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1 國 立 中 山 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 論 文 護 理 知 識 管 理 系 統 之 設 計 架 構 與 兒 科 護 理 之 應 用 研 究 生 : 陳 威 仁 撰 指 導 教 授 : 吳 仁 和 博 士 中 華 民 國 九 十 六 年 三 月

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3 誌 謝 首 先, 我 要 感 謝 吳 仁 和 指 導 教 授 與 師 母 的 解 惑, 研 究 過 程 中 引 導 正 確 的 方 向, 使 我 不 致 偏 離 主 題 ; 在 面 臨 挫 折 的 時 候, 不 斷 地 給 我 加 油 打 氣, 鼓 勵 我 要 持 續 進 行 研 究, 使 本 碩 士 論 文 得 以 順 利 完 成 ; 我 也 要 感 謝 許 秀 月 教 授 經 常 打 電 話 關 心 學 生 論 文 的 進 度, 口 試 時 帶 著 整 本 貼 滿 貼 紙 的 論 文, 原 來 是 許 教 授 細 心 地 註 記 學 生 論 文 需 要 修 改 及 補 強 的 部 分, 並 且 提 醒 學 生 重 要 的 細 節, 對 於 許 委 員 治 學 嚴 謹 的 精 神, 學 生 應 努 力 效 法 之 ; 以 及 感 謝 李 英 俊 教 授 提 供 學 生 許 多 寶 貴 的 建 議, 要 學 生 更 深 入 思 考 問 題, 能 夠 見 樹 也 見 林 ; 另 感 謝 個 案 研 究 醫 院 及 該 院 護 理 部, 提 供 我 實 習 的 機 會, 讓 我 能 夠 進 行 論 文 相 關 的 研 究 ; 感 謝 兒 科 病 房 謝 護 理 長 佩 璇 及 其 他 同 仁 於 護 理 專 業 知 識 方 面 的 指 導, 以 及 協 助 論 文 資 料 的 收 集, 使 我 受 益 良 多 ; 我 也 要 感 謝 所 上 曾 經 教 導 我 的 老 師, 傳 授 我 醫 管 方 面 的 知 識, 以 及 連 守 揚 戴 志 江 邱 丹 霙 葛 彥 廷 等 同 學 們 對 於 研 究 主 題 上 提 供 寶 貴 的 建 議 最 後, 要 感 謝 父 母 親 養 育 之 恩 及 在 經 濟 上 與 精 神 上 給 予 的 協 助 和 鼓 勵, 使 我 能 安 心 在 研 究 所 學 習 及 研 究 陳 威 仁 謹 誌 於 西 子 灣 中 山 大 學 民 國 九 十 六 年 三 月 I

4 中 文 摘 要 隨 著 科 技 發 展 與 進 步 大 環 境 的 變 化 以 及 使 用 者 本 身 的 需 求, 使 用 電 腦 輔 助 支 援 系 統 (computerized support systems, CSS) 或 專 家 系 統 (expert systems) 能 夠 減 少 不 必 要 處 置 的 成 本 (costs for unnecessary procedures), 提 升 生 產 效 率 (efficiency and productivity); 應 用 在 醫 院 護 理 部 門, 可 以 提 高 醫 療 照 護 的 品 質 (the quality of care), 縮 短 護 理 記 錄 書 寫 的 時 間, 彌 補 些 許 人 力 吃 緊, 護 理 人 員 負 荷 量 過 大 的 窘 境, 並 能 加 強 處 理 問 題 的 能 力 本 研 究 針 對 南 部 某 區 域 教 學 醫 院 之 小 兒 科 住 院 護 理 部 門, 借 用 護 理 人 員 決 策 思 考 的 流 程 主 觀 資 料 (subjective data) 客 觀 資 料 (objective data) 評 估 (assessment) 與 護 理 計 畫 (care plan), 簡 稱 SOAP, 嘗 試 提 出 一 套 護 理 知 識 管 理 的 知 識 管 理 表 達 模 式, 即 透 過 主 客 觀 資 料 的 搜 集, 參 考 相 關 臨 床 作 業 準 則, 對 於 病 患 可 能 的 護 理 診 斷 以 及 護 理 計 畫 的 相 關 處 置 給 予 適 當 的 建 議, 再 由 護 理 人 員 進 行 最 後 的 檢 視, 確 定 或 拒 絕 該 診 斷 護 理 計 畫 及 相 關 的 處 置 ; 若 護 理 人 員 有 認 為 不 妥 之 處, 此 系 統 應 有 詢 問 醫 師 及 護 理 人 員 之 標 示, 並 且 可 予 以 取 消 或 修 正 該 項 診 斷 或 處 置, 否 則 系 統 會 自 行 導 入 計 劃 與 措 施, 並 要 求 護 理 人 員 確 實 執 行 各 項 處 置, 如 此 明 確 可 供 遵 循 的 過 程, 有 助 於 實 習 生 或 新 進 護 理 人 員 培 養 照 護 的 能 力, 希 望 能 提 供 作 為 護 理 教 學 或 實 務 界 之 參 考 關 鍵 字 : 護 理 知 識 管 理 資 訊 系 統 知 識 管 理 護 理 過 程 護 理 計 劃 決 策 樹 IF-THEN 法 則 II

5 Abstract With the advances in technology, the change of the healthcare environment, and the need for users, the use of computerized support systems or expert systems are able to cut down costs for unnecessary procedures, achieve higher levels of efficiency and productivity. Applied to the nursing department, it may provide good quality of care, decrease the time that nurses duplicate patient history, reduce nurses burden and enhance the abilities to solve problems. The topic of this research mainly focused on the nursing department in the pediatric ward. I propose a framework for nursing knowledge management by using subjective data, objective data, assessment, and care plan (SOAP), which is used by the nursing staffs as a way of decision-making processes. The method is to collect subjective and objective data, read relevant clinical practice guidelines, make clinical judgments about patients actual or potential problems and provide applicable nursing plans and interventions. The staffs review and make final decision to accept or reject these judgments, nursing plans and related interventions. If the staffs reject any judgment, nursing plan and intervention, the system should have inquiry-signs to ask physician and nursing staff. Then the staffs correct the inappropriateness. These clear and easy-to-follow processes help student nurses or beginning nurses cultivate their abilities to care and hope it can provide as a guide to nursing teaching and clinical patient care. Keywords: Nursing Knowledge Management Systems, Knowledge Management, Nursing Process, Nursing care plan, Decision Tree, IF-THEN Rules III

6 目 錄 第 一 章 緒 論... 1 第 一 節 研 究 背 景 及 動 機... 1 第 二 節 研 究 目 的... 3 第 三 節 研 究 流 程... 4 第 二 章 文 獻 探 討... 6 第 一 節 護 理 資 訊 學... 6 第 二 節 護 理 資 訊 系 統 的 應 用... 6 第 三 節 知 識 管 理... 7 第 四 節 知 識 管 理 系 統 第 五 節 IF-THEN 法 則 第 六 節 決 策 樹...11 第 七 節 護 理 過 程 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 質 性 研 究 方 法 第 二 節 研 究 設 計 與 過 程 第 三 節 研 究 樣 本 第 四 節 訪 談 大 綱 的 編 製 第 四 章 資 料 的 整 理 與 分 析 第 一 節 資 料 的 整 理 與 分 析 第 二 節 資 料 結 果 的 呈 現...48 第 五 章 案 例 討 論 第 一 節 個 案 介 紹 第 二 節 模 式 之 應 用..74 第 三 節 專 家 之 評 估..87 第 六 章 結 論 與 建 議 第 一 節 研 究 成 果 第 二 節 貢 獻 第 三 節 研 究 限 制 與 未 來 研 究 方 向 頁 次 i

7 目 錄 頁 次 參 考 文 獻 附 件 一 第 一 次 訪 談 大 綱 內 容 98 附 件 二 原 始 的 護 理 診 斷 計 畫 與 處 置 100 附 件 三 第 一 次 焦 點 團 體 訪 談 內 容 109 附 件 四 第 一 次 焦 點 團 體 修 改 後 的 主 客 觀 資 料 護 理 診 斷 計 畫 與 處 置 115 附 件 五 第 二 次 焦 點 團 體 訪 談 內 容 附 件 六 第 二 次 焦 點 團 體 修 改 後 的 主 客 觀 資 料 護 理 診 斷 計 畫 與 處 置..126 附 件 七 個 案 研 究. 131 ii

8 圖 目 錄 頁 次 圖 研 究 流 程 圖 4 圖 知 識 管 理 循 環 9 圖 選 擇 是 否 進 行 手 術 治 療 相 關 決 策 樹 圖 12 圖 研 究 流 程 圖 18 圖 體 溫 過 高 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 48 圖 體 溫 過 高 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 51 圖 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 52 圖 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 55 圖 口 腔 黏 膜 障 礙 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 56 圖 口 腔 黏 膜 障 礙 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 58 圖 噁 心 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 59 圖 噁 心 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 61 圖 腹 瀉 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 62 圖 腹 瀉 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 65 圖 教 導 放 鬆 技 巧 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 66 圖 教 導 放 鬆 技 巧 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 68 圖 提 供 安 全 的 環 境 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 69 圖 提 供 安 全 的 環 境 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 71 圖 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 75 圖 提 供 安 全 的 環 境 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖. 77 圖 體 溫 過 高 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 80 圖 口 腔 黏 膜 障 礙 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 81 圖 腹 瀉 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 82 圖 噁 心 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖. 83 iii

9 表 目 錄 頁 次 表 研 究 樣 本 概 述 表 19 表 研 究 樣 本 概 述 表 87 表 模 式 應 用 與 四 位 護 理 人 員 之 比 較 ( 個 案 一 ) 88 表 模 式 應 用 與 四 位 護 理 人 員 之 比 較 ( 個 案 二 ) 90 iv

10 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 及 動 機 隨 著 科 技 日 益 發 展, 資 訊 科 技 已 逐 步 介 入 現 今 的 醫 療 產 業 電 腦 輔 助 支 援 系 統 (computerized support systems, CSS) 或 專 家 系 統 (expert systems) 逐 漸 受 到 重 視, 其 目 的 在 於 能 夠 減 少 不 必 要 的 處 置 成 本 (costs for unnecessary procedures) (Mangiameli, West & Rampal, 2004) 提 升 工 作 效 率 (efficiency) 以 及 提 高 照 護 品 質 (quality of care) (Bose, 2003), 相 關 的 應 用 已 於 各 部 門 產 生 顯 著 的 效 益 ; 此 類 系 統 協 助 專 業 人 員 進 行 相 關 的 決 策 分 析, 如 透 過 資 訊 的 擷 取 (information retrieval) 資 料 的 分 析 (data analysis) 產 生 可 能 的 結 果 (possible outcomes) 提 供 了 專 業 人 員 可 靠 的 建 議 (Alexouda, 2005), 應 用 於 各 行 各 業, 已 證 實 可 以 有 效 減 少 了 人 為 的 疏 失, 提 供 人 員 進 行 決 策 所 依 循 的 準 則 ; 在 醫 療 產 業, 一 個 醫 療 專 業 人 員 如 何 利 用 其 既 有 的 專 業 知 識 來 處 理 問 題 已 被 廣 泛 的 討 論 及 應 用 ; 在 醫 學 領 域, 決 策 支 援 系 統 已 被 證 實 可 以 有 效 減 少 醫 療 過 失 (medical error) 提 昇 工 作 的 精 確 度 等 (Mangiameli, West & Rampal, 2004) 護 理 人 員 為 醫 療 照 護 團 隊 之 一 員, 與 病 患 長 時 間 的 相 處, 其 所 提 供 的 照 護 著 重 於 個 人 面 對 疾 病 的 處 理 與 調 適, 在 病 患 照 護 中 扮 演 重 要 角 色 護 理 人 員 在 提 供 病 患 照 護 時, 有 時 候 必 須 同 時 處 理 好 幾 件 病 患 的 事 情, 等 到 之 後 比 較 不 忙 的 時 候, 才 能 靜 下 來 好 好 寫 護 理 記 錄, 卻 要 回 想 剛 剛 到 底 問 了 些 什 麼, 做 了 哪 些 處 置, 過 程 中 難 免 會 出 差 錯 ; 除 此 之 外, 護 理 人 力 吃 緊, 教 育 訓 練 不 足, 工 作 量 超 載 較 以 往 被 要 求 要 用 更 少 的 資 源 ( 包 括 人 力 時 間 等 ) 處 理 更 多 的 事 情, 此 類 系 統 的 建 構 可 以 縮 短 護 理 記 錄 書 寫 的 時 間, 輔 助 護 理 人 員 進 行 各 項 處 置, 彌 補 些 許 人 力 吃 緊 舒 緩 護 理 人 員 負 荷 量 過 重 的 窘 境, 挪 出 時 間 處 理 較 為 複 雜 的 事 務, 並 能 加 強 處 理 問 題 的 能 力 如 此, 可 以 大 大 地 降 低 應 注 意 能 注 意 卻 沒 有 注 意 的 疏 失 ; 進 而 減 少 人 員 因 疏 忽 而 導 致 的 錯 誤 ; 在 提 倡 病 人 安 全 以 及 提 升 醫 療 照 顧 品 質 的 同 時, 極 具 有 相 當 的 意 義 1

11 護 理 資 訊 系 統 之 發 展 有 賴 電 子 簽 章 及 電 子 化 病 歷 等 相 關 法 令 通 過 及 實 際 執 行 運 作 ; 政 府 於 民 國 九 十 年 十 一 月 通 過 電 子 簽 章 法 ; 民 國 九 十 三 年 三 月 公 佈 醫 療 機 構 實 施 電 子 病 歷 作 業 要 點, 另 於 民 國 九 十 四 年 二 月 五 日 新 修 正 醫 療 法 第 六 十 九 條 之 相 關 規 定, 對 於 醫 療 機 構 以 電 子 檔 方 式 製 作 及 貯 存 之 病 歷, 得 免 另 以 書 面 方 式 製 作, 提 供 相 關 法 源 基 礎, 對 於 建 構 醫 療 資 訊 電 子 文 件 化 的 環 境 向 前 邁 進 一 步, 故 深 信 未 來 資 訊 系 統 應 用 在 醫 療 產 業 的 相 關 研 究 會 蓬 勃 發 展 回 顧 國 內 相 關 的 文 獻, 賴 燕 賢 (2001) 曾 使 用 Gordon 十 一 項 功 能 健 康 型 態 對 病 患 進 行 評 估, 提 出 以 醫 學 診 斷 輔 助 護 理 過 程 支 援 系 統, 透 過 該 系 統 發 展 出 一 套 模 式, 配 合 軟 體 介 面 的 操 作, 作 為 護 理 人 員 臨 床 作 業 的 依 循 ; 然 而, 至 今 並 沒 有 針 對 護 理 各 項 專 科 的 特 殊 性 及 醫 院 的 特 性 進 行 護 理 照 護 系 統 之 修 改, 以 致 可 能 無 法 適 用 於 醫 院 專 科 中 之 病 房 本 研 究 的 個 案 醫 院 為 南 部 某 區 域 教 學 醫 院 之 兒 科 病 房, 該 院 雖 然 已 有 一 套 初 步 住 院 護 理 系 統, 病 歷 仍 以 實 體 紙 本 為 主, 該 系 統 僅 協 助 護 理 人 員 勾 選 產 生 部 分 的 護 理 計 畫 及 措 施, 將 資 料 列 印 並 浮 貼 於 紙 本 病 歷, 節 省 些 許 護 理 人 員 書 寫 記 錄 的 時 間, 在 電 子 病 歷 的 發 展 上 仍 在 第 一 階 段 的 病 歷 自 動 化 階 段 ; 更 何 況, 系 統 的 使 用 者 必 須 是 資 深 的 護 士 或 是 要 具 備 有 相 當 的 護 理 實 務 經 驗 者 ; 使 用 者 先 點 選 可 能 的 護 理 診 斷, 再 從 診 斷 中 去 勾 選 主 客 觀 因 素 及 相 關 的 處 置 系 統 並 未 提 供 實 際 輔 助 護 理 的 功 能, 對 於 一 個 新 進 的 護 理 人 員 或 是 護 理 系 在 校 生, 需 要 花 較 多 時 間 學 習 如 何 勾 選 適 當 的 護 理 診 斷 與 處 置 歸 結 上 述, 科 技 的 發 展 護 理 人 員 負 荷 量 過 重 政 府 法 令 規 定 的 鬆 綁 使 用 者 本 身 的 需 求 以 及 對 於 醫 療 品 質 的 要 求 ; 令 人 感 到 意 外 的 是, 至 今 尚 未 有 針 對 兒 科 護 理 臨 床 作 業 的 過 程, 支 援 相 關 知 識 應 用 與 管 理 的 一 套 照 護 系 統 因 此, 本 研 究 選 擇 該 區 域 教 學 醫 院 作 為 研 究 對 象, 並 以 焦 點 團 體 (focus group) 作 為 研 究 方 法, 嘗 試 設 計 一 套 照 護 系 統 2

12 第 二 節 研 究 目 的 由 於 存 在 護 理 人 員 工 作 量 超 載 教 育 訓 練 不 足 等 問 題, 有 必 要 有 系 統 地 整 理 現 有 的 護 理 知 識, 建 立 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式, 希 望 能 對 於 減 輕 醫 療 院 所 護 理 人 員 在 臨 床 作 業 之 負 荷 ( 如, 節 省 人 員 抄 寫 之 時 間 ) 及 提 升 病 患 照 護 之 效 率 有 所 貢 獻 根 據 前 述 的 研 究 背 景 及 動 機, 以 下 乃 是 期 望 能 達 到 研 究 的 目 的 ( 一 ) 探 討 護 理 決 策 過 程 之 相 關 知 識 透 過 擷 取 與 表 達 護 理 人 員 的 護 理 診 斷 護 理 計 畫 以 及 處 置 等 相 關 知 識, 並 且 驗 證 各 項 目 之 間 的 相 關 性 ; 也 就 是 根 據 病 患 的 主 訴 (chief complain) 及 護 理 人 員 從 病 患 本 身 搜 集 到 的 客 觀 資 料, 導 引 出 適 當 的 護 理 診 斷 ( 如, 根 據 病 患 體 溫 高 於 37.5, 做 出 體 溫 過 高 的 護 理 診 斷 ), 根 據 此 項 診 斷, 對 於 病 患 應 執 行 的 相 關 處 置 給 予 適 當 的 建 議 ( 二 ) 建 立 與 驗 證 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式 利 用 決 策 樹 與 法 則, 有 系 統 地 整 理 與 建 立 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式, 並 邀 請 專 家 進 行 評 估, 以 幫 助 支 援 護 理 決 策 3

13 第 三 節 研 究 流 程 本 研 究 流 程 依 主 要 研 究 項 目 可 分 為 七 個 階 段 ( 如 圖 1-3-1), 分 別 為 確 定 研 究 動 機 與 目 的, 文 獻 蒐 集, 確 立 研 究 架 構, 經 專 家 焦 點 團 體 訪 談 和 資 料 的 整 理 與 分 析, 以 及 選 兩 個 案 例 對 此 模 式 進 行 評 估, 最 後 提 出 結 論 與 建 議 研 究 動 機 與 目 的 文 獻 蒐 集 確 立 研 究 架 構 專 家 焦 點 團 體 訪 談 資 料 的 整 理 與 分 析 評 估 結 論 與 建 議 圖 研 究 流 程 圖 4

14 本 研 究 內 容 共 分 為 六 章, 各 章 重 點 簡 述 如 下 : 第 一 章 : 介 紹 本 研 究 背 景 及 動 機, 研 究 目 的, 以 及 研 究 流 程 第 二 章 : 蒐 集 國 內 外 文 獻, 探 討 護 理 資 訊 學, 護 理 資 訊 系 統 的 應 用, 知 識 管 理, 與 知 識 管 理 系 統 相 關 議 題 之 研 究 與 應 用, 並 且 描 述 IF-THEN 法 則 與 決 策 樹 的 表 達 方 式, 最 後 介 紹 護 理 過 程 第 三 章 : 探 討 質 性 研 究 方 法 本 研 究 設 計 與 過 程 以 及 召 集 專 家 進 行 訪 談 第 四 章 : 進 行 資 料 結 果 的 整 理 與 分 析 以 及 結 果 的 呈 現, 以 建 立 針 對 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式 第 五 章 : 案 例 討 論 從 該 院 護 理 站 整 理 兩 個 實 際 的 個 案, 一 方 面, 套 用 於 本 研 究 建 立 的 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式, 另 一 方 面, 邀 請 專 家 對 此 兩 個 個 案 進 行 評 估, 從 而 比 較 異 同 第 六 章 : 研 究 結 果 貢 獻, 並 且 提 出 結 論 與 對 後 續 研 究 者 未 來 研 究 之 相 關 建 議 5

15 第 二 章 文 獻 探 討 本 研 究 將 從 護 理 資 訊 學 護 理 資 訊 的 應 用 知 識 管 理 知 識 管 理 系 統 IF-THEN 法 則 決 策 樹 以 及 護 理 過 程 相 關 文 獻 進 行 探 討 第 一 節 護 理 資 訊 學 護 理 資 訊 是 整 合 護 理 科 學 電 腦 科 學 資 訊 科 學 來 鑑 別 (identifying) 收 集 (collecting) 組 織 (processing) 與 管 理 (managing) 護 理 相 關 資 料 與 資 訊, 以 支 援 臨 床 照 護 行 政 教 育 訓 練 與 研 究, 及 擴 展 護 理 知 識 領 域 ( 錢 端 蘭,2004); 簡 單 來 說, 護 理 資 訊 學 (nursing informatics) 是 一 門 學 問, 教 導 護 理 人 員 如 何 利 用 資 訊 科 技, 結 合 本 身 所 學 護 理 專 業 知 識 來 進 行 資 料 的 蒐 集 整 理, 利 用 整 理 出 的 資 料 轉 化 成 為 資 訊 和 知 識 來 輔 助 其 決 策 與 判 斷, 並 應 用 到 整 體 病 患 照 護 上 另 外, 亦 指 出 其 研 究 方 法 著 重 (1) 確 認 電 腦 資 訊 系 統 的 需 求 (2) 發 展 能 處 理 護 理 實 務 的 資 訊 與 知 識 (3) 針 對 護 理 實 務 做 出 資 訊 系 統 的 評 估 設 計 與 應 用 (4) 評 量 該 系 統 對 於 護 理 實 務 和 病 患 照 護 的 成 效 (Bemmel & Musen, 1997/2002) 第 二 節 護 理 資 訊 系 統 的 應 用 資 訊 系 統 應 用 在 護 理 最 早 起 源 美 國, 賴 燕 賢 (2001) 在 其 論 文 中 提 到, 希 巴 (Saba) 和 麥 氏 (McCorrnick) 在 1996 年 對 護 理 資 訊 系 統 的 描 述, 指 出 護 理 資 訊 系 統 就 是 電 腦 系 統, 能 適 時 收 集 儲 存 處 理 擷 取 並 完 成 護 理 服 務 與 管 理, 標 準 化 所 提 供 的 病 患 照 護 等 工 作 並 且 應 用 於 護 理 教 育 研 究 ; 其 應 用 在 文 件 標 準 化 支 援 決 策 的 過 程 發 展 和 傳 遞 新 知 識 提 升 健 康 照 護 的 品 質 效 能 及 效 果 賦 予 病 患 對 於 自 己 健 康 做 出 更 多 選 擇 的 權 利 及 促 進 護 理 的 發 展 (Saba, 1997); 此 資 訊 系 統 包 含 電 腦 軟 硬 體, 在 6

16 護 理 照 護 過 程 中 所 涉 及 的 人, 組 織 結 構, 和 臨 床 資 訊 的 程 式 ( 賴 燕 賢,2001;Bemmel & Musen, 1997/2002) 國 外 護 理 資 訊 系 統 的 文 獻 發 現, 有 人 認 為 採 行 電 腦 化 的 護 理 計 劃 可 以 節 省 人 工 書 寫 時 間, 使 工 作 更 有 效 率, 亦 有 人 認 為 電 腦 化 能 讓 護 理 人 員 有 更 多 的 時 間 提 供 以 病 患 為 中 心 的 整 體 照 護, 而 非 只 是 工 作 導 向 根 據 賴 燕 賢 (2001) 的 研 究 發 現 護 理 資 訊 系 統 可 以 產 生 的 好 處 有 :(1) 護 理 史 電 腦 化 有 助 於 資 料 的 完 整 性 與 連 續 性 ;(2) 提 升 護 理 人 員 思 考 過 程 與 專 業 能 力 ;(3) 系 統 有 助 於 具 體 化 從 評 估 至 診 斷 的 護 理 過 程 ;(4) 提 高 護 理 診 斷 的 正 確 性 與 完 整 性 ;(5) 擬 定 切 合 護 理 診 斷 之 護 理 措 施 ;(6) 提 供 整 齊 美 觀 的 護 理 計 畫 表 單 ;(7) 對 護 理 教 學 及 病 患 照 護 有 所 助 益 ; 然 而, 對 於 可 以 有 效 降 低 擬 定 護 理 計 畫 所 花 費 的 時 間 有 超 過 半 數 的 護 理 人 員 並 不 同 意, 根 據 賴 燕 賢 (2001) 的 推 論 可 能 是 因 為 對 於 系 統 介 面 不 熟 悉 所 導 致 此 類 系 統 有 其 限 制, 大 致 歸 結 如 下 :(1) 在 護 理 記 錄 上 多 用 描 述 性 的 語 句 而 較 少 用 一 致 性 且 標 準 化 的 用 語 表 達, 難 以 掌 握 重 點, 尤 其 是 護 理 評 值 的 部 份 ;(2) 目 前 多 數 醫 院 尚 未 全 面 將 病 歷 電 子 化, 造 成 紙 本 與 電 腦 重 複 紀 錄, 未 能 提 升 效 率, 反 而 浪 費 護 理 人 員 更 多 寶 貴 的 時 間 ;(3) 與 其 他 資 訊 系 統 ( 醫 囑 藥 局 ) 還 未 能 連 結, 無 法 發 揮 資 訊 系 統 最 大 利 益 ( 賴 燕 賢,2001) 第 三 節 知 識 管 理 知 識 管 理 為 將 原 始 資 料 (data) 轉 換 為 整 理 過 的 資 訊 (information), 再 將 整 理 的 資 訊 (information) 轉 換 成 為 知 識 (knowledge) 的 過 程 ; 原 始 資 料 (data) 可 被 視 為 對 於 特 別 對 象 的 特 殊 變 數 值, 如 病 患 的 主 客 觀 資 料 有 腹 瀉 體 溫 過 高 等 ; 知 識 (knowledge) 是 從 正 式 或 非 正 式 的 資 料 分 析 或 詮 釋 (interpretation) 產 生, 包 括 任 何 可 以 反 映 人 類 對 於 解 釋 原 始 資 料 的 經 驗, 其 中 有 正 式 研 究 的 結 果, 事 實 假 設 或 經 驗 法 則 (rules of thumb) 以 及 模 型 的 一 般 常 識 ; 資 訊 (information) 為 較 有 組 織 的 資 料, 透 過 某 種 方 式 來 分 析 與 展 現 (Shortliffe & Perreault, 2001) 應 用 在 護 理 上, 資 料 為 描 述 與 病 患 相 關 的 健 康 7

17 狀 態, 資 訊 為 護 理 人 員 對 於 病 患 資 料 臨 床 上 的 判 斷 與 解 釋, 知 識 為 將 資 訊 以 科 學 的 方 法 歸 納 與 證 實, 因 此 彼 此 之 間 的 關 係 能 被 加 以 辨 識 與 確 認 ; 此 類 知 識 依 賴 臨 床 推 論 引 導 出 護 理 診 斷, 幫 助 護 理 人 員 計 畫 護 理 措 施, 擬 定 目 標, 獲 得 高 品 質 的 照 護 結 果 (Bemmel & Musen, 1997/2002) 知 識 管 理 的 過 程 有 以 下 四 個 持 續 循 環 的 活 動 : 知 識 創 造 (knowledge creation) 知 識 編 碼 (knowledge codification) 知 識 移 轉 (knowledge transfer) 及 知 識 應 用 (knowledge application), 如 圖 知 識 管 理 循 環 (Nonaka, 1991; Gover & Davenport, 2001) 知 識 創 造 (knowledge creation) 包 含 一 切 知 識 的 獲 取 與 創 造, 其 內 容 有 辨 認 與 選 擇 有 關 的 知 識 並 加 以 創 造, 以 及 發 現 新 知 識 知 識 編 碼 (knowledge codification) 包 含 將 知 識 轉 換 成 可 接 受 和 可 以 被 應 用 的 內 容, 其 內 容 有 知 識 的 儲 存 與 創 造 知 識 的 倉 儲 (repositories) 知 識 移 轉 (knowledge transfer) 包 含 將 知 識 變 成 可 使 用 的 狀 態, 其 內 容 有 知 識 搜 尋 與 分 享 知 識 應 用 (knowledge application) 包 含 將 擷 取 及 應 用 已 編 碼 (codified) 的 知 識 來 支 援 活 動 (activities) 決 策 (decisions) 以 及 問 題 的 解 決 上 (problem-solving), 其 內 容 有 以 知 識 為 基 礎 的 合 作 (knowledge-based collaboration) 分 析 應 用 (analytical applications) 決 策 支 援 (decision support) 發 展 知 識 地 圖 (developing knowledge maps) (Nonaka, 1991; Gover & Davenport, 2001) 8

18 圖 知 識 管 理 循 環 9

19 第 四 節 知 識 管 理 系 統 知 識 管 理 系 統 (knowledge management system) 是 以 資 訊 科 技 為 基 礎 的 系 統 (IT-based system), 用 以 支 援 或 提 升 知 識 管 理 的 過 程 ( 知 識 創 造 知 識 儲 存 知 識 轉 移 及 知 識 應 用 )(Barnes, 2002); 近 年 來, 隨 著 資 訊 科 技 的 發 展, 提 供 此 系 統 發 展 有 利 的 環 境, 例 如, 利 用 線 上 索 引 (online directories) 或 搜 尋 資 料 庫 (searching databases) 來 發 展 紀 錄 知 識 來 源 的 專 家 系 統 (expert system); 透 過 網 際 網 路 分 享 彼 此 的 知 識 ; 使 用 交 易 資 料 瞭 解 顧 客 需 求 許 多 新 的 資 訊 科 技 持 續 不 斷 地 被 用 來 支 援 組 織 的 知 識 管 理, 大 致 有 如 下 : 以 知 識 為 基 礎 的 系 統 (knowledge-based systems) 或 稱 為 以 規 則 為 基 礎 的 系 統 (rule-based systems) 人 工 智 慧 (artificial intelligence) 專 家 系 統 (expert system) 資 料 探 勘 (data mining) 第 五 節 IF-THEN 法 則 法 則 是 一 種 條 件 的 敘 述, 其 與 可 加 以 描 述 的 推 論 觀 察 值 有 關 ; 在 不 同 情 形 下, 將 if( 如 果 ) then( 那 麼 ) and( 和 ) or( 或 ) 等 詞 應 用 於 不 同 規 則 中, 形 成 一 套 邏 輯 推 理 的 過 程, 可 以 具 體 完 整 的 描 述 所 有 可 能 發 生 的 情 況 ; 其 表 達 的 方 式 為 IF( 如 果 符 合 某 項 條 件 ) THEN( 那 麼 就 執 行 某 項 活 動 ), 此 項 規 則 的 結 論 可 以 建 立 其 他 規 則 的 條 件, 系 統 將 所 有 規 則 統 整 成 為 知 識 庫 (knowledge-base) 或 稱 為 規 則 庫 (rule-base) 文 獻 中,MYCIN program 曾 應 用 IF-THEN 法 則 ;MYCIN program 為 一 種 電 腦 輔 助 決 策 支 援 的 方 法 ; 透 過 計 畫 發 明 者 與 傳 染 病 相 關 領 域 的 專 家 共 同 合 作 及 討 論, 經 由 一 連 串 的 交 談 式 資 料 輸 入, 利 用 IF-THEN 法 則 整 理 出 傳 染 病 的 知 識, 應 用 於 傳 染 病 的 鑑 定 ; 該 系 統 不 過 於 強 調 診 斷, 而 是 對 受 到 感 染 的 病 患 進 行 適 當 診 療, 如 建 議 治 療 疾 病 的 抗 生 素 種 類 及 劑 量 ;MYCIN 曾 被 證 明 具 有 與 傳 染 病 專 家 一 樣 好 的 診 斷 及 處 方 能 力 ( 以 其 所 能 辨 認 之 疾 病 為 限 ), 但 由 於 此 系 統 僅 能 在 價 值 數 百 萬 美 元 的 大 型 電 腦 上 執 行, 因 此, 從 未 真 正 被 應 用 在 臨 床 診 斷 上 (Shortliffe & Perreault, 2001) 10

20 第 六 節 決 策 樹 決 策 樹 為 一 種 表 示 方 法 ; 將 已 知 的 資 料 進 行 分 類, 利 用 資 料 之 不 同 屬 性 分 成 數 個 不 同 的 子 集 合, 每 個 子 集 合 代 表 各 種 決 策 的 選 擇, 決 策 者 在 選 擇 時 只 接 受 一 種 選 擇 方 案, 其 他 的 為 替 代 方 案 利 用 決 策 樹 可 假 設 其 先 後 順 序 的 邏 輯 思 考, 反 映 出 選 擇 時 的 完 整 思 維 過 程 ( 林 鳳 寧,2003) 決 策 樹 有 兩 個 階 層 : 一 個 為 管 理 決 策, 另 一 個 為 可 能 的 結 果 ; 其 架 構 有 分 支 (branches) 決 策 節 點 (decision nodes) 及 選 擇 節 點 (choice nodes) 習 慣 上, 決 策 節 點 為 正 方 形, 選 擇 節 點 為 圓 形, 結 果 為 較 大 的 長 方 形 從 決 策 節 點 發 散 的 每 一 條 線 都 代 表 一 個 活 動 ; 從 選 擇 節 點 發 散 的 每 一 條 線 代 表 一 個 可 能 的 結 果 ; 分 支 由 左 而 右 連 接 了 各 節 點 與 節 點 和 節 點 與 結 果, 對 於 一 個 病 患 只 會 有 一 個 結 果 一 開 始 先 詢 問 決 策 者 一 個 問 題 ( 例 如, 選 擇 是 否 進 行 手 術 治 療?), 如 果 選 擇 治 療 的 方 案, 在 圖 形 中 至 少 會 有 一 條 分 支 從 決 策 節 點 後 分 出, 接 著 在 子 節 點 會 有 另 一 個 決 策 節 點 詢 問 決 策 者 另 外 一 個 問 題 ( 例 如, 決 定 用 放 射 線 治 療 或 化 學 治 療?), 在 該 決 策 節 點 也 會 有 條 分 支, 如 此 循 序 的 往 下 分 析, 以 上 的 過 程 都 為 管 理 決 策, 當 我 們 已 經 窮 舉 出 所 有 的 管 理 決 策 時, 每 個 選 擇 節 點 的 背 後 都 有 一 個 可 能 的 結 果 ( 例 如, 手 術 失 敗 或 存 活 ), 讓 我 們 能 夠 具 體 做 出 結 構 完 整 的 決 策 模 式, 列 出 所 有 可 能 的 條 件 ( 林 鳳 寧,2003); 其 選 擇 是 否 進 行 手 術 治 療 相 關 決 策 樹 圖, 可 為 如 圖 所 示 : 11

21 圖 選 擇 是 否 進 行 手 術 治 療 相 關 決 策 樹 圖 ( 正 方 形 代 表 決 策 節 點 ; 圓 形 代 表 選 擇 節 點 ) 第 七 節 護 理 過 程 護 理 過 程 是 一 套 思 考 方 法 及 依 循 此 方 法 進 行 的 各 項 活 動, 它 不 只 是 一 項 辨 識 病 患 問 題 的 工 具, 更 用 有 系 統 的 方 式 來 滿 足 病 患 的 需 要 (Dewit, 2001); 護 理 過 程 是 一 個 謹 慎 合 乎 邏 輯 及 理 性 的 活 動, 幫 助 護 理 人 員 更 有 系 統 地 執 行 護 理 活 動 (Griffith-kenney & Christensen, 1986) 根 據 Dewit(2001) 認 為 護 理 過 程 大 致 有 如 下 步 驟 : 評 估 (assessment) 護 理 診 斷 (nursing diagnosis) 護 理 計 畫 (planning) 執 行 (implementation) 以 及 評 值 (evaluation) 評 估 (assessment) 包 含 收 集 (collecting) 組 織 (organizing) 記 錄 (documenting) 及 驗 證 (validating) 所 有 關 於 病 患 健 康 狀 況 的 資 料, 大 致 可 分 為 兩 部 分 : 資 料 蒐 集 與 資 料 分 析 資 料 蒐 集 用 整 體 性 的 方 法 (holistic approach), 不 論 是 從 病 患 本 身 家 屬 診 斷 檢 查 或 從 其 他 醫 療 專 業 人 員 而 獲 得 資 料 ; 這 些 資 料 可 分 成 : 主 觀 資 料 (subjective data) 與 客 觀 資 料 (objective data); 主 觀 資 料 主 要 指 病 人 ( 含 病 患 家 屬 ) 的 主 觀 經 驗, 又 稱 為 主 訴 (chief complain), 如 病 童 家 屬 陳 述 病 童 體 溫 過 高 或 是 抱 怨 病 童 有 躁 動 不 安 12

22 的 情 形 ; 客 觀 資 料 則 是 從 客 觀 的 檢 驗 檢 查 或 由 醫 療 護 理 人 員 發 現, 如 測 量 體 溫 高 於 40 或 是 護 理 人 員 觸 診 時 發 現 皮 膚 溫 暖, 由 上 推 知, 相 同 症 狀 有 可 能 同 時 從 主 觀 資 料 與 客 觀 資 料 蒐 集 獲 得 ; 資 料 分 析 為 護 理 診 斷 (nursing diagnosis) 根 據 北 美 護 理 診 斷 協 會 (NANDA) 第 九 次 大 會, 對 護 理 診 斷 所 下 的 定 義 為 : 護 理 診 斷 是 關 於 個 人 家 庭 社 區 面 對 特 定 或 潛 在 健 康 的 問 題 的 臨 床 上 的 判 斷 (Carpenito, 2006); 將 評 估 得 到 的 資 料 進 行 歸 類 及 分 析, 使 特 定 或 潛 在 健 康 問 題 易 於 被 識 別 ; 此 時, 被 認 為 與 疾 病 有 關 或 診 斷 時 重 要 的 要 素 都 會 放 入 護 理 計 畫 中 (care plan), 以 便 能 進 行 更 進 一 步 的 照 護 護 理 計 畫 (planning) 為 一 連 串 的 步 驟 由 病 患 與 護 理 人 員 共 同 決 定 處 置 的 優 先 次 序, 以 符 合 病 患 本 身 的 需 要, 同 時 能 減 輕 或 消 除 目 前 已 確 定 的 問 題 ; 護 理 計 畫 的 內 容, 包 括 護 理 目 標 及 護 囑 護 理 目 標 直 接 針 對 病 患 被 診 斷 出 的 問 題 進 行 改 善 ; 護 囑 描 述 護 理 人 員 如 何 幫 忙 病 患 達 成 目 標 執 行 (implementation) 有 系 統 地 執 行 護 理 計 畫, 工 作 內 容 有 重 新 評 估 病 患, 驗 證 護 理 計 畫 正 確 與 否, 以 及 對 於 病 患 的 反 應 隨 時 記 錄 在 病 歷 之 中 評 值 (evaluation) 評 估 病 患 對 於 護 理 計 畫 所 執 行 的 各 項 處 置 的 反 應 這 些 反 應 要 與 預 期 的 結 果 進 行 比 較, 以 判 斷 目 標 達 成 的 程 度, 在 此 階 段 全 部 要 重 新 評 估 整 個 護 理 計 畫, 做 適 度 的 修 改, 然 後 再 從 評 估 (assessment) 護 理 診 斷 (nursing diagnosis) 護 理 計 畫 (planning) 執 行 (implementation) 及 評 值 (evaluation) 不 斷 地 進 行 循 環 從 以 上 的 文 獻 探 討 可 得 知, 護 理 資 訊 學 是 一 門 整 合 性 的 學 科, 目 的 是 利 用 資 訊 科 技, 輔 助 護 理 臨 床 照 護 教 學 研 究 行 政 管 理 等 工 作 ; 其 應 用 可 以 提 高 工 作 效 率, 增 加 護 理 診 斷 之 正 確 性 與 完 整 性, 進 而 能 提 升 病 患 整 體 照 護 品 質 ; 知 識 管 理 為 將 資 料 轉 換 成 整 理 過 的 資 訊, 再 將 整 理 過 的 資 訊 轉 換 成 為 知 識 的 過 程, 其 過 程 有 包 括 四 個 持 續 循 環 的 活 動 : 知 識 創 造 知 識 編 碼 知 識 移 轉 及 知 識 應 用, 此 過 程 與 護 理 過 程 不 謀 而 合, 即 評 估 護 理 診 斷 護 理 計 畫 執 行 以 及 評 值 ; 以 上 的 護 理 過 程 利 用 IF-THEN 法 則 與 決 策 樹 的 表 示 方 式, 可 以 完 整 呈 現 病 患 照 護 的 情 形, 例 如, IF-THEN 法 則 做 為 護 理 診 斷 的 依 據 ; 決 策 樹 根 據 病 患 的 情 況, 導 引 護 理 計 畫 與 措 施 13

23 第 三 章 研 究 方 法 本 章 節 將 介 紹 質 性 研 究 方 法 與 研 究 過 程 中 所 採 用 的 焦 點 團 體 法, 接 著 討 論 研 究 設 計 與 過 程, 以 及 研 究 樣 本, 最 後 討 論 本 研 究 的 限 制 第 一 節 質 性 研 究 方 法 質 化 研 究 方 法 強 調 研 究 者 接 近 資 料, 俾 能 從 資 料 本 身 發 展 出 解 釋 資 料 之 分 析 的 概 念 的 與 分 類 的 成 分 其 過 程 較 少 借 助 量 的 數 據, 而 較 著 力 於 主 觀 的 論 證 與 思 辯, 研 究 結 果 是 以 文 字 的 形 式 表 現 質 化 研 究 方 法 大 致 有 以 下 實 施 步 驟 :( 一 ) 選 擇 研 究 問 題 : 選 擇 所 欲 研 究 的 問 題, 並 且 希 望 能 透 過 本 研 究, 對 於 問 題 的 本 質 有 更 深 一 層 的 瞭 解 ;( 二 ) 規 劃 研 究 : 此 階 段 主 要 為 方 法 的 選 擇, 確 立 研 究 的 範 圍, 選 擇 樣 本, 以 及 發 展 指 導 方 針 等 ;( 三 ) 選 擇 研 究 的 地 點 : 儘 量 選 擇 日 常 行 為 發 生 的 自 然 情 境, 在 進 行 研 究 時, 也 儘 量 不 干 擾 其 成 員 活 動 的 進 行 ;( 四 ) 蒐 集 資 料 : 根 據 研 究 方 法 及 步 驟 進 行 資 料 蒐 集 的 過 程 ;( 五 ) 分 析 資 料 與 撰 寫 報 告 : 將 所 蒐 集 到 的 資 料 加 以 分 析, 確 認 有 意 義 的 事 件, 並 且 描 述 訪 談 的 情 形, 最 後 完 成 報 告 的 撰 寫 本 研 究 採 取 質 性 研 究 的 焦 點 團 體 (focus group) 的 研 究 途 徑, 該 研 究 方 法 為 找 出 一 群 具 有 某 些 特 定 特 質 的 人 ( 如, 兒 科 病 房 護 理 人 員 ), 在 一 個 主 持 人 (moderator) 的 帶 領 下, 透 過 團 體 討 論 的 方 式, 提 供 與 兒 科 護 理 過 程 中 相 關 決 策 之 質 化 資 料, 並 對 各 個 項 目 的 關 連 性 進 行 評 估 與 討 論, 請 教 專 業 人 員 在 臨 床 上 的 經 驗, 以 確 認 選 取 的 每 一 項 目 之 正 確 性 及 相 關 性, 提 出 一 套 針 對 兒 科 護 理 的 知 識 管 理 之 知 識 表 達 模 式, 其 目 的 是 去 探 索 此 領 域 的 專 家 對 此 項 特 定 主 題 的 看 法 與 感 覺, 從 而 瞭 解 與 發 掘 隱 藏 在 護 理 人 員 日 常 所 進 行 護 理 診 斷 處 置 背 後 的 相 關 知 識 ( 鄭 夙 芬,2005) 以 下 分 別 說 明 焦 點 團 體 執 行 的 步 驟, 列 示 如 下 : 界 定 研 究 問 題, 確 認 抽 樣 架 構, 指 引 的 產 生, 招 募 參 與 者, 召 開 與 主 持 團 體 討 論, 解 釋 及 分 析 資 料, 以 及 撰 寫 報 告 (Stewart & Shamdasani, 1990; Morgan& Richard, 1998) 14

24 1. 界 定 研 究 問 題 : 研 究 的 第 一 步 為 建 立 研 究 的 目 的, 以 及 能 夠 清 楚 描 述 想 要 什 麼 資 料, 從 那 些 人 那 裡 可 以 獲 得 想 要 的 資 料, 界 定 研 究 問 題, 並 且 希 望 透 過 本 研 究 可 以 解 決 什 麼 樣 的 問 題 2. 確 認 抽 樣 架 構 : 抽 樣 架 構 為 研 究 者 有 理 由 相 信 可 代 表 大 多 數 要 研 究 的 母 體 (population) 在 決 定 團 體 的 組 合 時, 必 須 考 慮 創 造 一 個 舒 適 且 有 建 設 性 的 討 論 環 境 ; 同 時, 當 參 與 者 彼 此 有 共 同 點, 就 不 必 花 太 多 時 間 說 明, 也 較 能 專 心 在 所 討 論 的 主 題 上 ; 團 體 成 員 彼 此 相 識 或 陌 生, 研 究 上 對 於 討 論 產 生 的 意 見, 在 品 質 上 差 別 並 不 大 ; 在 分 類 上, 經 常 用 人 口 變 項 ( 如 性 別 年 齡 教 育 程 度 以 及 家 庭 型 態 等 ) 作 為 團 體 分 類 的 標 準 ; 焦 點 團 體 的 成 員 通 常 六 ~ 八 人, 其 決 定 的 原 則 與 研 究 目 的 及 招 募 條 件 有 關, 小 團 體 適 用 於 參 與 者 對 研 究 主 題 有 較 深 的 參 與 或 理 解 (Morgan & Richard, 1998) 學 術 性 的 焦 點 團 體 為 了 深 入 探 討 參 與 者 的 意 見 的 動 機 與 成 因, 通 常 傾 向 採 用 少 於 十 人 的 團 體 至 於 場 數, 目 前 並 沒 有 定 論 的 原 則, 主 要 以 意 見 飽 和 與 否, 做 為 是 否 需 要 增 刪 場 次 的 標 準 (Krueger & Casey, 2000) 3. 指 引 的 產 生 : 進 行 焦 點 團 體 的 訪 談 前, 有 些 人 會 事 先 設 計 訪 談 大 綱 或 指 引 回 顧 國 外 文 獻, Morgan 等 學 者 認 為 研 究 者 是 否 要 事 先 設 計 訪 談 大 綱 或 指 引 並 沒 有 定 論 一 般 而 言, 焦 點 團 體 的 結 構 可 分 為 三 種 : 一 非 結 構 性 (unstructured group): 著 重 於 從 參 與 者 的 討 論 中, 探 索 參 與 者 對 研 究 主 題 的 看 法 並 產 生 新 的 見 解, 通 常 沒 有 條 列 式 的 問 題, 主 持 人 僅 有 一 些 與 研 究 目 的 相 關 之 討 論 主 題, 依 臨 場 討 論 的 狀 況 及 內 容 決 定 後 續 討 論 的 方 向 ; 二 結 構 性 (structured group): 著 重 於 研 究 者 的 考 慮 與 興 趣, 將 討 論 完 全 集 中 於 研 究 者 想 要 討 論 的 事 物, 因 此 要 事 先 設 計 訪 談 大 綱 或 指 引, 讓 主 持 人 依 問 題 順 序 逐 一 提 出 討 論 ; 三 混 合 性 (moderately structured group): 在 討 論 時 有 部 分 的 問 題 是 事 先 設 計 好 的 題 目, 部 分 則 是 有 主 持 人 就 臨 場 討 論 的 情 況 提 出 問 題 問 題 與 回 答 的 格 式 不 拘 於 以 語 言 表 示, 亦 可 用 其 他 的 方 式 ( 如 圖 片 條 列 選 項 等 ) 來 呈 現 15

25 (Morgan & Richard, 1998; Krueger & Casey, 2000) 4. 招 募 參 與 者 : 焦 點 團 體 的 研 究 目 的 在 於 藉 由 聽 取 參 與 者 的 討 論 來 瞭 解 人 們 內 在 極 其 深 入 的 意 見, 並 不 在 於 以 參 與 者 的 意 見 來 推 論 其 所 代 表 的 母 體, 尤 其 大 部 分 焦 點 團 體 的 研 究 設 計, 參 與 討 論 的 人 數 不 多, 無 法 用 以 代 表 母 體 基 本 上 焦 點 團 體 招 募 對 象 為 立 意 取 樣, 依 研 究 目 的 招 募 參 與 者, 以 達 到 建 設 性 討 論 為 目 的 其 參 與 者 的 來 源 可 為 使 用 既 有 的 名 冊, 隨 機 抽 樣, 根 據 參 與 者 某 些 特 質 請 其 推 薦 其 他 人, 公 開 招 募 等 (Morgan & Richard, 1998) 5. 召 開 團 體 討 論 : 團 體 召 開 的 時 間 與 參 與 者 的 生 活 形 態 相 關, 因 此 必 須 選 擇 相 互 許 可 的 時 間 進 行 ; 場 地 的 安 排 牽 涉 地 點 的 便 利 性 及 場 地 設 施 ; 焦 點 團 體 強 調 營 造 一 個 參 與 者 願 意 表 達 意 見 的 環 境, 主 持 人 應 時 時 注 意 討 論 的 氣 氛, 導 回 問 題 的 焦 點, 並 且 注 意 維 繫 參 與 者 之 間 的 和 諧 關 係, 讓 參 與 者 彼 此 之 間 能 夠 保 持 互 動, 才 能 達 到 有 效 的 討 論 6. 解 釋 及 分 析 資 料 : 有 系 統 的 分 析 資 料 的 方 法 有 很 多 種 類, 其 中 一 種 是 邏 輯 分 析 法 (logical analysis), 此 方 法 適 用 於 分 析 特 定 主 題, 主 要 是 對 事 物 的 定 義, 目 的 在 探 索 報 導 對 象 意 見 的 邏 輯 形 貌 其 進 行 的 步 驟 為 :(1) 在 資 料 中 尋 找 若 A 則 B(If A then B) 的 命 題 類 型 ;(2) 將 這 些 命 題 類 型 分 為 幾 群, 每 一 群 都 給 予 一 個 名 稱 以 代 表 該 群 命 題 ;(3) 探 索 每 一 群 命 題 間 的 關 連 性 7. 撰 寫 報 告 : 當 分 析 與 解 釋 資 料 進 行 到 一 個 段 落 時, 最 後 階 段 為 報 告 的 撰 寫, 資 料 統 整 完 畢 後, 將 統 整 的 資 料 撰 寫 成 報 告, 以 便 完 成 整 個 研 究 ( 鄭 夙 芬,2005) 16

26 第 二 節 研 究 設 計 與 過 程 一 研 究 設 計 本 研 究 的 資 料 蒐 集 分 為 兩 部 分, 第 一 是 先 行 研 讀 與 疾 病 相 關 的 臨 床 作 業 準 則 參 考 護 理 教 科 書 以 及 蒐 集 該 院 兒 科 病 歷 等 檔 案, 找 出 臨 床 上 兒 科 常 見 的 七 項 症 狀 ( 發 燒 咳 嗽 口 腔 破 損 腹 瀉 噁 心 焦 慮 以 及 跌 倒 ), 從 以 上 檔 案 整 理 主 客 觀 資 料, 相 關 的 護 理 診 斷, 護 理 計 畫, 以 及 應 給 予 的 措 施 等 資 料, 發 展 訪 談 指 引 ; 第 二 是 透 過 對 該 院 兒 科 病 房 的 護 理 人 員 進 行 焦 點 團 體 訪 談 為 主 要 資 料 搜 集 來 源 的 方 式, 期 望 能 從 結 果 中 找 出 可 以 解 釋 分 析 與 研 究 相 關 的 主 題, 並 且 統 整 出 相 關 規 則 與 決 策 過 程 到 知 識 庫 將 現 有 資 料 與 訪 談 後 所 得 到 的 資 料 進 行 分 析 比 較, 不 斷 地 修 正 與 整 理 訪 談 過 程 中, 主 持 人 除 了 聆 聽 參 與 者 的 談 話 內 容, 簡 單 記 錄 參 與 者 的 談 話 重 點, 並 且 會 預 先 徵 得 受 訪 者 的 同 意 後, 對 於 談 話 的 內 容 進 行 錄 音, 並 且 保 證 資 料 的 保 密 及 不 具 名, 將 內 容 錄 音 目 的 是 作 為 日 後 研 究 分 析 所 需 要 的 輔 助 與 參 考 二 研 究 過 程 本 研 究 方 法 之 過 程 依 主 要 研 究 工 作 項 目 可 分 為 七 個 階 段 進 行 ( 如 圖 3-2-1), 分 別 為 資 料 的 蒐 集 發 展 研 究 架 構 指 引 的 產 生 執 行 專 家 訪 談 資 料 的 整 理 與 分 析 評 估 與 修 飾 以 及 報 告 撰 寫, 分 述 如 下 : 一 資 料 的 蒐 集 : 蒐 集 護 理 診 斷 兒 科 護 理 教 科 書 及 病 歷 檔 案 等 相 關 文 獻 資 料 二 發 展 知 識 表 達 模 式 : 檢 視 病 歷 檔 案 記 錄 資 料, 綜 合 護 理 教 科 書 籍, 歸 納 出 各 項 決 策 判 斷 準 則 ( 包 括 診 斷 計 畫 措 施 與 處 置 ) 三 指 引 的 產 生 : 發 展 訪 談 大 綱 或 指 引 (guildline), 並 且 事 先 檢 視 各 種 可 能 的 反 應, 以 避 免 遺 漏 重 點 或 某 種 觀 點 角 度 四 執 行 專 家 訪 談 : 透 過 專 家 訪 談 的 方 式, 邀 請 該 院 兒 科 護 理 人 員 參 與 焦 點 團 體 討 論, 確 定 上 述 各 個 項 目 準 則 之 相 關 性, 蒐 集 其 意 見, 將 訪 談 的 結 果 建 立 完 整 的 兒 科 護 理 知 識 管 理 之 表 達 模 式 17

27 五 資 料 整 理 與 分 析 : 整 理 與 分 析 所 得 到 的 資 料 六 評 估 與 修 飾 : 評 估 與 修 飾 整 理 完 的 資 料 七 報 告 撰 寫 : 依 發 展 研 究 架 構 和 資 料 分 析 與 研 究 討 論 的 結 果 撰 寫 成 報 告 資 料 的 蒐 集 發 展 知 識 表 達 模 式 指 引 的 產 生 執 行 專 家 訪 談 資 料 的 整 理 與 分 析 評 估 與 修 飾 報 告 撰 寫 圖 研 究 流 程 圖 18

28 第 三 節 研 究 樣 本 本 研 究 的 醫 院 為 高 雄 市 南 部 區 域 級 教 學 醫 院, 該 院 總 病 床 數 為 六 百 四 十 床, 其 中 兒 科 病 房 有 三 十 六 床 該 院 兒 科 病 房 之 醫 療 護 理 人 員, 其 中 兒 科 主 治 醫 師 共 五 人, 全 職 護 士 加 上 護 理 長 一 人 總 共 十 二 人 質 性 研 究, 通 常 為 較 小 的 樣 本 由 於 焦 點 團 體 成 員 以 人 口 社 會 學 的 同 質 性 背 景 越 高 越 佳, 因 此 參 與 研 究 之 護 理 人 員 需 符 合 :(1) 具 有 兒 科 臨 床 護 理 經 驗 ;(2) 擁 有 專 科 護 理 師 執 照 或 至 少 為 護 理 人 員 (N4); (3) 經 說 明 後, 同 意 參 加 焦 點 團 體 者 ; (4) 最 好 要 有 小 孩, 但 不 刻 意 強 調 此 點 本 研 究 的 範 圍 參 與 對 象 有 護 理 長 護 理 師 與 護 士 等, 年 齡 介 於 30 到 39 歲, 臨 床 資 歷 至 少 十 年 以 上, 全 部 的 參 與 對 象 都 有 小 孩, 最 後 選 取 護 理 長 一 人 以 及 全 職 護 士, 共 五 人 ; 由 於 兩 次 訪 談, 護 理 長 都 有 參 與, 總 計 有 六 份 樣 本 研 究 樣 本 概 述 表 樣 本 特 性 分 類 樣 本 數 ( 訪 談 1) 樣 本 數 ( 訪 談 2) 年 齡 Range1: 20~29 Range2: 30~39 Range3: 40~ 職 務 類 別 臨 床 資 歷 ( 從 事 護 理 工 作 多 久 ) 服 務 年 資 ( 在 貴 單 位 服 務 多 久 ) 教 育 背 景 ( 學 校 ) 護 理 長 護 理 師 護 士 5~9 10~14 15~19 1~4 5~8 9~12 職 校 專 科 ( 含 二 專 三 專 五 專 ) 大 學 研 究 所 有 無 小 孩 有

29 第 四 節 訪 談 大 綱 的 編 製 本 研 究 採 用 結 構 性 (structured group) 的 訪 談, 訪 談 前 先 擬 定 訪 談 大 綱, 其 中 包 括 主 客 觀 因 素, 與 護 理 診 斷 相 關 的 護 理 計 畫 與 措 施, 以 及 決 策 樹 與 法 則, 主 要 依 據 紙 本 病 歷 護 理 教 科 書 以 及 與 本 研 究 相 關 的 資 料, 討 論 完 全 集 中 上 述 的 問 題, 以 便 能 獲 取 護 理 知 識, 建 立 知 識 表 達 模 式, 如 附 件 一 所 列 20

30 第 四 章 資 料 的 整 理 及 分 析 本 章 節 內 容 包 括 有 資 料 的 整 理 及 分 析 與 資 料 結 果 的 呈 現, 詳 述 如 下 第 一 節 資 料 的 整 理 及 分 析 本 節 針 對 兩 次 焦 點 團 體 訪 談 ( 第 一 次 訪 問 四 位 護 理 人 員, 第 二 次 訪 問 兩 位 護 理 人 員, 兩 次 護 理 長 皆 有 參 與 ) 的 內 容, 進 行 資 料 的 整 理 與 分 析 第 一 次 訪 談 後 整 理 結 果 如 下 ( 訪 談 內 容 參 見 附 件 ): A 護 理 人 員 提 到 她 們 會 根 據 病 人 的 定 義 性 特 徵 臨 床 的 症 狀 去 下 判 斷, 如 果 病 童 符 合 定 義 性 特 徵 的 幾 項, 就 會 下 這 個 診 斷, 然 後 根 據 護 理 計 畫, 做 各 項 護 理 措 施 至 於, 到 底 需 要 多 少 個 定 義 性 特 徵 才 能 做 成 護 理 診 斷? 她 談 到 至 少 應 符 合 五 項, 若 定 義 性 特 徵 不 到 五 項, 也 要 符 合 三 分 之 二 ; 病 患 可 能 會 有 很 多 個 護 理 診 斷, 這 些 診 斷 要 根 據 重 要 性 排 列 先 後 次 序, 並 以 影 響 病 患 主 要 健 康 問 題 優 先 解 決, 並 且 根 據 護 理 人 員 本 身 的 學 識, 決 定 是 否 合 乎 邏 輯, 是 否 要 進 行 該 項 處 置 A 護 理 人 員 : 護 理 診 斷 可 以 是 很 大 方 向, 而 SOAP 是 針 對 症 狀, 像 如 果 有 一 個 咳 嗽 的 病 人, 他 可 能 會 用 到 好 幾 個 SOAP A 護 理 人 員 : 應 該 是 說 病 人 進 來, 我 們 會 下 很 多 的 護 理 診 斷, 根 據 病 人 的 定 義 性 特 徵 臨 床 的 症 狀 下 去 判 斷, 如 果 他 符 合 這 幾 項, 我 們 就 會 去 下 這 個 診 斷, 然 後 根 據 護 理 計 畫, 去 做 各 項 護 理 措 施 在 文 獻 裡 面, 定 義 性 特 徵 可 能 有 十 幾 項, 可 是 不 用 全 部 都 符 合, 至 少 符 合 五 項, 如 果 說 文 獻 裡 21

31 頭 只 有 三 項, 只 要 符 合 三 分 之 二, 也 就 是 兩 點, 我 們 就 可 以 下 ; 從 這 些 診 斷, 我 們 還 要 根 據 重 要 性 去 排 列, 因 為 有 好 幾 個 定 義 性 特 徵 都 很 相 近, 那 我 們 要 先 以 他 的 主 要 健 康 問 題, 最 先 要 解 決 的 著 手, 放 第 一 第 二 項 A 護 理 人 員 : 像 小 朋 友 只 能 喝 牛 奶, 你 不 能 還 要 衛 教 他 不 能 吃 辛 辣 的 食 物, 那 根 本 不 合 乎 邏 輯, 所 以 在 下 SOAP 時, 護 士 小 姐 還 是 要 有 自 己 的 學 識 背 景 去 下 判 斷 像 護 理 人 員 自 己 有 小 朋 友 的, 跟 沒 有 小 朋 友 的 護 理 人 員, 在 某 些 方 面 還 是 有 不 一 樣 一 體 溫 過 高 在 護 理 診 斷 的 部 分, 四 位 護 理 人 員 皆 同 意 當 體 溫 高 於 37.5 以 上 算 是 體 溫 高 於 正 常 值, 另 外 需 配 合 其 他 四 項 主 客 觀 資 料, 才 能 符 合 體 溫 過 高 的 診 斷 ; 然 而,D 護 理 人 員 提 到, 她 們 仍 會 視 情 況 而 定 ; 當 病 童 進 行 入 院 評 估 時, 會 記 錄 TPR( 體 溫 脈 搏 以 及 呼 吸 速 率 ), 有 些 病 童 發 燒 若 在 37.5 左 右, 僅 先 觀 察, 不 會 進 行 任 何 的 處 置, 除 非 持 續 在 38 以 上, 護 理 措 施 才 會 介 入 C 護 理 人 員 提 及 觀 察 時 會 再 測 量 體 溫 A 護 理 人 員 提 醒 不 是 每 次 都 量 TPR, 因 為 目 前 是 體 溫 過 高 的 問 題, 之 後 就 直 接 量 體 溫 即 可, 觀 察 病 童 體 溫 是 否 維 持 正 常 ; 至 於 觀 察 的 時 候, 大 約 多 久 要 去 重 新 量 體 溫 一 次?D 護 理 人 員 提 到 大 約 30 分 鐘 到 一 小 時 左 右 D 護 理 人 員 : 可 是 37.5 我 們 界 定 為 中 度 燒 而 已, 我 們 也 會 評 估 狀 況, 雖 說 半 小 時 一 次, 我 們 有 時 候 也 不 一 定 會 去 量, 可 能 增 加 到 一 小 時 才 去 量 體 溫 因 為 那 只 是 剛 開 始 要 燒 起 來, 不 代 表 一 定 會 燒, 要 燒 要 38 以 上 持 續 很 久, 我 們 ( 護 理 措 施 ) 才 會 介 入 22

32 C 護 理 人 員 : 會 去 recheck( 再 量 一 次 ) A 護 理 人 員 : 我 們 之 後 會 針 對 體 溫, 不 會 每 次 都 量 TPR 在 護 理 計 畫 與 措 施 的 部 分,D 護 理 人 員 建 議 不 應 該 有 在 活 動 前 後 休 息 這 項 處 置, 她 認 為 小 孩 子 生 重 病 或 疲 倦, 自 己 就 會 去 睡 覺 休 息, 不 需 要 特 別 有 這 項 護 理 計 畫 ; 另 外,B 護 理 人 員 也 認 為 即 使 要 求 病 童 休 息, 他 們 也 不 見 得 會 聽 我 們 的 話 C 護 理 人 員 提 醒 應 該 要 有 分 年 齡 層, 因 為 不 同 年 齡 層 會 有 不 同 的 處 置 D 護 理 人 員 強 調 應 該 提 供 一 個 讓 他 們 能 安 靜 舒 適 的 環 境 ( 溫 度 及 光 線 ) 反 而 較 為 重 要 D 護 理 人 員 :( 病 童 ) 能 夠 休 息 就 給 他 休 息, 累 了 自 然 就 會 休 息, 不 用 特 別 去 寫 這 個 計 畫 因 為 像 小 孩 子 生 重 病, 自 己 就 會 去 睡 覺 休 息 B 護 理 人 員 : 你 要 他 休 息, 他 也 不 見 得 會 聽 你 的 話 C 護 理 人 員 : 你 這 個 有 分 年 齡 層 嗎? 因 為 年 齡 層 不 同 好 像 也 有 不 同 喔 小 朋 友 跟 我 們 大 人 活 動 的 情 形 不 太 一 樣 D 護 理 人 員 : 不 是 我 們 要 提 供 他 休 息, 而 是 我 們 要 提 供 一 個 環 境, 讓 他 安 靜 舒 適 的 環 境, 溫 度 光 線 也 很 重 要 A 護 理 人 員 提 到 監 測 體 液 輸 入 輸 出 量 不 屬 於 該 單 位 常 規 的 措 施 ; 一 方 面 是 該 單 位 並 沒 有 收 重 症 病 童 或 僅 為 很 少 見 個 案, 另 一 方 面 是 病 房 內 沒 有 提 供 體 液 輸 入 輸 出 量 監 測 的 儀 器 不 過, 她 有 提 到 最 近 水 分 的 攝 取 開 始 有 公 式 提 供 護 理 人 員 依 循 除 此 之 外,A C D 護 理 人 員 提 及 病 房 內 沒 有 濕 度 計, 所 以 不 能 控 制 濕 度, 僅 能 調 節 溫 度 ; 她 們 認 為 濕 度 的 控 制, 在 體 溫 過 高 的 護 理 措 施 中 算 是 比 較 次 要 的 部 分 23

33 A 護 理 人 員 : 很 少 在 做, 除 非 很 特 別 的 case, 他 的 input, output imbalance( 輸 入 輸 出 量 的 不 平 衡 ) 才 會 去 做 這 個 不 是 我 們 routine 常 規 的 order A 護 理 人 員 : 我 們 在 水 分 攝 取 有 一 定 的 公 式 昨 天 才 從 V.S. ( 主 治 醫 師 ) 那 拿 到 並 打 成 一 份 表 格, 是 依 體 重 公 斤 數 算 出 總 攝 取 量 扣 除 點 滴 量, 才 是 他 一 天 可 以 攝 取 的 液 體 量, 所 以 護 理 人 員 還 要 自 行 去 減 量 A 護 理 人 員 : 病 房 溫 度 可 以 控 制, 但 濕 度 無 法 控 制, 所 以 我 們 也 不 會 勾 計 畫 六 第 二 點, 因 為 我 們 病 房 沒 有 濕 度 計 的 東 西 可 以 去 測 我 們 不 會 去 強 調 這 點 C D 護 理 人 員 : 我 們 的 硬 體 沒 有 這 項 A B C D 護 理 人 員 都 認 為 現 在 沒 有 使 用 酒 精 擦 拭 清 潔 理 由 是 溫 水 拭 浴 也 可 以 達 到 相 同 的 效 果 ; 且 使 用 酒 精 對 於 病 患 會 有 影 響 B 護 理 人 員 懷 疑 使 用 痱 子 粉 的 功 效,A 護 理 人 員 也 同 意, 表 示 不 應 該 有 此 項 措 施 A B C 護 理 人 員 : 現 在 已 經 沒 有 在 做 了 D 護 理 人 員 : 臨 床 上 有 酒 精, 不 過 我 們 都 會 叫 他 用 溫 水 拭 浴, 效 果 就 有 了 因 為 有 些 病 人 用 酒 精 擦 拭, 心 臟 會 跳 動 的 較 快, 所 以 現 在 都 沒 有 用 了 A 護 理 人 員 : 就 讓 他 洗 個 澡, 擦 乾 身 體 B 護 理 人 員 : 咦! 可 使 用 痱 子 粉, 除 非 有 過 敏 情 形, 這 是 什 麼 意 思? 痱 子 粉 可 以 降 低 體 溫 嗎? 24

34 A 護 理 人 員 : 這 跟 體 溫 過 高 好 像 沒 有 關 係 至 於 提 供 適 當 的 營 養,A 護 理 人 員 建 議 應 依 不 同 年 齡 層 進 行 衛 教, 像 是 六 個 月 以 上 孩 童 只 要 補 充 水 分 即 可 ; 她 認 為 教 導 病 患 勿 攝 食 辣 粗 糙 過 冷 或 過 熱 的 食 物 應 該 放 在 口 腔 黏 膜 障 礙 的 處 置 中 A 護 理 人 員 : 這 些 可 以, 只 是 有 些 孩 子 要 依 不 同 的 年 齡 進 行 衛 教, 像 六 個 月 以 上 可 以 開 始 吃 副 食 品 可 是 計 畫 四 的 第 四 點, 我 們 最 多 請 他 多 補 充 水 分, 不 會 有 教 導 病 患 勿 攝 食 辣 粗 糙 過 冷 或 過 熱 的 食 物, 要 不 然 食 慾 不 好 也 可 以 請 他 吃 比 較 營 養 的 食 物, 這 比 較 像 是 口 腔 黏 膜 障 礙, 除 非 他 同 時 有 其 他 的 症 狀 B 護 理 人 員 認 為 在 體 溫 過 高 的 部 分 不 會 有 教 導 重 複 吐 氣 的 技 巧 B 護 理 人 員 : 應 該 沒 有 教 導 重 複 吐 氣 的 技 巧? 在 體 溫 過 高 相 關 護 理 措 施 決 策 樹 圖 中,A B 護 理 人 員 回 應 訪 談 者 的 疑 問, 解 釋 體 溫 的 界 定 是 相 當 清 楚 明 確 的, 也 就 是 根 據 體 溫 的 不 同, 只 會 選 擇 四 項 措 施 的 其 中 一 項 執 行, 如 果 有 同 時 做, 會 另 外 寫 A 護 理 人 員 認 為 決 策 樹 圖, 若 按 照 體 溫 區 分 不 同 的 處 置, 會 變 得 很 複 雜 A 護 理 人 員 : 因 為 我 們 這 些 措 施 都 用 的 到, 如 果 你 這 樣 分 會 很 複 雜 像 體 溫 38.5~39, 我 們 不 會 全 部 都 用, 只 會 進 到 c, 不 會 還 給 他 冰 枕 25

35 B 護 理 人 員 : 我 們 不 可 能 四 項 都 做, 只 會 從 四 項 中 擇 其 一 A 護 理 人 員 : 對, 我 們 只 會 擇 其 一 我 們 記 錄 的 範 本 都 界 定 的 很 清 楚, 就 是 只 會 選 擇 一 項 有 時 候 如 果 同 時 有 做, 就 會 另 外 寫 二 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 訪 談 者 問 到 咳 嗽 是 否 會 產 生 疲 倦?D 護 理 人 員 談 到 只 要 是 生 病 咳 嗽 咳 的 很 厲 害 或 咳 不 過 來, 都 會 有 疲 倦 的 情 形 D 護 理 人 員 : 疲 倦 是 很 正 常 的, 他 生 病 了 咳 的 很 厲 害 或 咳 不 過 來 都 會 疲 倦, 這 是 一 個 病 理 的 過 程 A B C D 護 理 人 員 認 為 在 促 進 氣 體 交 換 的 部 分 應 將 氧 氣 治 療 後 或 哭 後, 進 行 拍 痰 改 為 在 呼 吸 治 療 後, 進 行 拍 痰 在 扣 擊 背 部 時, 手 呈 杯 狀 或 用 拍 痰 器 D 護 理 人 員 : 應 該 是 進 行 拍 痰 後, 小 孩 子 才 會 哭 呼 吸 治 療 過 後, 這 時 候 拍 是 最 好 的, 但 拍 下 去 他 就 會 哭 在 扣 擊 背 部 的 部 分, 你 應 該 要 強 調 手 部 呈 杯 狀 或 用 拍 痰 器 在 評 估 呼 吸 治 療 成 效,D 護 理 人 員 提 到 每 天 至 少 去 聽 一 次 呼 吸 音 ; 至 於 評 估 因 治 療 產 生 的 疲 倦 與 預 期 抽 痰 所 得 的 效 果 相 比 較, 提 供 醫 生 建 議, 臨 床 上 很 少 會 這 樣 做, 主 要 用 於 重 症 或 腦 性 麻 痺 的 患 者 26

36 B 護 理 人 員 : 這 個 會 阿 D 護 理 人 員 : 我 們 是 每 天 都 會 至 少 去 聽 一 次, ; 我 們 會 治 療 前 聽, 以 判 斷 治 療 的 效 果 並 記 錄 D 護 理 人 員 : 我 們 在 臨 床 上 很 少, 因 為 這 個 是 重 症 或 腦 性 麻 痺 的 患 者 B C D 護 理 人 員 都 認 為 不 論 是 水 分 營 養 或 教 導 放 鬆 技 巧 都 應 該 要 分 年 齡 層, 護 理 會 針 對 不 同 的 年 齡 層 給 予 不 同 的 護 理 措 施 B 護 理 人 員 : 我 還 是 覺 得 很 奇 怪, 你 這 個 都 沒 有 分 年 齡 層 嗎? D 護 理 人 員 : 對, 你 這 個 應 該 可 以 用 幾 歲 到 幾 歲 去 做 寫 小 baby, 應 該 可 以 寫 一 歲 以 下 我 們 的 護 理 會 針 對 不 同 的 年 齡 層 給 予 不 同 的 護 理, 像 光 是 提 供 水 分 就 不 一 樣 像 分 散 注 意 力, 小 小 朋 友 看 書 報 這 樣 子 很 奇 怪 營 養 也 是 一 樣 比 較 大 的 孩 子 口 腔 都 發 育 好 了, 吃 的 東 西 ( 種 類 ) 也 可 以 更 多, 軟 質 流 質 硬 的 也 都 可 以 吃 像 小 baby 只 能 喝 牛 奶, 再 怎 麼 衛 教 都 只 有 牛 奶 或 副 食 品, 都 是 軟 軟 稀 稀 的 所 以 年 齡 不 同, 給 予 的 衛 教 就 不 一 樣 如 果 沒 有 限 定 年 齡 層, 你 寫 的 東 西 會 很 籠 統, 不 知 道 在 幾 歲 D 護 理 人 員 提 到 該 單 位 沒 有 氧 氣 帳 的 設 備, 不 過 一 歲 以 下 的 小 小 孩 會 依 醫 囑 使 用 氧 氣 罩 給 氧, 以 利 進 行 換 氣 27

37 D 護 理 人 員 : 例 如 說 依 醫 囑 使 用 氧 氣 帳, 我 們 這 邊 大 小 孩 不 使 用, 只 有 一 歲 以 下, 才 會 使 用 氧 氣 罩 B 護 理 人 員 : 其 他 醫 院 可 能 會 有 氧 氣 帳, 但 我 們 只 有 氧 氣 罩 依 醫 囑 給 予 支 氣 管 擴 張 劑 包 括 有 Bricanyl 與 Dexamethasone, 然 而, 用 藥 的 決 定 為 醫 師 專 業 上 的 判 斷 D 護 理 人 員 : 給 予 Dexamethasone 是 在 很 喘 很 咳 的 時 候, 不 是 每 個 人 都 會 給 因 為 這 是 很 強 的 steroid( 類 固 醇 ) 可 以 穩 定 細 胞 膜, 穩 定 下 來 會 比 較 不 會 咳 那 另 外 像 依 醫 囑 給 予 Bricanyl 的 藥 效 就 比 較 不 強, 就 幾 乎 只 要 有 咳 嗽 都 會 給, 使 用 算 蠻 普 遍 的, 一 般 小 朋 友 都 可 以 接 受, 但 是 因 為 那 是 支 氣 管 擴 張 劑, 會 刺 激 他 咳 嗽, 所 以 有 時 候 甚 至 會 有 嘔 吐 的 情 形, 越 小 的 小 朋 友 越 容 易 吐, 吐 出 來 的 牛 奶 也 會 有 痰 在 衛 教 呼 吸 道 疾 病 相 關 知 識, 除 了 應 鼓 勵 病 童 多 補 充 液 體, 也 要 告 知 勿 攝 取 甜 食 或 冰 涼 飲 食 六 七 歲 以 上 的 小 孩 可 以 教 導 他 正 確 咳 嗽 的 技 巧, 鼓 勵 病 童 深 呼 吸 或 嘗 試 自 行 咳 嗽 將 痰 咳 出 ; 此 外, 護 理 站 會 給 家 屬 衛 教 單 張, 教 導 翻 身 扣 背 的 技 巧, 讓 家 屬 把 病 童 的 痰 拍 出, 並 且 回 覆 試 教, 以 確 認 家 屬 是 否 會, 如 果 不 會, 護 理 人 員 一 開 始 也 會 協 助, 直 到 家 屬 學 會 B 護 理 人 員 提 到 年 紀 較 大 的 小 孩, 會 有 抗 拒 的 行 為, 有 可 能 無 法 進 行 拍 痰 28

38 D 護 理 人 員 : 那 個 可 以, 我 們 臨 床 上 有 在 做 因 為 甜 食 或 冰 涼 飲 食 會 導 致 痰 比 較 多 D 護 理 人 員 : 教 導 正 確 咳 嗽 的 技 巧, 鼓 勵 病 童 深 呼 吸 或 嘗 試 自 行 咳 嗽 將 痰 咳 出, 這 是 侷 限 在 六 七 歲 以 上 的 小 孩, 五 ~ 六 歲 可 能 都 還 沒 有 辦 法, 有 些 就 要 用 拍 痰 的 技 巧 或 讓 他 吐 出 來, 有 時 候 可 能 咳 到 嘴 邊 又 把 痰 吞 進 去 了, 不 過 也 是 有 四 歲 就 會 咳 了, 只 是 很 少 D 護 理 人 員 : 家 屬 做, 我 們 會 看, 我 們 會 給 衛 教 單, 指 示 然 後 去 教 導, 讓 他 回 覆 試 教 B 護 理 人 員 : 基 本 上, 我 們 這 邊 執 行 都 還 蠻 OK 的, 只 是 要 看 小 孩 子 配 不 配 合 像 六 歲 以 上 的 小 孩 會 抗 拒, 你 就 沒 辦 法 幫 他 拍 ; 那 像 一 歲 的 那 種 只 要 稍 微 抓 一 下, 就 可 以 拍 了 D 護 理 人 員 建 議 在 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 的 部 分, 最 主 要 的 是 維 持 呼 吸 道 的 暢 通 咳 嗽 等 問 題, 像 營 養 防 範 跌 倒 都 是 比 較 次 要 的, 所 以 在 護 理 計 畫 的 擬 定 應 該 以 主 要 問 題 為 主 D 護 理 人 員 : 你 最 主 要 的 是 維 持 呼 吸 道 的 暢 通 咳 嗽 的 問 題 如 果 針 對 呼 吸 道, 我 還 是 覺 得 是 比 較 次 要 的 B C D 護 理 人 員 談 到 在 呼 吸 道 的 部 分 也 很 少 會 去 記 錄 液 體 輸 入 輸 出 量 29

39 D 護 理 人 員 : 除 非 是 肋 膜 積 水 或 心 肺 疾 病 等 重 症, 一 定 要 三 班 記 錄 I/O C 護 理 人 員 : 你 很 少 會 遇 到 B 護 理 人 員 : 我 們 不 是 重 症 的 兒 科, 很 少 會 接 觸 到 此 類 的 病 人 三 腹 瀉 在 護 理 診 斷 的 部 分,D 護 理 人 員 提 到 五 項 以 上 的 主 客 觀 資 料 即 可 判 定 為 腹 瀉, 其 中 有 腹 部 疼 痛 ( 包 括 特 性 性 質 部 位 強 度 與 時 間 ), 糞 便 的 顏 色 性 質 及 味 道, 便 意 次 數 增 加, 排 便 次 數 增 加, 鬆 散 液 狀 糞 便, 以 及 腸 音 過 快 等 D 護 理 人 員 : 主 客 觀 資 料, 臨 床 上 只 要 滿 五 項 即 可 D 護 理 人 員 : 腸 音 過 快 ; 解 出 來 的 大 便 性 質 不 正 確 : 是 水 稀 的, 還 是 乳 酸 的 ; 還 有 臭 味 ; 顏 色 也 不 對 ; 有 些 還 有 血 絲 的, 可 能 是 沙 門 氏 菌, 也 可 能 是 輪 狀 病 毒 ; 病 童 會 肚 子 痛 ; 腹 痛 的 範 圍 ; 痛 的 感 覺 : 像 攪 在 一 起, 還 是 像 針 在 刺 D 護 理 人 員 建 議 不 要 將 評 估 成 因 要 素 放 入 護 理 計 畫 中, 因 為 對 於 病 患 照 顧 上 並 沒 有 特 別 的 助 益 D 護 理 人 員 : 你 的 評 估 成 因 要 素, 就 是 因 為 亂 吃 東 西 或 食 物 過 敏 才 來 住 院, 不 能 算 是 計 畫 他 就 是 因 為 這 些 30

40 因 素 才 來 住 院, 跟 他 說 你 不 要 再 亂 吃 東 西, 應 該 沒 有 什 麼 幫 助, 有 點 不 切 實 際, 所 以 建 議 不 要 有 會 比 較 好 D 護 理 人 員 認 為 由 於 止 瀉 劑 或 緩 瀉 劑 有 很 多 種, 在 措 施 中 僅 需 列 出 依 醫 囑 給 予 止 瀉 劑, 如 biofermin, bismuth, pecolin, C-Meta 等 以 下 幾 種 D 護 理 人 員 : 不 過 第 四 點 依 醫 囑 給 予 bismuth, 應 該 改 成 依 醫 囑 給 予 止 瀉 劑 C 護 理 人 員 : 因 為 止 瀉 劑 有 很 多 種, 如 biofermin, bismuth, pecolin 等 biofermin 幾 乎 都 會 給 B 護 理 人 員 : 還 有 C-Meta, 其 實 還 有 很 多 在 維 持 體 液 平 衡 的 部 分,B D 護 理 人 員 建 議 鼓 勵 病 童 多 補 充 液 體, 飲 用 運 動 飲 料 或 果 汁 即 可, 不 需 要 在 飲 水 中 加 入 鉀 與 鈉, 也 不 用 監 測 每 日 攝 入 攝 出 量 以 及 監 測 鉀 與 納 的 攝 取 量 D 護 理 人 員 :oral intake 是 指 他 整 天 吃 進 去 的 東 西 B 護 理 人 員 : 那 等 於 是 要 去 記 錄 他 的 I/O, 可 是 我 們 這 邊 不 用 阿 D 護 理 人 員 : 要 記 錄 打 進 去 的 點 滴 與 排 出 來 的 尿 有 無 balance( 平 衡 ), 另 外 也 要 看 大 便 與 排 出 來 的 汗 ; 我 們 這 邊 不 是 重 症 病 房, 不 用 記 錄 I/O B 護 理 人 員 : 鼓 勵 飲 水 中 多 攝 取 鉀 與 鈉 ; 不 會 阿, 只 要 鼓 勵 多 喝 水 就 好 了 31

41 D 護 理 人 員 : 通 常 鉀 過 低, 吃 個 香 蕉 的 水 果 就 補 回 來 了, 另 外 買 運 動 飲 料 或 電 解 值 水 也 有 相 同 的 效 果 我 們 也 沒 有 鉀 這 種 東 西 可 以 直 接 加 在 水 裡 面 如 果 是 小 baby 可 以 1:1 加 水 稀 釋, 主 要 避 免 傷 腎 ; 如 果 會 活 動 的 小 孩, 喝 純 的 運 動 飲 料 沒 有 關 係 至 於 如 果 真 的 鉀 與 鈉 過 低, 也 不 可 能 住 在 我 們 的 病 房, 那 個 要 監 測, 鉀 過 高 或 過 低, 會 影 響 心 臟 的 跳 動 ; 鈉 過 低, 會 影 響 意 識 的 清 醒 D 護 理 人 員 建 議 刪 去 該 項 護 理 措 施 D 護 理 人 員 : 謹 慎 飲 用 滾 燙 或 冰 涼 的 水? 我 們 不 會 這 樣 衛 教 A D 護 理 人 員 提 到 應 該 向 家 屬 解 釋 如 何 避 免 病 童 與 自 己 的 感 染, 如 加 強 洗 手 飲 食 衛 生 D 護 理 人 員 : 加 強 洗 手 是 蠻 重 要 的 A 護 理 人 員 : 我 們 通 常 會 跟 他 說, 在 接 觸 完 小 朋 友 以 後, 準 備 食 物 要 先 洗 手, 把 手 洗 淨, 還 有 不 要 吃 小 朋 友 吃 剩 的 食 物 A 護 理 人 員 建 議 應 改 成 向 家 屬 解 釋 腹 瀉 可 能 產 生 病 童 脫 水 以 及 影 響 電 解 質 的 不 平 衡, 所 以 需 要 補 充 電 解 質 的 寫 法, 較 容 易 被 瞭 解 32

42 A 護 理 人 員 : 體 液 與 電 解 質 平 衡, 我 們 要 跟 家 屬 解 釋 說 腹 瀉 或 脫 水 有 可 能 會 造 成 小 朋 友 體 液 或 電 解 質 的 不 平 衡, 所 以 要 補 充 點 滴 量, 因 為 點 滴 內 含 有 電 解 值, 另 外 也 要 解 釋 腹 瀉 可 能 會 造 成 脫 水, 脫 水 是 因 為 水 分 不 斷 流 失, 所 以 要 補 充 他 的 水 分 B 護 理 人 員 提 到 針 對 三 到 六 歲 有 蠕 動 不 良 性 消 化 不 良 的 小 朋 友, 衛 教 減 少 豆 類 糯 米 類 油 脂 及 煎 炸 類 製 品 之 攝 取 ; 若 是 小 baby, 則 衛 教 他 喝 半 奶 B 護 理 人 員 : 你 這 邊 有 提 到 衛 教 蠕 動 不 良 性 消 化 不 良 之 病 患 減 少 豆 類 糯 米 類 油 脂 及 煎 炸 類 製 品 之 攝 取, 這 是 針 對 三 到 六 歲, 如 果 是 小 baby, 我 們 就 會 衛 教 他 喝 牛 奶, 而 且 要 是 半 奶 訪 談 者 請 護 理 人 員 解 釋 半 奶, 她 們 提 到 半 奶 就 是 150 cc 的 水 量 不 變, 脂 數 減 半 ; 衛 教 泡 比 較 稀 的 奶, 比 較 不 容 易 拉 肚 子, 大 便 也 會 比 較 硬 ; 不 過 只 有 1/2 奶 跟 2/3 奶, 若 是 濃 度 太 低 ( 太 稀 ), 小 孩 子 不 會 想 喝, 可 以 改 成 止 瀉 奶 粉 B 護 理 人 員 : 就 是 一 歲 以 下 喝 牛 奶, 衛 教 泡 比 較 稀 的 奶, 比 較 不 容 易 拉 肚 子, 因 為 濃 度 越 高, 大 便 會 越 軟 ; 越 稀 的 話, 大 便 會 比 較 硬 半 奶 就 是 如 果 是 150 cc 的 水 量 還 是 不 變, 脂 數 減 半 C 護 理 人 員 :1/2 跟 2/3 A 護 理 人 員 : 沒 有, 那 麼 稀 ( 小 孩 ) 也 不 會 想 喝, 33

43 已 經 沒 有 味 道 了 我 們 降 到 半 奶 應 該 就 會 請 他 改 成 止 瀉 奶 粉, 因 為 比 較 低 無 醣 四 營 養 改 變 : 少 於 身 體 需 要 與 體 液 容 積 缺 失 由 於 營 養 改 變 : 少 於 身 體 需 要 與 體 液 容 積 缺 失 兩 項 護 理 診 斷, 屬 於 急 重 症, 經 詢 問 護 理 人 員 此 兩 項 為 較 不 常 見 的 診 斷, 於 是 決 定 予 以 剔 除 B 與 D 護 理 人 員 告 知 常 見 的 診 斷 主 要 有 體 溫 過 高 咳 嗽 ( 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 ) 腹 瀉 噁 心 嘔 吐 等 D 護 理 人 員 : 我 們 這 邊 幾 乎 沒 有 耶, 因 為 我 們 沒 有 急 重 症 的, 會 去 評 估 營 養 的 就 像 腎 病 症 後 群 C 護 理 人 員 : 腎 病 症 後 群 也 很 少 會 下 營 養 改 變, 通 常 都 下 體 液 容 積 過 多 B 護 理 人 員 : 我 們 很 少 下 這 個 C 護 理 人 員 : 真 的 很 少 A 護 理 人 員 : 主 要 是 因 為 那 時 候 他 有 問 我, 我 跟 他 說 我 們 偶 爾 會 寫 到, 所 以 才 會 有 營 養 改 變 : 少 於 身 體 需 要 及 體 液 容 積 缺 失 這 兩 項 B 護 理 人 員 : 其 實 我 們 這 邊 常 用 的 診 斷 有 體 溫 過 高, 咳 嗽, 還 有 蠻 常 有 拉 肚 子 的 D 護 理 人 員 : 嗯, 腹 瀉, 要 不 然 就 是 噁 心 嘔 吐 五 提 供 安 全 環 境 B 與 D 護 理 人 員 提 到 護 理 人 員 平 時 就 要 注 意 病 童 的 安 全, 只 要 他 們 在 床 上 34

44 就 要 圍 床 欄, 若 沒 有 看 到 有 圍 床 欄, 也 要 幫 忙 圍 起 來, 並 且 提 醒 家 屬 應 該 要 注 意 至 於, 使 用 某 些 支 氣 管 擴 張 的 藥 物 會 引 起 小 朋 友 頭 暈 或 噁 吐, 以 及 如 果 病 患 是 小 小 孩 ( 根 據 該 院 的 跌 倒 評 估 表 指 年 齡 在 三 歲 以 下 ), 更 應 特 別 注 意 有 無 圍 床 欄 D 護 理 人 員 : 使 用 特 殊 的 藥 物 會 引 起 小 朋 友 頭 暈 或 噁 吐 其 實 我 們 平 時 就 要 注 意 他 們 的 安 全, 如 果 是 小 baby 看 到 他 沒 有 圍 床 欄, 我 們 就 會 幫 他 圍 起 來 ; 家 屬 沒 注 意, 我 們 也 要 耳 提 面 命 的 提 醒 他, 要 加 強 衛 教 B 護 理 人 員 : 像 是 用 床 欄 我 們 是 不 管 他 在 什 麼 狀 況 下, 我 們 都 會 要 求 使 用 床 欄, 不 會 因 為 他 噴 什 麼 藥 物 D 護 理 人 員 : 舉 凡 他 躺 在 床 上 就 是 要 圍 35

45 第 二 次 訪 談, 整 理 結 果 如 下 ( 訪 談 內 容 參 見 附 件 ): 該 病 房 的 病 童 年 齡 從 四 個 月 到 十 二 歲 E 護 理 人 員 : 最 小 四 個 月 到 十 二 歲 左 右 年 齡 再 更 大 的 就 很 少 了 一 體 溫 過 高 E 護 理 人 員 告 訴 訪 談 者 所 列 示 的 主 客 觀 資 料 ( 包 括, 呼 吸 速 率 及 脈 搏 速 率 ) 在 體 溫 過 高 的 診 斷 都 是 必 要 的, 並 再 次 確 認 主 客 觀 資 料 要 有 五 項 以 上, 才 能 構 成 護 理 診 斷 E 護 理 人 員 : 對, 一 定 要 超 過 標 準 值, 我 們 才 會 勾 選 E 護 理 人 員 : 最 起 碼 要 有 五 個 以 上 E 護 理 人 員 談 到 小 朋 友 發 燒 若 沒 有 寒 顫 的 情 形, 一 開 始 就 會 衛 教 適 當 減 少 衣 物 及 被 蓋 或 是 穿 棉 質 衣 服 以 利 散 熱 ; 若 是 病 童 有 寒 顫 的 情 形, 可 以 先 暫 緩 減 少 衣 物 及 被 蓋, 並 且 根 據 病 人 的 狀 況, 適 當 予 以 增 加 衣 物 及 被 蓋, 等 到 發 燒 過 一 陣 子 後, 再 執 行 減 少 衣 物 及 被 蓋 E 護 理 人 員 : 這 是 這 樣 的, 有 些 媽 媽 或 老 一 輩 人 會 認 為 給 小 朋 友 蓋 越 多, 然 後 讓 他 流 汗 悶 著 會 比 較 好 ; 但 是, 適 當 減 少 衣 物 及 被 蓋 可 以 讓 他 散 熱, 或 是 穿 棉 質 衣 服 也 會 有 相 同 的 效 果 我 們 看 到 時 36

46 也 會 把 被 子 拿 開, 並 告 訴 他 只 需 用 薄 毛 巾 或 用 棉 被 蓋 肚 子 就 好, 不 過 這 個 我 們 一 開 始 就 會 衛 教 了 E 護 理 人 員 : 寒 顫 的 話 我 們 會 先 等 寒 顫 後 才 減 少 ( 衣 物 或 被 蓋 ); 因 為 寒 顫 是 在 剛 開 始 發 燒 的 時 候, 他 會 寒 顫, 會 發 抖, 然 後 燒 到 譬 如 說 到 39 或 40, 才 不 會 抖, 才 開 始 全 身 是 熱 的, 但 還 是 要 看 個 人 狀 況, 有 些 人 會 抖 的 很 厲 害, 也 有 些 人 不 會 ; 如 果 是 會 抖 的 情 形, 我 們 還 是 要 先 給 棉 被, 等 燒 到 那 個 點 全 身 都 熱 的, 我 們 就 會 把 被 子 拿 開 如 果 沒 有 寒 顫 的 情 形, 我 們 一 定 會 要 求 減 少 衣 物 發 燒 病 程 為 一 開 始 會 有 寒 顫 的 情 形, 等 到 後 期 退 燒 的 時 候 才 會 出 汗 不 過, 出 汗 因 人 而 異, 有 些 孩 童 汗 流 很 多, 體 溫 會 降 的 比 較 快 ; 也 有 孩 童 都 不 出 汗, 體 溫 會 降 的 比 較 慢 E 護 理 人 員 : 出 汗 通 常 是 在 退 燒 的 時 候 E 護 理 人 員 : 嗯, 一 開 始 不 會 ( 出 汗 ) 不 過 要 看 他 的 排 泄 系 統 ( 狀 況 ), 有 的 小 孩 不 會 出 汗, 他 的 體 溫 會 降 的 比 較 慢 ; 如 果 出 汗 出 的 很 多, 體 溫 一 下 就 降 下 來 了 E 護 理 人 員 認 為 在 體 溫 過 高 的 部 分, 不 會 用 到 衛 教 病 患 採 最 舒 適 臥 姿 的 措 施 ; 理 由 為 先 前 B 護 理 人 員 有 提 到 病 童 不 像 成 人 會 聽 我 們 的 話, 所 以 只 要 維 持 病 患 自 己 認 為 最 舒 適 的 姿 勢 即 可 ; 此 外, 在 體 溫 過 高 的 部 分, 即 使 不 採 最 舒 適 臥 姿 的 措 施, 對 於 該 單 位 的 病 患 也 不 會 有 太 大 的 影 響 37

47 E 護 理 人 員 : 衛 教 病 患 採 最 舒 適 臥 姿 的 措 施, 我 們 在 體 溫 過 高 的 部 分 不 會 用 到 一 般 發 燒 的 病 程 約 持 續 兩 到 三 天, 之 後 若 醫 師 認 為 病 人 體 溫 平 穩 會 把 退 燒 藥 停 掉 不 過, 護 理 計 畫 仍 會 進 行 ( 約 為 五 天 ), 持 續 觀 察 與 紀 錄 病 人 的 體 溫, 並 且 要 求 病 患 補 充 水 分 等 護 理 計 畫 之 措 施 E 護 理 人 員 : 大 約 持 續 兩 到 三 天, 除 非 真 的 很 不 穩 定 才 會 到 一 個 禮 拜, 很 少 見 E 護 理 人 員 : 有 的 醫 師 會 看 病 人 體 溫 平 穩 就 把 退 燒 藥 拿 掉 不 過 我 們 一 般 都 是 下 五 天 才 會 把 問 題 ( 體 溫 過 高 ) 停 掉 因 為 怕 說 下 三 天, 有 時 候 不 夠 如 果 體 溫 平 穩, 我 們 會 記 錄, 並 且 告 訴 他 要 觀 察 體 溫, 持 續 補 充 水 分 等 事 項, 所 以 不 是 醫 師 DC( 取 消 ) 退 燒 藥, 我 們 就 會 把 體 溫 ( 護 理 計 畫 ) 停 掉 二 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 在 護 理 診 斷 的 部 分,E 護 理 人 員 提 到 除 了 呼 吸 困 難 不 會 出 現 在 主 客 觀 因 素, 發 紺 較 為 少 見 以 外, 其 他 都 有 聽 診 出 的 呼 吸 音, 包 括 有 囉 音 乾 囉 音 喘 鳴 音 等, 不 同 的 呼 吸 音 處 置 相 同 ; 有 效 咳 嗽 與 無 效 咳 嗽 之 區 別 為 病 童 是 否 有 辦 法 自 行 咳 出 痰 液, 年 齡 上 以 6,7 歲 為 分 界, 但 是 護 理 措 施 並 沒 有 差 別 ; 感 冒 發 燒 咳 嗽 大 多 會 疲 倦 ; 焦 慮 要 看 他 們 對 生 病 的 概 念, 依 護 理 人 員 的 說 法 大 概 要 等 到 6,7 歲, 才 會 焦 慮 38

48 E 護 理 人 員 : 嗯, 小 孩 子 主 要 會 聽 他 的 呼 吸 音, 不 過 我 們 不 太 有 呼 吸 困 難 這 項, 太 嚴 重 了, 其 他 的 都 會 有 ; 有 些 小 孩 很 容 易 會 咳 到 整 個 嘴 唇 發 紺 有 些 小 孩 咳 嗽 咳 到 最 後 缺 氧, 會 嘴 唇 發 紫 不 過 也 很 少 見, 一 般 都 發 生 在 比 較 小 的 小 孩 ( 幾 個 月 大 ), 因 為 他 們 換 氣 還 不 成 熟, 有 時 候 會 很 容 易 嗆 到 E 護 理 人 員 : 有 效 咳 嗽 主 要 是 約 為 七 八 歲 的 大 小 孩, 掌 握 咳 痰 的 技 巧, 有 辦 法 自 行 咳 出 痰 液 ; 而 無 效 咳 嗽 的 孩 童 約 為 六 歲 以 下, 是 無 法 自 己 將 痰 咳 出,( 痰 液 ) 可 能 會 從 鼻 涕 或 大 便 出 來, 但 是 不 管 有 效 咳 嗽 或 無 效 咳 嗽, 我 們 做 的 措 施 是 相 同 的, 都 是 拍 痰 或 是 姿 位 引 流 E 護 理 人 員 : 因 為 有 的 小 孩 子 咳 嗽 咳 到 後 來, 會 顯 得 比 較 倦 怠 ; 基 本 上, 感 冒 都 會 勾 疲 倦, 至 於 焦 慮 是 要 比 較 大 的 或 大 小 孩 方 面, 主 要 看 他 們 對 生 病 的 概 念, 咳 嗽 會 感 到 比 較 不 舒 服 不 過, 小 孩 大 多 數 比 較 不 會 呈 現 焦 慮, 都 是 媽 媽 比 較 焦 慮, 而 疲 倦 多 少 都 會 有, 不 論 什 麼 疾 病, 所 以 我 們 通 常 都 會 勾 疲 倦 在 衛 教 呼 吸 道 疾 病 相 關 知 識, 護 理 人 員 一 天 會 給 四 次 藥, 要 求 家 屬 協 助 按 時 服 藥, 護 理 人 員 在 旁 監 督 病 患 是 否 有 服 用 ; 在 病 童 入 出 院 時, 會 特 別 提 醒 E 護 理 人 員 : 我 們 還 是 會 跟 他 們 講, 因 為 有 的 媽 媽 會 覺 得 吃 藥 不 好 灌 或 不 好 餵, 就 不 吃 我 們 還 是 得 跟 他 們 說 要 按 時 吃, 並 希 望 他 們 盡 量 配 合 一 開 始 我 們 也 要 ( 衛 教 要 求 按 時 服 用 ); 回 去 的 時 候 ( 指 的 是 出 院 ) 39

49 一 定 囑 按 時 服 用 咳 嗽 並 不 會 會 影 響 活 動 E 護 理 人 員 : 還 好 耶, 咳 嗽 不 會 影 響 下 床, 除 非 真 的 很 疲 倦 在 呼 吸 道 的 部 分, 應 避 免 空 氣 不 好, 抽 煙 的 環 境 ; 若 有 發 燒 的 情 形, 才 需 要 控 制 室 溫 E 護 理 人 員 : 室 溫 對 發 燒 才 有 幫 助, 呼 吸 道 的 話 還 好, 要 避 免 空 氣 不 好, 抽 煙 的 環 境, 不 要 和 毛 茸 茸 的 娃 娃 一 起 保 持 空 氣 的 清 新, 因 為 院 內 有 空 調, 應 該 還 好 ; 只 是 說 絕 對 不 能 在 室 內 抽 煙 衛 教 家 屬 避 免 讓 一 歲 以 上 的 孩 童, 吃 甜 食 或 冰 涼 的 飲 食 E 護 理 人 員 : 對, 對, 一 定 要, 小 孩 子 最 喜 歡 吃 甜 的, 像 霜 淇 淋, 所 以 我 們 一 開 始 一 定 會 大 概 ( 年 齡 ) 三 歲 以 上, 三 歲 以 下 的 話 有 的 兩 歲 就 會 讓 他 們 吃 糖 果 或 喝 冰 的 東 西, 從 一 歲 以 上 就 會 開 始 吃 冰 或 霜 淇 淋, 我 們 都 會 跟 家 屬 衛 教 說 要 避 免 冰 冷 的 食 物 及 飲 料 三 口 腔 黏 膜 障 礙 40

50 在 護 理 診 斷 部 分, 從 該 院 病 房 病 歷 中 查 到, 並 且 經 過 護 理 人 員 確 認 噁 心 的 主 客 觀 因 素, 包 括 有 口 述 喉 嚨 痛 口 腔 潰 瘍 或 破 損 口 腔 乾 燥 吞 嚥 困 難 味 覺 變 差 口 腔 內 有 充 血 口 腔 對 冷 熱 溫 度 敏 感 ; 其 中 E 護 理 人 員 提 到 口 腔 內 有 充 血 口 腔 對 冷 熱 溫 度 敏 感 很 少 見 E 護 理 人 員 : 對, 只 有 口 腔 內 有 充 血, 以 及 對 冷 熱 溫 度 敏 感 很 少 見 在 提 供 適 當 的 營 養, 目 的 在 促 進 食 慾, 增 加 病 患 體 力 ; 小 孩 六 個 月 以 上 可 以 吃 副 食 品, 三 歲 以 上 就 可 以 跟 我 們 吃 一 樣 的 東 西 E 護 理 人 員 : 會, 大 概 三 歲 以 上 就 可 以 跟 我 們 吃 一 樣 的 東 西 E 護 理 人 員 : 像 稀 飯 流 質 食 物 蛋 黃 麵 麩 ; 半 流 質 就 是 介 於 清 流 質 跟 流 質 之 間 像 清 湯 白 開 水 E 護 理 人 員 提 到 由 於 口 腔 黏 膜 障 礙 的 病 人, 口 腔 內 的 皮 膚 都 會 不 好, 怕 痛 不 想 吃 東 西 ; 因 為 病 童 不 吃 東 西, 又 怕 他 會 脫 水, 為 了 維 持 體 液 平 衡, 除 了 鼓 勵 水 分 攝 取, 也 要 打 點 滴 護 理 人 員 提 到 只 要 病 童 入 院, 都 會 打 點 滴 E 護 理 人 員 : 因 為 皮 膚 都 會 不 好,( 就 不 吃 東 西 ) A 護 理 人 員 : 因 為 不 吃 東 西, 怕 會 脫 水 不 只 這 點, 應 該 還 要 有 點 滴 吧 41

51 E 護 理 人 員 : 不 吃 東 西, 怕 脫 水, 目 的 是 要 維 持 體 液 平 衡 護 理 人 員 提 到 衛 教 口 腔 護 理 相 關 知 識 及 技 術, 除 了 每 班 評 估 病 患 口 腔 狀 況, 教 導 並 協 助 病 患 需 要 時 執 行 一 次 口 腔 護 理, 並 且 在 三 歲 以 上 會 教 導 病 患 每 日 一 次 檢 查 並 評 估 口 腔 內 黏 膜 有 否 病 灶 或 潰 瘍 及 口 臭 的 情 形 E 護 理 人 員 : 會 阿! 如 果 說 嘴 巴 破, 我 們 會 去 觀 察 狀 況, 看 看 有 沒 有 改 善 四 腹 瀉 病 童 腹 瀉 要 觀 察 其 大 便 的 狀 況, 才 能 決 定 奶 水 的 濃 度 ; 如 一 開 始 採 用 半 奶, 若 是 糞 便 成 形, 腹 瀉 次 數 減 少, 才 會 慢 慢 恢 復 為 全 奶 ; 糞 便 的 性 質 大 致 有 稀 便 黏 稠 水 樣 殘 渣 E 護 理 人 員 : 大 致 呈 稀 便 黏 稠 水 樣 殘 渣, 為 黃 色 的 E 護 理 人 員 : 腹 瀉 會 拉 肚 子, 跟 大 便 的 問 題 有 關, 才 會 採 用 半 奶 E 護 理 人 員 : 腹 瀉 要 看 大 便 的 狀 況, 開 始 進 來 一 定 會 叫 他 採 用 半 奶, 有 些 人 喝 半 奶 還 是 會 繼 續 拉, 不 過 糞 便 會 慢 慢 的 成 形, 腹 瀉 次 數 減 少, 然 後 才 會 慢 慢 恢 復 全 奶, 會 一 直 一 直 加 上 去, 不 會 一 下 子 就 加 到 全 奶 42

52 E 護 理 人 員 提 到 流 質 的 食 物 本 身 就 易 消 化, 不 用 寫 成 計 畫 E 護 理 人 員 : 當 然 阿, 我 們 會 要 他 們 喝 些 流 質 的 食 物, 流 質 本 身 就 是 易 消 化 的, 應 該 不 用 刻 意 強 調 在 衛 教 腹 瀉 相 關 知 識,E 護 理 人 員 認 為 加 強 洗 手 飲 食 衛 生 是 重 要 的, 應 向 家 屬 衛 教 如 何 避 免 感 染 E 護 理 人 員 : 很 重 要, 因 為 很 容 易 互 相 感 染, 有 時 候 媽 媽 會 忙, 會 忘 記 洗 手, 拿 了 東 西 又 吃, 結 果 媽 媽 也 得 到 若 有 腹 瀉 的 情 形, 護 理 人 員 就 會 持 續 觀 察 肛 門 附 近 皮 膚 破 損 的 情 形 ; 如 果 發 現 有 紅 臀, 就 會 依 醫 囑 給 予 Kemacomb E 護 理 人 員 : 對, 只 要 一 進 來 我 們 就 會 持 續 的 觀 察 如 果 說 腹 瀉, 媽 媽 一 直 用 紙 巾 擦, 很 容 易 就 會 破 皮 依 醫 囑 給 予 Kemacomb 是 要 有 紅 臀 才 會 給 五 噁 心 在 護 理 診 斷 的 部 分,E 護 理 人 員 提 到 噁 心 的 主 客 觀 因 素, 包 括 有 口 述 噁 心, 口 述 胃 部 有 不 適 感, 口 述 有 想 嘔 吐 感 覺, 臉 色 蒼 白, 心 跳 增 加, 嘔 吐 的 量 性 質 顏 色, 唾 液 分 泌 增 加 ; 其 中 唾 液 分 泌 增 加 比 較 少 見, 臨 床 上 不 易 判 斷 ; 通 常 噁 心 合 併 有 發 燒 的 情 形, 會 造 成 心 跳 增 加 如 果 有 下 噁 心 的 診 斷, 43

53 有 些 病 童 有 噁 心 伴 隨 嘔 吐 的 情 形, 要 觀 察 是 否 有 持 續 嘔 吐 E 護 理 人 員 : 既 然 有 提 到 嘔 吐, 一 開 始 就 要 觀 察 是 否 有 持 續 嘔 吐 的 情 況 噁 心 其 實 都 會 伴 隨 著 嘔 吐, 有 些 小 孩 子 來 院 就 一 直 吐 E 護 理 人 員 : 量 性 質 與 顏 色 一 起 算 一 項, 不 是 各 算 一 項 E 護 理 人 員 : 沒 有, 倒 是 唾 液 分 泌 增 加 比 較 少 見, 因 為 不 容 易 觀 察 出 來, 所 以 比 較 少 勾, 口 述 是 他 們 自 己 講 的, 臉 色 蒼 白 是 看 的 到 的, 心 跳 增 加 我 們 會 量, 嘔 吐 也 會 看 到 嘔 吐 物 至 於 你 剛 說 的 心 跳 增 加, 通 常 也 要 看 情 況 而 定, 如 果 合 併 有 發 燒 的 情 形, 呼 吸 及 脈 搏 速 率 也 會 增 加, 心 跳 一 般 是 一 分 鐘 80~100 下, 所 以 快 個 20 下 以 上, 也 就 是 100 以 上 就 算 心 跳 增 加 在 措 施 的 部 分, 維 持 體 液 平 衡 及 提 供 適 當 的 營 養 都 是 噁 心 重 要 的 措 施, 在 提 供 舒 適 護 理, 會 採 少 量 多 餐, 一 天 分 成 四 到 七 餐 吃 ; 如 果 一 直 嘔 吐, 會 採 禁 食 一 天, 避 免 將 吃 進 去 的 東 西 吐 出 來, 經 觀 察 症 狀 緩 解 後, 才 能 喝 白 開 水, 並 採 漸 進 式 飲 食, 依 循 禁 食 流 質 半 流 質 到 正 常 的 過 程, 也 就 是 從 清 淡 的 食 物, 逐 漸 恢 復 為 正 常 飲 食 E 護 理 人 員 : 少 量 多 餐 一 定 會, 原 本 三 餐 可 以 分 到 中 間 再 加 上 一 餐, 大 概 會 分 七 八 餐 吃, 然 後 少 量 E 護 理 人 員 : 一 開 始 就 吐, 即 使 吃 了 也 還 是 會 吐, 那 我 們 會 先 叫 他 不 要 吃, 讓 他 休 息, 譬 如 像 早 上 進 來, 叫 他 晚 上 再 看 看, 沒 有 吐 之 後, 才 先 喝 白 開 水, 採 漸 進 式 44

54 飲 食 先 是 禁 食, 然 後 流 質, 才 半 流 質, 最 後 是 正 常 E 護 理 人 員 : 我 們 會 先 叫 他 不 要 吃, 腹 瀉 和 嘔 吐 會 叫 他 從 清 淡 的 開 始, 清 淡 的 不 要 油 膩 大 於 三 四 歲 的 病 童, 可 以 要 求 他 自 行 漱 口 來 清 潔 口 腔 ; 小 於 三 四 歲 的 病 童, 需 要 護 理 人 員 或 家 屬 用 紗 布 或 棉 花 沾 水 清 潔 口 腔 ; 一 般 是 在 三 餐 飯 後 或 是 吐 完 後, 進 行 清 潔 若 是 國 小 以 後 ( 七 八 歲 ), 可 以 教 導 口 腔 護 理 的 方 法 及 技 巧, 並 回 覆 示 教 E 護 理 人 員 : 對, 叫 他 作 口 腔 清 潔, 要 不 然 用 紗 布 清 潔, 那 種 小 小 孩 就 拿 紗 布 進 去 洗 三 餐 飯 後 或 是 吐 完 後, 讓 嘴 巴 清 潔 一 下 E 護 理 人 員 : 對 像 四 歲 以 上 就 會 自 己 漱 口, 四 歲 以 下, 媽 媽 或 我 們 會 協 助 用 紗 布 或 棉 花 沾 水 去 清 潔 口 腔 訪 談 者 問 護 理 人 員 若 病 童 持 續 嘔 吐, 即 使 吃 藥 也 吐, 應 如 何 處 理?E 護 理 人 員 提 到 有 些 病 童 是 因 為 藥 苦, 怕 吃 藥, 那 種 就 是 過 一 會 兒 再 補 ; 若 是 因 為 生 病 吐 藥 的, 就 不 會 再 給 他 吃 藥 了, 而 是 建 議 先 不 要 吃 藥, 等 到 緩 解 一 點 再 吃 E 護 理 人 員 : 過 一 會 兒 再 補 有 的 是 怕 吃 藥, 因 為 會 苦, 也 有 因 為 疾 病 而 吐 藥 的, 那 如 果 像 那 種 一 直 吐, 喝 水 也 吐, 我 們 就 不 會 再 給 他 吃 藥 了, 因 為 吃 進 去 還 是 吐 出 來, 所 以 我 們 有 些 一 開 始 進 來 就 建 議 先 不 要 吃 藥, 等 45

55 到 緩 解 一 點 再 吃 在 噁 心 的 護 理 措 施 中, 維 持 室 內 適 當 的 溫 度 是 比 較 次 要 的 E 護 理 人 員 : 室 內 溫 度 是 比 較 次 要 的 六 教 導 放 鬆 技 巧 護 理 人 員 提 到 只 要 病 童 有 焦 慮 的 情 形, 就 要 教 導 放 鬆 技 巧 在 措 施 的 部 分, 聽 音 樂 沒 有 分 年 齡, 看 書 報 雜 誌 要 等 到 三 歲 以 上, 冥 想 與 按 摩 都 不 是 小 孩 的 措 施 E 護 理 人 員 : 對, 我 們 會 E 護 理 人 員 : 像 音 樂 就 沒 有 分 別, 書 報 要 等 到 三 歲 以 上, 有 些 會 翻 書 看 圖, 至 於 冥 想 與 按 摩 都 是 屬 於 大 人 的 部 分 七 提 供 安 全 環 境 在 防 範 跌 倒 評 估 紀 錄 表 中 可 以 看 到 有 些 個 案 評 分 為 零, 沒 有 任 何 的 主 客 觀 資 料, 卻 有 進 行 護 理 措 施 ;E 護 理 人 員 解 釋 一 般 只 要 有 三 個 以 上 的 主 客 觀 資 料, 護 理 人 員 一 定 要 寫 SOAP, 但 因 為 在 病 童 入 院 時, 會 有 跌 倒 的 疑 慮, 所 以 進 行 防 範 跌 倒 的 衛 教 措 施 ; 她 又 提 到 病 童 年 齡 小 於 3 歲, 主 訴 虛 弱 感 疲 勞, 活 動 障 礙, 使 用 特 殊 藥 物 ( 支 氣 管 擴 張 劑 ), 家 屬 同 時 照 顧 兩 個 以 46

56 上 兒 童, 家 屬 配 合 度 不 高, 或 過 去 三 個 月 內 有 跌 倒 經 驗, 都 是 重 要 的 主 客 觀 資 料 E 護 理 人 員 : 歐, 那 是 因 為 我 們 通 常 在 病 童 進 來 時, 即 便 是 零 分, 我 們 也 會 對 家 屬 做 衛 教 如 果 說 三 分 以 上, 我 們 一 定 要 下 SOAP( 就 是 一 些 相 關 的 處 置 措 施 ) 例 如 像 病 童 年 齡 小 於 3 歲, 使 用 特 殊 藥 物 ( 支 氣 管 擴 張 劑 ), 或 家 屬 同 時 照 顧 兩 個 以 上 兒 童 E 護 理 人 員 : 還 蠻 常 見 的, 因 為 有 時 家 人 沒 辦 法 過 來, 通 常 是 媽 媽 一 個 人 照 顧 兩 個 小 孩, 尤 其 是 比 較 小 的 小 孩, 我 們 一 定 會 下 跌 倒 評 估 基 本 上, 跌 倒 這 一 塊 很 重 要, 無 論 多 大 或 多 小 的 小 孩, 我 們 都 會 做 47

57 第 二 節 資 料 結 果 的 呈 現 以 下 資 料 彙 整 自 該 院 兒 科 病 歷 檔 案, 參 考 Carpenito (2006) 與 Betty and Grail (1997/2003) 護 理 診 斷 教 科 書 與 Foster, Hunsberger, and Anderson (1989) 兒 科 護 理 教 科 書, 就 七 項 規 則 ( 體 溫 過 高 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 口 腔 黏 膜 障 礙 噁 心 腹 瀉 教 導 放 鬆 技 巧 及 提 供 安 全 環 境 ), 以 系 統 產 生 診 斷 的 語 法 和 系 統 決 策 判 斷 途 徑, 分 別 用 IF-THEN 法 則 與 決 策 樹 表 示, 如 下 所 示 : 規 則 一 : 體 溫 過 高 若 病 童 體 溫 高 於 37.8 ( 口 溫 ) 或 38.8 ( 肛 溫 ), 則 表 示 體 溫 過 高 (Carpenito, 2006) 系 統 產 生 診 斷 的 語 法 如 下 表 示 : If 病 童 體 溫 > 37.5 或 體 溫 > 37.5 加 上 其 他 次 要 的 主 客 觀 資 料, then 體 溫 過 高. else, if 病 童 沒 有 體 溫 > 37.5 的 主 要 的 主 客 觀 資 料, then 拒 絕 體 溫 過 高. End if 系 統 決 策 判 斷 途 徑 如 下 圖 所 示 : 圖 體 溫 過 高 的 系 統 決 策 判 斷 途 徑 48

58 從 規 則 一 可 知, 在 測 量 體 溫 時, 當 病 童 出 現 有 體 溫 高 於 37.5,, 即 可 判 定 為 體 溫 過 高 (hyperthermia), 其 他 包 括 有 呼 吸 速 率 增 加 脈 搏 速 率 增 加 觸 診 時 皮 膚 溫 暖 潮 紅 寒 顫, 出 汗 躁 動 不 安 嗜 睡 等 次 要 的 主 客 觀 因 素 於 是, 在 本 系 統 中 做 出 體 溫 過 高 的 護 理 診 斷 (nursing diagnosis) 根 據 此 護 理 診 斷 產 生 相 關 的 照 護 計 畫 (care plans) 及 處 置 (interventions), 列 示 如 下 : P1 執 行 發 燒 常 規 I1 監 測 生 命 徵 象, 一 天 四 次 Qid I2 根 據 不 同 體 溫, 執 行 護 理 措 施 : a. 體 溫 37.5~38, 減 少 被 蓋 及 調 節 室 溫 另 依 醫 囑 給 予 : 藥 名 劑 量 途 徑 b. 體 溫 38~38.5, 冰 枕 或 冰 冷 敷 使 用 Q4h 後 測 量 體 溫, 如 <38 則 予 DC 冰 枕 (ice pillow) 或 冰 冷 敷 (ice packing) ( 如 有 畏 寒 (chillness) 情 形, 待 症 狀 緩 解 後, 再 予 冰 枕 使 用 ) c. 體 溫 38.5~39, 依 醫 囑 給 予 : 叫 醫 師 另 依 醫 囑 給 予 : 藥 名 劑 量 途 徑 d. 體 溫 39 ~, 溫 水 拭 浴, 叫 醫 師 另 依 醫 囑 給 予 : 藥 名 劑 量 途 徑 I330 分 鐘 到 一 小 時 內 測 量 一 次 體 溫 並 紀 錄 P2 維 持 體 液 平 衡 I4 水 份 攝 取 x00cc/ 班 I5 依 醫 囑 給 予 輸 液 (by order give): P3 提 供 皮 膚 清 潔 與 護 理 I8 溫 水 拭 浴 I9 出 汗 後 適 當 擦 拭 身 體 或 洗 澡 ( 時 間 宜 短, 以 免 增 加 負 擔 ) I10 教 導 予 適 當 減 少 衣 物 及 被 蓋 P4 提 供 舒 適 的 環 境 I11 維 持 室 內 適 當 的 溫 度 約 20~24 I12 有 寒 顫 情 形, 予 增 加 被 蓋 衣 物 49

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