1985 年, 计 算 机 处 理 电 子 显 象 系 统 的 问 世, 给 腹 腔 镜 发 展 带 来 了 第 二 次 飞 跃 它 实 际 上 是 安 装 在 内 镜 顶 端 的 一 部 微 型 摄 像 机, 包 括 摄 像 头 和 摄 像 机 两 部 分 随 后 相 继 开 发 了 摄 像 光

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1 一 腹 腔 镜 手 术 的 发 展 史 ( 一 ) 腹 腔 镜 简 要 发 展 历 程 人 类 一 直 梦 寐 以 求 看 清 黑 暗 体 腔 以 达 到 诊 断 疾 病 的 愿 望, 早 在 希 波 克 拉 底 时 期, 就 有 人 描 述 用 窥 器 窥 视 直 肠 在 那 时, 人 们 就 渴 望 能 看 清 黑 暗 体 腔 内 的 各 类 脏 器 及 组 织, 以 期 对 疾 病 做 出 明 确 的 诊 断 到 1795 年, 德 国 Bozzine 提 出 了 内 镜 的 设 想, 用 简 单 的 直 筒 内 镜 观 察 了 直 肠 和 子 宫 后, 人 们 开 始 着 力 研 究 内 镜 技 术 1. 腹 腔 镜 发 展 的 第 一 次 飞 跃 内 镜 手 术 主 要 是 呈 现 一 个 显 微 外 科 手 术 视 野, 因 此, 必 须 解 决 三 个 问 题,1 光 的 产 生 即 光 源 ;2 光 的 传 导 即 光 视 管 和 光 缆 ;3 图 像 的 获 得 1880 年 爱 迪 生 电 灯 的 发 明, 为 内 镜 光 源 带 来 了 第 一 次 质 的 飞 跃 但 是, 最 初 人 们 用 微 热 型 的 炽 灯 装 配 在 内 镜 前 端, 因 而 不 可 避 免 灼 伤 内 脏 组 织, 使 得 腹 腔 镜 手 术 普 及 受 到 极 大 限 制 而 腹 腔 镜 手 术 的 先 决 条 件 是 要 有 清 晰 明 亮 的 腹 腔 内 照 明, 而 白 炽 灯 把 电 能 的 97% 转 变 成 了 热 量, 仅 2% 为 可 见 光 因 此, 只 有 外 部 光 源 才 是 有 用 且 为 真 正 内 镜 手 术 多 接 受 而 冷 光 源 的 发 明 就 实 现 了 这 一 梦 想 1963 年,Hischowitz 和 Karl 发 明 冷 光 源, 解 决 了 上 述 问 题 所 谓 冷 光 源, 它 是 由 光 源, 隔 热 玻 璃 和 光 缆 三 部 分 组 成 隔 热 的 玻 璃 插 在 光 源 和 光 缆 之 间, 光 缆 是 一 根 传 导 光 的 时 候 几 乎 无 光 强 度 损 失 的 柔 软 纤 维 光 缆 进 入 光 缆 的 光 有 很 高 的 照 明 度, 由 于 它 不 含 热 的 成 分, 因 此 有 冷 光 之 称 1952 年, 由 于 石 英 玻 璃 的 产 生,Fourestier 发 明 了 光 学 传 导 系 统, 从 而 解 决 了 体 外 光 源 的 传 导 1954 年,Hopkins 结 合 光 导 原 理 和 柱 状 表 面 新 型 多 层 抗 折 射 膜 的 优 点, 发 明 了 Hopkins 柱 状 透 镜 系 统, 解 决 了 传 统 光 源 传 导 削 弱 光 线 能 力 以 及 图 像 失 真 的 问 题, 使 得 光 导 性 能 提 高 了 80 倍, 使 今 天 的 腹 腔 镜 都 能 产 生 极 其 明 亮 清 晰 的 图 像 且 几 乎 不 出 现 失 真 2. 腹 腔 镜 发 展 的 第 二 次 飞 跃 上 世 纪 80 年 代 前, 腹 腔 镜 技 术 未 能 得 到 广 泛 的 推 广, 重 要 原 因 在 于 设 备 繁 琐, 使 手 术 过 于 冗 长 乏 味, 只 有 手 术 者 才 能 通 过 腹 腔 镜 观 察 腹 腔 内 情 况, 唯 一 的 助 手 只 能 通 过 关 节 内 镜 观 察, 且 需 扶 持 着 腹 腔 镜 和 关 节 镜, 而 手 术 其 他 人 员 因 无 法 观 察 而 帮 不 上 忙, 使 得 腹 腔 镜 下 只 能 进 行 少 数 简 单 的 操 作 1965 年, 关 节 型 Wittmoser 示 教 镜 问 世, 使 助 手 能 协 助 完 成 手 术 尽 管 有 所 进 步, 但 因 不 能 直 接 目 视, 且 光 束 经 过 棱 镜 分 成 两 个 系 统, 可 以 供 外 科 医 生 的 光 降 低 至 50%-90%, 并 且 由 于 光 的 分 流, 手 术 野 德 光 线 明 显 降 低 因 此, 仍 然 不 能 真 正 满 足 较 复 杂 的 腹 腔 镜 手 术 的 需 要

2 1985 年, 计 算 机 处 理 电 子 显 象 系 统 的 问 世, 给 腹 腔 镜 发 展 带 来 了 第 二 次 飞 跃 它 实 际 上 是 安 装 在 内 镜 顶 端 的 一 部 微 型 摄 像 机, 包 括 摄 像 头 和 摄 像 机 两 部 分 随 后 相 继 开 发 了 摄 像 光 源 二 合 一 机 和 三 维 立 体 腹 腔 镜 至 此 以 后, 腹 腔 镜 真 正 迈 入 了 微 创 外 科 的 时 代 目 前, 腹 腔 镜 在 外 科, 妇 科 等 学 科 中 得 到 广 泛 的 应 用, 成 为 国 内 外 发 展 最 快 最 热 门 的 学 科 ( 二 ) 妇 科 腹 腔 镜 发 展 历 程 腹 腔 镜 是 内 窥 镜 的 一 种, 用 于 直 接 观 察 腹 腔 内 的 器 官, 妇 科 腹 腔 镜 就 是 将 其 用 于 诊 断 和 治 疗 某 些 妇 科 疾 病 自 1901 年 D.O.ott( 俄 国 妇 产 学 家 ) 首 次 应 用 腹 腔 镜 技 术 以 来, 已 经 经 历 了 一 个 世 纪 科 技 的 发 展 和 仪 器 的 不 断 更 新, 也 使 妇 科 腹 腔 镜 技 术 经 历 了 1 盆 腔 镜 ;2 诊 断 性 腹 腔 镜 ;3 手 术 腹 腔 镜 三 个 阶 段 到 现 在 为 止, 传 统 剖 腹 能 进 行 的 妇 科 手 术, 都 有 人 在 腹 腔 镜 下 来 完 成 1. 盆 腔 镜 ( 后 凹 陷 镜 ) 1901 年, 在 德 国 生 物 会 议 上,Georg Kellig 报 告 了 在 狗 腹 腔 注 入 气 体 后, 用 膀 胱 镜 检 查 其 内 脏 同 年, 俄 国 的 妇 科 医 生 D.O.ott 在 额 镜 下 切 开 阴 道 后 穹 窿 放 入 膀 胱 镜 诊 视 了 妇 女 的 腹 腔, 这 是 首 例 盆 腔 镜, 现 在 仍 然 使 用 的 腹 腔 内 充 气 的 方 法 就 是 源 于 此 但 是 术 时 患 者 需 膝 胸 卧 位, 注 入 的 空 气 才 能 推 开 肠 管, 暴 露 盆 腔, 这 种 体 位 不 易 被 病 人 接 受, 因 此, 他 的 使 用 受 到 一 定 的 限 制 2. 诊 断 性 腹 腔 镜 1910 年 Jacobaeus H.C 用 膀 胱 镜 成 功 的 检 查 了 3 个 病 人, 他 命 名 这 项 技 术 为 腹 腔 镜 检 查 1944 年, 法 国 的 Raoul Palmer 将 腹 腔 镜 正 式 应 用 于 妇 科 领 域, 对 大 量 不 孕 症 患 者 做 了 检 查 以 后 的 20 年 间, 欧 洲 多 采 用 腹 腔 镜, 但 是 美 国 多 倾 向 用 后 凹 镜 Palmer. R 不 断 实 践, 并 且 制 定 了 腹 腔 镜 的 操 作 常 规 在 1963 年 出 版 了 专 著, 系 统 的 介 绍 了 腹 腔 镜 下 一 些 比 较 简 单 的 操 作, 如 输 卵 管 通 液 通 气 术, 简 单 的 脏 器 粘 连 分 离 术, 囊 肿 穿 刺 吸 液 术 ; 子 宫 内 膜 异 位 灶 电 凝, 电 灼 ; 活 检 术, 输 卵 管 电 凝 绝 育 术 等 20 世 纪 70 年 代 后, 随 着 器 械 的 改 进, 冷 光 源 玻 璃 显 微 内 窥 镜 发 明, 腹 腔 镜 在 欧 洲 北 美 突 飞 猛 进 的 发 展 当 时, 有 人 形 容 腹 腔 镜 在 美 国 是 爆 炸 式 的 扩 散 和 推 广 1984 年 在 美 国 先 后 开 了 13 次 腹 腔 镜 会 议,51 个 国 家 参 加, 拥 有 会 员 4000 余 人 短 短 几 年

3 就 发 表 了 几 百 万 例 腹 腔 镜 绝 育 的 统 计 资 料 尽 管 妇 科 腹 腔 镜 在 轰 轰 烈 烈 的 发 展, 但 是, 当 时 在 应 用 中 还 是 有 他 的 局 限 性 :1 术 者 在 强 迫 体 位 下 操 作, 术 中 视 野 小, 体 力 消 耗 大 2 随 着 手 术 难 度 增 加, 遇 到 意 外 损 伤 及 困 难 的 止 血 束 手 无 策 3. 手 术 腹 腔 镜 电 视 摄 像 系 统 在 腹 腔 镜 的 应 用 和 确 切 有 效 的 止 血 技 术 使 得 腹 腔 镜 从 诊 断 跨 上 手 术 的 新 台 阶 20 世 纪 70 年 代 末 期 就 有 人 将 摄 像 机 试 用 于 腹 腔 镜 美 国 的 Nezhat 医 师 是 积 极 的 倡 导 者 他 本 人 在 1980 年 起 使 用 了 电 视 腹 腔 镜 进 行 手 术 但 是 因 为 摄 像 头 较 重, 监 视 器 分 辨 率 低, 到 20 世 纪 80 年 代 初 使 用 者 仍 不 多 20 世 纪 80 年 代, 德 国 基 尔 大 学 Kurt Semm 教 授 在 妇 科 腹 腔 镜 手 术 方 面 做 出 了 巨 大 贡 献, 他 不 断 发 明 探 索 确 切 有 效 的 止 血 方 法, 创 造 了 许 多 更 新 的 手 术 器 械 设 备 及 新 技 术 如 镜 下 缝 合 器 械, 内 凝 器, 冲 洗 泵, 各 种 钳 剪 组 织 粉 碎 器, 切 割 器 等 现 在 镜 下 止 血 的 手 段 多 种 多 样, 有 单 极 电 凝, 双 极 电 凝, 热 凝 固, 结 扎 套 圈 和 滑 结 技 术 腔 外 打 结 的 滑 结 内 结 扎 腔 内 或 者 腔 外 打 结 的 内 缝 合 技 术 钛 夹 吻 合 器 等 技 术 的 进 步 使 得 更 复 杂 的 手 术 有 可 能 在 镜 下 完 成 1988 年,Reich H 做 了 第 一 例 腹 腔 镜 下 全 子 宫 切 除 术, 这 是 腹 腔 镜 手 术 重 要 的 里 程 碑 20 世 纪 80 年 代 末, 妇 科 手 术 范 围 已 经 扩 大, 卵 巢 畸 胎 瘤 及 附 件 囊 肿 手 术, 不 孕 症 的 输 卵 管 伞 端 造 口 和 粘 连 分 离 宫 外 孕 的 镜 下 保 守 手 术 和 输 卵 管 切 除 术 等, 都 已 经 成 为 大 家 一 致 认 同 的 手 术 适 应 症, 并 且 已 经 开 始 扩 大 到 普 通 的 外 科 领 域 随 着 手 术 种 类 的 扩 大, 难 度 的 增 加 以 及 普 及 过 程 中 初 学 者 的 经 验 不 足, 手 术 并 发 症 有 所 上 升 但 是 镜 下 手 术 技 术 的 日 臻 完 善, 术 者 经 验 的 积 累 及 修 复 输 尿 管 肠 管 损 伤 等 手 术 的 成 功, 又 使 腹 腔 镜 手 术 发 展 到 脏 器 功 能 重 建 的 阶 段, 增 强 了 处 理 各 类 手 术 并 发 症 的 应 急 能 力 和 把 握 目 前, 传 统 剖 腹 能 进 行 的 妇 科 手 术, 都 有 人 在 腹 腔 镜 下 来 完 成, 甚 至 于 做 广 泛 子 宫 切 除 术, 早 期 宫 颈 癌 根 治 术, 盆 腔 淋 巴 结 清 除 术, 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 术 等 欧 美 一 些 内 镜 技 术 先 进 的 医 院 70% 的 妇 科 剖 腹 手 术 已 经 被 腹 腔 镜 手 术 所 取 代 ( 三 ) 国 内 妇 科 腹 腔 镜 手 术 的 发 展 现 状 我 国 自 20 世 纪 60 年 代 开 始 在 妇 科 引 进 腹 腔 镜, 但 因 那 时 光 源 为 电 灯, 效 果 不 满 意

4 未 能 得 以 推 广 1979 年 以 来 美 国 腹 腔 镜 协 会 主 席 Jordan Phillips 带 领 其 小 组 10 多 次 来 我 国, 先 后 在 国 内 多 个 大 城 市 讲 学 及 表 演 手 术, 促 进 和 推 动 了 腹 腔 镜 在 中 国 的 发 展 但 因 设 备 的 限 制, 在 20 世 纪 90 年 代 前 仍 然 是 以 诊 断 为 主 的 阶 段, 包 括 卵 巢 活 检 小 囊 肿 穿 刺 及 输 卵 管 绝 育 等 手 术 90 年 代 后 方 进 入 镜 下 手 术 的 阶 段 1989 年 Reich 首 次 报 告 腹 腔 镜 子 宫 切 除 术, 同 年 Querleu 报 告 腹 腔 镜 下 淋 巴 切 除 术, 从 此 腹 腔 镜 开 始 用 于 治 疗 妇 科 恶 性 肿 瘤 并 越 来 越 受 到 关 注, 现 已 用 于 早 期 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 1993 年 湖 北 张 爱 容 施 行 了 我 国 首 例 腹 腔 镜 子 宫 切 除 术, 1998 年 广 东 李 光 仪 施 行 了 我 国 首 例 腹 腔 镜 广 泛 全 子 宫 切 除 及 淋 巴 清 扫 术, 目 前 我 国 应 用 腹 腔 镜 施 行 的 各 种 妇 科 手 术 已 达 到 国 际 先 进 水 平 目 前 国 内 外 都 将 妇 科 腹 腔 镜 手 术 按 照 复 杂 程 度 进 行 分 级, 由 易 到 难 分 为 4 类 中 华 妇 产 科 杂 志 编 辑 委 员 会 已 于 1997 年 组 织 有 关 专 家 进 行 了 讨 论, 并 提 出 妇 科 腹 腔 镜 操 作 规 范 的 草 案, 目 前 相 关 手 术 分 级 手 术 都 已 经 明 文 规 定, 供 临 床 医 师 参 考 学 习 随 着 腹 腔 镜 仪 器 设 备 及 器 械 等 的 不 断 发 展, 腹 腔 镜 手 术 医 生 水 平 的 不 断 提 高, 越 来 越 多 的 省 市 甚 至 县 镇 级 医 院 都 开 展 了 腹 腔 镜 技 术, 且 越 来 越 多 的 医 院 达 到 腹 腔 镜 技 术 3 级 水 平 甚 至 达 到 4 级 手 术 水 平 ( 四 ) 妇 科 腹 腔 镜 手 术 的 发 展 前 景 与 传 统 手 术 方 式 相 比 较, 腹 腔 镜 手 术 具 有 手 术 创 伤 小 病 人 痛 苦 少 术 后 康 复 快 恢 复 工 作 早 的 优 点, 且 能 达 到 与 传 统 剖 腹 手 术 方 法 一 样 甚 至 更 好 的 疗 效, 因 此 日 益 受 到 医 生 和 患 者 的 青 睐 在 法 国 Clermont-Ferrand 会 议 上 甚 至 提 出 2025 年 妇 科 绝 大 多 数 手 术 都 可 以 通 过 内 镜 完 成 的 预 言 1. 腹 腔 镜 在 妇 科 良 性 疾 病 以 及 急 腹 症 中 的 应 用 随 着 镜 下 操 作 技 巧 娴 熟 设 备 器 械 进 步, 如 今 腹 腔 镜 全 子 宫 切 除 术, 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 卵 巢 巧 克 力 囊 肿 卵 巢 畸 胎 瘤 剔 除 术 等 已 是 较 成 熟 的 手 术, 应 用 日 益 广 泛 同 时 腹 腔 镜 在 治 疗 盆 腔 子 宫 内 膜 异 位 症 中 也 有 优 势, 能 发 现 并 去 除 微 小 病 灶, 或 者 取 可 疑 处 活 检 病 理 检 查, 为 治 疗 盆 腔 子 宫 内 膜 异 位 症 提 供 更 明 确 诊 疗 依 据 腹 腔 镜 是 治 疗 输 卵 管 妊 娠 的 首 选 方 法, 大 有 取 代 开 腹 手 术 的 趋 势 腹 腔 镜 下 输 卵 管 妊 娠 的 保 守 性 手 术 包 括 : 局 部 药 物 注 射, 输 卵 管 切 开 取 胚 及 修 补 术 和 输 卵 管 挤 压 术 目 前 多 采 用 输 卵 管 切 开 取 胚 及 修 补 术, 术 后 输 卵 管 的 再 通 率 可 达 80% 以 上, 术 后 持 续 性 妊 娠 率 较 低 除 异 位 妊 娠 外, 腹 腔 镜 对 黄 体 破 裂 急 性 盆 腔 炎 及 盆 腔 脓 肿 卵 巢 囊 肿 扭 转

5 等 妇 科 急 腹 症 的 诊 断 和 治 疗 也 有 很 大 的 优 势 2. 腹 腔 镜 治 疗 早 期 子 宫 恶 性 肿 瘤 我 国 是 在 20 世 纪 70 年 代 末 开 始 将 腹 腔 镜 手 术 运 用 于 妇 科 良 性 疾 病 的 处 理 由 于 当 时 认 为 腹 腔 镜 切 口 小, 淋 巴 结 难 于 彻 底 清 除, 因 此, 恶 性 肿 瘤 一 直 被 视 为 禁 忌 症 20 世 纪 90 年 代 以 来, 腹 腔 镜 手 术 进 展 很 快, 已 经 开 始 尝 试 妇 科 恶 性 肿 瘤 的 淋 巴 清 扫, 甚 至 对 早 期 患 者 实 施 广 泛 子 宫 切 除 术 现 在, 除 了 晚 期 癌 症 以 外, 几 乎 所 有 经 腹 开 展 的 手 术 都 能 在 腹 腔 镜 下 完 成 腹 腔 镜 治 疗 妇 科 恶 性 肿 瘤 有 很 多 优 势 :1) 手 术 视 野 处 于 放 大 情 况 下 进 行, 在 相 对 闭 合 的 腔 内 进 行, 保 持 了 集 体 的 内 环 境 稳 定, 对 腔 内 其 他 脏 器 的 干 扰 少 ;2) 多 个 操 作 途 径, 可 以 采 用 2-3 个 通 道 进 行 不 同 部 位, 不 同 方 向, 不 同 角 度 的 操 作 ;3) 在 正 压 的 环 境 下 实 行 手 术, 出 血 相 对 少 ;4) 术 后 恢 复 快, 病 率 少 1991 年 到 1997 年, 许 多 国 外 的 学 者 进 行 了 一 系 列 的 研 究, 初 步 证 实 了 运 用 腹 腔 镜 手 术 行 盆 腔 和 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除, 能 到 达 开 腹 手 术 的 效 果, 并 且 提 供 了 手 术 时 间, 术 后 病 率 和 并 发 症 等 资 料 夏 恩 兰 等 认 为, 腹 腔 镜 治 疗 恶 性 肿 瘤 已 经 逐 步 深 入, 表 现 为 1) 早 期 子 宫 内 膜 癌 腹 腔 镜 手 术 预 后 与 开 放 式 手 术 无 差 别 ;2) 宫 颈 癌 腹 腔 镜 手 术 的 手 术 范 围 可 与 开 放 式 手 术 相 同 3) 临 床 探 索 证 实, 腹 腔 镜 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 加 根 治 性 宫 颈 切 除 是 早 期 宫 颈 癌 保 留 生 育 功 能 安 全 有 效 的 手 术 方 式 对 于 卵 巢 癌, 腹 腔 镜 能 全 面 探 察 盆 腹 腔 内 脏 器 对 上 腹 部 横 膈 的 探 查 更 清 晰 特 别 是 能 辨 别 横 膈 有 无 肿 瘤 转 移, 可 避 免 大 切 口 大 创 伤 Muzii 等 认 为, 与 开 腹 手 术 相 比, 腹 腔 镜 能 更 好 地 明 确 肿 瘤 分 期, 而 术 后 卵 巢 肿 瘤 转 移 与 肿 瘤 本 身 组 织 类 型 和 浸 润 特 性 相 关, 腹 腔 镜 和 开 腹 手 术 后 肿 瘤 复 发 的 危 险 性 相 似 3. 腹 腔 镜 在 卵 巢 恶 性 肿 瘤 诊 断 中 的 作 用 腹 腔 镜 可 以 直 视 盆 腔 腹 腔 脏 器, 并 且 可 以 进 行 组 织 活 检 以 明 确 诊 断, 因 而 为 卵 巢 癌 的 早 期 诊 断 提 供 了 一 种 确 切 可 行 的 方 法 据 孙 爱 达 报 告, 腹 腔 镜 与 剖 腹 手 术 的 诊 断 符 合 率 可 以 达 到 95% 以 上 国 外 学 者 认 为, 对 于 不 明 性 质 的 盆 腔 肿 块, 应 尽 早 进 行 腹 腔 镜 检 查 以 明 确 诊 断, 以 免 延 误 治 疗 或 者 使 患 者 接 受 过 度 治 疗 另 有 学 者 提 出, 如 果 将 腹 腔 镜 检 查 与 手 术 超 声 结 合 起 来, 将 会 提 高 诊 断 的 准 确 性, 并 且 有 助 于 手 术 前 评 估 卵 巢 癌 腹 腔 内 播 散 情 况 腹 腔 镜 检 查 还 有 助 于 鉴 别 卵 巢 原 发 癌 和 转 移 癌, 特 别 是 当 原 发 灶 很 小, 症 状 不 明 显 时, 通 过 腹 腔 镜 检 查, 结 合 CA125, 可 以 了 解 肿 瘤 的 的 部 位, 范 围 以 及 形 态, 并 且 可 以 取 活 检 明 确 肿 瘤 性 质, 以 鉴 别 卵 巢 原 发 癌 或 者 转 移 癌

6 4. 腹 腔 镜 在 卵 巢 癌 手 术 分 期 中 的 意 义 腹 腔 镜 检 查 在 卵 巢 癌 分 期 与 在 分 期 中 的 意 义 主 要 有 1) 有 利 于 发 现 上 腹 部 特 别 是 横 隔 转 移 灶 腹 腔 镜 可 以 贴 近 组 织 仔 细 观 察, 且 具 有 放 大 作 用, 因 而 更 加 有 利 于 发 现 横 隔 肝 以 及 胃 底 等 脏 器 表 面 的 微 小 病 灶 2) 有 利 于 提 高 腹 腔 液 细 胞 学 检 查 的 准 确 性 3) 有 利 于 手 术 后 在 分 期, 避 免 不 必 要 的 第 二 次 开 腹 手 术 再 次 手 术 主 要 是 进 行 腹 腔 冲 洗 液 细 胞 学 检 查, 在 肉 眼 未 见 病 灶 的 部 分 进 行 活 检, 同 时 切 除 残 留 的 子 宫 附 件 大 网 膜 阑 尾 腹 膜 后 淋 巴 结 等 以 往 常 采 用 再 次 开 服 探 查, 现 在 可 以 用 腹 腔 镜 进 行 5. 腹 腔 镜 治 疗 卵 巢 恶 性 肿 瘤 腹 腔 镜 现 在 可 以 用 于 治 疗 妇 科 恶 性 肿 瘤, 并 已 经 开 展 相 关 手 术,I 期 卵 巢 癌, 特 别 是 Ia 期 技 术 较 成 熟 腹 腔 镜 探 查 时 发 现 肿 瘤 局 限 于 一 侧 卵 巢 且 包 膜 完 整, 但 是 有 不 能 排 除 恶 性 肿 瘤 的 患 者, 可 以 先 在 腹 腔 镜 下 切 除 肿 瘤 或 进 行 同 侧 附 件 切 除 并 将 其 完 整 去 除, 尽 可 能 避 免 肿 瘤 破 裂 和 分 期 提 高 这 种 方 法 特 别 适 用 于 年 轻 并 且 需 要 保 留 生 育 力 的 早 期 卵 巢 恶 性 肿 瘤 患 者 切 除 肿 瘤 可 以 送 快 速 冰 冻 病 理 检 查, 以 便 协 助 诊 断 对 于 已 经 明 确 的 卵 巢 癌 患 者, 仍 然 可 以 进 行 腹 腔 镜 下 的 肿 瘤 细 胞 减 灭 书, 这 方 面 的 报 道 近 年 来 逐 渐 增 多 但 是 由 于 临 床 上 开 展 时 间 尚 短, 手 术 并 发 症 多, 死 亡 率 也 高 6. 腹 腔 镜 二 次 探 查 在 卵 巢 恶 性 肿 瘤 随 访 中 的 价 值 腹 腔 镜 二 探 术 : 即 腹 腔 镜 二 次 探 查 术, 是 指 卵 巢 癌 患 者 在 完 成 规 定 的 疗 程 和 规 定 的 化 疗 后, 经 过 必 要 的 辅 助 检 查 未 发 现 持 续 性 肿 瘤 时, 利 用 腹 腔 镜 对 盆 腔 腹 腔 内 的 情 况 进 行 全 面 细 致 的 观 察 和 评 估 现 在, 多 数 学 者 认 为 腹 腔 镜 二 探 术 可 以 作 为 卵 巢 癌 二 探 的 手 段 之 一 国 内 李 力 等 对 38 例 卵 巢 癌 患 者 进 行 腹 腔 镜 二 探 术, 并 与 剖 腹 探 查 病 例 结 果 对 照, 发 现 诊 断 敏 感 性 为 64.3%, 特 异 性 为 70.8%, 准 确 性 为 68.4% 国 外 Clough 等 对 开 腹 及 腹 腔 镜 二 探 术 进 行 前 瞻 性 对 比 研 究 发 现, 腹 腔 镜 二 探 术 的 阳 性 预 测 值 可 达 100%, 而 阴 性 预 测 值 仅 86%, 有 56% 的 病 例 由 于 盆 腹 腔 粘 连 达 不 到 满 意 的 探 查 效 果 随 着 电 子 信 息 技 术 的 发 展, 如 宽 带 高 速 网 络 的 发 展 及 电 子 计 算 机 的 广 泛 应 用, 使 腹 腔 镜 远 程 手 术 远 程 示 教 远 程 实 时 会 诊 成 为 可 能, 极 大 拓 宽 腹 腔 镜 手 术 治 疗 的 领 域 对 传 统 妇 科 腹 腔 镜 手 术, 为 保 证 手 术 安 全, 更 加 重 视 手 术 适 应 证 的 选 择 新 近 问 世 的 NOTES 及 单 孔 腹 腔 镜 手 术, 使 以 人 为 本 的 微 创 外 科, 无 瘢 痕 手 术 的 技 术 和 理 念 深 入 人 心, 已 成 为 患 者 诊 治 疾 病 的 需 求 和 临 床 工 作 者 追 求 的 目 标 随 着 人 民 生 活 水 平 提 高,

7 对 手 术 微 创 和 身 体 美 容 有 更 高 需 求, 作 为 21 世 纪 的 微 创 主 流 手 术, 妇 科 腹 腔 镜 的 发 展 定 会 更 加 强 势 ( 张 玲 玲 )

8 二 腹 腔 镜 设 备 与 器 械 ( 一 ) 设 备 1. 光 学 系 统 由 光 源 传 导 系 统 内 窥 镜 及 电 视 摄 像 和 监 视 系 统 组 成 (1) 光 源 : 因 白 炽 灯 对 腹 腔 内 脏 器 造 成 热 损 伤, 目 前 使 用 的 光 源 为 冷 光 源, 可 提 供 手 术 野 的 照 明, 但 无 内 脏 器 官 的 损 伤 常 用 的 冷 光 源 有 氙 灯 卤 素 灯 及 弧 光 灯 三 种, 其 中 亮 度 最 大 的 是 氙 灯, 接 近 自 然 光, 且 灯 泡 寿 命 长 ( h); (2) 传 导 系 统 : 由 光 缆 连 接 腹 腔 镜 与 冷 光 源, 有 2 种 光 缆, 即 液 体 导 光 束 和 导 光 纤 维 素, 常 用 后 一 种 光 线 通 过 极 细 的 石 英 玻 璃 纤 维 束 传 导, 外 包 折 射 率 低 的 石 英 光 学 隔 离 层, 组 成 软 的 纤 维 光 缆 (3) 腹 腔 镜 体 有 摄 像 头 接 口 光 缆 接 口 和 镜 面, 它 通 过 传 导 冷 光 源 的 光 束 照 亮 手 术 野, 同 时 又 将 手 术 野 图 像 传 至 摄 像 头 妇 科 腹 腔 镜 使 用 的 是 硬 管 型 内 镜, 最 常 用 的 直 径 为 10mm,, 镜 面 为 0 度 或 30 度,0 度 镜 视 野 中 心 在 正 前 方, 旋 转 镜 体 其 视 野 不 会 改 变, 30 度 镜 则 可 对 特 殊 角 度 的 手 术 提 供 较 好 的 视 野 (4) 电 视 摄 像 和 监 视 系 统 : 摄 像 和 监 视 系 统 相 当 于 腹 腔 镜 手 术 医 生 的 眼 睛, 是 将 手 术 接 触 面 形 成 内 镜 图 像 经 摄 像 机 头 摄 像, 经 图 像 处 理 器 分 析 后, 再 将 图 像 显 示 与 监 视 器 上, 真 正 体 现 了 在 腹 腔 手 术 中 的 微 创 价 值 摄 像 头 的 关 键 元 件 是 电 荷 耦 合 体 件, 也 称 为 微 型 摄 像 机 它 能 够 使 光 信 号 转 变 为 电 能, 经 过 视 频 系 统 粗 合 理 后 将 图 像 显 示 在 电 视 监 视 器 上, 其 现 象 失 真 小, 清 晰 度 高 监 视 器 是 一 个 重 要 组 成 部 分, 他 接 受 摄 像 机 输 入 的 视 频 信 号, 显 示 电 视 图 像 监 视 器 应 具 有 高 分 辨 率, 才 能 使 使 医 生 便 于 观 察 一 般 认 为 监 视 器 的 水 平 线 的 数 量 至 少 必 须 与 摄 像 机 的 水 平 线 数 量 相 当, 最 好 是 监 视 器 分 辨 大 于 摄 像 系 统 分 辨 率 2. 充 气 系 统 腹 腔 镜 手 术 时 必 须 利 用 气 体 膨 胀 闭 合 的 腹 腔, 使 腹 壁 和 内 脏 器 官 分 离, 形 成 足 够 的 手 术 空 间 通 过 穿 刺 针 穿 透 腹 壁 将 气 体 注 入 腹 腔 内 形 成 人 工 气 腹, 并 采 用 自 动 充 气 系 统, 维 持 腹 腔 内 压 力 在 12~14mmHg 的 安 全 范 围 内 充 气 装 置 由 气 腹 机 贮 气 钢 瓶 或 中 心 供 气 系 统 气 体 连 接 胶 管 和 弹 簧 气 腹 针 组 成, 气 腹 机 可 分 为 半 自 动 和 全 自 动 两 种, 半 自 动 气 腹 机 流 量 较 低, 充 气 速 度 慢, 但 其 价 格 低 廉 故 障 少, 仍 适 合 条 件 有 限 的 医 院 使 用 ; 而 目 前 使 用 的 多 为 全 自 动 二 氧 化 碳 气 腹 机, 机 器 的 控 制 版 面 上 有 每 分 钟 充 气 流 量 (L/min) 腹 腔 内 压 力 (mmhg) 和 术 中 消 耗 的 二 氧 化 碳 气 体 总 量 (L), 通 过 这 些 数 字 可 以 监 测 腹 腔 的 正 确 注 气, 使 腹 腔 内 压 力 维 持 在 需 要 的 安 全 的 范 围 内

9 3. 冲 洗 系 统 腹 腔 镜 手 术 与 传 统 剖 腹 手 术 一 样, 手 术 过 程 中 都 会 有 出 血 为 保 持 手 术 区 域 的 视 野 清 晰, 要 及 时 吸 净 血 液 和 冲 洗 术 野 通 常 冲 洗 吸 引 合 二 为 一 于 冲 洗 吸 引 泵, 由 两 条 胶 管 分 别 连 接 于 金 属 吸 引 管, 有 冲 洗 和 吸 引 双 重 功 能, 冲 吸 管 还 可 用 于 分 离 组 织 吸 气 注 药, 是 一 种 实 用 的 特 殊 装 置 ( 二 ) 器 械 常 用 的 器 械 分 为 电 外 科 器 械 和 非 电 外 科 器 械 常 用 的 电 外 科 器 械 包 括 单 极 双 极 爱 博 电 外 科 系 统 Ligasure PK 刀 等 非 电 外 科 器 械 包 括 : 气 腹 针 5mm 和 10mm 套 管 针 转 换 器 举 宫 器 阴 道 拉 钩 持 针 钳 穿 刺 针 各 种 剪 刀 分 离 钳 抓 钳 吸 引 管 电 凝 钩 子 宫 切 除 器 械 等 ; 1 单 极 电 凝 / 电 切 : 高 频 电 刀 再 单 极 状 态 时, 它 是 有 高 频 信 号 发 生 器 输 出 手 柄 先 到 头 普 病 人 极 板 及 连 线 组 成 工 作 室 高 频 电 流 的 流 经 路 线 是 高 频 信 号 发 生 器 手 术 电 极 刀 患 者 组 织 病 人 电 极 板 高 频 信 号 发 生 器, 形 成 一 个 闭 合 回 路 刀 头 接 触 人 体 面 积 小 接 触 处 电 流 密 度 大, 达 到 对 组 织 的 切 割 和 凝 固 作 用 而 通 过 人 体 其 他 部 分 的 高 频 电 流 由 于 电 流 密 度 小, 对 人 体 无 刺 激, 又 无 热 效 应 产 生 单 极 电 切 又 可 分 为 纯 切 割 和 混 合 切 割, 前 者 切 口 比 较 平 整, 对 组 织 的 损 失 也 小 ; 后 者 在 切 割 的 同 时 对 毛 细 血 管 和 小 血 管 进 行 封 闭, 起 止 血 效 果 单 极 电 凝 止 血 迅 速 彻 底, 在 电 凝 的 同 时 可 以 进 行 电 切 但 是 单 极 的 不 足 之 处 是 组 织 损 伤 大, 烟 雾 多 因 此, 操 作 时 不 应 贴 近 输 尿 管 膀 胱 肠 管 等 脏 器, 同 时 要 边 操 作 边 排 放 烟 雾 2 双 极 电 凝 : 由 主 机 踏 板 开 关 连 线 和 不 同 类 型 及 型 号 的 双 极 镊 子 组 成 因 双 极 电 凝 其 电 流 是 通 过 两 个 电 极 流 通, 电 流 只 经 过 介 入 的 组 织 而 不 经 过 病 人 的 身 体, 工 作 时 电 流 通 过 镊 子 的 正 极 尖 端 到 镊 子 间 的 血 管 或 人 体 组 织 再 到 镊 子 的 负 极 尖 端 由 于 热 效 应 的 产 生, 两 极 镊 子 间 的 组 织 或 者 血 管 被 脱 水 凝 固 或 者 烧 灼, 达 到 止 血 或 者 烧 灼 的 作 用, 但 是 不 能 同 时 切 割 双 极 电 凝 时, 仅 有 浅 表 的 组 织 穿 透, 适 用 于 对 切 除 弥 漫 性 浅 表 性 的 子 宫 内 膜 异 位 症 病 灶 及 卵 巢 囊 肿 布 偶 出 后 薄 膜 止 血 双 极 电 凝 时 仅 有 浅 表 的 组 织 穿 透, 因 损 伤 较 小, 故 可 用 于 肠 管 输 尿 管 膀 胱 等 脏 器 表 面 血 管 的 止 血 但 需 慎 用 3 Ligasure:(the Ligasure vessel sealing system) 即 血 管 闭 合 系 统 相 当 于 智 能 化 的 高 频 双 极 电 凝 由 主 机 系 统 和 标 准 型 闭 合 钳 组 成, 闭 合 钳 有 5mm 和 10mm 两 种 他 能 够 有 效 的 闭 合 直 径 1-7mm 的 血 管, 而 且 它 所 作 用 的 闭 合 带 能 够 承 受 正 常 人 体 3 倍 心 脏 收 缩 的 压 力 Ligasure 能 提 供 精 确 的 能 量 输 出, 结 合 血 管 钳 口 的 压 力, 将 胶 原 蛋 白 与

10 纤 维 蛋 白 闭 合 成 为 一 道 血 管 墙, 产 生 半 透 明 状 永 久 性 的 几 乎 没 有 粘 连 碳 化 的 闭 合 带 其 无 需 切 开 和 剥 离 组 织 而 可 以 直 接 闭 合 组 织 束, 只 有 极 小 的 热 扩 散, 无 或 极 少 粘 连 和 焦 痂, 体 内 无 异 物 存 留, 可 以 极 大 的 缩 短 手 术 时 间, 减 少 出 血 在 使 用 过 程 中, 保 持 钳 口 清 洁, 如 果 出 现 焦 痂 凝 集, 应 及 时 用 湿 纱 布 轻 轻 擦 拭 清 除 4 PK 刀 : 由 主 机 ( 由 发 生 器 踏 板 开 关 PK 连 接 线 组 成 ) 和 器 械 ( 包 括 PK 针 型 电 切 刀 PK L 型 电 钩 PK 系 统 的 五 合 一 电 刀 PK 系 统 的 分 离 钳 PK 系 统 MOLY 钳 PK MICRO/MACRO 钳 PK 系 统 LP 剪 刀 ) 组 成 它 是 以 高 频 脉 冲 电 流 为 基 础, 切 割 时 组 织 细 胞 迅 速 加 热 至 200, 产 生 蒸 汽 使 细 胞 破 裂 形 成 切 割 ; 电 凝 时 细 胞 加 热 到 70 开 始 粘 连, 血 液 凝 固, 组 织 失 去 水 分 并 被 破 坏, 封 闭 血 管 的 末 端, 达 到 止 血 目 的 PK 系 统 类 似 于 双 极 电 凝, 但 又 不 完 全 等 同 于 双 极 电 凝 他 在 电 凝 的 同 时 具 有 切 割 止 血 等 多 种 功 能 一 旦 组 织 已 经 凝 固,PK 系 统 提 供 视 觉 和 听 觉 上 的 反 馈, 提 醒 医 生 组 织 已 经 达 到 最 佳 凝 固 效 果 5 百 克 钳 : 利 用 特 制 的 双 极 型 器 械, 在 组 织 上 施 加 了 一 种 特 殊 的 调 制 设 计 电 流, 根 据 组 织 智 能 反 馈, 利 用 电 流 的 热 作 用 使 胶 原 蛋 白 变 性, 从 而 使 血 管 壁 胶 原 组 织 融 合, 形 成 一 种 透 明 的 凝 固 带, 达 到 闭 合 作 用 这 样 的 闭 合 能 承 受 数 倍 于 人 体 动 脉 收 缩 压 的 压 力 因 百 克 钳 使 用 时 可 自 动 停 止 功 率 输 出, 是 组 织 上 达 到 无 焦 痂 炭 化 的 效 果 妇 科 手 术 中 可 安 全 闭 合 子 宫 动 脉 6 内 凝 器 : 又 称 热 凝 固, 是 用 电 流 使 电 极 本 身 加 热 到 90 ~120, 然 后 作 用 于 组 织, 电 流 不 与 组 织 直 接 接 触 热 凝 固 不 易 发 生 渗 透 性 热 损 伤, 较 安 全, 对 需 要 凝 固 大 的 面 积 时 作 用 较 好, 但 因 开 始 加 热 时 较 缓 慢, 对 出 血 较 快 的 组 织 止 血 效 果 较 差 7 超 声 刀 : 包 括 主 机 脚 踏 开 关 超 声 传 送 索 及 可 供 选 用 的 各 种 超 声 刀 头 组 成, 是 由 超 声 频 率 发 生 器 是 金 属 刀 头 以 55500Hz 的 频 率 进 行 机 械 振 荡, 从 而 产 生 摩 擦 热 及 由 于 组 织 张 力 而 形 成 的 向 两 边 的 切 力, 使 组 织 被 切 开 或 凝 固, 同 时 使 细 胞 内 的 蛋 白 变 性 形 成 胶 状 封 闭 血 管 达 到 止 血 效 果 与 高 频 电 刀 等 相 比, 超 声 刀 具 有 以 下 优 点 : (1) 产 热 少, 组 织 损 伤 小, 不 会 传 导 损 伤 周 围 组 织 在 凝 断 5mm 粗 的 血 管 时, 只 损 伤 周 围 1mm 的 组 织, 而 单 极 或 双 极 电 凝 将 损 伤 8~10mm 组 织 ; (2) 具 有 自 净 作 用, 减 少 术 中 器 械 反 复 进 出 腹 腔 的 次 数 ; (3) 腹 腔 内 无 烟 雾, 组 织 焦 痂 少, 手 术 视 野 清 晰, 易 于 操 作 ; (4) 可 一 器 多 用, 减 少 器 械 更 换 ;

11 (5) 无 电 击 伤 风 险 ( 三 ) 设 备 器 械 的 清 洗 消 毒 和 保 养 1. 器 械 的 清 洗 对 于 可 反 复 使 用 的 器 械, 在 其 使 用 完 毕 后 应 立 即 洗 净 血 液 黏 液 等 为 确 保 灭 菌, 要 强 调 对 器 械 的 彻 底 拆 卸 清 洗 首 先 用 酶 剂 浸 泡 2min, 以 去 除 仪 器 上 难 以 触 及 部 位 的 有 机 物, 再 用 清 水 冲 洗 干 净 在 清 洗 过 程 中, 应 轻 拿 轻 放 避 免 投 掷 或 碰 撞, 并 用 软 毛 刷 将 器 械 刷 洗 干 净 ; 第 二 步 使 用 健 之 素 作 初 步 消 毒, 经 初 步 清 洗 的 器 械 放 入 健 之 素 液 体 中, 浸 泡 20min, 然 后 清 水 冲 洗 ; 第 三 步 吹 干 器 械, 上 润 滑 油 : 器 械 可 在 空 气 中 干 燥 或 用 软 毛 巾 棉 棒 等 抹 干 水 迹, 用 氧 气 或 二 氧 化 碳 吹 干 各 管 道 内 水 分, 再 直 接 将 润 滑 油 喷 施 器 械 表 面, 尤 其 在 阀 门 及 螺 丝 处, 再 安 装 好 在 套 管 内 滴 入 润 滑 油, 各 有 孔 部 件 也 注 入 或 滴 入 润 滑 油, 镜 片 须 用 专 用 油 涂 抹, 清 点 器 械 齐 备 后, 全 部 放 回 器 械 箱 内 保 管 好 2. 器 械 的 消 毒 (1) 高 压 蒸 汽 灭 菌 : 腹 腔 镜 手 术 器 械 的 消 毒 以 高 压 蒸 汽 消 毒 最 为 有 效 将 每 把 器 械 固 定 在 专 用 的 消 毒 器 械 盒 内, 不 能 相 互 碰 撞, 不 能 被 其 他 重 物 压 在 下 面 消 毒 在 规 定 时 间 ( 一 般 为 10min) 承 受 134 /cm 250kg 压 力 行 快 速 高 压 灭 菌 因 高 压 灭 菌 方 法 会 缩 短 内 镜 使 用 寿 命, 电 凝 电 切 的 器 械 都 包 有 管 状 绝 缘 层,, 高 压 消 毒 过 程 中 会 出 现 小 裂 口 或 破 碎 绝 缘 外 层 收 缩 裂 开, 导 致 部 分 或 全 部 高 频 电 漏 电, 故 目 前 使 用 高 压 灭 菌 的 均 为 金 属 类 器 械 (2) 化 学 消 毒 法 : 目 前 采 用 最 多 的 消 毒 方 法 是 化 学 消 毒 法, 即 冷 灭 菌 法 以 往 曾 用 甲 醛, 但 因 其 灭 菌 时 间 长 对 腹 腔 镜 器 械 有 损 伤 且 对 人 体 有 害, 目 前 已 淘 汰, 现 常 用 的 腹 腔 镜 的 化 学 消 毒 法 有 2 种 即 环 氧 乙 烷 灭 菌 和 戊 二 醛 浸 泡 灭 菌 1) 环 氧 乙 烷 灭 菌 法 : 在 环 氧 乙 烷 灭 菌 器 内, 在 50 ~60 温 度 相 对 湿 度 60%~80%, 作 用 6h 这 种 方 法 不 适 用 于 连 台 手 术 时, 一 般 用 于 对 腹 腔 镜 的 连 接 电 缆 手 术 器 械 作 定 期 熏 蒸 消 毒 2) 戊 二 醛 浸 泡 灭 菌 法 : 戊 二 醛 是 使 用 最 广 的 医 疗 设 备 消 毒 剂, 浸 泡 10 分 钟 达 到 高 水 平 消 毒, 浸 泡 10 小 时 达 到 灭 菌, 具 有 高 效 广 谱 快 速 杀 灭 微 生 物 的 作 用, 受 有 机 物 的 影 响 小, 刺 激 性 小, 对 金 属 腐 蚀 性 小, 不 损 坏 内 镜, 低 毒 安 全, 水 溶 液 稳 定 性 强 等 优 点, 是 内 镜 消 毒 和 灭 菌 的 首 选 药 物 戊 二 醛 适 用 于 不 耐 热 的 医 疗 器 械 和 精 密 仪 器 的 消 毒

12 和 灭 菌, 特 别 适 用 内 窥 镜 和 有 绝 缘 层 的 电 手 术 器 械 使 用 方 法 是 将 经 过 酶 剂 预 清 洗 及 健 之 素 初 步 消 毒 晾 干 的 器 械, 浸 没 于 装 有 2% 碱 性 强 化 戊 二 醛 的 容 器 中, 加 盖, 浸 泡 10h 后, 无 菌 操 作 取 出, 用 无 菌 水 冲 洗 干 净, 并 无 菌 擦 干 后 使 用 不 论 使 用 哪 种 消 毒 方 法, 都 应 该 将 器 械 洗 净 擦 干 打 开 阀 门 开 关 管 子 勿 打 折 放 置 不 能 过 多 过 密, 是 消 毒 药 液 能 充 分 发 挥 作 用 以 达 到 消 毒 的 目 的 消 毒 液 每 周 换 一 次, 每 天 需 用 3M 试 纸 测 试, 达 不 到 最 低 浓 度 需 立 即 更 换 对 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 结 核 艾 滋 病 人 器 械 消 毒 后 需 及 时 更 换 消 毒 液 (3) 低 温 气 体 灭 菌 法 : 是 目 前 腹 腔 镜 连 台 手 术 的 主 要 消 毒 方 法, 包 括 等 离 子 低 温 灭 菌 法 环 氧 乙 烷 灭 菌 法 低 温 蒸 汽 甲 醛 灭 菌 法 以 及 低 温 酒 精 甲 醛 快 速 灭 菌 法 等 等 离 子 低 温 灭 菌 其 灭 菌 时 间 为 50~75 分 钟, 温 度 45~50 3. 手 术 设 备 和 器 械 的 保 养 常 用 的 腹 腔 镜 手 术 器 械 有 反 复 使 用 和 一 次 性 使 用 两 种 反 复 使 用 的 器 械 各 个 部 位 一 般 都 便 于 拆 卸 和 互 换 内 镜 制 造 厂 对 其 制 作 的 内 镜 器 械 的 维 护 和 消 毒 都 有 特 别 规 定 因 为 这 些 设 备 和 器 械 比 常 规 的 手 术 器 械 构 造 要 复 杂 和 精 密, 良 好 的 保 养 和 维 护 关 系 到 腹 腔 镜 手 术 设 备 和 器 械 的 使 用 寿 命 和 使 用 效 率, 故 应 由 专 人 负 责 腹 腔 镜 设 备 和 器 械 的 保 养 和 维 护, 保 管 人 员 应 了 解 各 种 内 镜 的 功 能 用 途, 尤 其 是 内 镜 镜 头 摄 像 头 等 价 值 较 高 的 精 密 光 学 仪 器, 要 特 别 爱 护, 不 得 碰 破 摔 坏 以 下 几 点 应 予 注 意 : (1) 非 消 毒 仪 器 的 保 养 : 如 监 视 器 录 像 机 气 腹 机 冷 光 源 冲 洗 吸 引 器 电 凝 器 应 集 中 放 置, 分 别 放 在 腹 腔 镜 专 用 柜 内 或 多 层 车 架 上, 并 有 足 够 的 散 热 空 间, 柜 或 车 应 平 放 ; (2) 各 仪 器 的 电 源 插 头 需 固 定 于 柜 或 车 架 上 的 多 孔 插 座 上, 监 视 器 录 像 机 不 宜 与 电 凝 器 吸 引 器 连 接 在 同 一 电 源 上, 避 免 启 动 时 电 压 波 动, 干 扰 电 子 影 像 ; (3) 腹 腔 镜 设 备 在 安 装 调 试 好 后 尽 量 固 定 在 手 术 房 间 内, 不 随 便 移 动 ; (4) 摄 像 头 光 源 线 导 光 纤 维 线 术 后 用 湿 纱 布 擦 干 净, 盘 绕 好 放 入 底 层 铺 有 海 绵 的 盒 内, 切 忌 挤 压 或 锐 角 折 叠, 注 意 摄 像 头 清 洗 消 毒 前 要 先 盖 上 防 水 盖, 存 放 时 平 放, 不 可 悬 挂, 导 光 束 不 可 弯 曲 过 度, 不 用 时 应 盘 曲 平 放, 不 可 悬 吊, 导 光 光 缆 使 用 时 间 较 长 后 要 检 查 导 光 纤 维, 距 离 20cm 用 光 照 光 缆 末 端 平 面, 如 发 现 黑 色 斑 点 达 约 20% 表 示 导 光 纤 维 损 坏, 中 心 区 域 呈 褐 色 表 明 有 氧 化 损 坏, 应 考 虑 更 换 新 的 光 缆 ; (5) 每 次 手 术 前 应 先 接 好 电 源, 使 机 器 预 运 行 一 次, 手 术 结 束 后 应 先 将 机 器 上 的 每

13 一 个 电 源 开 关 关 上, 气 腹 机 上 所 有 压 力 指 示 表 都 置 于 零 位, 再 将 总 电 源 切 断 ; (6) 一 次 性 手 术 器 械 不 应 该 反 复 使 用, 重 复 使 用 的 手 术 器 械 最 好 经 常 使 用, 如 长 时 间 不 用, 应 定 期 检 查 并 保 养 4. 器 械 操 作 的 安 全 措 施 尽 管 高 频 电 应 用 于 单 极 双 极 时 电 凝 和 电 切 等 作 用 已 广 泛 应 用 于 内 镜 手 术 中, 但 使 用 不 当 时 可 能 会 出 现 各 种 各 样 的 问 题, 不 安 全 因 素 中 最 主 要 的 是 高 频 电 刀 的 灼 伤 和 趋 肤 效 应 为 减 少 损 伤, 腹 腔 镜 手 术 中 使 用 电 器 械 时 应 注 意 以 下 问 题 : (1) 使 病 人 极 板 面 积 增 大, 和 病 人 接 触 的 面 积 尽 可 能 多, 以 减 少 高 频 电 流 密 度, 防 止 热 效 应 的 产 生 ; (2) 使 用 单 极 电 凝 操 作 前 需 检 查 器 械 的 绝 缘 外 套 是 否 完 整, 即 使 完 整 也 不 能 贴 近 输 尿 管 膀 胱 肠 管 等 脏 器 ; (3) 了 解 高 频 电 流 发 生 器 的 功 率 根 据 不 同 的 组 织 使 用 不 同 的 功 率 ; (4) 手 脚 协 调, 避 免 损 伤 组 织 ; (5) 术 中 注 意 排 放 烟 雾 ; (6) 避 免 选 择 含 Na+ 的 腹 腔 冲 洗 液 以 避 免 造 成 电 流 的 传 导 引 起 意 外 的 损 伤 ; (7) 患 者 术 中 不 能 接 触 直 接 接 地 的 金 属 及 设 备, 在 使 用 监 测 电 极 或 其 他 测 量 探 头 时, 探 极 最 好 用 非 金 属 制 造 并 远 离 手 术 部 位 ; (8) 术 中 固 定 好 病 人 四 肢 以 防 机 体 接 触 形 成 短 路

14 三 腹 腔 镜 的 手 术 麻 醉 ( 一 ) 麻 醉 前 准 备 同 常 规 开 腹 手 术 进 行 但 由 于 气 腹 与 体 位 均 对 心 脏 功 能 有 一 定 影 响, 故 对 合 并 心 脏 病 患 者, 术 前 需 仔 细 评 估 其 心 脏 功 能 ( 二 ) 局 部 麻 醉 只 适 用 于 进 行 诊 断 和 输 卵 管 节 育 术 等 较 小 的 手 术 通 过 于 手 术 切 口 处 注 入 少 量 麻 醉 药 达 到 镇 痛 目 的, 优 点 是 可 维 持 术 中 的 清 醒 状 态, 易 保 持 血 流 动 力 学 及 呼 吸 功 能 的 稳 定, 对 术 中 发 生 的 并 发 症 也 容 易 做 出 早 期 诊 断, 术 后 恶 心 呕 吐 发 生 率 低, 但 此 法 需 要 病 人 与 医 生 和 护 士 高 度 配 合, 且 术 中 出 现 的 手 术 反 应 如 气 腹 牵 拉 腹 膜 是 患 者 易 产 生 恐 惧 感 ( 三 ) 硬 膜 外 麻 醉 常 选 用 的 穿 刺 点 为 第 二 腰 椎 和 第 三 腰 椎 间 隙 或 第 三 腰 椎 和 第 四 腰 椎 间 隙, 阻 滞 区 域 须 从 第 六 胸 椎 至 骶 椎 该 方 法 镇 痛 效 果 理 想, 可 保 持 一 定 的 肌 肉 松 弛 度, 但 麻 醉 时 控 制 麻 醉 平 面 不 易 ( 四 ) 全 身 麻 醉 绝 大 多 数 腹 腔 镜 诊 断 和 手 术 时 在 全 身 麻 醉 下 进 行 的, 尤 以 气 管 内 插 管 吸 入 性 麻 醉 为 佳 由 于 术 中 应 用 了 肌 肉 松 弛 药, 腹 部 肌 肉 膈 肌 的 张 力 消 失 而 利 于 气 腹 的 形 成 ; 同 时 气 管 插 管 后 可 进 行 机 械 呼 吸, 通 过 调 整 通 气 量 提 高 二 氧 化 碳 的 排 出 量 而 避 免 二 氧 化 碳 蓄 积 术 中 只 要 掌 握 好 麻 醉 深 度, 手 术 结 束 后 可 迅 速 苏 醒, 减 少 术 后 并 发 症 的 发 生 并 可 消 除 患 者 在 手 术 中 的 痛 苦 及 恐 惧 感

15 四 腹 腔 镜 手 术 的 术 前 准 备 ( 一 ) 手 术 器 械 的 术 前 准 备 随 着 纤 维 内 窥 镜 检 查 作 为 一 种 常 规 检 查 的 普 及, 临 促 昂 上 造 成 的 感 染 也 逐 渐 增 多 由 于 腹 腔 镜 是 经 过 外 切 口 进 入 人 体 无 菌 部 位 的 内 窥 镜, 所 以 一 定 要 术 前 灭 菌 处 理 内 窥 镜 的 灭 菌, 在 卫 生 部 的 消 毒 技 术 规 范 中 有 明 确 规 定 内 镜 及 器 械 经 过 消 毒, 清 洗 晾 干 后 使 用 详 见 手 术 器 械 的 消 毒 ( 二 ) 患 者 的 术 前 准 备 1. 病 人 的 心 理 准 备 在 腹 腔 镜 手 术 前 须 向 患 者 及 家 属 交 代 清 楚 患 者 目 前 病 情, 手 术 治 疗 目 的, 腹 腔 镜 与 开 腹 手 术 相 比 较 的 优 越 性, 但 同 时 也 要 说 明 腹 腔 镜 的 禁 忌 症, 并 告 知 可 能 发 生 的 并 发 症, 部 分 并 发 症 如 损 伤 周 围 脏 器 组 织 非 腹 腔 镜 手 术 特 有, 开 腹 手 术 也 存 在 同 样 问 题 告 知 有 腹 腔 镜 诊 断 后 发 现 不 能 镜 下 手 术, 需 中 转 开 腹 手 术 可 能, 让 家 属 了 解 即 使 如 此, 诊 断 性 腹 腔 镜 也 不 是 多 余 的 手 术, 需 要 中 转 开 腹 手 术 时 患 者 及 家 属 能 够 理 解 并 积 极 配 合 2. 病 人 的 术 前 准 备 完 善 术 前 检 查, 对 患 者 本 人 身 体 状 况 仔 细 评 估 以 了 解 其 身 体 状 况 是 否 能 够 耐 受 手 术, 检 查 项 目 包 括 : 血 尿 常 规 血 糖 肝 肾 功 能 胸 片 心 电 图 血 液 传 播 性 疾 病 检 查 盆 腔 超 声 及 CT 乃 至 MRI 检 查 ; 术 前 准 备 基 本 同 开 腹 手 术 : 备 皮 ( 剃 去 剑 突 下 至 大 腿 上 1/3 的 毛 发, 两 侧 至 腋 中 线 的 毛 发, 清 洁 脐 部 ) 饮 食 ( 术 前 进 半 流 饮 食, 术 前 六 小 时 禁 食 ) 肠 道 准 备 阴 道 准 备 术 前 排 空 膀 胱 必 要 时 预 防 性 使 用 抗 生 素 有 需 要 时 备 血 3. 患 者 的 术 后 处 理 腹 腔 镜 手 术 有 创 伤 小, 病 人 痛 苦 少, 恢 复 时 间 快, 住 院 时 间 段 的 特 点 但 术 后 也 应 密 切 注 意 观 察 病 情, 特 别 是 术 后 24 小 时 内, 密 切 观 察 生 命 体 征 变 化 腹 腔 镜 手 术 后 的 处 理 主 要 从 以 下 几 个 方 面 进 行 :1) 饮 食 : 术 后 当 天 下 午 可 以 进 食 六 只, 如 果 出 现 肛 门 排 气, 可 以 进 食 半 流 质 术 后 第 二 天 视 情 况 给 予 半 流 质 或 者 普 通 饮 食 2) 大 小 便 : 一 般 性 腹 腔 镜 手 术 可 以 不 必 停 留 尿 管, 绝 大 多 数 病 人 在 术 后 当 天 下 午 即 可 离 床 大 小 便 但 是 全 子 宫 手 术 患 者 术 后 需 要 停 留 尿 管 24 小 时 遇 到 有 泌 尿 道 损 伤 的 患 者, 应 持 续 停 留 尿 管 3) 注 意 生 命 体 征 的 变 化 : 血 压 脉 搏 呼 吸 体 温 等 4) 术 后 伤 口 处 理 : 一 般 妇 科 腹 腔 镜 手 术 的 切 口 很 小, 大 约 cm 长 的 切 口, 故 手 术 后 愈 合 快 拆 线 后 无 特 殊 可 以 考 虑 出 院 5) 术 后 预 防 性 使 用 抗 生 素 : 一 般 腹 腔 镜 检 查 或 者 小 手 术 可 以 手 术 当 天 静 脉 使 用 抗 生 素, 术 后 口 服 抗 生 素 至 出 院 6) 术 后 身 体 恢 复 :

16 一 般 腹 腔 镜 术 后 当 天 下 午 可 以 离 床 稍 微 活 动, 术 后 一 周 起 可 以 从 事 体 力 劳 动 以 外 的 其 他 活 动, 术 后 返 回 工 作 岗 位 时 间 视 手 术 情 况 术 后 恢 复 情 况 而 定 ( 张 玲 玲 ) 参 考 文 献 : 1.K. 塞 姆, 妇 科 腹 腔 镜 手 术, 当 代 医 学 译 丛 [M],1991,3 2. 董 建 春, 夏 恩 兰, 临 床 妇 产 科 内 窥 镜 技 术 [M], 济 南, 山 东 科 学 技 术 出 版 社,2002,5 3. 黄 建 昭, 临 床 妇 科 腹 腔 镜 诊 疗 学 [M], 广 州, 广 东 科 技 出 版 社,2002,1 4. 李 光 仪, 实 用 妇 科 腹 腔 镜 手 术 学 [M], 北 京, 人 民 卫 生 出 版 社,2006,12 5. 杨 琳 娜, 徐 琳, 敬 晓 涛, 腹 腔 镜 手 术 在 妇 科 疾 病 中 的 应 用 及 进 展, 腹 腔 镜 外 科 杂 志 [J],2008,2(1) MuziiL,MaranaR,CaruanaP,etal. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: aprospective, randomized trial[j].amjobstetgynecol,2000,183 3 : Clough M, Botchorishvili R, Wattiez A et al. Tumor grputh and dissemination after laparotomy and CO2 pneumoperitoneum: a rat ovarian cancer model. Obstet Gynecol[J] 1998,92 (1): 王 德 智, 罗 焕 頫, 张 丹, 中 国 妇 产 科 专 家 经 验 文 集, 2001, Hulka JF.Soderstrom RM,Corson SL,el al.complications committee of the American Association of Gynecological Leparosco-pists:first annual report[j].j Repord Med,1975,10(2): 范 学 峰, 硬 - 腰 联 合 复 合 喉 罩 浅 静 脉 麻 醉 用 于 妇 科 腹 腔 镜 手 术, 中 国 医 疗 前 沿 [J],2009,2(4): 王 学 岭, 王 玉 全 身 麻 醉 在 妇 科 腹 腔 镜 手 术 中 的 应 用 中 国 现 代 药 物 应 用 [J],2009,3(6): 吴 霞, 张 建 萍, 卢 丹, 舒 明 炎, 妇 科 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 相 关 因 素 的 分 析, 实 用 妇 产 科 杂 志 [J], 2007,2(23):91-93

17 五 腹 腔 镜 手 术 基 本 操 作 与 手 术 技 巧 ( 一 ) 气 腹 的 形 成 1. 气 腹 针 穿 插 部 位 (1) 脐 孔 : 脐 部 是 气 腹 针 穿 刺 的 最 常 见 部 位, 也 是 气 腹 针 和 首 枚 穿 刺 套 管 的 最 佳 插 入 位 置 腹 壁 各 组 肌 肉 筋 膜 在 脐 轮 处 汇 合, 该 部 位 脂 肪 最 薄, 器 械 容 易 进 入 可 选 择 脐 孔 的 正 中 下 缘 或 上 缘, 纵 向 或 横 向 切 开 皮 肤 ( 图 1) 图 1 腹 前 壁 脐 水 平 横 切 面 图 (2) 腹 部 其 它 部 位 : 当 盆 腔 肿 物 接 近 脐 水 平 或 考 虑 脐 下 有 组 织 粘 连 或 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 时, 可 选 择 腹 部 其 它 部 位 进 行 气 腹 针 穿 刺 如 脐 与 剑 突 之 间 Palmer 氏 点 第 9 肋 间 隙 耻 骨 上 方 等 ( 图 2) 图 2 其 他 气 腹 针 穿 刺 的 各 个 部 位

18 1. 脐 下 缘 或 脐 窝 内 ;2. 左 上 腹 锁 骨 中 线 ;3. 脐 上 缘 ;4. 耻 骨 联 合 上 方 下 腹 正 中 线 ;5 经 宫 颈 子 宫 底 部 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 进 入 腹 腔 (3) 阴 道 后 穹 窿 : 当 无 盆 腔 组 织 粘 连 子 宫 活 动 度 好 时, 可 选 择 经 后 穹 隆 穿 刺, 此 法 适 用 于 肥 胖 患 者 及 由 于 气 腹 针 多 次 穿 刺 脐 或 腹 部 其 他 部 位 失 败 而 导 致 前 腹 膜 间 隙 气 肿, 不 常 用 盆 腔 有 炎 性 粘 连, 特 别 是 怀 疑 有 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 不 宜 用 此 部 位 进 行 穿 刺 ( 图 3) 图 3 后 穹 隆 气 腹 针 穿 刺 2. 气 腹 针 的 穿 刺 方 法 距 离 穿 刺 点 两 侧 旁 开 2cm 处, 用 两 把 布 巾 钳 提 起 腹 壁, 或 用 手 提 起 下 腹 壁, 提 起 来 后 选 择 与 腹 壁 45 0 或 60 0 的 角 度 进 行 穿 刺, 遇 到 肥 胖 的 病 人, 穿 刺 的 角 度 再 大 一 点, 过 于 肥 胖 者 可 以 垂 直 穿 刺, 但 是 对 于 消 瘦 的 病 人, 这 个 角 度 一 定 要 把 握 好, 绝 不 可 以 垂 直 穿 刺 穿 刺 时 用 均 匀 的 力 量 进 行 腹 壁 穿 刺, 脐 孔 穿 刺 有 较 明 显 的 一 次 性 突 破 感 在 气 腹 针 进 入 过 程 中, 应 注 意 朝 子 宫 方 向 进 针, 因 为 即 使 损 伤 子 宫 也 比 较 容 易 修 补 同 时 保 持 沿 中 线 方 向 进 入, 以 免 损 伤 盆 腔 血 管 穿 刺 针 一 旦 进 入 腹 腔, 尽 量 不 要 大 幅 度 的 摆 动, 以 防 刺 入 肠 管 或 血 管 后, 使 创 口 扩 大 穿 刺 时 病 人 必 须 保 持 平 卧 位, 因 为 病 人 体 位 的 改 变 可 直 接 影 响 到 术 者 对 重 要 解 剖 标 志 的 判 断, 所 以 在 穿 刺 的 时 候 应 使 患 者 保 持 水 平 位, 穿 刺 成 功 后 再 改 成 头 低 脚 高 位 ( 图 )

19 图 4 提 起 腹 壁 气 腹 针 垂 直 穿 刺 置 入 图 5 气 腹 针 进 入 角 度

20 图 表 6 平 卧 位 时 气 腹 针 穿 刺 的 角 度 图 表 7 头 低 脚 高 位 是 气 腹 针 穿 刺 的 角 度 气 腹 针 穿 刺 操 作 时 注 意 以 下 三 点 : (1) 避 开 大 血 管 (2) 以 最 短 的 距 离 进 入 腹 腔 (3) 一 定 要 进 行 气 腹 针 进 入 腹 腔 的 检 测 3. 气 腹 针 是 否 进 入 腹 腔 的 检 测 气 腹 失 败 或 不 能 维 持 适 当 的 气 腹 易 导 致 多 种 并 发 症, 因 此 当 气 腹 针 进 入 腹 腔 后, 立 即 进 行 4B 抽 吸 试 验, 即 用 注 射 器 抽 取 5ml 生 理 盐 水, 然 后 接 于 气 腹 针 上, 抽 取 检 查 有 无 血 液 胆 汁 尿 液 肠 液 (blood bile bladder bowel) 随 后 进 行 确 定 气 腹 针 是 否 在 腹 腔 内 的 测 试, 有 以 下 几 种 方 法 : (1) 气 腹 针 摇 摆 试 验 : 若 进 入 腹 腔, 气 腹 针 向 周 围 摆 动 度 不 大, 若 气 腹 针 摆 动 度 很 大, 很 可 能 位 于 皮 下 (2) 悬 滴 试 验 : 将 生 理 盐 水 滴 于 气 腹 针 上, 若 气 腹 针 进 入 腹 腔, 由 于 腹 腔 内 负 压 的 作 用, 水 滴 会 被 吸 入 腹 腔 并 且 在 提 起 腹 壁 的 瞬 间, 腹 腔 内 压 增 大 可 加 速 液 体 的 流 入 如 果 针 尾 的 液 滴 保 持 悬 浮, 说 明 气 腹 针 未 进 入 腹 腔 ( 图 8 9 )

21 图 8 气 腹 针 注 水 试 验 图 9 气 腹 针 位 于 前 腹 壁 (3) 注 射 器 注 液 试 验 : 将 装 有 生 理 盐 水 的 注 射 器 抽 去 针 芯, 接 于 气 腹 针, 如 果 针 筒 内 的 液 体 无 阻 力 地 较 快 地 进 入 腹 腔, 说 明 气 腹 针 进 入 腹 腔 如 果 针 筒 内 的 液 体 下 降 较 慢, 气 腹 针 可 能 位 于 腹 膜 前 若 针 筒 内 液 体 无 变 化, 说 明 气 腹 针 在 皮 下 ( 图 7) 如 果 气 腹 针 插 入 血 管 小 肠 膀 胱 内, 则 均 抽 回 特 征 鲜 明 的 内 容 物 (4) 气 流 试 验 : 穿 刺 针 与 气 腹 机 连 接 后, 充 气 前 腹 腔 内 压 力 应 在 8mmHg 以 下 否 则, 说 明 气 腹 针 未 进 入 腹 腔 以 上 测 试 方 法 最 好 进 行 综 合 判 断, 因 为 有 的 患 者 腹 膜 前 脂 肪 较 多 或 腹 膜 前 间 隙 较 松, 气 腹 针 穿 刺 入 腹 膜 前 疏 松 组 织 内 时, 以 上 方 法 也 可 能 使 医 师 误 判 4. 气 体 进 入 腹 腔 CO 2 气 体 是 腹 腔 镜 操 作 中 使 用 最 广 泛 的 气 体 CO 2 是 一 种 惰 性 非 易 燃 气 体, 可 以 安 全 地 用 于 电 外 科 和 激 光 手 术 中,CO 2 又 易 溶 于 血, 导 致 气 体 栓 塞 的 危 险 很 小 其 缺 点 是 CO 2 可 转 化 为 碳 酸, 刺 激 腹 膜 造 成 术 后 不 适, 而 且 人 体 通 过 血 液 吸 收 大 量 的 CO 2 气 体, 也 可 以 导 致 酸 碱 失 衡 注 气 必 须 使 用 气 腹 机 用 自 动 压 力 调 节 器 进 行, 最 大 压 力 设 定 在 15mmHg, 低 流 速 大 约 1L/min 理 想 的 注 气 设 备 可 显 示 接 近 于 零 的 正 压 或 负 压 以 及 1L/min 左 右 的 最 初 持 续 灌 注 在 最 初 的 注 气 中, 流 速 不 应 超 过 1L/min, 因 为 在 流 速 低 于 1L/min 时, 机 体 对 CO 2 的 吸 收 是 安 全 的 在 注 入 0.3 至 0.4L 后, 肝 浊 音 界 消 失 正 确 的 灌 注, 气 流 应 是 持 续 的, 流 量 逐 步 下 降, 当 达 到 预 先 设 置 的 压 力 时 停 止 在 灌 流 期 间, 腹 腔 逐 渐 膨 隆 增 加 根 据 患 者 的 体 型 不 同, 形 成 气 腹 所 需 的 气 体 总 量 也 各 有 差 异 一 个 瘦 小 未 产 妇 的 腹 腔 容 量 可 能 很 小, 仅 需 要 充 入 1~2L 的 气 体 就 能 满 足 手 术 操 作 时 所 需 要 的 腹 腔 压 力 ; 而 对 于 肥 胖 的 经 产 妇, 腹 腔 内 的 容 量 相 对 也 较 大, 可 能 需 要 4~5L

22 甚 至 更 多 的 气 体 才 能 达 到 设 定 的 腹 腔 内 压 力 实 际 上, 腹 腔 内 的 压 力 不 应 超 过 20~25mmHg, 设 定 过 高 的 压 力 会 影 响 膈 肌 的 运 动, 或 者 由 于 腹 腔 内 压 力 过 高 影 响 静 脉 回 流 5. 气 腹 针 故 障 常 见 原 因 及 解 决 方 法 (1) 腹 膜 阻 塞 针 孔 : 气 腹 针 针 尖 侧 面 应 保 持 向 下 以 避 免 腹 膜 覆 盖 针 尖 的 开 口 (2) 气 腹 针 进 入 腹 壁 时 组 织 阻 塞 针 孔 : 可 用 少 量 液 体 冲 洗 针 管, 此 时, 气 腹 机 上 显 示 的 压 力 波 动 是 由 于 针 管 内 残 留 有 液 体 如 果 腹 腔 内 压 力 无 规 律 地 持 续 升 高, 应 怀 疑 腹 膜 前 间 隙 气 肿 在 这 种 情 况 下, 气 体 呈 间 断 灌 注, 应 考 虑 到 气 肿 形 成, 重 新 进 行 穿 刺 6. 无 气 腹 腹 腔 镜 介 绍 无 气 腹 腹 腔 镜 操 作 时, 是 由 一 个 基 底 较 宽 的 机 械 性 提 拉 装 置 上 提 腹 壁, 形 成 腹 腔 内 的 操 作 空 间, 而 不 需 要 使 用 气 体 无 气 腹 腹 腔 镜 的 优 点 是 术 中 可 以 进 行 阴 道 切 开, 不 用 担 心 通 过 阴 道 切 口 漏 气, 而 且 也 不 会 发 生 气 体 栓 塞 以 及 与 气 腹 针 穿 刺 和 注 气 过 程 相 关 的 危 险 ( 二 ) 穿 刺 技 术 1. 第 一 个 套 管 针 穿 刺 由 于 第 一 个 套 管 针 的 刺 入 是 盲 目 的, 因 此, 它 是 腹 腔 镜 操 作 中 最 危 险 的 过 程, 操 作 者 不 应 完 全 依 赖 已 形 成 的 气 腹, 穿 刺 时 必 须 时 刻 想 到 腹 腔 脏 器 及 血 管 的 损 伤 常 用 的 套 管 针 有 可 重 复 使 用 的 和 一 次 性 使 用 的 两 种 (1) 穿 刺 方 法 第 一 个 套 管 针 穿 刺 插 入 有 两 种 基 本 方 法 第 1 种 方 法 是 左 手 上 下 抓 起 下 腹 壁, 使 上 腹 壁 形 成 张 力, 手 术 者 以 手 掌 握 住 穿 刺 套 管 并 用 食 指 作 为 安 全 定 位 以 防 突 然 刺 入 腹 腔, 套 管 针 以 直 角 对 着 皮 肤 切 口 而 与 垂 直 轴 线 形 成 45 0 角 第 2 种 方 法 是 用 左 手 按 压 上 腹 部 并 将 空 气 挤 压 入 盆 腹 腔 内, 造 成 短 暂 的 盆 腹 腔 内 压 力 升 高, 套 管 针 始 终 在 腹 中 线 上 对 准 子 宫 的 方 向 进 行 穿 刺 用 旋 转 动 作 穿 刺, 这 就 限 制 了 套 管 针 的 垂 直 力 用 锋 利 高 质 量 的 设 备 可 以 更 多 地 减 少 失 控 动 作 的 危 险 其 它 常 用 的 套 管 针 (Trocar) 穿 刺 进 入 方 法 1) 布 巾 钳 提 拉 腹 壁 法 : 这 种 方 法 是 用 布 巾 钳 提 拉 脐 周 皮 肤, 然 后 再 穿 刺 进 入 气 腹 针 和 套 管 针 这 种 方 法 可 能 更 适 合 于 肥 胖 的 患 者, 因 为 提 起 腹 壁 后, 套 管 针 几 乎 可 以 以 垂 直 的 方 向 进 行 穿 刺, 由 腹 壁 最 薄 的 脐 轮 部 进 入 腹 腔 ( 图 10)

23 图 10 提 起 下 腹 壁, 术 者 以 食 指 作 为 安 全 定 位 进 行 穿 刺 2) 直 接 穿 刺 法 : 这 种 技 术 是 在 没 有 气 腹 形 成 的 前 提 下, 将 套 管 针 直 接 穿 刺 进 入 腹 腔 其 方 法 也 是 先 在 脐 轮 作 一 小 切 口, 然 后 提 起 腹 壁 将 套 管 针 直 接 穿 刺 置 入 腹 腔 在 操 作 过 程 中, 必 须 注 意 使 皮 肤 切 口 与 穿 刺 套 管 针 的 外 径 相 适 应, 并 且 保 证 套 管 针 的 尖 端 足 够 锋 利 套 管 针 进 入 后, 首 先 用 腹 腔 镜 放 在 套 管 针 套 管 的 入 口 处 检 查 其 前 端 是 否 进 入 腹 腔 内, 这 种 方 法 可 以 节 省 气 腹 针 穿 刺 验 证 和 充 气 的 时 间, 但 穿 刺 难 度 比 有 气 腹 穿 刺 时 大, 对 于 初 学 者 不 建 议 采 用 此 方 法 穿 刺 3) 开 放 切 口 穿 刺 法 : 这 种 技 术 是 垂 直 脐 轮 边 缘 做 一 个 2~3cm 的 切 口, 用 微 型 拉 勾 暴 露 及 锐 性 切 开 腹 直 肌 前 筋 膜, 然 后 用 张 力 缝 合 线 分 别 在 两 边 缝 合, 提 拉 缝 线 即 提 起 了 腹 壁, 直 视 下 打 开 腹 膜, 将 套 管 针 置 入 腹 腔, 以 筋 膜 两 边 的 张 力 线 绕 套 管 针 打 结, 使 腹 腔 内 的 空 气 不 致 外 漏 待 手 术 结 束 时 将 筋 膜 两 边 的 缝 合 线 相 对 打 结, 即 可 关 闭 腹 腔 开 放 性 腹 腔 镜 技 术 一 般 用 于 可 疑 腹 壁 粘 连 或 腹 壁 较 厚 的 患 者, 如 果 术 者 上 臂 力 量 较 差, 不 能 提 起 腹 壁 来 置 入 套 管 针 时, 最 好 也 采 用 这 种 技 术 (2) 实 际 操 作 中 注 意 事 项 1) 穿 刺 点 皮 肤 切 口 大 小 深 浅 适 中, 切 口 过 浅 过 小 易 导 致 穿 刺 时 过 度 用 力 失 控 而 刺 伤 腹 腔 内 脏 器 或 血 管, 过 深 过 大 不 仅 会 直 接 误 伤 腹 腔 脏 器, 而 且 在 注 气 过 程 中 易 出 现 漏 气 2)Trocar 进 入 腹 腔 的 角 度 大 于 60 0, 通 常 套 管 针 穿 刺 时, 必 须 与 垂 直 轴 线 呈 45 0 方 向, 因 为, 上 提 腹 壁 时, 如 果 以 较 小 的 角 度 进 行 穿 刺, 容 易 进 入 腹 壁 内 ( 图 11 12)

24 3) 控 制 穿 刺 力 和 进 入 腹 腔 的 深 度 : 通 常 应 该 选 择 腹 壁 最 薄 处, 最 短 距 离 的 旋 转 动 作 穿 刺 进 入 腹 腔 Trocar 通 过 筋 膜 和 腹 膜 时, 有 两 个 突 破 感, 穿 破 腹 膜 后 再 向 腹 腔 内 进 入 2~3cm 深 度, 拔 除 套 管 针 芯, 不 宜 过 深 4) 选 择 良 好 状 态 的 套 管 穿 刺 针 : 套 管 穿 刺 针 的 尖 端 呈 棱 锥 形 或 圆 锥 形, 通 常 棱 锥 形 套 管 针 是 通 过 切 割 进 入 腹 腔, 只 需 较 小 用 力 即 可 使 用 钝 头 套 管 针 较 锋 利 套 管 针 产 生 危 险 的 可 能 性 更 大 图 11 正 确 的 套 管 针 穿 刺 图 12 套 管 针 进 入 腹 壁 前 脂 肪 2. 操 作 孔 套 管 针 穿 刺 ( 第 二 第 三 或 第 四 穿 刺 ) 根 据 患 者 体 型 及 手 术 种 类 等 不 同 情 况, 确 定 第 二 第 三 或 第 四 穿 刺 点 的 位 置 和 穿 刺 套 管 针 的 型 号, 但 必 须 记 住 在 第 一 个 套 管 针 置 入 腹 腔 后, 其 它 套 管 针 必 须 在 腹 腔 镜 直 视

25 下 穿 刺 进 入, 以 免 产 生 副 损 伤 (1) 操 作 孔 定 位 与 套 管 针 的 选 择 由 于 妇 科 腹 腔 镜 通 常 在 盆 腹 腔 操 作, 因 此, 在 第 一 个 穿 刺 点 建 立 后, 选 择 左 右 下 腹 部 相 当 于 阑 尾 切 口 的 部 位 ( 在 腹 壁 下 动 脉 和 旋 髂 深 动 脉 之 间 ), 作 为 第 二 第 三 穿 刺 点 ; 如 需 要 进 行 第 四 穿 刺 点, 通 常 在 下 腹 正 中 距 离 耻 骨 联 合 上 缘 3~4cm 进 行 穿 刺 当 然, 穿 刺 点 的 选 择 需 要 根 据 手 术 的 种 类 范 围 及 手 术 者 的 习 惯 作 适 当 调 整, 一 切 以 方 便 腹 腔 镜 手 术 为 原 则 ; 但 两 孔 之 间 距 离 不 宜 过 小, 通 常 不 小 于 8cm, 过 近 容 易 引 起 手 术 器 械 在 腹 腔 内 碰 撞, 影 响 操 作 穿 刺 套 管 针 的 型 号, 取 决 于 手 术 的 种 类, 原 则 是 在 保 证 手 术 质 量 的 前 提 下, 充 分 彰 显 微 创 的 优 越 性, 通 常 是 先 小 后 大 一 般 是 直 径 5~10mm (2) 操 作 孔 穿 刺 借 助 已 置 入 腹 腔 的 腔 镜 光 源, 在 腹 腔 体 表 可 以 清 晰 地 辨 认 腹 壁 血 管 的 走 行, 避 开 血 管 在 已 选 的 穿 刺 点 切 开 皮 肤 一 小 口, 切 口 长 度 与 套 管 针 外 径 相 称, 不 宜 过 长 过 深 一 般 右 手 握 持 套 管 穿 刺 针, 手 掌 固 定 好 套 管 穿 刺 针 针 芯, 穿 刺 套 管 针 以 垂 直 皮 肤 的 方 向 穿 入 腹 腔 穿 刺 过 程 中 用 力 要 均 匀, 并 稍 带 旋 转, 当 看 见 套 管 针 尖 刺 透 腹 膜 时, 调 整 套 管 针 的 方 向 朝 着 盆 腔 推 进, 以 免 发 生 脏 器 及 血 管 损 伤 穿 刺 成 功 即 退 出 针 芯 3. 关 闭 穿 刺 切 口 关 闭 穿 刺 切 口 的 最 主 要 目 的 是 避 免 切 口 疝, 同 时 可 以 促 进 切 口 的 愈 合 通 常 采 用 3-0 的 可 吸 收 内 缝 或 外 缝 ( 三 ) 止 血 技 术 1. 高 频 电 凝 固 高 频 电 凝 固 是 利 用 高 频 电 流 与 机 体 接 触 时 产 生 的 热 效 应 使 组 织 变 性 干 燥 碳 化 坏 死 达 到 切 割 与 止 血 的 目 的 包 括 单 极 双 极 方 式 电 凝 止 血 是 目 前 腹 腔 镜 手 术 中 最 广 泛 应 用 的 一 种 止 血 方 法 (1) 单 极 电 凝 单 极 电 凝 是 通 过 高 频 电 流 产 生 热 效 应, 使 组 织 细 胞 迅 速 脱 水 凝 固, 达 到 止 血 目 的, 也 能 使 组 织 汽 化 碳 化 而 起 到 切 割 的 效 果 优 点 是 操 作 简 单 省 时 经 济 但 由 于 热 效 应 明 显, 易 发 生 电 损 伤, 特 别 是 会 损 伤 邻 近 的 重 要 组 织 ; 另 外, 术 中 产 生 大 量 烟 雾, 影 响 手 术 视 野 不 宜 用 于 较 粗 的 血 管

26 (2) 双 极 电 凝 双 极 电 凝 仅 限 于 对 两 钳 叶 之 间 的 组 织 产 生 热 效 应, 使 组 织 干 燥 脱 水 凝 固, 从 而 达 到 止 血 效 果 双 极 止 血 效 果 较 单 极 电 凝 好, 且 安 全 ; 但 也 产 生 烟 雾, 影 响 手 术 视 野, 也 存 在 热 损 伤, 但 远 比 单 极 小 宜 用 于 较 粗 的 血 管, 如 子 宫 卵 巢 血 管 (3) 结 扎 速 血 管 闭 合 系 统 (LigaSure) LigaSure 血 管 闭 合 系 统 是 近 年 推 出 的 一 种 新 的 止 血 设 备 其 工 作 原 理 是 应 用 实 时 反 馈 技 术 和 智 能 主 机 技 术, 输 出 高 频 电 能 ( 低 电 压 180V 高 电 流 4A) 结 合 血 管 钳 口 压 力 使 人 体 组 织 的 胶 原 蛋 白 和 纤 维 蛋 白 熔 解 变 性, 血 管 壁 熔 合 形 成 透 明 带, 产 生 永 久 性 的 管 腔 闭 合 具 有 热 损 伤 小 能 完 全 和 永 久 闭 合 直 径 小 于 7mm 的 血 管 闭 合 带 持 久 且 几 乎 透 明 及 操 作 便 捷 等 优 点 但 价 格 较 贵, 不 宜 用 于 分 离 较 精 细 的 组 织 (4)PK 刀 PK 刀 是 改 进 的 高 频 电 刀, 具 有 电 凝 和 电 切 功 能 其 工 作 原 理 是 采 用 双 极 技 术, 利 用 射 频 电 场, 在 刀 头 电 场 周 围 形 成 等 离 子 体 薄 层, 离 子 被 电 场 加 速 后 将 能 量 传 给 组 织, 打 断 组 织 中 的 分 子 键 使 靶 细 胞 以 分 子 单 位 解 体 具 有 抓 持 电 凝 切 割 分 离 和 钝 性 拨 棒 5 种 功 能, 为 镜 下 操 作 提 供 了 方 便 ; 同 时 具 有 热 损 伤 较 小, 凝 血 可 靠 和 完 全 等 优 点 可 以 闭 合 7mm 以 下 的 血 管 能 支 持 300mm Hg 的 持 续 压 力 2. 热 凝 固 热 凝 不 同 于 电 凝, 其 工 作 原 理 是 通 过 电 流 使 器 械 本 身 加 热 再 通 过 传 导 将 热 传 至 组 织, 在 作 用 的 组 织 上 无 电 流 存 在 内 凝 与 电 凝 相 比, 具 有 热 凝 作 用 点 精 确 无 热 播 散 热 凝 固 深 度 可 控 制 等 优 点 ; 但 由 于 是 传 导 加 热, 组 织 被 加 热 致 使 干 燥 所 需 时 间 较 长, 所 以 止 血 作 用 较 慢, 作 用 范 围 较 小 因 此, 热 凝 不 适 合 于 较 大 血 管 的 凝 固 闭 合 常 用 器 械 有 点 状 内 凝 器 和 鳄 鱼 嘴 样 钳 式 内 凝 器 3. 超 声 刀 超 声 刀 技 术 已 广 泛 应 用 于 外 科 领 域 其 工 作 原 理 是 将 电 能 转 变 为 机 械 能, 利 用 超 声 频 率 发 生 器 使 金 属 刀 头 以 55.5kHz 的 频 率 进 行 机 械 振 荡, 使 组 织 细 胞 内 水 汽 化 蛋 白 氢 键 断 裂 细 胞 崩 解 组 织 被 切 开 或 凝 固 血 管 闭 合 从 而 达 到 切 割 组 织 和 止 血 的 目 的 它 能 精 确 的 有 选 择 性 的 打 碎 组 织, 保 留 正 常 血 管 和 神 经, 适 用 于 做 精 细 的 手 术 ; 术 中 只 产 生 小 水 滴 而 不 产 生 烟 雾, 手 术 视 野 清 晰 ; 热 效 应 小 无 电 损 伤 的 可 能, 使 用 安 全 ;

27 无 焦 痂 生 成, 有 利 于 病 人 术 后 愈 合, 术 后 并 发 症 少 但 价 格 昂 贵, 用 于 凝 固 直 径 <3mm 的 血 管 效 果 确 切, 对 凝 固 较 大 的 血 管 仍 需 使 用 其 他 方 法 4. 激 光 随 着 科 技 的 发 展, 激 光 在 内 镜 下 应 用 也 越 来 越 广 泛, 有 CO 2 激 光 Nd:YAG 激 光 KTP532 激 光 HO:YAG 激 光 和 氩 激 光 等 激 光 止 血 效 果 优 于 高 频 电 凝 止 血, 副 作 用 小 激 光 的 应 用 原 理 较 复 杂, 使 用 者 需 要 有 周 密 的 准 备 和 具 备 安 全 操 作 的 知 识 此 外, 内 镜 激 光 止 血 不 直 接 接 触 组 织, 不 能 起 到 热 闭 合 作 用, 仅 能 有 效 地 闭 塞 小 血 管, 而 对 较 大 血 管 ( 直 径 )4mm) 效 果 欠 佳, 而 且 激 光 能 量 在 一 定 深 度 时 达 不 到 凝 固 止 血 点 的 要 求 所 以, 腹 腔 镜 下 激 光 止 血 技 术 目 前 临 床 使 用 并 不 广 泛 5. 器 械 止 血 (1) 钛 夹 钛 夹 止 血 需 要 将 血 管 分 离 出 一 定 的 长 度, 才 能 避 免 夹 闭 后 滑 脱, 取 得 确 切 的 止 血 效 果 妇 科 腹 腔 镜 手 术 中 常 用 于 夹 闭 子 宫 动 脉 和 卵 巢 动 脉 (2) 自 动 切 割 吻 合 器 切 割 吻 合 器 与 普 通 外 科 肠 切 除 使 用 的 吻 合 器 类 似 由 切 割 吻 合 器 和 钉 夹 两 部 分 组 成 钉 夹 的 工 作 长 度 是 3-6cm, 宽 为 1cm, 两 侧 各 有 3 排 细 小 的 钛 钉, 两 侧 钛 钉 中 间 有 一 个 小 槽, 为 刀 片 工 作 区 当 吻 合 器 夹 闭 切 割 时, 钉 夹 的 钛 钉 类 似 钉 书 机 的 工 作 原 理, 在 切 割 组 织 的 同 时, 被 切 割 的 组 织 两 侧 残 端 被 钛 钉 闭 合 达 到 切 割 止 血 的 目 的 (3) 闭 合 器 闭 合 器 仅 用 于 闭 合 组 织, 不 能 切 割, 通 过 对 分 离 组 织 的 闭 合 达 到 止 血 的 目 的 (4) 缝 扎 及 内 套 圈 结 扎 ( 详 见 结 扎 及 缝 合 技 术 ) 6. 其 它 止 血 方 法 除 了 上 述 方 法, 近 年 来, 氩 气 刀 也 在 临 床 较 广 泛 的 使 用 它 是 通 过 离 子 化 气 体 引 导 高 频 电 流 至 组 织 产 生 热 效 应 从 而 达 到 治 疗 效 果 此 外, 还 有 微 波 刀 射 频 刀 能 量 平 台 等 腹 腔 镜 手 术 设 备 也 是 很 好 的 止 血 工 具

28 ( 四 ) 结 扎 与 缝 合 技 术 腹 腔 镜 下 缝 合 结 扎 的 目 的 在 于 结 扎 大 血 管, 确 切 止 血, 并 尽 可 能 使 组 织 能 复 原 解 剖 形 态, 达 到 与 开 腹 手 术 同 样 的 效 果 1. 结 扎 技 术 结 扎 技 术 是 不 带 缝 合 针 的 结 扎 线 环 绕 血 管 或 带 血 管 的 蒂 打 结, 以 压 迫 和 闭 合 血 管 用 于 腹 腔 镜 手 术 的 结 扎 方 法 有 两 种 类 型 : 一 种 是 事 先 打 好 的 套 结, 多 采 用 市 场 供 应 的 包 装 制 品, 也 可 自 制 另 一 种 是 术 中 在 腹 腔 外 或 腹 腔 内 打 结, 简 称 腔 外 打 结 和 腔 内 打 结 (1) 内 套 圈 法 为 一 种 事 先 打 好 结 的 套 圈, 用 于 套 扎 血 管 或 带 血 管 的 组 织 蒂, 由 Kurt Semm 根 据 19 世 纪 末 用 于 切 除 儿 童 扁 桃 体 的 Roeder 套 圈 改 造 而 来, 因 而 也 称 之 为 Roeder 套 圈 用 内 套 圈 的 结 扎 目 前 仍 然 是 一 种 最 常 见 的 腹 腔 镜 结 扎 法 内 套 圈 套 扎 方 法 及 步 骤 : 置 内 套 圈 推 杆 入 放 置 器, 使 套 圈 进 入 放 置 器 管 内, 再 将 放 置 器 插 入 5mm 套 筒 进 腹 腔, 并 推 进 内 套 圈 管 推 杆 直 至 内 套 圈 进 腹 腔 在 充 分 辨 认 待 结 扎 的 组 织 血 管 或 血 管 后, 钳 夹 欲 被 结 扎 的 组 织 并 牵 拉 入 内 套 圈 圈 内, 然 后 折 断 塑 料 推 杆 的 远 端, 维 持 连 在 推 杆 实 心 末 端 的 套 圈 线 的 张 力, 用 推 杆 的 尖 端 顶 着 滑 结, 将 滑 结 推 向 结 扎 部 位 并 用 力 收 紧 套 圈 线 结 打 紧 后, 在 距 线 结 0.5~1cm 处 切 除 多 余 组 织 取 出 放 置 器 及 切 除 的 组 织, 检 查 组 织 和 血 管 残 端, 以 保 证 残 端 干 燥 内 套 圈 可 从 市 场 直 接 购 买, 也 可 以 自 制 内 套 圈 ( 图 13 14) 1. 将 套 圈 放 入 转 换 套 管 内

29 2. 将 转 换 套 管 放 入 套 管 鞘 内 3. 向 腹 腔 内 放 入 套 圈 ( 提 起 组 织 将 套 圈 套 于 组 织 根 部 图 13 内 套 圈 结 扎 方 法 (1) 从 空 心 推 杆 内 穿 入 结 扎 线

30 (2) 结 1 (2) 结 2 (3) 结 3 图 14 自 制 内 套 圈 常 用 的 几 种 打 结 方 法 (2) 环 绕 结 扎 法 用 抓 钳 钳 夹 结 扎 线 的 一 端 送 入 腹 腔, 在 腹 壁 另 一 穿 刺 点 进 入 另 一 把 抓 钳 接 线, 并 环 绕 需 结 扎 的 血 管 或 组 织 蒂 若 是 腔 外 打 结, 就 需 将 结 扎 线 的 另 一 端 经 套 管 拉 出 腹 腔 ; 若 结 扎 线 较 短 或 准 备 在 腹 腔 内 打 结 时, 则 按 腔 内 打 结 法 打 结 ( 图 15) (1) (2) (3) (4) 图 15 环 绕 结 扎 法

31 (1) 抓 钳 将 结 扎 线 引 入 腹 腔, 另 一 把 抓 钳 钳 夹 住 结 扎 线 尾 端 ;(2) 引 导 结 扎 线 环 绕 有 血 管 的 组 织, 从 原 引 入 套 管 拉 出 ;(3) 腔 外 打 活 结, 用 推 杆 将 滑 结 推 至 组 织 的 另 一 端 ;(4) 切 断 组 织 和 结 扎 残 端 2. 缝 合 技 术 腹 腔 镜 下 缝 合 是 腹 腔 手 术 中 难 道 较 高 的 操 作, 也 是 腹 腔 镜 手 术 医 师 必 须 掌 握 的 手 术 技 巧 通 常 良 好 的 传 统 手 术 技 巧 是 完 成 镜 下 缝 合 的 基 础, 腹 腔 镜 手 术 需 要 特 殊 的 仪 器 设 备, 但 手 术 原 理 与 开 腹 腔 相 似, 只 是 创 伤 更 小 镜 下 成 功 缝 合 的 关 键 是 : 选 择 缝 合 器 械 进 入 的 位 置, 最 大 程 度 以 利 缝 合 操 作 ; 掌 握 一 系 列 适 用 于 不 同 位 置 和 方 向 的 腔 内 缝 合 技 巧 ; 大 量 的 培 训 与 实 践 (1) 器 械 持 针 器 腹 腔 镜 持 针 器 多 种 多 样, 多 数 为 5mm 套 管 设 计, 也 有 用 于 3mm 和 10mm 套 管 的 根 据 医 生 个 人 爱 好 选 择 手 柄 式 或 抓 钳 式 手 柄 式 : 有 直 型 和 钩 型 之 分, 各 有 其 优 缺 点, 重 要 的 是 根 据 医 生 的 习 惯, 手 柄 有 锁 定 装 置, 如 弹 簧 或 沟 槽, 便 于 持 针 可 为 直 型 或 钩 型 ( 图 14) (1) 直 型 持 针 器

32 (2) 弯 型 持 针 器 图 16 手 柄 式 持 针 器 抓 钳 式 : 针 持 的 式 样 为 边 缘 置 针 式, 这 种 针 持 使 针 的 放 置 容 易, 便 于 抓 针, 并 可 减 少 针 穿 刺 坚 韧 组 织 时 旋 转 的 倾 向 通 常 以 90 0 或 45 0 持 针, 为 无 损 伤 性, 但 由 于 不 能 钳 夹 组 织, 不 能 抓 住 缝 线, 故 不 适 用 于 任 何 形 式 的 体 内 打 结 ( 图 17) (1) 标 准 式 (2) 右 手 式 (3) 左 手 式 图 17 抓 钳 式 持 针 器 推 结 器 :1970 年 Clark 首 先 设 计 应 用 推 结 器 腹 腔 镜 手 术 体 外 打 结 时, 推 结 器 好 似 医 生 加 长 的 手, 将 体 外 的 结 推 入 腹 腔 Clark 推 结 器 最 初 的 式 样 为 末 端 开 放 式, 直 径 4mm, 以 通 过 5mm 套 管 闭 合 式 推 结 器 很 少 使 用, 但 可 避 免 缝 线 自 器 械 末 端 滑 出 缺 痕 推 结 器 对 于 相 对 较 大 的 滑 结 诸 如 Rorder Weston 或 Hutcheon 结 是 最 好 的 选 择 管 道 式 推 结 器 通 常 用 于 预 先 打 好 的 线 圈 结 ( 图 18)

33 (1) Clark 推 结 器 (2) 闭 合 式 推 结 器 (3) 缺 痕 推 结 器 (4) 管 状 推 结 器 图 18 各 种 不 同 类 型 的 推 结 器 抓 钳 与 剪 刀 : 有 各 种 抓 钳 用 于 腹 腔 镜 手 术 中 组 织 的 抓 持 固 定, 接 夹 缝 合 针 或 腔 内 打 结, 分 为 无 损 伤 钳 和 损 伤 钳 两 种 无 损 伤 钳 对 组 织 无 损 伤, 而 损 伤 钳 可 引 起 钳 夹 组 织 的 损 伤 剪 刀 用 于 组 织 分 离 和 剪 线 剪 刀 的 刀 叶 可 旋 转, 包 括 直 剪 弯 剪 和 钩 剪 (2) 缝 合 与 缝 扎 步 骤 进 针 :1) 通 过 套 管 穿 刺 鞘 直 接 进 针 : 用 持 针 器 距 离 针 尾 2cm 处 夹 住 缝 线, 直 接 通 过 套 管 穿 刺 鞘 进 入 腹 腔 如 果 使 用 直 针 或 雪 橇 形 针, 可 以 通 过 5mm 套 管 进 入 腹 腔 使 用 常 规 手 术 用 3/8 弧 度 弯 针 只 能 通 过 10~12mm 的 套 管 鞘 进 入 腹 腔 2) 通 过 腹 壁 穿 刺 口 进 针 : 常 用 的 弯 针 都 能 经 5mm 的 腹 壁 穿 刺 口 进 入 腹 腔 先 将 5mm 的 套 管 鞘 从 腹 壁 取 出, 将 持 针 器 套 入 套 管 穿 刺 鞘 内, 夹 住 缝 线, 先 进 针, 再 将 套 管 放 入 原 穿 刺 口 ( 图 19 20)

34 图 19 缝 针 通 过 套 管 穿 刺 鞘 进 入 图 20 缝 针 通 过 腹 壁 进 入 注 意 : 经 过 5mm 的 套 管 时 或 者 是 用 小 于 5mm 的 持 针 器, 或 是 用 5.5mm 的 套 管 穿 刺 针, 因 为 只 有 这 样, 持 针 器 和 缝 合 线 才 能 自 由 进 出 套 管 鞘 ; 当 使 用 有 橡 胶 垫 圈 或 橡 胶 转 换 帽 的 套 管 鞘, 进 有 一 定 弯 度 的 针 时, 不 要 将 橡 胶 圈 帽 划 破 而 减 少 它 们 的 使 用 寿 命 缝 合 : 在 腹 腔 内 调 整 好 持 针 器 的 角 度, 分 离 钳 或 抓 钳 提 起 组 织 同 常 规 缝 合 方 法 进 行 缝 合 ( 图 21) (1) 针 到 位 后 用 针 持 夹 住

35 (2) 提 起 要 缝 合 的 组 织, 缝 针 穿 过 组 织 (3) 抓 钳 夹 针, 针 持 对 压 组 织 (4) 拔 出 缝 针, 抽 出 足 够 长 的 缝 线 并 留 够 长 的 尾 线 图 21 镜 下 缝 合 打 结 :1) 腔 内 打 结 : 用 直 针 或 雪 橇 型 针 缝 合 好 后, 将 线 剪 断, 留 在 腹 腔 的 线 不 要 太 长 (8~10cm), 持 针 器 夹 住 一 端 缝 线, 用 分 离 钳 同 常 规 手 术 器 械 打 结 方 法 在 腹 腔 内 打 结 持 钳 没 有 弧 度 时, 打 结 不 便, 可 夹 持 弯 针 的 针 尖 部 位 进 行 打 结 或 持 针 器 夹 住 缝 针 后 1/3, 不 要 剪 断 缝 线, 将 另 一 端 缝 线 拉 直, 旋 转 持 针 器 3~4 圈, 针 从 下 方 的 线 圈 内 穿 出, 放 入 另 一 把 持 钳, 夹 住 缝 针 后 的 缝 线, 持 针 器 夹 持 线 的 另 一 端, 两 持 钳 向 相 反 方 向 用 力, 将 结 拉 紧, 此 结 不 是 外 科 结 腔 内 打 结 的 方 法 很 多,( 图 22) 为 腔 内 外 科 结 的 打 结 方 法

36 (1) 抓 钳 的 工 作 端 缠 绕 缝 线 两 圈, (2) 打 紧 第 一 个 结 抓 住 缝 线 尾 端 穿 过 双 缝 线 (3) 以 反 方 向 绕 第 二 个 双 圈 (4) 拉 紧 第 二 个 双 圈, 打 第 二 个 结 图 22 腔 内 打 结 2) 腔 外 打 结 : 在 缝 合 好 组 织 后, 夹 住 距 离 针 尾 2cm 处 缝 线 将 针 拉 出 套 管 鞘 外, 剪 去 缝 针, 助 手 拉 住 一 端 线 头, 手 术 者 用 手 打 外 科 结, 打 结 后 用 推 杆 将 结 推 入 腹 腔 至 缝 合 处, 依 次 结 扎 4~5 次 此 种 方 法 使 用 的 缝 线 应 有 足 够 的 长 度 和 牢 度, 推 杆 也 有 各 种 各 样 也 可 以 一 次 制 成 滑 结, 用 推 杆 将 结 推 入 腹 腔 至 结 扎 处 ( 图 23)

37 (1) 手 打 外 科 结 (2) 推 杆 图 23 腔 外 打 结 退 针 : 缝 合 完 毕, 只 要 缝 针 不 连 在 缝 线 上, 就 应 立 即 将 针 从 盆 腔 内 退 出 从 套 管 鞘 内 或 直 接 从 腹 壁 穿 刺 口 取 出 缝 针 后 一 种 方 法 适 用 于 缝 针 弯 度 大 无 法 从 套 管 鞘 内 取 出 时 取 针 同 进 针 一 样, 用 持 针 器 夹 在 距 离 缝 针 1.5~2cm 的 缝 线 上 退 出 ( 图 24) 图 24 退 针

38 六 CO 2 气 腹 的 病 理 生 理 ( 一 )CO 2 气 腹 对 血 流 动 力 学 的 影 响 CO 2 气 腹 和 体 位 的 改 变 可 引 起 血 流 动 力 学 的 明 显 变 化, 再 加 上 麻 醉 因 素 也 会 有 一 定 的 影 响, 主 要 产 生 以 下 三 个 方 面 的 变 化 : 1. 心 脏 后 负 荷 升 高 ; 2. 心 脏 前 负 荷 ( 静 脉 回 流 ) 起 变 化 ; 3. 心 脏 功 能 受 抑 制 腹 腔 充 气 后, 腹 主 动 脉 受 压, 同 时 通 过 交 感 神 经 的 作 用, 致 血 管 收 缩, 外 周 血 管 阻 力 升 高 而 血 浆 多 巴 胺 肾 素 血 管 紧 张 素 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 可 的 松 等 在 气 腹 阶 段 的 初 期 即 已 增 加, 尤 其 在 腹 腔 快 速 充 气 时, 血 管 加 压 素 大 量 释 放, 使 血 管 收 缩, 亦 可 导 致 外 周 总 阻 力 升 高 经 临 床 观 察 发 现 :CO 2 气 腹 可 使 65% 的 患 者 外 周 血 管 阻 力 增 加,90% 患 者 的 肺 血 管 阻 力 增 加,20%~59% 患 者 的 心 脏 指 数 降 低, 增 加 后 负 荷, 降 低 心 输 出 量 而 平 均 动 脉 压 水 平 与 心 肌 缺 血 的 发 生 密 切 相 关 因 左 室 后 负 荷 增 加 可 导 致 心 肌 氧 耗 量 增 加, 从 而 潜 伏 心 肌 缺 血 心 肌 梗 死 或 充 血 性 心 力 衰 竭 的 危 险 ( 二 )CO 2 气 腹 对 通 气 及 酸 碱 平 衡 的 影 响 气 腹 时, 腹 腔 内 压 增 加, 膈 肌 推 向 头 侧, 肺 部 自 上 而 下 受 压, 气 道 压 力 升 高, 胸 腔 压 力 也 升 高, 肺 顺 应 性 降 低 同 时 在 仰 卧 体 位 下 肺 前 部 换 气 多 于 后 部, 背 侧 肺 血 流 多 于 胸 侧 的 状 况 也 有 所 加 重, 从 而 导 致 肺 容 量 和 功 能 残 气 量 减 少, 换 气 血 流 比 降 低, 肺 分 流 率 增 加, 动 脉 氧 分 压 降 低 在 头 低 足 高 位 下, 这 些 变 化 较 之 仰 卧 和 头 低 足 高 位 就 更 明 显 特 别 在 老 年 肥 胖 病 人 CO 2 气 腹 后, 动 脉 二 氧 化 碳 分 压 (PaCO 2 ) 呼 末 二 氧 化 碳 分 压 (PetCO 2 ) 可 急 剧 升 高, 此 与 老 年 死 腔 潮 气 量 比 率 (Vd/Vt) 及 通 气 血 流 比 值 (V/Q) 失 调,CO 2 排 出 障 碍 有 关

39 气 腹 时 每 分 钟 需 有 3~5L 的 CO 2 注 入 腹 腔,CO 2 经 腹 膜 毛 细 血 管 吸 收 入 血, 吸 收 率 受 气 腹 压 力 波 动 的 影 响 当 腹 压 增 高, 腹 膜 上 毛 细 血 管 受 压 血 流 量 减 少 时,CO 2 的 吸 收 可 减 慢 ; 而 在 腹 压 减 低 时, 毛 细 血 管 压 迫 减 轻, 血 流 量 增 加,CO 2 吸 收 也 可 明 显 增 加 因 此 在 气 腹 阶 段 应 尽 量 保 持 腹 内 压 的 稳 定, 尤 其 对 心 肺 功 能 不 全, 低 血 容 量 的 病 人 更 应 避 免 腹 内 压 的 波 动 经 腹 腔 吸 收 入 血 的 大 量 CO 2 加 上 通 气 功 能 受 影 响, 体 内 CO 2 排 出 减 少 可 导 致 高 CO 2 血 症 高 CO 2 血 症 可 扩 张 末 梢 血 管, 抑 制 心 肌 收 缩, 诱 发 心 率 失 常 ( 黄 宇 春 ) 参 考 文 献 1. 夏 恩 兰, 主 编. 妇 科 腔 镜 技 术 培 训 教 材. 2. 夏 恩 兰, 黄 胡 信, 李 自 新, 主 编. 妇 科 内 镜 学. 第 1 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2001, 刘 彦, 主 编. 实 用 妇 科 腹 腔 镜 手 术 学. 第 1 版. 北 京 : 科 学 技 术 文 献 出 版 社,1999, 40 45, 林 金 芳, 冯 缵 冲, 丁 爱 华, 主 编. 实 用 妇 科 内 镜 学. 第 1 版. 上 海 : 复 旦 大 学 出 版 社, 2001,73, 关 铮, 张 晶, 主 编. 微 创 妇 科 学. 第 1 版. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社.2004, 崔 恒, 王 秋 生, 主 译. 妇 科 腹 腔 镜 手 术 治 疗 原 则 与 技 巧. 第 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,35-80.

40 七 诊 断 性 腹 腔 镜 ( 一 ) 诊 断 性 腹 腔 镜 的 适 应 证 与 禁 忌 证 适 应 证 1. 怀 疑 子 宫 内 膜 异 位 症, 腹 腔 镜 可 观 察 盆 腹 腔 尤 其 是 盆 腔 深 处 的 异 位 病 灶, 对 可 疑 病 灶 活 检, 并 行 镜 下 分 期, 是 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 的 准 确 方 法 ; 2. 了 解 盆 腹 腔 肿 块 性 质 部 位 或 取 活 检 诊 断 ; 3. 不 明 原 因 急 慢 性 腹 痛 和 盆 腔 痛 ; 4. 对 不 孕 不 育 患 者 可 明 确 或 排 除 盆 腔 疾 病, 判 断 输 卵 管 通 畅 情 况, 明 确 输 卵 管 阻 塞 部 位, 观 察 排 卵 状 况, 判 断 生 殖 器 有 无 畸 形 ; 5. 计 划 生 育 并 发 症 的 诊 断 : 包 括 寻 找 及 取 出 异 位 节 育 环 确 诊 吸 宫 术 或 取 环 术 导 致 的 子 宫 穿 孔 或 腹 腔 脏 器 损 伤 相 对 禁 忌 证 1. 既 往 有 下 腹 部 手 术 史 或 腹 膜 炎 病 史 ; 2. 过 度 肥 胖 或 过 度 消 瘦 ; 3. 盆 腔 肿 块 过 大, 超 过 脐 水 平 ; 4. 妊 娠 >16 周 绝 对 禁 忌 证 1. 严 重 心 肺 功 能 不 全 ; 2. 凝 血 系 统 功 能 障 碍 ; 3. 绞 窄 性 肠 梗 阻 ; 4. 大 的 腹 壁 疝 或 膈 疝 ; 5. 腹 腔 广 泛 粘 连 ; 6. 弥 漫 性 腹 膜 炎 ; 7. 腹 腔 内 大 出 血 ( 二 ) 诊 断 性 腹 腔 镜 的 临 床 应 用 1. 不 孕 症 盆 腔 疾 病 的 诊 断 适 应 证

41 (1) 盆 腔 粘 连 输 卵 管 因 素 的 不 孕 症 ; (2) 怀 疑 子 宫 内 膜 异 位 症, 腹 腔 镜 是 诊 断 的 金 标 准 方 法 ; 对 盆 腔 异 位 病 灶 进 行 电 凝 或 切 除, 剥 除 卵 巢 巧 克 力 囊 肿, 分 离 粘 连 ; (3) 多 囊 卵 巢 行 电 凝 打 孔 术 ; (4) 其 他 不 明 原 因 不 孕 症 的 检 查 ; (5) 进 行 辅 助 生 育 技 术 治 疗 前, 明 确 输 卵 管 是 否 阻 塞 禁 忌 证 (1) 经 期 (2) 严 重 阴 道 炎 手 术 操 作 在 腹 腔 镜 直 视 下 观 察 盆 腔 可 发 现 子 宫 卵 巢 输 卵 管 和 盆 腔 腹 膜 的 病 变 (1) 子 宫 的 大 小 形 态 浆 膜 情 况, 可 对 子 宫 肌 瘤 子 宫 腺 肌 症 畸 形 子 宫 作 出 诊 断 (2) 卵 巢 的 大 小 形 态, 可 诊 断 多 囊 卵 巢. 子 宫 内 膜 异 位 症, 卵 巢 肿 瘤 (3) 检 查 输 卵 管 形 态 病 变 及 其 与 周 围 情 况, 并 能 在 腹 腔 镜 下 行 输 卵 管 通 液 (4) 盆 腔 腹 膜 情 况. 表 面 有 无 病 变 常 见 有 子 宫 内 膜 异 位 症 盆 腔 粘 连 盆 腔 结 核 等 病 变 (5) 腹 腔 镜 对 输 卵 管 通 畅 度 的 检 查 经 子 宫 输 卵 管 美 兰 通 液 试 验, 结 果 判 断 标 准 : 通 畅 注 液 5 7mL 即 见 输 卵 管 伞 部 有 染 色 液 涌 出, 输 卵 管 无 局 部 膨 大 不 畅 注 液 5 10mL, 有 轻 度 阻 力, 输 卵 管 先 膨 大 屈 曲, 再 见 伞 部 有 染 色 液 摘 出 ( 有 时 见 伞 口 狭 窄 ) 阻 塞 推 液 阻 力 很 大, 注 入 5mL 很 困 难, 输 卵 管 不 胀, 伞 部 无 染 色 液 溢 出, 则 为 宫 角 部 阻 塞 ; 有 时 见 宫 角 部 有 染 色 出 现, 如 壶 腹 部 膨 大, 无 染 色 液 溢 出 则 为 远 端 阻 塞 不 同 病 因 的 操 作 要 点 (1) 盆 腔 炎 性 改 变 是 不 孕 的 重 要 原 因, 约 占 1/3, 多 见 于 继 发 性 不 孕 者 粘 连 是 盆 腔 慢 性 炎 症 的 主 要 特 征, 其 次 是 输 卵 管 壁 增 厚 输 卵 管 扭 曲 和 管 腔 阻 塞 伞 端 闭 锁 积 水 等 腹 腔 镜 检 查 需 注 意 子 宫 的 形 态 大 小 活 动 度, 直 肠 窝 有 无 粘 连 结 节, 是 否 消 失 等, 仔 细 诊 视 双 侧 输

42 卵 管 是 否 有 粘 连 阻 塞 伞 部 及 开 口 情 况, 两 侧 卵 巢 大 小, 有 无 排 卵 斑 或 黄 体, 包 膜 颜 色 厚 薄, 卵 巢 活 动 度 如 患 者 原 发 性 不 孕, 提 早 绝 经, 要 注 意 有 无 卵 巢 早 衰 早 衰 的 卵 巢 镜 下 见 为 白 色 纤 维 状, 较 实, 表 面 凹 凸 不 平 似 脑 回 状 慢 性 盆 腔 结 核 时, 镜 下 所 见 为 慢 性 炎 症 粘 连 外, 较 为 特 征 的 是 可 见 钙 化 点 和 散 布 在 盆 腔 器 官 浆 膜 表 面 的 干 酪 样 及 粟 粒 样 病 变, 子 宫 较 小 且 浆 膜 较 厚, 宫 角 输 卵 管 峡 部 呈 牛 膝 样 膨 胀, 输 卵 管 节 段 性 增 粗 或 断 离, 伞 端 缩 小, 间 有 少 许 闭 锁 或 积 液, 注 入 美 兰 阻 力 极 大, 常 可 见 子 宫 浆 膜 下 或 宫 旁 出 现 染 色 改 变 若 有 粟 粒 样 病 灶 可 做 活 检 腹 腔 镜 下 治 疗 主 要 有 输 卵 管 - 卵 巢 周 围 粘 连 松 解 术, 目 的 是 尽 可 能 恢 复 子 宫 卵 巢 输 卵 管 的 正 常 形 态 和 解 剖 位 置 输 卵 管 伞 端 粘 连 时 可 行 伞 端 成 形 术 : 自 旧 伞 端 孔 插 入 分 离 钳, 机 械 性 钝 性 分 离 伞 端 粘 连, 若 表 面 有 纤 维 瘢 痕 则 用 显 微 剪 刀 剪 开 伞 孔 再 插 入 分 离 钳 进 行 分 离, 再 以 输 卵 管 钳 深 入 管 腔 1cm, 钳 夹 输 卵 管 粘 膜 使 其 外 翻, 袖 口 状 电 凝 外 翻 浆 膜 边 缘 或 缝 合, 使 其 保 持 外 翻 状 态 输 卵 管 伞 端 闭 锁 采 用 输 卵 管 造 口 术 : 在 闭 锁 中 央 处 呈 放 射 状 切 开 输 卵 管 达 管 腔, 再 以 输 卵 管 钳 钳 夹 输 卵 管 粘 膜 使 其 外 翻, 方 法 同 前 述 矫 正 完 成 后 立 即 再 次 进 行 经 子 宫 输 卵 管 美 兰 通 液, 了 解 手 术 当 时 治 疗 效 果 (2) 子 宫 内 膜 异 位 症 不 孕 症 中 子 宫 内 膜 异 位 症 的 发 病 率 高 达 30%-50%, 而 内 膜 异 位 症 的 妇 女 30% 以 上 可 导 致 不 孕, 说 明 二 者 之 间 的 相 关 性 腹 腔 镜 是 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 的 金 标 准, 具 体 参 见 七 ( 二 )3. (3) 多 囊 卵 巢 综 合 症 (PCOS) 腹 腔 镜 下 见 双 侧 卵 巢 增 大, 可 为 正 常 卵 巢 的 2~6 倍, 表 面 光 滑 呈 珠 白 色, 可 见 新 生 细 小 血 管, 皮 质 增 厚 质 韧, 皮 质 下 显 露 有 多 个 大 小 不 等 的 卵 泡 发 育 ( 一 般 不 超 过 12mm), 但 无 排 卵 现 象 ( 无 排 卵 孔, 无 血 体 或 黄 体 ) 双 侧 卵 巢 打 孔 术 (LOD) 是 目 前 应 用 最 多, 最 广 泛 的 术 式 LOD 可 用 多 种 方 法, 如 激 光 电 凝 等 电 凝 打 孔 术 不 但 疗 效 好, 而 且 不 易 发 生 粘 连, 应 用 广 泛 (4) 子 宫 因 素 不 孕 腹 腔 镜 下 直 视 子 宫 及 双 侧 输 卵 管 外 形, 有 助 于 诊 断 子 宫 肌 瘤, 双 子 宫 双 角 子 宫

43 单 角 子 宫 残 角 子 宫 等 内 生 殖 器 畸 形 应 警 惕 子 宫 外 形 正 常 的 子 宫 因 素 不 孕, 如 : 纵 膈 子 宫, 子 宫 黏 膜 下 肌 瘤 等, 联 合 宫 腔 镜 检 查 可 提 高 诊 断 的 准 确 性 注 意 事 项 (1) 凡 是 不 孕 症 患 者 接 受 腹 腔 镜 检 查 时, 无 论 有 无 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影, 都 应 行 输 卵 管 通 畅 试 验, 术 中 会 发 现 输 卵 管 碘 油 造 影 的 假 阳 性 或 假 阴 性 (2) 分 离 粘 连 过 程 要 注 意 避 免 损 伤 重 要 的 器 官, 加 膀 胱 肠 管 以 及 输 尿 管 等 当 膀 胱 肠 管 粘 连 紧 密 时, 不 要 强 行 分 离 子 宫 直 肠 窝 的 粘 连 较 疏 松, 则 可 分 离, 如 紧 密 不 一 定 要 全 部 分 离 该 部 位 的 粘 连 分 离 后 易 渗 血, 不 管 是 电 凝 内 凝 激 光 等 止 血 效 果 均 个 好, 即 使 缝 合 有 时 也 不 能 止 住 血, 而 且 容 易 损 伤 直 肠 直 肠 窝 骶 韧 带 两 外 侧 的 粘 连 更 要 注 意 分 离 时 不 要 太 勉 强. 此 处 邻 近 输 尿 管, 且 易 渗 血, 止 血 时 容 易 损 伤 输 尿 管, 应 特 别 重 视 (3)LOD 打 孔 的 数 目 所 用 能 量 大 小 作 用 时 间 长 短 依 据 卵 巢 体 积 和 医 生 经 验 而 定 总 原 则 是 : 分 布 到 卵 巢 基 质 的 能 量 越 多, 手 术 效 果 越 好 但 能 量 过 量 可 能 会 导 致 卵 巢 不 可 逆 损 伤, 造 成 卵 巢 萎 缩 和 功 能 衰 竭 (4) 盆 腔 粘 连 是 不 孕 症 的 主 要 原 因, 因 此 预 防 粘 连 至 关 重 要 除 了 手 术 者 操 作 轻 柔 技 术 熟 练 外, 可 适 当 应 用 防 粘 连 剂 常 用 的 防 粘 连 剂 有 : 中 分 子 右 旋 糖 酐 类 固 醇 和 抗 组 胺 药 透 明 质 酸 溶 液 等 (5) 对 各 种 引 起 不 孕 症 的 疾 病, 腹 腔 镜 手 术 治 疗 不 孕 症 的 效 果 会 随 时 间 的 推 移 而 下 降 故 术 后 应 积 极 采 取 各 种 辅 助 措 施, 如 应 用 活 血 化 瘀 中 药 盆 腔 理 疗 (EMS 禁 用 ) 排 卵 监 测 及 促 排 卵 治 疗 等 2. 急 慢 性 盆 腔 疼 痛 的 诊 断 适 应 证 急 慢 性 腹 痛 经 过 一 系 列 评 估 后 仍 诊 断 不 明 在 病 史 及 体 检 的 基 础 上 疑 及 有 病 理 情 况, 或 如 病 人 对 药 物 治 疗 无 效 或 效 果 很 差, 则 适 宜 作 诊 断 性 腹 腔 镜 检 查 不 同 病 因 的 手 术 操 作 要 点 (1) 急 性 盆 腔 痛 1) 急 性 盆 腔 炎 : 输 卵 管 炎 : 输 卵 管 明 显 充 血 ; 输 卵 管 壁 水 肿 ; 输 卵 管 伞 端 或 浆 膜 面 有 脓 性 渗 出 物 腹 腔 镜 诊 断 准 确 率 高, 且 可 直 接 采 取 感 染 部 位 分 泌 物 做 细 菌 培 养 输

44 卵 管 卵 巢 脓 肿, 腹 腔 镜 下 的 处 理 主 要 包 括 诊 断 冲 洗 分 离 粘 连 引 流 和 输 卵 管 脓 肿 切 除 输 卵 管 脓 肿 : 视 病 情 和 病 人 生 育 情 况 决 定 是 否 切 除 输 卵 管 注 意 事 项 : 急 性 盆 腔 炎 时, 盆 腔 充 血, 肠 管 扩 张, 避 免 用 锐 利 器 械 钳 夹 肠 管, 而 导 致 肠 管 损 伤 2) 输 卵 管 妊 娠 或 破 裂 : 输 卵 管 妊 娠 的 镜 下 表 现 : 妊 娠 末 破 裂 型 输 卵 管 增 粗, 表 面 紫 蓝 色, 可 双 侧 比 较 盆 腔 无 血 染, 伞 部 无 组 织 及 血 块 ; 流 产 型 多 见 于 壶 腹 部, 妊 娠 部 位 表 面 紫 蓝 色, 伞 部 及 盆 腔 少 许 血 染 或 血 块 积 聚 破 裂 型 输 卵 管 粗 大 部 位 有 破 口 或 附 有 血 块 组 织 物, 盆 腔 积 血 多 少 不 定 腹 腔 镜 下 主 要 是 采 用 开 窗 取 胚 术, 也 可 以 输 卵 管 挤 压 术 ( 即 孕 囊 挤 出 术 ) 输 卵 管 切 除 术, 极 少 数 术 者 采 用 病 灶 局 部 切 除 输 卵 管 吻 合 术, 但 操 作 较 为 复 杂 开 窗 取 胚 术 中 止 血 是 很 重 要 的, 多 采 用 双 极 电 凝, 尽 可 能 不 使 用 单 极 电 凝, 必 要 时 可 以 采 用 系 膜 血 管 缝 扎 的 方 法 止 血 ; 术 后 最 大 的 问 题 是 持 续 性 宫 外 孕 预 防 的 方 法 有 术 后 杀 胚 药 物 使 用, 可 以 在 腹 腔 内 留 置 MTX 或 5-FU, 也 可 以 术 后 静 脉 用 药, 和 / 或 服 用 中 药 杀 胚 早 期 发 现 持 续 性 宫 外 孕 的 方 法 是 术 后 监 测 HCG 变 化, 直 至 HCG 恢 复 正 常 3) 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 或 破 裂 : 手 术 方 案 依 扭 转 的 情 况 而 定 : 若 已 明 显 缺 血 坏 死 或 患 者 >40 岁, 可 在 镜 下 行 三 套 圈 技 术 或 电 凝 切 除 附 件 切 断 前 注 意 勿 将 已 扭 转 坏 死 的 蒂 部 复 位, 避 免 栓 子 脱 落 的 危 险 如 果 卵 巢 缺 血 不 严 重, 可 在 镜 下 行 蒂 扭 转 复 位, 观 察 10min, 看 血 运 是 否 完 全 恢 复 如 有 囊 肿 存 在, 须 剔 除 囊 肿 4) 黄 体 破 裂 : 患 者 卵 巢 略 增 大, 表 面 有 破 口, 见 活 动 性 出 血, 可 行 镜 下 卵 巢 缝 合 术 (2) 慢 性 盆 腔 痛 是 指 各 种 原 因 引 起 的, 持 续 6 个 月 以 上 的 以 骨 盆 及 其 周 围 组 织 器 官 疼 痛 为 主 的 综 合 症 常 见 妇 科 原 因 : 1) 子 宫 内 膜 异 位 症 参 见 ( 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 与 分 期 ) 2) 盆 腔 炎 : 腹 腔 镜 手 术 指 征 : 不 明 原 因 腹 痛 有 盆 腔 炎 病 史 又 需 要 生 育 者 怀 疑 盆 腔 脓 肿 手 术 处 理 主 要 为 分 离 粘 连 切 除 脓 肿 冲 洗 和 引 流 3) 盆 腔 静 脉 淤 血 综 合 症 : 子 宫 体 均 匀 性 增 大, 表 面 呈 紫 蓝 色, 或 有 淤 血 斑 点, 使 子 宫 表 面 呈 花 斑 状, 多 数 子 宫 后 倒, 子 宫 直 肠 陷 凹 内 常 有 淡 黄 色 浆 液 10-80ml 不 等 一 侧 或 两 侧 卵 巢 呈 囊 性 增 大, 水 肿, 卵 巢 静 脉 曲 张, 变 粗, 可 出 现 异 常 侧 支 循 环 阔 韧

45 带 内 血 管 淤 曲 怒 张, 或 形 成 静 脉 瘤 样 腹 腔 镜 下 可 行 : 圆 韧 带 悬 吊 及 骶 韧 带 缩 短 术, 适 于 肥 大 后 位 子 宫 欲 保 留 子 宫 及 附 件 的 年 轻 女 性 ; 全 子 宫 及 双 附 件 切 除 术, 适 于 近 绝 经 期 妇 女 应 尽 量 将 曲 张 的 子 宫 及 卵 巢 静 脉 尽 多 的 切 除 ; 阔 韧 带 筋 膜 横 行 修 补 术, 适 于 年 轻 要 求 生 育 而 因 阔 韧 带 裂 伤 所 致 的 严 重 盆 腔 淤 血 症 4) 妇 科 恶 性 肿 瘤 ( 特 别 是 晚 期 ) 参 见 妇 科 恶 性 肿 瘤 章 节 5) 残 留 卵 巢 综 合 征 (residual ovary syndrome,ros) 和 卵 巢 残 留 综 合 征 (ovarian remnant syndrome,ors): 残 留 卵 巢 综 合 征 系 指 阴 式 或 腹 式 子 宫 切 除 术 时 有 目 的 地 保 留 一 侧 或 双 侧 卵 巢, 但 术 后 卵 巢 发 生 病 型 改 变, 出 现 盆 腔 疼 痛 包 块 和 性 交 痛, 亦 可 有 泌 尿 系 统 及 胃 肠 道 症 状 的 一 组 症 候 群, 常 在 接 受 手 术 后 2~5 年 内 发 生 卵 巢 残 余 物 综 合 征 是 在 双 侧 卵 巢 切 除 术 后 才 出 现 的 一 系 列 临 床 症 候 群 发 病 机 制 可 能 与 盆 腔 粘 连 干 扰 卵 巢 的 正 常 功 能 有 关 保 守 治 疗 无 效, 或 不 能 排 除 卵 巢 肿 瘤 者, 需 手 术 探 查, 切 除 残 留 的 一 侧 或 双 侧 卵 巢, 以 免 日 后 再 度 发 生 ROS 由 于 原 有 炎 症 粘 连, 又 为 再 次 手 术, 盆 腔 解 剖 关 系 改 变, 故 手 术 有 一 定 难 度, 术 中 防 止 损 伤 肠 管 等 其 他 周 围 组 织 和 脏 器 6) 有 症 状 的 盆 腔 器 官 脱 垂 3. 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 与 分 期 对 于 子 宫 内 膜 异 位 症, 腹 腔 镜 技 术 优 于 其 它 所 有 的 诊 治 方 法, 已 经 成 为 盆 腔 EM 诊 治 的 首 选, 包 括 诊 断 分 期 腹 膜 型 异 位 病 灶 电 凝 或 激 光 烧 灼 和 切 除 囊 肿 剥 除 及 卵 巢 整 形 重 建 等 各 期 盆 腔 子 宫 内 膜 异 位 症 均 可 做 诊 断 性 腹 腔 镜, 但 对 于 深 部 内 膜 异 位 症 病 灶 切 除, 腹 腔 镜 手 术 技 术 相 对 受 限 腹 腔 镜 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 几 乎 无 禁 忌 症, 但 应 注 意 避 免 在 短 期 内 反 复 手 术 和 具 备 手 术 条 件 和 技 巧 适 应 证 (1) 慢 性 盆 腔 痛 性 交 痛 和 严 重 痛 经, 经 药 物 治 疗 无 效 或 第 一 次 手 术 后 复 发 者 ; (2) 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 直 径 >5-6cm, 或 可 能 在 短 期 内 迅 速 长 大 发 生 急 性 破 裂, 或 使 卵 巢 功 能 遭 到 破 坏 者 ; (3) 年 轻 不 孕 患 者, 需 确 诊 排 除 子 宫 内 膜 异 位 症 ; (4) 子 宫 内 膜 异 位 症, 病 灶 累 及 重 要 脏 器 如 膀 胱 肠 道 输 卵 管 等, 需 手 术 去 除 病 灶 制 止 其 发 展 者 禁 忌 证

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