哪 一 種 骨 折 alignment, displacement, 哪 一 種 方 向 的 移 位? 移 位 了 多 少 比 例? 熟 悉 了 這 套 程 序 對 於 閱 讀 骨 折 的 X 光 片 內 心 更 加 的 踏 實 清 楚 了 這 裡 常 見 的 骨 折 類 型 以 後, 好 好 把

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1 在 UCSD, 我 學 會 早 起 在 San Diego 的 第 一 個 月, 我 來 到 了 骨 折 外 傷 科 (Ortho trauma), 整 體 學 習 經 驗 很 愉 快, 也 非 常 有 收 穫, 為 了 避 免 心 得 淪 為 流 水 帳, 我 把 重 點 以 條 列 的 方 式 分 項 敘 述 : 摸 黑 上 班, 路 途 漫 漫 在 骨 科 實 習 的 四 個 禮 拜, 沒 有 一 天 在 五 點 以 後 起 床, 最 早 則 可 以 早 到 三 點 半, 對 我 而 言 真 的 是 震 撼 教 育! 每 一 天 下 班 時 總 醫 師 會 公 布 隔 天 的 查 房 時 間, 而 intern(pgy1) 與 我 們 這 些 med student 的 任 務 就 是 比 查 房 時 間 還 要 早 一 個 小 時 到, 整 理 一 份 交 班 單, 內 容 是 將 前 一 晚 收 入 的 新 病 人, 包 括 病 史 基 本 資 料 診 斷 等 加 進 名 單, 同 時 將 舊 病 人 前 一 晚 的 生 命 徵 象 新 lab data 復 健 進 度 等 更 新, 製 作 成 一 份 完 整 的 病 人 概 況 接 著, 就 由 總 醫 師 帶 領 全 team 進 行 查 房 查 房 的 過 程 中, 總 醫 師 會 換 藥, 而 我 們 就 提 著 換 藥 籃, 在 旁 邊 遞 東 西, 一 開 始 完 全 不 熟 悉 那 些 彈 繃 彈 紗 棉 捲 膠 帶 的 英 文 暱 稱, 經 常 傻 在 那 兒 不 知 道 該 怎 麼 辦! 後 來 慢 慢 觀 察 學 習 也 就 清 楚 了, 偶 爾 也 被 稱 讚 機 伶 呢! 查 房 的 過 程 中 可 以 觀 察 總 醫 師 與 病 人 家 屬 之 間 的 互 動, 以 及 總 醫 師 對 傷 口 的 評 估 對 外 固 定 或 牽 引 治 療 的 效 果 衡 量, 有 時 也 練 習 跟 病 人 閒 聊 些 家 鄉 的 故 事, 畢 竟 San Diego 是 個 度 假 勝 地, 經 常 有 外 地 的 人 來 旅 遊, 一 不 小 心 就 摔 斷 了 腿, 只 好 來 住 院 這 樣 早 起 的 經 驗, 在 我 的 人 生 中 大 概 是 第 一 次, 真 的 還 滿 震 撼 的! 每 天 早 上, 心 裡 都 懷 著 一 絲 絲 恐 懼, 一 個 人 摸 著 黑 疾 走 在 空 無 一 人 的 街 道, 路 程 是 扎 扎 實 實 的 三 十 分 鐘, 其 中 還 有 十 分 鐘 的 上 坡 路 段! 以 前 在 台 灣 實 習, 老 覺 得 外 科 好 早 好 早, 現 在 查 房 的 時 候 看 到 窗 子 外 頭 的 太 陽 緩 緩 升 起, 心 裡 不 禁 笑 了, 誰 說 美 國 人 懶 惰 了? 經 過 了 這 樣 的 早 起 訓 練, 我 發 現 自 己 真 的 變 了, 學 會 往 前 要 時 間, 而 不 只 是 一 味 的 往 半 夜 裡 要 時 間, 早 上 的 工 作 時 間 真 的 可 以 很 長, 做 很 多 事 情, 大 家 一 起 愉 快 的 在 下 午 三 四 點 結 束 一 天 的 工 作, 並 且 趁 著 太 陽 下 山 前 享 受 屬 於 自 己 的 午 後, 其 實 是 我 們 不 曾 體 驗 過 的 自 由 時 間 表 主 動 積 極, 機 不 可 失 在 美 國 實 習 期 間, 經 常 會 遇 到 一 起 實 習 的 當 地 醫 學 生 科 內 的 晨 會 各 種 會 議 在 刀 房 跟 刀 或 是 跟 門 診 其 實 都 有 很 多 問 答 表 現 的 機 會 晨 會 時,X 光 閱 片 通 常 就 是 由 med student 進 行, 這 時 真 的 可 以 見 識 到 美 國 醫 學 生 相 當 積 極 的 一 面, 其 實 他 們 的 臨 床 經 驗 並 不 比 我 們 豐 富,( 這 跟 制 度 有 關 ) 但 他 們 決 不 會 放 棄 任 何 一 個 可 以 表 現 的 機 會, 就 算 是 答 錯 了 也 可 以 泰 然 處 之! 熟 悉 了 這 樣 的 風 氣, 我 也 開 始 主 動 爭 取 第 一 個 發 言 的 機 會, 畢 竟 站 在 最 前 面 對 著 全 team 完 整 檢 視 一 張 X 光 片, 還 是 容 易 緊 張 會 有 所 遺 漏, 不 過 被 主 治 醫 師 小 電 一 下, 真 的 能 夠 印 象 深 刻! 他 們 非 常 在 意 程 序, 閱 讀 一 張 X 光 片 要 從 拍 照 的 角 度 左 右 部 位 開 始, 接 著 評 估 骨 質 軟 組 職 的 情 況, 再 來 才 進 入 骨 頭 cortex 的 完 整 性, 是 否 有 骨 折

2 哪 一 種 骨 折 alignment, displacement, 哪 一 種 方 向 的 移 位? 移 位 了 多 少 比 例? 熟 悉 了 這 套 程 序 對 於 閱 讀 骨 折 的 X 光 片 內 心 更 加 的 踏 實 清 楚 了 這 裡 常 見 的 骨 折 類 型 以 後, 好 好 把 解 剖 複 習 了 一 回, 在 anatomy 即 時 問 答 中 通 常 都 能 命 中! 在 刀 房 中 常 見 的 刀 有 :tibial plateau fracture, ankle fracture, hip fracture 偶 爾 也 有 一 些 pelvic fracture (acetabular fx, SI joint widening, pubic rami fracture, open book fracture) 看 了 幾 次 以 後, 就 慢 慢 清 楚 了 他 們 的 開 刀 程 序, 我 盡 量 在 開 始 前 主 動 閱 片 並 且 跟 住 院 醫 師 稍 微 討 論 等 一 下 開 刀 的 流 程 我 可 以 站 的 位 置, 接 著 我 盡 量 記 得 他 們 擺 位 的 方 式, 在 他 們 開 口 前 就 把 需 要 的 東 西 準 備 好 其 實 不 管 在 世 界 的 哪 裡, 刀 房 的 規 矩 好 像 都 是 一 樣 的, 少 說 話 多 做 事 別 抱 怨 別 擋 路! 偶 爾 也 會 遇 到 病 人 在 消 毒 前 突 然 噴 屎 或 是 必 須 幫 他 們 舉 著 一 隻 二 三 十 公 斤 的 大 腿 之 類 的 狀 況, 當 然 也 就 是 默 默 承 受 啦! 刀 房 工 作 裡 我 最 大 的 心 得 就 是, 解 剖 真 的 很 重 要, 每 一 天 都 會 知 道 第 二 天 要 開 什 麼 刀 ( 除 非 是 急 診 刀!), 先 把 相 關 位 置 的 anatomy 搞 清 楚 可 以 快 速 的 進 入 狀 況, 進 入 狀 況 以 後 才 有 可 能 做 更 進 階 的 思 考 有 問 題 都 可 以 問, 但 是 要 挑 對 時 機, 隨 著 同 類 型 的 刀 看 得 多 了, 自 然 可 以 問 出 比 較 有 程 度 的 問 題, 重 點 是 要 去 想 門 診 初 體 驗, 外 國 醫 學 生 也 上 陣! 另 外 一 個 特 別 的 經 驗 來 自 門 診, 非 常 有 挑 戰 性! 這 裡 的 習 慣 不 論 是 Physician assistant Residence 或 med student 都 要 第 一 線 先 接 病 人, 拿 到 病 歷 以 後, 就 先 把 舊 檔 案 叫 出 來 看, 了 解 他 的 病 史 這 次 的 主 訴 並 且 先 看 過 片 子, 接 著 就 實 際 去 看 病 人 問 診 做 PE, 接 著 就 跟 主 治 醫 師 present 病 人 討 論 完 影 像 計 畫 後 再 一 起 去 看 病 人, 結 束 後 打 一 分 看 診 紀 錄 給 主 治 參 考 一 開 始 對 系 統 陌 生 也 不 習 慣 直 接 跟 門 診 病 人 互 動, 就 先 跟 了 幾 次, 直 到 比 較 有 信 心 了 就 開 始 仿 照 這 個 模 式 直 接 接 病 人, 其 實 到 最 後 還 滿 enjoy 這 個 過 程 的, 尤 其 當 看 到 當 時 我 上 過 刀 的 病 人 來 回 診, 復 原 狀 況 良 好, 心 裡 還 滿 開 心 的! 我 很 喜 歡 這 裡 的 診 間 配 置 有 非 常 多 診 間, 病 人 被 帶 進 診 間 後 就 等 醫 生 來 診 查, 診 間 裡 有 電 腦 ( 上 面 已 經 開 好 病 人 本 次 的 影 像 ) 和 一 些 骨 頭 的 模 型 醫 生 來 診 查 時, 可 以 用 電 腦 跟 模 型 對 病 人 解 釋 病 情, 但 不 會 在 診 間 中 打 病 歷, 完 全 是 一 對 一 的 溝 通 時 間, 醫 病 之 間 沒 有 電 腦 螢 幕 的 隔 閡, 自 然 也 就 多 了 eye contact 至 於 病 歷 就 等 會 談 結 束 後 回 到 辦 公 室 再 打 並 不 像 一 些 理 想 化 的 醫 德 大 老 說 什 麼 診 察 半 小 時 一 小 時 連 小 孩 太 太 親 家 母 都 關 心 一 輪 那 樣, 但 我 想 在 那 十 五 分 鐘 內, 病 人 可 以 感 受 到 他 獲 得 醫 生 百 分 之 百 的 注 意 力 和 關 心 另 外, 這 裡 對 於 DVT 的 預 防 非 常 重 視, 所 有 的 骨 折 開 刀 病 人 都 一 定 在 術 後 23 小 時 內 開 始 給 anti coagulant, 給 的 時 間 長 短 則 視 不 同 骨 折 而 定 還 有, 他 們 對 於 物 理 治 療 的 接 軌 也 做 得 非 常 好, 在 院 內 就 先 會 診, 開 始 設 定 計 畫, 出 院 時 就 會 和 病 人 討 論 好 出 院 以 後 在 哪 家 診 所 繼 續 復 健 門 診 追 蹤 時 也 一 定 詳 細 記 錄 現 在 病 人 的 復 健 進 度, 整 體 規 劃 相 當 完 整

3 成 果 驗 收, 唱 獨 角 戲! 在 最 後 一 個 禮 拜, 我 們 被 要 求 做 一 個 20~30 分 鐘 的 oral presentation, 主 題 可 以 自 己 決 定, 端 看 我 們 在 實 習 的 過 程 中 對 甚 麼 樣 的 主 題 有 興 趣 其 中 一 位 骨 科 的 住 院 醫 師 對 我 影 響 很 大 在 前 幾 個 禮 拜 的 禮 拜 四, 都 由 他 們 的 住 院 醫 師 輪 流 準 備 報 告, 而 這 位 住 院 醫 師 跟 我 們 說 : 我 準 備 報 告 一 定 會 準 備 一 個 大 家 都 有 興 趣 的 主 題, 不 需 要 是 多 嚴 肅 的 主 題, 但 必 須 很 實 用, 我 有 興 趣, 而 對 大 家 也 都 有 幫 助 在 那 個 禮 拜 我 們 剛 好 討 論 到 WoundVac, 一 種 傷 口 的 負 壓 抽 吸 引 流 裝 置, 於 是 他 就 決 定 以 此 為 主 題, 討 論 它 的 特 色 優 缺 點 及 跟 傳 統 wet dressing 對 於 傷 口 照 顧 的 差 別 這 種 problem based learning 的 精 神 一 直 是 陽 明 的 醫 學 教 育 想 落 實 的, 但 到 現 在 我 才 感 覺 到 那 種 因 為 單 純 想 解 決 臨 床 問 題 而 燃 起 的 求 知 慾, 真 的 很 有 啟 發 性 而 我 選 擇 報 告 的 題 目 是 開 放 性 骨 折 在 美 墨 邊 界 的 海 灘 聖 地, 有 很 多 人 來 此 從 事 極 限 運 動, 一 些 高 能 量 的 創 傷 也 就 在 所 難 免 在 看 了 幾 個 嚴 重 的 open fracture 後, 以 前 那 些 教 條 式 的 分 類 治 療 guideline 等 突 然 之 間 就 像 是 在 我 的 腦 裡 活 了 過 來 所 以 我 找 了 教 科 書 review paper, 也 試 圖 蒐 集 病 患 的 病 程 傷 口 的 照 片, 甚 至 還 在 病 患 接 受 完 骨 科 治 療 後, 又 跑 去 跟 整 形 外 科 皮 瓣 移 植 的 刀, 目 的 就 是 希 望 能 對 開 放 性 骨 折 的 團 隊 治 療 有 更 完 整 的 認 識 最 後 為 了 怕 上 台 會 一 時 怯 場, 自 己 也 私 下 練 習 了 好 幾 次, 最 後 在 全 科 面 前 報 告 的 時 候, 算 是 相 當 順 利! 還 獲 得 主 治 醫 師 與 總 醫 師 的 讚 賞 能 夠 針 對 自 己 有 興 趣 的 topic 去 準 備 一 份 報 告, 而 不 是 被 動 的 被 給 予 一 個 主 題, 其 實 讓 整 個 準 備 的 過 程 都 比 較 愉 快, 尤 其 當 我 們 從 臨 床 工 作 中 遇 到 的 問 題 著 手, 那 種 知 行 合 一 的 感 覺 真 的 很 不 錯! 我 覺 得 在 UCSD 骨 科 的 一 個 月, 讓 我 能 夠 更 主 動 的 去 思 考 自 己 所 遇 到 的 問 題, 同 時 也 不 害 怕 提 出 問 題 表 達 意 見, 重 點 不 是 人 家 怎 麼 看 你, 而 是 自 己 怎 麼 看 待 自 己 當 然, 最 重 要 的, 我 學 會 早 起 With my orthopedic teammates!!! With my attending doctor, Dr. Schwartz

4 Trauma call~~~abcde!!!!! 在 trauma unit 度 過 的 四 個 禮 拜 真 的 非 常 漫 長, 每 天 的 工 作 時 數 是 整 整 十 二 個 小 時, 從 早 上 六 點 到 晚 上 六 點 28 天 裡 ( 包 含 週 末 ) 可 以 選 擇 四 天 休 假, 其 餘 日 子 就 算 是 週 末 也 要 正 常 上 班 每 個 禮 拜 值 班 一 天, 值 班 的 隔 天 可 以 放 半 天 假 到 底 這 麼 漫 長 的 工 作 時 數 中 我 們 都 做 些 甚 麼 呢? 以 下 就 以 Primary assessment 的 ABCDE 簡 單 說 明 : Always the same routine 這 裡 對 於 創 傷 的 處 理 非 常 制 式 化, 可 以 完 全 背 出 這 套 流 程 在 病 人 被 通 報 進 入 我 們 trauma system 的 同 時,trauma team 的 每 一 位 成 員 都 會 收 到 一 通 簡 訊 ( 在 非 常 老 舊 的 pager 上 ), 告 訴 我 們 在 幾 分 鐘 內 會 有 病 人 到 接 著 所 有 成 員 就 會 放 下 手 邊 工 作 衝 到 平 常 接 病 人 的 trauma bay 並 穿 上 鉛 衣, 守 在 trauma bay 的 護 士 會 將 電 話 聯 絡 的 內 容 先 寫 在 白 板 上, 包 括 病 人 的 性 別 年 齡 受 傷 機 轉 可 能 受 傷 部 位 急 救 人 員 在 現 場 已 進 行 的 處 置 等 接 下 來 EMT 就 會 把 病 人 送 進 來, 所 有 人 就 在 病 床 邊 待 命,EMT 會 先 報 告 病 史 vital sign 受 傷 經 過 等, 接 著 病 人 一 換 到 我 們 的 病 床 上, 所 有 人 就 開 始 動 作 帶 頭 的 doctor 1 會 先 跟 病 人 對 答, 立 刻 可 以 對 airway 進 行 評 估, 接 著 聽 呼 吸 音 評 估 breathing 摸 頸 動 脈 評 估 circulation, 然 後 就 從 頭 部 眼 睛 鼻 子 耳 朵 頸 部 胸 腹 四 肢 一 路 評 估 下 來 在 此 同 時 我 們 早 已 把 病 患 全 身 的 衣 服 剪 開 蓋 上 溫 毛 毯, 徹 底 的 exposure 和 disability 同 時 完 成 正 面 評 估 完 就 由 一 人 扶 住 c spine 轉 兩 個 側 邊, 看 看 脊 椎 是 否 有 損 傷 背 部 是 否 有 傷 口, 並 且 routine 的 做 DRE, 主 要 是 看 是 否 有 潛 血 而 在 進 行 這 些 ABCDE 評 估 的 同 時, 放 射 師 已 經 照 好 Chest AP view 和 Pelvic AP view 並 且 立 刻 把 影 像 打 在 房 間 的 螢 幕 上, 做 立 即 的 評 估 接 下 來, 技 術 員 就 推 著 超 音 波 進 場, 為 病 人 掃 FAST, 在 此 同 時 剛 剛 的 doctor 1 會 經 過 評 估 決 定 病 人 還 應 該 多 做 甚 麼 檢 查, 像 是 四 肢 的 X ray 電 腦 斷 層 破 傷 風 疫 苗 等 並 記 錄 在 白 板 上, 接 下 來 大 家 就 會 依 照 這 些 醫 囑 開 始 著 手 進 行 雖 然 乍 看 之 下 幾 乎 像 是 在 教 傻 瓜 的 一 套 trauma management 公 式, 但 真 的 不 得 不 佩 服 這 種 徹 底 落 實 primary assessment 的 精 神 或 許 有 些 病 人 我 們 一 看 就 知 道 問 題 在 哪 裡, 因 此 也 就 心 有 定 見, 只 針 對 那 個 問 題 進 行 評 估, 但 當 中 間 有 所 遺 漏, 卻 誰 也 不 會 發 現 相 較 之 下, 其 他 的 外 傷 再 急 也 急 不 過 呼 吸 道, 在 一 團 混 亂 的 情 況 下, 能 有 一 套 既 定 的 流 程, 有 一 位 醫 生 帶 頭 大 家 就 不 會 亂, 一 步 一 步 來, 排 除 了 會 威 脅 生 命 的 問 題, 其 他 該 處 理 的 自 然 也 都 能 迎 刃 而 解 我 想 熟 悉 Primary assessment 的 流 程 就 是 這 個 course 對 我 而 言 最 大 的 收 穫 Bedside procedure 也 不 知 道 為 什 麼, 在 這 裡 他 們 對 於 bedside procedure 非 常 的 敢 放 像 我 們 外 國 醫 學 生 來 進 行 短 期 的 實 習, 他 們 照 樣 讓 我 們 縫 頭 皮 縫 臉 或 是 各 處 的

5 laceration 對 於 已 經 當 了 幾 個 月 intern 的 我 而 言,suture 並 不 算 太 難, 當 地 的 住 院 醫 師 看 我 縫 了 一 兩 次 以 後 也 就 相 當 的 信 任, 從 此 只 要 是 laceration 尤 其 是 下 班 前 三 十 分 鐘 送 進 來 的 trauma case 都 變 成 我 的 責 任, 雖 然 很 感 謝 這 樣 的 練 習 機 會, 但 很 多 時 後 在 醫 院 待 了 這 麼 久, 還 真 的 挺 想 下 班 的! 在 suture 的 部 分 其 實 流 程 跟 台 灣 都 是 大 同 小 異, 他 們 很 重 視 irrigation, 都 會 以 高 速 至 少 沖 250cc 的 NS 加 上 betaiodine, 接 著 才 開 始 進 行 縫 合 其 實 bedside procedure 裡 不 只 是 procedure 還 有 bedside, 很 多 時 後 在 清 醒 的 病 人 或 甚 至 病 人 家 屬 面 前 進 行 procedure 是 非 常 有 壓 力 的, 尤 其 在 自 我 介 紹 時 一 開 始 真 的 覺 得 有 點 尷 尬, 覺 得 自 己 好 像 既 是 student, 又 是 visiting, 怎 麼 樣 感 覺 都 像 是 個 無 照 駕 駛 的 計 程 車 司 機! 不 過 慢 慢 發 現, 他 們 其 實 對 於 醫 學 生 的 存 在 多 半 接 受 度 都 滿 高 的, 也 不 太 會 去 質 疑 我 們 的 能 力 或 決 策, 慢 慢 也 就 放 寬 心 了 偶 爾, 住 院 醫 師 也 讓 我 去 解 釋 病 情, 雖 然 一 開 始 有 點 緊 張, 擔 當 家 屬 們 都 是 那 麼 認 真 急 迫 的 想 知 道 自 己 親 人 的 狀 況, 也 就 讓 我 變 得 更 想 幫 助 他 們, 心 裡 也 就 沒 有 疑 慮 了! 不 過 一 次 我 真 的 遇 到 非 常 棘 手 的 狀 況, 一 位 年 輕 女 孩 摔 傷 了 下 巴, 有 道 約 三 公 分 長 的 laceration 需 要 suture, 我 看 到 傷 口 後 心 想 : 傷 口 還 算 整 齊, 但 下 巴 這 個 位 置 真 的 很 難 approach, 從 頭 也 不 順, 從 兩 側 也 很 卡, 等 一 下 腰 一 定 很 痠! 另 外, 既 然 是 年 輕 女 生, 又 在 臉 部 周 圍, 可 能 得 縫 小 針 的 美 容 針 結 果 這 個 case 的 難 度 完 全 超 越 我 的 想 像!! 在 我 開 始 幫 病 人 打 局 部 麻 醉 以 後, 病 人 突 然 告 訴 我 她 從 小 就 很 難 被 麻 倒, 以 前 看 牙 醫 時, 就 算 用 了 兩 三 倍 劑 量 的 麻 藥 她 都 還 是 會 有 感 覺, 我 心 底 涼 了 一 大 截 一 打 再 打 再 打, 怎 麼 打 lidocaine 她 都 還 是 有 感 覺, 這 下 連 我 也 慌 了! 眼 看 她 每 被 我 打 一 針 麻 藥 都 是 一 樣 的 痛 苦, 我 真 的 不 知 道 該 怎 麼 辦! 她 突 然 很 硬 派 的 跟 我 說 : 沒 關 係, 你 就 直 接 縫 吧! 我 小 心 翼 翼 的 幫 她 縫 了 六 針, 每 一 針 她 都 算 得 清 清 楚 楚, 而 她 的 朋 友 在 一 邊 握 住 她 的 手 一 邊 低 頭 看 著 我 的 一 舉 一 動 這 大 概 是 我 做 過 最 stressful 的 一 次 bedside procedure, 事 後 檢 討, 我 實 在 應 該 在 試 著 要 要 看 其 他 種 麻 藥, 向 是 Bupivacaine 之 類 的, 因 為 有 些 人 缺 乏 對 lidocaine 的 受 體, 這 樣 的 經 驗 對 病 人 真 的 很 suffer! 有 了 這 次 的 經 驗 其 實 對 於 面 對 病 患 或 家 屬 都 能 更 沉 穩, 若 需 要 進 行 procedure 也 比 較 從 容, 對 於 各 式 各 樣 的 傷 口 處 理 也 多 了 些 經 驗 和 認 識 Co workers matter!!! 在 trauma team 的 四 個 禮 拜, 每 個 禮 拜 由 不 同 的 VS 帶 領 查 房 每 位 VS 風 格 不 同, 有 的 比 較 專 注 於 一 些 艱 澀 的 學 術, 也 有 的 態 度 很 冷 淡, 永 遠 擺 著 一 張 臭 臉, 只 要 開 口 一 定 是 要 罵 人, 當 然 也 有 非 常 大 器 又 熱 愛 教 學 的 醫 師 不 過 VS 對 我 們 的 帶 領 很 有 限, 除 了 每 天 早 上 的 查 房, 而 我 們 在 報 告 我 們 所 負 責 的 case 時, 偶 爾 會 得 到 一 些 回 饋 之 外, 幾 乎 沒 有 甚 麼 互 動 然 而 我 們 在 醫 院 on call 的 時 間 又 非 常 長, 所 以 在 這 之 間, 與 同 事 的 關 係 就 非 常 重 要 了! 這 裡 的 住 院 醫 師 與 intern (PGY1) 都 是 由 外 科 和 急 診 rotate 來 支 援 的, 人 數 不 少, 一 開 始 也 比 較 難 混 熟, 但 美 國 的 醫 學 教 育 一 向 很 鼓 勵 教 學 討 論 表 達 自 己 的 意 見, 所 以 一 些 熱 心 的 住 院

6 醫 師 常 常 會 以 教 學 為 己 任, 甚 至 鼓 勵 我 們 也 像 PBL 一 樣, 自 己 找 一 個 topic 蒐 集 資 料 以 後 來 teaching 大 家 於 是 residence, intern, med students 就 像 是 組 成 了 一 個 小 型 讀 書 會 一 樣, 經 常 可 以 運 用 沒 有 trauma call 的 零 碎 時 間 進 行 一 些 互 相 教 學 的 活 動 大 家 針 對 自 己 照 顧 的 病 人 面 臨 的 一 些 臨 床 問 題 去 做 調 查, 再 把 找 到 的 資 料 跟 大 家 分 享, 我 滿 喜 歡 這 樣 的 風 氣 的, 不 但 會 鼓 勵 你 做 更 深 入 的 觀 察 與 思 考, 也 會 強 迫 你 把 所 查 到 的 資 料 做 系 統 化 的 整 理 跟 分 析 Doing what s right?? 在 trauma bay 有 點 像 戰 場, 很 多 病 人 有 喝 酒 嗑 藥, 一 進 來 就 相 當 躁 動, 口 出 惡 言 甚 至 拳 腳 相 向, 也 有 人 會 對 於 我 們 強 制 性 的 剪 破 他 們 的 衣 服 非 常 的 不 高 興, 極 力 的 想 抵 抗 我 們 拒 絕 醫 療 對 於 躁 動 的 病 人, 我 有 一 次 印 象 很 深 刻 的 經 驗 : 那 是 一 個 拒 絕 插 管 的 病 人, 然 而 他 在 trauma bay 對 醫 護 人 員 非 常 的 無 禮 且 完 全 不 配 合, 這 時 負 責 的 VS 就 直 接 下 令 插 管! 他 當 時 說 : 我 尊 重 他 有 選 擇 不 插 管 的 權 力, 但 同 時 我 也 擔 心 若 不 將 他 鎮 定 並 插 管, 他 會 傷 害 到 別 人 以 及 他 自 己 我 不 知 道 原 來 醫 療 負 予 我 們 這 麼 大 的 權 力, 畢 竟 這 些 病 人 幾 乎 都 是 倒 在 街 上 被 EMT 發 現 或 是 路 人 報 警 送 進 來 的, 他 們 本 身 並 沒 有 主 動 尋 求 醫 療 的 協 助, 而 我 們 就 強 制 性 的 破 壞 了 他 們 的 財 產 ( 衣 物 ) 侵 犯 他 們 的 身 體 ( 打 針 抽 血 放 尿 管 做 肛 門 指 診 電 腦 斷 層 等 具 有 輻 射 線 的 檢 查 ), 若 是 對 於 意 識 喪 失 的 病 人 我 們 或 許 可 以 直 接 以 醫 療 法 規 中 的 緊 急 狀 況 處 理 去 假 設 他 希 望 被 救 治, 但 對 於 一 些 喝 醉 酒 或 嗑 藥 的 人 呢? 難 道 我 們 也 可 以 直 接 假 設 他 們 都 神 智 不 清 嗎?Trauma bay 的 醫 療 強 制 性 其 實 讓 我 困 惑 了 很 久, 我 希 望 相 信 我 們 在 做 對 的 事, 但 這 件 事 到 底 是 站 在 誰 的 角 度 決 定 的? 是 醫 生 的 角 度? 醫 院 的 角 度? 社 會 公 義 抑 或 醫 療 環 境 的 角 度? 還 是 最 重 要 的, 病 人 的 角 度? 在 這 樣 的 戰 場 上, 我 們 到 底 該 依 循 甚 麼 樣 的 guideline? 總 覺 得 protocol 好 像 被 訂 出 來 以 後 就 沒 有 人 會 去 質 疑, 但 當 我 看 著 這 一 切 不 停 的 上 演 的 時 候, 心 裡 總 會 有 點 納 悶, 當 護 士 一 次 又 一 次 大 聲 的 在 病 人 耳 邊 說 :You need to calm down. We re trying to help you!! 這 句 話 到 底 是 說 給 病 人 聽 的, 還 是 在 試 圖 說 服 我 們 自 己 心 裡 的 那 些 問 號? English is not enough!!! 充 滿 陽 光 的 San Diego 地 處 美 墨 邊 境, 不 論 是 偷 渡 來 的 來 度 假 的 或 是 在 墨 西 哥 受 傷 被 當 地 醫 院 亂 搞 一 通 只 好 緊 急 轉 診 過 來 的 病 人, 很 多 並 不 會 說 英 文, 這 時 候 會 說 第 二 外 語 真 的 非 常 重 要! 而 在 這 裡 最 常 用 的 外 語 當 然 就 是 西 班 牙 文 了, 需 要 的 只 是 簡 單 的 對 答, 就 可 以 獲 得 很 多 資 訊, 像 是 要 簡 單 的 詢 問 人 時 地 以 評 估 orientation, 或 是 問 他 哪 裡 會 痛, 怎 麼 樣 比 較 痛 之 類 的 簡 單 症 狀 描 述, 真 的 要 學 並 不 難, 但 卻 非 常 實 用 其 實 即 使 是 中 文 也 偶 爾 派 得 上 用 場 呢! 加 州 的 民 族 組 成 非 常 多 元, 有 來 自 世 界 各 地 的 移 民, 而 亞 洲 就 是 一 大 宗, 年 輕 一 代 英 文 都 成 了 母 語, 但 很 多 老 一 代 的 其 實 並 不 太 會 講 英 文, 在 這 種 緊 急 的 時 刻, 能 有 人

7 用 母 語 跟 你 溝 通 或 解 釋 病 情, 對 病 人 而 言 都 是 很 大 的 安 慰! 語 言 的 重 要 性 竟 然 會 在 美 國 這 種 強 是 大 國 顯 露 出 來, 這 點 是 我 之 前 史 料 未 及 的! 真 的 不 應 該 妄 自 菲 薄, 原 來 在 美 國, 能 告 訴 別 人 你 的 家 鄉 在 哪 裡, 而 你 的 母 語 並 不 是 英 語, 就 已 經 領 先 了 一 大 步 呢! 在 trauma unit 的 四 個 禮 拜 其 實 不 如 我 想 像 中 的 充 實 豐 富, 高 度 的 重 複 性 卻 缺 乏 對 病 人 縱 向 的 觀 察 而 帶 領 查 房 的 VS 一 直 更 換, 也 比 較 難 建 立 好 的 rapport 另 外, 醫 療 團 隊 中 的 人 口 流 動 也 非 常 快, 好 不 容 易 熟 起 來 了 可 能 到 了 下 週 就 換 人 好 在 同 期 一 起 run 的 一 位 德 國 醫 學 生 與 我 非 常 投 緣, 互 相 陪 伴 在 一 些 無 聊 的 時 候 聊 聊 天 也 分 享 自 己 家 鄉 的 故 事 後 來 跟 美 國 的 醫 學 生 也 熟 起 來 以 後 就 更 熱 鬧 了 很 多 機 會 要 自 己 主 動 爭 取, 像 是 趁 著 會 診 醫 師 來 看 病 人 趕 快 跟 上 去, 請 學 長 多 教 學, 或 是 自 己 跑 進 刀 房 希 望 能 多 看 多 學 一 點 或 許 在 國 外, 除 了 要 學 會 凡 事 為 自 己 努 力 爭 取 外, 就 是 練 一 張 厚 臉 皮 吧! 其 實 積 極 的 態 度, 老 師 們 還 是 感 受 的 到, 以 外 國 醫 學 生 之 名 發 表 意 見 不 但 比 較 有 免 責 權 也 容 易 被 接 受 在 經 過 這 個 rotation, 除 了 上 述 的 幾 項 收 穫, 另 外 大 概 就 是 主 動 爭 取 學 習 機 會 以 及 良 好 的 人 際 互 動 技 巧 吧! 接 病 人 的 trauma bay!!! 與 來 自 ER 的 R3 Elezer, 他 是 衣 索 匹 亞 人 UCSD 當 地 醫 學 生 們!

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