第四章 结核病的外科治疗

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1 第 一 节 肺 结 核 病 的 外 科 治 疗 外 科 手 术 应 用 于 呼 吸 系 统 结 核 病 的 治 疗 在 我 国 已 有 百 年 历 史 在 20 世 纪 50~60 年 代, 我 国 各 地 的 结 核 病 医 院 曾 广 泛 开 展 肺 切 除 术 肺 萎 陷 术 引 流 术 等 手 术 方 法, 对 大 量 的 结 核 病 患 者 进 行 治 疗, 在 当 时 对 消 灭 传 染 源 减 少 结 核 病 的 传 播 降 低 结 核 病 的 发 病 率 提 高 我 国 人 民 的 健 康 水 平 发 挥 了 重 要 的 作 用 随 着 链 霉 素 异 烟 肼 利 福 平 等 抗 结 核 药 物 在 临 床 的 广 泛 应 用, 尤 其 是 在 20 世 纪 70~80 年 代, 我 国 实 行 规 范 化 疗 和 短 程 化 疗 后, 大 量 的 结 核 患 者 经 过 内 科 治 疗 痊 愈, 需 要 外 科 手 术 治 疗 的 病 例 逐 年 减 少 但 是, 近 10 余 年 来, 耐 药 性 结 核 分 枝 杆 菌 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 的 感 染 患 者 的 增 加, 以 及 不 规 律 的 治 疗, 临 床 上 仍 可 见 到 一 些 仅 靠 药 物 治 疗 难 以 治 愈 的 患 者, 以 及 一 些 伴 有 合 并 症 的 患 者, 这 些 患 者 需 要 进 行 外 科 治 疗 据 有 关 资 料 显 示, 在 我 国 患 有 结 核 病 的 人 群 中 约 有 5% 的 患 者 需 要 外 科 手 术 治 疗 因 此, 外 科 手 术 目 前 在 我 国 仍 然 是 解 决 复 治 失 败 合 并 严 重 并 发 症 和 特 殊 类 型 结 核 病 的 有 效 手 段, 在 消 灭 传 染 源 降 低 发 病 率 中 起 到 不 可 或 缺 的 重 要 作 用 但 是 结 核 病 是 全 身 性 疾 病, 单 靠 外 科 手 术 不 能 去 除 所 有 结 核 分 枝 杆 菌, 因 此 手 术 后 应 重 视 抗 结 核 的 药 物 治 疗, 方 可 提 高 手 术 成 功 率, 防 止 和 减 少 手 术 并 发 症 的 发 生 及 结 核 病 的 复 发 一 肺 结 核 外 科 治 疗 适 应 证 和 禁 忌 证 现 代 肺 结 核 外 科 治 疗 原 则 是 最 大 限 度 的 切 除 病 变, 最 大 限 度 的 保 留 肺 功 能 1. 手 术 适 应 证 现 代 肺 结 核 外 科 治 疗 应 依 据 以 下 指 征 : (1) 肺 功 能 测 定 主 要 指 标 >50% (2) 心 电 图 检 查 无 严 重 心 肌 缺 血 性 改 变 及 严 重 的 心 率 失 常 (3) 实 验 室 检 查 主 要 脏 器 功 能 无 异 常 (4)X 线 检 查 其 他 肺 叶 无 活 动 性 病 变 (5) 无 手 术 禁 忌 证 2. 手 术 禁 忌 证 (1) 肺 部 严 重 而 广 泛 的 结 核 病 变 (2) 肺 功 能 明 显 受 损 害,FVC FEV1 MVV 等 主 要 指 标 均 <40% (3) 有 明 显 的 心 功 能 不 全 或 心 力 衰 竭 (4) 合 并 有 严 重 肺 外 结 核, 即 使 切 除 肺 部 病 变 也 不 能 治 愈 的 结 核 病 患 者

2 (5) 合 并 有 其 他 严 重 疾 病 如 糖 尿 病 甲 状 腺 机 能 亢 进 严 重 肝 肾 疾 病 二 耐 多 药 肺 结 核 外 科 治 疗 适 应 证 和 禁 忌 证 外 科 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 原 则 是 使 结 核 分 枝 杆 菌 持 续 阳 性 的 病 例 痰 菌 转 阴 降 低 复 发 率 减 轻 结 核 分 枝 杆 菌 负 荷 缩 短 抗 结 核 疗 程 和 消 除 其 播 散 的 可 能 1. 适 应 证 (1) 局 限 于 肺 单 侧 单 叶 或 者 单 肺 段 的 难 以 吸 收 的 肺 结 核 病 变 ( 毁 损 肺 空 洞 干 酪 样 病 灶 支 气 管 扩 张 或 者 狭 窄 肺 不 张 等 ), 余 肺 组 织 无 结 核 病 变 或 者 有 轻 微 的 稳 定 病 变 (2) 痰 结 核 分 枝 杆 菌 持 续 阳 性 (3) 按 耐 多 药 结 核 病 治 疗 方 案 规 范 治 疗 8 个 月, 判 断 为 治 疗 失 败 者 (4) 易 于 复 发 的 残 留 病 变 (5) 经 治 疗 后, 肺 内 结 核 病 灶 已 明 显 吸 收 好 转, 但 有 较 严 重 的 并 发 症 或 后 遗 症 如 出 现 一 叶 或 一 侧 全 肺 的 肺 不 张 ; 肺 损 毁 ; 多 发 肺 大 泡 并 反 复 出 现 气 胸 ; 比 较 明 显 的 支 气 管 扭 曲 或 支 气 管 扩 张, 反 复 继 发 肺 内 一 般 细 菌 或 霉 菌 性 的 感 染 ; 来 自 主 要 病 变 部 位 的 大 咯 血 或 反 复 多 次 的 中 小 咯 血 2. 禁 忌 证 : (1) 患 者 一 般 情 况 差, 特 别 是 心 肺 肝 肾 功 能 不 能 耐 受 开 胸 肺 切 除 手 术 者 (2) 肺 内 病 灶 广 泛, 活 动 性 病 灶 范 围 不 局 限 (3) 患 者 对 所 有 的 抗 结 核 药 物 均 产 生 耐 药, 手 术 后 没 有 任 何 有 效 的 抗 结 核 药 物 进 行 巩 固 治 疗 (4) 患 者 对 手 术 期 望 值 过 高, 不 能 接 受 可 能 出 现 的 任 何 并 发 症 (5) 不 能 接 受 手 术 失 败 和 分 期 手 术 者 三 术 前 准 备 和 术 后 处 理 ( 一 ) 术 前 准 备 ⒈ 规 范 抗 结 核 治 疗 ⒉ 抗 炎 治 疗 ⒊ 改 善 营 养 状 况 ⒋ 需 补 充 血 容 量, 纠 正 贫 血 ⒌ 治 疗 合 并 症, 如 糖 尿 病 心 率 失 常 等 ⒍ 加 强 雾 化 吸 入 治 疗, 以 清 洁 支 气 管

3 ⒎ 应 进 行 常 规 检 查 : 血 常 规 尿 常 规 血 生 化 痰 普 通 培 养 及 药 敏 试 验 痰 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 及 耐 药 性 实 验 纤 维 支 气 管 镜 检 查, 胸 部 X 线 及 CT 检 查 等 ( 二 ) 术 后 处 理 ⒈ 生 命 体 征 监 测 ⒉ 加 强 呼 吸 道 管 理 ⒊ 保 持 引 流 管 通 畅 ⒋ 抗 炎 治 疗 ⒌ 维 持 营 养 和 电 解 质 平 衡 ⒍ 止 痛 治 疗 ⒎ 继 续 按 耐 多 药 结 核 病 治 疗 方 案 治 疗 直 至 痰 菌 阴 转 达 1 年 以 上 肺 结 核 手 术 中 应 注 意 切 除 病 肺 后 留 取 病 灶 内 容 物, 做 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 和 药 物 敏 感 性 实 验, 以 指 导 术 后 治 疗 术 后 应 加 强 围 术 期 监 护 与 治 疗, 预 防 出 现 继 发 性 感 染 呼 吸 衰 竭 支 气 管 残 端 瘘, 避 免 出 现 重 症 并 发 症 四 肺 结 核 外 科 手 术 要 点 肺 结 核 患 者 经 过 药 物 治 疗 后, 虽 然 症 状 有 所 缓 解, 但 是 形 成 空 洞, 久 不 闭 合, 造 成 经 常 性 反 复 感 染, 或 继 发 曲 霉 菌 感 染, 或 合 并 大 咯 血, 或 形 成 结 核 性 毁 损 肺 结 核 瘤, 经 内 科 治 疗 很 难 达 到 满 意 的 疗 效, 此 类 病 例 往 往 需 要 外 科 手 术 治 疗 ( 一 ) 空 洞 性 肺 结 核 ⒈ 既 往 有 结 核 病 史, 治 疗 效 果 不 佳 ⒉ 病 变 局 限 于 一 个 肺 叶 内 ⒊ 合 并 反 复 感 染 或 咯 血 ⒋ 持 续 排 菌 ⒈ 根 据 病 史 ⒉ 胸 部 X 线 表 现 和 CT 检 查 结 果 ⒊ 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 阳 性 ⒈ 适 应 证 (1) 经 过 正 规 治 疗 6 个 月 以 上, 空 洞 未 能 完 全 闭 合, 最 好 仍 有 两 种 以 上 敏

4 感 抗 结 核 药 物 (2) 合 并 有 感 染, 而 且 难 以 控 制, 或 出 现 因 结 核 病 变 在 治 愈 过 程 中 遗 留 下 的 难 以 控 制 的 症 状 (3) 病 变 局 限 在 一 侧, 一 叶 或 与 此 叶 的 临 近 的 肺 段 内, 其 余 肺 野 内 无 活 动 性 病 变 (4) 持 续 或 反 复 排 菌 ⒉ 手 术 方 式 (1) 肺 叶 切 除 术, 由 于 肺 内 结 核 病 灶 周 围 常 常 有 病 变, 因 此, 肺 结 核 手 术 常 常 采 用 肺 叶 切 除, 病 变 范 围 限 于 下 叶 尖 段 或 左 上 叶 尖 后 段 时 也 可 采 用 肺 段 切 除 如 果 病 变 超 出 一 叶 肺 同 时 侵 犯 周 围 的 肺 段, 如 上 叶 同 时 下 叶 尖 段 也 有 病 变 时 可 以 考 虑 上 叶 加 下 叶 尖 段 同 时 切 除 (2) 全 肺 切 除 术, 对 于 病 变 范 围 限 定 在 一 侧 肺 内, 准 备 切 除 的 术 侧 肺 内 病 变 虽 尚 未 达 到 一 侧 全 肺, 但 患 侧 已 无 换 气 功 能, 或 患 侧 肺 内 无 病 变 肺 组 织 小 于 或 等 于 一 叶 ( 仅 限 右 中 叶 ), 即 便 保 留 下 来 也 难 保 持 应 有 的 通 气 功 能 和 换 气 功 能 同 时 对 侧 肺 内 无 活 动 性 病 变, 陈 旧 病 变 范 围 不 大, 保 留 有 足 够 的 通 气 和 换 气 功 能 (3) 定 点 病 灶 清 除 术, 对 周 边 的 肺 空 洞 和 肺 功 能 差 的 耐 多 药 肺 结 核 患 者 可 选 择 实 施 定 点 病 灶 清 除 术 ( 肺 内 萎 陷 术 ) ⒊ 术 后 化 疗 肺 结 核 手 术 后 仍 必 须 进 行 正 规 的 抗 结 核 药 物 治 疗 6~12 个 月 耐 多 药 结 核 的 化 疗 时 间 可 长 达 24 个 月, 甚 至 更 长 ; 术 后 用 药 时 间 须 根 据 术 前 用 药 情 况 决 定, 一 般 不 少 于 18 个 月 ( 二 ) 结 核 合 并 大 咯 血 大 咯 血 是 结 核 病 的 一 种 严 重 合 并 症, 常 因 咯 血 量 过 大 造 成 呼 吸 道 阻 塞, 导 致 患 者 窒 息 死 亡, 属 于 肺 结 核 并 发 症 的 急 症, 死 亡 率 极 高 遇 此 类 患 者, 特 别 对 咯 血 量 大 和 反 复 大 咯 血 时, 如 无 手 术 禁 忌 证, 应 积 极 采 取 手 术 治 疗 ⒈ 既 往 有 结 核 病 史 ⒉ 症 状 : 有 咯 血 病 史, 本 次 咯 血 量 超 过 600ml ⒊ 体 征 : 贫 血 貌, 血 压 下 降 等

5 ⒉ 临 床 表 现 明 确, 既 往 病 史 和 本 次 体 检 可 以 确 定 咯 血 来 源 于 同 一 病 肺 ⒉ 一 次 咯 血 量 大 于 200ml, 或 24 小 时 咯 血 量 大 于 600ml ⒊ 准 备 切 除 以 外 的 余 肺 内 无 明 显 活 动 性 病 变 ⒈ 手 术 适 应 证 : 除 在 概 论 中 已 述 及 的 适 应 证 以 外, 大 咯 血 患 者 无 法 进 行 肺 功 能 检 查, 仅 能 凭 借 患 者 的 一 般 状 况 对 其 肺 功 能 进 行 评 估, 因 此 手 术 须 谨 慎 决 定 ⒉ 手 术 方 式 : 肺 叶 切 除 术, 或 全 肺 切 除 术 ⒊ 术 中 注 意 事 项 : (1) 麻 醉 插 管 以 后, 首 先 应 尽 最 大 可 能 把 健 侧 支 气 管 内 留 存 的 血 液 吸 引 干 净, 以 减 少 结 核 病 的 播 散 (2) 麻 醉 插 管 时, 应 充 分 隔 离 左 右 侧 支 气 管 (3) 手 术 中 尽 量 减 少 探 查 动 作, 以 免 挤 压 病 肺 上 述 几 点 是 避 免 术 中 患 侧 支 气 管 内 残 留 的 血 液 灌 流 到 健 侧, 减 少 结 核 病 的 支 气 管 播 散 (4) 肺 结 核 合 并 咯 血 主 要 有 二 种 情 况, 一 是 肺 内 结 核 病 灶 侵 犯 到 血 管 引 起 咯 血 ; 另 外 一 种 是 结 核 病 灶 在 病 灶 发 展 变 化 中 引 起 支 气 管 扩 张, 继 发 咯 血 此 时 出 血 部 位 有 可 能 不 是 一 点 ( 即 不 在 一 个 肺 叶 内 ) 第 一 种 情 况 手 术 切 除 效 果 满 意, 第 二 种 情 况 因 支 扩 引 起 的 咯 血 的 情 况 比 较 复 杂 因 为 咯 血 不 与 支 扩 的 严 重 程 度 成 正 比, 所 以 有 可 能 出 现 支 气 管 扩 张 严 重 的 部 位 被 切 除 了, 但 术 后 仍 然 有 咯 血 的 现 象 关 于 这 一 点, 术 前 要 与 患 者 及 家 属 进 行 充 分 的 沟 通 ⒋ 术 后 化 疗 术 后 继 续 正 规 抗 结 核 治 疗 半 年 以 上, 根 据 患 者 的 病 情 有 时 要 延 长 治 疗 时 间 ( 三 ) 结 核 性 毁 损 肺 一 部 分 患 者 由 于 某 种 原 因 使 结 核 病 发 展 到 了 一 侧 全 肺 范 围 内, 使 患 侧 肺 功 能 完 全 丧 失, 形 成 一 侧 肺 毁 损, 并 易 造 成 对 侧 肺 播 散, 患 者 呼 吸 功 能 明 显 减 低, 出 现 呼 吸 困 难 当 一 侧 结 核 性 毁 损 肺, 对 侧 无 活 动 性 病 变 时 如 无 手 术 禁 忌 证, 应 该 积 极 考 虑 手 术 治 疗 病 程 往 往 较 长, 除 结 核 病 症 状 之 外 常 有 咳 嗽 咳 痰 发 热 等 感 染 症 状 ; 有 时 会 合 并 反 复 多 次 咯 血 ;

6 体 征 : 体 重 下 降 发 热 咳 黄 痰 患 侧 胸 廓 塌 陷 呼 吸 运 动 减 弱 气 管 向 患 侧 移 位 患 侧 肺 泡 呼 吸 音 消 失 等 ⒈ 具 备 以 上 临 床 表 现 ⒉ 实 验 室 检 查 痰 结 核 分 枝 杆 菌 阳 性 或 阴 性 ⒊ X 线 胸 片 及 胸 部 CT 提 示 一 侧 肺 满 布 大 量 片 絮 状 密 度 不 等 阴 影, 其 内 可 见 透 亮 区, 肺 明 显 萎 缩, 气 管 可 向 患 侧 移 位 ⒈ 手 术 适 应 证 : 除 概 述 中 所 提 及 各 项 指 征 之 外, 血 气 分 析 应 作 为 重 要 参 考 指 标 ⒉ 手 术 方 式 : 由 于 毁 损 肺 往 往 是 一 侧 肺 全 部 毁 损, 故 手 术 时 须 行 一 侧 全 肺 切 除 术 ⒊ 术 后 化 疗 : (1) 选 择 包 括 有 两 种 以 上 敏 感 抗 结 核 药 物 在 内 的 正 规 抗 结 核 治 疗, 时 间 至 少 1 年 (2) 术 后 如 果 发 现 胸 腔 或 残 端 有 感 染 的 可 能 性, 或 是 术 后 检 查 肺 内 病 灶 仍 较 活 动, 而 且 术 前 患 者 已 经 对 绝 大 部 分 抗 结 核 药 物 产 生 耐 药, 术 后 没 有 敏 感 抗 结 核 药 物 可 以 应 用, 则 应 考 虑 进 行 胸 廓 成 形 术, 以 预 防 气 管 残 端 瘘 的 发 生 ( 四 ) 结 核 球 有 些 原 发 性 肺 结 核 病, 特 别 是 在 年 轻 患 者, 在 经 过 正 规 的 初 治 化 疗 后, 易 在 肺 内 形 成 结 核 球 ; 或 在 有 些 患 者, 既 往 无 结 核 病 史, 经 体 检 发 现 肺 内 结 核 球 因 结 核 球 抗 痨 治 疗 难 以 吸 收, 且 与 肺 部 肿 瘤 不 易 鉴 别, 应 予 以 手 术 治 疗 有 或 无 结 核 病 史 ; 有 或 无 结 核 病 治 疗 史 ; 患 者 往 往 无 症 状 多 因 体 检 或 其 他 检 查 发 现 ⒈ 有 结 核 病 史 或 体 检 发 现 ⒉ X 线 胸 片 和 / 或 胸 部 CT 发 现 肺 内 有 球 型 病 灶 ⒈ 适 应 证 :

7 (1) 病 变 位 于 一 个 肺 叶 内 (2) 与 肺 癌 等 肿 瘤 不 易 鉴 别 ⒉ 手 术 方 式 : 病 变 小 于 2cm 的 外 周 病 灶 可 行 局 部 楔 形 切 除 ; 病 变 为 3cm 的 外 周 病 灶 可 行 肺 段 切 除 ; 病 变 大 于 3cm 其 周 围 有 子 灶 的 病 变 应 行 肺 叶 切 除 术 中 可 行 冰 冻 病 理 检 查, 由 于 冰 冻 技 术 的 原 因, 病 理 的 准 确 性 并 非 100% ⒊ 术 后 化 疗 : 继 续 正 规 抗 结 核 治 疗 6 个 月 特 别 是 术 前 未 进 行 过 正 规 抗 结 核 治 疗 者, 术 后 正 规 治 疗 更 为 重 要 ( 五 ) 结 核 性 支 气 管 狭 窄 概 述 由 于 支 气 管 内 膜 的 结 核 病 变 而 引 起 的 支 气 管 部 分 或 全 部 狭 窄 或 支 气 管 阻 塞 支 气 管 内 膜 结 核 多 发 生 于 肺 结 核, 也 可 单 独 发 病 其 发 生 机 理 是 结 核 分 枝 杆 菌 直 接 侵 入 支 气 管 内 膜, 或 经 支 气 管 周 围 病 灶 蔓 延 进 入 支 气 管, 使 支 气 管 内 膜 充 血 水 肿 溃 疡 干 酪 坏 死 肉 芽 组 织 和 瘢 痕 形 成, 最 终 导 致 支 气 管 管 腔 狭 窄 变 形 或 阻 塞, 进 而 发 生 肺 气 肿 肺 不 张 支 扩 或 张 力 性 空 洞 此 种 病 理 改 变 难 以 治 愈, 最 终 成 为 间 断 排 菌 咯 血 和 支 气 管 播 散 的 根 源 其 临 床 表 现 除 有 一 般 结 核 病 的 症 状 外, 与 支 气 管 狭 窄 或 阻 塞 相 关 的 表 现 是 其 主 要 临 床 特 点 发 生 不 可 逆 转 的 支 气 管 狭 窄 时 可 考 虑 手 术 治 疗 ⒈ 症 状 病 变 早 期 可 无 明 显 症 状, 当 病 变 较 广 泛 支 气 管 黏 膜 溃 疡 加 重 管 腔 狭 窄 明 显 时 可 出 现 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 痛 等 症 状 ; 当 支 气 管 腔 完 全 阻 塞 时, 可 致 肺 内 继 发 感 染 或 明 显 的 气 短 病 变 活 动 时 合 并 有 全 身 中 毒 症 状 ⒉ 体 征 发 热 咳 脓 痰 咯 血 支 气 管 哮 鸣 患 侧 肺 呼 吸 音 减 低 呼 吸 困 难 等 ⒈ 根 据 临 床 表 现 ⒉ 辅 助 检 查 : (1) 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 或 行 PCR 检 查, 约 50% 的 患 者 可 呈 阳 性 (2) 纤 维 支 气 管 镜 检 查 可 以 看 到 黏 膜 充 血 水 肿 糜 烂 管 腔 狭 窄 肉 芽 生 成 等 ; 同 时 可 留 取 标 本 行 痰 菌 和 病 理 检 查

8 (3)X 线 检 查 胸 片 可 示 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 肺 气 肿 征 象 张 力 性 空 洞 和 管 壁 增 厚 的 引 流 支 气 管 象, 气 管 平 面 断 层 示 支 气 管 狭 窄 和 阻 塞 ⒈ 保 守 治 疗 : (1) 全 身 抗 结 核 药 物 治 疗 (2) 支 气 管 镜 介 入 治 疗 ⒉ 外 科 手 术 治 疗 当 支 气 管 内 病 灶 已 经 稳 定, 支 气 管 狭 窄 症 状 明 显 时 可 以 考 虑 手 术 治 疗 (1) 绝 对 适 应 证 : 支 气 管 瘢 痕 性 狭 窄 或 阻 塞, 伴 有 肺 不 张 张 力 性 空 洞 反 复 阻 塞 性 肺 炎 支 气 管 扩 张 肺 实 变 毁 损 肺 (2) 相 对 适 应 证 : 虽 经 正 规 合 理 的 化 疗, 仍 因 支 气 管 腔 狭 窄 而 呈 顽 固 性 咳 嗽 咳 痰 咯 血 喘 鸣 呼 吸 困 难 等 (3) 手 术 时 机 的 选 择 : 一 旦 诊 断 明 确, 如 为 不 可 逆 的 增 殖 溃 疡 肉 芽 肿 瘢 痕 等 型 狭 窄, 应 正 规 化 疗 3~6 个 月 方 可 进 行 手 术 治 疗 (4) 术 前 准 备 : 术 前 需 进 行 详 尽 的 辅 助 检 查, 掌 握 支 气 管 狭 窄 的 程 度, 可 行 CT 检 查, 三 维 成 象 显 示 支 气 管 狭 窄 情 况 (5) 手 术 方 式 :1 肺 叶 切 除 术 ;2 袖 式 肺 叶 切 除 + 支 气 管 成 型 术 ;3 全 肺 切 除 术 ⒊ 术 后 化 疗 :1 加 强 围 术 期 管 理, 如 雾 化 吸 入 支 气 管 镜 吸 痰, 加 强 抗 炎 及 抗 结 核 治 疗 以 防 止 并 发 症 的 发 生 ;2 术 后 抗 结 核 治 疗 1 年 以 上 五 术 后 并 发 症 和 处 理 内 出 血 内 出 血 是 术 后 较 常 见 的 并 发 症, 虽 然 术 中 认 真 止 血, 但 由 于 各 种 原 因 仍 可 能 发 生 要 特 别 注 意 引 流 量, 当 每 小 时 引 流 量 超 过 50ml, 或 每 日 引 流 总 量 达 800ml, 或 引 流 管 内 引 流 液 的 血 红 蛋 白 量 为 同 时 间 血 液 内 血 红 蛋 白 的 二 分 之 一, 应 考 虑 有 内 出 血 当 出 血 量 过 多 或 胸 内 存 较 大 的 凝 血 块 时 应 开 胸 止 血 并 清 除 凝 血 块 瘘 包 括 肺 断 面 瘘 和 支 气 管 残 端 瘘, 由 于 缝 合 的 创 伤, 在 术 后 的 近 期 或 远 期 可 出 现 瘘 虽 然 发 病 率 只 有 1%~5%, 但 是 术 前 无 法 预 测 一 般 情 况 下, 断 面 瘘 愈 合 相 对 较 容 易, 对 于 较 小 的 残 端 瘘 可 以 采 用 经 支 气 管 镜 粘 堵 但 残 端 瘘 特 别 是 当 瘘

9 口 较 大 时 很 难 治 愈, 应 及 时 进 行 胸 腔 闭 式 引 流 术 感 染 由 于 肺 外 科 手 术 属 二 类 开 放 性 手 术, 术 后 感 染 不 易 杜 绝 术 后 出 现 白 血 球 增 高, 发 热 等 感 染 迹 象 时, 除 应 按 抗 感 染 治 疗 原 则 积 极 抗 感 染 治 疗 之 外, 还 应 在 可 能 的 情 况 下 积 极 引 流 胸 腔 内 液 体 呼 吸 衰 竭 由 于 部 分 患 者 术 前 患 有 不 同 的 合 并 症, 如 糖 尿 病 慢 性 呼 吸 道 疾 病 隐 匿 性 心 脏 病 等, 术 后 可 因 感 染 心 功 能 不 全 等 引 起 呼 吸 衰 竭, 此 为 严 重 并 发 症, 应 及 时 采 取 呼 吸 机 辅 助 治 疗 加 强 抗 感 染 治 疗 等 措 施 肺 动 脉 栓 塞 肺 动 脉 栓 塞 是 肺 外 科 术 后 的 一 个 危 险 并 发 症, 有 文 献 报 导, 肺 外 科 术 后 出 现 肺 动 脉 栓 塞 的 可 高 达 25% 目 前 虽 然 有 了 较 为 系 统 的 抢 救 治 疗 方 法, 包 括 溶 栓 疗 法, 机 械 碎 栓 等 方 法 但 成 功 率 仍 不 高 术 后 残 腔 由 于 胸 腔 是 四 周 是 骨 性 胸 廓, 不 可 能 自 行 萎 陷, 所 以 肺 叶 和 全 肺 切 除 之 后, 胸 腔 内 有 残 腔 存 在, 只 有 靠 余 肺 的 膨 胀, 胸 膜 增 厚, 和 膈 肌 的 上 升 来 消 灭 残 腔 为 了 帮 助 消 灭 残 腔, 术 后 有 时 要 积 极 考 虑 胸 穿, 达 到 减 小 气 液 腔, 使 余 肺 能 尽 可 能 的 膨 胀, 从 而 缩 小 残 腔 但 胸 穿 并 发 症 如 出 血 气 胸 等 难 以 避 免 的 特 别 对 全 肺 切 除 以 后 患 有 肺 疝 时, 在 做 术 侧 胸 穿 时 要 特 别 避 免 穿 破 对 侧 肺 造 成 对 侧 气 胸 如 残 腔 不 能 消 除, 可 考 虑 行 胸 廓 改 型 术 术 后 复 发 由 于 各 种 原 因, 肺 结 核 术 后 可 出 现 余 肺 病 变 复 发 支 气 管 再 狭 窄, 应 积 极 给 予 抗 结 核 治 疗 如 有 条 件 者, 可 再 行 手 术

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