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1 台 灣 雙 極 性 疾 患 治 療 共 識 雙 極 性 疾 患, 病 徵 的 表 現 通 常 呈 現 兩 極 化, 在 躁 症 發 作 時 有 無 法 入 睡 興 奮 欣 快 精 力 充 沛 積 極 活 動 慾 望 增 加 等 正 性 症 狀, 而 鬱 症 發 作 時 則 有 焦 慮 不 安 失 去 自 信 精 神 無 法 集 中 沒 有 食 慾 以 及 拒 絕 與 他 人 接 觸 等 負 性 症 狀 雙 極 性 疾 患 的 交 替 發 作 造 成 治 療 上 的 困 難 在 美 國, 第 一 型 雙 極 性 疾 患 的 盛 行 率 約 為 1.0%, 而 第 二 型 約 為 1.1% (Yatham et al. 2009) 台 灣 以 健 保 資 料 庫 分 析 診 斷 為 雙 極 性 疾 患 之 盛 行 率, 由 1996 年 之 0.06% 增 加 至 2003 年 之 0.45% (Bih et al. 2008, Chien et al. 2004, Huang et al. 2009), 應 仍 有 許 多 潛 在 個 案 未 接 受 治 療 台 灣 生 物 精 神 醫 學 暨 藥 理 學 學 會 於 2002 由 張 文 和 教 授 年 創 立, 為 世 界 生 物 精 神 病 學 聯 盟 (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) 之 會 員 國 台 灣 雙 極 性 疾 患 小 組 於 2010 年 1 月 理 事 長 蘇 東 平 教 授 召 集 成 立,2010 年 八 月 中 旬 經 由 國 際 躁 鬱 症 學 會 (ISBD) 核 發 證 書, 成 為 正 式 ISBD Taiwan bipolar chapter 為 與 國 際 接 軌 及 研 究 教 學 目 的, 開 始 擬 定 台 灣 雙 極 性 疾 患 藥 物 治 療 共 識 台 灣 專 家 以 WFSBP Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders(Grunze et al. 2009, 2010) 為 架 構, 參 考 CANMAT(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)(Yatham et al. 2009) BAP(British Association for Psychopharmacology) (Goodwin 2009) 等 國 際 上 最 新 及 重 要 雙 極 性 疾 患 治 療 指 南 (guidelines), 加 上 台 灣 臨 床 經 驗 健 保 資 料 庫 分 析 資 料 衛 生 署 核 定 適 應 症 等, 經 過 一 年 多 來 多 次 討 論 而 完 成 此 共 識 相 較 於 國 際 上 某 些 共 識 較 偏 重 於 療 效 及 研 究 證 據 等 級, 本 台 灣 共 識 對 副 作 用 及 病 人 安 全 性 更 加 重 視, 且 參 考 台 灣 健 保 資 料 庫 資 料 分 析 來 考 量 台 灣 臨 床 實 況, 並 加 上 衛 生 署 核 定 適 應 症 以 提 供 大 家 參 考, 希 望 整 理 出 來 之 共 識 能 成 為 台 灣 臨 床 治 療 時 清 楚 方 便 且 重 要 的 參 考 資 料 因 國 際 上 雙 極 性 疾 患 之 研 究 日 新 月 異, 本 共 識 日 後 也 將 定 期 更 新 但 此 共 識 基 本 上 為 專 家 意 見 與 建 議, 不 適 用 於 健 保 核 刪 保 險 或 司 法 訴 訟 等 用 途, 臨 床 實 務 上 須 根 據 個 案 臨 床 狀 況 作 個 別 考 量 台 灣 雙 極 性 疾 患 藥 物 治 療 共 識 分 為 三 部 分 : 躁 期 鬱 期 及 維 持 期 治 療 其 他 各 藥 物 或 治 療 方 式 以 表 格 呈 現, 分 別 有 四 個 欄 位 : 證 據 類 別 Category of evidence(ce) 台 灣 建 議 級 數 recommendation grade (RG) 是 否 取 得 台 灣 衛 生 署 適 應 症 及 建 議 劑 量 各 藥 物 依 台 灣 建 議 級 數 排 列 ( 一 ). 證 據 類 別 Category of evidence(ce): 依 獻 證 據 分 成 A-F 六 個 類 A : 具 充 份 隨 機 控 制 研 究 證 據 ( Full Evidence From Controlled Studies) : 1. 有 兩 個 以 上 之 雙 盲 平 行 及 隨 機 分 配 研 究 結 果 顯 著 優 於 安 慰 劑

2 2. 有 1 個 以 上 之 三 組 隨 機 分 配 研 究 ( 研 究 藥 物 組 安 慰 劑 組 有 效 藥 物 組 ), 顯 示 優 於 安 慰 劑 且 與 有 效 藥 物 相 比 有 較 佳 或 相 等 療 效 ; 或 當 有 一 隨 機 分 配 研 究 之 結 果 為 negative, 須 另 有 兩 個 以 上 隨 機 分 配 研 究 或 一 個 meta-analysis 研 究 結 果 為 positive B: 有 限 的 隨 機 控 制 研 究 證 據 (Limited Positive Evidence From Controlled Studies): 1. 有 一 個 以 上 雙 盲 平 行 及 隨 機 分 配 研 究, 結 果 顯 著 優 於 安 慰 劑 或 一 個 與 有 效 藥 物 比 較 之 兩 組 隨 機 分 配 研 究 顯 示 與 有 效 藥 物 相 比 有 較 佳 或 相 等 療 效 2. 當 有 1 個 以 上 之 三 組 隨 機 分 配 研 究 ( 研 究 藥 物 組 安 慰 劑 組 有 效 藥 物 組 ) 結 果 為 negative, 另 有 一 個 以 上 隨 機 分 配 研 究 或 一 個 meta-analysis 研 究 結 果 為 positive C: 具 非 控 制 組 研 究 證 據 個 案 報 告 或 專 家 意 見 (Evidence from Uncontrolled Studies or Case Reports/Expert Opinion) C1: 具 一 個 以 上 positive 開 放 性 研 究 ( 研 究 個 案 數 至 少 5 人 以 上 ) 結 果, 或 一 小 型 研 究 與 有 效 藥 物 相 比 結 果 為 positive, 且 無 其 他 negative 研 究 結 果 C2: 個 案 報 告 : 具 一 個 以 上 之 positive 個 案 報 告 且 無 negative 個 案 報 告 C3: 根 據 此 領 域 之 專 家 意 見 或 臨 床 經 驗, 並 以 台 灣 健 保 資 料 庫 分 析 台 灣 臨 床 上 用 藥 之 狀 況 為 參 考 D: 不 一 致 之 研 究 結 果 (Inconsistent Results) 隨 機 分 配 研 究 之 positive 及 negative 結 果 相 當 E: 負 面 證 據 (Negative Evidence) 多 數 隨 機 分 配 研 究 或 探 索 性 研 究 (exploratory studies) 未 顯 示 優 於 安 慰 劑 或 療 效 較 有 效 藥 物 差 F: 證 據 不 足 (Lack of Evidence) 相 關 療 效 研 究 不 足 ( 二 ). 台 灣 專 家 共 識 建 議 級 數 recommendation grade (RG): 依 臨 床 療 效 副 作 用 及 衛 生 署 核 定 適 應 症 等 因 素 給 予 建 議 級 數 1-5 建 議 級 數 1 (RG1): 證 據 類 別 (CE) 為 A 且 具 good risk-benefit ratio 或 證 據 類 別 (CE) 為 B 或 C, 但 由 台 灣 專 家 共 識 高 度 推 薦 (strongly recommended by Taiwan experts); 且 已 取 得 台 灣 衛 生 署 適 應 症

3 建 議 級 數 2 (RG2): 證 據 類 別 (CE) 為 A 且 具 moderate risk-benefit ratio; 或 證 據 類 別 (CE) 為 B 或 C, 但 由 台 灣 專 家 共 識 推 薦 (recommended by Taiwan experts) 建 議 級 數 3 (RG3): 證 據 類 別 (CE) 為 B; 或 證 據 類 別 (CE) 為 C 或 D, 但 由 台 灣 專 家 共 識 推 薦 (recommended by Taiwan experts) 建 議 級 數 4 (RG4): 證 據 類 別 (CE) 為 C; 或 證 據 類 別 (CE) 為 D, 但 由 台 灣 專 家 共 識 推 薦 (recommended by Taiwan experts) 建 議 級 數 5 (RG5): 證 據 類 別 (CE) 為 D

4 ( 一 ). 雙 極 性 疾 患 躁 期 發 作 治 療 雖 然 在 現 實 生 活 中 只 有 少 於 10% 的 急 性 躁 症 患 者 使 用 單 獨 療 法, 大 部 分 的 患 者 平 均 合 併 使 用 三 種 藥 物 以 上, 且 有 些 研 究 證 實 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 合 併 lithium 或 valproate 的 療 效 優 於 lithium 或 valproate 單 獨 療 法, 但 WFSBP 指 南 還 是 鼓 勵 醫 師 們 在 轉 成 合 併 療 法 之 前, 應 盡 力 讓 單 獨 療 法 發 揮 最 大 效 用 以 減 少 副 作 用 及 醫 療 風 險, 單 獨 療 法 仍 應 為 治 療 首 選, 而 合 併 療 法 則 保 留 給 重 躁 症 患 者 或 輕 中 度 躁 症 患 者 起 始 治 療 失 敗 的 後 續 選 擇 (Grunze et al. 2009) 藥 物 或 治 療 證 據 類 別 台 灣 專 家 共 識 建 議 級 數 台 灣 衛 生 署 適 應 症 建 議 劑 量 ( 範 圍 僅 供 參 考, 仍 需 依 照 患 者 反 應 做 調 整 ) 躁 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1 Lithium A 1 V mg (serum level mg/l) 2 Valproate A 1 V mg (loading dose mg/kg body weight; serum level mg/l) 3 Aripiprazole A 1 V mg 4 Olanzapine A 1 V mg 5 Quetiapine A 1 V mg 6 Risperidone A 1 V 2 6 mg 7 Ziprasidone A 1 V mg 8 Carbamazepine A 2 V mg (serum level 4-15 mg/l) 9 Haloperidol A mg 10 Paliperidone B mg; only 12 mg/d achieves B level 11 Amisulpride B mg 12 Chlorpromazine B mg 13 Zotepine C mg 14 Clozapine C mg (reserved for

5 15 Sulpiride C mg treatment refractory mania) 16 Oxcarbazepine C mg 17 Clothiapine (etumine) 18 Fluphenazine (modecate) 19 Flupenthixol (fluanxol) C mg C mg C mg 20 Loxapine (rosup) C mg 21 Thioridazine (melleril) 22 Trifluoperazine (stelazine) C mg C mg 23 ECT C1 4 躁 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1 Lithium + Valproate 2 Lithium + Aripiprazole/ Olanzapine/ Quetiapine/ Risperidone/ Ziprasidone 3 Valproate + Aripiprazole/ Olanzapine/ Quetiapine/ Risperidone/ Ziprasidone 躁 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1.lithium (A-1): 經 典 老 藥, 雖 有 不 錯 的 療 效, 但 因 作 用 時 間 慢 鎮 靜 效 果 較 差 安 全 考 量 等 因 素 限 制 其 臨 床 上 的 實 用 性, 原 在 WFSBP 列 為 RG2, 然 而, 若 在 急 性 治 療 時 一 併 考 量 到 長 期 的 維 持 療 法, 無 論 是 lithium 單 方 或 合 併 療 法 都 可 躍 升 為 RG1(Smith et al. 2007a, Smith et al. 2007c) 2.Valproate (A-1): 在 一 般 情 況 下 是 首 選 藥, 對 於 鬱 悶 型 及 混 合 型 躁 症 療 效 或 許 優 於 lithium (Smith et al. 2007a, Smith et al. 2007b, c) 但 valproate 有 致 畸 胎 (Shallcross et al. 2011, Tomson et al. 2011) 及 增 加 發 展 遲 緩 與 多 囊 性 卵 巢 的 風 險 (Genton et al. 2001, Isojarvi et al. 1993, Joffe et

6 al. 2001, McIntyre et al. 2003) 3.Aaripiprazole (A-1): 研 究 顯 示 有 良 好 的 抗 躁 症 療 效, 對 於 鬱 悶 型 (dysphoric)/ 混 合 型 (mixed) 及 精 神 病 性 (psychotic) 躁 症 療 效 亦 佳, 耐 受 性 也 很 好 研 究 顯 示 對 混 合 型 與 單 純 躁 症 的 療 效 相 當 (Keck et al. 2006, Keck et al. 2003, Sachs et al. 2006, Sachs et al. 2007a, Suppes et al. 2008a, Vieta et al. 2005a, Vieta et al. 2008c) 4.Olanzapine (A-1): 研 究 顯 示 在 治 療 雙 極 性 疾 患 的 躁 症 發 作 比 起 傳 統 的 lithium 有 效, 對 於 鬱 悶 型 及 混 合 型 躁 症 療 效 或 許 優 於 lithium, 研 究 顯 示 對 混 合 型 與 單 純 躁 症 的 療 效 相 當, 但 不 良 反 應 較 多, 如 體 重 增 加, 須 注 意 代 謝 問 題 副 作 用 (Niufan et al. 2008, Perlis et al. 2006) 5. Quetiapine (A-1): 許 多 研 究 顯 示 單 一 療 法 緩 解 率 高 於 安 慰 劑, 也 高 於 lithium 或 divalproex 單 一 療 法, 或 至 少 療 效 相 近 不 良 反 應 率 也 與 安 慰 劑 接 近 (Bowden et al. 2005, Delbello et al. 2002, Ketter et al. 2007, McIntyre et al. 2005, Yatham et al. 2004) 但 在 直 接 比 較 上,quetiapine 比 haloperidol 控 制 躁 症 速 度 較 慢 (McIntyre et al. 2007) 有 研 究 建 議 須 使 用 較 高 劑 量 (DelBello et al. 2006), 但 未 有 定 論 (Khazaal et al. 2007, Pajonk et al. 2006) 6.Risperidone (A-1): 無 論 是 單 一 療 法 合 併 lithium 或 其 他 情 緒 穩 定 劑, 對 於 急 性 躁 症 都 比 安 慰 劑 有 效, 且 效 果 近 似 於 haloperidol 對 於 鬱 悶 型 及 混 合 型 躁 症 療 效 或 許 優 於 lithium, 對 於 急 性 躁 症 重 躁 症 (severe) 及 精 神 病 性 躁 症 療 效 佳, 但 少 用 於 混 合 型 躁 症 (Perlis et al. 2006, Rendell et al. 2006) 7. Ziprasidone (A-1): 雙 盲 隨 機 分 配 研 究 結 果 顯 著 優 於 安 慰 劑, 對 混 合 型 與 單 純 躁 症 的 療 效 相 當 (Bowden et al. 2010, Dubovsky & Dubovsky 2011, Potkin et al. 2005, Stahl et al. 2010, Vieta et al. 2010b, Warrington et al. 2007) 與 高 熱 量 食 物 併 服 可 有 較 佳 反 應 8. Carbamazepine (A-2): 對 於 鬱 悶 型 及 混 合 型 躁 症 療 效 或 許 優 於 lithium 療 效 的 文 獻 實 証 分 類 雖 歸 為 A (Ceron-Litvoc et al. 2009, Owen 2006, Weisler et al. 2004, Weisler et al. 2005), 但 因 耐 受 性 及 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 的 問 題 在 建 議 級 數 上 為 2 建 議 作 HLA-B-1502 測 試 ( 健 保 已 給 付 )(An et al. 2010, Chung et al. 2004, Ferrell & McLeod 2008, Hu et al. 2011, Zhang et al. 2011), 以 減 少 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Steven-Johnson Syndrome, SJS) 發 生 機 率 9. Haloperidol (A-2): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位, 且 優 於 lithium 及 某 些 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 典 型 抗 精 神 病 藥

7 物, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 鬱 悶 或 憂 鬱 症 狀 惡 化, 或 許 應 避 免 使 用 (Cipriani et al. 2006) 10. Paliperidone (B-2): 是 risperidone 的 代 謝 物, 其 最 高 試 驗 劑 量 (12mg/day) 的 CE 為 B, 但 低 劑 量 (6 及 3mg/day) 的 CE 則 降 為 D(Berwaerts et al. 2011, Berwaerts et al. 2010, Vieta et al. 2010a) 考 量 副 作 用 較 少 RG 為 Amisulpride (B-2): 雖 常 用 於 躁 症, 但 目 前 只 有 一 隨 機 雙 盲 add on 於 valproate 與 haloperidol 比 較 之 雙 盲 隨 機 研 究, 但 此 研 究 power 不 足 (Thomas & Vieta 2008) 另 一 開 放 隨 機 研 究 顯 示 有 效 (Vieta et al. 2005b) 躁 症 需 使 用 較 高 劑 量, 需 注 意 高 泌 乳 素 副 作 用 RG 為 Chlorpromazine (B-3): 有 一 安 慰 劑 隨 機 分 配 研 究 顯 示 急 性 躁 期 療 效 (Klein 1967), 其 他 研 究 顯 示 與 lithium 及 Carbamazepine 療 效 相 當, 但 需 注 意 鎮 靜 及 EPS 之 副 作 用 13. Zotepine (C1-3): 幾 個 小 型 試 驗 結 果 顯 示 於 躁 症 之 療 效 (Amann et al. 2005, Chan et al. 2010, Harada & Otsuki 1986), 但 需 注 意 鎮 靜 及 EPS 之 副 作 用 14. Clozapine (C1-3): 對 於 難 治 型 躁 症 有 其 療 效 (Calabrese et al. 1996, Green et al. 2000, Kimmel et al. 1994, Masi et al. 2002, Zarate et al. 1995b), 但 因 副 作 用 考 量, 限 於 對 其 他 治 療 效 果 不 佳 個 案, 需 進 行 白 血 球 監 測 15. Sulpiril (C3-3): 典 型 抗 精 神 病 藥 物 在 躁 症 仍 有 其 重 要 性, 注 意 EPS 及 高 泌 乳 素 副 作 用 考 量 副 作 用 較 少 RG 為 Oxcarbazepine (C1-4): 幾 個 小 型 試 驗 結 果 顯 示, 用 於 治 療 躁 性 症 狀 或 許 有 效, 但 卻 缺 乏 確 實 的 證 據 (Kakkar et al. 2009), 因 此 CE 為 C1 RG 為 4 化 學 結 構 與 carbamazepine 相 似, 其 耐 受 性 問 題 以 及 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 的 程 度 小 於 carbamazepine, 但 發 生 低 血 鈉 的 風 險 卻 較 高 (Dong et al. 2005, Lin et al. 2010) 17. Clothiapine (etumine) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化 18. Fluphenazine (modecate) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化

8 19. Flupenthixol (fluanxol) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化 20. Loxapine (rosup) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化 21. Thioridazine (melleril) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化 22. Trifluoperazine (stelazine) (C3-4): 雖 受 限 於 所 引 起 的 副 作 用, 在 重 躁 症 方 面, 對 於 急 性 躁 症 又 過 度 興 奮 或 有 暴 力 傾 向 的 極 短 暫 治 療, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 仍 佔 重 要 地 位 注 意 EPS 副 作 用, 特 別 是 高 劑 量 藥 物 可 能 會 使 憂 鬱 症 狀 惡 化 23. ECT(C1-4): 對 其 他 治 療 效 果 不 佳 或 特 殊 狀 況 ( 如 懷 孕 ) 之 選 擇 尚 無 隨 機 雙 盲 研 究, 但 有 病 歷 回 顧 及 個 案 報 告 顯 示 與 lithium 及 某 些 抗 精 神 病 藥 物 效 果 相 當 (Sikdar et al. 1994, Volpe & Tavares 2004), 有 效 率 達 80% (Mukherjee et al. 1994) 重 覆 透 顱 磁 刺 激 (Repetitive transcranial magnetic stimulation, rtms) 或 可 為 ECT 之 替 代 療 法, 但 一 單 盲 研 究 未 顯 示 有 相 當 療 效 (Kaptsan et al. 2003) 躁 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1. 研 究 顯 示 合 併 療 法 比 lithium 或 divalproex 單 一 療 法 高 出 約 1.5 倍 的 療 效, 而 lithium 或 divalproex 合 併 這 些 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 使 用 也 比 lithium 或 divalproex 單 一 療 法 有 更 不 錯 的 療 效 (Scherk et al. 2007, Smith et al. 2007a, Smith et al. 2007b, c) 2. 因 為 已 有 文 獻 證 實 olanzapine 合 併 carbamazepine 並 沒 有 比 carbamazepine 單 一 療 法 的 效 果 好 (Tohen et al. 2008), 而 且 會 有 血 脂 異 常 與 體 重 增 加 的 風 險, 因 而 不 建 議 使 用

9 ( 二 ). 雙 極 性 疾 患 鬱 期 發 作 治 療 藥 物 或 治 療 證 據 類 別 台 灣 專 家 共 識 建 議 級 數 台 灣 衛 生 署 適 應 症 建 議 劑 量 ( 範 圍 僅 供 參 考, 仍 需 依 照 患 者 反 應 做 調 整 ) 鬱 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1 Quetiapine A 1 V mg 2 Lamotrigine B 1 V mg 3 Valproate B 1 V [C]=70-90 mg/l 4 Lithium D 2 V [C]= mg/l 5 Olanzapine B mg 6 Carbamazepine D 5 [C]=4-15 mg/l 鬱 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1 Valproate + Lithium B 2 V 2 Lithium + Lamotrigine B 2 V 3 Valproate +Lamotrigine C1 2 V 4 Olanzapine + Fluoxetine B 3 5 Quetiapine + SSRI C1 3 6 Lithium (or Valproate) + Fluoxetine/Sertraline/ Paroxetine/Bupropion 7 Modafinil + onging treatment 8 Pramipexole + onging treatment 9 Lithium (or Valproate) + Venlafaxine/L-Thyroxine/ Topiramate C3 3 B 4 B 4 C1 4

10 10 Lithium (or Valproate) + Sulpiride C1 4 鬱 期 神 經 刺 激 術 (Neurostimulation) 1 ECT + ongoing treatment 2 rtms + ongoing treatment C1 4 C1 4 鬱 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1. Quetiapine(A-1): 單 一 療 法 用 於 治 療 雙 極 性 鬱 期 的 療 效 已 被 證 實 (Calabrese et al. 2005, Suppes et al. 2010, Suppes et al. 2008b, Thase et al. 2006, Weisler et al. 2008), 比 Lithium 單 一 療 法 或 安 慰 劑 更 能 降 低 憂 鬱 嚴 重 度, 並 有 顯 著 較 好 的 反 應 率 與 緩 解 率 (Young et al. 2010); 同 樣 地, 無 論 是 反 應 率 或 緩 解 率, Quetiapine 單 一 療 法 顯 著 優 於 Paroxetine 單 一 療 法 與 安 慰 劑 (McElroy et al. 2010) 但 要 注 意 短 期 治 療 的 耐 受 性 問 題 及 長 期 治 療 的 安 全 性 問 題 2. Lamotrigine (B-1): 在 鬱 期 治 療 能 顯 著 降 低 憂 鬱 症 狀 改 善 憂 鬱 評 估 分 數 並 有 較 安 慰 劑 長 的 緩 解 期 與 反 應 率, 在 預 防 情 緒 症 狀 復 發 上 顯 著 優 於 安 慰 劑, 對 鬱 症 預 防 較 有 效 (Calabrese et al. 1999, Calabrese et al. 2008, Geddes et al. 2009) 但 有 皮 膚 紅 疹 乃 至 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Steven-Johnson Syndrome, SJS) 以 及 表 性 表 皮 壞 死 溶 解 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 之 副 作 用, 應 由 低 劑 量 開 始, 使 用 藥 物 前, 應 先 與 病 患 溝 通 可 能 發 生 的 不 良 反 應, 並 需 於 治 療 期 間 詳 細 監 測 3. Valproate (B-1): 在 研 究 證 據 等 級 為 B, 但 考 量 為 長 期 廣 泛 使 用 藥 物 且 已 通 過 台 灣 藥 政 處 雙 極 性 疾 患 治 療 的 適 應 症, 提 昇 其 建 議 級 數 至 1 但 valproate 有 體 重 增 加 落 髮 及 致 畸 胎 (Shallcross et al. 2011, Tomson et al. 2011) 增 加 多 囊 性 卵 巢 的 風 險 (Genton et al. 2001, Joffe et al. 2001, McIntyre et al. 2003)(McIntyre et al. 2003;Joffe et al. 2001;Genton et al. 2001) 4. Lithium(D-2): 國 際 研 究 對 於 鬱 期 的 療 效 研 究 結 果 並 不 一 致, 藥 物 濃 度 mg/l 之 研 究 證 據 等 級 為 D(Young et al. 2010, Zornberg & Pope 1993) 台 灣 患 者 所 需 濃 度 或 許 較 低, 但 尚 無 本 土 研 究 因 在 台 灣 為 長 期 廣 泛 使 用 藥 物 且 已 通 過 藥 政 處 雙 極 性 疾 患 治 療 適 應 症, 在 綜

11 合 考 量 下 將 其 建 議 級 數 調 整 為 2 5. Olanzapine(B-3): 研 究 證 據 等 級 為 B, 主 要 來 自 於 Olanzapine + Fluoxetine 的 兩 項 研 究 (Brown et al. 2006, Tohen et al. 2003), 因 此 在 直 接 推 論 單 一 使 用 Fluoxetine 於 雙 極 性 疾 患 鬱 期 時 之 療 效 仍 不 確 定, 及 考 量 體 重 增 加 及 代 謝 症 候 群 風 險, 建 議 級 數 為 3 6. Carbamazepine(D-5): 雖 在 治 療 雙 極 性 疾 患 上 有 其 效 果, 但 在 鬱 期 發 作 上 的 證 據 強 度 仍 不 足 (Zhang et al. 2007), 證 據 等 級 為 D, 建 議 級 數 為 5 鬱 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1. Valproate + Lithium(B-2): 併 用 Valproate 與 Lithium 是 許 多 指 南 中 併 用 療 法 中 的 一 線 選 擇, 能 增 加 單 一 療 法 時 的 抗 憂 鬱 療 效 但 要 小 心 合 併 時 可 能 副 作 用 增 加 的 可 能 性 ( 特 別 是 中 樞 副 作 用 與 皮 膚 方 面 副 作 用 ) 2. Lithium + Lamotrigine(B-2): 研 究 分 析 顯 示,Lamotrigine 單 一 療 法 對 嚴 重 憂 鬱 的 鬱 期 患 者 有 療 效, 對 於 沒 有 反 應 或 是 部 分 反 應 的 患 者,Lamotrigine 與 Lithium 併 用 治 療 亦 是 有 效 的 治 療 方 式, 其 證 據 強 度 為 B, 建 議 等 級 為 2 3. Valproate + Lamotrigine (C1-2): 亦 是 許 多 指 南 中 併 用 療 法 中 的 一 線 選 擇, 能 增 加 單 一 療 法 時 的 抗 憂 鬱 療 效 但 要 小 心 合 併 時 可 能 副 作 用 增 加 的 可 能 性 ( 特 別 是 中 樞 副 作 用 與 皮 膚 方 面 副 作 用 ) 4. Olanzapine + Fluoxetine (B-3): 雖 然 抗 憂 鬱 劑 常 用 於 雙 極 性 疾 患 鬱 期 的 治 療, 但 抗 憂 鬱 劑 單 一 藥 物 治 療 雙 極 性 疾 患 鬱 期 急 性 發 作 的 研 究 大 多 受 試 者 樣 本 數 都 很 小, 而 且 都 只 是 短 期 的 追 蹤, 目 前 最 有 證 據 支 持 的 為 Fluoxetine, 但 是 以 Olanzapine-Fluoxetine 合 併 使 用 跟 Olanzapine 來 做 比 較 (Brown et al. 2006, Tohen et al. 2003), 其 研 究 證 據 強 度 為 B, 但 須 考 量 體 重 增 加 及 代 謝 症 候 群 風 險, 建 議 等 級 為 3 此 外 過 去 的 綜 合 分 析 (meta-analysis) 結 果 指 出 雖 抗 憂 鬱 劑 的 使 用 對 雙 極 性 疾 患 鬱 期 可 能 是 有 幫 助 的, 但 長 期 使 用 卻 要 小 心 有 增 加 躁 期 轉 換 的 危 險 (Hirschfeld et al. 2005) 5. Quetiapine + SSRI(C1-3): 有 研 究 顯 示 Quetiapine 合 併 SSRI 之 療 效, 但 其 療 效 是 否 優 於 quetiapine 單 一 療 法 仍 需 更 多 研 究 證 明 6. Lithium (or Valproate) + Fluoxetine/Sertraline/Paroxetine/Bupropion (C3-3): 有 證 據 證 實 抗 憂 鬱 劑 與 Lithium( 或 Valproate) 併 用 療 法 有 顯 著 降 低 憂 鬱 症 狀 的 效

12 果, 但 因 為 研 究 結 果 不 一 致, 其 研 究 證 據 強 度 在 WFSBP 指 南 上 是 列 為 D(Goldberg et al. 2007, Sachs et al. 2007b) 但 因 為 在 台 灣 抗 憂 鬱 劑 廣 泛 使 用 於 雙 極 性 疾 患 鬱 期 的 治 療, 將 其 證 據 類 別 列 為 C3, 且 提 昇 其 建 議 級 數 為 3 然 而 有 研 究 指 出 併 用 抗 憂 鬱 劑 使 用 三 個 月 後 可 能 會 提 高 躁 期 發 作 的 機 會, 由 於 抗 憂 鬱 劑 在 雙 極 性 疾 患 鬱 期 目 前 相 關 的 研 究 較 少, 因 此 後 續 值 得 追 蹤 觀 察 7. Modafinil + onging treatment(b-4): 雖 然 證 據 還 不 是 很 充 分 (Calabrese et al. 2010), 但 Modafinil 輔 助 療 法 (adjunctive/addon) 可 被 列 入 考 慮, 例 如 : 輔 助 Modafinil 可 以 得 到 憂 鬱 症 狀 的 緩 解, 但 高 劑 量 時 可 能 會 引 起 嚴 重 皮 膚 不 良 反 應, 需 要 特 別 留 意 (Frye et al. 2007, Nasr et al. 2006) 8. Pramipexole + onging treatment(b-4): 雖 然 證 據 還 不 是 很 充 分 (Gupta et al. 2006, Sporn et al. 2000, Zarate et al. 2004), 但 Pramipexole 輔 助 療 法 (adjunctive/add-on) 可 被 列 入 考 慮 9. Lithium (or Valproate) + Venlafaxine/L-Thyroxine/ Topiramate(C1-4): 除 了 抗 憂 鬱 劑 外, 亦 有 研 究 結 果 支 持 Venlafaxine L-Thyroxine 或 是 Topiramate 併 用 Lithium( 或 Valproate) 的 療 效, 但 須 小 心 轉 換 為 躁 症 之 危 險 10. Lithium (or Valproate) + Sulpiride(C1-4): 過 去 只 有 一 篇 雙 盲 控 制 的 小 型 研 究 (Bocchetta et al. 1993), 其 比 較 Sulpiride 與 Amitriptyline 於 使 用 Lithium 維 持 治 療 下 鬱 症 復 發 的 雙 極 性 疾 患 病 人, 發 現 Sulpiride 的 抗 憂 鬱 效 果 不 亞 於 Amitriptyline, 且 Sulpiride 的 抗 憂 鬱 療 效 來 得 更 快 ( 於 第 一 個 星 期 就 有 顯 療 效 ), 且 少 了 Amitriptyline 的 anti-cholinergic 副 作 用 台 灣 健 保 資 料 庫 顯 示 Sulpiride 被 廣 泛 應 用 雙 極 性 鬱 期 的 治 療, 在 藥 品 價 格 及 療 效 的 雙 重 考 量 下, 典 型 抗 精 神 病 藥 Sulpiride 的 建 議 級 數 被 提 昇 為 4, 但 仍 要 小 心 錐 體 外 症 候 群 或 遲 發 性 運 動 異 常 出 現 的 可 能 性 鬱 期 神 經 刺 激 術 (Neurostimulation) 1. ECT + ongoing treatment(c1-4): 對 於 藥 物 合 併 治 療 仍 無 效 的 個 案, 特 別 是 有 強 烈 自 殺 傾 向 的 雙 極 性 疾 患 鬱 期 發 作 的 患 者, 電 痙 治 療 (Electroconvulsive therapy, ECT) 仍 是 相 當 有 效 的 治 療 方 式 (Kessler et al. 2010), 證 據 等 級 C1, 建 議 級 數 4 3. rtms + ongoing treatment(c1-4): 重 覆 透 顱 磁 刺 激 (Repetitive transcranial magnetic stimulation, rtms), 在 難 治 型 憂 鬱 症 的 療 效 已 得 到 證 實, 但 過 去 多 是 針 對 單 極 性 憂 鬱 症 而 少 有 特 別 針 對 雙 極 性 疾 患 鬱 期 的 研 究 過 去 在 國 人 難 治 型 憂 鬱 症 的 rtms 研 究 中, 無 論

13 是 雙 極 性 疾 患 鬱 期 或 是 單 極 性 憂 鬱 症 同 樣 的 都 對 rtms 的 輔 助 治 療 有 效 果 (Su et al. 2005), 因 此 雖 大 型 的 研 究 仍 缺 乏, 我 們 將 其 證 據 強 度 列 為 C1, 建 議 級 數 歸 於 4 需 注 意 輕 躁 轉 換 風 險

14 ( 三 ). 雙 極 性 疾 患 維 持 期 治 療 維 持 (maintenance) 與 預 防 性 (prophylactic) 治 療 主 要 是 預 防 有 新 的 發 作 維 持 治 療 期 (maintenance phase of treatment) 乃 定 義 為 急 性 發 作 後 的 第 6 月 到 12 個 月 而 若 小 於 6 個 月 則 視 為 繼 續 治 療 (continuation treatment) (Goodwin FK and Jamison KR: Manic-Depressive Illness, 2 nd ed: Bipolar disorders and recurrent depression.2007; p797) 維 持 治 療 的 適 應 症 : 目 前 共 識 未 充 分 以 北 美 洲 精 神 醫 學 界 的 標 準 最 輕, 認 為 自 第 一 次 躁 症 發 作 即 需 要 開 始 多 數 的 歐 洲 指 引 認 為 需 直 到 第 二 次 躁 症 或 鬱 症 發 作, 且 兩 次 發 作 的 間 隔 時 間 縮 短 或 者 小 於 3 年 內 依 照 WFSBP 參 考 荷 蘭 的 指 引 (Grunze et al. 2004), 提 出 通 常 考 慮 以 下 三 條 件 : 1) 躁 或 鬱 發 病 次 數 2) 嚴 重 度 3) 一 級 血 親 有 雙 相 症 之 的 家 族 疾 病 史 以 下 條 件 者 均 需 要 長 期 治 療 1. 第 一 次 發 病 且 症 狀 嚴 重 又 有 家 族 史 者, 須 慎 重 考 慮 開 始 維 持 治 療 ; 2. 第 二 次 發 作 若 有 家 族 史 或 者 嚴 重 的 發 作 ; 3. 第 三 次 發 作 維 持 (maintenance)/ 預 防 性 (prophylactic) 治 療 需 多 久 : 雖 雙 極 症 在 一 生 中 都 可 能 復 發, 但 維 持 治 療 的 時 間 要 多 久, 目 前 國 際 間 並 沒 有 共 識 (Swann 2005), 然 而 長 期 服 用 未 必 是 終 生 服 用, 仍 以 個 案 的 復 發 頻 率 考 量, 如 果 可 以 達 到 2 至 3 年 則 方 可 以 評 估 維 持 治 療 的 效 果 此 乃 有 鑑 於 雙 極 症 的 自 然 病 程 中, 復 發 頻 率 約 個 月, 因 此 預 防 性 治 療 (prophylactic treatment) 若 僅 6-12 個 月, 則 無 法 判 斷 是 否 可 以 中 斷 (Goodwin FK and Jamison KR: Manic-Depressive Illness, 2 nd Ed: Bipolar disorders and recurrent depression. 2007; p ) 藥 物 或 治 療 證 據 類 別 台 灣 專 家 共 識 建 議 級 數 台 灣 衛 生 署 適 應 症 建 議 劑 量 ( 範 圍 僅 供 參 考, 仍 需 依 照 患 者 反 應 做 調 整 ) 維 持 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1 Lithium A 1 V mg (serum level mg/l) 2 Valproic acid A 1 V Serum level mg/l

15 3 Lamotrigine A 1 V mg 4 Olanzapine A 2 V 5-20 mg 5 Quetiapine A mg 6 Risperidone LAI A 2 25mg-37.5mg/q2week 7 Aripiprazole A mg 8 Carbamazepine B 1 V mg (serum level 4-15 mg/l) 維 持 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1 Lithium or valproic acid +Quetiapine A 1 V 2 Lithium + Divalproex B 1 V 3 Lithium + Carbamazepine B 1 V 4 Lithium or valproic acid+risperidone LAI 5 Lithium or valproic acid + ziprasideone A 2 V A 2 V 6 Lithium + Olanzapine B 2 7 Lithium + Risperidone B 2 8 Lithium + Lamotrigine B 2 9 Olanzapine + Fluoxetine B 3 10 Adjunctive Clozapine C Adjunctive Topiramate D 4 12 Adjunctive Oxcarbazepine D 4 13 Adjunctive Gabapentin D 4 14 Adjunctive ECT F 4

16 維 持 期 單 一 療 法 (Monotherapy) 1. Lithium (A-1): 在 預 防 情 緒 症 狀 復 發 上 顯 著 優 於 安 慰 劑, 降 低 了 躁 症 復 發, 但 是 因 為 不 良 反 應 而 停 藥 的 患 者 是 divalproex 與 lamotrigine 兩 倍 2. Valproic acid (A-1): 在 預 防 情 緒 症 狀 復 發 上 顯 著 優 於 安 慰 劑, 降 低 了 躁 症 鬱 症 復 發, 預 防 躁 症 及 鬱 症, 應 注 意 體 重 增 加 代 謝 症 候 群 副 作 用 及 致 畸 胎 (Shallcross et al. 2011, Tomson et al. 2011) 及 增 加 多 囊 性 卵 巢 的 風 險 (Genton et al. 2001, Isojarvi et al. 1993, Joffe et al. 2001, McIntyre et al. 2003) 並 未 取 得 美 國 FDA 預 防 復 發 之 適 應 症 3. Lamotrigine (A-1): 在 預 防 情 緒 症 狀 復 發 上 顯 著 優 於 安 慰 劑, 對 鬱 症 預 防 較 有 效 但 有 皮 膚 紅 疹 乃 至 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Steven- Johnson Syndrome, SJS) 以 及 表 性 表 皮 壞 死 溶 解 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 之 副 作 用, 應 由 低 劑 量 開 始, 使 用 藥 物 前, 應 先 與 病 患 溝 通 可 能 發 生 的 不 良 反 應, 並 需 於 治 療 期 間 詳 細 監 測 4. Olanzapine (A-2): 在 預 防 情 緒 症 狀 復 發 上 顯 著 優 於 安 慰 劑, 預 防 躁 症 較 lithium 可 能 更 有 效, 但 應 注 意 體 重 增 加 及 代 謝 症 候 群 副 作 用 5. Quetiapine (A-2): 多 項 研 究 證 實 quetiapine 單 一 療 法 或 合 併 lithium/divalproex 作 為 維 持 療 法 的 用 藥 優 於 安 慰 劑 降 低 復 發 率, 能 維 持 憂 鬱 症 狀 的 緩 解 效 果 達 到 周 (Suppes et al. 2007, Vieta et al. 2008b) quetiapine 可 能 比 lithium 有 較 佳 預 防 鬱 症 但 應 注 意 體 重 增 加 及 代 謝 症 候 群 副 作 用 FDA 有 適 應 症, 但 在 台 灣 尚 未 取 得 適 應 症 6. Risperidone 長 效 注 射 (long-acting injection Risperidone, RLAI)(A-2): 研 究 支 持 較 安 慰 劑 有 更 低 的 症 狀 復 發 率 (Fagiolini et al. 2010) 可 能 對 躁 症 預 防 較 有 效, 服 藥 遵 從 性 不 佳 者 可 考 慮 台 灣 之 適 應 症 為 可 合 併 鋰 鹽 及 valrpoate 以 預 防 快 速 循 環 型 雙 極 性 疾 患 (rapid cycling bipolar disorder) 之 復 發 7. Aripiprazole(A-2): 被 證 實 能 預 防 躁 症 復 發, 但 是 鬱 症 的 部 分 沒 有 明 顯 改 變 (Keck et al. 2007, Keck et al. 2006) FDA 有 適 應 症, 台 灣 尚 未 取 得 適 應 症 8. Carbamazepine(B-1): 預 防 復 發 之 研 究 證 據 等 級 為 B (Vasudev et al. 2008, Vieta et al. 2008a, Weisler et al. 2006) 台 灣 健 保 已 建 議 作 HLA-B-1502 測 試, 可 減 少 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Steven- Johnson Syndrome, SJS) (An et al. 2010, Chung et al. 2004, Ferrell & McLeod 2008, Hu et al. 2011, Zhang et al. 2011) 且

17 體 重 增 加 之 副 作 用 較 其 他 藥 物 少, 長 期 使 用 時 安 全 性 較 佳, 故 調 整 推 薦 等 級 為 1 維 持 期 併 用 (combination/augmentation) 或 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 1. Lithium or valproic acid +Quetiapine (A-1): 合 併 療 法 可 能 比 lithium montherapy 有 更 佳 預 防 躁 症 或 鬱 症 復 發, 但 應 注 意 體 重 增 加 及 代 謝 症 候 群 副 作 用 2. Lithium + Divalproex (B-1): 証 據 類 別 屬 於 B, 但 為 臨 床 常 用 治 療 3. Lithium + Carbamazepine (B-1): 証 據 類 別 屬 於 B, 但 為 臨 床 常 用 治 療 4. Lithium or valproic acid+risperidone LAI(A-2) : 研 究 支 持 較 安 慰 劑 有 更 低 的 症 狀 復 發 率 (Fagiolini et al. 2010) 可 能 對 躁 症 預 防 較 有 效, 服 藥 遵 從 性 不 佳 者 可 考 慮 台 灣 之 適 應 症 為 可 合 併 鋰 鹽 及 valrpoate 以 預 防 快 速 循 環 型 雙 極 性 疾 患 (rapid cycling bipolar disorder) 之 復 發 5. Lithium or valproic acid + ziprasidone (A-2) : Ziprasidone 輔 助 療 法 也 被 證 實 其 病 患 的 緩 解 期 較 安 慰 劑 組 的 患 者 長, 需 要 藥 物 再 治 療 的 比 例 也 較 低, 證 據 等 級 為 A(Bowden et al. 2010), 但 台 灣 尚 未 取 得 適 應 症 6. Lithium + Olanzapine (B-2): 研 究 顯 示 可 減 少 復 發, 但 需 注 意 體 重 代 謝 症 候 群 及 相 關 副 作 用 7. Lithium + Risperidone (B-2): 研 究 顯 示 可 減 少 復 發, 但 需 注 意 體 重 代 謝 症 候 群 及 相 關 副 作 用 8. Lithium + Lamotrigine (B-2): 研 究 顯 示 可 減 少 復 發, 但 需 注 意 皮 膚 過 敏 反 應 及 體 重 增 加 副 作 用 9. Olanzapine + Fluoxetine (B-3): 研 究 顯 示 可 減 少 復 發 (Sanger et al. 2001), 但 需 注 意 體 重 代 謝 症 候 群 及 相 關 副 作 用 10. adjunctive Clozapine (C1-3): 以 clozapine 進 行 雙 極 性 疾 患 維 持 期 的 治 療, 無 論 單 一 療 法 或 併 用 療 法, 迄 今 並 無 雙 盲 隨 機 分 配 之 臨 床 試 驗 在 單 一 治 療 (monotherapy) 研 究, 對 17 位 病 患 進 行 16 個 月 臨 床 治 療 觀 察, 在 再 入 院 率 與 CGI-I 兩 項 指 標 上 都 有 明 顯 改 善 (Zarate et al. 1995a, Zarate et al. 1995b) 在 併 用 療 法 部 份

18 (combined therapy) 研 究 顯 示 合 併 使 用 clozapine 與 aripiprazole 或 其 他 藥 物, 可 減 少 復 發 (Benedetti et al. 2010, Chang et al. 2006) adjunctive Clozapine 証 據 類 別 均 屬 於 C1 級, 但 需 注 意 體 重 代 謝 症 候 群 及 相 關 副 作 用 11. adjunctive Topiramate (D-4): 研 究 結 果 不 一 致, 証 據 類 別 屬 於 D, 但 可 能 能 有 減 輕 體 重 之 效 果 12. adjunctive Oxcarbazepine (D-4): 有 研 究 指 出 oxcarbazepine 輔 助 療 法 比 lithium 有 較 低 的 症 狀 復 發 趨 勢, 但 統 計 結 果 未 達 顯 著 差 異, 雖 然 oxcarbazepine 輔 助 療 法 同 時 具 有 較 少 的 憂 鬱 發 作 以 及 作 用 率, 但 樣 本 數 過 低, 証 據 類 別 屬 於 D 13. adjunctive Gabapentin (D-4): 研 究 結 果 不 一 致, 証 據 類 別 屬 D 14. adjunctive ECT (F-4): 以 電 氣 痙 攣 治 療 (electroconvulsive therapy) 進 行 雙 極 性 疾 患 維 持 期 的 治 療, 無 論 單 一 療 法 或 併 用 療 法, 迄 今 並 無 雙 盲 隨 機 分 配 或 開 放 性 臨 床 研 究, 証 據 類 均 屬 於 F, 臨 床 上 使 用 於 對 其 他 治 療 效 果 反 應 不 佳 者 雙 極 性 疾 患 維 持 期 治 療 中 antidepressants 的 角 色 1. Antidepressants 在 雙 極 性 疾 患 維 持 期 的 角 色 仍 未 有 定 論 研 究 顯 示 臨 床 上 有 一 半 以 上 的 雙 極 性 病 患 在 維 持 期 有 使 用 Antidepressants, 其 中 50% 的 病 患 有 殘 存 或 前 驅 的 憂 鬱 症 狀 (Arvilommi et al. 2010) 2. Antidepressants 在 雙 極 性 疾 患 維 持 期 的 療 效 及 轉 化 ( switch) 為 躁 症 的 風 險 上, 研 究 結 果 分 歧 僅 少 數 認 為 可 延 長 緩 解 期 (remission) 大 多 數 研 究 認 為 Antidepressants monotherapy 療 效 有 限 且 會 提 高 轉 化 為 躁 症 的 風 險, 僅 可 做 為 加 上 情 緒 穩 定 劑 (mood stabilizer ) 的 輔 助 (adjunctive/add-on) 療 法 時 使 用 (Ghaemi et al. 2008, Sachs & Thase 2000) 3. Antidepressants 在 雙 極 性 疾 患 維 持 期 的 使 用, 在 bipolar disorder II 較 適 合, 在 bipolar disorder I 則 弊 多 於 利, 主 要 緣 於 效 果 有 限 及 轉 化 ( switch) 為 躁 症 的 風 險 較 高 (14% in bipolar disorder I vs 7% in bipolar disorder II )(Amsterdam & Shults 2009) 4. Antidepressants 中 TCA 與 SNRI 轉 化 躁 症 的 風 險 更 高, 應 避 免 使 用 (Ghaemi et al. 2008, Post et al. 2006)

19 如 何 停 止 用 藥? 可 分 長 期 用 藥 與 急 性 期 後 之 停 藥 長 期 用 藥 之 停 藥 : 由 於 長 期 服 藥 未 必 能 完 全 避 免 復 發 或 者 消 除 殘 餘 症 狀, 反 之 即 使 已 經 緩 解 數 年, 停 藥 也 有 可 能 復 發 ; 因 為 這 種 不 確 定 性, 停 止 用 藥 必 須 與 個 案 充 分 討 論 對 於 症 狀 已 完 全 緩 解 (full remission) 達 18 個 月 以 上, 或 尚 未 符 合 需 長 期 用 藥 之 個 案, 若 欲 停 止 用 藥 有 下 列 幾 項 原 則 : 1. 國 際 間 尚 無 充 分 的 證 據, 來 制 定 停 藥 的 最 安 全 方 式 (Grunze et al. 2004) 2. 停 止 服 藥 並 非 即 停 止 接 受 醫 療, 尚 需 臨 床 追 蹤 或 非 藥 物 之 心 理 治 療 (Goodwin 2009) 3. 藥 絕 對 不 能 驟 然 停 藥, 否 則 容 易 復 發 (Goodwin 2009) 4. 停 情 緒 穩 定 劑, 含 Lithium, Valproate, Lamotrigine, Carbamazepine 均 要 以 逐 漸 減 量 方 式, 至 少 2~4 週 以 上 的 減 藥 期 始 完 全 停 用, 即 使 改 換 成 其 他 情 緒 穩 定 劑 時, 換 藥 原 則 亦 然 (NICE 2006) 除 非 緊 急 醫 療 必 要 或 藥 物 中 毒, 突 然 停 鋰 鹽, 在 第 一 型 雙 極 症 個 案 約 有 50% 個 案 會 在 12 週 內 復 發, 因 此 停 止 鋰 鹽 的 過 程 最 好 能 超 過 3 個 月, 尤 其 曾 有 躁 症 復 發 史 的 個 案 (Goodwin 2009, O'Dowd 2006): 5. 雙 極 症 鬱 期 緩 解 後, 停 止 抗 憂 鬱 劑 亦 以 逐 漸 減 量 4 週 以 上 才 停 止 為 宜 (Goodwin 2009) 合 併 心 理 社 會 介 入, 可 以 提 高 療 效 維 持 治 療 期 間, 非 藥 物 的 心 理 社 會 層 面 介 入, 也 攸 關 治 療 的 成 功 與 否 成 功 的 心 理 層 面 介 入 主 要 須 達 成 下 列 幾 個 目 的 : 認 識 雙 極 症 且 了 解 其 對 自 己 可 能 的 影 響 (psychoeducation) 可 以 自 我 察 覺 復 發 (self monitoring) 可 以 規 劃 控 制 自 己 的 行 動 (self-regulation) 增 加 與 醫 療 的 配 合 度 (adherence to medicines)(goodwin 2009) 非 藥 物 治 療 常 用 於 雙 極 症 患 者, 有 團 體 心 理 治 療 認 知 行 為 治 療 家 庭 焦 點 治 療 (Family-focused therapy) 人 際 與 社 會 節 奏 治 療 (Interpersonal and social rhythm therapy), 其 中 以 長 期 的 衛 教 型 團 體 治 療, 最 符 合 人 力 成 本 與 效 益, 也 可 以 透 過 團 體 達 到 前 面 揭 示 的 四 個 目 的 團 體 或 個 別 治 療 也 均 有 降 低 復 發 以 及 增 進 服 藥 配 合 度 的 效 果 ( 英 國 加 拿 大 WFSBP 的 guideline Goodwin FK)

20 Treatment of Bipolar Disorder in Women 懷 孕 是 女 性 復 發 的 危 險 期 回 溯 性 報 告 大 多 指 出 復 發 的 機 率 高 達 45%-52%, 但 也 有 研 究 指 出, 懷 孕 對 於 某 些 特 定 族 群 可 能 具 有 " 保 護 " 作 用,2 個 前 瞻 性 研 究 中, 整 體 來 說 復 發 機 率 非 常 高 (>70%) 規 劃 懷 孕 對 所 有 育 齡 婦 女 均 應 詢 問 了 解 其 想 法, 並 提 供 專 業 諮 詢 紀 錄 目 前 避 孕 的 方 法 事 先 討 論 懷 孕 期 間 使 用 藥 物 的 風 險 詢 問 懷 孕 計 劃 強 調 需 要 孕 前 諮 詢 評 估 個 案 之 支 持 系 統, 穩 健 之 環 境 是 相 當 重 要 的 避 孕 並 討 論 口 服 避 孕 藥 的 效 用 目 前 口 服 避 孕 藥 與 divalproex, lithium, gabapentin 或 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 的 交 互 作 用 未 知 孕 前 諮 詢 提 供 懷 孕 前 至 少 三 個 月 的 產 前 諮 商 ( 全 程 尤 佳 ), 返 診 就 醫, 觀 察 情 緒 變 化 討 論 妊 娠 期 間 的 藥 物 胎 兒 母 親 復 發 及 基 因 遺 傳 的 危 險 性 制 定 管 理 及 治 療 計 畫, 包 括 妊 娠 期 間 及 產 後 復 發 的 治 療, 並 了 解 個 案 是 否 一 定 要 親 餵 母 奶, 提 供 藥 物 與 哺 乳 之 目 前 雖 有 限 但 重 要 之 資 訊 懷 孕 前 應 考 慮 : 傳 統 抗 精 神 病 藥 和 risperidone 等 會 增 加 泌 乳 素, 並 可 能 降 低 生 育 力 在 計 畫 懷 孕 前 和 第 一 孕 期 時, 穩 定 的 病 人 可 能 可 以 停 止 一 個 或 更 多 的 藥 物 評 估 懷 孕 前 藥 物 減 量, 至 少 超 過 3-6 個 月 慢 慢 減 藥 為 佳 ; 如 果 藥 物 是 必 須 的, 使 用 最 小 有 效 劑 量 單 一 藥 物 治 療, 如 果 可 能 的 話, 評 估 病 人 的 復 發 風 險 和 避 免 孕 期 用 藥, 尤 其 是 在 懷 孕 前 三 個 月, 期 望 致 畸 風 險 最 小 化, 建 議 每 日 服 用 5 毫 克 葉 酸 與 個 案 之 婦 產 科 醫 師 密 切 合 作 及 連 繫, 了 解 胎 兒 成 長 狀 況 與 母 親 自 我 照 顧 功 能 避 免 睡 眠 剝 奪 (sleep deprivation), 孕 期 有 足 夠 之 休 息 與 睡 眠, 尤 其 是 產 後 足 夠 之 睡 眠, 降 低 任 何 可 能 促 使 發 作 之 可 能 其 他 應 注 意 事 項 1. Valproate & Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 在 STEP-BD 研 究 中, 服 用 valproate 的 86 位 生 育 期 女 性 當 中, 在 一 年 內 9 位 出 現 PCOS 的 症 狀, 相 比 於 服 用 其 他 抗 癲 癇 藥 物 或 Lithium 的 144 位 中 2 位 出 現, 比 例 上 顯 著 較 高 2. Prolactin-Elevating Antipsychotic: 以 risperidone 最 為 顯 著 需

21 要 注 意 hyperprolactinemia 3. Carbamazepine, topiramate 和 oxcarbazepine 會 降 低 口 服 避 孕 藥 的 效 果 4. 口 服 避 孕 藥 會 降 低 lamotrigine 的 血 中 濃 度 達 50%, 而 且 lamotrigine 可 能 會 降 低 避 孕 藥 效 果 Pregnancy & Postpartum Recommendations: Valproate 不 該 在 懷 孕 期 間 使 用 除 此 之 外, 盡 量 在 計 畫 懷 孕 前 逐 步 調 降 藥 量 至 停 藥, 至 少 在 姙 娠 的 前 三 個 月 不 服 用 藥 物, 在 生 產 之 後 再 重 新 使 用 1. Lithium: 會 稍 微 增 加 胎 兒 產 生 心 血 管 畸 形 的 可 能 性 如 必 須 在 懷 孕 及 哺 乳 期 間 使 用, 需 要 密 切 追 蹤 觀 察 2. Valproate: 具 有 致 畸 胎 性 是 目 前 的 共 識 3. Carbamazepine/Oxcarbazepine: Carbamazepine 也 被 認 為 具 有 致 畸 胎 性 4. Lamotrigine: 用 藥 相 對 較 安 全 的 選 擇 5. First Generation Antipsychotics: 目 前 在 三 類 藥 物 中 最 安 全 的 選 擇 6. Second Generation Antipsychotics: 資 料 有 限, 目 前 看 起 來 大 致 上 安 全 7. ECT: 在 姙 娠 期 間 治 療 症 狀 嚴 重 的 病 患 比 多 重 用 藥 好

22 References:(Freeman et al. 2002, Newport et al. 2008, Viguera et al. 2007, Yatham et al. 2005) 台 灣 雙 極 性 疾 患 治 療 共 識 主 持 人 : 蘇 東 平 規 劃 總 整 : 白 雅 美 台 灣 雙 極 性 治 療 共 識 專 家 Mania phase: 陳 益 乾 ( 組 長 ) 陳 映 雪 周 勵 志 林 為 文 歐 陽 文 貞 蔡 長 哲 陳 坤 波 杜 培 基 林 清 華 盧 孟 良 葉 宗 烈 藍 先 元 蕭 正 誠 Depression phase: 蘇 東 平 ( 組 長 ) 沈 武 典 賴 德 仁 邱 南 英 劉 珣 瑛 陳 志 根 陸 悌 顏 永 杰 楊 聰 財 李 正 達 劉 嘉 逸 毛 衛 中 顏 正 芳 曾 美 智 Maintenance phase: 張 景 瑞 ( 組 長 ) 蔡 尚 穎 李 朝 雄 黃 條 來 謝 明 鴻 白 雅 美 陳 正 生 陳 紹 祖 詹 佳 真 蕭 美 君 張 尚 文 劉 英 杰 楊 延 光 藍 祚 鴻 維 持 治 療 的 適 應 症 治 療 時 間 及 藥 物 劑 量 調 整 : 蔡 尚 穎 雙 極 性 疾 患 維 持 期 治 療 中 antidepressants 的 角 色 : 張 尚 文 Treatment of Bipolar Disorder in Women: 蕭 美 君

23 References Amann B, Sterr A, Mergl R, Dittmann S, Seemuller F, Dobmeier M, Orth M, Schaefer M & Grunze H (2005): Zotepine loading in acute and severely manic patients: a pilot study. Bipolar.Disord. 7, Amsterdam JD & Shults J (2009): Does tachyphylaxis occur after repeated antidepressant exposure in patients with Bipolar II major depressive episode? J.Affect.Disord. 115, An DM, Wu XT, Hu FY, Yan B, Stefan H & Zhou D (2010): Association study of lamotrigine-induced cutaneous adverse reactions and HLA-B*1502 in a Han Chinese population. Epilepsy Res. 92, Arvilommi P, Suominen K, Mantere O, Leppamaki S, Valtonen HM & Isometsa E (2010): Maintenance treatment received by patients with bipolar I and II disorders--a naturalistic prospective study. J.Affect.Disord. 121, Benedetti A, Di Paolo A, Lastella M, Casamassima F, Candiracci C, Litta A, Ciofi L, Danesi R, Lattanzi L, Del Tacca M & Cassano GB (2010): Augmentation of clozapine with aripiprazole in severe psychotic bipolar and schizoaffective disorders: a pilot study. Clin.Pract.Epidemiol.Ment.Health 6, Berwaerts J, Lane R, Nuamah IF, Lim P, Remmerie B & Hough DW (2011): Paliperidone extended-release as adjunctive therapy to lithium or valproate in the treatment of acute mania: a randomized, placebocontrolled study. J.Affect.Disord. 129, Berwaerts J, Xu H, Nuamah I, Lim P & Hough D (2010): Evaluation of the efficacy and safety of paliperidone extended-release in the treatment of acute mania: A randomized, double-blind, dose-response study. J.Affect.Disord. Bih SH, Chien IC, Chou YJ, Lin CH, Lee CH & Chou P (2008): The treated prevalence and incidence of bipolar disorder among national health insurance enrollees in Taiwan, Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol. 43, Bocchetta A, Bernardi F, Burrai C, Pedditzi M & Del Zompo M (1993): A double-blind study of L-sulpiride versus amitriptyline in lithiummaintained bipolar depressives. Acta Psychiatr Scand 88, Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M & Svensson K (2005): A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. J.Clin.Psychiatry 66, Bowden CL, Vieta E, Ice KS, Schwartz JH, Wang PP & Versavel M (2010): Ziprasidone plus a mood stabilizer in subjects with bipolar I disorder: a 6-month, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J.Clin.Psychiatry 71, Brown EB, McElroy SL, Keck PE, Jr., Deldar A, Adams DH, Tohen M & Williamson DJ (2006): A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J.Clin.Psychiatry 67, Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E & Rudd GD (1999): A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine

24 monotherapy in outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602 Study Group. J.Clin.Psychiatry 60, Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, Monaghan ET & Leadbetter RA (2008): Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebocontrolled clinical trials. Bipolar.Disord. 10, Calabrese JR, Keck PE, Jr., Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH, Cutler AJ, McCoy R, Wilson E & Mullen J (2005): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am.J.Psychiatry 162, Calabrese JR, Ketter TA, Youakim JM, Tiller JM, Yang R & Frye MA (2010): Adjunctive armodafinil for major depressive episodes associated with bipolar I disorder: a randomized, multicenter, double-blind, placebocontrolled, proof-of-concept study. J Clin Psychiatry 71, Calabrese JR, Kimmel SE, Woyshville MJ, Rapport DJ, Faust CJ, Thompson PA & Meltzer HY (1996): Clozapine for treatment-refractory mania. Am.J.Psychiatry 153, Ceron-Litvoc D, Soares BG, Geddes J, Litvoc J & de Lima MS (2009): Comparison of carbamazepine and lithium in treatment of bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Hum.Psychopharmacol. 24, Chan HY, Jou SH, Juang YY, Chang CJ, Chen JJ, Chen CH & Chiu NY (2010): A single-blind, comparative study of zotepine versus haloperidol in combination with a mood stabilizer for patients with moderate-to-severe mania. Psychiatry Clin.Neurosci. 64, Chang JS, Ha KS, Young LK, Sik KY & Min AY (2006): The effects of longterm clozapine add-on therapy on the rehospitalization rate and the mood polarity patterns in bipolar disorders. J.Clin.Psychiatry 67, Chien IC, Chou YJ, Lin CH, Bih SH & Chou P (2004): Prevalence of psychiatric disorders among National Health Insurance enrollees in Taiwan. Psychiatr.Serv. 55, Chung WH, Hung SI, Hong HS, Hsih MS, Yang LC, Ho HC, Wu JY & Chen YT (2004): Medical genetics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature 428, 486. Cipriani A, Rendell JM & Geddes JR (2006): Haloperidol alone or in combination for acute mania. Cochrane.Database.Syst.Rev. 3, CD DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E & Strakowski SM (2006): A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 45, Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL & Strakowski SM (2002): A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 41, Dong X, Leppik IE, White J & Rarick J (2005): Hyponatremia from oxcarbazepine and carbamazepine. Neurology 65,

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