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1 432 专 题 综 述 陈 孟 龙 张 成 摘 要 针 刺 肌 肉 活 检 是 一 种 简 单 可 靠 的 微 创 肌 肉 活 检 技 术, 经 过 1 个 多 世 纪 的 发 展 和 改 进, 活 检 针 取 材 量 大 幅 度 提 高, 针 刺 肌 肉 活 检 的 应 用 也 更 加 普 遍 与 开 放 式 活 检 相 比, 针 刺 式 活 检 对 患 者 的 损 伤 较 轻 微, 各 种 并 发 症 发 生 率 较 低, 可 用 于 肌 营 养 不 良 症 炎 症 性 肌 病 及 其 他 系 统 性 疾 病 累 及 肌 肉 时 的 病 因 诊 断 和 病 情 评 价, 尤 其 对 婴 幼 儿 患 者 更 为 适 用, 应 鼓 励 国 内 同 行 积 极 开 展 关 键 词 活 组 织 检 查, 针 吸 ; 肌 疾 病 ; 综 述 Needle muscle biopsy and its application CHEN Meng long, ZHANG Cheng Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat sen University, Guangzhou , Guangdong, China Corresponding author: ZHANG Cheng ( Abstract Needle muscle biopsy is a straightforward and reliable minimally invasive technique. During the past century, the needle biopsy can provide adequate samples and the technique has gradually gained wider acceptance. Compared with open biopsy, needle biopsy is less traumatic, with low rate of complications, and is suitable for the identifications and evaluations of muscular dystrophy, inflammatory myopathies and systemic diseases involving muscles, specially for infants and young children. Domestic insiders should be encouraged to apply this technique. Key words Biopsy, needle; Muscular diseases; Review This study was supported by Joint Fund of National Natural Science Foundation of China and Natural Science Foundation of Guangdong Province of China (No. U ), National Natural Science Foundation of China (No , ), Supporting Program for Science and Technology Research of China (No. 2012BAI09B04) and Science and Technology Plan Project of Guangdong Province (No. 2011A ). 随 着 血 清 生 化 检 查 肌 电 图 和 基 因 检 测 等 技 术 的 综 合 应 用, 肌 肉 病 的 临 床 诊 断 越 来 越 明 确 然 而, 作 为 有 创 性 检 查 的 肌 肉 活 检 对 某 些 类 型 肌 肉 病 的 诊 断 与 治 疗 仍 有 重 大 参 考 价 值 因 此, 在 有 明 确 适 应 症 的 情 况 下, 应 鼓 励 积 极 开 展 肌 肉 活 检 一 针 刺 肌 肉 活 检 的 定 义 针 刺 肌 肉 活 检 是 肌 肉 活 检 技 术 的 一 种, 在 局 部 doi: /j.issn 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 广 东 省 联 合 基 金 重 点 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 :U ); 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 : ); 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 : ); 国 家 科 技 支 撑 计 划 项 目 ( 项 目 编 号 :2012BAI09B04); 广 东 省 科 技 计 划 项 目 ( 项 目 编 号 :2011A ) 作 者 单 位 : 广 州, 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 科 通 讯 作 者 : 张 成 麻 醉 下, 经 MRI 或 B 超 等 手 段 进 行 定 位 引 导, 利 用 活 检 针 对 各 种 不 同 类 型 肌 肉 病 进 行 穿 刺 取 样 检 查, 是 一 种 简 便 有 效 的 肌 肉 活 检 方 法, 所 取 样 本 可 以 进 行 组 织 学 免 疫 组 织 化 学 生 化 和 分 子 生 物 学 分 析 与 开 放 式 活 检 相 比, 针 刺 式 作 为 一 种 微 创 技 术, 简 便 易 行, 且 患 者 所 受 创 伤 更 轻 微 因 此, 在 临 床 和 科 研 工 作 中 日 益 为 神 经 科 医 师 和 研 究 者 所 应 用 二 针 刺 肌 肉 活 检 工 具 的 发 展 历 史 早 在 1 个 多 世 纪 前,Charriere 和 Duchenne [1] 在 开 创 肌 肉 活 检 技 术 时 即 介 绍 利 用 穿 刺 针 进 行 肌 肉 活 检 的 方 法 而 真 正 将 针 刺 活 检 技 术 改 进 并 应 用 于 实 践 的 是 Bergström [2], 于 1962 年 在 关 于 人 类 肌 肉 电 解 质 的 研 究 中 首 次 应 用 改 进 的 滑 膜 囊 活 检 穿 刺 针 (Bergström 针 ), 并 建 立 针 刺 肌 肉 活 检 的 标 准 流 程 此 后,Hultman [3] 和 Edwards [4] 应 用 Bergström 针

2 433 对 肌 肉 病 进 行 一 系 列 研 究 与 诊 断, 针 刺 肌 肉 活 检 作 为 肌 肉 病 病 理 诊 断 的 取 材 方 法 开 始 逐 渐 被 科 研 工 作 者 和 临 床 医 师 接 受, 穿 刺 活 检 针 也 不 断 得 到 改 进, 发 展 出 多 种 型 号, 如 Baylor 针 (1968 年 ) TruCut 针 (1973 年 ) UCH 针 (1978 年 ) Kellogg 针 (1985 年 ) [5] 等 吸 力 改 进 (suction modified) 技 术 应 用 于 穿 刺 [6 9] 针, 弥 补 了 针 刺 活 检 取 材 量 不 足 的 缺 点, 目 前, 国 外 学 者 多 主 张 以 针 刺 式 替 代 开 放 式 进 行 肌 肉 活 检, 最 常 用 的 穿 刺 针 有 可 重 复 使 用 的 带 吸 力 改 进 的 套 管 针 ( 如 Bergström 针 和 UCH 针 ) 和 一 次 性 自 动 穿 刺 针 (TruCut 针 和 Bard 针 ) Bergström 针 是 一 种 套 管 针, 外 套 针 靠 近 尖 端 处 为 一 个 切 割 窗 口, 内 套 针 尖 端 处 为 圆 柱 形 锋 利 刀 口, 当 套 管 针 刺 入 受 检 肌 肉 后, 回 抽 内 套 针, 肌 肉 组 织 进 入 切 割 窗 口, 再 将 内 套 针 复 位, 行 断 头 台 样 切 割, 组 织 标 本 即 被 切 割 进 入 内 套 针 改 进 的 内 套 针 末 端 经 硅 胶 管 连 接 注 射 器 可 增 加 吸 力, 使 一 次 切 割 获 得 更 多 组 织 标 本 内 套 针 尖 端 刀 口 每 切 割 10 次 需 重 新 打 磨 锋 利, 以 防 止 钝 化 的 刀 口 在 切 割 时 造 成 组 织 标 本 形 态 扭 曲 结 构 破 坏, 加 重 受 检 者 痛 苦 一 次 性 自 动 穿 刺 针 主 要 由 触 发 装 置 轴 杆 弹 簧 传 动 杆 和 保 险 装 置 组 成, 有 多 种 型 号, 基 本 工 作 原 理 同 Bergström 针, 肌 肉 活 检 时 通 常 选 择 14 G( 直 径 为 1.60 mm) 或 16 G( 直 径 为 1.40 mm) 穿 刺 针 三 针 刺 肌 肉 活 检 的 操 作 方 法 开 始 活 检 前, 应 取 得 受 检 者 知 情 同 意 告 知 受 检 者 在 操 作 过 程 中 可 出 现 深 部 组 织 压 迫 感, 而 非 锐 痛 嘱 受 检 者 若 有 穿 刺 点 远 端 肢 体 刺 痛 麻 木 烧 灼 或 其 他 感 觉 须 即 刻 告 知 操 作 者, 可 能 提 示 穿 刺 针 过 于 靠 近 神 经 血 管 束, 应 暂 停 操 作 若 受 检 者 感 觉 局 部 有 难 以 忍 受 的 疼 痛, 需 迅 速 增 加 局 部 麻 醉 药 剂 [10] 量 以 缓 解 疼 痛 感 炎 症 性 肌 病 患 者 在 操 作 过 程 [11] 中 常 感 到 更 多 的 不 适 感 1. 受 检 肌 肉 的 选 择 对 于 慢 性 进 行 性 病 变 ( 如 肌 营 养 不 良 症 ), 不 选 择 极 度 无 力 或 严 重 萎 缩 的 肌 肉, 因 为 这 种 肌 肉 出 现 于 疾 病 晚 期, 肌 纤 维 大 量 消 [12] 失, 肌 肉 组 织 被 纤 维 结 缔 组 织 和 脂 肪 组 织 替 代, 有 效 取 样 成 功 率 低 对 于 急 性 病 变 ( 如 炎 症 性 肌 病 ), 在 穿 刺 前 先 行 针 刺 式 肌 电 图 检 查, 以 检 出 受 累 程 度 最 严 重 的 肌 肉 ( 通 常 采 用 左 右 侧 对 比 或 股 外 侧 肌 与 三 角 肌 对 比 ) 由 于 肌 电 图 检 查 和 肌 肉 活 检 是 在 同 一 块 肌 肉 上 进 行, 故 三 角 肌 两 个 穿 刺 点 需 相 隔 3 cm 以 上, 股 外 侧 肌 需 相 隔 5 cm 以 上 一 般 认 为, 行 肌 电 图 检 查 后 可 即 刻 行 针 刺 肌 肉 活 检 术, 但 若 活 检 推 迟, 应 选 择 临 床 判 断 受 累 较 重 但 未 行 肌 电 图 检 查 的 肌 肉, 以 防 止 肌 电 图 检 查 过 程 中 针 刺 损 伤 造 成 的 炎 症 性 伪 差 对 于 累 及 近 端 肌 肉 的 疾 病, 通 常 选 择 股 四 头 肌 ( 股 直 肌 或 股 外 侧 肌 ) 或 肱 二 头 肌 股 外 侧 肌 由 于 体 积 较 大 位 置 表 浅, 且 远 离 主 要 神 经 血 管 结 构, 成 为 针 刺 肌 肉 活 检 最 常 选 择 的 部 [14 16] 位 之 一 另 一 最 常 选 择 的 肌 肉 是 三 角 肌, 特 别 是 怀 疑 线 粒 体 肌 病 时 对 于 累 及 远 端 肌 肉 的 疾 病 [ 如 包 涵 体 肌 炎 (IBM)], 胫 骨 前 肌 是 理 想 穿 刺 部 位 对 深 部 肌 肉 ( 如 比 目 鱼 肌 ) 行 针 刺 活 检 时, 可 应 [17] 用 B 超 定 位 引 导 穿 刺 点 位 置 穿 刺 轨 道 和 深 度 部 分 疾 病 需 B 超 定 位 引 导 穿 刺 或 MRI 评 价 肌 肉 组 成, 特 别 是 肌 炎 ( 炎 症 性 病 灶 分 布 可 能 不 均 匀 ) 或 肌 营 养 不 良 症 晚 期 ( 肌 肉 组 织 被 脂 肪 组 织 替 代 ) [18 19] 2. 操 作 步 骤 (1) 带 吸 力 改 进 的 Bergström 针 : 操 作 器 械 均 经 灭 菌 处 理 成 人 选 择 6 mm Bergström 针, 儿 童 选 择 5 mm Bergström 针 以 选 择 的 穿 刺 点 为 中 心, 安 尔 碘 消 毒 3 次, 消 毒 范 围 逐 渐 扩 大,2% 利 多 卡 因 3 ~ 5 ml 中 滴 加 50 μl 肾 上 腺 素 ( 可 减 少 出 血 ) 行 皮 肤 和 皮 下 组 织 局 部 麻 醉, 注 意 不 要 刺 破 深 筋 膜, 以 防 止 利 多 卡 因 渗 入 肌 肉 组 织 而 影 响 生 化 结 果 手 术 刀 尖 端 在 穿 刺 点 刺 开 一 5 ~ 6 mm 的 切 口 直 至 深 筋 膜, 穿 刺 针 循 切 口 方 向 缓 慢 刺 入 皮 肤 皮 下 组 织, 当 刺 入 深 筋 膜 时 阻 力 增 加, 可 稍 加 大 力 度 或 旋 转 刺 入 深 筋 膜 下 约 1 cm 穿 刺 针 转 向 头 侧, 将 内 套 针 缓 慢 回 抽 约 1 cm, 外 套 针 切 割 窗 口 开 放, 嘱 助 手 回 抽 注 射 器 ( 每 次 取 样 回 抽 约 20 ml), 将 内 套 针 复 位, 一 条 肌 肉 标 本 即 切 割 进 入 内 套 针 将 穿 刺 针 稍 回 抽, 转 动 一 定 角 度 后 再 次 刺 入, 操 作 同 前 再 获 得 一 条 肌 肉 标 本 根 据 需 要 取 4 ~ 5 条 肌 肉 标 本 取 样 结 束 抽 出 穿 刺 针 后, 压 迫 穿 刺 点 10 ~ 15 分 钟 以 防 止 出 血, 切 口 可 用 丝 线 缝 合 或 免 缝 胶 带 (steri strip 或 butterfly) 贴 合 (2) 一 次 性 自 动 穿 刺 针 : 操 作 步 骤 与 Bergström 针 基 本 相 同, 切 口 更 小,1 ~ 2 mm, 因 未 附 加 吸 力, 故 在 按 动 触 发 按 钮 取 样 时, 嘱 助 手 双 手 挤 压 穿 刺 点 附 近 肌 肉, 以 获 得 更 多 肌 肉 标 本 一 次 性 自 动 穿 刺 针 由 于 直 径 较 小, 每 次 切 割 的 肌 肉 标 本 较 少, 故 应 多 次 切 割 术 后 保 持 切 口 清 洁 干 燥 ; 如 有 不 适, 可 用 冰 块 冷 敷 或 服 用 对 乙 酰 氨 基 酚 缓 解 疼 痛 ; 可 进 行 日 常 活 动, 但 应 避 免 高 强 度 运 动 ; 如 有 持 [17] 续 性 疼 痛 水 肿 或 出 血 应 立 即 来 医 院 处 理 3. 标 本 制 备 标 本 以 盐 水 纱 布 包 裹 置 于 冰 盒

3 434 内, 迅 速 送 至 病 理 室 进 行 处 理, 防 止 酶 活 性 降 低 DNA 消 耗 和 RNA 降 解 冰 冻 切 片 取 代 传 统 甲 醛 固 定 石 蜡 包 埋 切 片, 成 为 进 行 病 理 学 检 查 最 常 用 的 处 理 方 法, 正 确 的 冰 冻 切 片 处 理 方 法 和 冰 冻 切 片 储 [20] 存 对 组 织 病 理 学 和 分 子 生 物 学 诊 断 至 关 重 要 于 显 微 镜 下 确 定 肌 肉 横 断 面, 将 组 织 标 本 以 冰 冻 切 片 包 埋 剂 固 定 于 软 木 上, 肌 纤 维 纵 轴 垂 直 于 切 面, 并 以 液 氮 预 冷 的 异 戊 烷 迅 速 冰 冻 冰 冻 的 组 织 标 本 于 20 ~ 25 恒 冷 冰 冻 连 续 切 片, 层 厚 8 ~ 10 μm 的 标 本 行 组 织 学 和 组 织 化 学 染 色 层 厚 5 ~ 7 μm 的 标 本 行 免 疫 组 织 化 学 染 色 有 时, 标 本 需 行 常 规 光 学 显 微 镜 或 电 子 显 微 镜 检 查, 光 学 显 微 镜 观 察 时 以 体 积 分 数 为 4% 多 聚 甲 醛 溶 液 或 体 积 分 数 为 10% 中 性 甲 醛 溶 液 固 定 标 本 ; 电 子 显 微 镜 观 察 时 取 小 块 标 本 (1 mm 1 mm 1 mm) 以 体 积 分 数 为 3% 戊 二 醛 处 理 四 氧 化 锇 再 次 固 定 环 氧 树 脂 包 埋 (1) 组 织 学 和 组 织 化 学 染 色 : 对 评 价 肌 纤 维 形 态 和 结 构 变 化 以 [20] 及 代 谢 障 碍 十 分 重 要 1HE 染 色 和 改 良 Gomori 三 色 (MGT) 染 色 是 最 基 础 最 常 用 的 组 织 学 染 色 方 法 HE 染 色 可 以 评 价 肌 萎 缩 程 度, 观 察 肌 纤 维 核 改 变 和 肌 纤 维 内 空 泡 分 布 MGT 染 色 易 于 发 现 破 碎 红 纤 维 (ragged red fiber) 镶 边 空 泡 (rimmed vacuole) 和 异 常 杆 状 体, 对 线 粒 体 肌 病 包 涵 体 肌 炎 [21 23] 和 杆 状 体 肌 病 的 诊 断 有 重 要 意 义 2 还 原 型 辅 酶 Ⅰ 四 氮 唑 还 原 酶 (NADH TR) 存 在 于 线 粒 体 和 内 质 网 中, 其 染 色 可 用 于 观 察 肌 纤 维 内 部 结 构 改 变, 以 及 进 行 神 经 源 性 肌 萎 缩 线 粒 体 肌 病 中 央 轴 空 病 的 病 理 诊 断 另 外 两 种 线 粒 体 酶 琥 珀 酸 脱 氢 酶 (SDH) 和 细 胞 色 素 C 氧 化 酶 (COX) 联 合 染 色, 可 以 作 为 NADH TR 染 色 的 补 充, 进 一 步 发 现 线 粒 体 异 常, 当 肌 纤 维 同 时 具 有 SDH 和 COX 活 性 时 为 灰 褐 色, 仅 有 SDH 活 性 时 为 蓝 色, 仅 有 COX 活 性 时 为 棕 色 3 高 碘 酸 雪 夫 (PAS) 染 色 可 用 于 诊 断 糖 原 贮 积 病 ; 油 红 O 和 苏 丹 黑 B 用 于 脂 肪 染 色, 正 常 肌 纤 维 含 有 脂 肪, 但 在 肉 碱 缺 乏 症 和 一 些 线 粒 体 肌 病 中 脂 肪 含 量 和 分 布 明 显 异 常 4 溶 酶 体 活 性 改 变 出 现 于 某 些 代 谢 性 [ 如 糖 原 贮 积 病 和 神 经 元 蜡 样 脂 褐 质 沉 积 症 (NCLs)] 中 毒 性 和 炎 性 肌 病 中, 可 行 酸 性 磷 酸 酶 (ACP) 染 色 ; 碱 性 磷 酸 酶 (AKP) 染 色 可 用 于 鉴 定 纤 维 再 生 初 期 ; 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 (NSE) 染 色 可 用 于 显 示 神 经 肌 肉 接 头 处 运 动 终 板, 失 神 经 的 小 角 化 纤 维 呈 浓 染 5 肌 肉 主 要 由 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 纤 维 组 成, 肌 球 蛋 白 ATPase 染 色 可 以 区 分 不 同 类 型 肌 纤 维 [24] 神 经 源 性 肌 病 可 以 导 致 肌 纤 维 分 布 的 改 变 ; 某 些 先 天 性 肌 病 ( 如 中 央 轴 空 病 杆 状 体 肌 病 肌 小 管 性 肌 病 先 天 性 肌 纤 维 类 型 不 均 衡 ) 仅 累 及 某 一 类 型 肌 纤 维, 导 致 Ⅰ 型 或 Ⅱ 型 肌 纤 维 萎 缩 ATPase 染 色 可 以 显 示 肌 纤 维 分 布 并 辨 别 占 优 势 的 肌 纤 维 类 型 (2) 免 疫 组 织 化 学 染 色 : 可 用 于 检 测 骨 骼 肌 中 抗 原 的 过 表 达 低 表 达 或 表 达 错 位 目 前, 有 3 种 类 型 肌 肉 病 可 应 用 诊 断 性 抗 体 : 肌 营 养 不 良 症 先 天 性 肌 病 和 炎 症 性 肌 病 [25] 血 清 肌 酸 激 酶 (CK) 水 平 升 高 (> 1000 IU/L) 提 示 肌 膜 病 变 的 肌 肉 病 肌 膜 完 整 性 与 一 系 列 蛋 白 有 关, 如 dysferlin 蛋 白 α 肌 聚 糖 蛋 白 (α SG) 钙 蛋 白 酶 和 小 窝 蛋 白, 其 缺 陷 可 以 导 致 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 采 用 特 异 性 抗 体 检 测 肌 细 胞 中 的 特 定 蛋 白, 以 鉴 别 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 炎 症 性 肌 病 肌 纤 维 人 类 白 细 胞 抗 原 Ⅰ(HLA Ⅰ) 表 达 上 调, 免 疫 组 织 化 学 染 色 可 鉴 别 自 身 免 疫 性 肌 病 或 炎 症 性 肌 病 采 用 特 异 性 抗 体 对 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 肌 纤 维 不 同 肌 球 蛋 白 重 链 进 行 免 疫 组 织 化 学 染 色, 较 ATPase 染 色 能 够 更 好 区 分 两 种 肌 纤 维 (3) 基 因 检 测 : 随 着 分 子 生 物 学 的 发 展, 许 多 遗 传 性 神 经 肌 肉 病 的 基 因 缺 陷 被 发 现 大 多 数 基 因 检 测 可 以 通 过 血 液 标 本 进 行, 很 少 将 肌 肉 活 检 标 本 用 于 基 因 诊 断 而 在 某 些 情 况 下, 如 2 型 强 直 性 肌 营 养 不 良 症, 可 以 直 接 在 肌 肉 组 织 标 本 上 进 行 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 以 检 出 胞 嘧 啶 胞 嘧 啶 胸 腺 嘧 啶 鸟 嘌 呤 (CCTG) 序 列 重 复 扩 增 [26] 四 开 展 针 刺 肌 肉 活 检 的 原 因 在 很 长 一 段 时 间 内, 针 刺 肌 肉 活 检 并 不 受 神 经 科 医 师 的 欢 迎, 这 是 由 于 与 开 放 式 肌 肉 活 检 相 比, 其 取 材 量 小, 难 以 满 足 临 床 上 各 种 检 查 的 需 要, 而 且, 在 操 作 过 程 中 无 法 直 接 观 察 病 变 肌 肉 形 态, 因 此 取 样 时 有 一 定 的 盲 目 性 针 对 第 1 个 问 题, 众 多 [9] 学 者 对 穿 刺 针 进 行 了 一 系 列 改 进, 如 Melendez 等 利 用 壁 面 吸 附 技 术 改 进 的 Bergström 针 于 55 例 受 检 者 获 得 平 均 233 mg 的 肌 肉 组 织 标 本, 显 著 高 于 传 统 针 刺 法 ( 平 均 25 mg); 针 对 第 2 个 问 题, 合 理 选 择 受 检 肌 肉, 采 用 MRI 和 B 超 等 手 段 定 位 引 导 穿 刺, 以 及 在 一 次 活 检 中 转 动 穿 刺 针 进 行 多 次 取 样, 可 获 得 有 效 的 解 决 Tarnopolsky 等 回 顾 分 析 余 例 受 检 者 资 料, 发 现 取 自 股 外 侧 肌 三 角 肌 肱 二 头 肌 比 目 鱼 肌 和 腓 肠 肌 内 侧 的 针 刺 活 检 标 本 足 够 进 行 组 织 病 理 学 和 酶 组 织 化 学 检 查, 成 功 率 超 过 99.90%, 并 发 症 发 生 率 低 于 0.15% 主 要 不 足 之 处

4 435 得 以 完 善 后, 针 刺 肌 肉 活 检 的 优 势 即 显 得 十 分 明 显 : 首 先, 患 者 伤 口 更 小 出 血 感 染 和 神 经 损 伤 等 并 发 症 更 少, 术 后 亦 可 更 快 恢 复 日 常 生 活 活 动 ; 其 次, 婴 幼 儿 受 检 者 由 于 配 合 度 差, 开 放 式 肌 肉 活 检 通 常 需 全 身 麻 醉, 故 针 刺 肌 肉 活 检 更 适 宜 ; 再 次, 因 为 需 要 多 次 活 检, 对 炎 症 性 肌 病 病 程 进 展 与 治 疗 反 应 的 评 价 需 行 针 刺 活 检 目 前, 针 刺 活 检 已 经 成 为 国 外 肌 肉 活 检 的 主 要 方 式 之 一 [1,17,27], 而 在 国 内 的 应 用 仍 较 为 滞 后 五 针 刺 肌 肉 活 检 的 适 应 证 与 禁 忌 证 1. 适 应 证 [28 29] (1) 血 清 肌 酸 激 酶 水 平 升 高 或 肌 电 图 显 示 肌 源 性 损 害, 临 床 怀 疑 炎 症 性 肌 病 肌 营 养 不 良 症 先 天 性 肌 病 或 代 谢 性 肌 病 等 肌 肉 病 (2) 神 经 源 性 损 害 与 肌 源 性 损 害 的 鉴 别 诊 断, 如 肌 营 养 不 良 症 与 脊 髓 性 肌 萎 缩 症 (SMA), 远 端 型 肌 营 养 不 良 症 与 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 (3) 主 诉 肌 无 力 肌 萎 缩 或 肌 肉 疼 痛, 行 相 关 辅 助 检 查 后 仍 不 能 明 确 病 变 性 质 (4) 其 他 系 统 性 疾 病 如 血 管 炎 结 节 病 或 结 缔 组 织 病 伴 肌 无 力, 是 否 存 在 肌 肉 受 累 肌 间 质 血 管 炎 或 异 常 物 质 沉 积 等 2. 禁 忌 证 (1) 有 较 严 重 的 高 血 压 糖 尿 病 心 脏 病 或 全 身 感 染 高 热, 以 及 穿 刺 部 位 局 部 皮 肤 病 变 者 (2) 有 明 显 出 血 倾 向 者 (3) 有 精 神 疾 病 或 其 他 不 能 配 合 操 作 者 六 针 刺 肌 肉 活 检 的 临 床 应 用 1. 肌 营 养 不 良 症 肌 营 养 不 良 症 通 常 选 择 股 外 侧 肌 进 行 肌 肉 活 检 对 于 重 症 患 者, 可 通 过 MRI 评 价 肌 肉 组 成, 选 择 肌 肉 组 织 存 留 较 多 的 位 置 进 行 穿 刺 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 的 肌 肉 病 理 改 变 基 本 相 同, 均 表 现 为 肌 纤 维 变 性 坏 死 萎 缩 和 再 生, 核 内 移 增 加 随 着 病 情 进 展, 肌 纤 维 大 小 的 差 异 不 断 增 加, 肥 大 肌 纤 维 萎 缩 肌 纤 维 和 正 常 肌 纤 维 相 嵌 分 布, 肌 内 膜 肌 束 膜 纤 维 结 缔 组 织 增 生, 肌 纤 维 间 出 现 脂 肪 组 织 特 异 性 抗 体 可 以 区 分 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症, 如 抗 肌 萎 缩 蛋 白 (dystrophin) 抗 体 可 用 于 诊 断 Duchenne 型 肌 营 养 不 良 症 (DMD) 和 Becker 型 肌 营 养 不 良 症 (BMD), 肌 聚 糖 蛋 白 抗 体 可 用 于 诊 断 肢 带 型 肌 营 养 不 良 症 (LGMD), 层 黏 连 蛋 白 α2 (laminin α2 ) 抗 体 可 用 于 诊 断 先 天 性 肌 营 养 不 良 症 1A 型 (MDC1A), 伊 默 菌 素 (emerin) 抗 体 可 用 于 诊 断 Emery Drifuss 型 肌 营 养 不 良 症 (EDMD) 等 [30] 2. 特 发 性 炎 症 性 肌 病 Haddad 等 对 炎 症 性 肌 病 患 者 行 针 刺 肌 肉 活 检 以 证 实 其 炎 症 性 病 灶 的 分 布 是 不 均 匀 的 他 从 每 例 患 者 股 四 头 肌 中 取 3 ~ 4 条 肌 肉 标 本, 发 现 至 少 1 条 标 本 同 时 可 见 炎 症 性 细 胞 浸 润 坏 死 和 吞 噬, 以 及 肌 纤 维 萎 缩 和 再 生, 但 同 一 块 肌 肉 的 另 几 条 标 本 可 能 无 法 观 察 到 任 何 炎 性 改 变 由 于 针 刺 活 检 可 在 一 次 活 检 中 多 次 取 样, 提 高 了 炎 症 性 肌 病 的 组 织 学 检 出 率 Kalovidouris [31] 回 顾 分 析 炎 症 性 肌 病 的 组 织 病 理 学 特 点, 特 别 关 注 组 织 学 异 常 与 免 疫 组 织 化 学 染 色 异 常 [ 如 炎 性 细 胞 浸 润 主 要 组 织 相 容 性 复 合 物 (MHC) 和 细 胞 间 黏 附 分 子 (ICAM)] 之 间 的 关 系, 发 现 皮 肌 炎 (DM) 相 对 特 异 性 的 病 理 和 免 疫 改 变 是 束 周 肌 萎 缩,CD4 + T 细 胞 和 B 细 胞 浸 润 于 肌 束 膜 和 血 管 周 围, 免 疫 球 蛋 白 IgG IgM 和 补 体 C3 沉 积 于 血 管 壁 多 发 性 肌 炎 (PM) 则 以 CD8 + T 细 胞 单 核 细 胞 和 少 量 B 细 胞 浸 润 于 肌 内 膜 为 主 镶 边 空 泡 和 管 状 细 丝 包 涵 体 是 包 [32] 涵 体 肌 炎 的 特 征 性 病 理 表 现 此 外,Rifai 等 在 包 涵 体 肌 炎 患 者 肌 肉 组 织 中 发 现 破 碎 红 纤 维, 提 示 该 病 发 病 机 制 中 可 能 有 线 粒 体 功 能 障 碍 七 小 结 目 前, 国 外 在 针 刺 肌 肉 活 检 方 面 积 累 了 许 多 经 验, 并 经 大 量 实 践 证 实, 针 刺 式 活 检 可 基 本 替 代 开 放 式 活 检 [1,27] 国 内 同 行 可 在 充 分 了 解 针 刺 肌 肉 活 检 进 展 的 情 况 下, 适 时 地 积 极 开 展, 为 临 床 检 测 技 术 的 进 步 和 患 者 就 医 体 验 的 改 进 共 同 努 力 参 考 文 献 [1] Charriere M, Duchenne GB. Emporte piece histologique. Bull Acad Med, 1865, 30: [2] Bergström J. Muscle electrolytes in man. Scand J Clin Lab Med, 1962, 14: [3] Hultman E. Glycogen metabolism in skeletal muscle. Lakartidningen, 1969, 66: [4] Edwards RH. Physiological analysis of skeletal muscle weakness and fatigue. Clin Sci Mol Med, 1978, 54: [5] O'Rourke KS, Ike RW. Muscle biopsy. Curr Opin Rheumatol, 1995, 7: [6] Evans WJ, Phinney SD, Young VR. Suction applied to a muscle biopsy maximizes sample size. Med Sci Sports Exerc, 1982, 14: [7] Greig PD, Askanazi J, Kinney JM. Needle biopsy of skeletal muscle using suction. Surg Gynecol Obstet, 1985, 160: [8] Hennessey JV, Chromiak JA, Della Ventura S, Guertin J, MacLean DB. Increase in percutaneous muscle biopsy yield with a suction enhancement technique. J Appl Physiol (1985), 1997, 82: [9] Melendez MM, Vosswinkel JA, Shapiro MJ, Gelato MC, Mynarcik D, Gavi S, Xu X, McNurlan M. Wall suction applied to needle muscle biopsy: a novel technique for increasing sample size. J Surg Res, 2007, 142: [10] Lacomis D. The use of percutaneous needle muscle biopsy in the diagnosis of myopathy. Curr Rheumatol Rep, 2000, 2:

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