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1 美 国 研 究 AMERICANSTUDIESQUARTERLY 季 刊 暋 第 24 卷 2010 年 第 1 期 暋 3 月 5 日 出 版 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 徐 彤 武 暋 (7) 美 国 个 人 消 费 的 趋 势 探 讨 卢 暋 林 (33) 奥 巴 马 执 政 以 来 的 美 俄 关 系 徐 洪 峰 (44) 美 国 专 利 法 改 革 述 评 张 怀 印 (54) 美 国 私 人 养 老 金 担 保 项 目 的 政 治 经 济 分 析 黄 暋 念 (63) 〇 美 国 研 究 论 坛 东 方 主 义 与 西 方 主 义 对 跨 国 性 美 国 研 究 的 影 响 简 德 斯 蒙 德 (81) 〇 文 献 与 研 究 美 国 学 界 对 美 国 政 治 的 研 究 赵 可 金 (93) 美 国 气 候 变 化 研 究 述 评 马 建 英 (116) 〇 书 评 他 者 暠 的 崛 起 与 后 美 国 时 代 下 的 权 力 转 移 王 金 强 (131) 评 法 里 德 扎 卡 利 亚 的 后 美 国 世 界 对 美 国 国 会 外 交 权 力 的 探 究 沈 暋 鹏 (141) 评 周 琪 主 编 的 国 会 与 美 国 外 交 政 策 〇 学 术 动 态 中 美 关 系 30 年 : 回 顾 与 展 望 暠 研 讨 会 综 述 魏 雪 梅 (147) 中 美 长 期 对 话 暠 研 讨 会 在 京 举 行 魏 红 霞 暋 刘 得 手 (150) 美 国 军 控 与 防 扩 散 政 策 研 讨 会 综 述 樊 吉 社 (152) 美 国 研 究 联 络 会 第 六 次 年 会 综 述 闫 循 华 暋 孙 有 中 (154) 著 述 巡 礼 (158) 编 后 (160)

2 AMERCIANSTUDIESQUARTERLY Volume24 暋 Number1 暋 Spring2010 HuangPing Editor HuGuocheng AsociateEditor Zhao Mei ManagingEditor WeiHongxia EditorialAssistant LuNing EditorialAssistant Liu Hui EditorialAssistant MeiRenyi EnglishPolisher FuGuoying EnglishPolisher LiHui EditorialTechnician QinQin Proofreader SeniorAdvisers ChenBaosen,WangJisi,ZiZhongyun EditorialBoard ChuShulong,DingXinghao,HanTie,HeShunguo, JiHong,JinCanrong,LiDaokui,LiJianming,Liang Maoxin,LuJiande MeiRenyi,NiFeng,NiShixiong,QinYaqing,RenDonglai,RuanZongze, Tao Wenzhao,WangXi,WangZihong,WuBaiyi,XuHui, YangJiemian,Yuan Ming,ZhangYuyan,ZhouQi AERMICANSTUDIESQUARTERLYispublishedjointlybytheChineseAssociationforAmericanStudiesand theinstituteofamericanstudiesatthechineseacademyofsocialsciences.thecontentofthearticlesinthis journalshouldnotbeconstruedasreflectingtheviewsofeithertheassociationortheinstitute. MANUSCRIPTSSHOULDBESENT TO:AmericanStudiesQuarterlyattheInstituteofAmericanStudies, ChineseAcademyofSocialSciences(Addr.DongYuan,No.3ZhangZizhongRd.,Beijing100007,China). SUBSCRIPTIONS:Cal(8610) Fax:(8610) htp:// ISSN 暋 Copyright AmericanStudiesQuarterly PrintedinBeijing,China

3 AMERICANSTUDIESQUARTERLY Spring2010 Vol.24,No.1 ARTICLES TheHealthCareReformbytheObamaAdministrationand ItsProspect XuTongwu 暋 (7) TheHealthCareReformproposedbyPresidentObamaafterhecame intooficeisasignificantsocialreformbringingnear 灢 universalcover 灢 agetoamericans.theintenselydebatedandbiterlyfoughtreform aimsatcontainingtherapidlysoaringhealthcarecostandtheresul 灢 tinghugebudgetdeficit,extendinghealthcarecoverage,enhancing thequalityofhealthcareandadaptingthehealthcaresystemtothe demandofthe UnitedStatesinstrengtheningitsnationalcompeti 灢 tivenessinthe21stcentury.sofar,thehouseandthesenatehave adoptedtheirrespectiveversionsofthereform bilsandtheamend 灢 ment.thefinalresolutionofthetwobilsisonlyastepaway.how 灢 ever,sincethereareseriousflawsinthereformprojectandprocess, andthechangeinthesituationofthesenate,thefutureofthereform isfulofuncertaintyandchalenge.however,theobamaadminis 灢 tration have madehistoryandrealizedthecentury 灢 long dream of healthcarereforminthe UnitedStates.This wilalsobecomethe mostimportantpoliticallegacyofobama. AmericanPersonalConsumption:WealthEfect,CreditLeverage anddemographicimpact LuLin 暋 (33) Wealthandleverage werethe mostimportantdrives ofthe post World War IgrowthofAmericanpersonalconsumption.Theeco 灢 nomic,socialandpoliticalfoundationsofthehighlevelofwealthand leveragehavewitnessedsignificanterosionespecialysincethefinan 灢 cialandeconomiccrisistriggeredbythesubprime mortgage melt 灢 downduring2007~2008,duetoriskaversionofthefinancialindus 灢 tryandintensifiedregulationofthegovernment.thiserosion,to 灢 getherwiththeagingofthebabyboomersandtheprojectedgrowing ofthehispanicminority,suggestsanupcominglowerlevelofdesire andabilityforpersonalconsumption.thus,anygrowthstrategysta 灢 kingon Americanconsumers wilfaceseriouschalenges,runhigh risks,andneedathoroughrealitycheck.

4 4 The Reseting 暠 ofus 灢 RussiaRelationsandItsOutlook: A ReviewonUS 灢 RussianRelationssince ObamaAssumeOfice XuHongfeng 暋 (44) The reseting 暠 ofus 灢 Russiarelationshasbeenoneofthekeyissues ontheforeign policyagendaof Obama Administration.The main drivingforceforthe reseting 暠 arisesfromdificultsituationsamer 灢 icaisfacing.thecharacteristicsofus 灢 Russiabilateralrelationsin 2009were pragmatic 暠 and institutionalized 暠.Thechangeintherel 灢 ativestrengthsofthetwonationsmakesitpossibletodevelopbilat 灢 eralrelations onthe basis of mutualrespectand equalityin the Obama 灢 MedvedevEra 暠.Seriousdisputesbetweenthetwocountries maycreatediplomaticproblemsandincreaseuncertaintyintheirde 灢 velopmentofbilateralrelations. A ReviewoftheReformofPatentAct intheunitedstates ZhangHuaiyin 暋 (54) CalsforpatentreformintheUnitedStateshavegrownstrongerre 灢 centlyasaresultoftheincreaseofthenumberofpatentsandpatent litigation.membersofcongressfrom bothpartieshavesubmited thepatentreform ActtoCongressthreetimessince2005.Thecon 灢 tentforrevisionincludestheprincipleoffirsttoapply,thewayof calculatingdamages,thecreationofpost 灢 grantproceduresandthees 灢 tablishmentofpatenttrialandappealboard.thesubmissionofthe reformacthascaused widespreadconcernandheateddebateamong businesscircles,thestatesandvariousinterestgroups.itwillead thepublictoadeeperconsiderationontheamericanpatentsystem. ThePoliticalandEconomicAnalysisonthePensionBenefit GuaranteeCorporation HuangNian 暋 (63) ThePensionBenefitGuaranteeCorporation(PBGC)isthemostcon 灢 troversialpartoftheemployeeretirementincomesecurityact.it wasinitiated by the United Auto Workers and otherindustrial unions,butduetotheoppositionofemployersandsomeafl 灢 CIO unions,itsenactmentwentthroughlongandtortuousstruggle.un 灢 derthestrong pressureoflobbying bythe United Auto Workers (UAW)andUnitedSteelWorkers (USW),theCongressionalcom 灢 miteeinchargeoffinanceandtaxation madetotalconcessiontothe commiteeoverlookinglaborissuesandthepbgcthusreflected,toa greatextent,thedemandsofindustrialunionforhighlevelpension security.thepbgcalowstheinterferenceoffederalgovernmentin

5 5 privatesectors,buildupacompulsoryredistributionsystem,thus guaranteeingaprivilegedpositionforindustrialunionmembers. AMERICANSTUDIESFORUM TheLegaciesofOrientalismandOccidentalism Transnational StudiesoftheUnitedStates JaneC.Desmond 暋 (81) DOCUMENTSANDRESEARCH TheStudyofAmericanPoliticsinAmericanAcademic Circles ZhaoKejin 暋 (93) TheAmericanSchool 暠 inthestudyofclimatechange: A LiteratureReview MaJianying (116) REVIEWS TheRiseof theother 暠 andthepowershiftinthepost 灢 American World:A ReviewofThePost 灢 American World by FareedZakaria WangJinqiang (131) AProbeintotheCongressionalPowerinForeignPolicy Making: OnCongressandAmericanForeignPolicy ShenPeng (141) ACADEMICACTIVITIES ASummaryoftheSymposiumon 30YearsofSino 灢 US Relations:LookingForward 暠 WeiXuemei(147) US 灢 ChinaSustainedDialogue 暠 Heldin Beijing WeiHongxiaandLiuDeshou(150) ASummaryoftheSymposiumon AmericanPolicyinArms

6 6 ControlandNonproliferation 暠 FanJishe(152) The6thAmericanStudiesNetworkAnnualConference HeldinBeijing YanXunhuaandSunYouzhong 暋 (154) NewBooks 暋 (158) Editor 狆 snote 暋 (160)

7 美 国 研 究 2010 年 第 1 期 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 徐 彤 武 暋 暋 暋 暡 内 容 提 要 暢 奥 巴 马 总 统 上 台 后 启 动 的 医 疗 改 革 是 一 场 规 模 空 前 任 务 艰 巨 争 论 激 烈 过 程 曲 折 的 重 大 社 会 改 革, 其 主 要 目 标 是 抑 制 急 速 膨 胀 的 医 疗 保 健 费 用 及 其 导 致 的 巨 额 财 政 赤 字, 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面, 提 高 医 疗 服 务 质 量, 让 医 疗 保 健 体 系 适 应 21 世 纪 美 国 加 强 国 家 竞 争 力 的 要 求 迄 今 为 止, 改 革 取 得 的 主 要 成 果 是 美 国 国 会 参 众 两 院 通 过 的 医 疗 改 革 议 案 及 其 修 正 案, 距 离 最 后 的 成 功 仅 一 步 之 遥 尽 管 改 革 过 程 和 方 案 存 在 重 大 缺 陷, 改 革 的 前 景 也 充 满 变 数 和 挑 战, 但 奥 巴 马 政 府 已 经 创 造 了 历 史, 初 步 实 现 了 美 国 医 疗 改 革 的 百 年 梦 想, 奥 巴 马 也 将 由 此 形 成 他 最 重 要 的 政 治 遗 产 关 键 词 : 美 国 政 治 美 国 社 会 奥 巴 马 医 疗 改 革 全 民 医 保 2009 年 1 月 奥 巴 马 入 主 白 宫 后, 紧 锣 密 鼓 地 倡 议 和 启 动 了 内 政 外 交 诸 多 议 题 的 改 革 就 国 内 政 策 而 言, 影 响 最 广 泛 问 题 最 复 杂 过 程 最 艰 难 争 议 最 激 烈 后 果 最 深 远, 也 是 奥 巴 马 最 重 视 的, 莫 过 于 对 美 国 医 疗 保 健 体 系 (healthcaresystem) 的 改 革 本 文 力 求 较 全 面 地 探 讨 这 场 改 革 的 背 景 目 标 原 则 和 难 点, 概 述 其 中 的 曲 折 及 有 关 利 益 各 方 激 烈 博 弈 关 键 阶 段 的 情 况, 分 析 本 次 医 疗 改 革 的 特 点 成 果 及 前 景 一 暋 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 现 状 和 基 本 问 题 美 国 现 今 的 医 疗 保 健 体 系 主 要 是 在 第 二 次 世 界 大 战 结 束 后 逐 渐 演 化 成 型 的 它 一 些 媒 体 和 文 章 把 这 场 改 革 称 为 医 疗 保 险 改 革 暠, 这 很 不 准 确 这 场 改 革 触 及 到 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 所 有 主 要 方 面, 而 改 革 医 疗 保 险 制 度 仅 仅 是 其 中 的 一 项 重 要 内 容 虽 然 有 时 奥 巴 马 总 统 也 使 用 医 疗 保 险 改 革 暠 的 提 法, 但 综 观 奥 巴 马 政 府 有 关 医 疗 改 革 的 一 系 列 文 件 和 奥 巴 马 总 统 的 多 次 重 要 讲 话, 可 以 清 晰 地 看 出 这 场 改 革 的 对 象 是 美 国 的 整 个 医 疗 保 健 体 系 暠 (healthcaresystem)

8 8 美 国 研 究 所 包 含 的 众 多 矛 盾 凸 现 为 一 个 在 发 达 国 家 中 绝 无 仅 有 的 现 象 : 在 这 个 全 球 最 富 有 的 国 家, 政 府 和 个 人 全 部 支 出 的 1/6 用 于 医 疗 保 健, 而 与 此 同 时, 有 近 1/6 的 国 民 没 有 任 何 医 疗 保 险 虽 然 这 两 个 1/6 可 以 最 简 要 地 概 括 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 现 状 和 问 题, 但 鉴 于 本 文 所 谈 问 题 的 复 杂 性, 为 了 清 晰 阐 明 奥 巴 马 政 府 医 疗 保 健 体 系 改 革 ( 以 下 简 称 医 疗 改 革 ) 的 内 容 和 主 要 争 议, 有 必 要 对 美 国 历 史 上 的 改 革 尝 试 目 前 的 现 状 及 主 要 问 题 进 行 简 要 回 顾 ( 一 ) 奥 巴 马 之 前 的 美 国 医 疗 改 革 美 国 政 治 家 公 认, 美 国 医 疗 改 革 的 首 倡 者 是 担 任 过 两 届 共 和 党 总 统 的 西 奥 多 罗 斯 福 1912 年 总 统 大 选 期 间 共 和 党 分 裂, 西 奥 多 罗 斯 福 作 为 新 生 的 进 步 党 总 统 候 选 人 参 选, 在 竞 选 纲 领 中 首 次 提 出 了 建 立 全 国 性 医 疗 保 险 制 度, 联 邦 政 府 设 立 国 家 卫 生 部 等 有 关 医 疗 改 革 的 主 张 虽 然 竞 选 失 利, 但 实 现 全 民 医 保 从 此 成 为 美 国 有 识 之 士 追 求 的 一 个 梦 想, 为 此 而 进 行 的 努 力 持 续 了 近 百 年 20 世 纪 30 年 代 大 萧 条 时 期, 富 兰 克 林 罗 斯 福 总 统 实 行 新 政, 于 1935 年 推 出 社 会 保 障 法 (SocialSecurityAct), 并 开 始 设 计 全 民 医 疗 保 险 制 度 由 于 严 峻 的 经 济 形 势 和 政 治 条 件 所 限, 关 于 全 民 医 保 的 条 款 未 能 列 入 社 会 保 障 法 的 最 终 文 本 此 后, 国 内 外 环 境 和 第 二 次 世 界 大 战 的 爆 发 使 陆 续 提 出 的 各 种 改 革 议 案 无 果 而 终 美 国 第 一 位 主 张 医 疗 改 革 的 在 任 总 统 是 杜 鲁 门 1949 年 11 月 19 日, 他 向 国 会 正 式 提 出 建 立 由 联 邦 政 府 主 管 的 全 民 医 保 制 度 的 设 想 美 国 医 师 协 会 (AMA) 表 示 坚 决 反 对, 认 为 这 种 改 革 的 目 标 就 是 要 实 行 公 费 医 疗 暠 (Socialized Medicine) 由 于 当 时 冷 战 气 氛 浓 烈, 反 共 思 潮 甚 嚣 尘 上, 民 主 党 内 部 亦 有 分 歧, 加 上 朝 鲜 战 争 突 然 爆 发, 改 革 议 案 终 未 诞 生 1965 年 约 翰 逊 总 统 就 职 后 立 即 开 始 实 现 其 以 医 疗 和 教 育 改 革 为 特 色 的 伟 大 社 会 暠 构 想 当 年 春 季, 国 会 通 过 了 社 会 保 障 法 修 正 案, 决 定 设 立 服 务 老 年 人 和 残 疾 人 的 医 疗 照 顾 计 划 (Medicare) 和 服 务 低 收 入 人 群 的 医 疗 补 助 计 划 (Medicaid),7 月 30 日 修 正 案 经 总 统 签 署 成 为 法 律 约 翰 逊 还 先 后 使 国 会 通 过 40 多 个 其 他 医 疗 法 案, 从 而 完 成 了 自 1935 年 社 会 保 障 法 以 来 美 国 最 重 大 的 一 次 社 会 改 革 尼 克 松 政 府 后 期, 医 疗 改 革 再 度 进 入 国 家 政 治 议 程 1974 年 2 月 6 日 尼 克 松 总 HarryS.Truman, SpecialMessagetotheCongressRecommendingaComprehensiveHealthReform, 暠 November19,1945,TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 11 月 20 日 * 美 国 总 统 文 献 引 用 说 明 : 本 文 引 用 的 美 国 总 统 文 献, 除 非 另 有 说 明, 全 部 引 自 :TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢, SantaBarbara,CA:UniversityofCalifornia (hosted).gerhardpeters (database),availableat:htp:// www ṗresidency.ucsb.edu/. 为 节 省 篇 幅, 相 同 来 源 的 引 用 均 不 详 注, 只 列 明 资 料 来 源 为 TheAmerican PresidencyProject 暡 online 暢, 并 注 明 在 线 查 询 日 期 刘 绪 贻 杨 生 茂 总 主 编, 刘 绪 贻 主 编 : 美 国 通 史 ( 第 6 卷 )1949~2000, 人 民 出 版 社,2008 年 版, 第 247 页

9 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 9 统 向 国 会 提 出 实 施 综 合 医 疗 保 险 计 划 暠 的 建 议, 以 便 让 全 体 美 国 人 都 能 享 有 广 泛 平 衡 并 负 担 得 起 的 暠 医 疗 保 险 尼 克 松 曾 踌 躇 满 志 地 宣 布 要 让 1974 年 成 为 美 国 的 全 民 医 保 元 年 暠, 但 水 门 事 件 暠 迫 使 他 辞 职 下 野, 几 乎 胜 券 在 握 的 医 疗 改 革 功 亏 一 篑 1977 年 执 政 的 卡 特 政 府 曾 经 试 图 进 行 以 控 制 开 支 为 重 点 的 医 疗 改 革, 但 相 关 的 短 暂 努 力 迅 速 以 失 败 告 终 1993 年 克 林 顿 总 统 上 台 后, 把 医 疗 改 革 作 为 最 重 要 的 施 政 内 容, 期 望 通 过 改 革 让 每 一 位 美 国 公 民 都 享 受 到 负 担 得 起 的 高 质 量 的 医 疗 保 健 服 务 第 一 夫 人 希 拉 里 受 命 领 衔 由 多 位 内 阁 成 员 和 600 多 名 专 家 组 成 的 全 国 医 疗 改 革 特 别 小 组 暠, 并 破 天 荒 地 到 国 会 为 改 革 方 案 作 证 但 由 于 克 林 顿 政 府 操 之 过 急 暠, 始 终 未 能 成 功 说 服 已 有 医 疗 保 险 的 绝 大 多 数 美 国 人 相 信 改 革 无 损 他 们 的 利 益, 这 次 改 革 在 20 个 月 后 夭 折 上 述 改 革 经 历 与 成 果, 尤 其 是 1912 年 西 奥 多 罗 斯 福 总 统 提 出 的 实 现 全 民 医 疗 保 险 的 理 想 和 1965 年 约 翰 逊 政 府 创 建 的 为 老 年 人 残 疾 人 和 穷 人 服 务 的 医 疗 保 险 计 划 对 后 来 产 生 了 持 久 而 深 远 的 影 响, 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 正 是 在 这 些 前 人 的 一 系 列 信 念 原 则 方 案 经 验 和 教 训 基 础 上 的 最 新 尝 试 ( 二 ) 美 国 医 疗 保 健 体 系 现 状 美 国 的 医 疗 保 健 体 系 是 一 个 从 结 构 到 内 容 都 非 常 复 杂 的 庞 大 系 统, 它 的 基 本 特 点 是 在 联 邦 政 府 和 州 政 府 的 引 导 监 管 或 直 接 参 与 下, 通 过 高 度 市 场 化 的 医 疗 保 险 计 划 和 医 疗 保 健 网 络 向 公 众 提 供 各 种 档 次 的 医 疗 保 健 产 品 与 服 务 整 个 体 系 依 赖 三 大 支 柱 支 撑, 即 超 群 的 国 家 经 济 技 术 实 力 联 邦 和 州 政 府 的 服 务 与 监 管 发 达 的 医 疗 保 健 产 业 与 市 场 第 一 大 支 柱 : 独 步 全 球 的 综 合 经 济 实 力 与 科 学 技 术 水 平 为 美 国 的 医 疗 保 健 事 业 奠 定 了 雄 厚 的 物 质 基 础 2008 年 美 国 的 国 内 生 产 总 值 为 14.2 万 亿 美 元, 相 当 于 当 年 日 本 德 国 中 国 和 印 度 4 个 经 济 大 国 国 内 生 产 总 值 之 和 在 17 个 最 发 达 国 家 中, 美 国 的 人 均 国 内 生 产 总 值 为 万 美 元, 名 列 前 茅 美 国 的 国 民 卫 生 支 出 (Na 灢 tionalhealthexpenditure,nhe), 即 公 共 财 政 和 居 民 个 人 的 医 疗 保 健 开 支 总 额 亦 RichardNixon, SpecialMessagetotheCongressProposingaComprehensiveHealthInsurancePlan, 暠 Feb 灢 ruary6,1974; RadioAddressaboutaProposedComprehensiveHealthInsurancePlan, 暠 May20,1974, TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 11 月 19 日 暡 美 暢 希 拉 里 罗 德 姆 克 林 顿 著 : 亲 历 历 史 ( 潘 勋 等 译 ), 译 林 出 版 社,2003 年 版, 第 217 页 这 17 个 最 发 达 国 家 是 挪 威 美 国 加 拿 大 澳 大 利 亚 日 本 韩 国 新 加 坡 奥 地 利 比 利 时 丹 麦 法 国 德 国 意 大 利 荷 兰 西 班 牙 瑞 典 和 英 国 DivisionofInternationalLaborComparisons,U.S.BureauofLabor Statistics,InternationalComparisonsofGDPPerCapitaandPerEmployedPerson,17Countries,1960 ~2008,Table1,July28,2009.

10 10 美 国 研 究 为 全 球 最 高 值,2008 年 约 为 万 亿 美 元, 超 越 同 期 意 大 利 的 国 内 生 产 总 值 美 国 的 医 疗 保 健 资 源 丰 富, 截 至 2008 年 底, 全 美 共 有 各 类 可 提 供 住 院 床 位 的 医 院 6171 家, 专 业 护 理 机 构 1.5 万 个 另 据 2007 年 的 不 完 全 统 计, 全 美 有 在 职 医 生 万 名 ( 平 均 每 10 万 居 民 271 名 ), 护 士 万 名 ( 平 均 每 10 万 居 民 819 名 ) 整 个 医 疗 保 健 系 统 每 年 接 纳 住 院 患 者 3500 万 人 次, 完 成 6400 万 例 手 术, 医 师 诊 所 接 待 就 诊 9 亿 人 次, 开 具 药 品 处 方 35 亿 张 栜 美 国 在 医 学 教 育 和 科 研 方 面 的 投 入 与 成 就 长 期 处 于 国 际 公 认 领 先 地 位 全 球 50 所 生 命 科 学 和 生 物 医 学 领 域 的 顶 尖 大 学, 美 国 占 了 20 所 国 立 卫 生 研 究 院 (Na 灢 tionalinstituteofhealth) 是 世 界 最 大 的 生 物 医 学 研 究 机 构, 有 近 6000 名 科 学 家, 年 度 预 算 为 305 亿 美 元 第 二 次 世 界 大 战 结 束 以 来, 绝 大 多 数 诺 贝 尔 生 理 学 或 医 学 奖 都 授 予 美 国 科 学 家, 医 学 和 生 物 制 药 领 域 的 重 大 突 破 与 创 新 也 大 多 发 生 在 美 国 先 进 的 医 学 科 研 水 平 和 各 种 新 技 术 的 广 泛 应 用 使 美 国 医 疗 保 健 事 业 的 一 些 重 要 指 标 领 先 于 其 他 发 达 国 家 例 如 : 美 国 每 百 万 居 民 中 有 27 台 核 磁 共 振 成 像 仪, 加 拿 大 和 英 国 则 都 是 6 台 各 类 癌 症 患 者 的 平 均 5 年 存 活 率, 在 美 国 是 男 性 66.3%, 女 性 63.9%; 在 欧 洲 则 分 别 为 47.3% 和 55.8% 美 国 医 疗 保 健 系 统 的 技 术 先 进 性 不 仅 造 福 于 美 国 公 众, 每 年 还 吸 引 40 万 外 国 人 到 美 国 进 行 体 检 和 治 疗 栞 第 二 大 支 柱 : 政 府 在 为 社 会 特 定 人 群 提 供 公 共 医 疗 服 务 和 依 法 监 管 医 疗 保 健 市 场 方 面 发 挥 着 关 键 性 作 用 这 里 所 说 的 特 定 人 群 主 要 是 指 65 岁 以 上 的 老 年 人 残 疾 人 孕 妇 低 收 入 家 庭 成 员 ( 特 别 是 儿 童 ) 现 役 和 退 伍 军 人, 以 及 虽 然 没 有 医 疗 保 险 但 又 亟 需 医 疗 救 治 的 病 人 2008 年, 美 国 联 邦 州 和 地 方 三 级 政 府 机 构 所 负 担 的 医 疗 开 支 约 为 万 亿 美 元, 占 当 年 国 民 卫 生 支 出 的 46%; 若 加 上 各 级 政 府 为 鼓 励 企 业 和 居 民 个 人 购 买 医 疗 保 险 而 实 行 的 各 种 财 政 优 惠 措 施, 公 共 财 政 负 担 的 份 额 接 近 国 民 卫 生 支 出 的 栟 60% 栜 栞 栟 CenterforMedicare& MedicaidServices(CMS),U.S.DepartmentofHealth & HumanServices,Na 灢 tionalhealthexpendituredata,availableat:htp:// 年 10 月 25 日 据 世 界 银 行 2009 年 10 月 7 日 公 布 的 数 据, 意 大 利 2008 年 的 国 内 生 产 总 值 为 万 亿 美 元 U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,2009CMSStatistics (CMSPub.No.03497),August 2009,p.2. U.S.CensusBureau,The2010StatisticalAbstract 敽 HealthCareResources,Table159.ActivePhysicians andnursesbystate,2007,availableat:htp:// 年 2 月 27 日 AtulGawande, GetingTherefrom Here:HowShouldObamaReform HealthCare? 暠 TheNew Yorker, January26,2009,p.32. FredBarnes, AnUnnecessaryOperation, 暠 TheWeeklyStandard,September21,2009. HealthPolicy Brief, KeyIssuesin Health Reform, 暠 August20,2009,availableat:htp://www. healthafairs.org/,2009 年 9 月 15 日

11 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 11 联 邦 卫 生 与 公 众 服 务 部 等 负 责 医 疗 保 健 事 务 的 部 门 是 美 国 最 庞 大 的 联 邦 政 府 机 构 之 一,2008 财 政 年 度 末 约 有 工 作 人 员 万 他 们 和 各 州 政 府 配 合, 负 责 以 下 医 疗 保 险 计 划 ( 或 医 疗 系 统 ) 的 管 理 实 施 协 调 和 监 督 : 1. 医 疗 照 顾 计 划 (Medicare) 这 是 一 个 非 营 利 性 联 邦 医 疗 保 险 计 划, 主 要 费 用 由 联 邦 政 府 负 担, 对 象 是 所 有 65 岁 以 上 的 老 年 人 未 满 65 岁 的 残 疾 人, 以 及 所 有 罹 患 晚 期 肾 脏 病 的 居 民 它 由 四 部 分 保 险 组 成 :A. 住 院 保 险 ;B. 常 规 医 疗 保 险 ;C. 升 级 保 险 计 划, 这 是 服 务 多 样 但 费 用 较 高 的 私 营 医 疗 保 险 ;D. 政 府 补 贴 处 方 药 保 险 够 资 格 的 居 民 可 根 据 自 己 的 实 际 需 要 选 择 一 个 或 者 几 个 部 分 投 保,2009 年 共 有 4590 万 人 参 加 医 疗 照 顾 计 划, 联 邦 政 府 耗 资 亿 美 元 2. 医 疗 补 助 计 划 (Medicaid) 这 是 一 个 带 有 社 会 救 济 功 能 的 医 疗 保 险 计 划, 由 联 邦 政 府 和 州 政 府 共 同 出 资, 具 体 管 理 工 作 由 州 政 府 承 担 它 需 要 依 据 经 济 情 况 调 查 的 结 果 而 确 定 申 请 人 是 否 具 备 资 格, 扶 助 对 象 是 那 些 符 合 联 邦 和 所 在 州 一 系 列 法 律 规 定 的 低 收 入 个 人 和 家 庭, 各 个 州 的 具 体 标 准 和 做 法 不 尽 一 致 政 府 补 助 并 不 直 接 划 拨 给 受 益 人, 而 是 支 付 给 医 疗 保 健 服 务 提 供 方 ( 医 院 诊 所 养 老 院 等 ) 2009 年 按 月 享 受 医 疗 补 助 计 划 的 人 数 约 为 5110 万, 联 邦 政 府 提 供 了 全 部 资 助 总 额 的 57%, 即 亿 美 元 另 外 还 有 700 多 万 人 享 受 各 州 政 府 自 行 设 立 的 额 外 医 疗 补 助 计 划 3. 儿 童 医 疗 保 险 计 划 (Children 狆 shealthinsuranceprogram,chip) 这 是 一 个 由 联 邦 政 府 提 供 主 要 资 金 各 州 政 府 负 责 配 套 资 金 与 具 体 管 理 的 医 疗 保 险 计 划, 始 创 于 1997 年 它 的 对 象 是 那 些 没 有 资 格 享 受 医 疗 补 助 计 划 但 又 需 要 医 疗 救 助 的 贫 困 家 庭 儿 童 2009 年, 有 约 920 万 儿 童 受 益, 联 邦 政 府 的 相 应 支 出 为 亿 美 元 栜 以 上 三 大 政 府 资 助 的 医 疗 保 险 计 划 由 联 邦 卫 生 与 公 众 服 务 部 依 法 领 导 拨 款 和 监 督, 并 制 定 具 体 政 策 标 准 和 指 导 纲 要 相 关 服 务 基 本 由 符 合 政 府 要 求 的 签 约 私 营 企 业 提 供 2009 财 政 年 度 这 三 大 计 划 共 耗 费 联 邦 政 府 开 支 亿 美 元, 约 占 卫 栜 SteveVogel, FederalGovernmentNeeds Massive HiringBinge,StudyFinds, 暠 The Washington Post, Thursday,September3,2009,p.A4. U.S.DepartmentofHealthandHumanServices:2009CMSStatistics (CMSPub.No.03497),August 2009,TableI.1;FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.9. U.S.DepartmentofHealthandHumanServices:2009CMSStatistics (CMSPub.No.03497),August 2009,TableI.16;FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.9;TheKaiserFamilyFoundation, TheMedicaidProgramatAGlance,November2008,Publication (#7235~03). U.S.DepartmentofHealthandHumanServices:2009CMSStatistics (CMSPub.No.03497),August 2009,TableI.16;FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.9.

12 12 美 国 研 究 生 与 公 众 服 务 部 当 年 预 算 的 85% 4. 联 邦 雇 员 保 健 福 利 计 划 (FederalEmployeesHealthBenefitsProgram, 简 称 FEHBP) 这 是 一 个 由 联 邦 人 事 管 理 局 主 管 几 乎 覆 盖 所 有 联 邦 全 职 工 作 人 员 家 属 及 符 合 条 件 的 退 休 人 员 的 优 惠 医 疗 保 险 计 划,1959 年 创 立 目 前 受 益 人 总 数 约 800 万 人, 其 中 的 万 人 为 包 括 国 会 议 员 联 邦 法 官 在 内 的 联 邦 公 务 员 和 全 日 制 雇 员 它 是 美 国 最 大 的 由 雇 主 ( 单 位 ) 投 保 的 医 疗 保 险 计 划 (employer 灢 sponsoredinsur 灢 ance), 联 邦 政 府 承 担 保 费 总 额 的 70%, 其 余 部 分 由 个 人 缴 纳 每 年 联 邦 人 事 管 理 局 根 据 其 标 准 选 择 一 批 私 营 医 疗 保 险 公 司 承 保, 并 谈 判 确 定 当 年 团 购 暠 优 惠 保 费 水 平 和 可 供 投 保 人 挑 选 的 医 疗 保 险 计 划 菜 单 暠 2009 年, 有 269 个 医 疗 保 险 计 划 入 选, 联 邦 政 府 为 此 埋 单 亿 美 元 除 以 上 医 疗 保 险 计 划 外, 联 邦 政 府 还 直 接 经 营 着 三 个 公 立 医 疗 系 统, 它 们 是 : 国 防 部 领 导 的 军 队 医 疗 保 健 系 统 (MilitaryHealthSystem,MHS), 它 为 全 球 920 万 美 国 现 役 军 人 及 家 眷 提 供 医 疗 保 健 服 务,2009 年 预 算 为 416 亿 美 元, 占 当 年 国 防 预 算 总 额 的 栜 8%; 退 伍 军 人 事 务 部 管 理 的 退 伍 军 人 医 疗 保 健 系 统 (Veterans Afairs HealthCareSystem),2009 年 总 支 出 为 428 亿 美 元 ; 栞 卫 生 与 公 众 服 务 部 属 下 的 印 第 安 人 医 疗 保 健 系 统 (IndianHealthService),2009 年 预 算 为 亿 美 元 栟 在 管 理 和 监 督 上 述 7 个 医 疗 保 险 计 划 ( 或 系 统 ) 的 同 时, 联 邦 政 府 承 担 的 其 他 职 责 还 包 括 : 组 织 协 调 相 关 科 学 研 究 和 技 术 创 新 项 目 ; 开 展 疾 病 防 控 和 公 共 卫 生 工 作 ; 进 行 医 疗 卫 生 事 业 数 据 统 计 ; 规 范 并 监 督 食 品 药 品 疫 苗 生 物 制 品 血 液 制 品 医 疗 器 械 的 安 全 ; 处 理 涉 及 医 药 领 域 反 垄 断 和 维 护 正 常 市 场 竞 争 秩 序 的 纠 纷 ; 保 护 消 费 者 权 益 ; 监 督 实 施 基 于 雇 佣 关 系 投 保 医 疗 保 险 的 法 律 法 规 等 栠 在 联 邦 体 制 下, 各 州 政 府 对 在 本 州 行 医 的 医 生 发 放 执 照 监 管 医 疗 卫 生 设 施 和 在 本 州 开 业 的 私 营 医 疗 保 险 公 司 在 联 邦 政 府 层 面, 监 管 医 疗 保 险 的 主 要 法 律 依 据 是 1974 年 的 雇 员 退 休 收 入 栜 栞 栟 栠 U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.9. OficeofPersonnelManagement,OPMFY2010CongresionalBudgetJustificationPerformanceBudget, May2009,p.21. ExecutiveOficeofthePresidentoftheUnitedStates,MajorSavingsandReformsinthePresident 狆 s2009 Budget,February2008,p.190. U.S.DepartmentofDefense,FiscalYear2009BudgetRequest,February4,2008. 有 关 美 军 医 疗 保 健 系 统 的 各 方 面 情 况 可 详 见 该 系 统 的 官 方 网 站 htp:// DepartmentofVeteransAfairs,FactsabouttheDepartmentofVeteransAfairs,January2009;Depart 灢 mentofveteransafairs2010budgethighlights,availableat:htp://www4.vaġov/,2009 年 10 月 22 日 U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.9. 美 国 联 邦 政 府 担 负 这 些 职 责 的 主 要 机 构 是 卫 生 与 公 众 服 务 部, 特 别 是 其 所 属 的 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 (CDC), 以 及 食 品 和 药 品 管 理 局 (FDA) 联 邦 贸 易 委 员 会 财 政 部 司 法 部 和 劳 工 部 等

13 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 13 保 障 法 (ERISA) 和 1996 年 的 医 疗 保 险 转 移 变 更 与 责 任 法 (HIPAA) 前 者 对 雇 主 或 医 疗 保 险 主 办 机 构 投 保 管 理 的 医 疗 保 险 计 划 做 出 了 一 系 列 详 细 规 定 ; 后 者 主 要 规 范 雇 员 变 更 工 作 或 者 失 业 后 原 有 医 疗 保 险 计 划 的 管 理, 并 限 制 医 疗 保 险 公 司 对 投 保 人 的 歧 视, 保 护 小 企 业 的 投 保 权 益 第 三 大 支 柱 : 美 国 拥 有 全 球 最 大 的 医 疗 保 健 产 业 最 大 的 医 疗 保 健 产 品 与 服 务 市 场 和 最 大 的 私 营 医 疗 保 险 市 场 2008 年 美 国 在 医 疗 保 健 服 务 业 和 社 会 医 疗 急 救 机 构 就 业 的 人 数 高 达 万 人 在 医 疗 器 械 和 药 品 这 两 大 类 快 速 增 长 的 医 疗 保 健 消 费 中, 美 国 占 据 了 最 大 的 份 额 2006 年, 世 界 医 疗 器 械 消 费 总 额 约 2200 亿 美 元, 美 国 占 30%;2008 年 世 界 药 品 销 售 总 额 约 7400 亿 美 元, 美 国 占 48% 美 国 的 私 营 医 疗 保 险 业 发 端 于 20 世 纪 20 年 代, 今 天 已 拥 有 2 亿 人 的 客 户 群 体, 发 展 出 两 大 类 医 疗 保 险 组 织 和 灵 活 多 样 的 医 疗 保 险 计 划 模 式 第 一 大 类 组 织 是 由 州 政 府 依 照 本 州 法 律 颁 发 牌 照 的 医 疗 保 险 组 织, 包 括 商 业 医 疗 保 险 公 司 ( 多 为 股 份 制 ) 蓝 十 字 和 蓝 盾 牌 组 织 栜 和 健 康 维 护 组 织 (HMO); 栞 第 二 大 类 组 织 是 受 联 邦 法 律 管 辖 的 自 有 资 金 雇 员 医 疗 保 健 组 织 暠, 即 由 雇 主 雇 员 组 织 ( 如 工 会 ) 或 者 这 两 方 面 共 同 出 资 成 立 的 医 疗 保 险 机 构 依 靠 三 大 支 柱 支 撑 的 美 国 医 疗 保 健 体 系 使 绝 大 多 数 国 民 享 受 到 较 高 水 准 的 医 疗 保 健 服 务 最 新 官 方 统 计 显 示, 包 括 被 不 同 医 疗 保 险 计 划 重 复 覆 盖 的 人, 栟 2008 年, 美 国 3 亿 人 口 中 有 医 疗 保 险 的 人 为 亿, 其 中 2.01 亿 人 投 保 了 私 营 医 疗 保 险, 8740 万 人 享 受 政 府 资 助 医 疗 保 险, 无 医 保 人 口 约 4630 万 栠 在 私 营 医 疗 保 险 覆 盖 人 栜 栞 栟 栠 雇 员 退 休 收 入 保 障 法 (EmployeeRetirementIncomeSecurityAct)1974 年 9 月 2 日 由 福 特 总 统 签 署, 医 疗 保 险 转 移 变 更 与 责 任 法 (HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct)1996 年 8 月 21 日 由 克 林 顿 总 统 签 署 这 两 部 重 要 法 律 和 其 他 相 关 联 邦 法 和 各 州 法 律 共 同 构 成 了 对 美 国 私 营 医 疗 保 险 公 司 实 施 监 管 的 法 律 体 系 U.S.CensusBureau,The2010StatisticalAbstract 敽 HealthCareResources,Table156.Employmentin thehealthserviceindustries:1990to2008,availableat:htp:// 年 2 月 27 日 世 界 卫 生 组 织 2008 年 度 世 界 卫 生 报 告 ( 中 文 版 ) 初 级 卫 生 保 健 : 过 去 重 要, 现 在 更 重 要, 第 12 页 蓝 十 字 (BlueCross) 和 蓝 盾 牌 (BlueShield) 均 是 20 世 纪 初 起 源 于 美 国 的 医 疗 保 险 组 织, 详 细 情 况 可 见 蓝 十 字 和 蓝 盾 牌 协 会 官 方 网 站 htp:// 健 康 维 护 组 织 (Health MaintenanceOrganization) 最 基 本 的 特 点 是 医 疗 保 险 计 划 的 投 保 人 只 能 享 受 与 该 组 织 签 约 的 医 生 医 院 和 其 他 医 疗 保 健 服 务 提 供 方 的 服 务, 而 且 这 些 服 务 必 须 符 合 健 康 维 护 组 织 设 定 的 要 求 自 从 1973 年 健 康 维 护 组 织 法 (TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973) 生 效 后, 健 康 维 护 组 织 就 同 时 受 联 邦 法 律 和 所 在 州 的 法 律 制 约 截 至 2007 年 7 月 1 日, 在 美 国 有 约 800 万 人 具 备 享 受 政 府 的 医 疗 照 顾 计 划 (Medicare) 和 医 疗 补 助 计 划 (Medicaid) 的 双 重 资 格 (dualeligibility) SeeU.S.DepartmentofHealthandHumanServices:2009CMS Statistics(CMSPub.No.03497),August2009,p.1. U.S.CensusBureauNews,Income,Povertyand HealthInsuranceCoverageintheUnitedStates 敽 2008, September10,2009(CB09~141),availableat:htp:// 灢 Release/,2009 年 9 月 11 日

14 14 美 国 研 究 群 中, 约 1.59 亿 人, 即 过 半 数 的 美 国 人 口 参 加 由 雇 主 投 保 的 医 疗 保 险 据 2009 年 数 据, 在 这 类 保 险 计 划 中 雇 主 平 均 承 担 73~83% 的 费 用 这 里 有 必 要 说 明, 美 国 没 有 医 疗 保 险 的 人 并 非 享 受 不 到 任 何 医 疗 保 健 服 务 大 批 慈 善 机 构 一 直 在 为 没 有 医 疗 保 险 的 穷 人 提 供 基 本 医 疗 保 健, 更 重 要 的 是, 联 邦 法 律 保 障 了 无 医 保 人 群 获 得 紧 急 医 疗 救 治 的 权 利 自 1986 年 紧 急 医 疗 救 治 与 劳 工 法 (EMTALA) 生 效 以 来, 除 符 合 特 别 规 定 的 医 疗 机 构 外, 所 有 具 备 急 诊 条 件 的 医 院 都 必 须 无 条 件 接 收 急 诊 病 人, 而 不 论 其 支 付 能 力 年 龄 肤 色 种 族 宗 教 信 仰 国 籍 常 住 地 移 民 身 份, 甚 至 不 论 病 人 是 否 是 罪 犯, 否 则 相 关 医 生 和 医 疗 机 构 都 将 面 临 民 事 处 罚 救 治 无 医 保 病 人 所 发 生 的 费 用, 一 部 分 能 得 到 各 级 政 府 报 销, 其 余 则 由 接 诊 医 院 和 医 生 承 担 美 国 公 众 对 本 国 医 疗 保 健 体 系 的 评 价 如 何? 根 据 2006 年 9 月 和 2009 年 8 月 的 两 次 权 威 性 独 立 调 查, 大 多 数 人 对 医 疗 保 健 体 系 的 现 状 不 满, 主 要 是 担 心 医 疗 保 险 费 用 上 升 与 此 同 时, 约 90% 的 受 访 者 对 自 己 参 加 的 医 疗 保 险 计 划 总 体 评 价 为 优 秀 暠 和 良 好 暠 栜 这 一 幅 看 似 矛 盾 的 图 景 典 型 地 反 映 了 美 国 医 疗 改 革 面 临 的 两 难 境 地 : 大 多 数 公 众 希 望 既 能 少 花 钱, 又 能 持 续 获 得 高 质 量 医 疗 保 健 服 务 ( 三 ) 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 主 要 问 题 美 国 医 疗 保 健 体 系 亟 待 解 决 的 难 题 有 三 个 : 医 疗 费 用 和 政 府 医 疗 开 支 过 高 约 1/6 的 国 民 没 有 医 疗 保 险 医 疗 保 健 服 务 质 量 需 要 改 进, 概 括 起 来 就 是 费 用 覆 盖 面 和 质 量 三 个 关 键 词 奥 巴 马 政 府 医 疗 改 革 的 目 标 及 改 革 所 引 发 的 激 烈 争 议, 无 不 与 这 三 大 难 题 和 改 革 所 寻 求 的 破 解 之 道 有 关 1. 费 用 : 美 国 的 医 疗 保 健 体 系 是 全 世 界 最 昂 贵 的, 高 速 增 长 的 医 疗 支 出 吞 噬 着 全 栜 TheKaiserFamilyFoundationandHealthResearch& EducationTrust(HRET),EmployerHealthBene 灢 fits 敽 2009SummaryofFindings (KaiserFamilyFoundationpublication #7937,thefulreport#7936). 紧 急 医 疗 救 治 与 劳 工 法 (EmergencyMedicalTreatmentandLaborAct) 不 是 一 个 单 独 的 法 律, 它 于 1986 年 作 为 1985 年 综 合 预 算 调 节 法 (ConsolidatedOmnibusBudgetReconciliation Actof1985,COBRA 1985) 的 一 部 分 生 效, 原 先 的 英 文 名 称 为 EmergencyMedicalTreatmentandActiveLaborAct, 1989 年 综 合 预 算 调 节 法 (COBRA1989) 删 除 了 原 英 文 名 称 中 的 Active 暠 一 词 根 据 美 国 医 师 协 会 (AmericanMedicalAssociation,AMA)2003 年 5 月 的 调 查, 每 名 急 诊 医 生 每 年 平 均 要 为 相 关 病 人 ( 遵 循 紧 急 医 疗 救 治 与 劳 工 法 救 治 的 没 有 医 疗 保 险 的 病 人 ) 提 供 价 值 万 美 元 的 免 费 服 务, 1/3 的 急 诊 医 生 每 个 星 期 要 为 这 类 病 人 工 作 30 小 时 详 见 美 国 急 救 医 师 协 会 (AmericanColegeofEmer 灢 gencyphysicians,acep) 的 官 方 网 站 htp:// 年 12 月 1 日 ABCNews/KaiserFamilyFoundation/USA Today,HealthCareinAmerica2006Survey,October2006 (Kaiser Family Foundation publication #7572);Kaiser Family Foundation,Kaiser Public Opinion 敽 Americans 狆 SatisfactionwithInsuranceCoverage,September2009(publication#7979) 在 2009 年 8 月 4 至 11 日 的 调 查 中, 对 自 己 的 医 疗 保 险 计 划 评 价 为 优 秀 暠 (excelent) 者 占 36%, 评 价 为 良 好 暠 (good) 者 占 54%

15 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 15 社 会 的 财 富 这 个 问 题 已 经 成 为 美 国 的 老 大 难 暠, 历 次 改 革 均 无 良 策 据 官 方 统 计, 国 民 卫 生 支 出 1965 年 约 为 422 亿 美 元, 人 均 211 美 元 ;2009 年 预 计 达 到 2.5 万 亿 美 元, 人 均 8046 美 元, 约 为 1965 年 人 均 水 平 的 38 倍 国 民 卫 生 支 出 占 国 内 生 产 总 值 的 比 例,1965 年 为 5.9%,2009 年 上 升 到 17.3%, 平 均 年 增 速 高 于 同 期 国 民 经 济 增 长 两 个 百 分 点 以 上 若 不 采 取 任 何 控 制 措 施, 预 计 到 2018 年 国 民 卫 生 支 出 将 超 过 4.3 万 亿 美 元, 占 国 内 生 产 总 值 的 1/5, 人 均 1.31 万 美 元 根 据 2006 年 的 比 较 数 据, 在 发 达 国 家 中, 美 国 的 人 均 医 疗 费 用 超 过 位 列 第 二 名 的 瑞 士 52%, 高 于 其 他 工 业 大 国 1 至 1.5 倍 推 动 国 民 卫 生 支 出 猛 增 的 首 要 原 因 是 三 大 政 府 资 助 的 医 疗 保 险 计 划, 尤 其 是 医 疗 照 顾 计 划 开 支 膨 胀 2009 年 它 们 的 支 出 占 联 邦 预 算 的 21%, 高 于 国 防 开 支 (20%) 另 一 个 重 要 原 因 是 许 多 医 疗 保 健 服 务 和 产 品 的 价 格 日 趋 昂 贵 20 世 纪 60 年 代 以 来, 美 国 心 脏 病 发 作 病 人 的 死 亡 率 从 30 至 40% 下 降 到 6%, 但 治 疗 费 用 从 1977 年 的 约 5700 美 元 暴 涨 到 2007 年 的 5.44 万 美 元 栜 1999 至 2009 年 间, 美 国 平 均 工 资 涨 幅 为 33%, 但 同 期 医 疗 保 险 费 总 水 平 却 上 升 了 栞 131% 与 此 同 时, 与 医 疗 保 险 计 划 密 切 关 联 的 投 保 人 自 付 费 用 也 在 快 速 增 长 高 额 医 疗 费 用 给 美 国 公 众 和 企 业 带 来 了 沉 重 财 务 负 担 许 多 家 庭 削 减 相 关 开 支, 从 而 使 本 应 及 时 进 行 的 治 疗 被 替 代 延 误 或 取 消 栟 高 额 医 疗 保 健 支 出 令 遭 遇 金 融 海 啸 和 经 济 危 机 的 企 业 陷 入 困 境 全 部 美 国 企 业 有 96% 属 于 雇 员 少 于 50 人 的 小 企 业, 它 们 在 办 理 相 同 的 医 疗 保 险 时, 每 名 雇 员 的 平 均 费 用 要 比 大 企 业 高 出 18% 许 多 小 企 业 主 为 节 省 开 支 干 脆 不 为 雇 员 投 保 医 疗 保 险, 这 对 美 国 经 济 社 会 的 可 持 续 发 展 非 栜 栞 栟 CentersforMedicare& MedicaidServices,DepartmentofHealthand HumanServices,NationalHealth ExpenditureData,availableat:htp:// 年 10 月 25 日 ChristopherJ. Trufer,SeanKeehan,SheilaSmith,JonathanCylus,AndreaSisko,JohnA.Poisal,JosephLizonitz,and M.KentClements, HealthSpendingProjectionsThrough2019:TheRecession 狆 simpactcontinues, 暠 HealthAfairs,March2010,29:3,pp.1~ 年 部 分 经 济 合 作 与 发 展 组 织 (OECD) 成 员 国 的 人 均 国 民 卫 生 支 出 (NHE), 折 合 美 元 后 的 数 字 分 别 为 : 美 国 6567, 瑞 士 4311, 挪 威 4233, 卢 森 堡 4223, 加 拿 大 3505, 法 国 3353, 德 国 3247, 英 国 2760, 日 本 2529, 意 大 利 2520 SeeKaiserFamilyFoundation,HealthCareCosts 敽 APrimer,March2009(publication#7670 ~02),p.4. TheKaiserFamilyFoundation,MedicareandthePresident 狆 sfiscalyear2009budgetproposal,february 2008,(publication #7750). DavidBrown, A CaseofGeting WhatYouPayFor, 暠 TheWashingtonPost,Sunday,July26,2009, frontpage. MauraReynolds, A MaterofMandates, 暠 CQ Weekly,Vol.67,No.41,November2,2009,p 在 2009 年 2 月 开 展 的 一 项 调 查 中,52% 的 受 访 者 在 过 去 12 个 月 里 出 于 费 用 方 面 的 顾 虑 而 减 少 了 医 疗 保 健 支 出,19% 的 受 访 者 因 医 疗 费 用 而 遭 遇 严 重 的 财 务 困 难 TheKaiserFamilyFoundation,HealthCare Costs 敽 A Primer,March2009 (publication #7670~02),p.9.

16 16 美 国 研 究 常 不 利 在 国 民 卫 生 支 出 高 速 增 长 的 同 时, 政 府 的 公 共 财 政 状 况 却 捉 襟 见 肘, 难 以 为 继 1965 年 迄 今, 联 邦 政 府 仅 有 5 个 财 政 年 度 呈 现 盈 余, 其 他 年 份 均 为 赤 字 在 2009 年 9 月 30 日 结 束 的 2009 财 政 年 度, 赤 字 达 到 创 纪 录 的 万 亿 美 元, 这 个 数 字 超 过 了 美 国 建 国 头 200 年 的 国 债 总 和, 高 于 印 度 的 经 济 总 量, 相 当 于 每 个 国 民 负 债 4700 美 元 栜 2. 覆 盖 面 : 美 国 是 所 有 发 达 国 家 中 唯 一 没 有 实 现 全 民 医 疗 保 险 的 国 家, 至 少 4630 万 人 没 有 医 疗 保 险, 这 个 群 体 的 规 模 相 当 于 西 班 牙 的 总 人 口 在 无 医 保 人 口 中,80% 以 上 来 自 至 少 有 一 人 参 加 全 日 制 工 作 的 就 业 家 庭 ;2/3 的 人 是 穷 人 栞 在 有 伤 病 时, 无 医 保 人 口 的 本 能 反 应 是 大 大 降 低 要 求, 把 医 疗 支 出 控 制 在 最 低 水 平, 其 后 果 往 往 是 牺 牲 健 康 甚 至 生 命 哈 佛 大 学 的 一 项 研 究 发 现, 每 年 约 4.5 万 美 国 人 的 死 亡 与 没 有 医 疗 保 险 有 关 栟 另 外 一 种 选 择 就 是 依 赖 社 会 医 疗 救 助 服 务, 而 这 样 做 势 必 加 重 公 共 财 政 负 担, 过 度 挤 占 医 疗 资 源 据 不 完 全 统 计,2008 年, 全 美 由 无 医 保 病 人 发 生 的 无 偿 还 能 力 的 医 疗 费 用 高 达 574 亿 美 元, 栠 这 些 费 用 的 最 终 承 担 者 还 是 广 大 纳 税 人 和 医 疗 保 险 计 划 的 投 保 人 3. 质 量 : 这 方 面 的 问 题 有 多 种 表 现, 其 中 饱 受 诟 病 的 是 私 营 医 疗 保 险 公 司 在 追 求 利 润 上 远 比 服 务 做 得 好 栢 为 降 低 经 营 风 险, 它 们 往 往 以 既 往 病 史 (pre 灢 existingcon 灢 ditions) 为 由 把 所 谓 不 适 合 投 保 的 人 暠 剔 除, 或 者 提 高 保 费 为 投 保 人 的 受 益 附 加 各 种 条 件 约 有 1260 万 65 岁 以 下 的 成 年 美 国 人 在 投 保 时 遭 受 过 医 疗 保 险 公 司 的 这 种 栜 栞 栟 栠 栢 ExecutiveOficeofthePresident,CouncilofEconomicAdvisers,TheEconomicEfectsofHealthCareRe 灢 formonsmalbusinesesandtheiremployees,july25,2009,executivesummaryandp.1. WhiteHouseOficeofManagementandBudget(OMB),HistoricalTables,Table1.3SummaryofRe 灢 ceipts,outlays,andsurplusesordeficitsin CurrentDolars,ConstantDolars,andasPercentagesof GDP:1940~2014,availableat:htp:// 年 11 月 2 日 U.S.DepartmentofTreasuryand WhiteHouseOficeofManagementandBudget(OMB):JointState 灢 mentoftim Geithner,SecretaryoftheTreasuryandPeterOrszag,DirectoroftheOficeof Manage 灢 mentandbudget,onbudgetresultsforfiscalyear2009,october16,2009. 美 财 政 赤 字 达 天 文 数 字, 参 考 消 息 2009 年 10 月 18 日 第 4 版 TheKaiserFamilyFoundation,TheUninsured 敽 APrimer,October2009,(publication #7451~05),pp. 4~5. DavidCecere, NewStudyFinds45,000DeathsAnnualyLinkedtoLackofHealthCoverage, 暠 September 17,2009,HarvardScience,availableat:htp:// 灢 health/, 2010 年 1 月 3 日 TheKaiserFamilyFoundation,TheUninsured 敽 A Primer,October2009,(publication #7451~05),p. 11. 据 华 盛 顿 邮 报 报 道, 从 2000 年 到 2007 年, 私 营 医 疗 保 险 计 划 的 保 险 费 增 长 了 90% 以 上, 同 期 美 国 10 家 最 大 保 险 公 司 的 利 润 暴 涨 了 428% SeeEzra Klein, PrescriptionsforReform Thenand Now, 暠 The WashingtonPost,Outlook,Sunday,July26,2009,p.B5.

17 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 17 歧 视 每 年 还 有 许 多 美 国 人 在 诊 断 出 罹 患 某 些 需 要 高 昂 治 疗 费 用 的 疾 病 ( 如 癌 症 ) 后 被 解 除 医 疗 保 险 合 同 质 量 问 题 还 包 括 : 医 疗 服 务 的 可 及 性 满 足 不 了 所 有 需 求 ; 医 疗 资 源 分 配 不 平 等 ; 医 疗 服 务 机 构 和 医 生 注 重 检 查 治 疗 过 程, 忽 视 治 疗 效 果 和 预 防 性 措 施 ; 各 地 治 疗 同 一 疾 病 的 效 果 和 费 用 差 异 太 大 ; 浪 费 现 象 惊 人 ; 医 疗 事 故 频 繁 ( 每 年 发 生 40 万 起 因 用 错 药 导 致 的 人 身 伤 害, 约 9.8 万 名 住 院 病 人 因 医 疗 事 故 死 亡 ) 等 等 在 世 界 各 国 中, 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 得 分 落 后 于 主 要 发 达 国 家 二 暋 奥 巴 马 的 医 疗 改 革 方 略 及 影 响 改 革 的 利 益 因 素 奥 巴 马 政 府 主 导 的 新 医 改 暠, 是 自 1965 年 以 来 美 国 医 疗 保 健 体 系 最 雄 心 勃 勃 的 变 革 它 的 基 本 目 的 是 要 通 过 国 会 立 法 修 改 现 有 医 疗 保 健 体 系 中 的 大 量 游 戏 规 则 暠, 对 财 政 资 源 和 医 疗 卫 生 资 源 进 行 重 新 配 置 因 此, 厘 清 奥 巴 马 政 府 的 改 革 方 略 及 改 革 中 的 重 要 利 益 因 素, 有 助 于 理 解 这 场 改 革 的 难 点 及 复 杂 性 ( 一 ) 奥 巴 马 政 府 的 医 改 班 子 和 改 革 方 略 白 宫 是 医 疗 改 革 的 总 参 谋 部 暠 所 在 地, 奥 巴 马 总 统 直 接 领 导 的 医 疗 改 革 班 子 有 6 位 核 心 成 员 : 卫 生 与 公 众 服 务 部 部 长 凯 瑟 琳 西 贝 柳 斯 (KathleenSebelius) 白 宫 医 疗 改 革 办 公 室 主 任 南 希 - 安 明 德 帕 勒 (NancypAnn MinDeParle) 白 宫 行 政 管 理 和 预 算 办 公 室 主 任 彼 得 欧 尔 萨 格 (PeterOrszag) 白 宫 办 公 厅 主 任 拉 姆 伊 曼 纽 尔 (Rahm Emanuel) 白 宫 国 内 政 策 委 员 会 主 任 巴 恩 斯 (MelodyBarnes) 和 国 家 经 济 委 员 会 主 任 总 统 首 席 经 济 顾 问 劳 伦 斯 萨 默 斯 (LawrenceSummers) 与 他 们 保 持 密 切 联 系, 在 国 会 冲 锋 陷 阵 暠 的 三 位 民 主 党 大 将 是 众 议 院 议 长 南 希 佩 洛 西 (NancyPelosi) 参 议 院 多 数 党 领 袖 哈 里 里 德 (HarryReid) 和 参 议 院 常 设 财 政 委 员 会 主 席 马 克 斯 鲍 卡 斯 (MaxBaucus) 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 目 标 是 要 解 决 长 期 困 扰 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 三 大 难 题, 即 遏 制 医 疗 费 用 过 快 增 长 的 趋 势, 减 轻 政 府 企 业 和 国 民 的 经 济 负 担 ; 实 现 医 疗 保 险 的 全 民 覆 盖, 杜 绝 私 营 医 疗 保 险 公 司 对 投 保 人 的 各 种 歧 视 性 规 定 ; 全 面 提 高 医 疗 保 健 水 平, 改 善 服 务 质 量 这 三 大 改 革 目 标 仍 可 概 括 为 费 用 覆 盖 面 和 质 量 这 三 个 关 键 词 为 实 现 改 革 目 标, 医 疗 改 革 班 子 制 定 了 改 革 应 遵 循 的 八 项 原 则 : 改 革 方 案 必 须 在 白 宫 医 疗 改 革 网 站 公 布 的 资 料 :CoverageDenied:HowtheCurrentHealthInsuranceSystem LeavesMIL 灢 LIONSBehind,availableat:htp:// ġov/reports/,2009 年 9 月 1 日 BobLyke, HealthCareReform:AnIntroduction, 暠 CongressionalResearchService,April14,2009,p.6. CathySchoenandRobin Osborn, TheCommonwealthFund2008InternationalHealthPolicySurveyin EightCountries, 暠 TheCommonwealthFund,November2008.

18 18 美 国 研 究 开 源 节 流 的 基 础 上 具 备 自 我 支 付 能 力, 不 增 加 政 府 和 企 业 的 财 务 负 担 ; 政 府 应 为 美 国 民 众 提 供 财 务 保 障, 使 他 们 不 致 因 发 生 大 病 重 病 而 导 致 财 务 破 产 ; 确 保 民 众 选 择 医 生 和 医 疗 保 险 的 自 主 权 ; 推 广 和 资 助 公 共 卫 生 与 疾 病 防 控 计 划 ; 推 广 和 资 助 行 之 有 效 的 措 施, 保 障 病 人 安 全 ; 利 用 激 励 手 段 信 息 技 术 和 有 效 医 疗 干 预 改 善 医 疗 保 健 服 务 质 量 ; 降 低 医 疗 保 健 计 划 的 管 理 成 本, 减 少 浪 费, 提 高 效 率 ; 确 保 国 民 在 失 业 或 更 换 工 作 时 能 延 续 医 疗 保 险 ; 医 疗 保 险 公 司 不 得 再 以 既 往 病 史 为 由 拒 绝 投 保 人 三 大 目 标 和 八 项 原 则 构 成 了 奥 巴 马 医 疗 改 革 的 总 方 略 为 贯 彻 实 施 这 个 总 方 略, 民 主 党 人 认 为 改 革 的 一 项 中 心 内 容 是 扩 大 政 府 的 作 用, 创 建 一 个 由 政 府 主 办 的 公 共 医 疗 保 险 计 划, 通 过 它 与 私 营 医 疗 保 险 计 划 的 竞 争 降 低 保 险 费 用, 让 更 多 的 人 获 得 医 疗 保 障, 从 而 基 本 实 现 全 民 医 保 ( 二 ) 共 和 党 人 对 医 疗 改 革 的 基 本 主 张 共 和 党 的 政 治 家 们 很 清 楚 美 国 医 疗 保 健 体 系 的 现 状 和 亟 待 解 决 的 三 大 难 题, 所 以 完 全 认 可 医 疗 改 革 的 必 要 性 和 紧 迫 性 不 过 他 们 提 出 的 方 案 主 要 针 对 控 制 费 用 和 提 高 质 量, 在 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面 的 问 题 上, 虽 然 同 意 所 有 美 国 人 都 应 能 够 获 得 负 担 得 起 的 医 疗 保 险 暠, 但 缺 乏 具 体 可 行 的 建 议 共 和 党 人 强 调, 医 疗 改 革 应 当 遵 循 的 首 要 原 则 是 以 消 费 者 ( 投 保 者 和 病 人 ) 为 中 心 的 无 害 原 则 暠, 即 不 损 害 现 有 医 疗 保 险 客 户 的 利 益, 不 扩 展 政 府 的 管 理 权 限, 不 妨 碍 病 人 的 自 由 选 择 权 利, 不 为 降 低 费 用 而 开 征 新 税, 不 危 及 现 有 医 疗 保 健 体 系 他 们 坚 决 反 对 民 主 党 让 政 府 发 挥 更 大 作 用 的 设 想, 认 为 这 样 做 的 结 果 只 能 产 生 高 成 本 低 效 率 的 官 僚 机 构, 导 致 不 公 平 的 竞 争 环 境, 损 害 消 费 者 的 选 择 权 共 和 党 人 的 主 张 包 括 : 用 扩 大 市 场 调 节 税 收 实 施 经 济 激 励 等 手 段 引 导 更 多 的 人 购 买 医 疗 保 险 ; 要 求 医 疗 保 险 公 司 停 止 歧 视 性 做 法 ; 推 动 医 疗 事 故 诉 讼 和 民 事 责 任 改 革 ; 增 加 医 疗 保 健 服 务 提 供 方 的 透 明 度 ; 鼓 励 健 康 的 生 活 方 式 和 提 高 现 有 医 疗 保 健 体 系 的 服 务 质 量 总 的 来 说, 共 和 党 不 反 对 启 动 医 疗 改 革, 也 表 示 希 望 能 和 民 主 党 就 改 革 取 得 共 识 他 们 与 民 主 党 的 最 大 区 别 不 在 于 是 否 要 进 行 这 场 医 疗 改 革, 而 在 于 怎 样 改 革 暠 和 改 革 要 走 多 快 走 多 远 暠 ( 三 ) 六 大 家 暠 : 医 疗 保 健 产 业 利 益 集 团 的 代 表 美 国 一 年 2.5 万 亿 美 元 的 国 民 卫 生 支 出, 除 了 极 少 部 分 支 付 给 公 立 机 构 外, 绝 大 Oficeof Management and Budget,A New Era of Responsibility 敽 Renewing America 狆 s Promise 敽 President 狆 sbudgetfy2010,february26,2009,p.27;u.s.departmentofhealthandhumanservices, FiscalYear2010BudgetinBrief,May7,2009,p.11. HealthCareReform:PutingPatientsFirst, 暠 2008RepublicanPlatform,TheAmericanPresidencyPro 灢 ject 暡 online 暢,2009 年 11 月 6 日 BobbyJindal, TheConservativeCaseforReform, 暠 TheWashingtonPost,Monday,October5,2009,p. A19.

19 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 19 部 分 都 被 私 营 保 险 公 司 和 私 立 医 疗 服 务 机 构 赚 取 无 论 民 主 党 还 是 共 和 党, 都 与 它 们 存 在 着 千 丝 万 缕 的 联 系 在 这 个 占 国 民 经 济 1/6 的 医 疗 保 健 产 业 里, 主 要 利 益 集 团 对 改 革 进 程 会 产 生 极 大 影 响 在 众 多 协 会 和 工 会 中, 有 6 家 举 足 轻 重 的 全 国 性 组 织, 它 们 是 : 1. 先 进 医 疗 技 术 协 会 (Advanced MedicalTechnology Association, 简 称 Ad 灢 vamed) 它 是 美 国 主 要 医 疗 器 械 和 诊 断 设 备 制 造 商 的 组 织, 其 会 员 公 司 的 产 品 占 据 了 美 国 国 内 市 场 的 90% 和 全 球 市 场 的 50% 2. 美 国 医 师 协 会 (American MedicalAssociation,AMA) 始 建 于 1847 年, 是 美 国 规 模 最 大 涉 及 专 业 最 多 最 具 有 职 业 权 威 性 的 医 生 组 织 3. 美 国 医 院 协 会 (AmericanHospitalAssociation,AHA) 这 个 1898 年 成 立 的 协 会 是 美 国 最 主 要 的 医 院 组 织, 现 有 近 5000 家 会 员 机 构 和 3.7 万 名 本 行 业 的 个 人 会 员 4. 美 国 医 疗 保 险 协 会 (America 狆 shealthinsuranceplans,ahip) 它 代 表 了 向 2 亿 美 国 人 提 供 医 疗 保 险 计 划 的 近 1300 家 私 营 保 险 公 司, 是 医 疗 保 险 市 场 上 的 巨 无 霸 暠 5. 美 国 药 品 研 发 和 制 造 商 协 会 (PharmaceuticalResearchand Manufacturersof America,PhRMA) 美 国 所 有 知 名 药 品 研 发 和 生 产 厂 商 的 代 表 组 织, 从 某 种 意 义 上 说 它 也 是 世 界 顶 级 药 业 跨 国 公 司 的 商 会 6. 服 务 业 雇 员 国 际 工 会 (ServiceEmployeesInternationalUnion, 简 称 SEIU) 它 的 210 万 会 员 中 约 半 数 在 医 疗 保 健 岗 位 上 工 作, 在 北 美 有 330 个 地 方 机 构 上 述 六 个 全 国 性 组 织, 可 谓 是 在 美 国 医 疗 保 健 产 业 呼 风 唤 雨 的 六 大 家 暠 利 益 集 团 它 们 对 于 医 疗 改 革 的 立 场 自 然 受 到 奥 巴 马 政 府 的 格 外 关 注 这 些 利 益 集 团 的 领 导 层 倾 向 于 顺 应 时 势, 在 一 定 程 度 上 配 合 改 革, 但 同 时 要 求 与 联 邦 政 府 和 国 会 讨 价 还 价, 进 行 利 益 交 换 一 旦 感 到 自 己 的 利 益 不 保, 立 场 就 会 发 生 动 摇 和 逆 转, 从 而 使 改 革 前 景 增 添 变 数 ( 四 ) 美 国 公 众 的 基 本 态 度 美 国 公 众 并 不 是 医 疗 改 革 的 消 极 旁 观 者, 相 反, 由 于 这 场 改 革 涉 及 全 体 美 国 人 的 健 康 生 命 质 量 和 长 远 福 祉, 他 们 的 看 法 情 绪 和 行 动 无 时 无 刻 不 在 影 响 着 政 府 官 员 和 国 会 议 员 们 的 立 场, 从 而 在 很 大 程 度 上 间 接 地 左 右 着 改 革 进 程 公 众 对 医 疗 改 革 的 态 度 取 决 于 许 多 因 素, 包 括 年 龄 受 教 育 程 度 收 入 党 派 社 会 地 位 是 否 有 医 疗 保 险 所 在 城 市 或 地 区 的 经 济 状 况 所 属 民 间 组 织 的 立 场 等 例 如,65 岁 以 上 的 老 年 人 普 遍 反 对 削 减 医 疗 照 顾 计 划 的 支 出 美 国 社 会 中 传 统 的 反 社 会 主 义 意 识 形 态 对 政 府 权 力 的 防 范 心 理 等 也 会 影 响 公 众 意 见 2008 年 11 月 的 总 统 大 选 结 果 证 明, 当 时

20 20 美 国 研 究 公 众 普 遍 拥 护 民 主 党 的 医 疗 改 革 设 想 在 奥 巴 马 政 府 推 进 医 疗 改 革 的 过 程 中, 公 众 的 情 绪 和 立 场 也 在 不 断 调 整 在 活 跃 于 美 国 社 会 各 个 角 落 的 民 间 组 织 中, 拥 有 4000 万 会 员 ( 均 为 50 岁 以 上 ) 的 美 国 退 休 人 员 协 会 (AmericanAssociationofRetiredPer 灢 sons,aarp) 不 但 是 人 数 最 多 的 会 员 制 组 织, 也 是 在 六 大 家 暠 之 外 对 医 疗 改 革 最 有 影 响 力 的 全 国 性 机 构 它 的 立 场 可 以 说 是 观 察 医 疗 改 革 的 一 个 风 向 标 三 暋 奥 巴 马 政 府 医 疗 改 革 的 基 本 历 程 2009 年 1 月 20 日, 奥 巴 马 宣 誓 成 为 第 44 位 美 国 总 统 从 这 一 刻 起, 新 一 轮 医 疗 改 革 正 式 拉 开 帷 幕 到 2010 年 3 月 下 旬 为 止, 改 革 经 历 了 四 个 阶 段 ( 一 ) 序 曲 暠 阶 段 ( 从 新 总 统 就 职 到 2009 年 4 月 初 ) 在 本 阶 段, 奥 巴 马 政 府 一 方 面 为 医 疗 改 革 进 行 扎 实 的 准 备, 如 组 建 医 疗 改 革 班 子 接 触 相 关 利 益 集 团 与 国 会 参 众 两 院 领 导 人 展 开 前 期 磋 商 等, 另 一 方 面 推 出 了 若 干 涉 及 国 民 医 疗 保 健 的 重 要 措 施 这 些 措 施 是 : 增 加 对 儿 童 医 疗 保 险 计 划 的 联 邦 拨 款 440 亿 美 元, 以 便 到 2013 年 使 受 益 儿 童 达 到 1100 万 ; 通 过 经 济 刺 激 计 划, 为 数 百 万 失 业 者 提 供 延 续 医 疗 保 险 特 别 补 贴, 向 各 州 医 疗 补 助 计 划 提 供 870 亿 美 元 紧 急 援 助, 并 将 联 邦 卫 生 与 公 众 服 务 部 预 算 总 额 增 加 1670 亿 美 元, 以 开 展 一 系 列 旨 在 提 高 医 疗 体 系 质 量 的 基 础 性 研 究 项 目 和 医 疗 信 息 化 项 目 奥 巴 马 总 统 认 为, 就 促 进 医 疗 改 革 而 言, 这 些 措 施 的 力 度 超 过 了 以 往 10 年 中 所 做 的 一 切 暠 ( 二 ) 国 会 常 设 委 员 会 产 生 方 案 阶 段 ( 从 2009 年 4 月 至 10 月 中 旬 ) 在 本 阶 段, 国 会 参 众 两 院 五 个 常 设 委 员 会 关 于 医 疗 改 革 的 方 案 陆 续 出 台, 各 种 政 治 势 力 各 方 利 益 集 团 及 广 大 公 众 开 始 全 面 介 入 改 革 进 程, 展 开 了 一 场 为 当 代 美 国 所 罕 见 的 激 烈 的 医 疗 改 革 大 辩 论 2009 年 4 月 8 日, 奥 巴 马 总 统 签 发 第 号 总 统 令, 在 白 宫 设 立 医 疗 改 革 办 公 室, 此 举 标 志 医 疗 改 革 主 战 役 暠 全 面 打 响 这 个 办 公 室 拥 有 广 泛 权 限, 除 了 要 同 医 Barack Obama, RemarksonSingingtheChildren 狆 s HealthInsuranceProgram Reauthorization Actof 2009, 暠 February4,2009,TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 10 月 18 日 经 济 刺 激 计 划 即 2009 年 2 月 17 日 生 效 的 美 国 经 济 复 兴 与 再 投 资 法 (AmericanRecoveryandReinvest 灢 mentact,arra), 其 详 情 可 从 美 国 政 府 专 门 为 此 设 立 的 网 站 上 获 得 关 于 联 邦 卫 生 和 公 众 服 务 部 从 该 法 案 中 获 得 的 拨 款 及 其 使 用 情 况, 可 详 见 htp:// 公 布 的 材 料 AlsoseeU.S.DepartmentofHealthand HumanServices,FiscalYear2010 BudgetinBrief,May7, 2009,pp.12~14. BarackObama, AddressbeforeAJointSessionoftheCongress, 暠 February24,2009,TheAmericanPres 灢 idencyproject 暡 online 暢,2009 年 11 月 5 日

21 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 21 疗 改 革 班 子 核 心 成 员 所 在 部 门 密 切 合 作 制 定 相 应 政 策 外, 还 要 与 其 他 联 邦 机 构 国 会 以 及 州 和 地 方 政 府 协 调, 收 集 社 会 各 界 反 应, 提 醒 总 统 应 该 关 注 的 问 题, 监 督 相 关 部 门 的 工 作 进 度, 确 保 联 邦 政 府 各 机 构 在 医 疗 改 革 方 面 步 调 一 致 美 国 国 会 参 众 两 院 共 有 五 个 常 设 委 员 会 拥 有 医 疗 保 健 事 务 的 法 定 管 辖 权 它 们 是 : 众 议 院 的 能 源 与 商 务 委 员 会 筹 款 委 员 会 教 育 与 劳 工 委 员 会 ; 参 议 院 的 财 政 委 员 会 和 卫 生 教 育 劳 工 与 养 老 金 委 员 会 每 个 委 员 会 都 需 要 产 生 各 自 的 医 疗 改 革 方 案, 为 此 都 要 经 历 举 行 听 证 会 起 草 议 案 国 会 预 算 局 评 估 委 员 会 辩 论 投 票 表 决 等 一 系 列 法 定 程 序 这 种 情 况 先 天 地 决 定 了 改 革 进 程 在 本 阶 段 不 会 一 帆 风 顺 各 个 常 设 委 员 会 提 出 的 医 疗 改 革 方 案, 无 论 是 草 案 还 是 正 式 方 案, 都 引 发 了 全 社 会 各 界 广 泛 参 与 的 辩 论 人 们 激 辩 的 两 个 最 主 要 的 议 题 是 : 政 府 是 否 应 该 出 资 创 建 并 管 理 一 个 公 共 医 疗 保 险 机 构 以 提 供 公 共 医 疗 保 险 选 择 (publicoption)? 由 谁 来 负 担 医 疗 改 革 所 需 的 巨 额 费 用? 为 消 除 阻 力, 推 进 改 革, 奥 巴 马 总 统 在 本 阶 段 采 取 了 两 项 具 有 全 局 意 义 的 行 动 第 一 是 与 六 大 家 暠 达 成 合 作 意 向, 这 在 美 国 医 疗 改 革 史 上 是 前 所 未 有 的 创 举 以 往 历 届 政 府 医 疗 改 革 计 划 遭 遇 滑 铁 卢 暠 的 根 本 原 因 就 是 这 些 利 益 集 团 反 对, 奥 巴 马 要 做 的 是 至 少 使 它 们 暂 时 保 持 中 立 经 过 在 白 宫 举 行 的 会 谈, 六 大 家 暠 承 诺 支 持 医 疗 改 革, 在 2010 至 2019 年 期 间 自 愿 降 低 服 务 和 产 品 的 收 费, 以 求 国 民 卫 生 支 出 的 增 速 每 年 回 落 1.5%, 相 当 于 贡 献 2 万 亿 美 元 作 为 回 报, 联 邦 政 府 答 应 在 设 计 医 疗 改 革 方 案 时 考 虑 六 大 家 暠 的 利 益 奥 巴 马 的 第 二 个 行 动 是 在 2009 年 9 月 9 日 向 参 众 两 院 联 席 会 议 发 表 关 于 医 疗 改 革 的 专 题 演 讲, 就 议 员 们 普 遍 关 心 的 几 个 要 害 问 题 阐 明 立 场 除 了 重 申 改 革 的 三 大 目 标 外, 奥 巴 马 强 调 改 革 并 非 要 另 起 炉 灶 暠, 而 是 要 纠 正 现 存 医 疗 保 健 体 系 的 问 题 所 以 左 派 憧 憬 的 政 府 统 一 管 理 支 付 模 式 (single 灢 payer) 和 右 翼 鼓 吹 的 纯 市 场 模 式 属 于 两 个 极 端 暠, 均 不 可 取 他 声 明, 医 疗 改 革 经 费 主 要 依 靠 优 化 资 源 和 减 少 浪 费 舞 弊 与 滥 用 医 疗 服 务 的 现 象, 绝 不 会 给 财 政 赤 字 增 加 一 个 子 儿 暠 (adime), 改 革 总 成 本 以 10 年 间 花 费 9000 亿 美 元 为 限 这 次 演 讲 取 得 了 良 好 效 果, 使 公 众 对 医 疗 改 革 的 支 持 率 大 幅 度 攀 升 BarackObama, ExecutiveOrder13507:EstablishmentoftheWhiteHouseOficeofHealthReform, 暠 A 灢 pril8,2009,theamericanpresidencyproject 暡 online 暢,2009 年 11 月 5 日 国 会 预 算 局 (CongressionalBudgetOfice)1974 年 7 月 12 日 成 立, 系 国 会 直 属 机 构, 现 有 工 作 人 员 235 名, 其 中 多 数 为 经 济 学 家 和 公 共 政 策 分 析 人 员 国 会 预 算 局 的 基 本 职 能 是 为 涉 及 经 济 和 预 算 的 决 策 提 供 客 观 超 党 派 和 及 时 的 分 析 暠 BarackObama, AddressbeforeAJointSessionoftheCongresson HealthCareReform, 暠 September9, 2009,TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 10 月 29 日

22 22 美 国 研 究 经 过 半 年 的 努 力, 到 2009 年 10 月 中 旬, 所 有 国 会 常 设 委 员 会 的 医 疗 改 革 方 案 均 已 正 式 出 台 当 耗 时 最 久 被 各 界 称 为 鲍 卡 斯 方 案 暠 (BaucusPlan) 的 参 议 院 财 政 委 员 会 方 案 表 决 通 过 后, 奥 巴 马 总 统 宣 布 美 国 医 疗 改 革 进 程 抵 达 了 一 个 重 要 里 程 碑 暠 ( 三 ) 参 众 两 院 各 自 通 过 改 革 议 案 阶 段 ( 从 2009 年 10 月 中 旬 至 12 月 底 ) 本 阶 段 的 中 心 任 务 是 在 民 主 党 国 会 领 袖 的 主 持 下, 参 众 两 院 在 整 合 常 设 委 员 会 方 案 的 基 础 上 出 台 各 自 的 医 疗 改 革 议 案 在 此 期 间, 最 令 奥 巴 马 和 民 主 党 国 会 领 导 人 伤 脑 筋 的 不 是 如 何 对 付 共 和 党 的 阻 挠, 而 是 怎 样 弥 合 民 主 党 内 部 激 进 自 由 派 与 较 保 守 的 中 间 派 之 间 的 分 歧 2009 年 10 月 29 日,1990 页 的 众 议 院 议 案 HR3962 面 世 它 最 突 出 的 特 点 是 在 历 史 上 第 一 次 要 求 全 体 美 国 人 都 能 享 有 医 疗 保 险, 使 购 买 医 疗 保 险 成 为 所 有 公 民 和 雇 主 的 法 定 义 务, 通 过 一 系 列 措 施 把 无 医 保 人 口 减 少 3600 万, 将 全 国 医 疗 保 险 覆 盖 率 提 高 到 96% 在 美 国 医 师 协 会 和 美 国 退 休 人 员 协 会 表 态 支 持 后,11 月 7 日 众 议 院 全 体 会 议 以 220 票 对 215 票 通 过 该 议 案 11 月 18 日, 长 达 2074 页 的 参 议 院 议 案 HR3590 公 布 它 在 许 多 方 面 与 众 议 院 议 案 相 仿, 最 大 的 不 同 点 在 于 对 改 革 资 金 来 源 的 规 定 经 测 算, 参 议 院 议 案 可 让 3100 万 无 医 保 人 口 受 益, 使 医 疗 保 险 覆 盖 率 上 升 至 94%, 并 有 望 减 少 联 邦 财 政 赤 字 1300 亿 美 元 奥 巴 马 总 统 认 为, 这 个 议 案 的 诞 生 是 医 疗 改 革 进 程 的 第 二 个 重 要 里 程 碑 暠 栜 参 议 院 议 案 问 世 后 未 能 迅 速 付 诸 表 决, 而 是 经 历 了 缓 慢 而 又 曲 折 的 修 改 过 程 其 间, 民 主 党 和 共 和 党 的 各 派 参 议 员 提 出 了 450 多 个 修 正 案, 栞 就 一 系 列 问 题 展 开 了 反 复 斗 争 辩 论 对 话 和 磋 商, 议 案 的 最 后 文 本 到 12 月 19 日 才 以 附 加 383 页 修 正 案 的 方 式 完 全 敲 定 尽 管 美 国 医 疗 保 险 协 会 不 满, 但 美 国 医 师 协 会 美 国 医 院 协 会 和 服 务 业 雇 员 国 际 工 会 相 继 声 明 支 持 这 个 文 本 2009 年 12 月 24 日 圣 诞 节 前 夕 的 清 晨, 参 议 院 全 体 会 议 以 60 票 对 39 票 通 过 医 疗 改 革 议 案, 这 是 参 议 院 自 1895 年 以 来 首 次 栜 栞 BarackObama, RemarksonSenateActiononHealthCareReform Legislation, 暠 October13,2009,The AmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 10 月 19 日 该 议 案 全 称 为 病 人 权 益 保 护 与 可 负 担 医 疗 保 健 法 (PatientProtectionandAfordableCareAct), 由 于 它 实 际 上 代 替 了 众 议 院 原 来 的 HR3590 号 议 案, 故 仍 旧 沿 用 原 编 号, 而 没 有 像 通 常 那 样 采 用 以 字 母 S 开 头 ( 代 表 参 议 院 ) 的 编 号 CongressionalBudgetOfice,PatientProtectionandAfordableCareAct,November18,2009. BarackObama, StatementonthePatientProtectionandAfordableCareAct, 暠 November18,2009,The AmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 11 月 22 日 TheSenatePostmortem, 暠 TheWalStreetJournal (Asia),Monday,December28,2009,p.11.

23 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 23 在 圣 诞 节 前 夕 进 行 投 票 奥 巴 马 总 统 盛 赞 这 是 一 次 历 史 性 的 表 决 暠, 企 盼 参 众 两 院 早 日 协 商 产 生 一 个 统 一 的 国 会 议 案, 完 成 医 疗 改 革 最 后 和 最 重 要 的 一 步 暠 他 预 言 2010 年 将 成 为 医 疗 改 革 的 成 功 年 ( 四 ) 调 整 和 最 后 冲 刺 阶 段 (2010 年 元 旦 至 3 月 下 旬 ) 本 阶 段 的 目 标 是 全 力 弥 合 参 众 两 院 医 疗 议 案 之 间 的 分 歧, 尽 快 形 成 国 会 统 一 版 本 医 疗 改 革 议 案, 最 后 经 参 众 两 院 分 别 表 决 通 过, 送 交 奥 巴 马 总 统 签 署 成 为 法 律 参 众 两 院 分 别 批 准 的 改 革 议 案 约 有 70% 的 相 似 性 虽 然 具 体 规 定 有 所 差 异, 但 两 个 议 案 都 要 求 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面 规 定 公 民 和 企 业 参 加 医 疗 保 险 的 强 制 性 义 务 (mandate) 为 低 收 入 群 体 提 供 投 保 补 贴 建 立 为 低 收 入 人 群 和 小 企 业 服 务 并 由 政 府 管 理 的 医 疗 保 险 计 划 交 易 平 台 削 减 医 疗 照 顾 计 划 支 出 对 医 疗 补 助 计 划 进 行 大 规 模 扩 张 强 化 对 医 疗 保 险 公 司 的 监 管 等 等 两 者 之 间 的 重 大 区 别 主 要 集 中 在 是 否 创 建 公 共 医 疗 保 险 改 革 经 费 来 源 堕 胎 相 关 规 定 和 是 否 成 立 监 督 医 疗 照 顾 计 划 开 支 的 委 员 会 这 几 个 方 面 总 的 来 说, 不 包 含 公 共 医 疗 保 险 条 款 的 参 议 院 议 案 相 对 温 和, 政 治 风 险 小 ; 众 议 院 议 案 比 较 慷 慨, 受 益 人 口 多 500 万 人, 改 革 措 施 更 能 反 映 民 主 党 主 流 派 的 意 愿, 但 改 革 成 本 过 高 在 奥 巴 马 总 统 的 直 接 指 导 下, 白 宫 医 疗 改 革 班 子 和 民 主 党 的 国 会 领 袖 在 2010 年 1 月 中 旬 已 经 基 本 扫 除 了 参 众 两 院 议 案 整 合 工 作 中 的 主 要 障 碍, 开 始 准 备 最 后 的 改 革 议 案 文 本 正 值 此 时, 华 盛 顿 的 政 治 天 平 突 然 发 生 了 不 利 于 民 主 党 的 倾 斜 2010 年 1 月 19 日, 马 萨 诸 塞 州 举 行 联 邦 参 议 员 特 别 选 举, 以 填 补 由 于 爱 德 华 肯 尼 迪 参 议 员 (Edward M.Kennedy) 去 世 而 空 缺 的 参 议 院 席 位 肯 尼 迪 参 议 员 是 毕 生 为 医 疗 改 革 事 业 奋 斗 的 自 由 派 旗 手, 连 续 46 年 保 持 着 参 议 院 议 席 马 萨 诸 塞 州 是 民 主 党 的 老 根 据 地 暠, 也 是 美 国 第 一 个 基 本 实 现 全 民 医 疗 保 险 的 州 奥 巴 马 总 统 和 民 主 党 高 层 本 以 为 能 够 稳 操 胜 券, 不 料 选 举 结 果 却 是 共 和 党 人 斯 科 特 布 朗 (ScotBrown) 获 胜, 这 使 民 主 党 丧 失 了 在 参 议 院 的 60 票 绝 对 多 数, 医 疗 改 革 面 临 前 功 尽 弃 的 危 险 在 这 种 情 况 下, 白 宫 和 民 主 党 国 会 领 袖 不 得 不 在 震 惊 和 失 望 的 气 氛 中 紧 急 拟 定 对 策, 对 原 来 的 医 疗 改 革 计 划 和 策 略 进 行 全 面 评 估 与 调 整 事 实 上, 马 萨 诸 塞 州 补 缺 选 的 结 果 集 中 反 映 了 中 间 选 民 对 就 业 状 况 的 不 满 对 旷 BarackObama, RemarksonSenatePassageofHealthCareReform, 暠 December24,2009,TheAmerican PresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 12 月 25 日 来 自 马 萨 诸 塞 州 的 参 议 员 爱 德 华 肯 尼 迪 (Edward M.Kennedy) 于 2009 年 8 月 25 日 去 世, 此 后 马 萨 诸 塞 州 州 长 德 瓦 尔 帕 特 里 克 (DevalPatrick) 经 州 议 会 授 权 任 命 长 期 担 任 肯 尼 迪 参 议 员 高 级 助 手 的 保 罗 柯 克 (PaulKirk) 为 临 时 参 议 员, 占 据 肯 尼 迪 参 议 员 的 席 位, 直 到 2010 年 1 月 该 州 的 参 议 员 补 缺 选 举 产 生 新 参 议 员 为 止

24 24 美 国 研 究 日 持 久 的 医 改 辩 论 的 困 惑 与 愤 怒, 它 并 未 改 变 导 致 改 革 的 基 本 动 因 放 弃 改 革, 民 主 党 的 执 政 基 础 将 受 到 根 本 动 摇, 医 疗 保 健 体 系 的 三 大 难 题 亦 只 能 愈 演 愈 烈 当 时 的 民 意 调 查 显 示, 尽 管 公 众 中 支 持 和 反 对 医 疗 改 革 议 案 的 人 数 比 例 旗 鼓 相 当, 但 54% 的 受 访 者 认 为 医 疗 改 革 比 以 往 任 何 时 候 都 更 加 重 要, 而 且 随 着 公 众 对 改 革 议 案 的 了 解 增 加, 支 持 度 还 会 上 升 就 连 医 疗 产 业 利 益 集 团 现 在 也 不 愿 停 止 改 革, 因 为 成 功 的 改 革 有 望 为 医 疗 保 险 和 医 疗 保 健 服 务 市 场 带 来 至 少 3000 万 有 支 付 能 力 的 新 顾 客, 它 们 的 获 益 将 远 远 超 过 政 治 游 说 的 开 销 2010 年 1 月 27 日 晚, 奥 巴 马 总 统 发 表 了 他 执 政 后 的 首 份 国 情 咨 文 在 这 次 全 国 瞩 目 的 演 讲 中, 奥 巴 马 承 认 医 疗 改 革 是 一 个 复 杂 的 问 题, 而 且 辩 论 持 续 越 久, 人 们 就 越 心 存 疑 虑 暠, 他 应 该 为 没 有 能 更 清 晰 地 向 美 国 人 民 说 明 情 况 而 承 担 责 任 暠 同 时, 他 毫 不 含 糊 地 表 示 绝 不 会 退 缩, 欢 迎 来 自 两 党 的 任 何 更 好 的 方 案, 呼 吁 大 家 团 结 一 致 完 成 医 疗 改 革 大 业 此 后, 白 宫 和 民 主 党 高 层 决 定 : 用 独 立 的 修 正 案 对 参 议 院 议 案 进 行 修 补 暠, 产 生 一 个 取 得 党 内 广 泛 共 识 的 最 终 改 革 议 案 交 国 会 审 议, 并 利 用 调 节 程 序 暠 (reconciliation) 让 参 众 两 院 分 别 以 简 单 多 数 通 过 它, 以 避 免 共 和 党 的 阻 挠 栜 2 月 22 日, 奥 巴 马 总 统 通 过 白 宫 网 站 公 布 了 他 的 医 疗 改 革 建 议 栞 这 份 建 议 坚 持 了 参 议 院 改 革 议 案 的 基 调, 弥 合 了 两 院 议 案 的 若 干 分 歧 它 最 重 要 的 地 方 有 两 点 : 一 是 只 字 未 提 公 共 医 疗 保 险, 等 于 正 式 宣 布 放 弃 这 个 民 主 党 主 流 派 的 核 心 主 张 ; 二 是 把 改 革 总 成 本 增 加 到 9500 亿 美 元 2010 年 3 月 18 日, 由 白 宫 和 国 会 民 主 党 高 层 共 同 敲 定 的 最 终 版 本 改 革 议 案 HR 4872 面 世 经 国 会 预 算 局 评 估, 该 议 案 和 参 议 院 早 先 通 过 的 HR3590 号 议 案 一 道 有 望 把 全 国 医 疗 保 险 覆 盖 率 提 高 到 95%, 使 3200 万 无 医 保 人 口 受 益, 同 时 在 10 年 栜 栞 根 据 由 华 盛 顿 邮 报 凯 泽 家 庭 基 金 会 (TheHenryJKaiserFamilyFoundation) 和 哈 佛 大 学 公 共 卫 生 学 院 2010 年 1 月 21 至 22 日 联 合 对 马 萨 诸 塞 州 选 民 所 进 行 的 民 意 调 查, 支 持 和 反 对 医 疗 改 革 者 的 比 例 分 别 为 43% 和 48%; 希 望 当 选 参 议 员 布 朗 在 医 改 问 题 上 与 奥 巴 马 总 统 和 民 主 党 人 合 作 者 的 比 例 为 70%, 反 对 者 的 比 例 为 28% SeeDanBalzandJonCohen, PolFindsMass.VoteasContinuingA Trend, 暠 TheWash 灢 ingtonpost,saturday,january23,2010,pp.a1~a5. KaiserFamilyFoundation,PublicOpiniononHealthCareIsues,January22,2010,availableat:htp:// 年 1 月 24 日 BarackObama, AddressbeforeAJointSessionoftheCongressontheStateoftheUnion, 暠 January27, 2010,TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2010 年 1 月 28 日 调 节 程 序 (reconciliation) 又 称 为 预 算 调 节 程 序 (budgetreconciliation), 是 美 国 国 会 1974 年 创 造 的 一 种 为 克 服 阻 挠 行 动 (filibuster) 而 迅 速 通 过 有 争 议 议 案 的 立 法 程 序 它 限 制 了 法 案 的 辩 论 时 间 和 修 正 工 作, 有 利 于 控 制 了 国 会 简 单 多 数 的 政 党 通 过 自 己 的 议 案 它 的 最 大 好 处 是 不 要 求 参 议 院 必 须 有 60 票 才 能 通 过 议 案, 而 是 仅 仅 要 求 51 票 不 过, 这 种 程 序 的 启 动 是 有 条 件 的, 而 且 它 对 于 议 案 本 身 有 诸 多 限 制 考 虑 到 医 疗 改 革 的 广 泛 性 和 复 杂 性, 相 关 议 案 通 过 这 个 程 序 表 决 并 非 最 佳 立 法 路 径, 实 属 无 奈 选 择 奥 巴 马 总 统 建 议 的 全 文 可 从 白 宫 网 站 获 得, 参 见 htp:// ġov/health 灢 care 灢 meeting/pro 灢 posal,2010 年 2 月 23 日

25 奥 巴 马 政 府 的 医 疗 改 革 及 其 前 景 25 内 (2010~2019) 减 少 联 邦 赤 字 1430 亿 美 元, 改 革 的 总 成 本 约 为 9400 亿 美 元 为 了 确 保 在 众 议 院 获 得 通 过 议 案 所 必 须 的 216 张 赞 成 票, 奥 巴 马 总 统 推 迟 了 出 访, 通 过 面 谈 和 打 电 话 亲 自 对 约 60 位 民 主 党 众 议 员 做 工 作 3 月 21 日 ( 星 期 日 ) 众 议 院 经 过 10 个 小 时 的 激 烈 辩 论 后, 以 219 票 对 212 票 通 过 了 参 议 院 HR3590 号 议 案, 接 着 又 在 午 夜 前 以 220 票 对 211 票 通 过 HR4872 号 议 案 至 此, 医 疗 改 革 闯 过 了 最 困 难 最 关 键 的 一 关, 可 谓 胜 券 在 握 在 白 宫 罗 斯 福 厅 观 看 实 况 转 播 的 奥 巴 马 总 统 随 即 向 全 国 发 表 电 视 讲 话, 感 谢 所 有 支 持 医 疗 改 革 的 人, 称 赞 众 议 院 的 表 决 为 美 国 梦 的 基 础 稳 固 地 安 放 了 一 块 基 石 暠 四 暋 医 疗 改 革 过 程 中 的 重 大 争 论 与 利 益 博 弈 在 医 疗 改 革 中, 民 主 党 与 共 和 党 之 间 两 党 内 部 各 派 别 之 间 的 分 歧 日 益 凸 现, 政 治 斗 争 急 剧 升 温 公 众 中 怀 疑 反 对 医 疗 改 革 者 大 有 人 在, 而 支 持 改 革 者 对 许 多 具 体 问 题 的 看 法 也 不 尽 一 致 各 利 益 相 关 方 在 台 前 幕 后 展 开 了 空 前 规 模 的 游 说 和 公 关 活 动, 借 助 一 切 机 会 宣 传 自 己 的 主 张 并 力 求 把 它 们 塞 进 医 改 议 案 的 修 正 案 栜 在 所 有 争 议 辩 论 协 商 和 博 弈 中, 以 下 几 方 面 问 题 始 终 处 于 中 心 地 位 : ( 一 ) 是 否 应 由 政 府 创 建 并 管 理 公 共 医 疗 保 险 机 构 由 政 府 创 建 一 个 公 共 医 疗 保 险 机 构 为 无 医 保 人 口 提 供 经 济 实 惠 的 公 共 医 疗 保 险 选 择, 是 民 主 党 主 流 自 由 派 一 直 大 力 推 崇 的 设 想 他 们 的 领 军 人 物 众 议 院 议 长 佩 洛 西 一 度 坚 称 公 共 医 疗 保 险 应 该 是 改 革 议 案 中 不 可 或 缺 的 内 容 自 由 派 认 为, 政 府 投 资 经 营 的 保 险 计 划 不 会 像 私 营 保 险 公 司 那 样 要 在 市 场 营 销 高 层 经 理 薪 酬 股 东 利 益 回 报 等 方 面 有 较 大 开 销, 能 有 效 降 低 医 疗 保 险 的 成 本 与 费 用 另 外, 这 样 做 还 能 提 高 栜 CongressionalBudgetOfice,H.R.4872ReconciliationActof2010,March18,2010;H.R.4872Pro 灢 posedreconciliationlegislation,march20,2010;h.r.4872,reconciliationactof2010,march20, 经 过 这 次 表 决, 参 议 院 改 革 议 案 HR3590 只 待 总 统 签 署 ;HR4872 号 议 案, 即 对 参 议 院 议 案 的 修 正 案 将 在 几 天 内 送 交 参 议 院 辩 论 表 决 由 于 参 议 院 民 主 党 人 只 须 有 51 票 即 可 通 过 该 议 案, 故 胜 算 很 大 白 宫 官 方 网 站 htp://whitehouseġov/blog/2010/03/22/waht 灢 change 灢 looks,2010 年 3 月 22 日 到 2009 年 9 月 上 旬, 各 种 与 医 疗 改 革 相 关 的 游 说 活 动 政 治 捐 款 媒 体 广 告 的 花 费 已 高 达 3.75 亿 美 元, 其 中,6 月 份 以 后 每 一 天 的 电 视 广 告 耗 资 100 万 美 元 美 国 有 线 电 视 新 闻 网 (CNN) 评 论 说, 医 疗 改 革 已 经 成 为 国 会 有 史 以 来 最 昂 贵 的 议 题 暠 SeeBenPershing, CriticalAdstoFolow Obamaon Vacation, 暠 The WashingtonPost,Sunday,August23,2009,p.A6.

26 26 美 国 研 究 行 业 竞 争 度 和 顾 客 的 选 择 性, 打 破 私 营 医 疗 保 险 公 司 在 事 实 上 的 垄 断 地 位, 扩 大 医 疗 保 险 的 覆 盖 面 奥 巴 马 总 统 支 持 这 个 设 想, 但 为 了 最 大 限 度 地 吸 引 民 主 党 中 间 派 的 支 持, 缓 解 与 共 和 党 右 翼 势 力 的 对 抗, 消 除 许 多 公 众 对 政 府 主 办 的 公 费 医 疗 暠 的 担 忧, 他 采 取 了 相 当 灵 活 的 态 度 和 表 达 方 式 这 种 政 治 策 略 在 一 定 程 度 上 拉 开 了 白 宫 与 民 主 党 激 进 自 由 派 的 距 离 共 和 党 毫 不 妥 协 地 反 对 任 何 公 共 医 疗 保 险 的 建 议, 他 们 认 为, 政 府 使 用 纳 税 人 的 钱 举 办 医 疗 保 险, 意 味 着 由 政 府 接 管 医 疗 保 健 事 业 这 必 然 窒 息 市 场 活 力, 形 成 不 公 平 竞 争, 减 少 市 场 提 供 的 私 营 医 疗 保 险 品 种 和 选 择 性, 降 低 服 务 质 量, 损 害 消 费 者 的 权 益, 导 致 医 疗 改 革 目 标 落 空 除 了 根 深 蒂 固 的 保 守 主 义 意 识 形 态 使 然 外, 一 个 重 要 原 因 是 与 共 和 党 关 系 密 切 的 私 营 保 险 公 司 担 心 无 力 同 政 府 主 办 的 非 营 利 性 公 共 医 疗 保 险 机 构 竞 争, 从 而 导 致 长 期 形 成 的 保 险 市 场 格 局 重 新 洗 牌, 自 身 利 益 永 久 受 损 国 会 研 究 局 的 一 份 报 告 也 不 讳 言, 公 共 医 疗 保 险 机 构 可 能 造 成 不 公 平 竞 争, 最 终 把 私 营 保 险 公 司 逐 出 市 场 另 外, 公 共 医 疗 保 险 还 面 临 着 经 营 风 险 管 理 成 本 和 与 医 疗 保 健 服 务 提 供 方 的 关 系 等 一 系 列 不 确 定 因 素, 谁 也 无 法 为 它 的 成 功 打 保 票 美 国 医 疗 保 险 协 会 美 国 商 会 (U.S.ChamberofCommerce) 企 业 圆 桌 会 议 (Business Roundtable) 等 重 要 商 会 组 织 都 一 致 而 且 强 烈 地 反 对 公 共 医 疗 保 险, 并 为 此 展 开 了 密 集 的 政 治 游 说, 其 中 美 国 医 疗 保 险 协 会 2009 年 的 相 关 开 支 就 达 到 890 万 美 元 栜 ( 二 ) 医 疗 改 革 中 的 非 法 移 民 和 堕 胎 问 题 医 疗 改 革 的 目 标 之 一 是 尽 可 能 地 扩 大 医 疗 保 险 覆 盖 面, 而 无 医 保 人 口 中 许 多 没 有 合 法 身 份 美 国 全 国 约 有 3800 万 合 法 移 民 与 非 法 移 民, 这 两 类 移 民 往 往 生 活 在 一 个 家 庭 里 参 众 两 院 的 改 革 议 案 都 要 为 低 收 入 家 庭 提 供 医 疗 保 险 补 贴, 并 要 求 雇 主 为 员 工 办 理 医 疗 保 险, 这 就 有 机 会 让 非 法 移 民 受 益 实 际 上, 要 完 全 不 让 非 法 移 民 沾 光 暠 几 乎 是 不 可 能 的, 这 就 是 为 什 么 共 和 党 众 议 员 威 尔 逊 (Joe Wilson) 在 国 会 联 栜 在 美 国 34 个 州 中,75% 的 医 疗 保 险 市 场 被 5 个 或 者 更 少 的 医 疗 保 险 公 司 占 据 在 亚 拉 巴 马 州, 近 90% 的 医 疗 保 险 市 场 被 一 家 保 险 公 司 垄 断 SeeBarackObama, AddressbeforeAJointSessionoftheCongresson HealthCareReform, 暠 September9,2009,TheAmericanPresidencyProject 暡 online 暢,2009 年 10 月 29 日 奥 巴 马 总 统 8 月 在 科 罗 拉 多 州 的 一 次 集 会 上 表 示, 公 共 医 疗 保 险 (publicoption) 只 是 整 个 医 疗 改 革 计 划 中 极 小 的 一 部 分 暠 (justonesliver) 以 后 他 又 重 复 过 这 个 观 点 SeeAnneE.Kornblut, PublicOption CaledEssential, 暠 TheWashingtonPost,Tuesday,August18,2009,p.A4;CeciConnoly, WhiteHouse AidesReafirm PublicOptionIsNotMandatory, 暠 TheWashingtonPost,Monday,October19,2009,p. A4. BobLyke, HealthCareReform:AnIntroduction, 暠 CongressionalResearchService,April14,2009,p.9. KevinBogardus, HealthInsurersSpentBigBucksonLobbyingoverthePastYear, 暠 January24,2010, TheHil,availableat:htp://thehil.com/business 灢 a 灢 lobbying/77715,2010 年 1 月 25 日