環境教育人員(經歷)認證申請書及附表0801

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1 注 意 : 粗 線 框 各 欄, 如 留 空 或 填 寫 不 全 或 證 件 不 齊 備, 不 予 受 理 環 境 教 育 ( 教 學 ) 人 員 ( 經 歷 ) 認 證 申 請 書 1. 申 請 者 請 完 整 填 寫 本 表 紅 線 框 內 各 欄 並 備 齊 各 項 文 件 2. 請 詳 閱 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 注 意 事 項 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 性 別 男 性 女 性 出 生 日 期 民 國 年 月 日 ( 公 ) 電 子 郵 遞 聯 絡 電 話 ( 私 ) 地 址 ( 行 動 電 話 ) 畢 業 學 校 現 職 單 位 現 職 單 位 身 份 類 別 畢 業 系 所 職 1 稱 請 黏 貼 近 6 個 月 之 1 吋 彩 色 照 片, 為 製 作 識 別 證, 請 勿 彩 色 列 印 1. 機 關 ( 構 ) 環 保 署 ( 局 ) 2. 學 校 教 師 職 員 ) 3. 事 業 4. 團 體 5. 其 他 6. 具 備 志 工 資 格 通 訊 地 址 縣 / 市 鄉 / 鎮 / 市 / 區 路 / 街 段 巷 弄 號 樓 之 申 請 狀 態 新 申 請 適 用 規 定 ( 擇 一 申 請 ) 第 1 款 第 2 款 第 3 款 新 增 認 證 取 得 方 式 或 專 業 領 域 ( 曾 通 過 認 證 取 得 方 式 或 專 業 領 域 ) 申 請 項 目 及 應 檢 具 文 件 ( 教 學 工 作 年 資 志 工 服 務 證 明 文 件 或 其 它 相 關 證 明 文 件, 文 件 請 依 下 列 順 序 排 列 ) 曾 任 職 或 任 教 於 各 級 學 校 從 事 環 境 教 育 工 作 連 續 1 年 以 上 或 累 計 2 年 以 上, 期 間 並 參 與 經 教 育 部 認 定 環 境 相 關 議 題 研 習 時 數 24 小 時 以 上 曾 任 職 於 各 級 政 府 機 關 ( 構 ) 事 業 或 團 體 從 事 環 境 教 育 工 作, 連 續 2 年 或 累 計 4 年 以 上 曾 兼 職 或 志 願 服 務 從 事 環 境 教 育 工 作 2 年 內 累 計 達 200 小 時 或 4 年 內 累 計 達 300 小 時 以 上 經 歷 總 表 ( 附 表 1) 不 同 請 分 項 條 列 經 歷 證 明 文 件 ( 附 表 2) 依 附 表 1 逐 一 檢 具 教 育 部 認 定 環 境 研 習 24 小 時 以 上 證 明 文 件 ( 附 件 ) 經 歷 總 表 ( 附 表 1) 不 同 請 分 項 條 列 經 歷 證 明 文 件 ( 附 表 2) 依 附 表 1 逐 一 檢 具 經 歷 總 表 ( 附 表 1) 不 同 請 分 項 條 列 經 歷 證 明 文 件 ( 附 表 3) 依 附 表 1 逐 一 檢 具 專 業 領 域 學 校 及 社 會 環 境 教 育 氣 候 變 遷 災 害 防 救 自 然 保 育 申 請 類 別 公 害 防 治 環 境 及 資 源 管 理 文 化 保 存 社 區 參 與 環 境 教 育 專 業 領 域 證 明 文 件 ( 附 件 教 學 人 員 教 學 相 關 證 明 文 件 ( 附 件 ) 如 教 材 教 案 教 學 錄 影 檔 照 片 成 效 評 量 各 級 教 師 證 書 ( 附 件 ) 其 它 回 郵 信 封 2 封 ( 含 A4 信 封 2 個 ) 需 識 別 證 ) 如 實 務 經 歷 研 習 紀 錄 學 歷 證 明 等, 並 請 標 示 專 業 領 域 類 別 學 校 環 境 教 育 指 定 人 員 證 明 文 件 ( 附 表 4) 免 繳 納 審 查 費 附 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 影 本 ( 如 身 分 證 駕 照 或 健 保 卡 ) 黏 貼 處 ( 僅 需 提 供 正 面 ) 其 它 1. 本 申 請 書 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 如 有 不 實 記 載, 依 法 究 辦 2. 本 訓 練 所 依 法 辦 理 環 境 教 育 人 員 認 證 作 業, 為 達 教 育 與 訓 練 行 政 之 目 的 所 蒐 集 之 個 人 資 料, 僅 供 案 件 審 查 記 錄 及 相 關 會 議 編 排 資 料 套 印 證 書 核 發 之 用 您 得 針 對 個 人 資 料 行 使 個 資 法 第 3 條 的 請 求 查 閱 更 正 等 當 事 人 權 利, 請 洽 本 訓 練 所 承 辦 人 員 3. 依 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 十 八 條 : 環 境 教 育 人 員 認 證 之 核 發 撤 銷 或 廢 止, 應 公 開 於 核 發 機 關 之 網 站, 本 人 不 同 意 公 開 項 目 為 : 完 整 姓 名 聯 絡 電 話 ( 公 私 行 動 電 話 ) 地 址 縣 市 別 電 子 郵 遞 地 址 申 請 者 簽 名 : 符 合 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 11 條 規 定, 通 知 繳 費 不 符 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 11 條 規 定 且 逾 期 未 補 正, 駁 回 申 請 程 序 審 查 因 申 請 資 料 未 備 齊, 檢 還 申 請 資 料 結 果 查 核 人 : 單 位 主 管 :

2 環 境 教 育 ( 教 學 ) 人 員 ( 經 歷 ) 認 證 申 請 注 意 事 項 ( 一 ) 依 環 境 教 育 法 第 10 條 環 境 教 育 人 員 得 依 其 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 或 所 受 訓 練 予 以 認 證, 以 及 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 5 條 以 經 歷 認 證 方 式, 向 核 發 機 關 提 出 申 請 詳 細 辦 法 規 定 請 參 閱 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 網 站 業 務 項 目 之 環 境 教 育 認 證 ( 網 址 ( 二 ) 申 請 書 請 寄 至 桃 園 市 中 壢 區 民 族 路 3 段 260 號 5 樓, 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 收 請 領 函 件 請 以 掛 號 投 遞, 如 郵 件 以 平 信 寄 遞 發 生 遺 失 遲 誤, 請 自 行 負 責 ( 三 ) 申 請 文 件 請 依 申 請 書 應 檢 具 文 件 欄 位 內 所 列 順 序 檢 附 文 件 編 排 頁 碼, 並 以 迴 紋 針 或 長 尾 夾 夾 於 左 上 角 平 放 信 封 內, 每 1 封 袋 以 裝 1 件 申 請 書 為 限 : ( 四 ) 本 申 請 書 應 使 用 本 所 制 式 格 式, 各 欄 均 須 詳 實 填 寫, 所 填 資 料 必 須 與 所 繳 證 件 上 各 項 資 料 相 符 ( 五 ) 申 請 書 及 附 件 以 再 生 紙 雙 面 印 製 為 原 則 ( 六 ) 各 項 證 明 文 件 ( 雙 面 者, 含 正 背 面 ) 影 本, 請 註 明 與 正 本 相 符 之 核 章 或 以 申 請 單 位 之 戳 章 或 印 信 等 代 替 ( 七 ) 檢 具 相 關 教 學 工 作 年 資 志 工 服 務 證 明 文 件 或 其 它 相 關 證 明 文 件 ( 經 歷 總 表 經 歷 證 明 文 件 ) ( 八 ) 就 申 請 之 專 業 領 域 檢 具 相 關 證 明 文 件 ( 如 實 務 經 歷 增 能 歷 程 研 習 紀 錄 學 歷 證 明 等 ), 專 業 領 域 範 疇 可 至 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 網 站 業 務 項 目 之 環 境 教 育 認 證 \ 專 業 領 域 得 採 計 課 程 學 分 查 詢 環 境 教 育 人 員 專 業 領 域 範 疇 ( 網 址 ( 九 ) 就 申 請 之 環 境 教 育 教 學 類 檢 具 經 歷 教 學 文 件 ( 如 教 材 教 案 教 學 錄 影 檔 照 片 ) ( 十 ) 回 郵 專 用 信 封 2 封 : 寫 明 申 請 者 姓 名 地 址, 及 貼 足 掛 號 郵 資 ( 以 原 件 重 量 加 15 公 克 ) 之 可 容 納 A4 大 小 之 信 封 2 封 ( 寄 送 繳 費 通 知 初 審 會 議 調 查 表 及 注 意 事 項 原 送 申 請 書 影 本 ; 以 及 通 過 認 證 之 證 明 文 件 ) ( 十 一 ) 依 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 11 條, 擔 任 學 校 環 境 教 育 指 定 人 員 需 檢 附 證 明 文 件, 免 繳 納 審 查 費 ( 十 二 ) 程 序 審 查 : ( 十 三 ) 申 請 者 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 10 條 檢 送 規 定 文 件, 符 合 規 定 者 依 據 前 述 辦 法 第 11 條 以 書 面 通 知 繳 交 審 查 費 與 審 查 所 需 文 件 數 量, 未 符 規 定 而 得 補 正 者, 應 通 知 限 期 補 正, 逾 期 未 補 正 者, 駁 回 其 申 請 ( 十 四 ) 請 於 接 獲 書 面 通 知 15 日 內 以 郵 政 劃 撥 方 式 繳 交 新 臺 幣 1,020 元 ( 含 審 查 費 1,000 元 及 劃 撥 手 續 費 20 元 ) 及 所 需 審 查 文 件 之 數 量 ( 十 五 ) 認 證 審 查 : ( 十 六 ) 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 12 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 認 證 之 申 請, 由 核 發 機 關 收 到 審 查 費 之 次 日 起 3 個 月 內 完 成 環 境 教 育 人 員 認 證, 經 審 查 認 有 應 補 正 情 形 者, 應 通 知 其 限 期 補 正, 逾 期 未 補 正 者, 駁 回 其 申 請 前 項 審 查 期 間, 必 要 時 得 延 長 之, 但 不 得 逾 3 個 月, 並 以 延 長 1 次 為 限 補 正 日 數 不 計 入 審 查 期 間 ( 十 七 ) 依 據 環 境 教 育 人 員 及 管 理 辦 法 第 10 條 規 定, 以 經 歷 申 請 環 境 教 育 教 學 人 員 認 證 者, 核 發 機 關 得 要 求 申 請 者 以 展 示 演 出 解 說 口 試 影 音 或 其 他 方 式 呈 現 其 環 境 素 養 與 環 境 能 力 但 具 有 各 級 教 師 證 書 或 經 核 發 機 關 會 議 決 議 者 除 外 ( 十 八 ) 環 境 教 育 人 員 之 認 證 有 效 期 限 為 5 年, 期 限 屆 滿 前 3 至 6 個 月 內 得 申 請 展 延 ( 十 九 ) 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 17 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 檢 送 之 文 件 有 虛 偽 不 實 者, 核 發 機 關 應 撤 銷 其 認 證 本 申 請 書 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 ( 二 十 ) 環 境 教 育 人 員 有 下 列 情 事 之 一 者, 核 發 機 關 應 廢 止 其 認 證 : ( 二 十 一 ) 認 證 有 效 期 間 內 違 反 環 境 保 護 法 律 而 被 處 以 刑 罰, 經 判 決 確 定 ( 二 十 二 ) 認 證 有 效 期 間 內 違 反 環 境 保 護 法 律 經 裁 處 罰 鍰 2 次, 其 處 分 經 確 定 ( 二 十 三 ) 轉 讓 出 借 或 出 租 環 境 教 育 人 員 認 證 予 他 人 使 用 ( 二 十 四 ) 其 他 重 大 違 反 法 令 公 共 秩 序 或 善 良 風 俗 之 情 節 重 大 ( 二 十 五 ) 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 18 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 認 證 之 核 發 撤 銷 或 廢 止, 應 公 開 於 核 發 機 關 網 站 申 請 者 若 勾 選 不 同 意 公 開 資 料, 核 發 機 關 僅 公 開 姓 氏 專 業 領 域 認 證 有 效 期 限 及 字 號 ( 二 十 六 ) 申 請 環 境 教 育 人 員 認 證 之 疑 義, 請 電 洽 (03) 轉 660~672 2

3 附 表 1 環 境 教 育 ( 經 歷 ) 總 表 姓 名 ( 簽 名 ) 自 行 累 計 環 境 教 育 工 作 年 資 時 數 ( 請 就 申 請 書 勾 選 適 用 規 定 累 計 ) 第 5 條 第 1 款 :1. 各 級 學 校 之 教 師 職 員 從 事 環 境 教 育 推 動 工 作 連 續 年 或 累 計 年 2. 期 間 參 與 經 教 育 部 認 定 環 境 相 關 議 題 研 習 時 數 達 小 時 第 5 條 第 2 款 : 於 各 級 政 府 機 關 ( 構 ) 事 業 或 團 體 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作, 連 續 上 或 累 計 年 年 以 第 5 條 第 3 款 : 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作 年 內 累 計 達 小 時 環 境 教 育 工 作 經 歷 項 目 ( 表 格 如 有 不 足 請 自 行 增 列 ) 項 次 / 職 稱 起 迄 年 月 日 服 務 年 資 / 時 數 例 1 縣 市 環 保 局 / 志 工 ~ 年 88 小 時 例 2 博 物 館 / 解 說 志 工 ~ 年 52 小 時 例 3 局 / 森 林 志 工 ~ 年 96 小 時 環 境 教 育 工 作 歷 程 簡 述 ( 說 明 環 境 教 育 教 學 理 念 推 動 歷 程 執 行 方 式 構 想 及 規 劃 表 格 如 有 不 足 請 自 行 增 列 ) 1 個 請 列 1 項 環 境 教 育 工 作 經 歷, 並 分 別 提 供 環 境 教 育 經 歷 證 明 文 件 ; 表 格 如 有 不 足 請 自 行 增 列 3

4 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 附 表 2 環 境 教 育 經 歷 證 明 文 件 第 1 2 款 適 用 職 服 務 年 資 起 迄 時 間 年 月 日 ~ 年 月 日, 共 計 年 稱 服 務 工 作 內 容 說 明 請 提 供 以 教 育 方 法, 培 養 國 民 瞭 解 環 境 倫 理 關 係, 增 進 環 保 的 知 識 技 能 態 度 及 價 值 觀 行 動 等 推 動 公 民 環 境 教 育 經 歷 ( 詳 環 境 教 育 法 第 3 條 ), 並 列 出 符 合 規 定 年 資 的 環 境 教 育 規 劃 或 推 動 方 案 / 計 畫 主 題 及 教 育 內 容 摘 要 等 具 體 事 蹟 例 一 規 劃 101 年 ~102 年 頭 前 溪 生 態 環 境 教 育 計 畫 ( 部 水 資 源 局 委 託, 擔 任 計 畫 專 案 經 理, 詳 附 件 1-1): 1. 研 發 與 撰 寫 鄉. 水 環 境 教 育 教 材, 提 供 作 為 在 地 學 校 教 學 及 主 題 教 學 使 用 2. 辦 理 二 場 水 資 源 種 子 教 師 工 作 坊, 並 擔 任 水 資 源 教 材 編 寫 講 師 ( 詳 ) 本 表 已 核 實 證 明, 如 有 不 實 本 單 位 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 蓋 章 : 單 位 印 信 關 防 或 登 記 章 核 章 負 責 人 簽 章 : 電 話 : 地 址 : 證 明 開 具 日 期 : 年 月 日 不 同 應 分 別 開 具 證 明 文 件, 若 檢 附 服 務 證 明 或 在 職 證 明, 內 容 須 含 環 境 教 育 工 作 具 體 事 蹟, 含 年 度 教 育 方 案 ( 如 計 畫 或 課 程 ) 名 稱 及 教 育 內 容 摘 要 等 ; 表 格 如 有 不 足 請 自 行 增 列 並 加 蓋 騎 縫 章 4

5 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 附 表 3 環 境 教 育 經 歷 證 明 文 件 第 3 款 適 用 縣 環 保 局 職 稱 志 工 服 務 年 資 起 迄 時 間 年 月 日 ~ 年 月 日, 共 計 年 小 時 服 務 工 作 內 容 說 明 請 提 供 以 教 育 方 法, 培 養 國 民 瞭 解 環 境 倫 理 關 係, 增 進 環 保 的 知 識 技 能 態 度 及 價 值 觀 行 動 等 推 動 公 民 環 境 教 育 經 歷 ( 詳 環 境 教 育 法 第 3 條 ), 條 列 2 年 內 200 小 時 或 4 年 內 300 小 時 之 服 務 時 數, 且 應 不 含 個 人 進 修 之 研 習 時 數 年 月 日 教 育 方 案 名 稱 方 式 教 學 對 象 時 數 ( 小 時 ) 例 低 碳 社 區 解 說 社 區 居 民 3 節 能 減 碳 活 動 規 劃 與 辦 理 備 註 本 表 已 核 實 證 明, 如 有 不 實 本 單 位 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 蓋 章 : 單 位 印 信 關 防 或 登 記 章 核 章 負 責 人 簽 章 : 電 話 : 地 址 : 證 明 開 具 日 期 : 年 月 日 不 同 應 分 別 開 具 證 明 文 件, 若 檢 附 志 工 證 明 文 件 ( 志 願 服 務 績 效 證 明 書 ) 或 服 務 證 明, 內 容 須 含 環 境 教 育 推 廣 工 作 具 體 事 蹟 ( 如 年 月 日 方 案 計 畫 主 題 方 式 服 務 對 象 時 數 說 明 ); 表 格 如 有 不 足 請 自 行 增 列 並 加 蓋 騎 縫 章 5

6 附 表 4 學 校 環 境 教 育 指 定 人 員 證 明 文 件 本 人 ( 身 份 證 統 一 編 號 ) 任 職 於 ( ) 學 校, 並 擔 任 環 境 教 育 指 定 人 員, 為 申 請 環 境 教 育 人 員 認 證 特 此 證 明 此 致 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 蓋 章 : 單 位 印 信 關 防 或 登 記 章 負 責 人 簽 章 : 電 話 : 地 址 : 中 華 民 國 年 月 日 6

7 0 桃 園 市 中 壢 區 民 族 路 三 段 260 號 5 樓 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 ( 環 境 教 育 人 員 認 證 ) 收 寄 件 人 : 地 址 : 聯 絡 電 話 : 檢 核 清 單 請 勾 選 ( 申 請 文 件 請 依 下 列 順 序 排 列 ), 本 頁 請 黏 貼 於 信 封 封 面 申 請 認 證 補 正 文 件 ( 二 十 七 ) 1 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 1 通 知 補 正 公 文 ( 二 十 八 ) 2 回 郵 信 件 2 封 ( 二 十 九 ) 3 以 學 歷 申 請 者 請 應 檢 具 學 位 證 書 影 本 及 學 分 證 明 文 件 ( 歷 年 成 績 表 ) 科 目 對 照 表 學 校 環 境 教 育 指 定 人 員 證 明 文 件 ( 三 十 ) 4 以 經 歷 ( 教 學 ) 申 請 者 應 檢 具 環 境 教 育 經 歷 證 明 文 件 及 教 學 相 關 文 件 專 業 領 域 相 關 證 明 文 件 各 級 教 師 證 書 及 學 校 環 境 教 育 指 定 人 員 證 明 文 件 ( 三 十 一 ) 5 以 專 長 申 請 者 應 檢 具 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 專 長 ) 環 境 相 關 領 域 並 有 助 於 環 境 教 育 推 廣 之 著 作 總 表 著 作 有 助 於 環 境 教 育 推 廣 說 明 及 其 它 相 關 證 明 文 件 ( 三 十 二 ) 6 以 薦 舉 申 請 者 應 檢 具 受 薦 者 同 意 書 受 薦 舉 者 從 事 環 境 教 育 工 作 之 重 大 貢 獻 具 體 說 明 表 受 薦 舉 者 從 事 環 境 教 育 工 作 年 資 總 表 受 薦 舉 者 從 事 環 境 教 育 工 作 年 資 證 明 文 件 受 薦 舉 者 對 傳 統 環 境 教 育 著 有 具 體 績 效 說 明 表 受 薦 舉 者 從 事 環 境 教 育 獲 獎 之 事 項 證 明 文 件 ( 三 十 三 ) 7 以 考 試 申 請 者 應 檢 具 考 試 及 格 證 明 文 件 ( 三 十 四 ) 8 以 訓 練 申 請 者 應 檢 具 訓 練 合 格 證 明 文 件 環 境 教 育 人 員 訓 練 時 數 證 明 文 件 評 量 成 績 通 知 單 ( 三 十 五 ) 9 就 勾 選 之 專 業 領 域 檢 附 相 關 證 明 文 件 發 文 日 期 : 年 月 日 發 文 文 號 : 環 訓 字 第 號 2 補 件 資 料 ( 請 自 行 填 列 ):

行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 填 表 注 意 事 項 一 環 境 教 育 人 員 認 證 依 環 境 教 育 法 第 10 條 環 境 教 育 人 員 得 依 其 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 或 所 受 訓 練 予 以 認 證, 並 據 環

行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 填 表 注 意 事 項 一 環 境 教 育 人 員 認 證 依 環 境 教 育 法 第 10 條 環 境 教 育 人 員 得 依 其 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 或 所 受 訓 練 予 以 認 證, 並 據 環 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 1. 申 請 者 請 完 整 填 寫 本 表 紅 線 框 內 各 欄 並 備 齊 各 項 文 件 2. 請 詳 閱 填 表 注 意 事 項 申 請 認 證 方 式 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 訓 練 ( 擇 一 勾 選 ) 姓 名 性 別 男 女 辦 理 環 境 教 育 工 作 之 事 項 行 政 教 學 ( 可

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