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1 346 中 国 医 科 大 学 学 报 第 44 卷 第 4 期 2015 年 4 月 Journal of China Medical University Vol.44 No.4 Apr 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 处 理 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 及 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 的 影 响 论 著 张 春 梅 1, 刘 贵 鹏 1 2, 周 灵 娟 (1. 中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 妇 产 科, 沈 阳 ;2. 抚 顺 矿 务 局 总 医 院 妇 产 科, 辽 宁 抚 顺 ) 摘 要 目 的 探 讨 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 的 不 同 处 理 方 式 对 超 促 排 卵 中 卵 巢 储 备 功 能 和 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 (IVF ET) 新 鲜 周 期 移 植 成 功 率 的 影 响 方 法 选 择 因 输 卵 管 性 因 素 不 孕 在 我 院 辅 助 生 殖 中 心 就 诊 的 322 例 不 孕 症 患 者, 对 其 进 行 回 顾 性 分 析, 并 按 年 龄 进 行 分 层 分 析 ( 分 为 25~30 岁 30~35 岁 及 35~40 岁 ) 试 验 分 两 步, 第 一 步 研 究 卵 巢 的 储 备 功 能, 以 每 侧 卵 巢 为 研 究 对 象, 根 据 输 卵 管 积 水 的 不 同 处 理 方 式 将 患 者 分 为 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 切 除 术 组 (A 组,n =77) 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 开 窗 术 组 (B 组,n =83) 双 侧 输 卵 管 阻 塞 或 通 而 不 畅 而 无 积 水 组 (C 组,n =162), 比 较 各 组 在 基 础 窦 状 卵 泡 数 卵 巢 体 积 促 排 1 个 周 期 后 注 射 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG) 当 日 的 成 熟 卵 泡 数 的 差 异 第 二 步 比 较 移 植 成 功 率, 剔 除 因 其 他 因 素 导 致 无 法 行 新 鲜 周 期 移 植 的 患 者 后, 将 行 IVF ET 的 患 者 分 为 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 切 除 术 组 (D 组,n =49) 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 开 窗 术 组 (E 组,n =73) 双 侧 输 卵 管 阻 塞 或 通 向 不 畅 而 无 积 水 组 (F 组,n =142), 比 较 各 组 在 注 射 HCG 当 日 子 宫 内 膜 厚 度 及 移 植 成 功 率 的 差 异 其 中, 各 组 按 照 年 龄 层 次 将 25~30 岁 30~35 岁 35~40 岁 的 患 者 对 应 细 分 为 3 个 亚 组 结 果 A1 组 B1 组 与 C1 组 相 比,A2 组 B2 组 与 C2 组 相 比,B3 组 与 C3 组 相 比, 在 基 础 窦 状 卵 泡 数 卵 巢 体 积 成 熟 卵 泡 数 方 面 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P > 0.05); 但 A3 组 与 C3 组 比 较, 在 基 础 窦 状 卵 泡 数 成 熟 卵 泡 方 面 的 差 异 有 统 计 学 意 义 ( 均 P < 0.05) 在 移 植 成 功 率 方 面, 各 年 龄 患 者 中 D E F 3 组 比 较 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P > 0.05) 结 论 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 切 除 术 降 低 35 岁 以 上 患 者 的 卵 巢 储 备 功 能, 影 响 超 促 排 卵 时 卵 巢 的 反 应 性 对 有 行 IVF ET 倾 向 的 高 龄 输 卵 管 积 水 患 者, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 可 能 是 一 种 更 理 想 的 选 择 关 键 词 输 卵 管 积 水 ; 输 卵 管 切 除 术 ; 输 卵 管 开 窗 术 ; 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 ; 卵 巢 储 备 功 能 ; 不 孕 症 中 图 分 类 号 R713.5 文 献 标 志 码 A 文 章 编 号 (2015) 网 络 出 版 地 址 Effect of Different Laparoscopic Treatments for Hydrosalpinx on Ovarian Reserve and in vitro Fertilization and Embryo Transfer ZHANG Chun mei 1,LIU Gui peng 1,ZHOU Ling juan 2 (1. Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang ,China;2. Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of Fushun Mining Bureau,Fushun ,China) Abstract Objective To evaluate the effect of different laparoscopic treatments for hydrosalpinx on ovarian reserve and successful rate of in vitro fertilization and embryo transfer(ivf ET)in fresh cycle. Methods The data of 322 patients with tubal infertility,who were treated at the Assisted Reproduction Center of Shengjing Hospital were analyzed retrospectively. All these patients were stratified by age(25 30 years old,30 35 years old, years old). The first step of the experiment was to evaluate the function of ovarian reserve taking ovaries on each side as research subjects. Pa tients were divided into three groups according to different therapeutic strategies for hydrosalpinx:group A(n =154)undergoing laparoscopic salpin gectomy,group B(n =166)undergoing laparoscopic oviduct fenestration,group C(n =324)as the control group with tubal obstruction or unob structed non dropsy. The antral follicle count,the ovarian volume,and the follicle count on HCG day were compared between the groups. The second step was to compare the successful rates of IVF ET. After excluding patients unable to receive IVF ET,the remain subjects were divided into three groups:group D(n =49)undergoing bilateral salpingectomy,group E(n =73)undergoing bilateral oviduct fenestration,group F(n =142)as the control group with no dropsy. Endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates of IVF ET were compared between the groups. Each group was subdivided into 3 subgroups by age(25 30 years old,30 35 years old,35 40 years old). Results There was no significant difference between groups A1 and C1,between B1 and C1,between A2 and C2,between B2 and C2,and between B3 and C3,with regard to the an tral follicle count,the ovarian volume,and the number of mature follicles(all P > 0.05). However,there was significant difference in the antral folli cle count and the number of mature follicles between A3 and C3(all P < 0.05). For the efficacy of IVE ET,there was no significant difference be 作 者 简 介 : 张 春 梅 (1986 -), 女, 医 师, 硕 士. 通 信 作 者 : 刘 贵 hospital.org 收 稿 日 期 : 网 络 出 版 时 间 :

2 第 4 期 张 春 梅 等. 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 处 理 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 及 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 的 影 响 347 tween groups D,E,and F in all age strata(all P > 0.05). Conclusion For patients over 35 years old,laparoscopic salpingectomy reduces the ovari an reserve and the sensitivity of ovaries to super ovulation. Therefore,for elder hydrosalpinx patients supposed to receive IVE ET,laparoscopic ovi duct fenestration might be a better option. Key words hydrosalpinx;laparoscopic salpingectomy;oviduct fenestration;in vitro fertilization and embryo transfer;ovarian reserve; infertility 输 卵 管 积 水 是 指 由 于 盆 腔 炎 症 等 病 理 因 素, 导 致 输 卵 管 远 端 粘 连 闭 锁 输 卵 管 内 浆 液 性 渗 出 物 积 聚 或 输 卵 管 积 脓 逐 渐 被 吸 收 并 由 浆 液 性 液 体 代 替 所 形 成, 是 导 致 女 性 不 孕 的 重 要 原 因 之 一 输 卵 管 积 水 的 治 疗 方 法 较 多, 目 前 临 床 上 比 较 受 认 可 的 治 疗 方 法 是 腹 腔 镜 手 术 治 疗, 但 对 于 腹 腔 镜 下 输 卵 管 手 术 是 否 影 响 卵 巢 储 备 功 能 及 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 (in vitro fertilization and embryo transfer,ivf ET) 成 功 率 尚 存 在 争 议 本 研 究 通 过 比 较 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 切 除 术 和 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 2 种 不 同 手 术 方 式 治 疗 后, 进 行 超 促 排 卵 的 输 卵 管 积 水 患 者 的 卵 巢 储 备 功 能 和 IVF ET 成 功 率, 了 解 不 同 的 输 卵 管 手 术 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 及 IVF ET 成 功 率 的 影 响, 为 今 后 的 临 床 诊 疗 工 作 提 供 理 论 依 据 1 材 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 收 集 2007 年 9 月 至 2010 年 9 月 中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 辅 助 生 殖 中 心 收 治 的 输 卵 管 性 因 素 不 孕 患 者 322 例, 其 中 160 例 因 双 侧 输 卵 管 积 水 于 我 院 行 腹 腔 镜 下 手 术 治 疗,162 例 双 侧 输 卵 管 阻 塞 或 通 而 不 畅 但 无 积 水 的 患 者 作 为 对 照 组 所 有 患 者 均 经 输 卵 管 碘 油 造 影 及 阴 式 三 维 超 声 诊 断 研 究 对 象 入 选 标 准 :(1) 年 龄 为 25~40 岁, 月 经 规 律, 周 期 25~35 d, 性 激 素 水 平 正 常 ;(2) 女 方 无 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 内 膜 息 肉 直 径 大 于 3 cm 的 子 宫 肌 瘤 子 宫 畸 形, 无 输 卵 管 及 卵 巢 手 术 史, 无 放 化 疗 史, 无 其 他 影 响 卵 巢 功 能 的 病 变 ( 如 多 囊 卵 巢 综 合 征 垂 体 下 丘 脑 病 变 等 );(3) 男 方 精 液 常 规 基 本 正 常, 无 [1] 少 精 弱 精 男 性 阳 痿 等 功 能 性 及 器 质 性 病 变 1.2 方 法 手 术 方 式 : 输 卵 管 积 水 患 者 在 超 促 排 卵 及 IVF ET 前 于 全 麻 下 行 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 和 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 ( 输 卵 管 近 端 结 扎 远 端 造 口 术 ) 超 促 排 卵 方 案 : 所 有 患 者 均 采 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 / 基 因 重 组 卵 泡 刺 激 素 或 人 绝 经 期 尿 促 性 腺 激 素 (75 IU)/ 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (human chorionic gonadotropin,hcg) 方 案 促 排 卵 治 疗, 根 据 阴 道 超 声 监 测 卵 泡 生 长 酌 情 调 整 药 量, 至 双 侧 卵 巢 内 有 2~3 个 以 上 卵 泡, 直 径 大 于 18 mm 时 停 用 促 性 腺 激 素, 当 日 晚 21:00~22:00 使 用 HCG IU 肌 内 注 射,36 h 后 回 收 卵 母 细 胞, 培 养 4~6 h 后 进 行 体 外 受 精,48~72 h 后 根 据 常 规 优 质 胚 胎 评 分 标 准 选 择 优 质 胚 胎 进 行 胚 胎 移 植 所 有 患 者 均 为 新 鲜 周 期 移 植 胚 胎 移 植 后 14 d 查 血 HCG, 如 阳 性, 则 在 妊 娠 45 d 行 阴 式 超 声 检 查, 有 妊 娠 囊 者 为 临 床 妊 娠 患 者 超 促 排 卵 取 卵 授 精 胚 胎 移 植 及 黄 体 支 持 均 按 本 中 心 常 规 进 行 观 察 指 标 : 卵 巢 储 备 功 能 的 观 察 指 标 为 每 侧 卵 巢 体 积 基 础 窦 状 卵 泡 数, 注 射 HCG 日 的 成 熟 卵 泡 数 ;IVF ET 成 功 率 的 观 察 指 标 为 临 床 妊 娠 率 同 时 比 较 各 组 移 植 前 的 子 宫 内 膜 厚 度 卵 巢 体 积 及 卵 泡 大 小 的 测 量 取 其 最 大 断 面 相 互 垂 直 的 最 大 径 线 的 平 均 值 (mm) [2] 卵 泡 的 计 数 方 法 : 采 用 阴 式 三 维 超 声 统 计 月 经 周 期 第 3 天 每 侧 卵 巢 内 直 径 2~9 mm 的 基 础 窦 状 卵 泡 个 数, 以 及 注 射 HCG 日 直 径 [3] 14 mm 的 成 熟 卵 泡 个 数 数 据 的 搜 集 方 法 : 第 一 步, 以 每 侧 卵 巢 为 研 究 对 象, 分 别 搜 集 每 侧 卵 巢 的 基 础 窦 状 卵 泡 数, 行 超 促 排 卵 前 卵 巢 体 积 的 大 小, 促 排 卵 1 个 周 期 后 注 射 HCG 日 获 取 的 成 熟 卵 泡 数 第 二 步, 剔 除 因 其 他 因 素 导 致 无 法 行 新 鲜 周 期 移 植 的 患 者, 搜 集 所 有 行 IVF ET 的 患 者 注 射 HCG 当 日 的 子 宫 内 膜 厚 度 以 及 移 植 后 的 临 床 妊 娠 率 数 据 的 分 析 方 法 : 试 验 分 两 个 阶 段, 第 一 阶 段 比 较 卵 巢 的 储 备 功 能 根 据 年 龄 将 全 部 患 者 进 [4] 行 分 层, 分 为 25~30 岁 30~35 岁 ( 包 括 30 岁 ) 35~ 40 岁 ( 包 括 35 岁 和 40 岁 ) 根 据 双 侧 输 卵 管 积 水 的 不 同 处 理 方 案 将 其 分 为 A 组 和 B 组 A 组 (n =77) 为 因 双 侧 输 卵 管 积 水 行 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 切 除 术 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 A1 A2 A3 组 B 组 (n =83) 为 因 双 侧 输 卵 管 积 水 行 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 开 窗 术 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 B1 B2 B3 组 C 组 (n =162) 为 双 侧 输 卵 管 阻 塞 或 通 而 不 畅 但 彩 超 提 示 无 明 显 积 水 且 未 行 输 卵 管 手 术 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 C1 C2 C3 组 其 中 每 组 的 C 组 作 为 对 照 组, 进 行 各 个 指 标 的 比 较

3 348 中 国 医 科 大 学 学 报 第 44 卷 第 二 阶 段 比 较 IVF ET 的 成 功 率 :D 组 (n =49) 为 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 切 除 术 后 行 IVF ET 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 D1 D2 D3 组 ;E 组 (n =73) 为 腹 腔 镜 下 双 侧 输 卵 管 开 窗 术 后 行 IVF ET 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 E1 E2 E3 组 ;F 组 (n =142) 为 双 侧 输 卵 管 阻 塞 或 通 而 不 畅 但 彩 超 提 示 无 明 显 积 水 且 未 行 输 卵 管 手 术 行 IVF ET 的 患 者, 按 年 龄 分 层 后 分 为 F1 F2 F3 组 分 层 后, 分 别 比 较 各 组 注 射 HCG 当 日 的 子 宫 内 膜 厚 度 及 及 临 床 妊 娠 率 有 无 差 异 1.3 统 计 学 方 法 采 用 SPSS 17.0 软 件 进 行 数 据 统 计 分 析, 各 组 均 数 的 比 较 使 用 方 差 分 析, 各 组 间 率 的 比 较 使 用 χ 2 检 验,P < 0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 卵 巢 储 备 功 能 的 比 较 A1 组 B1 组 与 C1 组 比 较,A2 组 B2 组 与 C2 组 比 较,B3 组 与 C3 组 比 较, 在 基 础 窦 状 卵 泡 数 卵 巢 体 积 成 熟 卵 泡 数 方 面 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P > 0.05); 但 A3 组 的 基 础 窦 状 卵 泡 数 和 促 排 后 所 获 得 的 成 熟 卵 泡 数 均 低 于 C3 组, 差 异 均 有 统 计 学 意 义 ( 均 P < 0.05) 见 表 1 Tab.1 表 1 不 同 年 龄 患 者 中 腹 腔 镜 下 不 同 的 手 术 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 的 影 响 The effect of different laparoscopic treatments on ovarian reserve in different age groups Group n Antral follicle count Ovarian volume(cm 3 ) Follicle count on HCG day years A ± ± ±2.28 B ± ± ±1.89 C ± ± ± years A ± ± ±2.77 B ± ± ±3.12 C ± ± ± years A ±1.70 1) 20.90± ±2.30 1) B ± ± ±2.05 C ± ± ±2.16 1)compared with group C3,P < IVF ET 成 功 率 的 比 较 通 过 对 注 射 HCG 日 各 年 龄 患 者 的 子 宫 内 膜 厚 度 进 行 比 较 发 现,D1 组 E1 组 与 F1 组 比 较,D2 组 E2 组 与 F2 组 比 较,D3 组 E3 组 与 F3 组 比 较, 患 者 移 植 前 的 子 宫 内 膜 厚 度 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P > 0.05), 见 表 2 子 宫 内 膜 厚 度 被 认 为 可 以 反 映 内 膜 的 功 能 [5] 状 态, 预 测 子 宫 内 膜 的 容 受 性 各 组 患 者 子 宫 内 膜 厚 度 无 明 显 差 别, 提 示 所 有 患 者 的 子 宫 内 膜 均 处 于 相 似 的 容 受 态 对 行 IVF ET 的 各 组 患 者 的 临 床 妊 娠 率 进 行 比 较 发 现,D1 组 E1 组 与 F1 组 比 较,D2 组 E2 组 与 F2 组 比 较,D3 组 E3 组 与 F3 组 比 较, 患 者 的 临 床 妊 娠 率 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P > 0.05), 见 表 2 说 明 在 同 一 个 年 龄 阶 段, 经 过 不 同 的 腹 腔 镜 手 术 处 理 输 卵 管 积 水 后, 行 IVF ET 的 成 功 率 无 显 著 区 别 3 讨 论 本 研 究 结 果 表 明, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 影 响 35 岁 以 上 患 者 的 卵 巢 储 备 功 能, 而 对 移 植 成 功 率 无 影 响, 而 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 既 不 影 响 35 岁 以 上 患 者 的 卵 巢 储 备 功 能, 也 不 影 响 移 植 成 功 率 3.1 输 卵 管 积 水 对 IVF ET 的 影 响 输 卵 管 积 水 影 响 妊 娠 的 机 制 至 今 仍 未 完 全 阐 [6] 明 目 前 研 究 认 为 严 重 输 卵 管 积 水 降 低 自 然 妊 娠 概 率 IVF ET 的 成 功 率, 而 且 增 加 早 期 流 产 率 输 卵 管 积 水 可 能 从 以 下 几 个 方 面 影 响 IVF ET 的 临 床 结 局 :(1) 影 响 卵 泡 发 育 : 输 卵 管 积 水 压 迫 卵 巢 血 管, 使 卵 巢 血 供 减 少, 影 响 卵 巢 对 促 性 腺 激 素 的 反 应, 导 致 卵 泡 发 育 缓 慢, 获 卵 数 减 少 ;(2) 机 械 性 冲 刷 作 用 : 输 卵 管 积 水 可 直 接 倒 流 入 子 宫 腔, 产 生 一 种 冲 刷 效 应, 从 而 抑 制 胚 胎 着 床 [7] ;(3) 子 宫 内 膜 的 容 受 性 下 降 : 许 多 激 素 细 胞 因 子 与 子 宫 内 膜 容 受 性 有 关, 其 中 整 合 素 白 血 病 抑 制 因 子 同 源 框 基 [8] 因 等 是 公 认 的 内 膜 容 受 性 相 关 因 子 研 究 表 明, 输 卵 管 积 水 可 以 使 着 床 窗 期 这 些 因 子 表 达 下 降, 而 输 卵 管 切 除 之 后, 其 表 达 较 术 前 明 显 升 高 这 说 明

4 第 4 期 张 春 梅 等. 腹 腔 镜 下 输 卵 管 积 水 处 理 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 及 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 的 影 响 349 Tab.2 表 2 3 种 不 同 术 式 注 射 HCG 日 子 宫 内 膜 厚 度 及 移 植 成 功 率 的 比 较 The effects of three surgical procedures on endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates Group n Endometrial thicknesses(mm) Successful rate(%) years D ± E ± F ± years D ± E ± F ± years D ± E ± F ± 输 卵 管 积 水 会 降 低 子 宫 内 膜 容 受 性 (4) 输 卵 管 积 水 的 胚 胎 毒 性 作 用 : 输 卵 管 积 水 往 往 由 病 原 体 感 染 所 致, 在 输 卵 管 积 水 中 含 有 微 生 物 组 织 碎 片 淋 巴 细 胞 及 其 他 毒 性 物 质, 这 些 物 质 倒 流 入 宫 腔, 对 内 膜 和 胚 胎 发 育 产 生 不 良 影 响, 同 时 输 卵 管 积 水 的 存 在 使 组 织 释 放 出 细 胞 因 子 前 列 腺 素 白 细 胞 趋 化 因 子 和 其 他 炎 性 介 质 等 干 扰 内 膜 功 能, 不 利 于 胚 胎 [9] 着 床 当 患 者 的 两 侧 输 卵 管 均 发 生 积 水 时, 自 然 妊 娠 率 极 低, 需 要 借 助 辅 助 生 殖 技 术 助 孕,IVF ET 主 要 用 于 治 疗 输 卵 管 因 素 引 起 的 不 孕 目 前 的 研 [10] 究 普 遍 认 为, 在 输 卵 管 性 不 孕 中, 输 卵 管 积 水 患 者 的 IVF ET 的 妊 娠 率 较 无 积 水 者 降 低 50%, 自 然 流 产 率 增 加 2 倍 患 输 卵 管 积 水 有 行 IVF ET 倾 向 的 患 者, 需 在 行 IVF ET 前 常 规 处 理 输 卵 管 积 水 是 目 前 已 达 成 的 共 识 3.2 腹 腔 镜 下 不 同 的 输 卵 管 积 水 处 理 方 式 对 卵 巢 储 备 功 能 的 影 响 输 卵 管 积 水 的 治 疗 方 法 较 多, 腹 腔 镜 下 处 理 输 卵 管 积 水 因 其 微 创 特 点, 对 患 者 盆 腹 腔 损 伤 小 恢 复 快, 已 经 成 为 诊 治 输 卵 管 积 水 的 主 要 方 法 目 前 输 卵 管 积 水 的 腹 腔 镜 手 术 治 疗 方 法 包 括 输 卵 管 修 复 整 形 术 输 卵 管 切 除 术 输 卵 管 开 窗 术 ( 近 端 结 扎 + 远 端 造 口 术 ) 因 卵 巢 血 液 供 应 主 要 由 子 宫 动 脉 自 子 宫 角 部 发 出 卵 巢 支 与 卵 巢 动 脉 分 支 互 相 吻 合, 共 同 营 养 卵 巢 ; 输 卵 管 血 液 供 应 起 源 于 卵 巢 动 脉 及 子 宫 动 脉, 子 宫 动 脉 子 宫 角 部 发 出 的 输 卵 管 支 及 卵 巢 动 脉 在 输 卵 管 系 膜 内 分 出 若 干 支, 共 同 营 养 输 卵 管 两 者 血 液 供 应 在 解 剖 上 相 邻 近, 在 此 区 域 内 进 行 手 术 操 作, 可 能 影 响 卵 巢 血 供, 导 致 卵 巢 储 备 功 能 下 降, 甚 至 导 致 卵 巢 功 能 早 衰 [11,12] 截 至 目 前, 多 数 研 究 者 认 为 输 卵 管 近 端 结 扎 远 端 造 口 术 这 种 术 式 手 术 本 身 不 影 响 卵 巢 储 备 功 能, 而 输 卵 管 切 除 术 是 否 会 影 响 卵 巢 储 备 功 能 仍 存 在 争 议 Orvieto [13] 对 15 例 行 输 卵 管 切 除 患 者 进 行 的 自 身 对 照 研 究 发 现, 输 卵 管 切 除 术 后 的 周 期 中 卵 巢 储 备 功 能 比 术 前 的 IVF ET 周 期 明 显 下 降 Ye [14] 等 通 过 研 究 198 例 分 别 行 双 侧 输 卵 管 切 除 术 后 单 侧 输 卵 管 切 除 术 后 及 未 手 术 患 者 的 血 中 抗 苗 勒 管 激 素 卵 泡 刺 激 素 水 平 发 现, 双 侧 输 卵 管 切 除 术 后 患 者 的 抗 苗 勒 管 激 素 水 平 明 显 低 于 未 手 术 者, 而 卵 泡 刺 激 素 却 明 显 高 于 后 者, 提 示 双 侧 输 卵 管 切 除 [15] 与 卵 巢 储 备 功 能 的 下 降 有 关 然 而, 孙 婧 对 10 例 行 双 侧 输 卵 管 切 除 术 的 患 者 进 行 自 身 对 照 研 究 发 现, 切 除 双 侧 输 卵 管 前 后 行 IVF ET, 其 卵 巢 储 备 功 [16] 能 与 妊 娠 结 局 均 无 明 显 区 别 Ni 等 通 过 对 60 例 输 卵 管 切 除 术 23 例 输 卵 管 开 窗 术 及 51 例 未 手 术 的 输 卵 管 堵 塞 患 者 的 研 究 结 果 显 示,3 组 患 者 术 后 在 卵 巢 功 能 储 备 卵 巢 反 应 性 及 IVF ET 的 成 功 率 方 面 均 无 明 显 差 异 目 前 预 测 卵 巢 储 备 功 能 的 方 法 除 了 内 分 泌 检 测 与 功 能 试 验, 临 床 较 常 用 的 是 超 声 检 测, 由 于 经 阴 道 超 声 获 取 基 础 窦 状 卵 泡 数 卵 巢 体 积 成 熟 卵 泡 数 等 指 标 简 便 易 行 无 创 可 重 复 接 受 性 好, 并 且 准 确 性 较 佳, 有 较 高 的 观 察 者 内 和 观 察 者 间 重 复 性, 目 前 常 用 于 预 测 卵 巢 储 备 功 能, 其 中, 基 础 窦 状 卵 泡 数 与 年 龄 是 临 床 上 预 测 卵 巢 储 备 功 能 和 卵 巢 反 应 性 的 并 列 首 选 指 标 [17] 本 研 究 同 时 检 测 卵 巢 体 积 及 成 熟 卵 泡 数 能 辅 助 提 高 超 声 对 卵 巢 反 应 性

5 350 中 国 医 科 大 学 学 报 第 44 卷 预 测 的 准 确 性, 结 果 显 示 : 在 25~30 岁 30~35 岁 年 龄 段 的 患 者 中, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 组 输 卵 管 开 窗 术 组 与 未 手 术 组 的 基 础 窦 状 卵 泡 数 卵 巢 体 积 及 成 熟 卵 泡 数 之 间 均 无 明 显 差 异, 在 移 植 成 功 率 方 面 也 无 明 显 差 异 而 在 35 岁 以 上 患 者 中, 输 卵 管 切 除 术 组 的 基 础 窦 状 卵 泡 数 和 成 熟 卵 泡 数 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 可 能 是 由 于 35 岁 以 上 女 性 自 身 卵 巢 储 备 功 能 已 经 下 降, 对 卵 巢 血 供 的 改 变 比 较 敏 感, 而 手 术 损 伤 了 输 卵 管 系 膜 内 营 养 卵 巢 的 动 脉 弓, 导 致 同 侧 卵 巢 的 血 供 减 少, 从 而 影 响 卵 巢 甾 体 激 素 的 合 成 及 卵 泡 的 发 育, 使 卵 巢 储 备 功 能 受 到 影 响 说 明 卵 巢 储 备 功 能 低 下 的 输 卵 管 积 水 患 者 行 输 卵 管 切 除 术 后 会 增 加 其 卵 巢 功 能 低 下 的 风 险, 但 对 于 卵 巢 储 备 功 能 正 常 的 患 者, 输 卵 管 切 除 术 不 影 响 卵 巢 储 备 功 能 腹 腔 镜 输 卵 管 开 窗 术 组 的 上 述 指 标 与 对 照 组 比 较 无 明 显 差 异, 说 明 腹 腔 镜 输 卵 管 近 端 结 扎 远 端 开 窗 术 创 伤 较 小, 损 伤 该 动 脉 弓 的 可 能 性 大 为 降 低 而 该 术 式 既 能 阻 断 输 卵 管 积 水 对 胚 胎 植 入 的 影 响 和 毒 性 作 用, 又 能 避 免 切 除 输 卵 管 时 可 能 损 伤 系 膜 内 血 管 而 影 响 卵 巢 血 供, 对 卵 巢 储 备 功 能 低 下 患 者 的 卵 巢 功 能 影 响 较 小, 是 一 个 较 为 安 全 的 术 式, 尤 其 适 用 于 欲 行 IVF ET 的 高 龄 患 者 3.3 IVF ET 前 输 卵 管 积 水 处 理 方 式 的 选 择 尽 管 腹 腔 镜 下 处 理 输 卵 管 积 水 因 其 微 创 性 得 到 广 泛 认 可, 但 在 IVF ET 治 疗 前 具 体 采 用 何 种 术 式 [18] 处 理 输 卵 管 积 水 尚 无 统 一 的 意 见 杨 海 燕 等 认 为, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 不 降 低 卵 巢 反 应 性, 而 且 异 位 妊 娠 率 及 流 产 率 低, 与 输 卵 管 切 除 术 及 输 卵 管 造 口 术 相 比, 是 IVF ET 前 输 卵 管 积 水 预 处 理 较 理 想 手 术 方 式 Johnson [19] 关 于 输 卵 管 积 水 手 术 处 理 方 式 的 循 证 医 学 研 究 表 明, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 和 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 相 比, 在 改 善 妊 娠 结 局 方 [20] 面 的 效 果 是 相 似 的 然 而 郑 圣 霞 的 研 究 认 为, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 并 未 降 低 卵 巢 对 超 促 排 卵 的 反 应, 而 且 妊 娠 结 局 得 到 改 善 本 研 究 显 示, 经 过 腹 腔 镜 手 术 处 理 后, 输 卵 管 切 除 术 组 及 输 卵 管 开 窗 术 组 患 者 在 临 床 妊 娠 率 方 面 与 对 照 组 无 明 显 差 异, 提 示 2 种 术 式 均 能 去 除 输 卵 管 积 水 对 IVF ET 的 不 利 影 响, 改 善 了 妊 娠 结 局 这 与 Johnson [19] 的 研 究 结 论 一 致 本 研 究 还 显 示, 对 于 35 岁 以 下 的 患 者, 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术 或 输 卵 管 开 窗 术 均 未 影 响 卵 巢 储 备 功 能 和 IVF ET 的 妊 娠 结 局,2 种 方 法 均 可 作 为 该 年 龄 段 患 者 行 IVF ET 前 处 理 输 卵 管 积 水 的 选 择 方 案 在 临 床 工 作 中, 我 们 可 以 根 据 患 者 输 卵 管 的 病 变 程 度 决 定 具 体 术 式 如 果 输 卵 管 积 水 范 围 较 大 粘 连 重 或 伴 有 积 脓, 建 议 选 择 腹 腔 镜 下 输 卵 管 切 除 术, 这 样 可 避 免 术 后 再 次 复 发 ; 而 对 于 输 卵 管 积 水 程 度 较 轻 的 患 者, 可 行 输 卵 管 开 窗 术 但 是 对 于 35 岁 以 上 的 患 者, 由 于 输 卵 管 切 除 术 有 降 低 卵 巢 储 备 功 能 的 风 险, 建 议 尽 量 行 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 术 较 之 输 卵 管 切 除 术 的 优 势 还 在 于 其 既 阻 断 了 输 卵 管 积 水 对 胚 胎 植 入 的 影 响 和 毒 性 作 用, 又 避 免 切 除 输 卵 管 时 可 能 损 伤 系 膜 内 血 管 而 影 响 卵 巢 血 供, 而 且 输 卵 管 的 近 端 结 扎 预 防 了 移 植 成 功 后 宫 外 孕 的 问 题 此 外, 输 卵 管 开 窗 术 满 足 了 患 者 做 完 整 女 人 的 愿 望, 在 治 疗 女 性 不 孕 症 时 减 轻 了 患 者 的 心 理 负 担, 建 立 了 其 对 IVF ET 信 心 和 依 从 性 参 考 文 献 : [1] 杨 大 磊, 潘 伯 臣, 何 丽 霞, 等. 体 外 受 精 胚 胎 移 植 中 不 同 授 精 浓 度 对 胚 胎 质 量 及 妊 娠 结 局 的 影 响 [J]. 中 国 医 科 大 学 学 报,2014, 43(1): [2]Frattarelli JL,Levi AJ,Miller BT. A prospective novel method of de termining ovarian size during in vitro fertilization cycles[j]. J Assist Reprod Genet,2002,19(1): [3] 王 俊 霞, 孙 海 翔, 王 玢, 等 例 IVF/ICSI ET 患 者 基 础 窦 卵 泡 数 预 测 卵 巢 储 备 功 能 的 价 值 [J]. 生 殖 与 避 孕,2010,30(7): [4]The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Aging and infertility in women[j]. Fertil Steril,2006,86 (5 Suppl):S248-S252. [5]Sher G,Fisch JD. Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vi tro fertilization(ivf)after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development[j]. Fertil Steril,2002,78(5): [6]Hammadieh N,Afnan M,Evans J,et al. A postal survey of hydrosal pinx management prior to IVF in the United Kingdom[J]. Hum Re prod,2004,19(4): [7]Sagoskin AW,Lessey BA,Mottla GL,et al. Salpingectomy or proxi mal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases the poten tial for spontaneous pregnancy[j]. Hum Reprod,2003,18(12): [8]Kirichenko AK,Khorzhevskiǐ VA. Endometrial vasculature in wom en with hydrosalpinx[j]. Arkh Patol,2014,76(3): [9]Chanr LY,Chiu PY,Lau TK. Hydrosalpinx fluid induced embryotox icity and lipid peroxidation[j]. Reprod Toxicol,2004,19(1): [10]Parihar M,Mirge A,Hasabe R. Hydrosalpinx functional surgery or salpingectomy? The importance of hydrosalpinx fluid in assisted re productive technologies[j]. J Gynecol Endosc Surg,2009,1(1): ( 下 转 第 356 页 )

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