减 : 面 红 烦 热 加 栀 子 丹 皮 ; 失 眠 加 龙 齿 生 牡 蛎 风 痰 阻 络 证 症 状 : 半 身 不 遂, 口 舌 喁 斜, 舌 强 言 謇, 肢 体 麻 木 或 手 足 拘 急, 头 晕 目 眩, 舌 苔 白 腻 或 黄 腻 治 法 : 化 痰 熄 风 方 药 : 导 痰 汤 ( 校 注 妇 人 良 方 ) 合 牵 正 散 ( 杨 氏 家 藏 方 ) 加 减 ( 半 夏 陈 皮 枳 实 茯 苓 制 天 南 星 白 附 子 僵 蚕 全 蝎 ) 加 减 : 痰 涎 壅 盛 苔 黄 腻 脉 滑 数, 加 天 竺 黄 竹 沥 ; 头 晕 目 眩 加 天 麻 钩 藤 痰 热 腑 实 证 症 状 : 半 身 不 遂, 舌 强 不 语, 口 舌 喁 斜, 口 黏 痰 多, 腹 胀 便 秘, 午 后 面 红 烦 热, 舌 红, 苔 黄 腻 或 灰 黑, 脉 弦 滑 大 治 法 : 清 热 攻 下, 化 痰 通 络 方 药 : 星 蒌 承 气 汤 ( 验 方 ) 加 减 ( 生 大 黄 芒 硝 胆 南 星 全 瓜 蒌 ) 加 减 : 腹 胀 便 秘 加 枳 实 厚 朴 ; 偏 瘫 失 语, 加 白 附 子 地 龙 全 蝎

4 气 虚 血 瘀 证 症 状 : 半 身 不 遂, 肢 体 软 弱, 偏 身 麻 木, 舌 喁 语 謇, 手 足 肿 胀, 面 色 白, 气 短 乏 力, 心 悸 自 汗, 舌 质 暗 淡, 苔 薄 白 或 白 腻, 脉 细 媛 或 细 涩 治 法 : 补 气 行 瘀 方 药 : 补 阳 还 五 汤 ( 医 林 改 错 ) 加 减 ( 生 黄 芪 当 归 尾 川 芎 赤 芍 桃 仁 红 花 地 龙 ) 加 减 : 语 言 謇 涩 可 选 加 石 菖 蒲 白 附 子 僵 蚕 等 ; 吐 痰 流 涎, 加 制 半 夏 石 菖 蒲 制 天 南 星 远 志 阴 虚 风 动 证 症 状 : 半 身 不 遂, 肢 体 软 弱, 偏 身 麻 木, 舌 喁 语 謇, 心 烦 失 眠, 眩 晕 耳 鸣, 手 足 拘 挛 或 蠕 动, 舌 红 或 暗 淡, 苔 少 或 光 剥, 脉 细 弦 或 数 治 法 : 滋 阴 熄 风 方 药 : 大 定 风 珠 ( 温 病 条 辨 ) 加 减 ( 白 芍 阿 胶 生 龟 板 生 鳖 甲 生 牡 蛎 五 味 子 干 地 黄 鸡 子 黄 火 麻 仁 麦 冬 甘 草 ) 加 减 : 头 痛 面 赤, 加 牛 膝 代 赭 石 中 脏 腑 痰 火 闭 窍 证 症 状 : 突 然 昏 倒, 昏 愦 不 语, 躁 扰 不 宁, 肢 体 强 直, 项 强 ; 痰 多 息 促, 两 目 直 视, 鼻 鼾 身 热, 大 便 秘 结 ; 甚 至 抽 搐, 拘 急, 角 弓 反 张, 舌 红, 苔 黄 厚 腻, 脉 滑 数 有 力 治 法 : 清 热 涤 痰 开 窍 方 药 : 导 痰 汤 ( 校 注 妇 人 良 方 ) 送 服 至 宝 丹 ( 太 平 惠 民 和 剂 局 方 ) 或 安 宫 牛 黄 丸 ( 温 病 条 辨 ) 加 减 ( 半 夏 制 天 南 星 陈 皮 枳 实 茯 苓 甘 草 ) 加 减 : 抽 搐 强 直, 合 镇 肝 熄 风 汤 ( 医 学 衷 中 参 西 录 ) 加 减, 或 加 山 羊 角 珍 珠 母, 大 便 干 结 加 大 黄 芒 硝 瓜 蒌 仁 痰 湿 蒙 窍 证 症 状 : 神 昏 嗜 睡, 半 身 不 遂, 肢 体 瘫 痪 不 收, 面 色 晦 垢, 痰 涎 涌 盛, 四 肢 逆 冷, 舌 质 暗 淡, 苔 白 腻, 脉 沉 滑 或 缓 治 法 : 燥 湿 化 痰, 开 窍 通 闭 方 药 : 涤 痰 汤 ( 奇 效 良 方 ) 合 苏 合 香 丸 ( 太 平 惠 民 和 剂 局 方 ) 加 减 ( 制 天 南 星 制 半 夏 枳 实 陈 皮 竹 茹 石 菖 蒲 党 参 甘 草 ) 加 减 : 痰 涎 壅 盛 苔 黄 腻 脉 滑 数, 加 天 竺 黄 竹 沥 元 气 衰 败 证 症 状 : 神 昏, 面 色 苍 白, 瞳 神 散 大, 手 撒 肢 厥, 二 便 失 禁, 气 息 短 促 缩, 苔 白 腻, 脉 散 或 微 治 法 : 温 阳 固 脱 方 药 : 参 附 汤 ( 校 注 妇 良 方 ) 加 减 ( 人 参 炮 附 片 生 姜 大 枣 ) 加 减 : 汗 出 不 止 加 山 茱 萸 黄 芪 煅 龙 骨 煅 牡 蛎 后 遗 症 期 半 身 不 遂

5 肝 阳 上 亢, 脉 络 瘀 阻 证 症 状 : 眩 晕 目 眩, 面 赤 耳 鸣, 肢 体 偏 废 强 硬 拘 急, 舌 红, 苔 薄 黄, 脉 弦 有 力 治 法 : 平 肝 熄 风, 活 血 舒 筋 方 药 : 天 麻 钩 藤 饮 ( 杂 病 证 治 新 义 ) 加 减 ( 天 麻 钩 藤 石 决 明 栀 子 黄 芩 川 牛 膝 杜 仲 桑 寄 生 益 母 草 夜 交 藤 朱 茯 神 ) 气 血 两 虚, 瘀 血 阻 络 证 症 状 : 面 色 萎 黄, 体 倦 神 疲, 患 侧 肢 体 缓 纵 不 收, 软 弱 无 力, 舌 体 胖, 质 紫 暗, 苔 薄 治 法 : 补 气 养 血, 活 血 通 络 方 药 : 补 阳 还 五 汤 ( 医 林 改 错 ) 加 减 ( 生 黄 芪 川 芎 赤 芍 桃 仁 红 花 地 龙 ) 音 喑 肾 虚 音 喑 症 状 : 音 喑, 心 悸 气 短, 下 肢 软 弱, 阳 痿 遗 精 早 泄, 腰 膝 酸 软, 耳 鸣, 夜 尿 频 多, 舌 质 淡 体 胖, 苔 薄 白, 脉 沉 细 治 法 : 滋 阴 补 肾, 开 音 利 窍 方 药 : 地 黄 饮 子 ( 黄 帝 素 问 宣 明 论 方 ) 加 减 ( 熟 地 黄 巴 戟 天 山 萸 肉 五 味 子 肉 苁 蓉 远 志 附 子 肉 桂 茯 苓 麦 冬 石 菖 蒲 ) 痰 阻 音 喑 症 状 : 舌 强 语 謇, 肢 体 麻 木, 或 见 半 身 不 遂, 口 角 流 涎, 舌 红, 苔 黄, 脉 弦 滑 治 法 : 祛 风 化 痰, 宣 窍 通 络 方 药 : 解 语 丹 ( 医 学 心 悟 ) 加 减 ( 胆 南 星 远 志 石 菖 蒲 白 附 子 全 蝎 天 麻 天 竺 黄 郁 金 ) 口 眼 斜 症 状 : 口 眼 斜, 语 言 謇 涩 不 利, 舌 红 苔 薄, 脉 弦 细 治 法 : 化 痰 通 络 方 药 : 牵 正 散 ( 杨 氏 家 藏 方 ) 加 减 ( 白 附 子 僵 蚕 全 蝎 ) 痴 呆 髓 海 不 足 证 症 状 : 头 晕 耳 鸣, 腰 脊 酸 软, 记 忆 模 糊, 神 情 呆 滞, 动 作 迟 钝, 肢 体 痿 软, 舌 淡 苔 白, 脉 沉 细 弱, 两 尺 无 力 治 法 : 补 精 益 髓 方 药 : 补 天 大 造 丸 ( 杂 病 源 流 犀 烛 ) 加 减 ( 紫 河 车 熟 地 黄 枸 杞 子 杜 仲 白 术 生 地 黄 牛 膝 五 味 子 黄 柏 茴 香 当 归 党 参 远 志 ) 肝 肾 亏 损 证 症 状 : 头 晕 眼 花, 耳 鸣, 腰 膝 酸 软, 颧 红 盗 汗, 舌 红 少 苔, 脉 弦 细 数 治 法 : 滋 补 肝 肾, 安 神 定 志 方 药 : 左 归 丸 ( 景 岳 全 书 ) 加 减 ( 熟 地 黄 鹿 角 胶 龟 板 胶 山 药 枸 杞 子 山 萸 肉 牛 膝 菟 丝 子 )

6 4.3 其 他 疗 法 中 成 药 口 服 药 物 银 杏 叶 片, 适 用 于 瘀 血 阻 络 引 起 的 胸 痹 心 痛 中 风 半 身 不 遂 等 中 药 注 射 液 清 开 灵 注 射 液, 用 于 热 病 神 昏, 中 风 偏 瘫, 神 志 不 清 等 醒 脑 静 注 射 液, 用 于 热 人 营 血, 内 陷 心 包, 高 热 烦 躁, 神 昏 谵 语 等 针 灸 体 针 取 内 关 神 门 三 阴 交 天 柱 尺 泽 委 中 等 穴 语 謇 加 金 津 玉 液 放 血 ; 口 喁 流 涎, 配 颊 车 透 地 仓 下 关 透 迎 香 ; 上 肢 取 肩 龋 曲 池 外 关 合 谷 ; 下 肢 加 环 跳 阳 陵 泉 足 三 里 昆 仑 ; 血 压 高 加 内 庭 太 冲 耳 针 取 皮 质 下 脑 点 心 肝 肾 神 门 及 瘫 痪 等 相 应 部 位, 每 次 3~5 穴, 中 等 刺 激, 每 次 15~20 分 钟 头 针 取 对 侧 运 动 区 为 主 穴 位 注 射 取 穴 肩 谬 曲 池 合 谷 手 三 里 环 跳 阳 陵 泉 髀 关 解 溪 等, 轮 流 选 用, 每 穴 注 射 当 归 注 射 液 丹 参 注 射 液 等 1~2ml 推 拿 上 肢 取 大 椎 肩 谬 臂 膊 曲 池 手 三 里 大 陵 合 谷 ; 下 肢 取 命 门 阳 关 居 谬 环 跳 阴 市 阳 陵 泉 足 三 里 委 中 承 山 昆 仑 用 推 拿 按 搓 二 摇 等 手 法 康 复 锻 炼 4.4 西 医 治 疗 原 则 急 性 期 1 增 进 血 供 氧 供 及 其 利 用, 减 少 梗 死 区 或 半 暗 淡 区, 包 括 降 低 颅 内 压 改 善 血 循 环 促 进 脑 细 胞 代 谢 增 加 组 织 细 胞 供 氧 等 脑 出 血 量 较 大 或 压 迫 重 要 部 位 时 应 考 虑 及 时 手 术 治 疗 2 降 低 脑 代 谢 : 尤 其 是 发 热 高 血 糖 等 增 高 的 代 谢 3 防 止 并 发 症 : 如 高 渗 性 昏 迷 肺 部 感 染 消 化 道 出 血 中 枢 性 高 热 癫 痫 脑 心 综 合 征 尿 失 禁 等 4 预 防 复 发 : 及 早 开 展 康 复 治 疗 发 病 超 过 1~3 个 月 后 的 陈 旧 性 脑 卒 中, 任 何 治 疗 均 难 收 显 效 恢 复 期 体 疗 针 灸 理 疗 等 促 进 功 能 恢 复, 同 时 使 用 防 止 复 发 药 物

7 ( 本 文 主 要 起 草 人 : 冯 兴 中 张 宁 谢 春 光 )

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