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1 人 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 临 床 管 理 : 初 步 指 导 2009 年 5 月 21 日 导 言 2009 年 4 月 末 以 来, 世 界 卫 生 组 织 ( 世 卫 组 织 ) 收 到 关 于 一 种 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 在 墨 西 哥 和 美 国 人 与 人 之 间 持 续 传 播 的 报 告 该 病 毒 现 已 蔓 延 至 欧 洲 美 洲 和 远 东 诸 多 国 家 鉴 于 此 病 毒 导 致 疾 病 的 风 险 不 断 扩 大, 以 及 其 作 为 一 种 动 物 源 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 变 种 的 独 特 遗 传 和 抗 原 特 征, 世 卫 组 织 根 据 已 确 立 的 程 序, 于 2009 年 4 月 27 日 将 流 感 大 流 行 警 戒 级 别 由 3 级 升 至 4 级, 继 而 于 2009 年 4 月 29 日 进 一 步 升 至 5 级 世 卫 组 织 召 集 了 一 个 专 家 小 组, 就 管 理 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 所 导 致 的 人 类 疾 病, 为 临 床 医 生 制 定 了 初 步 指 导 本 指 导 意 见 的 基 础 是 目 前 已 获 得 的 关 于 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 信 息, 以 及 季 节 性 流 感 病 毒 和 禽 流 感 病 毒 所 导 致 人 间 感 染 的 自 然 发 展 过 程 发 病 机 理 和 临 床 特 征 方 面 的 数 据 此 外, 还 审 查 了 来 自 相 关 动 物 模 型, 严 重 急 性 呼 吸 道 综 合 征 等 其 它 呼 吸 道 病 毒 感 染 以 及 相 关 综 合 征, 特 别 是 由 其 它 原 因 导 致 的 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 等 的 补 充 数 据 和 经 验 有 关 证 据 未 经 系 统 审 查 程 序 确 认 并 且 不 包 括 对 证 据 质 量 的 严 格 评 价 和 定 级 表 1 总 结 了 世 卫 组 织 就 人 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 临 床 管 理 提 出 的 建 议 编 写 本 文 件 是 为 满 足 对 提 供 指 导 方 面 的 迫 切 需 要, 并 将 根 据 获 得 的 新 信 息 进 行 更 新 预 计 2009 年 6 月 底 前 将 对 抗 病 毒 药 物 的 使 用 进 行 更 新 背 景 经 实 验 室 确 诊 的 人 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 病 例 主 要 发 生 在 儿 童 和 青 年 人 中 据 描 述, 疾 病 情 况 由 不 发 热 的 轻 微 上 呼 吸 道 病 症 到 严 重 或 致 命 的 肺 炎 程 度 不 1

2 等 1 报 告 的 最 常 见 症 状 包 括 咳 嗽 发 热 咽 喉 痛 不 适 和 头 痛 一 些 病 例 还 伴 有 胃 肠 道 症 状 ( 恶 心, 呕 吐 和 / 或 腹 泻 ) 需 要 住 院 治 疗 的 患 者, 包 括 以 前 身 体 健 康 者 和 已 经 患 有 慢 性 病 症 者, 经 常 会 出 现 快 速 进 行 性 严 重 下 呼 吸 道 疾 病 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 重 症 患 者 出 现 的 其 它 已 确 认 的 流 感 并 发 症 包 括 : 继 发 性 细 菌 感 染, 横 纹 肌 溶 解 症 伴 有 肾 功 能 衰 竭, 心 肌 炎, 以 及 不 断 恶 化 的 基 础 病 症 ( 例 如, 哮 喘 和 心 血 管 疾 病 ) 等 为 更 好 地 了 解 该 疾 病 并 完 善 最 佳 病 例 管 理, 世 卫 组 织 向 正 在 对 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 者 进 行 治 疗 的 区 域 和 国 家 紧 急 索 要 额 外 的 临 床 和 治 疗 数 据 但 凡 可 能, 应 当 在 治 疗 开 始 前, 结 合 临 床 处 置 方 案 并 从 前 瞻 性 的 角 度 收 集 用 于 病 毒 学 监 测 的 临 床 数 据 和 系 列 样 本, 以 便 能 够 评 估 治 疗 方 案 的 效 果 对 新 近 感 染 患 者 的 临 床 和 实 验 室 数 据 进 行 回 顾 性 报 告 或 许 也 会 有 所 帮 助 向 世 卫 组 织 报 告 临 床 研 究 结 果 和 治 疗 效 果 可 大 大 促 进 对 这 一 新 疾 病 的 更 好 了 解 并 制 定 进 一 步 的 管 理 指 导 方 案 报 告 表 草 稿 见 : 感 染 控 制 任 何 时 候 都 应 坚 持 采 取 感 染 控 制 措 施 ( 标 准 加 飞 沫 防 护 措 施 ) 每 次 进 行 产 生 气 溶 胶 的 高 危 险 操 作 ( 例 如, 支 气 管 镜 检 查, 或 涉 及 呼 吸 道 抽 吸 的 任 何 操 作 ), 应 根 据 世 卫 组 织 指 导 2, 使 用 防 护 口 罩 (N95 FFP2 或 等 效 产 品 ) 防 护 镜 防 护 服 手 套, 并 在 具 备 空 气 传 播 防 护 措 施, 并 可 进 行 自 然 通 风 或 机 械 通 气 的 操 作 室 内 进 行 操 作 诊 断 特 别 是 当 新 的 社 区 疫 情 开 始 发 生 之 时, 或 就 不 寻 常 病 例 而 言, 通 过 实 验 室 对 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 进 行 确 认, 对 例 管 理 具 有 重 要 影 响, 包 括 对 感 染 控 制 程 墨 西 哥 和 其 它 国 家 的 人 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 : 临 床 观 察 疫 情 周 报,2009,84(21): 序 思 量 抗 病 毒 治 疗 方 案 以 及 避 免 不 当 使 用 抗 生 素 具 有 的 影 响 目 前, 许 多 国 家 可

3 3 通 过 专 门 实 验 室 开 展 确 认 诊 断 检 测 逆 转 录 聚 合 酶 链 反 应 (RT-PCR) 将 提 供 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 的 最 及 时 敏 感 证 据 随 着 感 染 率 的 增 加, 临 床 诊 断 ( 基 于 急 性 发 作 的 发 烧 和 咳 嗽 ) 能 够 越 来 越 准 确 地 预 测 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 情 况 目 前, 对 于 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 尚 没 有 经 过 验 证 的 床 边 快 速 诊 断 检 测 办 法 ( 包 括 所 谓 的 卫 生 保 健 站 点 诊 断 检 测 ) 从 商 业 渠 道 可 获 得 的 季 节 性 流 感 快 速 检 测 手 段 的 敏 感 性 不 够 可 靠 且 缺 乏 特 异 性, 难 以 检 出 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 如 果 使 用 这 类 检 测 手 段, 对 阳 性 和 阴 性 结 果 均 应 慎 重 做 出 解 释 用 于 实 验 室 检 测 的 样 本 应 从 鼻 道 深 处 ( 鼻 拭 子 ) 鼻 咽 ( 鼻 咽 拭 子 ) 喉 咙 中 采 集, 或 在 可 能 情 况 下, 从 支 气 管 吸 出 物 中 采 集 从 上 呼 吸 道 取 样 时, 建 议 将 鼻 或 鼻 咽 拭 子 与 咽 拭 子 结 合 使 用, 这 会 便 于 病 毒 的 检 出 就 这 种 特 定 感 染 而 言, 目 前 尚 不 清 楚 哪 种 临 床 标 本 能 够 取 得 最 佳 诊 断 效 果 采 集 标 本 时 应 采 取 适 当 防 护 措 施, 因 为 采 集 者 会 接 触 到 患 者 的 呼 吸 道 分 泌 物 一 般 性 治 疗 考 虑 迄 今 为 止, 人 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 大 多 数 病 例 的 病 期 有 限 且 无 并 发 症 因 此, 多 数 患 者 可 能 不 需 要 住 院, 也 不 需 要 接 受 抗 病 毒 药 物 治 疗 支 持 性 治 疗 包 括 用 于 退 烧 或 止 痛 的 扑 热 息 痛 或 对 乙 酰 氨 基 酚 等 解 热 药, 以 及 液 体 补 充, 这 类 治 疗 可 按 需 提 供 水 杨 酸 ( 如 阿 司 匹 林 和 含 有 阿 司 匹 林 的 药 品 ) 不 得 用 于 儿 童 和 青 少 年 (18 岁 以 下 ), 因 为 该 药 可 能 引 起 瑞 氏 综 合 征 目 前, 尚 不 完 全 清 楚 哪 些 特 定 风 险 因 素 可 以 预 示 罹 患 进 行 性 疾 病 的 更 大 风 险 临 床 医 生 和 照 护 人 员 应 注 意 观 察 可 能 出 现 的 临 床 恶 化 迹 象 ( 例 如, 呼 吸 困 难, 胸 痛, 咳 有 色 痰, 意 识 改 变 和 神 志 迷 乱 等 ) 并 立 即 将 这 类 患 者 转 到 医 院 临 床 医 生 还 应 考 虑 到 基 础 合 并 症 情 况 ( 如 免 疫 力 低 下 病 症 原 已 存 在 的 慢 性 肺 部 或 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 ) 世 卫 组 据 织 知 可, 以 孕 协 妇 助 进 更 行 容 实 易 验 受 室 到 检 测 季 节 见 性 流 感 H5N1 禽 流 感 和 以 往 大 流 行 性 流 感 所 致 并 发 症 带 来 的 危 害 据 报 告, 在 感 染 新 型 H1N1 病 毒 的 孕 妇 中 有 若 干 名 住 院 接 受 治 疗, 其 中 还 有 人 死 亡 因 此, 对 疑 似 感 染 或 确 认 感 染 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 的 孕 妇 必 须 进 行 仔 细 观 察, 并 根 据 国 家 政 策, 进 行 抗 病 毒 药 物 治 疗 ( 见 下 面 ) 3 3

4 氧 疗 在 就 诊 或 对 病 人 进 行 分 诊 时, 以 及 随 后 在 对 住 院 病 人 进 行 常 规 护 理 时, 应 尽 可 能 使 用 脉 搏 血 氧 仪 监 测 血 氧 饱 和 度 对 低 氧 血 症 者 应 当 进 行 补 氧 治 疗 世 卫 组 织 关 于 肺 炎 的 建 议 主 张 进 行 氧 疗, 将 氧 饱 和 度 维 持 在 90% 以 上 ; 而 在 临 床 的 某 些 情 况 下 ( 如 妊 娠 期 间 ), 可 将 该 阈 值 提 高 到 92-95% 对 于 生 活 在 高 原 地 区 的 人 群, 在 诊 断 低 氧 血 症 时 需 要 使 用 不 同 的 阈 值, 但 在 这 类 人 群 患 有 肺 炎 或 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 时, 也 更 加 容 易 出 现 严 重 低 氧 血 症 重 度 低 氧 血 症 患 者 需 要 通 过 面 罩 给 予 高 流 量 氧 气 ( 例 如, 每 分 钟 10 升 ) 有 些 患 者 ( 如 儿 童 ) 的 依 从 性 较 差, 这 就 需 要 护 理 人 员 或 家 庭 成 员 密 切 配 合 如 果 不 能 通 过 管 道 输 送 氧 气, 则 将 需 要 提 供 大 氧 气 瓶 世 卫 组 织 自 1979 年 起 已 将 氧 气 列 入 基 本 药 物 清 单, 但 一 些 国 家 仍 不 能 广 泛 提 供 氧 气 如 果 没 有 医 用 氧 气, 可 以 使 用 工 业 用 氧 气 4 对 新 生 儿 的 氧 气 治 疗 应 遵 照 相 应 的 治 疗 指 南 进 行 5 抗 生 素 治 疗 不 应 采 用 抗 生 素 化 学 预 防 方 法 出 现 肺 炎 时, 通 常 应 遵 照 针 对 社 区 获 得 性 肺 6 炎 而 公 布 的 以 证 据 为 基 础 的 指 南 中 的 建 议 进 行 抗 生 素 治 疗 但 是, 季 节 性 流 感 和 以 往 发 生 的 流 感 大 流 行 都 曾 增 加 了 感 染 继 发 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 风 险, 而 这 种 感 染 可 能 很 严 重, 迅 速 恶 化 并 造 成 组 织 坏 死, 在 某 些 地 区 可 能 会 由 耐 甲 氧 西 林 菌 株 引 起 的 感 染 但 凡 可 能, 在 使 用 抗 生 素 治 疗 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 者 可 能 出 现 的 细 菌 合 并 感 染 时, 应 当 以 微 生 物 研 究 结 果 为 指 导 墨 西 哥 的 一 些 患 者 罹 患 了 由 典 型 院 内 病 原 体 导 致 的 呼 吸 机 相 关 肺 炎 或 医 院 获 得 性 肺 炎 抗 病 毒 治 疗 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 目 前 对 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 奥 司 他 韦 和 扎 那 米 韦 敏 感, 但 对 金 刚 烷 胺 或 金 刚 乙 胺 ( 金 刚 烷 或 M2 抑 制 药 物 ) 具 有 耐 药 性 7 由 于 H1N1 是 新 型 病 毒, 所 以 尚 不 具 备 关 于 抗 病 针 对 毒 孕 治 妇 疗 和 临 新 床 生 儿 效 力 的 数 据 根 据 体 外 灵 敏 度 模 式 和 来 自 季 节 性 流 感 及 H5N1 禽 流 感 感 染 的 临 床 经 验, 早 期 使 用 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 可 以 减 轻 新 型 甲 型 H1N1 病 毒 感 染 的 严 重 程 度 并 可 缩 短 病 程, 还 可 ( ) 7 4

5 能 有 助 于 防 止 进 而 发 展 成 严 重 疾 病 并 造 成 死 亡 抗 病 毒 治 疗 对 下 列 人 群 可 能 特 别 有 益 : 怀 孕 的 患 者, 应 仔 细 评 估 抗 病 毒 药 物 的 使 用 问 题, 将 潜 在 的 益 处 和 风 险 考 虑 在 内 ; 进 行 性 下 呼 吸 道 疾 病 或 肺 炎 患 者 ; 医 学 上 具 有 基 础 病 症 的 患 者 如 果 使 用 抗 病 毒 药 物 进 行 治 疗, 最 好 在 疾 病 的 早 期 就 开 始 使 用 但 当 预 见 到 或 者 有 文 字 材 料 表 明 病 毒 在 疾 病 的 活 动 期 持 续 复 制 时, 也 可 在 活 动 期 使 用 某 些 患 者 由 于 预 先 没 有 保 护 性 免 疫, 病 毒 在 其 身 上 复 制 的 持 续 时 间 可 能 延 长 在 选 用 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 进 行 治 疗 时, 要 考 虑 到 药 理 学 方 面 的 重 要 差 异 奥 司 他 韦 属 于 口 服 药 物, 更 容 易 影 响 到 全 身 扎 那 米 韦 则 通 过 口 腔 吸 入, 全 身 性 的 吸 收 较 低 奥 司 他 韦 是 治 疗 下 呼 吸 道 并 发 症 的 推 荐 药 物 开 始 用 奥 司 他 韦 治 疗 季 节 性 流 感 后, 很 少 出 现 神 志 迷 乱 或 反 常 行 为 等 神 经 精 神 病 学 方 面 的 症 状, 特 别 是 在 儿 童 和 青 少 年 中 8, 但 尚 不 清 楚 奥 司 他 韦 从 中 所 起 的 作 用 吸 入 扎 那 米 韦 会 引 起 暂 时 性 支 气 管 痉 挛, 原 本 患 有 呼 吸 道 疾 病 的 患 者 出 现 这 种 严 重 不 良 反 应 的 风 险 似 乎 更 大 应 向 国 家 监 管 机 构 报 告 一 切 可 疑 的 不 良 反 应 事 件 表 2 按 年 龄 和 体 重 列 出 了 推 荐 使 用 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 皮 质 类 固 醇 不 应 常 规 使 用 皮 质 类 固 醇 来 治 疗 新 型 甲 型 H1N1 流 感 患 者 可 以 考 虑 对 发 生 感 染 性 休 克, 需 要 血 管 加 压 药 并 怀 疑 患 有 肾 上 腺 功 能 不 全 的 患 者 使 用 低 剂 量 皮 质 类 固 醇 长 期 使 用 或 高 剂 量 使 用 皮 质 类 固 醇 可 能 在 流 感 病 毒 感 染 者 中 引 起 严 重 的 不 良 反 应 事 件, 包 括 机 会 性 感 染 以 及 病 毒 复 制 的 持 续 时 间 可 能 会 有 所 延 长 预 先 采 取 呼 吸 支 持 措 施 治 疗 与 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 相 关 的 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征, 应 参 照 已 出 例 版 如 的, 感 染 相 关 性 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 循 证 指 南 应 当 使 用 肺 保 护 性 机 械 通 气 策 略

6 ,2-3 (N95 FFP2 天 (18 至 方 生 法 素 策 出 得 略 性 现 肺 炎 给 时 以 经 在 验 微 性 生 抗 物 生 检 素 验 治 结 疗 果 ( 出 如 来 之 前 遵 天 循 ); 已 公 待 布 病 的 原 指 体 南 得 对 到 社 确 区 定 之 获 表 1: 新 型 甲 型 H1N1 流 感 病 毒 感 染 的 临 床 管 理 概 要 抗 病 毒 药 物 治 疗 后 如 再 需 进 要 行 治 针 疗 对, 性 使 治 用 疗 奥 皮 质 类 固 醇 不 刚 烷 建 胺 议 和 金 刚 中 乙 等 胺 剂 具 量 有 司 和 耐 他 高 药 韦 剂 性 或 量 扎 的 那 类 米 固 韦 醇 新 中 型 等 甲 和 高 剂 量 类 固 毒 醇 目 带 前 来 对 的 金 感 染 控 制 益 标 处 准 尚 加 未 飞 得 沫 到 证 实 措, 施 且 具 根 有 据 潜 世 在 卫 危 组 害 织 性 指 手 套,, 应 以 及 具 防 备 护 空 口 气 罩 传 播 防 护 措 施 或 并 等 可 效 进 导 产 行 10, 品 自 ) 然 于 通 会 防 风 产 护 生 镜 机 气 械 溶 防 通 胶 护 气 服 的 非 甾 体 抗 炎 药, 作 室 操 解 热 药 以 扑 下 热 ) 息 使 痛 用 或 水 对 杨 乙 酸 酰 ( 氨 如 基 阿 酚, 司 口 匹 服 林 和 或 含 栓 有 剂 阿 避 司 免 匹 对 林 儿 的 童 产 或 品 ), 青 少 因 年 为 可 岁 氧 疗 导 监 致 测 瑞 血 氏 氧 综 饱 合 和 征 度, 可 使 用 鼻 导 管 或 面 罩 氧 疗 持 上 能 ( 孕 妇 为 95%) 奥 建 议 司 剂 的 他 量 口 韦 服 的 剂 适 量 应 为 症 每 为 次 用 于 毫 治 克, 每 ( 天 含 两 ) 次 以, 上 服 患 用 者 天 对 对 于 于 青 少 年 至 岁 ) 和 成 人 表 2: 抗 病 毒 治 疗 的 建 议 方 案 如 岁 以 上 婴 儿 和 岁 儿 童, 下 : 公 ( 扎 公 斤 以 服 毫 克 每 天 两 次, 服 用 建 那 议 米 剂 韦 量 的 为 适 每 次 应 吸 症 两 为 用 下 于 ( 治 每 疗 下 成 毫 人 克 和 ), 儿 童 每 天 岁 两 以 次, 上 ) 疗 流 程 感 天 治 疗 成 人 以 上 儿 童 的 (5 5 5 疗 岁 斤 下 1 上 每 次 口 服 毫 30 型 病 H1N1 使 维 SaO2 和 岁 5 在 以 90%

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