部 委 动 态 展 多 种 形 式 的 协 议 合 作 通 过 建 设 医 疗 养 老 联 合 体 等 多 种 方 式, 为 老 年 人 提 供 一 体 化 的 国 务 院 办 公 厅 转 发 关 于 推 进 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合 的 指 导 意 见 健 康 和 养 老 服

Transcription

1 中 国 医 疗 保 险 研 究 动 态 资 讯 2015 年 第 22 期 ( 总 第 191 期 ) 2015 年 11 月 30 日 目 录 部 委 动 态 国 务 院 办 公 厅 转 发 关 于 推 进 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合 的 指 导 意 见 研 究 会 动 态 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 调 研 评 估 暨 专 题 研 讨 会 在 辽 宁 省 沈 阳 市 召 开 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 举 办 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 培 训 班 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 融 合 研 究 项 目 成 果 交 流 会 在 京 召 开 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 全 民 医 疗 保 障 体 系 研 究 项 目 启 动 会 在 京 召 开 地 方 动 态 上 海 明 年 将 统 一 城 乡 居 民 医 保 制 度 青 海 支 付 6.5 亿 元 为 大 病 患 者 减 负 宁 夏 提 高 进 城 农 民 工 医 保 待 遇 安 徽 引 入 商 业 保 险 机 构 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 各 地 撷 英 医 保 支 付 标 准 及 医 保 服 务 监 管 体 系 建 设 研 讨 会 在 长 沙 召 开 医 药 信 息 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 关 于 征 求 关 于 开 展 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 的 意 见 ( 征 求 意 见 稿 ) 意 见 的 公 告

2 部 委 动 态 展 多 种 形 式 的 协 议 合 作 通 过 建 设 医 疗 养 老 联 合 体 等 多 种 方 式, 为 老 年 人 提 供 一 体 化 的 国 务 院 办 公 厅 转 发 关 于 推 进 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合 的 指 导 意 见 健 康 和 养 老 服 务 二 是 支 持 养 老 机 构 开 展 医 疗 服 务 养 老 机 构 可 根 据 服 务 需 求 和 自 身 能 力, 按 相 关 规 定 申 请 开 办 医 疗 机 构, 提 高 养 老 机 构 提 供 基 本 医 疗 服 务 的 能 力 三 是 推 动 医 疗 卫 生 服 务 延 伸 至 社 区 家 庭 推 进 基 层 医 疗 卫 生 机 构 和 医 务 人 员 与 社 区 居 家 养 老 近 日, 国 务 院 办 公 厅 转 发 卫 生 计 生 委 民 政 部 发 展 改 革 委 财 政 部 人 力 资 源 社 会 保 障 部 国 土 资 源 部 住 房 城 乡 建 设 部 全 国 老 龄 办 中 医 药 局 关 于 推 进 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合 的 指 导 意 见 ( 以 下 简 称 意 见 ), 全 面 部 署 进 一 步 推 进 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合, 满 足 人 民 群 众 多 层 次 多 样 化 的 健 康 养 老 服 务 需 求 意 见 提 出, 到 2020 年, 符 合 国 情 的 医 养 结 合 体 制 机 制 和 政 策 法 规 体 系 基 本 建 立, 医 疗 卫 生 和 养 老 服 务 资 源 实 现 有 序 共 享, 覆 盖 城 乡 规 模 适 宜 功 能 合 理 综 合 连 续 的 医 养 结 合 服 务 网 络 基 本 形 成, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 为 居 家 老 年 人 提 供 上 门 服 务 的 能 力 明 显 提 升 所 有 医 疗 机 构 开 设 为 老 年 人 提 供 挂 号 就 医 等 便 利 服 务 的 绿 色 通 道, 所 有 养 老 机 构 能 够 以 不 同 形 式 为 入 住 老 年 人 提 供 医 疗 卫 生 服 务, 基 本 适 应 老 年 人 健 康 养 老 服 务 需 求 意 见 明 确 了 五 方 面 重 点 任 务 一 是 建 立 健 全 医 疗 卫 生 机 构 与 养 老 机 构 合 作 机 制 鼓 励 养 老 机 构 与 周 边 的 医 疗 卫 生 机 构 开 结 合, 与 老 年 人 家 庭 建 立 签 约 服 务 关 系, 为 老 年 人 提 供 连 续 性 的 健 康 管 理 服 务 和 医 疗 服 务 四 是 鼓 励 社 会 力 量 兴 办 医 养 结 合 机 构 在 制 定 医 疗 卫 生 和 养 老 相 关 规 划 时, 要 给 社 会 力 量 举 办 医 养 结 合 机 构 留 出 空 间, 鼓 励 有 条 件 的 地 方 提 供 一 站 式 便 捷 服 务 五 是 鼓 励 医 疗 卫 生 机 构 与 养 老 服 务 融 合 发 展 统 筹 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 资 源 布 局, 提 高 综 合 医 院 为 老 年 患 者 服 务 的 能 力, 提 高 基 层 医 疗 卫 生 机 构 康 复 护 理 床 位 占 比, 全 面 落 实 老 年 医 疗 服 务 优 待 政 策 意 见 强 调, 要 完 善 投 融 资 和 财 税 价 格 政 策, 加 强 规 划 布 局 和 用 地 保 障, 探 索 建 立 多 层 次 长 期 照 护 保 障 体 系, 加 强 人 才 队 伍 建 设, 强 化 信 息 支 撑, 为 医 养 结 合 提 供 有 力 保 障 要 加 强 组 织 领 导 和 部 门 协 同, 抓 好 试 点 示 范, 每 个 省 ( 区 市 ) 至 少 设 1 个 省 级 试 点 地 区 医 疗 卫 生 与 养 老 服 务 相 结 合, 是 社 会 各 界 普 遍 关 注 的 重 大 民 生 问 题, 是 积 极 应 对 人 口 老 龄 化 的 长 久 之 计, 是 我 国 经 济 发 展 新 常 态 下 重 要 的 经 济 增 长 点 加 快 推 进 医 疗 卫 生 1

3 研 究 会 动 态 与 养 老 服 务 相 结 合, 对 稳 增 长 促 改 革 调 结 构 惠 民 生 和 全 面 建 成 小 康 社 会 具 有 重 要 意 义 践 性 研 究 组, 分 别 对 医 疗 保 险 支 付 制 度 的 基 本 理 论 基 本 制 度 构 架, 主 要 国 家 和 地 区 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 及 发 展 趋 势, 我 国 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 现 状 及 推 进 改 革 的 思 路 ( 资 料 来 源 : 中 国 政 府 网 ) 和 战 略, 大 病 保 险 对 支 付 制 度 改 革 的 影 响 等 内 容 进 行 了 理 论 研 究, 形 成 了 主 要 国 家 和 地 区 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 及 发 展 趋 势 研 究 报 告 我 国 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 现 状 分 析 报 告 医 疗 保 险 付 费 总 额 控 制 研 究 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 调 研 评 估 暨 专 题 研 讨 会 在 辽 宁 省 沈 阳 市 召 开 报 告 和 总 额 预 算 的 国 际 经 验 和 启 示 等 一 系 列 研 究 报 告 ; 对 北 京 上 海 江 苏 杭 州 沈 阳 厦 门 东 莞 牡 丹 江 日 照 等 地 的 支 付 制 度 改 革 具 体 做 法 进 行 观 察 和 实 践 性 研 究, 形 成 了 江 苏 省 不 同 付 费 方 式 对 医 疗 服 务 行 为 影 响 中 期 报 告 牡 丹 江 市 按 病 2015 年 10 月 26 日, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 在 辽 宁 省 沈 阳 市 召 开 了 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 调 研 评 估 暨 专 题 研 讨 会 人 力 资 源 社 会 保 障 部 信 息 中 心 社 会 保 险 事 业 管 理 中 心 社 会 保 障 研 究 所 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 有 关 领 导 和 同 志, 江 苏 省 沈 阳 市 牡 丹 江 市 日 照 市 杭 州 市 厦 门 市 东 莞 市 等 7 个 项 目 研 究 基 地, 部 分 省 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 负 责 同 志 共 50 余 人 参 加 了 本 次 会 议 会 议 由 熊 先 军 秘 书 长 主 持, 辽 宁 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 王 祖 申 副 厅 长 到 会 致 辞 李 静 湖 副 秘 书 长 介 绍 了 项 目 的 进 展 情 况 本 项 目 于 2012 年 5 月 正 式 启 动, 到 2015 年 底 结 束 项 目 启 动 以 来, 成 立 了 项 目 指 导 组 项 目 管 理 组 项 目 理 论 研 究 组 和 项 目 实 种 付 费 实 践 性 研 究 报 告 日 照 市 多 种 付 费 方 式 同 步 推 进 的 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 实 践 研 究 报 告 和 厦 门 市 与 多 种 付 费 方 式 相 适 应 的 医 疗 保 险 管 理 服 务 体 系 研 究 报 告 等 实 践 性 研 究 报 告 沈 阳 是 本 项 目 实 践 性 研 究 基 地 的 最 后 一 个 评 估 城 市, 下 一 步 项 目 组 要 抓 紧 梳 理 项 目 研 究 成 果, 推 动 研 究 成 果 的 实 际 应 用 沈 阳 市 社 会 医 疗 保 险 管 理 局 韩 春 丽 局 长 介 绍 了 沈 阳 市 医 疗 保 险 整 体 情 况 从 2010 年 1 月 1 日 起, 沈 阳 市 医 疗 保 险 实 行 人 财 物 垂 直 管 理, 开 启 了 医 疗 保 险 大 一 统 的 工 作 格 局 全 局 现 有 职 工 492 人, 主 要 负 责 沈 阳 市 职 工 医 保 城 镇 居 民 医 保 和 生 育 保 险 的 经 办 管 理 工 作 目 前, 沈 阳 2

4 研究会动态 市职工医保359万人 居民医保143万人 生 管理系统 医疗服务监控系统和医保综合分 育保险参保人数为296万人 从医保基金收 析系统四大支柱的基本结构 标准化基础数 支情况来看 职工医保和城镇居民医保结余 据库包括药品数据库 诊疗项目数据库 医 较多 而生育保险出现了当期收不抵支 随 用材料数据库 医保从业人员数据库 医保 着医保扩面后资源递减 人口老年化加剧 电子病历数据库和病种编码数据库 基础指 经济下行压力加大和欺诈骗保更加隐蔽等因 标管理体系包括病种 药品和医用材料费用 素 医保基金收支平衡面临更大的压力 指标公示和通报 以及住院指标考核评定管 沈阳市社会医疗保险管理局马凝处长作 理 医疗服务监控系统由标准化病历审核监 了 建立与付费方式相适应的医保标准化基 控系统和人社部信息中心医疗服务监控系统 础体系 的报告 为推动医疗保险支付制度 两大子系统组成 医保综合分析系统由基本 改革 沈阳市注重医疗保险标准体系建设 医疗数据分析 生育数据分析 价格分析与 自2013年参与医疗保险支付制度改革研究课 监测 基础数据检索和核心设计管理五个子 题以来 沈阳市在基础管理体系建设上立足 系统组成 目前 沈阳市医疗保险形成了多 于付费与监管 定位于精细化管理 强化体 种付费方式相结合的复合式付费 对住院患 系与机制相辅 对原有基础管理体系进行 者采取人次定额 单病种和床日付费 对门 梳理 创建以标准化基础数据库 指标考核 诊规定病种采取定额 限额和项目付费 急 3

5 研 究 会 动 态 诊 抢 救 采 取 按 项 目 付 费, 门 诊 统 筹 按 人 头 付 费 经 过 几 年 的 探 索 实 践, 沈 阳 市 医 疗 保 险 管 理 取 得 了 较 好 的 成 绩 : 一 是 2014 年 住 院 指 标 继 续 全 面 向 好 职 工 次 均 住 院 费 用 和 住 院 人 次 同 比 增 速 继 续 放 缓 ; 患 者 个 人 负 担 减 轻, 职 工 实 际 负 担 比 例 和 范 围 内 自 付 比 例 继 续 呈 现 稳 降 趋 势, 同 比 下 降 1 个 百 分 点 二 是 2014 年 住 院 费 用 指 标 继 续 稳 中 有 降 职 工 住 院 人 次 同 比 增 长 12%, 人 头 人 次 比 与 上 年 持 平, 住 院 次 均 费 用 同 比 增 长 3%( 低 于 当 年 5% 的 指 标 控 制 线 ), 药 占 比 同 比 持 平 医 保 基 金 实 际 支 付 比 例 提 高 1% 沈 阳 市 社 会 医 疗 保 险 管 理 局 李 毅 处 长 以 抓 基 础 建 机 制 实 现 医 保 精 准 化 监 控 为 题 作 了 报 告 沈 阳 医 保 医 疗 服 务 监 控 系 统 由 两 个 子 系 统 组 成 : 一 是 以 人 社 部 信 息 中 心 医 疗 服 务 监 控 系 统 为 版 本, 结 合 沈 阳 市 两 定 机 构 违 规 数 据 特 征, 对 部 版 监 控 规 则 重 新 进 行 了 阈 值 设 定 对 监 控 流 程 及 方 式 进 行 本 地 化 升 级 改 造 目 前 系 统 有 14 项 监 控 类 型 110 条 规 则 ; 筛 查 的 违 规 主 体 涵 盖 定 点 医 疗 机 构 定 点 药 店 医 保 医 师 及 参 保 人 员 ; 监 控 的 医 疗 类 别 包 括 普 通 门 诊 急 诊 门 诊 规 定 病 种 普 通 住 院 特 殊 住 院 家 病 住 院 药 店 购 药 等 就 医 购 药 行 为 二 是 沈 阳 医 保 自 行 研 制 的 标 准 化 病 历 审 核 监 控 系 统, 包 括 病 种 审 核 系 统 和 费 用 明 细 审 核 监 控 系 统 2014 年 沈 阳 市 全 部 职 工 居 民 医 保 住 院 的 60 个 单 病 种 和 生 育 保 险 全 部 病 种 都 采 用 系 统 审 核 管 理 模 式 进 行 管 理, 对 住 院 不 符 合 单 病 种 扣 款 万 元, 与 上 年 同 比 增 长 52% 下 午, 参 会 代 表 就 医 疗 保 险 医 疗 服 务 监 控 进 行 了 专 题 研 讨 吉 林 省 社 会 医 疗 保 险 管 理 局 监 管 部 贾 云 飞 主 任 介 绍 了 吉 林 省 医 疗 保 险 医 疗 服 务 监 控 的 基 本 情 况 吉 林 省 医 疗 保 险 医 疗 服 务 监 控 起 始 于 2012 年 4 月, 目 前 已 建 成 覆 盖 省 市 县 的 三 级 监 控 网 络 医 疗 服 务 监 控 以 八 统 一 为 特 征, 即 统 一 监 控 功 能 规 则 统 一 监 控 机 构 统 一 监 控 规 程 统 一 监 控 系 统 统 一 监 控 平 台 统 一 监 控 资 源 库 统 一 建 设 实 施 和 统 一 探 索 评 价 体 系 目 前 医 疗 服 务 监 控 对 规 范 医 疗 服 务 行 为 取 得 了 明 显 的 成 效, 一 是 有 效 控 制 了 医 疗 费 用 不 合 理 支 出, 全 省 医 疗 费 用 增 长 速 度 和 医 保 基 金 支 出 增 长 幅 度 逐 年 降 低 二 是 规 范 了 定 点 医 疗 服 务 机 构 服 务 行 为, 促 进 医 院 自 我 管 理 和 主 动 管 理 ; 推 动 医 保 医 生 参 与 管 理, 服 务 的 主 动 性 和 自 律 性 诚 信 服 务 意 识 明 显 增 强 三 是 参 保 人 员 个 人 负 担 进 一 步 减 轻, 住 院 次 均 费 用 同 比 下 降 1 个 百 分 点, 次 均 住 院 床 日 减 少 了 1.4 天 杭 州 市 医 疗 保 险 管 理 服 务 局 余 震 副 处 长 介 绍 了 杭 州 市 医 疗 服 务 监 控 体 系 建 设 经 验 杭 州 医 疗 服 务 监 控 体 系 包 括 医 保 智 能 审 核 系 统 医 保 审 核 分 析 系 统 医 保 中 心 端 控 制 系 统 和 医 保 监 管 平 台 四 个 子 系 统 医 保 智 能 审 核 系 统 的 审 核 规 则 包 括 医 保 报 销 规 则 和 临 床 规 则, 目 前 共 有 38 类 规 则 医 保 审 核 分 析 系 统 由 审 核 结 果 分 析 趋 势 分 析 综 合 分 析 固 定 报 表 四 大 模 块 54 种 统 计 分 析 方 法 4

6 研 究 会 动 态 构 成 ; 通 过 决 策 分 析 系 统 相 关 数 据 的 分 析 校 验 智 能 审 核 效 果, 发 现 盲 点, 促 进 智 能 审 核 规 则 程 序 的 进 一 步 完 善 并 且 能 够 发 现 相 关 稽 查 线 索, 同 时 为 相 关 政 策 的 制 定 决 策 执 行 提 供 数 据 支 持 医 疗 费 用 中 心 端 控 制 系 统 监 管 规 则 分 结 算 报 错 和 提 醒, 共 涉 及 12 类 审 核 规 则 医 保 监 管 平 台 整 合 医 保 结 算 数 据 审 核 数 据 和 稽 核 业 务 数 据 等 数 据 资 源, 构 建 医 保 监 控 数 据 中 心, 实 现 医 保 数 据 的 实 时 非 实 时 监 控 数 据 抽 取 和 统 一 管 理 平 台, 并 根 据 已 有 的 数 据 分 析 和 统 计 模 型, 实 现 历 史 数 据 的 固 化 与 抽 取, 为 医 保 监 控 展 现 提 供 数 据 支 撑 无 锡 市 社 会 保 险 基 金 管 理 中 心 王 海 阳 科 长 以 不 断 创 新 延 伸, 深 入 推 进 医 保 监 控 建 设 为 题 介 绍 了 无 锡 市 医 疗 保 险 医 疗 服 务 监 控 经 验 2015 年, 无 锡 市 医 保 监 控 工 作 的 重 点 是 加 强 三 端 三 库 建 设, 即 中 心 端 医 院 端 医 生 端 和 专 家 知 识 库 单 病 种 监 管 库 和 综 合 规 则 库 今 年 上 半 年, 无 锡 市 充 分 利 用 医 保 数 据 监 控 和 专 家 检 查 的 力 量, 共 计 扣 减 医 疗 机 构 违 规 费 用 1960 余 万 元 其 中, 一 是 按 季 实 施 病 历 专 项 检 查, 抽 查 病 历 近 5000 份, 查 处 违 规 金 额 1400 余 万 元 ; 二 是 实 施 伤 残 人 员 专 项 检 查, 利 用 监 控 筛 选 过 度 诊 疗 超 量 用 药 和 不 合 理 诊 疗 等 情 况, 约 谈 27 人, 暂 停 刷 卡 结 算 15 人 ; 三 是 对 辅 助 用 药 进 行 专 项 检 查, 重 点 筛 查 超 范 围 用 药 和 不 合 理 用 药 情 况, 共 查 处 违 规 105 万 元 ; 四 是 严 查 违 规 收 费 情 况, 通 过 监 控 查 处 收 费 超 限 额 重 复 和 打 包 计 费 等 违 规 现 象, 共 计 查 处 违 规 320 万 元 ; 五 是 实 施 门 诊 专 项 检 查, 通 过 监 控 筛 查 超 量 用 药 不 合 理 诊 疗 和 违 规 对 照 等 情 况, 共 计 扣 除 违 规 费 用 135 万 元 中 国 社 保 学 会 管 理 服 务 委 员 会 孟 昭 喜 主 任 委 员 对 沈 阳 市 支 付 制 度 改 革 进 行 了 评 估, 认 为 沈 阳 市 关 于 建 立 与 付 费 方 式 相 适 应 的 医 保 基 础 体 系 的 实 践 探 索 非 常 有 意 义 通 过 医 保 付 费 基 础 体 系 的 建 设, 使 得 支 付 制 度 建 立 在 科 学 规 范 的 技 术 标 准 之 上, 使 得 支 付 制 度 的 实 施 与 完 善 有 了 技 术 标 准 的 支 撑, 从 而 使 得 医 保 对 医 疗 服 务 的 监 控 支 付 审 核 与 确 定 更 加 客 观 公 正 真 实, 也 更 加 符 合 规 律, 有 效 地 防 止 了 支 付 审 核 监 控 的 随 意 性 和 盲 目 性 具 体 从 三 个 方 面 进 行 了 评 估 : 一 是 沈 阳 市 医 保 支 付 制 度 改 革 注 重 基 础 体 系 建 设, 用 心 夯 实 基 础, 不 是 简 单 地 就 事 论 事, 而 是 从 科 学 的 角 度 与 超 前 的 视 角 出 发, 围 绕 着 付 费 方 式 的 改 革, 着 力 强 化 医 保 基 础 管 理, 特 别 是 从 强 化 医 保 的 精 细 化 管 理 入 手, 以 实 践 证 明 : 医 疗 服 务 信 息 标 准 化 是 基 础 管 理 的 关 键 二 是 沈 阳 市 医 保 支 付 制 度 核 心 目 标 清 晰 明 确, 取 得 明 显 成 效, 在 管 理 实 践 中 注 重 分 析 研 判 各 种 付 费 方 式 的 利 弊, 将 各 种 付 费 方 式 与 医 疗 保 险 基 金 风 险 控 制 和 医 疗 服 务 质 量 提 升 这 两 个 核 心 目 标 有 机 结 合 起 来, 并 在 实 践 中 不 断 调 整 完 善 三 是 沈 阳 市 医 保 支 付 制 度 改 革 显 现 专 业 管 理 优 势, 值 得 认 真 总 结 一 路 走 来, 本 课 题 所 确 定 的 七 个 实 践 性 研 究 基 地 争 芳 斗 艳 各 有 特 色 不 5

7 研 究 会 动 态 论 是 复 合 式 付 费 方 式, 还 是 总 额 控 制 下 的 按 分 值 结 算, 特 别 是 沈 阳 市 创 造 总 结 的 建 立 与 付 费 方 式 相 适 应 的 医 保 基 础 体 系, 都 从 不 同 侧 面 展 现 出 社 会 保 险 机 构 在 医 疗 保 险 管 理 方 面 的 专 业 优 势 经 历 了 近 20 年 的 医 疗 保 险 改 革, 社 保 机 构 在 管 理 服 务 的 实 践 中 不 仅 吸 引 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 举 办 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 培 训 班 培 养 了 一 大 批 懂 医 懂 药 懂 信 息 系 统 懂 管 理 的 人 才, 更 是 从 管 理 的 实 践 中 经 风 雨 见 世 面, 总 结 积 累 了 宝 贵 的 管 理 经 验, 从 而 形 成 了 明 显 的 专 业 优 势, 这 些 都 非 常 值 得 我 们 认 真 加 以 总 结 并 上 升 到 管 理 层 面, 加 强 宣 传, 以 纠 正 来 自 有 关 方 面 的 误 解, 这 也 应 是 我 们 组 织 开 展 这 一 课 题 研 究 的 目 的 之 一 最 后, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 何 平 副 会 长 在 总 结 中 充 分 肯 定 了 沈 阳 市 医 保 标 准 化 体 系 建 设 取 得 的 成 绩, 也 对 建 立 与 付 费 方 式 相 适 应 的 医 保 基 础 体 系 研 究 这 个 子 课 题 的 成 果 给 予 了 高 度 评 价 标 准 化 规 范 化 是 现 代 社 会 管 理 的 基 础, 医 疗 保 险 管 理 迫 切 需 要 加 强 标 准 化 体 系 建 设, 使 医 保 对 医 疗 服 务 的 监 控 支 付 审 核 更 加 客 观 公 正 和 真 实, 防 止 医 疗 服 务 监 管 出 现 随 意 性 和 盲 目 性 下 一 步, 我 们 在 未 来 几 年 支 付 制 度 改 革 课 题 设 计 时 要 充 分 考 虑 医 疗 保 险 标 准 化 建 设 方 面 的 子 课 题, 同 时 要 进 一 步 挖 掘 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 在 整 个 医 药 卫 生 体 制 改 革 中 的 地 位 和 影 响 力 为 配 合 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革, 健 全 全 民 医 保 体 系, 促 进 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 工 作 的 顺 利 开 展, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 于 2015 年 10 月 28 日 -30 日 在 重 庆 举 办 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 培 训 班 全 国 31 个 省 ( 区 市 ) 及 新 疆 生 产 建 设 兵 团 人 力 资 源 社 会 保 障 厅 ( 局 ) 医 疗 保 险 行 政 经 办 机 构 负 责 人 共 110 余 人 参 加 了 培 训 本 次 培 训 内 容 分 三 部 分 共 10 讲 第 一 部 分 为 医 药 卫 生 体 制 改 革 与 支 付 制 度 改 革 针 对 当 前 医 药 卫 生 体 制 改 革 及 医 疗 保 险 工 作 的 形 势 和 任 务, 结 合 医 改 十 二 五 规 划 收 官 之 年 对 支 付 制 度 改 革 的 要 求, 人 力 资 源 社 会 保 障 部 医 疗 保 险 司 管 理 处 黄 心 宇 处 长 讲 授 了 医 疗 保 险 付 费 方 式 改 革 的 要 求 和 思 考 ; 结 合 2009 年 以 来 国 家 和 相 关 部 委 对 付 费 方 式 改 革 提 出 的 相 关 要 求, 人 力 资 源 社 会 保 障 部 社 会 保 障 研 究 所 何 平 研 究 员 为 学 员 作 了 题 为 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 研 究 的 讲 演 ( 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 技 术 标 准 部 马 勇 供 稿 ) 第 二 部 分 是 药 价 改 革 与 支 付 制 度 改 革 相 关 技 术 方 法 及 医 疗 保 险 数 据 分 析 和 卫 生 技 6

8 研究会动态 术评价在医疗保险中的应用 围绕药品价格 第三部分是地方医疗保险支付制度改革 改革的总体思路 药品价格发展趋势及医保 经验分享 授课专家与课程安排分别为 北 药品支付标准等 我会熊先军秘书长讲授了 京医疗保险协会张大发会长 北京市医保付 药价改革与医保药品支付标准 结合近 费改革探索 上海市人力资源社会保障局 十年我国社保基金发展情况及医保总额控制 医疗保险办公室副调研员李秀娟 上海医保 发展趋势 人力资源社会保障部社保中心副 支付制度改革的探索和实践 南昌市人力 主任黄华波讲授了 社保基金预算与医保总 资源社会保障局副局长涂小凤 南昌市医疗 额控制 围绕医疗保险数据分析技术和总 保险付费方式改革与探索 东莞市社会保 额控制的实施 我会技术标准部副主任张杰 障局医保科长潘康涛 东莞市门诊统筹按人 作了题为 医保数据体系与支付方式改革 头付费方式 的讲演 结合卫生技术评价体系在医疗保险 培训结束前 研究会向每位学员分发了 管理中的原理 应用和思考 人力资源社会 培训评估表 了解学员对于培训内容和组织 保障部社会保障研究所医疗保险研究室董朝 方式的意见 学员们普遍反映 本次培训紧 晖副主任以 卫生技术评估在医疗保险中的 密围绕 十二五 期间医疗保险支付制度改 应用 为主题进行了讲演 革建设任务 着重突出深化医改中支付制度 7

9 研究会动态 改革相关技术方法及实践经验 内容系统翔 实 课程设置合理 讲师认真严谨 学习获益 良多 通过本次学习 加深了对医疗保险支付 制度改革的理解 认识了支付制度改革相关技 术条件的重要性 同时 还学习了医疗保险数 据分析及卫生技术评价在医疗保险中的应用 有利于在今后工作中少走弯路 此外 我会在 本次培训中对学员进行了考勤记录 保证了良 好的培训秩序和极高的课堂出勤率 人力资源社会保障部医疗保险司黄心宇处长 支付制度改革总体要求及实践 人力资源社会保障部社保中心黄华波副主任 中国医疗保险研究会熊先军秘书长 社保基金预算与医保总额控制 药价改革与医保药品支付标准 人力资源社会保障部 中国医疗保险研究会 社会保障研究所何平研究员 技术标准部副主任张杰 医疗保险支付制度改革研究 医保数据体系与支付方式改革 8

10 研究会动态 人力资源社会保障部 南昌市人力资源社会保障局副局长涂小凤 社会保障研究所医保室副主任董朝晖 南昌市医疗保险付费方式改革与探索 卫生技术评估在医疗保险中的应用 北京医疗保险协会张大发会长 东莞市社会保障局潘康涛科长 北京市医保付费改革探索 东莞市门诊统筹按人头付费方式 中国医疗保险研究会学术推广部 潘苏瑞供稿 上海市人力资源社会保障局 医疗保险办公室副调研员李秀娟 上海医保支付制度改革的探索和实践 9

11 研究会动态 人力资源社会保障系统的同志近40人参加了会 议 会议由我会熊先军秘书长主持 城乡居民基本医疗保险制度 融合研究项目成果 交流会在京召开 会议开始 熊先军秘书长介绍了项目的 研究背景及实施情况 该项目在十八届三中 全会提出整合城乡居民医疗保险制度要求的 背景下启动 在整合城乡居民医疗保险政策 和经办管理纷纷付诸实施的大势下提交研究 报告 这对地方工作具有很强的指导意义 2015年11月16日 中国医疗保险研究会 会上 项目主要参与人 中国社科院公 在北京召开了城乡居民基本医疗保险制度融 共政策研究中心杜创副主任对研究的成果进 合研究项目成果交流会 人力资源社会保障 行了汇报 他首先介绍了居民医保和新农合 部医疗保险司 社保中心 社保所的负责同 整合的基础和紧迫性 其次 分析了不同地 志和中国社科院 中山大学 中南财经大学等 区制度整合进展的差异 认为城镇化水平 高校专家 以及北京 天津 河北 吉林 江 医保基金结余情况 医疗服务供给能力等因 苏 浙江 宁夏 青岛 东莞等部分省 市 素影响城乡居民基本医疗保险制度整合的进 10

12 研 究 会 动 态 程 再 次, 从 管 理 与 经 办 体 制 筹 资 与 待 遇 设 计 整 合 路 径 等 方 面 总 结 了 不 同 地 区 制 度 整 合 的 经 验 最 后, 提 出 了 要 明 确 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 定 位 制 度 整 合 要 考 虑 到 财 政 投 入 的 可 持 续 性 等 政 策 建 议 与 会 专 家 对 该 报 告 给 予 了 高 度 的 评 价, 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 全 民 医 疗 保 障 体 系 研 究 项 目 启 动 会 在 京 召 开 认 为 该 报 告 研 究 扎 实, 调 研 数 据 充 实, 具 有 较 强 的 说 服 力, 对 下 一 步 制 度 整 合 有 很 好 的 参 考 价 值, 同 时 也 提 出 了 可 进 一 步 修 改 完 善 的 建 议 来 自 河 北 江 苏 宁 夏 青 岛 等 人 力 资 源 社 会 保 障 系 统 的 同 志 结 合 自 身 工 作 情 况, 也 发 表 了 自 己 的 看 法 最 后, 熊 先 军 秘 书 长 对 会 议 进 行 了 总 结, 并 对 报 告 的 修 改 和 深 化 研 究 提 出 了 要 求, 主 要 有 三 点 : 第 一, 针 对 报 告 中 出 现 的 一 些 不 合 理 的 表 述 或 用 词, 课 题 组 必 须 要 进 行 修 改 第 二, 结 论 部 分, 态 度 要 更 加 明 确, 政 策 建 议 要 进 一 步 充 实 第 三, 继 续 深 化 课 题 研 究, 重 点 放 在 整 合 后 的 一 些 问 题 地 方 克 服 困 难 的 经 验 和 做 法 等 方 面 2015 年 11 月 16 日, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 在 北 京 召 开 了 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 全 民 医 疗 保 障 体 系 研 究 项 目 启 动 会 人 力 资 源 社 会 保 障 部 医 疗 保 险 司 社 保 中 心 社 保 所 相 关 负 责 同 志 和 北 京 大 学 中 国 人 民 大 学 中 国 社 科 院 等 大 专 院 校 和 医 院 的 专 家, 以 及 北 京 天 津 河 北 吉 林 江 苏 浙 江 等 部 分 省 ( 市 ) 人 社 系 统 的 同 志 近 50 人 出 席 了 会 议 会 议 由 我 会 熊 先 军 秘 书 长 主 持 会 议 开 始, 熊 先 军 秘 书 长 对 项 目 研 究 的 背 景 意 义 以 及 研 究 内 容 和 目 标 进 行 了 说 明 他 指 出, 十 八 届 三 中 全 会 提 出 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 社 会 保 障 制 度 的 要 求, 五 ( 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 科 研 工 作 部 雷 咸 胜 冉 密 供 稿 ) 中 全 会 再 次 对 此 进 行 强 调 在 我 国 2020 年 实 现 全 面 建 成 小 康 社 会 的 第 一 个 百 年 奋 斗 目 标 之 时, 实 现 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 医 疗 保 障 体 系 这 一 目 标 还 有 很 多 需 要 解 决 的 重 大 问 题 鉴 于 此, 该 项 目 从 多 层 次 医 疗 保 障 制 度 体 系 建 设 基 本 医 疗 保 险 制 度 统 筹 问 题 医 疗 保 障 制 度 筹 资 及 待 遇 政 策 和 机 制 医 疗 保 险 与 医 药 卫 生 服 务 提 供 体 系 关 系 医 疗 保 险 支 付 制 度 医 疗 保 险 经 办 服 务 管 理 及 信 息 11

13 研究会动态 系统建设六方面开展深入研究 设置六个 最后 熊先军秘书长对会议进行了总 子课题 项目立足中国现实国情及未来五年 结 他希望课题组能够认真吸收会上的意见 社会经济发展趋势 提出全民医疗保障体 和建议 对课题方案作进一步的完善 鉴于 系更加公平可持续的政策和措施 以推动 当前改革形势较为复杂 各种观点和思潮较 十三五 时期医疗保障体系的改革 为丰富 针对本项目研究 他提出以下几点 会上 熊先军秘书长介绍了项目前期 要求 第一 要继续贯彻十八大 尤其是 工作进展 未来两年项目主要工作安排以及 十八届三中 四中和五中全会的基本精神 项目管理办法 并着重对项目经费管理提出 在全面推进改革的过程中发挥好市场的作 了严格的要求 六个子课题负责人分别介绍 用 第二 要契合 十三五 发展的需要 了各子课题的研究内容和研究思路 北京大 把重点放在 十三五 期间需要解决的问题 学 中国人民大学等大专院校的专家对项目 上 第三 要把握中国特色的医保发展理 实施方案 研究内容及研究思路提出了意见 论 要符合中国发展的实际 第四 要区分 和建议 北京 天津等地方同志结合各地实 研究中改革 发展和完善三者的关系 不能 际工作 对项目研究提出了期望 混淆三者的概念 第五 要转换研究国外经 12

14 地 方 动 态 验 的 角 度, 认 真 研 究 国 外 的 做 法 哪 些 适 合 中 国, 哪 些 不 适 合 以 及 不 适 合 的 原 因 ; 第 六, 要 增 加 地 方 同 志 参 与 各 课 题, 使 研 究 更 接 地 气 ; 第 七, 项 目 工 作 组 要 做 好 课 题 研 究 相 关 的 沟 通 协 调 事 宜 ( 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 科 研 工 作 部 雷 咸 胜 冉 密 供 稿 ) 再 区 分 城 镇 户 籍 和 农 村 户 籍, 均 可 以 参 加 城 乡 居 民 医 保 办 法 明 确, 上 海 市 将 继 续 加 大 财 政 补 助 力 度, 提 高 城 乡 居 民 医 保 的 总 体 筹 资 标 准, 特 别 是 加 大 对 农 村 居 民 的 补 助 力 度, 从 原 来 的 人 均 筹 资 不 足 2000 元 提 高 到 3000 元 以 上, 与 城 镇 居 民 保 持 一 致 同 时, 统 一 城 镇 居 民 和 农 村 居 民 的 个 人 缴 费 标 准 为 确 保 广 大 农 村 居 民 应 保 尽 保, 各 区 县 政 府 及 村 集 体 将 对 农 村 居 民 个 人 缴 费 部 分 给 予 适 当 补 贴 对 城 乡 居 民 中 的 低 保 对 象 重 残 人 员 以 及 高 龄 老 人, 政 府 相 关 部 门 对 他 们 的 个 人 缴 费 部 分 给 予 统 一 的 补 助 上 海 明 年 将 统 一 城 乡 居 民 医 保 制 度 城 乡 居 民 医 保 待 遇 也 将 进 一 步 提 高, 尤 其 是 农 村 居 民 获 益 更 多 办 法 提 出, 农 村 居 民 住 院 费 用 不 再 设 最 高 支 付 限 额 原 来 新 农 合 住 院 费 用 一 旦 超 过 12 万 元, 就 不 能 再 结 算 医 药 费 了, 而 实 行 城 乡 医 保 统 筹 后, 超 上 海 市 将 于 2016 年 1 月 1 日 实 施 上 海 市 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 办 法 ( 以 下 简 称 办 法 ), 实 现 对 象 范 围 筹 资 标 准 待 遇 水 平 经 办 服 务 四 个 统 一, 建 立 城 乡 居 民 统 一 的 基 本 医 疗 保 险 制 度 这 意 味 着 上 海 市 民 无 论 城 镇 户 籍 还 是 农 村 户 籍, 都 可 以 参 加 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 随 着 政 府 投 入 加 大, 市 民 的 医 疗 保 障 水 平 将 进 一 步 提 高, 尤 其 是 农 村 居 民 待 遇 将 明 显 提 高 在 对 象 范 围 方 面, 上 海 市 搭 建 了 统 一 的 参 保 平 台, 破 除 城 乡 户 籍 限 制, 未 参 加 上 海 市 职 工 医 保 等 其 他 基 本 医 疗 保 险 的 市 民, 不 过 12 万 元 的 住 院 费 用 还 可 以 按 照 规 定 比 例 结 算 同 时, 农 村 居 民 在 各 级 医 院 住 院, 医 保 基 金 的 支 付 比 例 有 所 提 高, 特 别 是 在 三 级 医 院 住 院, 支 付 比 例 比 原 来 提 高 10 20%, 农 村 居 民 进 城 到 大 医 院 看 病 的 负 担 更 轻 了 其 中, 对 城 乡 居 民 个 人 负 担 较 重 的 重 症 尿 毒 症 透 析 治 疗 肾 移 植 抗 排 异 治 疗 等 4 类 疾 病, 可 由 大 病 保 险 基 金 再 报 销 50% 通 过 以 上 调 整, 与 原 来 相 比, 农 村 居 民 与 城 镇 居 民 政 策 范 围 内 住 院 费 用 的 实 际 报 销 水 平 都 超 过 了 75% 在 门 诊 方 面, 上 海 市 取 消 了 农 村 居 民 原 13

15 地 方 动 态 5000 元 的 封 顶 线, 不 设 最 高 支 付 限 额 ;19-59 岁 城 镇 居 民 的 门 诊 起 付 标 准 从 原 来 的 1000 元 下 调 到 500 元, 降 低 了 500 元 城 乡 居 民 在 村 卫 生 室 就 医, 不 再 设 起 付 线, 医 保 基 金 直 接 按 80% 的 比 例 支 付 目 前, 无 论 是 城 镇 居 民 还 是 农 村 居 民, 门 诊 费 用 负 担 均 有 所 减 轻 办 法 实 施 后, 上 海 市 将 统 一 经 办 服 务, 城 乡 居 民 看 病 就 医 更 便 捷 从 2016 年 起, 农 村 居 民 也 将 实 现 持 卡 就 医 即 时 结 算, 农 村 居 民 通 过 转 诊 到 二 三 级 医 院 就 医 将 不 再 垫 付 医 疗 费 为 尊 重 农 村 居 民 的 就 医 习 惯, 上 海 市 将 把 1300 多 家 村 卫 生 室 全 部 纳 入 医 保 结 算 范 围, 使 农 村 居 民 可 以 足 不 出 村 就 医 同 时, 开 通 村 卫 生 室 执 业 医 生 的 转 诊 通 道, 方 便 农 村 居 民 办 理 转 诊 手 续 导 致 城 乡 居 民 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 重 要 原 因 近 年 来, 青 海 省 已 累 计 为 15.9 万 名 大 病 患 者 支 付 大 病 医 疗 费 用 6.5 亿 元 自 2012 年 以 来 先 后 出 台 实 施 了 城 乡 居 民 21 类 重 特 大 疾 病 医 疗 保 障 工 作, 制 定 出 台 青 海 省 扩 大 城 乡 居 民 大 病 医 疗 保 险 实 施 方 案, 并 在 全 省 范 围 内 全 面 实 施 青 海 群 众 的 大 病 医 疗 保 障 水 平 进 一 步 提 升, 并 得 到 肯 定 在 全 面 建 立 实 施 大 病 医 疗 保 险 过 程 中, 青 海 省 明 确 筹 资 机 制, 按 人 均 每 年 50 元 标 准 统 筹 城 乡 居 民 大 病 医 疗 保 险 资 金 所 需 资 金 从 城 乡 居 民 医 保 统 筹 基 金 或 结 余 基 金 中 支 出, 不 额 外 增 加 参 保 参 合 群 众 的 经 济 负 担 保 险 覆 盖 所 有 大 病, 不 以 疾 病 病 种 区 分 保 障 对 象 主 要 是 城 镇 居 民 医 保 新 农 合 参 保 参 合 人 员 此 外, 明 确 统 筹 层 次, 确 定 承 办 主 ( 资 料 来 源 : 中 国 劳 动 保 障 报 ) 体, 建 立 风 险 基 金 在 此 基 础 上 着 力 建 立 城 镇 职 工 大 病 医 疗 保 险, 强 化 医 疗 救 助 制 度 建 设, 全 面 建 立 疾 病 应 急 救 助 制 度 大 病 医 疗 保 险 制 度 的 实 施 让 大 病 患 者 充 分 受 益, 有 效 减 轻 了 群 众 的 医 疗 费 用 负 担, 充 分 发 挥 了 民 政 救 助 兜 底 的 作 用, 进 一 步 缓 解 了 因 病 致 贫 现 象 今 年 以 来, 青 海 省 青 海 支 付 6.5 亿 元 为 大 病 患 者 减 负 住 院 医 疗 救 助 共 9.38 万 人 次, 支 出 资 金 1.7 亿 元, 医 疗 救 助 报 销 比 例 平 均 为 患 者 总 费 用 的 19% 西 宁 市 城 北 区 一 位 姓 穆 的 低 保 对 象 因 患 尿 毒 症 多 次 就 医, 住 院 治 疗 费 用 总 额 高 达 万 元 经 基 本 医 疗 保 险 大 病 医 疗 保 险 青 海 省 环 境 艰 苦, 重 特 大 疾 病 高 发, 优 质 医 疗 资 源 不 足, 医 疗 成 本 较 高, 大 病 是 和 低 保 住 院 救 助 后, 个 人 自 付 费 用 仍 近 10 万 元 根 据 实 际 情 况, 民 政 部 门 按 规 定 及 时 给 14

16 地 方 动 态 予 重 特 大 疾 病 医 疗 救 助 金 3.75 万 元, 加 上 之 前 低 保 住 院 救 助, 民 政 部 门 目 前 为 他 发 放 医 疗 救 助 金 共 计 7.2 万 元, 切 实 减 轻 了 贫 困 患 者 家 庭 经 济 负 担 此 外, 疾 病 应 急 救 助 制 度 的 有 效 实 施, 解 决 了 三 无 人 员 的 医 疗 保 障 问 题, 截 至 目 前, 共 支 付 100 余 万 元, 为 他 们 就 医 减 轻 不 少 负 担 农 民 工 工 作 的 要 求 制 定 的 通 知 明 确 宁 夏 回 族 自 治 区 行 政 区 域 内 城 镇 所 有 与 用 人 单 位 建 立 劳 动 关 系 的 进 城 农 民 工, 均 应 依 法 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 进 城 落 户 农 民 以 非 全 日 制 临 时 性 工 作 等 灵 活 形 式 就 业 的, 可 按 灵 活 就 业 人 员 身 份 参 加 就 业 地 职 工 基 本 医 疗 保 险, 也 可 选 择 参 加 户 籍 所 在 地 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 其 他 进 城 落 户 农 民 可 按 规 定 在 落 户 地 参 加 城 镇 居 ( 资 料 来 源 : 中 国 投 资 咨 询 网 ) 民 基 本 医 疗 保 险, 执 行 当 地 统 一 政 策 参 加 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 进 城 落 户 农 民, 按 规 定 获 得 参 保 补 助 在 缴 纳 基 数 费 率 和 医 疗 保 险 待 遇 方 面, 通 知 规 定, 进 城 农 民 工 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 缴 费 基 数 及 缴 费 率, 按 照 参 保 宁 夏 提 高 进 城 农 民 工 医 保 待 遇 地 规 定 的 缴 费 基 数 及 缴 费 率 执 行 进 城 农 民 工 参 加 基 本 医 疗 保 险 并 按 时 足 额 缴 费 后, 享 受 与 本 单 位 其 他 职 工 同 等 的 基 本 医 疗 保 险 待 遇, 包 括 职 工 大 额 医 疗 费 用 统 筹 待 遇 进 城 农 民 工 患 大 病 后 自 愿 回 原 籍 治 疗 的, 社 会 保 险 经 办 机 构 应 当 提 供 异 地 就 医 医 疗 费 用 结 算 服 务 近 日, 宁 夏 回 族 自 治 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 下 发 了 关 于 进 城 农 民 工 参 加 基 本 医 疗 保 险 有 关 问 题 的 通 知 ( 以 下 简 称 通 知 ), 进 一 步 明 确 了 进 城 农 民 工 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 范 围 方 式 和 缴 费 标 准, 首 批 将 解 决 与 企 业 签 订 劳 动 合 同 的 80 多 万 在 岗 农 民 工 的 医 保 缴 费 和 待 遇 问 题 通 知 是 根 据 国 家 有 关 文 件 精 神 和 自 治 区 党 委 政 府 关 于 全 面 深 化 改 革 以 及 做 好 通 知 还 明 确 了 进 城 农 民 工 的 参 保 方 式 : 由 用 人 单 位 自 用 工 之 日 起 30 日 内, 为 与 其 建 立 劳 动 关 系 的 进 城 农 民 工, 向 医 保 经 办 机 构 申 请 办 理 医 疗 保 险 登 记 参 保 手 续 进 城 农 民 工 在 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 基 础 上, 必 须 同 时 参 加 职 工 大 额 医 疗 费 用 统 筹 用 人 单 位 未 按 规 定 为 与 其 建 立 劳 动 关 系 的 进 城 农 民 工 办 理 参 加 基 本 医 疗 保 险 手 续 或 没 有 按 时 足 额 缴 费 的, 进 城 农 民 工 发 生 的 医 15

17 地 方 动 态 疗 费 用, 由 用 人 单 位 按 照 统 筹 地 区 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 支 付 标 准 报 销 已 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 进 城 落 户 农 民, 实 现 就 业 并 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 的, 不 再 享 受 原 参 保 地 新 农 合 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 待 遇 通 知 明 确 规 定, 进 城 农 民 工 基 本 医 疗 保 险 关 系 的 转 移 接 续, 要 简 单 便 捷, 具 体 事 项 按 照 相 关 规 定 办 理 原 则 上, 进 城 农 民 工 在 退 出 城 镇 基 本 医 疗 保 险, 返 回 自 治 区 行 政 区 域 外 原 户 籍 地 时, 原 参 加 基 本 医 疗 保 险 个 人 账 户 有 余 额 的, 经 本 人 申 请, 可 以 将 个 人 账 户 资 金 划 转 给 个 人 自 2016 年 1 月 1 日 起, 安 徽 省 将 在 4 市 21 县 区 正 式 启 动 商 业 保 险 公 司 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 保 报 销 补 偿 结 算 等 服 务, 将 原 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 管 理 中 心 经 办 职 能 委 托 给 商 业 保 险 公 司 通 知 鼓 励 商 业 保 险 公 司 开 展 医 疗 风 险 管 控, 对 于 其 审 核 发 现 虚 假 或 者 虚 增 医 药 费 用 减 少 基 金 实 际 支 出 的, 以 减 少 基 金 支 出 额 为 基 数, 按 规 定 比 例 给 予 奖 励 同 时, 明 确 做 好 商 业 保 险 公 司 经 办 基 本 医 疗 保 险 业 务 试 点 工 作 的 相 关 规 则 和 主 要 任 务 一 是 确 定 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 经 办 商 业 保 险 公 司 各 试 点 统 筹 地 区 综 合 考 虑 商 业 保 险 公 司 管 理 经 办 能 力 医 疗 管 控 能 力 总 ( 资 料 来 源 : 宁 夏 日 报 ) 公 司 支 持 信 息 系 统 专 业 人 才 队 伍 建 设 成 本 控 制 经 办 费 用 等 因 素, 通 过 竞 争 性 谈 判 等 方 式, 从 中 标 6 家 商 业 保 险 公 司 中, 择 优 选 择 1 家 商 业 保 险 公 司 经 办 本 地 区 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 同 时, 综 合 考 虑 医 保 基 金 规 模 参 保 人 数 服 务 内 容 等 因 素, 科 学 确 定 经 办 安 徽 引 入 商 业 保 险 机 构 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 费 用 标 准 合 同 价 不 得 高 于 商 业 保 险 公 司 经 办 费 用 标 准 中 标 单 价, 原 则 上 不 高 于 年 度 平 均 经 办 成 本 二 是 签 订 委 托 经 办 服 务 合 同 省 级 卫 生 计 生 委 保 监 等 相 关 部 门 制 定 商 业 保 险 公 司 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 保 合 同 范 本 供 各 地 参 近 日, 安 徽 省 印 发 关 于 做 好 商 业 保 险 公 司 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 业 务 试 点 工 作 的 通 知 ( 以 下 简 称 通 知 ), 并 制 定 了 商 业 保 险 公 司 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 保 合 同 范 本 考 各 试 点 统 筹 地 区 可 结 合 本 地 实 际 和 试 点 工 作 实 际, 补 充 或 完 善 合 同 内 容, 细 化 权 利 义 务, 协 商 未 尽 事 项, 与 经 办 商 业 保 险 公 司 签 订 委 托 经 办 服 务 合 同 16

18 各 地 撷 英 三 是 做 好 商 业 保 险 公 司 经 办 服 务 基 础 准 备 各 试 点 统 筹 地 区 督 促 指 导 与 协 助 商 业 保 险 公 司 建 立 完 善 经 办 公 司, 落 实 经 办 服 务 地 点, 配 备 足 量 且 符 合 相 关 要 求 的 经 办 工 作 人 员, 制 定 经 办 服 务 操 作 规 程 流 程, 建 立 异 地 就 医 核 查 制 度 和 医 药 费 用 管 控 机 制 商 业 医 保 支 付 标 准 及 医 保 服 务 监 管 体 系 建 设 研 讨 会 在 长 沙 召 开 保 险 公 司 开 发 并 建 成 相 对 独 立 的 城 乡 居 民 基 本 医 保 信 息 管 理 系 统, 满 足 经 办 工 作 基 本 需 要 各 试 点 统 筹 地 区 配 套 制 定 商 业 保 险 公 司 经 办 城 乡 居 民 基 本 医 保 业 务 考 核 评 价 办 法, 做 好 商 业 保 险 公 司 履 行 合 同 经 办 服 务 全 面 考 核 评 价 工 作 准 备 通 知 还 要 求 各 试 点 统 筹 地 区 政 府 要 建 立 试 点 工 作 领 导 协 调 机 制, 及 时 妥 善 处 理 试 点 工 作 难 点 重 点 问 题 ; 相 关 部 门 制 定 工 作 方 案 和 配 套 政 策 措 施, 细 化 工 作 目 标 和 任 务, 明 确 时 间 进 度 和 要 求, 抓 紧 组 织 实 施 ; 试 点 工 作 要 纳 入 政 府 年 度 重 点 工 作 和 目 标 管 理 考 核 体 系, 保 障 试 点 工 作 扎 实 推 进 11 月 13 日, 湖 南 省 医 疗 工 伤 生 育 保 险 研 究 会 和 华 瑞 制 药 有 限 公 司 联 合 举 办 的 医 保 支 付 标 准 及 医 保 监 管 体 系 建 设 研 讨 会 在 长 沙 召 开 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 副 会 长 兼 秘 书 长 熊 先 军 人 力 资 源 社 会 保 障 部 社 保 中 心 医 疗 服 务 管 理 处 处 长 段 政 明 江 苏 省 医 疗 保 险 研 究 会 副 会 长 胡 大 洋 重 庆 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 医 保 处 处 长 郑 文 杰 湖 南 省 医 保 局 副 局 长 孙 兆 泉 作 了 主 题 演 讲, 来 自 北 京 天 津 重 庆 湖 北 河 南 安 徽 河 北 山 西 江 苏 浙 江 江 西 广 东 福 建 广 西 贵 州 湖 南 共 41 名 代 表 参 加 会 议 会 议 由 湖 南 省 医 疗 工 伤 ( 资 料 来 源 : 保 监 会 网 站 ) 生 育 保 险 研 究 会 会 长 吕 兴 元 主 持 熊 先 军 秘 书 长 就 国 务 院 取 消 基 本 医 疗 保 险 定 点 对 医 疗 机 构 和 药 店 定 点 资 格 审 批 后, 如 何 改 进 和 创 新 两 定 管 理 提 出 了 思 路 策 略 方 法 胡 大 洋 副 会 长 和 郑 文 杰 处 长 分 别 介 绍 了 江 苏 省 和 重 庆 市 药 品 价 格 改 革 后 的 医 保 支 付 特 别 是 药 品 支 付 的 做 法 孙 兆 泉 副 局 长 就 建 立 全 方 位 的 药 品 价 格 公 开 平 台 提 出 了 自 己 的 思 考 会 议 代 表 结 合 主 题 演 讲 进 行 了 研 讨 交 流 17

19 医 药 信 息 ( 湖 南 省 医 疗 工 伤 生 育 保 险 研 究 会 刘 运 良 供 稿 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 关 于 征 求 关 于 开 展 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 的 意 见 征 求 意 见 稿 ) 意 见 的 公 告 面 发 挥 着 重 要 作 用 开 展 仿 制 药 质 量 和 疗 效 与 原 研 药 一 致 性 评 价 工 作, 对 提 升 我 国 制 药 行 业 整 体 水 平, 促 进 医 药 经 济 结 构 调 整 和 产 业 升 级, 提 高 医 药 产 业 国 际 竞 争 能 力, 满 足 公 众 用 药 需 求, 都 具 有 十 分 重 要 的 意 义 二 是 明 确 评 价 对 象 和 时 限 对 已 经 批 准 上 市 的 仿 制 药, 凡 没 有 按 照 与 原 研 药 质 量 和 疗 效 一 致 的 原 则 审 批 的, 均 需 按 照 上 述 原 则 根 据 国 务 院 关 于 改 革 药 品 医 疗 器 械 审 评 审 批 制 度 的 意 见 ( 国 发 号 ), 现 就 开 展 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 工 作 提 出 如 下 意 见 : 一 是 开 展 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 的 必 要 性 仿 制 药 是 我 国 药 品 生 产 供 应 的 主 体, 在 满 足 医 疗 需 求 保 障 药 品 可 及 性 等 方 开 展 一 致 性 评 价 对 2007 年 10 月 1 日 前 批 准 的 国 家 基 本 药 物 目 录 (2012 年 版 ) 中 化 学 药 品 仿 制 药 口 服 固 体 制 剂, 应 在 2018 年 底 之 前 完 成 一 致 性 评 价, 届 时 没 有 通 过 评 价 的, 注 销 药 品 批 准 文 号 对 2007 年 以 前 批 准 上 市 的 其 他 仿 制 药 品 和 2007 年 以 后 批 准 上 市 的 仿 制 药 品, 自 首 家 18

20 医 药 信 息 品 种 通 过 一 致 性 评 价 后, 其 他 生 产 企 业 的 相 同 品 种 在 3 年 内 仍 未 通 过 评 价 的, 注 销 药 品 批 准 文 号 三 是 确 定 参 比 制 剂 遴 选 原 则 参 比 制 剂 首 选 原 研 药 品, 也 可 以 选 用 国 际 公 认 的 同 种 药 物 药 品 生 产 企 业 自 行 选 择 的 参 比 制 剂, 需 报 食 品 药 品 监 管 总 局 备 案 ; 食 品 药 品 监 管 总 局 在 规 定 期 限 内 未 提 出 异 议 的, 企 业 即 可 开 展 相 关 研 究 工 作 行 业 协 会 可 以 组 织 同 品 种 企 业 提 出 参 比 制 剂 的 选 择 意 见, 报 食 品 药 品 监 管 总 局 审 核 确 定 后 发 布 凡 食 品 药 品 监 管 总 局 发 布 参 比 制 剂 的 品 种, 该 品 种 生 产 企 业 原 则 上 应 当 在 国 家 发 布 的 目 录 中 选 择 参 比 制 剂 四 是 合 理 选 用 研 究 方 法 原 则 上 企 业 应 采 用 体 内 生 物 等 效 性 试 验 的 方 法 进 行 评 价, 允 许 企 业 采 取 体 外 溶 出 度 试 验 的 方 法 进 行 评 价 采 用 体 外 溶 出 度 试 验 方 法 进 行 评 价 的 品 种, 以 后 还 应 当 采 取 体 内 生 物 等 效 性 试 验 的 方 法 进 行 后 续 评 价 开 展 体 内 生 物 等 效 性 试 验 时, 企 业 应 根 据 仿 制 药 生 物 等 效 性 试 验 的 有 关 规 定 组 织 实 施 对 无 参 比 制 剂 的, 企 业 需 按 照 有 关 要 求 进 行 临 床 有 效 性 试 验 五 是 落 实 企 业 药 品 一 致 性 评 价 的 主 体 责 任 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 的 主 体 是 药 品 生 产 企 业 企 业 完 成 一 致 性 评 价 后, 可 将 评 价 结 果 及 调 整 处 方 工 艺 的 资 料 一 并 向 食 品 药 品 监 管 总 局 提 交 相 关 药 品 注 册 补 充 申 请 国 内 药 品 生 产 企 业 已 在 欧 盟 美 国 获 准 上 市 的 仿 制 药, 可 以 国 外 注 册 申 报 的 相 关 资 料 为 基 础, 按 照 药 品 注 册 管 理 办 法 ( 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 令 第 28 号 ) 申 报 药 品 上 市, 批 准 上 市 后 视 同 通 过 一 致 性 评 价 六 是 加 强 对 一 致 性 评 价 工 作 的 管 理 食 品 药 品 监 管 总 局 发 布 仿 制 药 质 量 和 疗 效 一 致 性 评 价 的 相 关 指 导 原 则, 加 强 对 企 业 评 价 工 作 的 技 术 指 导 ; 组 织 专 家 审 核 企 业 报 送 的 参 比 制 剂 资 料, 分 期 分 批 公 布 经 审 核 确 定 的 参 比 制 剂 目 录, 建 立 我 国 仿 制 药 参 比 制 剂 目 录 集 ; 设 立 统 一 的 审 评 通 道, 一 并 审 评 企 业 提 交 的 一 致 性 评 价 资 料 和 药 品 注 册 补 充 申 请 对 企 业 自 行 购 买 尚 未 在 国 内 上 市 的 参 比 制 剂, 食 品 药 品 监 管 总 局 批 准 一 次 性 进 口, 供 一 致 性 评 价 研 究 使 用 七 是 鼓 励 企 业 开 展 一 致 性 评 价 工 作 通 过 一 致 性 评 价 的 品 种, 由 食 品 药 品 监 管 总 局 向 社 会 公 布 企 业 可 在 药 品 说 明 书 标 签 中 予 以 标 示 体 内 评 价 和 体 外 评 价 的 标 识 ; 企 业 可 以 申 报 作 为 该 品 种 的 药 品 上 市 许 可 持 有 人, 委 托 其 他 药 品 生 产 企 业 生 产, 并 承 担 上 市 后 的 相 关 法 律 责 任 通 过 一 致 性 评 价 的 品 种, 社 保 部 门 在 医 保 支 付 方 面 予 以 适 当 支 持 医 疗 机 构 优 先 采 购 并 在 临 床 中 优 先 选 用 发 展 改 革 委 工 业 和 信 息 化 部 对 通 过 一 致 性 评 价 药 品 企 业 的 技 术 改 造 给 予 支 持 同 一 品 种 达 到 3 家 以 上 通 过 一 致 性 评 价 的, 在 集 中 采 购 等 方 面 不 再 选 用 未 通 过 评 价 的 品 种 八 是 加 强 组 织 指 导 各 有 关 部 门 和 地 方 各 级 人 民 政 府 要 高 度 重 视 一 致 性 评 价 工 作, 19

21 医 药 信 息 组 织 药 品 生 产 企 业 积 极 参 与, 科 学 规 范 地 开 展 一 致 性 评 价 研 究 工 作, 在 规 定 时 间 内 完 成 并 递 交 相 关 资 料 各 有 关 部 门 要 加 强 协 调 配 合, 落 实 相 关 配 套 政 策, 共 同 推 动 药 品 质 量 疗 效 一 致 性 评 价 工 作 ( 资 料 来 源 : 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 网 站 ) 20

22 征 订 单 中 国 医 疗 保 险 理 论 研 究 与 实 践 创 新 2014 年 卷 征 订 单 中 国 医 疗 保 险 理 论 研 究 与 实 践 创 新 中 国 医 疗 保 险 研 究 优 秀 论 文 集 2014 年 卷 是 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 在 全 国 范 围 内 开 展 的 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 全 民 医 保 制 度 为 主 题 的 医 疗 保 险 学 术 论 文 征 集 与 评 选 活 动 的 成 果 集 合 全 书 结 集 了 按 照 公 开 公 平 公 正 原 则 评 审 出 的 105 篇 优 秀 论 文, 其 中 一 等 奖 3 篇, 二 等 奖 7 篇, 三 等 奖 13 篇, 优 秀 奖 82 篇 获 奖 论 文 紧 密 围 绕 征 文 主 题, 观 点 鲜 明 研 究 深 入 分 析 透 彻 内 容 包 括 深 入 研 究 建 立 更 加 公 平 可 持 续 的 全 民 医 保 制 度 所 面 临 的 问 题, 整 合 完 善 医 疗 保 险 制 度 的 方 法 和 途 径, 理 顺 医 疗 保 险 管 理 体 制 应 把 握 的 基 本 原 则 和 要 点, 健 全 医 疗 保 险 运 行 机 制 的 重 点 任 务, 完 善 医 疗 保 险 经 办 服 务 体 系 的 路 径 与 措 施, 提 升 医 疗 保 险 基 金 管 理 效 能 的 手 段, 医 疗 保 险 支 付 制 度 改 革 的 重 点 和 难 点, 重 特 大 疾 病 保 障 和 救 助 机 制 建 设, 医 疗 保 险 的 法 制 化 建 设 等 诸 多 方 面 这 些 优 秀 论 文 凝 聚 了 作 者 心 血 和 智 慧, 为 加 快 健 全 全 民 医 保 体 系 理 顺 体 制 创 新 机 制 完 善 政 策 提 升 管 理 提 供 了 指 导 改 革 实 践 的 理 论 和 经 验 该 书 已 由 化 学 工 业 出 版 社 出 版, 采 用 16 开 (787mm 1092mm) 版 本, 内 文 70 克 胶 版 纸 精 美 印 刷 全 书 字 数 150 万 字, 共 计 1180 页, 定 价 元, 欢 迎 订 阅 优 惠 政 策 : 订 购 200 册 以 上 者, 优 惠 15%; 订 购 100 册 以 上 者, 优 惠 10%; 订 购 50 册 以 上 者, 优 惠 5% 订 阅 办 法 : 1 邮 局 汇 款 : 请 将 书 款 通 过 邮 局 寄 至 如 下 地 址 地 址 : 北 京 市 东 城 区 和 平 里 中 街 7 号 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 张 莉 莉 收 邮 政 编 码 : 银 行 汇 款 开 户 名 称 : 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 开 户 银 行 : 交 通 银 行 北 京 国 土 房 管 局 大 厦 支 行 账 号 : 联 系 人 : 梁 烨 电 话 :(010) 传 真 :(010) 请 详 填 下 列 订 单 ( 订 单 复 印 有 效 ), 沿 虚 线 剪 下, 工 整 填 写 后, 连 同 邮 局 汇 款 凭 证 或 电 ( 信 ) 汇 凭 证 复 印 件 一 同 邮 寄 或 传 真 至 我 会, 我 会 根 据 征 订 单 开 具 相 关 发 票, 以 避 免 因 订 阅 信 息 不 详, 影 响 寄 送 中 国 医 疗 保 险 理 论 研 究 与 实 践 创 新 2014 年 卷 征 订 回 执 单 订 阅 册 数 : 册 付 款 金 额 : 元 通 信 地 址 : 单 位 名 称 : 联 系 人 : 邮 政 编 码 : 联 系 电 话 :( ) 传 真 :( ) 个 人 订 购 单 位 订 购 邮 局 汇 款 银 行 划 款 21

23

24 印 送 : 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 名 誉 会 长, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 顾 问, 国 务 院 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 领 导 小 组 成 员, 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 领 导, 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 会 长 副 会 长 常 务 理 事 及 理 事 主 编 : 王 东 进 执 行 主 编 : 熊 先 军 编 委 : 姚 宏 孟 昭 喜 何 平 吕 兴 元 何 文 江 陈 励 阳 柳 奇 武 联 系 人 : 梁 烨 潘 苏 瑞 联 系 电 话 :(010) 电 子 邮 箱 :liangye@mohrss.gov.cn 主 办 单 位 : 中 国 医 疗 保 险 研 究 会 地 址 : 北 京 市 东 城 区 和 平 里 中 街 7 号 邮 编 : 协 办 单 位 : 杭 州 默 沙 东 制 药 有 限 公 司