432 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 是 一 般 人 的 15 到 25 倍 11,12 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 其 截 肢 的 機 會 更 是 沒 有 足 部 感 染 糖 尿 病 人 的 倍 5 在 台 灣 的 研 究 也 證 實 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 感

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1 內 科 學 誌 2012:23: 劉 伯 瑜 1 施 智 源 2 許 惠 恒 台 中 榮 民 總 醫 院 1 內 科 部 感 染 科 2 內 科 部 新 陳 代 謝 內 分 泌 科 摘 要 糖 尿 病 足 感 染 是 與 日 俱 增 的 問 題, 也 是 糖 尿 病 患 住 院 的 主 要 原 因 之 一 不 僅 如 此, 糖 尿 病 足 更 是 非 創 傷 性 截 肢 最 常 見 的 原 因, 而 且 近 五 成 的 病 人 會 在 截 肢 後 五 年 內 死 亡, 其 死 亡 率 高 於 許 多 惡 性 腫 瘤 適 當 的 治 療 可 以 減 低 病 人 截 肢 與 死 亡 的 機 會, 一 半 以 上 糖 尿 病 足 的 截 肢 是 可 以 經 由 適 當 的 治 療 加 以 避 免 美 國 感 染 症 醫 學 會 在 2004 年 發 表 了 糖 尿 病 足 感 染 的 診 斷 與 治 療 指 引 後, 在 2012 年 6 月 再 度 公 佈 了 新 版 診 療 指 引 該 診 療 指 引 強 調 診 斷 與 完 整 評 估 的 重 要, 未 感 染 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 不 應 使 用 抗 生 素, 也 無 須 進 行 傷 口 培 養 然 而 一 旦 發 生 糖 尿 病 足 感 染, 必 須 積 極 的 診 斷 與 治 療 除 了 給 予 抗 生 素 以 外, 即 時 的 外 科 清 創, 傷 口 照 護 與 確 保 患 部 的 血 液 灌 流 都 是 成 功 治 療 糖 尿 病 足 感 染 不 可 或 缺 的 關 鍵 也 因 此, 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 可 以 有 效 的 整 合 各 專 科, 確 保 病 患 能 得 到 妥 善 的 照 護 關 鍵 詞 : 糖 尿 病 (Dabetes mellitus) 糖 尿 病 足 (Diabetic foot) 感 染 (Infection) 抗 生 素 (Antibiotics) 前 言 糖 尿 病 是 臨 床 上 十 分 常 見 的 疾 病, 也 是 臨 床 醫 師 診 斷 與 治 療 的 挑 戰, 據 估 計, 在 台 灣 每 年 有 超 過 一 百 萬 人 次 因 糖 尿 病 求 醫 1 糖 尿 病 也 是 衛 生 署 公 佈 2009 年 國 人 十 大 死 因 中 的 第 五 大 死 因 最 新 的 統 計 也 顯 示, 全 世 界 罹 患 糖 尿 病 的 人 數 高 達 三 億 六 千 六 百 萬 人 2 在 與 糖 尿 病 相 關 的 多 種 併 發 症 中, 與 足 部 相 關 的 病 變 十 分 常 見 糖 尿 病 患 每 年 足 部 潰 瘍 的 發 生 率 約 為 3% 3 終 其 一 生, 約 有 15% 到 25% 的 糖 尿 病 患 會 得 到 足 部 潰 瘍, 其 中 有 一 半 會 被 感 染 3,4 這 也 是 糖 尿 病 患 住 院 的 主 要 原 因, 在 美 國 的 研 究 顯 示, 在 所 有 住 院 的 糖 尿 病 人 裡, 超 過 七 成 有 足 部 感 染 5 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 其 住 院 的 機 會 是 沒 有 足 部 感 染 的 55.7 倍 5 在 台 灣 地 區, 糖 尿 病 患 者 得 到 足 部 壞 死 感 染 機 率, 比 正 常 人 高 出 將 近 17 倍 6, 因 感 染 而 住 院 的 盛 行 率, 也 由 1996 年 的 每 十 萬 人 口 人 增 加 至 2004 年 的 人 7 糖 尿 病 患 的 足 部 感 染 必 須 積 極 的 診 斷 與 治 療 8 因 為 糖 尿 病 足 併 發 感 染 的 患 者 常 需 要 長 時 間 與 反 覆 的 住 院, 甚 至 截 肢 9 糖 尿 病 是 非 創 傷 性 截 肢 最 常 見 的 原 因 10 糖 尿 病 人 截 肢 的 危 險 性 聯 絡 人 : 許 惠 恒 通 訊 處 :407 台 中 市 西 屯 區 中 港 路 三 段 160 號 台 中 榮 民 總 醫 院 內 科 部

2 432 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 是 一 般 人 的 15 到 25 倍 11,12 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 其 截 肢 的 機 會 更 是 沒 有 足 部 感 染 糖 尿 病 人 的 倍 5 在 台 灣 的 研 究 也 證 實 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 感 染 會 增 加 糖 尿 病 患 截 肢 的 風 險 13 此 外, 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 約 有 40% 會 再 次 入 院 治 療, 每 六 名 病 患 就 會 有 一 人 在 感 染 後 一 年 內 死 亡 14 近 五 成 的 病 人 會 在 截 肢 後 五 年 內 死 亡, 其 死 亡 率 高 於 許 多 惡 性 腫 瘤 15 但 是 一 半 以 上 的 糖 尿 病 足 截 肢, 是 可 以 經 由 改 善 照 護 而 避 免 的 結 果 16 糖 尿 病 足 部 感 染 之 病 理 生 理 學 糖 尿 病 足 部 的 感 染 常 常 由 足 部 傷 口 與 潰 瘍 開 始 足 部 傷 口 是 糖 尿 病 足 感 染 的 主 要 危 險 因 子 17 Lavery 等 人 的 研 究 指 出, 糖 尿 病 足 感 染 的 主 要 危 險 因 子 包 括 深 及 骨 骼 的 傷 口, 超 過 30 天 的 長 期 傷 口, 反 覆 出 現 的 傷 口, 創 傷 造 成 的 傷 口 以 及 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 5 在 該 研 究 的 151 名 個 案 中, 只 有 一 位 之 前 沒 有 足 部 的 傷 口, 有 足 部 傷 口 的 病 人, 其 感 染 的 機 會 是 沒 有 足 部 傷 口 的 2193 倍 許 多 致 病 機 轉 可 以 引 發 糖 尿 病 足 部 潰 瘍, 其 中 主 要 包 括 糖 尿 病 併 發 的 周 邊 感 覺 運 動 神 經 病 變 與 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 周 邊 感 覺 運 動 神 經 病 變 使 得 病 人 失 去 感 覺 保 護 作 用, 對 輕 微 的 創 傷 毫 無 感 覺 18 神 經 病 變 也 會 造 成 足 部 的 變 形, 更 容 易 造 成 創 傷 一 旦 表 皮 出 現 傷 口 且 疏 於 照 護, 持 續 的 摩 擦 將 使 得 傷 口 難 以 癒 合 表 皮 的 常 在 菌 種 即 有 機 會 乘 隙 而 入, 引 發 感 染 19 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 也 是 造 成 糖 尿 病 足 感 染 相 當 重 要 的 原 因 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 約 一 半 合 併 有 周 邊 動 脈 血 管 疾 病, 這 些 病 人 一 般 有 著 較 嚴 重 的 感 染, 傷 口 不 易 癒 合 且 有 較 多 的 合 併 症 16 研 究 顯 示, 糖 尿 病 合 併 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 病 人 其 估 算 腎 絲 球 過 濾 率 較 低,C-reactive protein (CRP) 較 高 此 外, 罹 患 糖 尿 病 的 病 史 較 久, 也 較 容 易 出 現 內 皮 細 胞 機 能 失 調 (endothelial dysfunction) 等 異 常 免 疫 功 能 的 異 常 也 使 得 病 人 易 於 感 染, 高 血 糖 會 造 成 白 血 球 功 能 異 常 與 巨 噬 細 胞 的 型 態 改 變 Bagdade 等 人 的 實 驗 顯 示, 糖 尿 病 控 制 不 良 的 病 人 其 白 血 球 的 吞 噬 作 用 明 顯 的 下 降 23 除 此 以 外, 趨 化 性 (chemotaxis), 黏 附 作 用 (adhesion), 殺 菌 力 都 會 受 到 糖 尿 病 影 響 24 臨 床 診 斷 與 評 估 處 理 感 染 症 的 首 要 前 提 便 是 確 立 診 斷, 決 定 其 侵 犯 範 圍 與 病 理 表 現 同 樣 的, 處 理 糖 尿 病 足 感 染 需 先 判 斷 感 染 的 有 無, 決 定 其 侵 犯 部 位 在 於 皮 膚, 軟 組 織 或 是 骨 骼 進 而 確 定 其 病 理 表 現 為 膿 瘍, 甲 溝 炎, 蜂 窩 性 組 織 炎, 肌 炎, 肌 腱 炎, 壞 死 性 筋 膜 炎, 骨 髓 炎 或 是 關 節 炎 因 為 在 未 合 併 感 染 的 足 部 潰 瘍 病 人 身 上 使 用 抗 生 素 並 不 會 有 所 幫 助 16,25, 所 以 在 診 斷 上 須 要 更 加 地 謹 慎 完 整 的 評 估 可 以 使 我 們 知 道 其 感 染 影 響 的 層 面, 傷 口 的 病 理 機 轉, 可 能 的 致 病 菌 以 及 加 重 感 染 時 的 生 物 力 學 異 常, 心 血 管 疾 病 與 神 經 病 變 26 由 於 糖 尿 病 足 部 感 染 是 一 個 複 雜 性 多 致 病 因 子 且 可 能 快 速 惡 化 的 疾 病, 評 估 這 類 的 病 人 需 要 掌 握 積 極 主 動, 系 統 方 法 與 反 覆 探 視 一 診 斷 糖 尿 病 足 感 染 糖 尿 病 足 感 染 是 個 臨 床 診 斷, 需 要 仔 細 的 觀 察 與 足 夠 的 臨 床 經 驗 患 部 可 能 出 現 膿 狀 的 分 泌 物, 或 是 表 現 出 紅, 疼 痛, 腫 脹, 局 部 發 熱 其 他 與 感 染 相 關 的 徵 候 包 括 : 非 膿 狀 的 分 泌 物, 傷 口 出 現 易 碎 變 色 的 肉 芽 組 織, 潛 行 性 的 傷 口 (undermining), 傷 口 異 味 嚴 重 的 感 染 可 能 出 現 全 身 性 的 徵 候, 如 發 燒, 食 慾 不 振, 噁 心 嘔 吐, 盜 汗, 意 識 改 變, 血 糖 控 制 不 良, 電 解 質 異 常, 酸 中 毒, 腎 功 能 惡 化, 心 跳 加 快, 低 血 壓, 或 呼 吸 急 促 4,25 需 特 別 注 意 的 是, 糖 尿 病 的 各 式 併 發 症 可 能 影 響 感 染 的 典 型 表 現 與 特 徵 例 如, 因 為 周 圍 神 經 病 變, 病 人 可 以 完 全 沒 有 疼 痛 而 週 邊 血 管 病 變 更 可 能 大 大 減 少 炎 症 反 應 的 表 現 此 外, 這 類 病 人 身 上 出 現 的 典 型 感 染 徵 候, 如 紅, 疼 痛, 腫 脹 亦 可 以 由 其 他 非 感 染 的 疾 病 造 成 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 中, 建 議 臨 床 醫 師 在 病 人 出 現 下 述 兩 種 以 上 的 症 狀 / 徵 候 時 可 以 診 斷 為 糖

3 糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 433 尿 病 足 感 染 包 括 典 型 發 炎 症 狀 : 發 紅, 熱, 痛, 觸 痛, 硬 塊 或 出 現 膿 狀 分 泌 物 同 時 需 評 估 患 肢 有 無 動 脈 缺 血, 靜 脈 功 能 不 全, 感 覺 保 護 作 用 喪 失 與 生 物 力 學 的 異 常 16 二 完 整 的 臨 床 評 估 在 面 對 一 名 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 時, 完 整 的 病 史 詢 問 與 身 體 檢 查 依 然 是 最 重 要 的 評 估 工 具 臨 床 醫 師 應 該 由 三 個 層 面 評 估 病 人 : 先 從 病 人 整 體 狀 況 開 始, 繼 而 評 估 患 肢, 最 後 則 是 傷 口 16 臨 床 醫 師 需 要 蒐 集 完 整 的 糖 尿 病 史, 包 括 糖 尿 病 的 病 程, 胰 島 素 的 需 求 度, 糖 尿 病 的 併 發 症, 之 前 有 無 足 部 潰 瘍 以 及 糖 尿 病 控 制 的 狀 況 過 去 病 史 應 針 對 糖 尿 病 的 併 發 症 或 相 關 疾 病 例 如, 心 臟 血 管 疾 病, 肝, 腎, 神 經 病 變 及 視 網 膜 病 變 目 前 使 用 的 藥 物 應 清 楚 的 紀 錄, 尤 其 是 過 去 及 現 在 使 用 的 抗 生 素 病 人 的 社 會 史 也 不 應 被 忽 視, 應 特 別 注 意 病 人 抽 菸 與 酒 精 的 使 用 情 形, 平 日 負 重 (weight-bearing) 的 狀 況, 日 常 的 活 動 能 力 (ambulation level), 飲 食 習 慣, 運 動 習 慣 與 家 庭 支 持 系 統 這 些 因 素 會 牽 涉 到 病 人 對 醫 囑 的 理 解 與 遵 從, 進 而 影 響 糖 尿 病 足 治 療 的 成 果 27 系 統 評 估 (review of system) 也 是 不 可 或 缺 的, 潛 在 的 感 染 症 可 以 經 過 仔 細 的 系 統 評 估 而 被 發 現 而 得 到 治 療 4 身 體 檢 查 應 由 紀 錄 病 人 的 生 命 徵 象,BMI 與 一 般 整 體 外 表 開 始 體 溫 過 低, 發 燒, 低 血 壓, 心 搏 過 速, 呼 吸 急 促 都 可 能 是 敗 血 症 的 徵 兆 此 外, 必 須 謹 記 在 心 的 是, 糖 尿 病 人 未 必 會 出 現 典 型 感 染 的 徵 候 在 一 個 針 對 糖 尿 病 合 併 骨 髓 炎 的 研 究 顯 示,82% 的 病 人 在 住 院 時 沒 有 發 燒 的 現 象 28 也 因 此, 其 他 與 感 染 相 關 的 徵 候 需 要 更 仔 細 的 去 檢 查, 例 如 膿 狀 分 泌 物 的 出 現, 傷 口 癒 合 不 良 或 是 傷 口 惡 化 對 於 患 肢 需 要 仔 細 的 尋 找 感 染 侵 犯 近 端 的 徵 候 傷 口 周 邊 的 皮 膚, 淋 巴 引 流 的 區 域 與 附 近 的 淋 巴 結 都 要 詳 細 觀 察 足 部 的 變 形, 結 構 與 關 節 活 動 度 的 異 常 都 會 影 響 治 療 18 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 也 需 要 完 整 的 血 管 評 估 包 括 水 腫 的 範 圍 及 特 徵, 下 肢 脈 搏 的 有 無 ( 特 別 是 足 背 動 脈 與 脛 後 動 脈 的 脈 搏 ) 18, 毛 細 血 管 的 再 灌 注 時 間 40% 的 糖 尿 病 足 感 染 病 人 合 併 有 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 29 下 肢 脈 搏 不 易 診 查 的 病 人, 可 以 用 手 持 式 超 音 波 (handheld Doppler) 偵 測 動 脈 血 流 的 波 型 (waveform) 作 為 確 認 18 踝 肱 收 縮 血 壓 指 數 (ankle brachial index, 簡 稱 ABI) 可 以 用 來 診 斷 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 任 何 的 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 都 需 要 照 會 血 管 外 科 進 行 評 估, 因 其 治 療 成 果 會 直 接 影 響 糖 尿 病 足 感 染 治 療 的 成 敗 4 神 經 學 的 檢 查 須 包 括 感 覺, 運 動 與 自 主 神 經 的 評 估 包 括 感 覺 保 護 作 用 喪 失 的 檢 查, 跟 腱 反 射 (achilles reflex), 足 部 是 否 變 形, 關 節 活 動 範 圍 (range of motion) 與 步 態 都 需 要 仔 細 評 估 4 病 歷 上 必 須 詳 細 的 紀 錄 傷 口 的 特 徵, 例 如 傷 口 的 長 度, 寬 度 與 深 度 分 泌 物 的 顏 色 與 質 地 檢 查 傷 口 有 無 異 物 與 廔 管 傷 口 底 的 性 狀 是 屬 於 肉 芽 狀 (granular), 纖 維 狀 (fibrous) 或 壞 死 (necrotic) 也 可 以 把 下 肢 抬 高 5 分 鐘 再 評 估 依 靠 性 發 紅 (dependent rubor), 感 染 造 成 的 發 紅 較 不 會 因 抬 高 而 改 變 如 果 在 傷 口 底 眼 見 或 是 觸 及 骨 骼, 需 要 考 慮 病 人 是 否 合 併 有 骨 髓 炎 4 需 要 仔 細 的 觸 診, 檢 查 任 何 不 正 常 的 壓 痛 例 如, 蹠 足 弓 (plantar arch) 的 腫 脹 與 壓 痛 常 是 蹠 骨 間 隔 (plantar space) 膿 瘍 的 徵 候 三 糖 尿 病 感 染 的 分 類 系 統 早 期 糖 尿 病 足 感 染 的 治 療 和 研 究 所 面 臨 的 主 要 問 題 之 一, 是 缺 乏 一 致 的 感 染 與 分 級 定 義 也 使 得 過 去 針 對 糖 尿 病 足 感 染 的 隨 機 對 照 試 驗 與 高 證 據 品 質 的 文 獻 相 對 較 少 25 儘 管 存 在 這 些 困 難, 近 年 來 越 來 越 多 足 部 病 變 的 評 分 系 統 已 經 被 用 於 各 種 研 究 文 獻 中 例 如,Wagner Ulcer Classification System 將 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 從 0 級 : 皮 膚 完 整, 沒 有 開 放 傷 口, 可 能 有 骨 骼 變 形, 及 部 份 截 肢 依 深 度 和 嚴 重 程 度 分 級 至 5 級 的 全 足 壞 疽 但 是, 此 分 類 系 統 並 不 區 分 患 處 是 否 合 併 缺 血 與 感 染 The University of Texas system 是 另 一 種 常 見 的 系 統 分 類 法, 其 分 類 取 決 於 傷 口 的 深 度, 以 及 是 否 存 在 感 染 和 / 或 缺 血 然 而, 這 兩 種 分 類, 都 不 具 評 估 感 染 嚴 重 程 度 的 功 能 18 美 國 感 染 症 醫 學 會 於 2004 年 發 展 的 分 類 系 統, 基 於 臨 床 表 現, 將 感 染 程 度 分 為 未 感 染,

4 434 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 輕 度, 中 度 或 重 度 ( 表 一 ) 16 主 要 的 優 點 在 於 清 楚 的 定 義 與 簡 化 的 分 級, 在 臨 床 上 十 分 的 實 用, 即 使 是 資 淺 的 醫 師 也 能 很 快 上 手 而 且 對 於 預 測 相 關 的 臨 床 結 果 ( 如 住 院 與 截 肢 ) 相 當 可 靠 和 實 用 一 個 針 對 1666 名 病 人 的 研 究 顯 示, 依 此 系 統 分 級 為 未 感 染 的 病 人 住 院 率 是 零, 輕 度 感 染 的 住 院 率 為 4%, 中 度 感 染 的 住 院 率 為 52%, 重 度 感 染 的 住 院 率 為 89% 就 截 肢 而 言, 未 感 染 的 截 肢 率 是 3%, 輕 度 感 染 的 截 肢 率 為 3%, 中 度 感 染 的 截 肢 率 為 46%, 重 度 感 染 的 截 肢 率 為 70% 16,30 四 實 驗 室 檢 查 實 驗 室 的 數 據 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 十 分 重 要, 可 以 提 供 追 蹤 治 療 效 果 的 依 據 但 是 指 標 需 要 審 慎 的 評 估, 解 讀 與 追 蹤 舉 例 來 說, 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 不 到 一 半 會 有 白 血 球 上 升 的 現 象 28 但 在 SIDESTEP 研 究 中, 白 血 球 上 升 是 糖 尿 病 足 感 染 治 療 失 敗 的 獨 立 危 險 因 子 31 急 性 期 的 反 應 蛋 白 (acute-phase reactants), 包 括 erythrocyte sedimentation rate (ESR) 與 C-reactive protein (CRP), 可 以 反 映 急 性 炎 症 感 染 與 組 織 的 破 壞 Butalia 等 人 的 分 析 指 出,ESR 大 於 70 mm/hr 時, 病 人 罹 患 骨 髓 炎 的 機 會 大 增 32 在 一 項 評 估 因 糖 尿 病 足 感 染 住 院 的 病 人, 住 院 當 時 與 一 周 後 白 血 球 數 目,ESR 與 CRP 的 研 究 顯 示, 在 最 後 需 要 截 肢 的 病 人 身 上, 白 血 球 數 目,ESR 與 CRP 的 數 值 都 明 顯 的 升 高 33 因 此 這 些 實 驗 室 數 據 可 以 用 來 作 為 治 療 失 敗 與 截 肢 的 預 後 指 標, 特 別 是 在 適 當 治 療 後 其 檢 驗 數 據 仍 然 居 高 不 下 時 台 灣 臨 床 研 究 也 證 實,C-reactive protein (CRP) 的 高 低 是 糖 尿 病 足 感 染 合 併 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 接 受 經 皮 血 管 內 擴 張 術 (percutaneous transluminal angioplasty) 成 功 的 預 測 因 子 34 此 外, 血 中 電 解 質, 酸 鹼 度, 腎 功 能 與 血 糖 均 需 一 併 測 量 Hemoglobin A1C 可 以 提 供 病 人 近 2 至 3 月 血 糖 控 制 狀 況 的 指 標 4 血 中 白 蛋 白 濃 度 常 代 表 病 人 的 營 養 狀 態 及 疾 病 發 炎 反 應 的 程 度 需 要 截 肢 的 糖 尿 病 足 感 染 病 人, 常 有 較 低 的 血 中 白 蛋 白 濃 度 33 SIDESTEP 研 究 也 顯 示, 低 血 中 白 蛋 白 濃 度 是 治 療 失 敗 的 預 後 因 子 之 一 35 五 影 像 檢 查 所 有 新 診 斷 為 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 都 需 接 受 患 部 的 X 光 檢 查 確 認 是 否 有 骨 骼 異 常, 如 骨 骼 變 形 與 破 壞, 異 常 的 軟 組 織 氣 體, 或 是 軟 組 織 異 物 16 異 常 的 軟 組 織 氣 體 常 代 表 病 人 有 可 能 罹 患 外 科 急 症, 如 壞 死 性 筋 膜 炎, 需 要 緊 急 的 治 療 骨 髓 炎 破 壞 30% 到 50% 的 骨 質 後, 在 X 光 可 能 會 出 現 透 光 變 化 (permeative radiolucencies), 骨 膜 反 應 (periosteal reaction) 與 骨 骼 破 壞 4 一 般 X 光 檢 查 對 診 斷 骨 髓 炎 的 敏 感 表 一 : 美 國 感 染 症 醫 學 會 (IDSA) 的 糖 尿 病 足 感 染 分 級 臨 床 表 現 無 感 染 的 症 狀 與 徵 候 僅 侵 犯 皮 膚 與 皮 下 組 織 的 局 部 感 染 ( 未 侵 犯 深 部 組 織, 無 下 述 全 身 性 發 炎 徵 候 ) 發 紅 範 圍 介 於 潰 瘍 >0.5 公 分 至 2 公 分 排 除 其 他 診 斷, 如 創 傷, 痛 風, 急 性 Charcot neuroosteoarthropathy, 骨 折, 栓 塞, 靜 脈 鬱 血 (venous stasis) 局 部 感 染 發 紅 範 圍 >2 公 分, 侵 犯 深 部 組 織 ( 如 : 膿 瘍, 骨 髓 炎, 感 染 性 關 節 炎, 筋 膜 炎 ), 且 無 下 述 全 身 性 發 炎 徵 候 局 部 感 染 伴 隨 全 身 性 發 炎 徵 候, 具 有 以 下 兩 項 或 兩 項 以 上 者 : 體 溫 >38 或 <36 心 率 >90 次 / 分 呼 吸 >20 次 / 分 或 PaCO 2 <32mmHg 白 血 球 計 數 >12000 或 <4000 CELLS/μL 或 不 成 熟 中 性 粒 細 胞 (band)>10% IDSA 感 染 嚴 重 度 分 級 未 感 染 輕 度 中 度 重 度 infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

5 糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 435 性 與 特 異 性 分 別 為 60% 與 67% 36 當 懷 疑 合 併 軟 組 織 膿 瘍 或 是 骨 髓 炎 的 診 斷 不 確 定 時, 使 用 磁 振 造 影 對 這 方 面 的 病 變 之 判 讀, 極 有 助 益 16 磁 振 造 影 對 骨 髓 炎 的 診 斷 極 具 敏 感 性 與 特 異 性, 且 能 評 估 軟 組 織 膿 瘍 或 有 無 管 形 成 37 核 醫 檢 查, 例 如 white blood cell labeled Indium-111, Technetium-99m HMPAO, Sulfur Colloid Marrow Scan 能 幫 助 區 分 急 性 或 慢 性 骨 髓 炎, 以 及 與 Charcot 關 節 病 變 (Charcot arthropathy) 鑑 別 32 骨 髓 炎 34.7% 患 有 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 的 病 人 合 併 骨 髓 炎, 其 中 超 過 一 半 同 時 有 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞 38 當 病 人 出 現 任 何 慢 性, 深 部, 廣 泛 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 及 感 染 時, 臨 床 醫 師 都 需 考 慮 到 骨 髓 炎 的 可 能 16 診 斷 糖 尿 病 足 骨 髓 炎 最 確 定 的 方 式 便 是 骨 骼 的 培 養 與 病 理 檢 查, 也 因 此 當 病 人 接 受 清 創 時, 需 同 時 送 檢 體 進 行 細 菌 培 養 與 病 理 檢 驗 16 骨 骼 切 片 的 時 機 如 表 二 所 示 當 診 斷 不 確 定, 一 般 傷 口 培 養 報 告 不 足 以 判 斷 致 病 菌 或 經 驗 性 抗 生 素 治 療 效 果 不 佳 時 都 需 要 考 慮 做 骨 骼 切 片 診 斷 性 骨 骼 切 片 可 以 提 供 治 療 上 極 有 價 值 的 資 訊 16 骨 骼 的 培 養 可 以 提 供 正 確 的 致 病 菌 種 與 抗 生 素 敏 感 性 的 資 料 以 作 為 臨 床 決 策 的 參 考 研 究 也 顯 示 以 骨 骼 切 片 培 養 結 果 決 定 抗 生 素 用 藥 的 病 人 有 著 明 顯 較 佳 的 療 效 39 常 見 致 病 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 與 鏈 球 菌 為 最 常 見 糖 尿 病 足 感 染 的 致 病 菌 16 多 重 菌 種 的 混 合 感 染 也 很 常 見 在 統 計 84 名 因 嚴 重 糖 尿 病 足 感 染 住 院 病 人 表 二 : 甚 麼 時 候 要 做 骨 骼 切 片? 需 要 確 定 診 斷 以 決 定 治 療 計 劃 時 其 他 檢 體 的 培 養 結 果 顯 示 有 高 風 險 是 多 重 抗 藥 菌 造 成 的 骨 髓 炎 時 在 治 療 當 中 仍 持 續 有 骨 骼 的 破 壞 或 高 發 炎 指 數 時 需 要 在 骨 骼 放 入 植 入 物 前 的 培 養 結 果 中,83% 是 多 重 菌 種 的 混 合 感 染, 需 氧 菌 與 厭 氧 菌 的 比 例 為 3 比 1 40 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 表 皮 葡 萄 球 菌 都 是 常 被 分 離 出 的 需 氧 菌 整 體 而 言, 需 氧 的 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 是 輕 到 中 度 糖 尿 病 足 感 染 裡 最 常 見 的 致 病 菌 40 嚴 重 感 染 的 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 腸 球 菌 與 兼 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 16 不 同 的 微 生 物 研 究 間 可 能 因 為 不 同 病 人 的 來 源 與 感 染 嚴 重 度, 採 檢 方 法, 抗 生 素 使 用 與 地 區 流 行 病 的 差 異, 而 有 著 不 同 的 結 果 在 義 大 利 對 1295 名 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 分 析 中,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 佔 所 有 分 離 出 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 22% 41 然 而, 在 其 他 國 家 的 文 獻 中, 糖 尿 病 足 感 染 分 離 出 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 可 能 超 過 30% 是 MRSA 42 抗 藥 性 的 問 題 不 僅 是 全 球 性 的 議 題, 更 是 臨 床 醫 療 治 療 上 的 棘 手 問 題 抗 藥 性 細 菌 的 產 生, 與 抗 生 素 的 使 用 息 息 相 關 尤 其 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 感 染, 將 使 病 人 面 臨 無 治 療 藥 物 可 供 選 擇 的 窘 境 病 人 死 亡 率 的 增 加 醫 療 成 本 的 上 升 及 住 院 天 數 的 延 長 都 是 勢 必 面 臨 的 後 果 Vardakas 等 人 在 回 顧 18 篇 隨 機 對 照 研 究 後 指 出,MRSA 的 感 染 是 糖 尿 病 足 感 染 病 人 治 療 失 敗 的 獨 立 危 險 因 子 43 糖 尿 病 足 的 感 染, 常 需 要 長 時 間 的 治 療 與 反 覆 的 就 診 也 是 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 感 染 的 好 發 對 象 因 為 血 管 病 變 局 部 灌 流 不 足 導 致 抗 生 素 濃 度 的 下 降 更 可 能 篩 選 出 多 重 抗 藥 性 細 菌 分 析 這 些 病 患 之 特 性, 可 以 歸 納 出 幾 項 應 特 別 防 範 的 危 險 因 子, 例 如 : 之 前 使 用 的 抗 生 素, 特 別 是 長 期 接 受 抗 生 素 治 療 的 病 人, 頻 繁 與 長 期 的 住 院, 以 及 合 併 骨 髓 炎 的 病 患 都 是 感 染 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 高 危 險 群 44 這 都 特 別 需 要 強 調 感 染 管 制 的 介 入, 工 作 人 員 應 強 化 手 部 衛 生 嚴 格 落 實 接 觸 防 護 措 施, 才 能 確 保 病 人 的 安 全, 避 免 細 菌 在 院 內 傳 播, 甚 至 造 成 群 突 發 微 生 物 診 斷 一 旦 臨 床 診 斷 為 糖 尿 病 足 的 感 染, 下 一 個 挑 戰 便 是 確 定 致 病 菌, 以 進 行 合 理 適 當 的 治 療 採 集 適 當 傷 口 檢 體 以 確 定 致 病 菌 及 得 到 抗

6 436 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 生 素 敏 感 性 報 告, 能 讓 臨 床 醫 師 選 擇 適 當 的 抗 生 素, 針 對 致 病 菌 的 抗 生 素 治 療 以 改 善 病 人 的 預 後 41 甚 至 當 經 驗 性 抗 生 素 治 療 成 效 不 彰 時, 才 有 依 據 進 行 改 變 處 方 以 確 保 療 效 45 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 裡, 更 建 議 在 使 用 經 驗 性 抗 生 素 前, 需 要 先 送 適 當 檢 體 進 行 培 養 16 特 別 是 在 抗 藥 性 細 菌 問 題 比 較 嚴 重 的 地 區, 正 確 的 致 病 菌 鑑 定 及 抗 生 素 敏 感 性 報 告 是 病 人 得 到 適 切 治 療 的 關 鍵 16 糖 尿 病 足 傷 口 培 養 採 檢 須 知 如 表 三 所 示 16 適 當 檢 體 需 要 在 清 創, 清 潔 後 以 切 片 或 刮 除 的 方 式 採 集 深 部 組 織 送 檢, 這 樣 才 有 最 好 的 機 會 找 出 造 成 病 人 感 染 的 細 菌 用 拭 子 在 未 清 創 的 傷 口 採 檢 所 得 的 培 養 結 果 很 可 能 是 不 正 確 的 16 因 為 拭 子 採 檢 常 常 會 培 養 出 在 傷 口 表 面 移 生 的 細 菌, 而 非 真 正 造 成 感 染 的 致 病 菌 近 來 一 篇 針 對 下 肢 傷 口 採 檢 的 系 統 性 回 顧 指 出, 拭 子 在 傷 口 表 面 採 檢 培 養 的 結 果, 敏 感 性 與 特 異 性 分 別 只 有 49% 與 62%, 對 診 療 的 幫 助 甚 小 46 除 培 養 外, 格 蘭 氏 染 色 更 是 決 定 起 始 抗 生 素 選 擇 的 重 要 依 據 16 表 三 : 糖 尿 病 足 傷 口 培 養 採 檢 須 知 宜 在 感 染 的 傷 口 採 取 適 當 檢 體 進 行 培 養 在 採 檢 前, 傷 口 需 適 當 的 清 潔 與 清 創 適 當 的 組 織 檢 體, 需 要 在 傷 口 底 部 用 手 術 刀, 刮 除 器 或 組 織 切 片 取 得 用 無 菌 針 具 抽 吸 任 何 膿 狀 分 泌 物 採 得 檢 體 後, 須 立 刻 以 無 菌 容 器 輸 送 進 行 需 氧 與 厭 氧 的 細 菌 培 養 及 格 蘭 氏 染 色 忌 對 無 感 染 的 傷 口 進 行 培 養 沒 有 清 潔 與 清 創 傷 口 就 開 始 採 檢 用 拭 子 採 檢 或 傷 口 流 出 物 送 檢 治 療 由 於 糖 尿 病 足 部 感 染 是 一 個 複 雜 性 多 致 病 因 子 的 疾 病, 治 療 糖 尿 病 足 感 染 病 人 的 確 需 要 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 (multidisciplinary approach) 糖 尿 病 足 照 護 團 隊 (diabetic foot care team), 團 隊 成 員 應 包 括 內 分 泌 新 陳 代 謝 科, 感 染 科, 復 健, 外 科 醫 師 及 護 理 師 16 除 了 抗 生 素 以 外, 良 好 的 糖 尿 病 控 制, 糖 尿 病 神 經 病 變 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 與 異 常 足 底 壓 力 的 矯 正, 清 創 壞 死 組 織 等 外 科 的 介 入 與 傷 口 照 護, 都 是 治 療 糖 尿 病 足 部 感 染 成 功 與 否 不 可 或 缺 的 關 鍵 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 特 別 提 及, 單 給 予 抗 生 素 而 無 好 的 傷 口 照 護, 常 會 造 成 治 療 失 敗 16 糖 尿 病 足 感 染 診 療 指 引 中 也 十 分 強 調 適 當 使 用 抗 生 素 的 重 要 糖 尿 病 足 潰 瘍 若 未 合 併 感 染, 使 用 抗 生 素 對 於 傷 口 癒 合 及 預 防 感 染 都 不 會 有 幫 助 16,47 除 了 增 加 成 本 與 造 成 可 能 的 藥 物 不 良 反 應 外, 還 會 導 致 多 重 抗 藥 性 細 菌, 倍 增 日 後 治 療 的 困 難 臨 床 上 不 可 不 慎 臨 床 實 務 中, 由 於 糖 尿 病 足 感 染 病 人 間 的 個 別 差 異, 其 抗 生 素 治 療 常 有 所 不 同 以 在 美 國 針 對 3792 名 糖 尿 病 足 部 感 染 的 研 究 發 現, 其 病 患 使 用 的 抗 生 素 治 療 差 異 甚 大, 可 能 反 映 醫 療 院 所 之 間 感 染 流 行 病 學 與 抗 生 素 管 理 策 略 之 不 同 48 甚 至 在 2011 年 一 份 針 對 糖 尿 病 足 部 感 染 之 抗 生 素 治 療 隨 機 對 照 試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 的 系 統 性 回 顧 裡, 作 者 在 回 顧 1999 到 2009 年 的 14 份 隨 機 對 照 試 驗 後, 發 現 研 究 之 間 不 管 在 研 究 設 計, 納 入 條 件 (inclusion criteria), 統 計 方 法, 評 估 指 標 (endpoint) 上 都 有 著 相 當 大 的 歧 異 導 致 在 研 究 間 的 比 較 以 及 決 定 最 佳 治 療 藥 物 上 有 很 大 的 困 難 49 在 2012 年 的 另 一 篇 針 對 糖 尿 病 足 部 感 染 處 置 的 系 統 性 回 顧 中, 作 者 在 回 顧 33 篇 文 獻 後 指 出, 沒 有 一 篇 研 究 證 實 有 任 何 一 種 抗 生 素 明 顯 優 於 其 他 抗 生 素 50 因 此, 臨 床 醫 師 在 治 療 這 類 病 人 時, 應 考 量 個 別 病 人 的 特 殊 情 況 以 決 定 適 當 的 治 療 方 式 根 據 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 的 糖 尿 病 足

7 糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 437 感 染 診 療 指 引 建 議, 在 使 用 經 驗 性 抗 生 素 前 要 先 送 適 當 檢 體 進 行 培 養 16 在 得 知 有 效 的 微 生 物 培 養 與 抗 生 素 敏 感 性 報 告 前, 經 驗 性 的 抗 生 素 使 用 上 需 要 考 量 以 下 幾 點 ; 病 患 的 病 況, 感 染 的 嚴 重 度, 病 人 最 近 接 受 的 抗 生 素 治 療, 之 前 是 否 曾 經 感 染 過 多 重 抗 藥 性 細 菌, 近 期 的 細 菌 培 養 報 告, 以 及 格 蘭 氏 染 色 的 結 果 16 個 別 區 域 的 糖 尿 病 足 感 染 致 病 菌 的 流 行 病 學 資 料 與 多 重 抗 藥 性 細 菌 監 測 報 告 都 是 選 用 抗 生 素 的 重 要 參 考 51 輕 至 中 度 的 感 染, 若 病 人 最 近 沒 有 接 受 過 抗 生 素, 經 驗 性 抗 生 素 的 選 擇 以 涵 蓋 嗜 氧 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 為 準 16 壞 疽 或 傷 口 有 嚴 重 臭 味 的 時 候, 要 考 慮 厭 氧 菌 的 感 染, 特 別 當 病 人 有 慢 性 曾 治 療 過 或 嚴 重 的 感 染 傷 口 4 嚴 重 感 染 時 要 給 予 廣 效 的 抗 生 素, 除 了 涵 蓋 嗜 氧 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 外, 還 需 涵 蓋 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 厭 氧 菌 再 依 照 臨 床 治 療 效 果, 培 養 結 果 與 抗 生 素 敏 感 性 測 試 調 整 16 經 驗 性 抗 生 素 不 需 常 規 涵 蓋 綠 膿 桿 菌 除 非 個 別 病 人 有 特 殊 危 險 因 子 導 致 綠 膿 桿 菌 感 染 16 確 定 性 療 法 (definitive therapy) 除 了 參 考 培 養 報 告 以 外, 病 人 對 經 驗 性 抗 生 素 的 治 療 反 應 也 是 相 當 重 要 的 參 考 依 據 16 給 藥 途 徑 的 選 擇 須 根 據 感 染 嚴 重 度 決 定 原 則 上 嚴 重 的 感 表 四 : 可 能 危 及 肢 體 的 感 染 徵 兆 全 身 的 發 炎 反 應 快 速 惡 化 的 感 染 廣 泛 的 壞 死 或 壞 疽 觸 診 有 氣 體 (crepitus) 或 影 像 發 現 組 織 氣 體 廣 泛 的 瘀 血 或 出 血 斑 水 泡 形 成, 特 別 是 出 血 性 的 水 泡 新 出 現 的 傷 口 麻 木 與 臨 床 不 相 符 的 極 度 疼 痛 近 期 喪 失 的 局 部 神 經 功 能 嚴 重 的 肢 體 缺 血 廣 泛 的 軟 組 織 喪 失 廣 泛 的 骨 骼 破 壞 對 適 當 治 療 沒 有 反 應 染 需 要 接 受 靜 脈 注 射 抗 生 素 等 到 全 身 性 症 狀 的 改 善 及 得 到 培 養 報 告 後, 再 考 慮 改 成 口 服 抗 生 素 此 外, 可 能 的 藥 物 副 作 用, 藥 物 動 力 學 的 參 數 與 生 體 可 用 率 都 是 在 選 用 抗 生 素 時 應 該 考 慮 的 條 件 抗 生 素 建 議 使 用 期 間 須 以 感 染 症 狀 改 善 為 依 據, 而 非 治 療 到 整 個 傷 口 癒 合 16 一 般 建 議 輕 微 感 染 治 療 時 間 為 1 到 2 周 中 至 重 度 感 染 治 療 時 間 為 2 到 3 周 16 然 而, 適 當 的 治 療 期 間 目 前 還 沒 有 大 規 模 的 臨 床 試 驗 足 以 參 考 外 科 介 入 是 控 制 感 染 源 中 非 常 重 要 的 一 環 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 的 糖 尿 病 足 感 染 診 療 指 引 裡, 建 議 所 有 中 到 重 度 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 都 需 要 接 受 外 科 評 估 手 術 的 可 行 性, 特 別 是 出 現 可 能 危 及 肢 體 的 感 染 徵 兆 時 ( 表 四 ) 積 極 的 清 創 與 引 流, 切 除 壞 死 的 組 織 都 對 感 染 的 控 制 有 助 益 4 特 別 當 軟 組 織 出 現 異 常 氣 體, 膿 瘍 或 是 壞 死 性 筋 膜 炎 時, 病 人 可 能 需 要 接 受 緊 急 的 手 術 16 在 手 術 徹 底 切 除 (radical resection) 感 染 部 位 後, 抗 生 素 只 需 再 給 予 2 到 5 天 的 療 程 16 當 發 現 糖 尿 病 足 感 染 合 併 動 脈 缺 血 表 五 : 治 療 糖 尿 病 足 的 骨 髓 炎 考 慮 先 試 行 內 科 治 療 沒 有 持 續 的 敗 血 症 病 人 能 夠 接 受 適 當 的 抗 生 素 治 療 骨 骼 破 壞 的 程 度 尚 未 對 足 部 的 構 造 造 成 不 可 逆 的 變 化 病 人 合 併 症 對 手 術 造 成 高 度 風 險 對 長 期 的 抗 生 素 治 療 無 禁 忌 症 病 人 不 願 外 科 治 療 合 併 的 軟 組 織 感 染 不 須 外 科 治 療 需 考 慮 骨 骼 切 除 持 續 的 敗 血 症 病 人 無 法 忍 受 適 當 的 抗 生 素 治 療 持 續 的 骨 骼 破 壞 骨 骼 破 壞 的 程 度 對 足 部 的 構 造 造 成 不 可 逆 的 變 化 病 人 不 願 接 受 長 期 的 抗 生 素 治 療 需 同 時 治 療 合 併 的 軟 組 織 傷 口 長 期 的 抗 生 素 治 療 有 禁 忌 症

8 438 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 時, 需 要 盡 早 會 診 血 管 外 科 16 有 些 病 人 可 能 需 要 多 次 的 清 創 才 能 治 癒 及 早 的 外 科 治 療 可 以 減 少 之 後 截 肢 的 風 險 研 究 顯 示 在 住 院 前 三 天 即 接 受 外 科 治 療 的 病 人, 有 較 低 的 截 肢 率 與 住 院 天 數 52 沒 有 發 燒 或 白 血 球 升 高 不 代 表 不 需 要 外 科 介 入 52 糖 尿 病 足 常 見 位 於 足 底 的 傷 口, 若 是 伴 隨 有 足 背 的 感 染 徵 候, 常 代 表 感 染 已 穿 過 腳 裡 面 的 筋 膜 與 腔 室, 常 常 需 要 外 科 引 流 足 部 的 感 染 也 可 能 延 著 跗 骨 隧 道 (tarsal tunnel) 侵 犯 到 小 腿, 造 成 危 及 生 命 的 感 染 適 當 的 傷 口 照 護 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 重 要 自 不 待 言 其 中 應 包 括 適 當 的 清 創 以 移 除 碎 屑 (debris), 焦 痂 (eschar), 及 周 邊 的 壞 死 組 織 16 減 輕 傷 口 壓 力 並 選 擇 適 當 敷 料, 好 的 敷 料 能 夠 使 濕 的 傷 口 癒 合 以 及 控 制 過 多 的 滲 出 物 敷 料 的 選 擇 需 根 據 傷 口 的 大 小, 深 度, 以 及 傷 口 性 質 決 定 16 當 糖 尿 病 足 感 染 合 併 骨 髓 炎 時, 臨 床 醫 師 常 常 需 要 在 內 科 治 療 與 外 科 手 術 切 除 骨 骼 之 間 抉 擇 目 前 還 沒 有 研 究 直 接 比 較 兩 種 策 略 的 優 劣 表 五 提 供 一 些 足 供 臨 床 醫 師 參 考 的 指 標, 每 一 個 病 人 都 需 要 被 個 別 評 估 以 尋 求 最 佳 的 治 療 模 式 輔 助 性 的 治 療 包 括 高 壓 氧, 生 長 因 子, 負 壓 傷 口 治 療 (negative pressure wound therapy), 含 有 抗 生 素 的 骨 水 泥 珠, 尚 待 更 多 的 研 究 證 實 其 療 效 過 去 20 年 的 研 究 顯 示, 大 部 分 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 要 花 20 周 才 能 癒 合 57 當 糖 尿 病 足 傷 口 無 法 癒 合 或 是 感 染 無 法 控 制 時, 醫 師 需 要 再 三 的 評 估 找 出 原 因 ( 表 六 ) 確 認 患 肢 組 織 灌 流 的 好 壞, 感 染 的 深 度 對 於 不 典 型 的 傷 口 要 考 慮 進 行 組 織 切 片 以 確 定 診 斷 未 來 的 研 究 方 向 糖 尿 病 足 的 感 染 尚 有 許 多 待 解 決 的 問 題 值 得 進 一 步 探 討 首 先, 我 們 需 要 以 前 瞻 性 的 方 式 進 行 台 灣 地 區 糖 尿 病 足 感 染 病 原 菌 與 抗 生 素 敏 感 性 的 研 究 得 到 本 土 常 見 的 感 染 菌 種 資 料 與 抗 藥 模 式 的 流 行 病 學 數 據, 對 有 效 的 糖 尿 病 足 感 染 治 療 是 不 可 或 缺 的 其 次, 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 表 六 : 治 療 失 敗 或 復 發 時 該 問 的 問 題 傷 口 無 法 癒 合 病 人 有 沒 有 遵 從 傷 口 照 護 的 處 方 與 醫 囑? 傷 口 有 沒 有 適 當 的 被 清 創? 傷 口 有 沒 有 給 予 適 當 的 敷 料? 傷 口 有 沒 有 給 予 適 當 的 減 低 壓 力? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 缺 血? 傷 口 有 沒 有 可 能 是 惡 性 腫 瘤? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 感 染? 感 染 對 治 療 沒 有 反 應 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 肢 體 缺 血? 有 沒 有 未 被 診 斷 的 壞 死 組 織 或 骨 骼? 有 沒 有 未 被 引 流 的 膿 瘍? 傷 口 有 沒 有 適 當 的 被 清 創? 有 可 能 是 骨 髓 炎 嗎? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 病 原? 抗 生 素 給 予 的 方 式 對 不 對? 病 人 有 沒 有 遵 從 醫 囑 服 藥? 代 謝 問 題 有 沒 有 適 當 的 治 療? 表 七 : 糖 尿 病 足 感 染 的 品 管 指 標 治 療 成 果 多 少 百 分 比 的 病 人 被 治 癒? 多 少 百 分 比 的 病 人 接 受 截 肢 或 其 他 外 科 治 療? 多 少 百 分 比 的 病 人 發 生 治 療 相 關 的 不 良 反 應? 多 少 百 分 比 的 病 人 在 至 少 治 療 12 個 月 後 存 活, 未 使 用 抗 生 素 也 沒 有 足 部 潰 瘍? 治 療 流 程 病 人 有 沒 有 接 受 適 當 的 專 科 醫 師 照 護? 病 人 在 接 受 適 當 的 專 科 醫 師 或 團 隊 照 護 前 的 等 待 時 間 有 沒 有 送 適 當 的 檢 體 進 行 培 養? 抗 生 素 使 用 是 否 正 確? 在 急 性 照 護 後 有 無 安 排 適 當 的 門 診 追 蹤? 團 隊 有 沒 有 明 定 的 作 業 流 程, 規 範 團 隊 功 能, 成 員 職 責 與 抗 生 素 使 用

9 糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 439 的 糖 尿 病 足 照 護 模 式, 在 台 灣 執 行 的 先 期 性 研 究 可 以 提 供 本 土 重 要 的 運 作 經 驗 有 助 於 未 來 建 構 同 樣 的 服 務 體 系 提 供 專 業 人 員 完 整 的 教 育 訓 練 以 及 鼓 勵 區 域 性 團 隊 的 成 立 與 運 作 第 三, 有 效 抗 生 素 給 藥 方 式 的 研 究, 例 如, 適 當 的 治 療 期 間, 外 用 抗 生 素 的 角 色, 口 服 抗 生 素 的 給 予 時 機 等 都 值 得 進 一 步 探 究 最 後, 品 管 指 標 的 建 立 對 流 程 與 結 果 進 行 監 測, 可 能 的 品 管 指 標 列 於 表 七 參 考 文 獻 1. Chang CH, Shau WY, Jiang YD, et al. Type 2 diabetes prevalence and incidence among adults in Taiwan during : a national health insurance data set study. Diabet Med 2010; 27: Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review. Diabet Foot Ankle [Epub 2012 May 8] 5. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 陳 杰 峰, 陳 靜 敏, 邱 文 達 品 質 確 保 與 個 案 管 理 : 糖 尿 病 足 症 臺 灣 醫 學 2008;12: 盧 道 寬 台 灣 地 區 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 感 染 之 住 院 盛 行 率, 醫 療 耗 用 及 其 影 響 因 素 之 研 究 - 從 1996 年 ~2004 年 高 雄 醫 學 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 碩 士 論 文 IDs=U Accessed June 9, 曾 立 年, 鄒 中 泰, 林 文 翰 糖 尿 病 患 之 足 部 感 染 : 初 報 Kaohsiung J Med Sci 1991;7: 鄭 弘 裕, 簡 世 霖 糖 尿 病 足 慈 濟 醫 學 雜 誌 2006;18: Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176: 5S-10S. 11. 周 碧 瑟, 董 道 興, 李 佳 琳, 等 台 灣 地 區 糖 尿 病 流 行 病 學 臺 灣 公 共 衛 生 雜 誌 2002;21: 陳 勃 仲, 林 承 昌, 陳 睿 俊, 柯 朝 元 糖 尿 病 足 的 評 估 與 治 療 基 層 醫 學 2008; 23: 丁 毅 非 創 傷 性 糖 尿 病 足 趾 截 肢 健 保 費 用 分 析 台 北 醫 學 大 學 傷 害 防 治 學 研 究 所 碩 士 論 文 tmu.edu.tw/ir/handle/ /4399. Accessed June 9, Fincke BG, Miller DR, Turpin R. A classification of diabetic foot infections using ICD-9-CM codes: application to a large computerized medical database. BMC Health Serv Res 2010; 10: Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest Editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J 2007; 4: Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: e Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22: 沈 惠 民, 林 東 亮, 鍾 進 燈, 許 惠 恒 糖 尿 病 足 之 臨 床 評 估 與 治 療 內 科 學 誌 2011;22: Powlson AS, Coll AP. The treatment of diabetic foot infections. J Antimicrob Chemother 2010; 65: iii3-iii Yu HI, Sheu WH, Lai CJ, Lee WJ, Chen YT. Endothelial dysfunction in type 2 diabetes mellitus subjects with peripheral artery disease. Int J Cardiol 2001; 78: Yu HI, Sheu WH, Song YM, et al. C-reactive protein and risk factors for peripheral vascular disease in subjects with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2004; 21: Sheen YJ, Lin JL, Lee IT, et al. Low estimated glomerular filtration rate is a major determinant of low ankle-brachial index and toe-brachial index in type 2 diabetes. Angiology 2011; 63: Bagdade JD, Root RK, Bulger RJ. Impaired leukocyte function in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes 1974; 23: Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, et al. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997; 14: Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Curr Diab Rep 2003; 3: Vedhara K, Miles JN, Wetherell MA, et al. Coping style and depression influence the healing of diabetic foot ulcers: observational and mechanistic evidence. Diabetologia 2010; 53: Armstrong DG, Lavery LA, Sariaya M, Ashry H. Leukocytosis is a poor indicator of acute osteomyelitis of the foot in diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 1996; 35: Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America's diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis 2007; 44: Lipsky BA, Sheehan P, Armstrong DG, et al. Clinical predictors of treatment failure for diabetic foot infections: data from a prospective trial. Int Wound J 2007; 4: Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299: Akinci B, Yener S, Yesil S, et al. Acute phase reactants predict

10 440 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 the risk of amputation in diabetic foot infection. J Am Podiatr Med Assoc 2011; 101: Lin CW, Hsu LA, Chen CC, et al. C-reactive protein as an outcome predictor for percutaneous transluminal angioplasty in diabetic patients with peripheral arterial disease and infected foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, doubleblinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366: Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ, et al. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: Schwegler B, Stumpe KD, Weishaupt D, et al. Unsuspected osteomyelitis is frequent in persistent diabetic foot ulcer and better diagnosed by MRI than by 18F-FDG PET or 99mTc- MOAB. J Intern Med 2008; 263: Strbova L, Krahulec B, Waczulikova I, et al. Influence of infection on clinical picture of diabetic foot syndrome. Bratisl Lek Listy 2011; 112: Senneville E, Morant H, Descamps D, et al. Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot. Clin Infect Dis 2009; 48: Diamantopoulos EJ, Haritos D, Yfandi G, et al. Management and outcome of severe diabetic foot infections. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106: Tascini C, Piaggesi A, Tagliaferri E, et al. Microbiology at first visit of moderate-to-severe diabetic foot infection with antimicrobial activity and a survey of quinolone monotherapy. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ, Jude EB. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabet Med 2003; 20: Vardakas KZ, Horianopoulou M, Falagas ME. Factors associated with treatment failure in patients with diabetic foot infections: An analysis of data from randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 2008; 80: Kandemir O, Akbay E, Sahin E, Milcan A, Gen R. Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms. J Infect 2007; 54: Lipsky BA. Diabetic foot infections: microbiology made modern? Array of hope. Diabetes Care 2007; 30: Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med 2010; 5: Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofer F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996; 13: Fincke BG, Miller DR, Christiansen CL, Turpin RS. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res 2010; 10: Crouzet J, Lavigne JP, Richard JL, Sotto A. Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy. Int J Infect Dis 2011; 15: e Peters EJ, Lipsky BA, Berendt AR, et al. A systematic review of the effectiveness of interventions in the management of infection in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 Suppl 1: Lipsky BA. Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007; 13: Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM, Jr. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 1996; 23: Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Chen CE, Ko JY, Fong CY, Juhn RJ. Treatment of diabetic foot infection with hyperbaric oxygen therapy. Foot Ankle Surg 2010; 16: Krause FG, devries G, Meakin C, Kalla TP, Younger AS. Outcome of transmetatarsal amputations in diabetics using antibiotic beads. Foot Ankle Int 2009; 30: Pittet D, Wyssa B, Herter-Clavel C, et al. Outcome of diabetic foot infections treated conservatively: a retrospective cohort study with long-term follow-up. Arch Intern Med 1999; 159: Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later complete wound closure. Wound Repair Regen 2008; 16:

11 糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 441 Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Po-Yu Liu 1, Zhi-Yuan Shi 1, and Wayne Huey-Herng Sheu 2 1 Section of Infectious Diseases, 2 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Taichung Veterans General Hospital Diabetic foot infection is a common, costly and serious problem. Improper treatment of diabetic foot infections can result in amputation and as high as 50 percent of patients who have foot amputations die within five years. Because diabetic patients often have impaired protective sensation and peripheral arterial ischemia, diabetic foot ulcer is common and can become infected. New guidelines released by the Infectious Diseases Society of America in 2012 emphasize the importance of rapid and appropriate therapy for diabetic foot infections, typically including surgical intervention, optimal antibiotics, wound care and treat peripheral arterial occlusive disease. Also, the implementation of a multidisciplinary team to patient management is the best approach. (J Intern Med Taiwan 2012; 23: )