2006年「印尼蘇門達臘地區國際志工專案」海外服務團員徵選報名表

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1 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 ( 課 輔 志 工 團 ) 甄 選 簡 章 遞 這 是 一 份 屬 於 愛 的 傳 感 謝 有 您 的 付 出 讓 不 同 的 國 家 獲 得 更 多 的 愛 與 學 習 機 會 主 辦 單 位 : 學 務 處 課 外 活 動 指 導 組 中 華 民 國 104 年 4 月 22 日 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 1

2 國 際 志 工 團 甄 選 期 程 表 : 製 表 : 時 間 項 目 說 明 5/4( 一 ) 報 名 簡 章 公 告 5/11 ( 一 ) 12:10 志 工 招 募 甄 選 說 明 會 活 動 中 心 演 講 廳 5/4( 一 )-5/18 ( 一 ) 下 午 4 時 前 繳 交 紙 本 報 名 資 料 書 面 資 料 ( 請 同 學 完 整 呈 現 相 關 資 訊 ), 附 件 證 書 資 料 請 以 影 本 與 報 名 表 合 併 呈 現 一 併 繳 交 5/22( 五 ) 公 佈 面 試 名 單 參 與 面 試 5/25-29 面 試 ( 於 5/22 公 告 正 確 時 間 ) 6/1( 一 ) 公 佈 錄 取 名 單 依 各 校 需 求 團 隊 人 數, 以 個 人 面 試 方 式 進 行 6/1( 一 )-6/30( 二 ) 志 工 集 訓 & 籌 備 1. 獲 選 人 員, 依 各 校 所 需 組 團, 並 依 所 教 育 服 務 志 工 啟 程 與 願 景 需 志 工 性 質, 各 團 進 行 籌 集 甲 確 認 服 務 流 程 課 表 乙 幹 部 隊 長 挑 選 丙 確 認 教 案 格 式 及 各 科 教 學 大 網 丁 始 業 式 營 隊 活 動 及 結 業 式 暨 成 果 細 流 戊 準 備 各 科 教 學 教 材 2. 各 團 團 長 為 主 要 與 志 工 學 校 聯 絡 之 窗 口, 相 關 資 訊 並 請 副 本 與 課 指 組, 以 利 掌 握 進 度 6/30 授 旗 行 前 授 旗 ( 活 動 中 心 演 講 廳 ) 6/30( 二 )-7/3( 五 ) 試 教 及 驗 收 課 程 試 教 活 動 驗 收 7 月 ( 暫 訂 ) 出 隊 辦 理 營 隊, 服 務 隊 出 發! 8~9 月 ( 暫 訂 ) 成 果 資 料 整 理 成 果 製 作 統 計 服 務 時 數 等 9 月 底 ( 暫 訂 ) 成 果 發 表 會 成 果 影 片 製 作 經 驗 分 享 頒 發 服 務 證 書 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 2

3 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 甄 選 簡 章 一 計 畫 名 稱 : 馬 來 西 亞 104 年 度 教 育 志 工 交 流 計 畫 二 計 畫 宗 旨 : 本 計 畫 旨 在 推 動 我 與 友 好 僑 校 間 之 青 年 交 流, 增 進 馬 國 青 年 對 我 國 情 及 文 化 之 認 識, 並 達 成 下 列 2 項 目 標 : ( 一 ) 提 供 本 校 學 生 赴 海 外 進 行 各 式 教 育 科 目 之 教 學 及 社 團 活 動 領 域 交 流, 拓 展 青 年 學 生 國 際 視 野, 協 助 學 生 與 國 際 接 軌, 同 時 增 進 對 當 地 國 情 及 文 化 之 瞭 解, 並 進 行 學 子 間 交 流, 深 化 雙 邊 學 子 交 往 ( 二 ) 在 國 際 間 廣 為 介 紹 台 灣 優 質 多 元 文 化, 使 各 國 進 一 步 認 識 台 灣 文 化 並 展 現 台 灣 學 子 之 專 業 能 力 三 執 行 計 畫 簡 介 : 本 計 畫 規 劃 經 公 開 甄 選 後 由 本 校 大 學 部 及 研 究 所 學 生 個 人 報 名, 經 過 適 當 訓 練 後 分 赴 馬 來 西 亞 2-4 個 不 同 地 區 之 學 校 與 當 地 學 子 交 流, 除 擴 大 國 際 視 野 外, 亦 傳 遞 知 識 技 能 與 建 立 友 誼 國 際 志 工 服 務 期 間 各 團 隊 於 104 年 7 月 至 8 月 上 旬 期 間 執 行, 停 留 交 流 國 家 ( 城 市 ) 時 間 總 計 以 天 ( 含 抵 離 日 ) 為 限 ( 內 含 馬 來 西 亞 教 育 展 活 動 ) 服 務 對 象 以 合 作 學 校 初 中 同 學 為 主 實 施 方 式 依 各 僑 校 所 提 服 務 需 求 溝 通 表 辦 理 志 工 需 求 招 募 現 階 段 以 二 校 馬 來 西 亞 中 華 中 學 馬 來 西 亞 濱 華 中 學 為 主 要 招 募 學 校 馬 來 西 亞 中 華 中 學 ( 需 求 人 數 : 5 名 ) 需 求 項 目 : 課 輔 育 樂 營 科 目 需 求 : 數 學 物 理 化 學 生 數 數 理 營 隊 ( 奧 數 ) 服 務 對 象 : 國 中 ( 初 一 初 二 / 人 數 100 人 ) 其 他 團 聯 會 預 訂 服 務 時 間 : 104/7/1-7/16 僑 校 協 助 : 可 提 供 三 餐 膳 食 住 宿 接 送 機 及 當 地 文 化 交 流 其 他 需 求 : 1. 聯 課 團 聯 會 : 主 辦 初 中 創 意 數 理 營 競 賽 ( 週 末 ), 參 加 對 象 : 初 一 初 二 學 生 2. 聯 課 團 聯 會 : 主 辦 小 學 創 意 科 學 競 賽 ( 週 末 ), 參 加 對 象 : 國 小 五 年 級 學 生 3. 宿 舍 輔 導 : 晚 上 自 修 時 間 課 業 輔 導 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 3

4 馬 來 西 亞 濱 華 中 學 ( 需 求 人 數 : 5 名 ) 需 求 項 目 : 奧 數 培 訓 育 樂 營 科 目 需 求 : 營 隊 數 理 營 隊 ( 奧 數 ) 服 務 對 象 : 在 校 住 宿 生 ( 營 隊 活 動 ) 奧 數 特 教 (30-40 人 ) 預 訂 服 務 時 間 : 104/7/6-7/20 僑 校 協 助 : 可 提 供 三 餐 膳 食 住 宿 接 送 機 及 當 地 文 化 交 流 其 他 需 求 : 1. 育 樂 營 ( 類 型 : 宿 舍 生 活 動 如 團 康 自 治 會 培 訓 課 後 課 業 輔 導 - 數 學 為 主 ) 2. 活 潑 有 隊 輔 經 驗 者 為 佳 服 務 地 點 馬 來 西 亞 吉 隆 坡 麻 六 甲 等 地 ( 依 服 務 學 校 而 定 ) 獎 勵 全 程 參 與 服 務 之 志 工 頒 發 本 校 服 務 證 明 書 經 費 依 國 立 彰 化 師 範 大 學 國 際 志 工 服 務 計 畫 獎 補 助 要 點 辦 理 ( 附 件 一 ) 四 參 加 對 象 : ( 一 ) 本 活 動 以 個 人 名 義 申 請 報 名 參 加 甄 選, 參 與 資 格 必 需 符 合 參 與 學 校 青 年 志 工 需 求, 錄 取 10 人, 備 取 5 名, 組 成 2-3 個 交 流 團 隊 每 團 隊 由 本 校 學 生 自 行 組 成 ( 二 ) 欲 參 與 學 生 須 在 104 年 6 月 1 日 ( 含 ) 前 年 滿 18 歲 五 參 加 甄 選 資 格 : ( 一 ) 具 中 華 民 國 國 籍 年 滿 18 歲 身 心 健 全 之 本 校 ( 含 碩 博 士 班 ) 在 校 學 生 及 服 務 國 家 ( 馬 來 西 亞 ) 僑 生 ( 二 ) 觀 念 正 確 操 行 及 學 業 成 績 優 良, 熱 愛 國 際 交 流 與 國 際 志 工 服 務 者 ( 三 ) 中 文 表 達 能 力 良 好, 並 具 備 外 國 語 文 ( 英 語 ) 專 長 者 佳 ( 四 ) 具 有 獨 立 自 主 之 學 習 與 團 隊 精 神, 配 合 本 校 教 務 處 辦 理 招 生 作 業 及 課 外 活 動 指 導 組 活 動 進 行 以 及 僑 校 之 指 導 ( 五 ) 無 重 大 疾 病 且 健 康 及 體 能 狀 況 良 好, 可 負 荷 組 訓 及 出 國 等 團 體 活 動 者 六 甄 選 項 目 及 方 式 : ( 一 ) 形 式 審 查 : 由 課 外 活 動 指 導 組, 就 甄 選 參 與 人 所 繳 交 之 下 列 書 面 資 料 進 行 審 查, 通 過 者 參 與 面 試 : 1. 報 名 表 ( 請 務 必 以 電 腦 繕 打 )( 包 括 學 生 證 正 反 面 影 本 身 份 證 正 反 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 4

5 面 影 本 自 傳 內 容 包 含 成 長 經 歷 興 趣 專 長 對 擔 任 馬 來 西 亞 國 際 志 工 ( 課 輔 志 工 ) 之 自 我 期 許 個 人 資 料 提 供 同 意 書 個 人 影 音 資 料 使 用 同 意 書 社 團 或 參 與 隊 輔 活 動 服 務 證 明 ) 2. 才 藝 檢 定 證 明 3. 比 賽 得 獎 證 明 (1 為 必 備 文 件,2-3 為 加 分 文 件 ) 註 : 檢 附 報 名 表 件 檢 核 單 方 便 檢 查 相 關 文 件 是 否 遺 漏 ( 二 ) 面 試 : 通 過 形 式 審 查 者 名 單 將 公 布 於 學 務 處 課 外 活 動 指 導 組 網 站, 評 選 方 式 : 由 國 際 暨 兩 岸 事 務 處 祕 書 室 - 公 共 關 係 與 校 友 服 務 中 心 及 教 務 處 教 學 資 源 組 及 學 務 處 代 表 合 組 面 試 評 審 團, 就 參 與 者 所 具 備 條 件 進 行 面 試 評 分 七 報 名 方 式 與 期 限 : 由 參 與 團 員 填 寫 個 人 資 料 提 供 同 意 書 服 務 建 議 書 及 資 格 證 明 文 件 ( 身 分 證 學 生 證 正 反 面 影 本 各 乙 份 ) 於 104 年 5 月 20 日 ( 含 ) 以 前 親 送 本 校 課 外 活 動 指 導 組 劉 如 瑋 小 姐 收 ( 以 郵 戳 日 期 為 準 ), 入 選 名 單 預 定 於 104 年 6 月 1 日 公 布 八 本 校 支 援 事 項 及 補 助 費 用 : ( 一 ) 協 助 各 團 隊 辦 理 下 列 事 項, 並 負 擔 相 關 費 用 : 1. 膳 食 津 貼 : 視 交 流 學 校 條 件 安 排 膳 食 2. 住 宿 及 交 通 : 視 交 流 學 校 條 件 安 排 適 當 住 宿 及 交 通 工 具 3. 機 票 及 簽 證 費 用 : 安 排 團 隊 赴 交 流 國 家 ( 城 市 ) 之 最 直 接 航 線 經 濟 艙 往 返 機 票 70%, 行 李 超 重 費 請 各 團 隊 自 行 負 擔 倘 需 辦 理 交 流 國 家 簽 證, 請 各 團 隊 自 行 申 辦 或 可 委 由 旅 行 社 統 一 代 辦 4. 交 流 期 間 之 保 險 : 為 領 隊 及 團 員 加 保 新 台 幣 400 萬 元 額 度 之 旅 行 平 安 保 險 另 因 國 外 醫 療 費 用 高 昂, 建 議 各 參 與 者 自 行 付 費 加 保 旅 遊 醫 療 保 險 5. 活 動 經 費 : 額 外 補 助 每 團 新 台 幣 5 千 元 活 動 經 費, 以 準 備 各 項 教 案 教 材 成 果 手 冊 及 支 付 行 政 雜 支 各 團 隊 於 服 務 結 束 後 1 個 月 內, 向 本 組 提 出 領 據 ( 請 註 明 匯 款 銀 行 名 稱 戶 名 及 帳 號 ) 併 同 成 果 報 告 書 提 交 審 核 並 核 撥 經 費 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 5

6 ( 二 ) 籌 辦 授 旗 典 禮 及 成 果 發 表 會 製 作 國 際 志 工 證 明 書, 並 協 助 團 隊 瞭 解 交 流 國 家 國 情 ( 三 ) 協 助 團 隊 其 他 必 要 行 政 支 援 事 項 ( 四 ) 出 發 前 或 交 流 期 間 遇 有 不 可 預 期 之 緊 急 突 發 事 件, 或 交 流 國 家 ( 地 區 ) 之 國 外 旅 遊 警 示 分 級 經 外 交 部 發 布 為 橙 色 或 紅 色 等 級 時, 本 校 得 隨 時 取 消 交 流 計 畫 九 成 效 評 估 : ( 一 ) 交 流 期 間 由 服 務 學 校 監 督 評 定 執 行 成 效 ( 二 ) 各 團 隊 應 於 活 動 前 設 定 明 確 之 服 務 目 標 並 配 合 前 測 後 測 及 質 量 化 的 方 式 呈 現 對 方 學 校 及 受 服 務 之 學 生 之 服 務 滿 意 度 分 析 ( 三 ) 各 團 隊 應 於 服 務 結 束 後 1 個 月 內 將 成 果 報 告 書 與 DVD 光 碟 各 一 式 2 份 送 交 本 組, 內 容 需 包 括 : 1. 10,000 字 以 上 之 成 果 報 告 ( 圖 文 並 茂 ) 2. 交 流 照 片 原 始 檔 與 課 程 資 料 3. 以 感 動 為 主 題, 於 交 流 期 間 拍 攝 3 分 鐘 影 片, 格 式 需 為 avi 或 mpg 檔 案 * 備 註 : 本 校 有 權 使 用 上 述 資 料, 以 作 為 後 續 文 宣 之 用 十 報 名 資 訊 : ( 一 ) 活 動 官 網 : ( 二 ) 活 動 專 線 :(04) 劉 小 姐 ( 三 ) 諮 詢 信 箱 ( 四 ) 校 園 說 明 會 : 3/25( 三 )12:20 本 校 活 動 中 心 演 講 廳 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 6

7 附 件 一 國 立 彰 化 師 範 大 學 國 際 志 工 服 務 計 畫 團 員 甄 選 及 獎 補 助 要 點 學 生 事 務 處 處 務 會 議 討 論 校 長 核 訂 後 實 施 第 一 條 依 據 本 要 點 依 據 教 育 部 102 年 1 月 22 日 臺 教 青 署 學 字 第 號 令 修 正 教 育 部 青 年 發 展 署 臺 灣 青 年 國 際 志 工 服 務 隊 補 助 要 點 規 定 訂 定 ; 特 制 定 國 立 彰 化 師 範 大 學 國 際 志 工 服 務 計 畫 獎 補 助 要 點 ( 以 下 簡 稱 本 要 點 ) 第 二 條 目 的 一 鼓 勵 本 校 學 生 踴 躍 參 與 本 校 國 際 志 工 服 務 學 習 活 動 二 鼓 勵 本 校 學 生 藉 服 務 增 進 教 學 知 能 及 專 業 素 養, 並 經 由 體 驗 式 學 習 與 國 際 接 軌 三 鼓 勵 本 校 學 生 拓 展 國 際 視 野, 培 養 對 國 際 社 會 人 文 關 懷 之 使 命 感 四 鼓 勵 本 校 學 生 將 專 業 回 饋 社 會, 將 愛 心 奉 獻 給 人 群, 提 升 服 務 學 習 的 範 疇 與 視 野 第 三 條 申 請 資 格 本 校 學 生, 具 下 列 資 格 之 一 者, 可 參 加 國 際 志 工 遴 選, 經 遴 選 通 過 者 方 可 適 用 本 要 點 補 助 規 定 一 具 中 華 民 國 國 籍 或 受 服 務 國 家 之 國 籍 者 二 具 備 當 年 度 合 作 學 校 所 提 服 務 專 長 者 三 具 本 校 師 資 生 資 格 四 曾 參 與 教 育 部 師 資 生 實 踐 史 懷 哲 教 育 服 務 計 畫 五 曾 修 習 教 材 教 法 課 程 之 學 生 六 具 籌 辦 服 務 學 習 活 動 及 社 團 服 務 相 關 經 驗 者 七 曾 擔 任 社 團 或 服 務 學 習 活 動 幹 部 者 第 四 條 獎 補 助 名 額 一 獎 補 助 名 額 以 本 校 每 年 核 定 公 布 為 之, 其 各 類 別 名 額 依 每 年 各 合 作 學 校 所 需 領 域 志 工 人 數 分 配 二 每 學 年 獎 補 助 名 額, 分 為 家 境 清 寒 與 身 心 障 礙 志 工 及 一 般 志 工 ; 獎 補 助 名 額 以 家 境 清 寒 與 身 心 障 礙 志 工 為 優 先, 其 所 佔 名 額 以 當 年 度 總 需 求 名 額 40% 為 原 則, 若 家 境 清 寒 與 身 心 障 礙 志 工 名 額 不 足, 得 減 少 錄 取 名 額, 其 缺 額 應 回 流 至 一 般 志 工 第 五 條 獎 補 助 規 定 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 7

8 一 海 外 國 際 志 工 服 務 天 數 至 少 10 天 以 上 二 補 助 項 目 以 往 返 機 票 保 險 費 為 限 三 獲 核 定 補 助 者, 依 前 往 國 家 之 機 票 費 核 發 部 分 補 助 補 助 標 準 如 下 : 1. 機 票 費 以 本 國 航 空 公 司 經 濟 艙 往 返 票 價 為 計 算 標 準 ; 家 境 清 寒 與 身 心 障 礙 志 工 全 額 補 助 為 原 則 ( 需 出 示 正 式 證 明 書 ), 一 般 志 工 以 補 助 70% 為 原 則, 惟 補 助 皆 以 2 萬 元 為 最 高 上 限 2. 保 險 費 : 依 學 校 規 定 辦 理 海 外 保 險 並 給 與 全 額 補 助 第 六 條 獎 補 助 來 源 由 教 育 部 獎 勵 大 學 教 學 卓 越 計 畫 及 本 校 相 關 經 費 項 下 支 應 第 七 條 其 他 規 定 一 獲 核 定 補 助 之 同 學, 應 於 回 國 一 個 月 內 提 出 國 際 志 工 服 務 學 習 報 告 書, 並 於 當 年 度 成 果 發 表 會 分 享 服 務 心 得, 並 繳 交 電 子 檔 與 單 位 服 務 證 書 影 本 上 傳 至 本 處 服 務 學 習 網 站 ; 於 活 動 結 束 二 週 內 依 學 校 規 定 辦 理 經 費 核 銷, 如 未 依 規 定 辦 理 者, 追 繳 全 部 補 助 費 用 二 如 有 變 更 行 程 或 取 消 行 程, 應 事 先 報 請 本 處 與 相 關 單 位 同 意, 未 經 同 意 任 意 變 更 者, 追 繳 全 部 補 助 費 用 三 國 際 志 工 相 關 報 名 時 間 報 名 方 式 經 費 甄 選 與 審 查 結 果 及 其 他 相 關 規 定 另 依 每 年 度 公 告 之 簡 章 辦 理 第 八 條 本 要 點 簽 請 學 務 長 同 意 後, 並 陳 請 校 長 核 定 後 施 行, 修 正 時 亦 同 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 8

9 附 件 二 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ) 學 生 證 正 反 面 影 印 本 學 生 證 正 面 ( 請 黏 貼 牢 固 ) 學 生 證 反 面 ( 請 黏 貼 牢 固 ) 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 9

10 附 件 三 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ) 身 份 證 正 反 面 影 印 本 身 份 證 正 面 ( 請 黏 貼 牢 固 ) 身 份 證 反 面 ( 請 黏 貼 牢 固 ) 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 10

11 附 件 四 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ) 活 動 報 名 表 ( 請 務 必 用 電 腦 繕 打 ) 姓 名 性 別 男 女 出 生 年 月 日 年 月 日 ( 個 人 脫 帽 半 身 照 片 二 吋 浮 貼 ) 背 面 寫 明 姓 名 學 號 系 所 身 分 證 字 號 通 訊 地 址 聯 絡 電 話 (H) 手 機 :( 必 填 ) 電 子 郵 件 就 讀 系 所 緊 急 聯 絡 人 及 電 話 ( 請 寫 全 名 ) 姓 名 : 手 機 : 年 級 關 係 通 曉 語 言 英 語 華 語 其 他 ( 請 分 點 條 列 說 明, 並 請 提 出 證 明 文 件 影 本 ) 參 加 社 團 經 驗 課 外 活 動 經 驗 ( 請 分 點 條 列 說 明, 並 請 提 出 證 明 文 件 影 本 ) 工 作 經 驗 特 殊 才 藝 及 專 長 參 與 學 校 意 願 ( 請 以 1 2 填 寫 ) ( 請 分 點 條 列 說 明 ) ( 請 分 點 條 列 說 明, 並 請 提 出 證 明 文 件 影 本 ) 濱 華 中 學 中 華 中 學 學 生 簽 名 審 核 收 件 時 間 審 查 結 果 本 表 若 不 敷 使 用 請 自 行 延 伸 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 11

12 附 件 五 自 傳 請 以 電 腦 繕 打 請 使 用 格 式 為 : 標 楷 體 12 字 元 固 定 行 高 #20 成 長 經 歷 興 趣 專 長 對 擔 任 國 際 志 工 之 自 我 期 許 請 親 筆 簽 名 : 日 期 : 104 年 月 日 ( 勿 超 過 本 頁,1 式 1 份 ) 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 12

13 附 件 六 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ) 個 人 資 料 提 供 同 意 書 本 同 意 書 說 明 本 活 動 將 如 何 處 理 本 表 單 所 蒐 集 到 的 個 人 資 料 當 您 勾 選 我 同 意 並 簽 署 本 同 意 書 時, 表 示 您 已 閱 讀 瞭 解 並 同 意 接 受 本 同 意 書 之 所 有 內 容 及 其 後 修 改 變 更 規 定 若 您 未 滿 二 十 歲, 應 於 您 的 法 定 代 理 人 閱 讀 瞭 解 並 同 意 本 同 意 書 之 所 有 內 容 及 其 後 修 改 變 更 規 定 後, 方 得 使 用 本 服 務, 但 若 您 已 接 受 本 服 務, 視 為 您 已 取 得 法 定 代 理 人 之 同 意, 並 遵 守 基 本 資 料 之 蒐 集 更 新 及 保 管 之 規 範 1. 本 活 動 蒐 集 您 的 個 人 資 料 在 中 華 民 國 個 人 資 料 保 護 法 與 相 關 法 令 之 規 範 下, 依 據 本 活 動 蒐 集 處 理 及 利 用 您 的 個 人 資 料 2. 請 於 申 請 時 提 供 您 本 人 正 確 最 新 及 完 整 的 個 人 資 料 3. 本 活 動 因 執 行 業 務 所 蒐 集 您 的 個 人 資 料 包 括 姓 名 電 話 傳 真 等 4. 若 您 的 個 人 資 料 有 任 何 異 動, 請 主 動 向 本 活 動 申 請 更 正, 使 其 保 持 正 確 最 新 及 完 整 5. 若 您 提 供 錯 誤 不 實 過 時 或 不 完 整 或 具 誤 導 性 的 資 料, 您 將 損 失 相 關 權 益 6. 您 可 依 中 華 民 國 個 人 資 料 保 護 法, 就 您 的 個 人 資 料 行 使 以 下 權 利 : (1) 請 求 查 詢 或 閱 覽 (2) 製 給 複 製 本 (3) 請 求 補 充 或 更 正 (4) 請 求 停 止 蒐 集 處 理 及 利 用 (5) 請 求 刪 除 我 已 閱 讀 並 接 受 上 述 同 意 書 內 容 當 事 人 簽 名 ( 請 親 簽 ) 年 月 日 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 13

14 附 件 七 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ) 個 人 影 音 資 料 使 用 同 意 書 姓 名 : 科 系 : 本 人 參 加 國 立 彰 化 師 範 大 學 104 年 度 國 際 志 工 團 ( 課 輔 志 工 ), 茲 同 意 主 辦 機 關 因 本 活 動 而 蒐 集 處 理 及 運 用 本 人 提 供 之 個 人 資 料 肖 像 影 音 文 件 等 資 料, 並 同 意 委 辦 單 位 攝 錄 重 製 編 輯 公 開 展 示 公 開 演 出 公 開 上 映 公 開 播 送 公 開 傳 輸, 以 利 網 路 票 選 決 選 等 活 動 之 進 行 與 活 動 期 間 及 結 束 後 之 行 銷 宣 傳 本 人 保 證 所 提 供 之 各 項 資 料 未 侵 害 著 作 權, 如 有 侵 害, 願 自 行 負 責 立 同 意 書 人 : 簽 名 身 分 證 字 號 : 聯 絡 手 機 : 中 華 民 國 年 月 日 104 年 國 際 志 工 招 募 簡 章 14

五 報 名 地 點 : 中 華 民 國 移 民 商 業 同 業 公 會 會 所 地 址 :10556 臺 北 市 松 山 區 復 興 南 路 1 段 1 號 905 室 電 話 :(02) 傳 真 :(02) 聯 絡 人 : 陳 小 姐 或 劉 小 姐 六 費 用

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