ÌÇÄò²¡×ã

Transcription

1 疾 病 名 糖 尿 病 足 英 文 名 diabetic foot 缩 写 别 名 ICD 号 E14.6 概 述 糖 尿 病 足 是 指 糖 尿 病 患 者 足 部 由 于 神 经 病 变 使 下 肢 保 护 功 能 减 退, 大 血 管 和 微 血 管 病 变 使 动 脉 灌 注 不 足 致 微 循 环 障 碍 而 发 生 溃 疡 和 坏 疽 的 疾 病 状 态 糖 尿 病 足 是 糖 尿 病 一 种 严 重 的 并 发 症, 是 糖 尿 病 患 者 致 残, 甚 至 致 死 的 重 要 原 因 之 一, 不 但 给 患 者 造 成 痛 苦, 而 且 使 其 增 添 了 巨 大 的 经 济 负 担 流 行 病 学 糖 尿 病 足 是 常 见 的 糖 尿 病 慢 性 合 并 症 之 一, 也 是 导 致 糖 尿 病 人 截 肢 残 废 的 主 要 原 因 糖 尿 病 血 管 病 变 和 神 经 病 变 是 引 起 糖 尿 病 足 合 并 症 的 基 本 原 因, 糖 尿 病 人 的 脚 特 别 容 易 发 生 血 管 和 神 经 病 变, 糖 尿 病 血 管 和 神 经 病 变 互 相 影 响 而 引 起 一 系 列 临 床 脚 病, 包 括 足 趾 疾 病, 胼 胝 形 成, 皮 肤 损 害 和 脚 溃 疡, 肌 肉 骨 骼 病 变 导 致 足 变 形 糖 尿 病 人 由 于 神 经 病 变 往 往 导 致 脚 的 感 觉 丧 失 或 减 低 而 易 受 外 伤, 轻 微 的 外 伤 都 能 迅 速 导 致 溃 疡 感 染 和 坏 疽, 以 致 最 终 不 得 不 截 肢 有 关 糖 尿 病 足 的 流 行 病 学 资 料 不 多, 但 是 糖 尿 病 足 的 发 病 率 明 显 在 增 加, 这 与 下 列 因 素 有 关 :1 全 球 性 糖 尿 病 患 病 人 数 的 增 加 ;2 糖 尿 病 人 均 寿 命 延 长 以 致 糖 尿 病 病 程 也 延 长 ;3 老 龄 化 人 口 的 增 加 糖 尿 病 足 的 患 病 率 各 国 报 告 不 一, 约 占 住 院 糖 尿 病 人 的 6%~20%, 据 美 国 全 国 医 院 出 院 资 料 统 计 显 示 由 1983~ 1990 年 期 间 糖 尿 病 足 增 加 了 约 50%, 以 45~64 年 龄 段 病 人 患 病 率 最 高, 男 性 高 于 女 性 一 项 人 群 流 行 病 学 研 究 报 告 糖 尿 病 足 的 年 发 病 率 在 30 岁 以 前 和 30 岁 以 后 诊 断 者 分 别 为 2.4% 和 2.6%, 美 国 西 雅 图 退 伍 军 人 医 院 报 告 糖 尿 病 足 年 发 病 率 为 5.6%, 瑞 典 斯 德 哥 尔 摩 报 告 人 群 患 病 率 为 4.4%, 英 国 为 5.3%~7.4% 糖 尿 病 足 的 截 肢 率 随 年 龄 增 加 并 有 种 族 差 异,WHO 多 国 研 究 表 明 在 英 国 白 人 的 截 肢 率 为 14.2/ 万, 而 亚 裔 为 3.4/ 万 所 有 与 非 糖 尿 病 人 发 生 动 脉 粥 样 化 的 危 险 因 素 如 吸 烟 血 脂 异 常 和 高 血 压 等 也 同 样 适 用 于 糖 尿 病 人 另 据 Lithner 报 告 估 计 美 国 25% 糖 尿 病 人 发 生 糖 尿 病 足 合 并 症, 其 中 糖 尿 病 足 溃 疡 的 患 病 率 为 3%, 多 见 于 老 年 糖 尿 病 人, 每 15 人 中 有 1 人 需 要 截 肢, 平 均 每 1000 名 糖 尿 病

2 人 中 有 6 人 截 肢, 美 国 每 年 糖 尿 病 截 肢 者 超 过 人, 实 际 上 50% 的 非 外 伤 性 截 肢 者 为 糖 尿 病 人, 糖 尿 病 人 下 肢 截 肢 的 危 险 性 为 非 糖 尿 病 人 的 15 倍,Bell 报 道, 因 血 管 病 变 导 致 肢 端 坏 疽 者 男 性 糖 尿 病 人 比 男 性 非 糖 尿 病 人 高 53 倍, 女 性 糖 尿 病 人 比 女 性 非 糖 尿 病 人 高 71 倍 与 年 龄 的 关 系,50 岁 组 糖 尿 病 人 比 同 龄 非 糖 尿 病 人 高 156 倍,60 岁 组 高 85 倍,70 岁 组 高 53 倍, 而 且 糖 尿 病 人 一 旦 发 生 足 病 变 往 往 累 及 双 下 肢, 而 非 糖 尿 病 人 多 为 单 侧 受 累 病 因 糖 尿 病 足 的 病 因 是 多 因 素 的, 糖 尿 病 神 经 病 变 周 围 血 管 疾 病 和 微 循 环 障 碍 是 其 主 要 病 因, 可 单 独 存 在 或 与 其 他 因 素 合 并 存 在, 其 他 因 素 如 足 部 结 构 畸 形 异 常 步 态 皮 肤 或 趾 甲 畸 形 外 伤 和 感 染 亦 是 糖 尿 病 足 发 生 的 重 要 诱 因 发 病 机 制 1. 周 围 血 管 病 变 与 非 糖 尿 病 患 者 相 比, 糖 尿 病 患 者 周 围 血 管 疾 病 的 发 生 率 明 显 增 加, 下 肢 多 普 勒 研 究 报 告 糖 尿 病 患 者 周 围 血 管 疾 病 的 发 生 率 为 非 糖 尿 病 患 者 的 2.5~3.0 倍 来 自 伦 敦 的 WHO 糖 尿 病 并 发 症 研 究 报 告, 分 别 有 3% 男 性 糖 尿 病 患 者 和 0.5% 的 女 性 糖 尿 病 患 者 被 发 现 有 间 歇 性 跛 行, 伴 糖 尿 病 足 溃 疡 的 患 者 13%~20% 单 独 表 现 为 下 肢 缺 血, 另 20%~25% 周 围 动 脉 疾 病 和 神 经 病 变 同 时 存 在,46% 的 截 肢 与 下 肢 缺 血 有 关 周 围 血 管 动 脉 硬 化 导 致 下 肢 缺 血, 严 重 者 发 生 坏 疽 在 血 管 病 变 中 除 大 血 管 病 变 外, 小 血 管 和 毛 细 血 管 病 变 亦 有 其 相 当 重 要 的 作 用 小 血 管 病 变 可 见 其 基 底 膜 增 厚, 血 管 弹 性 差 使 在 灌 注 压 减 低 时, 小 动 脉 代 偿 性 扩 张 的 能 力 降 低, 在 局 部 损 伤 时 充 血 反 应 减 弱 基 底 膜 增 厚 亦 阻 止 活 化 的 白 细 胞 向 组 织 的 移 行, 局 部 易 发 生 感 染 毛 细 血 管 结 构 异 常 和 硬 化, 加 之 晚 期 功 能 性 异 常 ( 充 血 性 反 应 受 损 动 静 脉 短 路 增 加 和 自 我 调 节 功 能 丧 失 ), 加 重 组 织 缺 血 和 缺 氧, 促 进 组 织 坏 死 和 溃 疡 并 常 使 已 发 生 的 足 部 溃 疡 长 期 不 愈 合 2. 周 围 神 经 病 变 周 围 神 经 病 变 包 括 躯 体 神 经 ( 感 觉 神 经 和 运 动 神 经 ) 病 变 和 自 主 神 经 病 变 一 般 报 告 糖 尿 病 足 溃 疡 的 患 者 中 约 60% 单 独 表 现 为 神 经 病 变,25% 与 其 他 因 素 混 合 存 在 糖 尿 病 下 肢 截 肢 的 患 者 中 有 60% 与 神 经 病 变 有 关 躯 体 神 经 病 变 中 主 要 是 感 觉 神 经 病 变, 它 导 致 痛 觉 温 度 觉 振 动 觉 和 位 置 觉 的 减 退 或 丧 失, 感 觉 神 经 病 变 使 皮 肤 完 整 的 保 护 机 制 丧 失, 增 加 足 部 损 伤 的 机 会 ( 如 刺 伤 烫 伤 擦 伤 和 不 自 觉 的 步 态 改 变 ) 并 使 皮 肤 在 出 现 小 的 破 损 或

3 创 伤 时 而 不 被 察 觉, 诱 发 或 促 发 溃 疡 的 发 生 运 动 神 经 病 变 导 致 小 肌 肉 的 废 用 性 萎 缩, 使 屈 肌 和 伸 肌 平 衡 失 调, 导 致 脚 趾 呈 爪 状 和 跖 骨 头 的 突 出, 增 加 皮 肤 擦 伤 的 机 会 ; 另 外, 神 经 病 变 引 起 的 足 部 肌 肉 萎 缩 和 压 力 失 衡, 常 使 患 者 身 体 重 力 集 中 在 跖 骨 头 足 跟 和 胼 胝, 胼 胝 的 形 成 又 增 加 了 压 力 负 荷, 易 致 溃 疡 形 成 自 主 神 经 病 变 使 下 肢 皮 肤 出 汗 减 少, 皮 肤 干 燥 易 破 裂 和 产 生 裂 隙 ; 另 外, 自 主 神 经 病 变 还 使 动 静 脉 短 路 增 加, 皮 肤 总 血 流 量 增 加, 结 果 皮 温 增 加 ( 常 易 给 人 以 假 象 : 足 部 的 循 环 良 好, 危 险 性 小 ), 动 静 脉 分 流 增 加 时, 减 低 脚 趾 的 灌 注 压 营 养 性 毛 细 血 管 血 流 量 因 毛 细 血 管 盗 血 现 象 而 减 少 和 损 伤 时 皮 下 充 血 反 应 减 低 等, 增 加 糖 尿 病 足 的 危 险 性 ; 另 外, 血 流 量 增 加 和 血 流 加 速, 骨 吸 收 增 加, 致 关 节 塌 陷 和 足 畸 形, 行 走 时 足 部 新 压 力 点 形 成, 加 大 溃 疡 的 危 险 性 3. 其 他 危 险 因 素 生 物 物 理 因 素 创 伤 常 是 糖 尿 病 足 溃 疡 的 诱 因, 有 时 糖 尿 病 患 者 可 能 因 足 部 的 感 觉 障 碍, 步 行 在 锐 利 的 异 物 上 而 无 痛 觉, 但 多 见 的 是 反 复 小 的 机 械 创 伤 如 不 知 觉 的 脚 趾 与 所 穿 鞋 之 间 的 摩 擦 或 在 步 行 时 脚 趾 头 的 压 力 增 加 ; 糖 尿 病 足 形 态 改 变 导 致 脚 趾 头 突 出, 足 底 的 压 力 增 加, 脚 底 的 压 力 增 加 和 关 节 胶 原 结 缔 组 织 的 糖 化 增 加 使 关 节 的 运 动 受 一 定 程 度 限 制, 跟 关 节 的 活 动 受 限 改 变 了 行 走 时 的 机 械 着 落 点, 进 一 步 升 高 足 底 的 压 力, 持 续 脚 底 压 力 增 加 是 糖 尿 病 足 底 溃 疡 形 成 的 一 个 重 要 因 素 ; 其 他 一 些 不 正 确 的 处 理 如 贴 鸡 眼 膏 趾 甲 的 不 正 确 修 理 等 亦 是 导 致 脚 部 皮 肤 损 伤 的 诱 因 ; 感 染 是 糖 尿 病 足 溃 疡 发 生 和 恶 化 的 一 个 重 要 因 素, 由 于 皮 肤 的 外 伤 全 身 ( 细 胞 免 疫 体 液 免 疫 及 中 性 粒 细 胞 的 功 能 降 低 等 ) 和 足 局 部 抵 抗 力 的 降 低, 糖 尿 病 足 溃 疡 几 乎 都 继 发 感 染, 且 常 为 多 菌 种 混 合 感 染, 厌 氧 菌 十 分 多 见 糖 尿 病 足 的 发 病 机 制 参 见 图 1

4 临 床 表 现 糖 尿 病 患 者 除 常 规 的 体 检 之 外, 应 特 别 注 意 足 部 的 体 征 : 如 患 者 的 行 走 步 态 有 无 足 部 的 畸 形 如 鹰 爪 足 和 足 趾 外 翻 肌 肉 萎 缩 胼 胝 ; 皮 肤 的 温 度 颜 色 和 出 汗 情 况, 观 察 皮 肤 有 无 水 疱 裂 口 和 破 溃 等 ; 检 查 足 部 皮 肤 对 温 度 压 力 和 振 动 ( 音 叉 振 动 觉 ) 的 感 觉 情 况 ; 触 诊 足 背 动 脉 有 无 搏 动 减 弱 或 消 失, 在 动 脉 狭 窄 处 可 闻 及 血 管 杂 音 ; 仔 细 叩 诊 腱 反 射 如 膝 反 射 和 踝 反 射 等 有 无 减 弱 或 消 失 1. 症 状 本 病 初 期, 病 人 多 有 皮 肤 瘙 痒 肢 端 发 凉 感 觉 迟 钝 水 肿, 继 之 出 现 双 足 袜 套 式 的 持 续 麻 木, 多 数 可 出 现 痛 觉 减 退 或 消 失, 少 数 出 现 患 处 针 刺 样 刀 割 样 烧 灼 样 疼 痛, 夜 间 或 遇 热 时 加 重, 鸭 步 行 走 或 倚 杖 而 行 有 些 老 年 病 人 伴 有 严 重 肢 体 缺 血 史, 如 间 歇 性 跛 行 静 息 痛 等 2. 体 征 病 人 下 肢 及 足 部 皮 肤 干 燥 光 滑 水 肿, 毳 毛 脱 落, 下 肢 及 足 部 变 小 皮 肤 可 见 大 小 不 等 的 散 在 性 水 疱 瘀 点 瘀 斑 色 素 沉 着, 肢 端 发 凉 抬 高 下 肢 时, 双 足 发 白 ; 下 垂 时, 则 呈 紫 红 色 趾 甲 变 形 增 厚 易 脆 脱 落 等 肌 肉 萎 缩 肌 张 力 差 常 见 足 畸 形 跖 骨 头 下 陷 跖 趾 关 节 弯 曲, 呈 弓 形 足 槌 状 趾, 足 趾 过 伸 如 爪 状 足 背 动 脉 闭 塞 时 双 足 皮 色 青 紫, 搏 动 极 微 弱 或 消

5 失, 有 时 于 血 管 狭 窄 处 可 听 到 血 管 杂 音 肢 端 感 觉 迟 钝 消 失, 音 叉 震 动 感 消 失, 跟 腱 反 射 极 弱 或 消 失 足 部 慢 性 溃 疡 时, 足 跖 部, 跖 骨 头 外 形 成 圆 形 的 穿 透 性 溃 疡 有 时 出 现 韧 带 撕 裂, 小 骨 折, 骨 质 破 坏, 并 有 夏 科 (Charcot) 关 节 干 性 坏 疽 时, 全 足 足 趾 干 枯 变 小, 皮 肤 光 亮 变 薄, 呈 淡 红 色, 趾 尖 边 区 可 见 有 为 数 不 等 的 黑 点 黑 斑 湿 性 坏 疽 时, 足 部 发 红 肿 胀 皮 肤 破 溃, 形 成 大 小 形 态 深 度 不 等 的 溃 疡 或 脓 肿, 皮 肤 血 管 神 经 骨 组 织 坏 死 3. 临 床 上 根 据 糖 尿 病 足 病 变 的 程 度 分 为 6 级, 见 表 1 4. 根 据 糖 尿 病 足 病 损 其 局 部 的 表 现 常 分 为 湿 性 干 性 和 混 合 性 坏 疽 3 种 类 型, 见 表 2, 图 1~13

6

7

8

9

10

11

12

13 (1) 湿 性 坏 疽 : 多 发 生 于 较 年 轻 的 糖 尿 病 病 人 由 于 肢 端 动 脉 和 静 脉 血 流 同 时 受 阻 及 微 循 环 障 碍 皮 肤 创 伤 感 染 而 致 病 病 变 多 在 足 底 胼 胝 区 跖 骨 头 或 足 跟 处 病 变 程 度 不 一, 由 浅 表 溃 疡 至 严 重 坏 疽 局 部 皮 肤 充 血 肿 胀 疼 痛 严 重 时 伴 有 全 身 症 状, 体 温 升 高 食 欲 不 振 恶 心 腹 胀 心 悸 尿 少 等 菌 血 症 或 毒 血 症 表 现 (2) 干 性 坏 疽 : 多 见 于 老 年 糖 尿 病 病 人 下 肢 中 小 动 脉 粥 样 硬 化, 肢 端 小 动 脉 硬 化, 管 腔 狭 窄, 血 栓 形 成 闭 塞 但 静 脉 血 流 未 受 阻 局 部 表 现 足 部 皮 肤 苍 白 发 凉, 足 趾 部 位 有 大 小 与 形 状 不 等 的 黑 色 区, 提 示 趾 端 微 小 动 脉 栓 塞, 足 趾 疼 痛 干 性 坏 疽 常 发 生 在 足 及 趾 的 背 侧, 有 时 整 个 足 趾 或 足 变 黑 变 干 变 小 (3) 混 合 性 坏 疽 : 同 一 肢 端 的 不 同 部 位 同 时 呈 现 干 性 坏 疽 和 湿 性 坏 疽 坏 疽 范 围 较 大, 累 及 足 的 大 部 或 全 足, 病 情 较 重 并 发 症

14 糖 尿 病 合 并 肢 端 坏 疽, 是 一 种 慢 性 进 行 性 肢 端 缺 血, 疼 痛, 手 足 麻 木, 溃 烂 感 染 的 临 床 表 现 主 要 原 因 是 大 小 微 血 环 管 病 变, 周 围 神 经 病 变 及 各 种 损 伤, 合 并 感 染 所 致 实 验 室 检 查 1. 测 定 空 腹 血 糖, 餐 后 2h 血 糖 及 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA ) 2. 尿 常 规, 尿 糖 定 性 及 24h 尿 糖 定 量, 尿 蛋 白 和 酮 体 检 查 3. 血 象 检 查 RBC,HB,WBC 4. 血 液 流 变 学 检 查 5. 血 脂 检 查 总 胆 固 醇, 甘 油 三 酯, 高 密 度 和 低 密 度 脂 蛋 白 及 血 浆 蛋 白, 白 蛋 白, 球 蛋 白, 尿 素 氮 或 非 蛋 白 氮 6. 坏 疽 分 泌 物 细 菌 学 培 养 其 他 辅 助 检 查 1. 电 生 理 检 查 肌 电 图 神 经 传 导 速 度 测 定 诱 发 电 位 等 检 查 可 定 量 评 价 下 肢 有 无 周 围 神 经 病 变 和 神 经 病 变 的 程 度 2. 皮 肤 温 度 测 定 在 20 ~25 的 室 温 下, 暴 露 肢 体 半 小 时 后, 用 皮 肤 温 度 计 对 称 性 测 定 足 趾 跖 面 足 背 面 足 趾 和 小 腿 等 部 位 的 皮 肤 温 度 正 常 时 皮 肤 温 度 为 24 ~25, 下 肢 血 管 病 变 时, 皮 肤 温 度 降 低, 如 双 下 肢 或 足 部 皮 肤 温 度 不 对 称, 相 差 2, 提 示 温 度 低 侧 下 肢 血 管 病 变 3. 步 行 距 离 和 时 间 测 定 行 走 一 定 时 间 后 出 现 下 肢 疼 痛, 但 继 续 行 走 时 疼 痛 可 缓 解 或 减 轻, 提 示 血 管 轻 度 堵 塞 ; 行 走 后 出 现 疼 痛, 继 续 行 走 疼 痛 持 续 不 缓 解 而 被 迫 停 止, 提 示 血 管 中 度 堵 塞 ; 稍 事 行 走 即 出 现 下 肢 疼 痛 而 被 迫 停 止, 提 示 重 度 血 管 病 变 4. 静 脉 充 盈 时 间 测 定 将 肢 体 先 抬 高 数 分 钟, 让 静 脉 血 排 空, 然 后 迅 速 放 下, 使 动 脉 血 充 盈 正 常 时, 足 背 静 脉 应 在 5~10s 内 充 盈 ; 如 大 于 15s, 提 示 动 脉 供 血 不 足 ; 在 1~3min 内 充 盈, 提 示 动 脉 供 血 明 显 降 低, 侧 支 循 环 血 液 供 应 较 差, 预 示 溃 疡 不 易 愈 合 或 易 引 发 肢 体 坏 疽 5. 血 压 指 数 它 是 一 种 非 创 伤 性 检 查, 对 下 肢 动 脉 狭 窄 和 缺 血 的 判 断 有 一 定 的 参 考 价 值 用 普 通 血 压 计 测 定 肱 动 脉 收 缩 压, 然 后 再 将 血 压 计 袖 带 置 于 同 侧 踝 关 节 的 上 方, 听 诊 器 置 于 内 踝 上 内 侧 可 听 到 胫 后 动 脉 的 搏 动 ; 置 于 踝 关 节 的 前 外 侧 可 听 到 胫 前 动 脉 搏 动 ; 置 于 外 踝 后 外 侧 可 听 到 腓 动 脉 搏 动 踝 动 脉 / 肱

15 动 脉 收 缩 压 比 值 ( 踝 / 肱 比 值 ) 正 常 人 为 1~1.4,<0.9 提 示 下 肢 有 轻 度 供 血 不 足,0.5~0.7 可 有 间 歇 性 跛 行,0.3~0.5 可 有 缺 血 性 休 息 痛,<0.3 可 发 生 肢 体 缺 血 性 坏 死 6. 多 普 勒 超 声 它 可 发 现 股 动 脉 至 足 背 动 脉 的 病 变, 可 了 解 动 脉 粥 样 斑 块 的 情 况 内 膜 的 厚 度 管 腔 的 狭 窄 程 度 单 位 面 积 的 血 流 量 和 血 流 的 加 速 度 和 减 速 度 等, 可 对 血 管 病 变 作 定 位 和 定 量 分 析 但 由 于 每 个 实 验 室 所 使 用 的 仪 器 类 型 和 操 作 方 法 的 不 同, 所 得 的 数 据 和 结 果 也 不 完 全 相 同 应 用 时 应 参 照 各 自 的 正 常 对 照 人 群 甲 襞 微 循 环 测 定 血 管 襻 形 态, 血 管 走 行, 血 流 状 态 及 速 度, 有 无 出 血 淤 血 渗 出 等 病 变 ( 表 3) 微 循 环 障 碍 时 :1 管 襻 减 少, 动 脉 端 变 细, 异 形 管 襻 及 襻 顶 淤 血 >30% 2 血 流 速 度 缓 慢, 呈 粒 状 流 泥 沙 样 流 串 珠 样 断 流 3 管 襻 周 边 有 出 血 渗 出 肢 体 局 部 皮 肤 微 循 环 测 定, 可 在 肢 体 动 脉 闭 塞 早 期 见 到 微 血 管 管 襻 扩 张 7. 跨 皮 肤 氧 分 压 (TcPO ) 测 定 将 Clark 极 普 仪 电 极 放 置 于 保 温 43 ~45 的 足 部 皮 肤,TcPO 高 低 与 皮 肤 缺 血 缺 氧 有 关 正 常 人 TcPO 与 动 脉 氧 分 压 (PaO ) 接 近, 如 TcPO <4.0kPa, 提 示 皮 肤 缺 血 明 显, 局 部 溃 疡 难 以 愈 合 ; 给 予 吸 入 100% 的 氧 气 10min 后, 如 TcPO 升 高 1.3kPa(10mmHg) 以 上, 提 示 预 后 尚 可

16 8. 动 脉 造 影 常 用 于 截 肢 或 血 管 重 建 术 之 前 的 血 管 病 变 的 定 位 和 病 变 的 程 度 的 了 解, 但 检 查 本 身 可 导 致 血 管 痉 挛, 加 重 肢 体 缺 血 另 外, 如 患 者 合 并 蛋 白 尿 伴 或 不 伴 肾 功 能 不 全 者, 造 影 剂 可 能 加 重 肾 功 能 不 全, 应 慎 用, 造 影 前 应 充 分 水 化 9.X 线 检 查 可 发 现 肢 端 骨 质 疏 松 脱 钙 骨 髓 炎 骨 关 节 病 变 和 动 脉 硬 化, 也 有 助 发 现 气 性 坏 疽 时 的 软 组 织 变 化 诊 断 1. 神 经 病 变 型 糖 尿 病 足 表 现 为 局 部 温 暖 麻 木 干 燥 疼 痛 消 失 动 脉 搏 动 存 在, 可 导 致 神 经 性 溃 疡 ( 多 发 生 于 足 底 ) 夏 科 特 足 和 神 经 病 变 型 水 肿 而 神 经 缺 血 型 则 表 现 为 皮 温 降 低, 动 脉 搏 动 减 弱 甚 至 缺 失 静 息 痛 足 周 溃 疡 局 灶 性 坏 死 坏 疽 2. 两 种 类 型 的 糖 尿 病 足 均 易 伴 发 感 染, 溃 疡 往 往 成 为 细 菌 入 侵 的 门 户, 通 常 为 多 种 微 生 物 感 染, 并 迅 速 向 周 边 组 织 蔓 延, 最 终 累 及 全 身, 感 染 引 起 的 组 织 破 坏 是 截 肢 的 主 要 原 因 3. 诊 断 神 经 病 变 型 与 神 经 缺 血 型 糖 尿 病 足 的 关 键 就 是 动 脉 搏 动 的 有 无 因 此, 动 脉 搏 动 的 检 查 非 常 重 要, 而 这 一 点 恰 恰 最 容 易 被 忽 略 只 要 能 摸 到 胫 后 动 脉 或 足 背 动 脉 搏 动 则 证 明 缺 血 并 不 严 重 若 全 部 消 失, 表 明 血 循 环 降 低 测 量 压 力 指 数 ( 踝 收 缩 压 / 肱 收 缩 压 ) 有 助 于 判 断 正 常 人 其 比 值 通 常 >1, 缺 血 时 则 <1 因 此, 如 果 动 脉 搏 动 消 失, 并 且 压 力 指 数 <1, 则 可 证 明 其 缺 血 ; 相 反 如 果 存 在 动 脉 搏 动 并 且 压 力 指 数 >1, 则 可 排 除 缺 血 这 对 临 床 决 策 有 重 要 参 考 价 值, 因 为 这 意 味 着 大 血 管 病 变 不 是 主 要 因 素, 故 不 需 要 做 动 脉 造 影 4. 但 是 临 床 上 有 5%~10% 糖 尿 病 患 者 由 于 存 在 非 压 迫 性 外 周 血 管 病 变 而 使 得 收 缩 压 升 高, 在 有 缺 血 病 变 存 在 时 依 然 如 此 因 此, 那 些 动 脉 搏 动 不 能 触 及 而 压 力 指 数 又 大 于 1 的 糖 尿 病 足 的 诊 断 较 为 困 难 有 时, 特 别 是 足 部 水 肿 时 检 查 者 未 能 触 及 原 本 存 在 的 动 脉 搏 动, 此 时 应 该 在 多 普 勒 超 声 定 位 后 重 新 体 检, 若 仍 不 能 触 及, 则 可 能 是 血 管 壁 中 层 钙 化, 应 认 为 缺 血 存 在 这 种 情 况 下 多 普 勒 超 声 血 液 流 速 波 形 的 检 查 和 足 拇 趾 压 力 的 测 定 有 助 于 诊 断 5. 对 于 远 端 阻 塞 性 病 变, 多 普 勒 检 查 表 现 为 波 形 异 常, 正 常 的 快 速 收 缩 期 搏 动 舒 张 期 流 动 消 失, 随 着 病 变 的 加 速, 波 形 从 变 为 扁 平 渐 至 消 失 动 脉 病 变 严 重 程 度 的 参 考 指 标 可 查 阅 相 关 书 籍

17 6. 拇 趾 收 缩 压 的 测 量 需 要 一 个 专 用 的 拇 趾 套 和 能 够 测 量 拇 趾 血 流 的 装 置, 例 如 激 光 多 普 勒 或 体 积 描 记 器, 拇 趾 压 力 30mmHg 表 明 严 重 缺 血, 预 后 不 良 另 外, 测 量 足 背 经 皮 氧 分 压 若 <30mmHg 也 证 明 严 重 缺 血 7. 神 经 病 变 的 程 度 需 借 助 于 检 查 对 针 刺 和 棉 花 的 感 觉 以 及 震 动 觉 ( 使 用 128cps 的 音 叉 ) 是 否 正 常, 检 查 是 否 存 在 对 称 性 分 布 的 袜 套 样 外 周 神 经 病 变, 若 膝 和 踝 关 节 反 射 缺 失 也 表 明 存 在 周 围 神 经 病 变 自 主 神 经 病 变 的 检 查 比 较 困 难, 可 以 根 据 有 无 皮 肤 干 燥 皲 裂 出 汗 异 常 等 来 判 别 8. 一 旦 确 诊 神 经 病 变, 判 断 患 者 保 护 性 的 痛 觉 感 是 否 存 在 至 关 重 要 如 果 不 存 在 则 更 易 罹 患 糖 尿 病 足 溃 疡, 临 床 上 比 较 有 价 值 的 2 种 检 查 方 法 是 : 振 动 测 量 和 尼 龙 纤 丝 检 查 可 以 使 用 手 动 振 动 阈 值 测 量 仪 测 量 振 动 感 需 要 注 意 的 是 振 动 阈 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 加, 其 测 量 值 必 须 用 同 龄 人 数 据 加 以 校 正 尼 龙 纤 丝 可 以 测 量 压 力 感 觉 阈 值 如 果 不 能 感 觉 到 相 当 于 10g 的 直 线 压 力, 则 表 明 其 保 护 性 痛 觉 感 消 失 糖 尿 病 足 的 临 床 诊 断 与 分 级 : 糖 尿 病 病 人 凡 以 上 检 查 有 肢 端 病 变 者 均 可 诊 断 为 糖 尿 病 足 根 据 病 变 程 度 并 参 照 国 外 标 准, 糖 尿 病 足 分 为 0~5 级 0 级 : 皮 肤 无 开 放 性 病 灶 常 表 现 肢 端 供 血 不 足, 皮 肤 凉, 颜 色 紫 褐, 麻 木, 刺 痛 灼 痛, 感 觉 迟 钝 或 丧 失, 兼 有 足 趾 或 足 的 畸 形 等 高 危 足 表 现 Ⅰ 级 : 肢 端 皮 肤 有 开 放 性 病 灶 水 疱 血 疱 鸡 眼 或 胼 胝 冻 伤 或 烫 伤 及 其 他 皮 肤 损 伤 所 引 起 的 皮 肤 浅 表 溃 疡, 但 病 灶 尚 未 波 及 深 部 组 织 Ⅱ 级 : 感 染 病 灶 已 侵 犯 深 部 肌 肉 组 织 常 有 蜂 窝 织 炎 多 发 性 脓 灶 及 窦 道 形 成, 或 感 染 沿 肌 间 隙 扩 大 造 成 足 底 足 背 贯 通 性 溃 疡, 脓 性 分 泌 物 较 多, 但 肌 腱 韧 带 尚 无 组 织 破 坏 Ⅲ 级 : 肌 腱 韧 带 组 织 破 坏, 蜂 窝 织 炎 融 合 形 成 大 脓 腔, 脓 性 分 泌 物 及 坏 死 组 织 增 多, 但 骨 质 破 坏 尚 不 明 显 Ⅳ 级 : 严 重 感 染 已 造 成 骨 质 缺 损 骨 髓 炎 及 骨 关 节 破 坏 或 已 形 成 假 关 节 部 分 指 趾 或 部 分 手 足 发 生 湿 性 或 干 性 严 重 坏 疽 V 级 : 足 的 大 部 分 或 足 的 全 部 感 染 或 缺 血, 导 致 严 重 的 湿 性 或 干 性 坏 死 肢 端 变 黑 变 干, 常 波 及 距 小 腿 关 节 及 小 腿, 一 般 多 采 取 外 科 高 位 截 肢 鉴 别 诊 断

18 糖 尿 病 足 坏 疽 与 其 他 坏 疽 的 鉴 别 要 点 : 坏 疽 是 组 织 细 胞 的 死 亡 病 因 上 常 分 为 循 环 性 坏 疽, 如 动 脉 粥 样 硬 化 性 坏 疽 栓 塞 性 坏 疽 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎, 雷 诺 病 等 引 起 的 坏 疽 神 经 营 养 性 坏 疽, 糖 尿 病 性 坏 疽, 机 械 性, 物 理 性, 化 学 性, 损 伤 及 感 染 性 坏 疽 等 糖 尿 病 性 足 坏 疽, 单 从 病 理 变 化 及 坏 疽 的 性 质 程 度 很 难 与 其 他 坏 疽 相 区 别 尤 其 是 中 老 年 糖 尿 病 患 者 伴 发 动 脉 粥 样 硬 化 性 坏 疽 时 更 难 区 分 但 糖 尿 病 足 坏 疽 患 者 具 有 血 管 病 变 程 度 严 重, 病 变 进 展 较 快, 常 伴 有 周 围 神 经 病 变 及 感 染 等 特 点 在 临 床 上 还 常 可 遇 到 足 部 坏 疽 久 不 愈 合, 检 查 时 才 发 现 糖 尿 病 的 病 例 应 注 意 分 析 坏 疽 的 发 生, 是 伴 发 病 还 是 合 并 症, 加 以 区 别 常 见 的 坏 疽 鉴 别 要 点 ( 表 4)

19 治 疗 一 旦 发 生 糖 尿 病 足 之 后, 在 治 疗 之 前 应 对 病 情 做 到 尽 可 能 明 确 的 评 价 : 确 定 病 因 学 ; 确 定 类 型 和 程 度 ; 体 检 或 多 普 勒 评 价 血 管 通 畅 情 况 ; 检 查 分 泌 物 并 及 时 进 行 细 菌 和 药 敏 试 验 ; 评 价 溃 疡 周 围 水 肿 炎 症 和 坏 死 情 况 ;X 线 检 查 有 无 骨 髓 炎 和 皮 下 气 体 ; 排 除 全 身 感 染 等 根 据 病 情 选 择 适 当 的 全 身 治 疗 局 部 治 疗 或 外 科 手 术 1. 全 身 治 疗 一 般 包 括 代 谢 控 制 扩 血 管 活 血 化 瘀 抗 生 素 的 应 用 ( 如 存 在 感 染 ) (1) 代 谢 控 制 : 主 要 指 良 好 的 控 制 血 糖, 血 糖 控 制 不 佳 不 利 于 溃 疡 的 愈 合 和 感 染 的 控 制 糖 尿 病 足 溃 疡 的 发 生, 尤 其 是 合 并 感 染 等 所 致 的 应 激 可 进 一 步 升 高 血 糖, 一 般 需 换 用 胰 岛 素 治 疗 并 尽 可 能 使 血 糖 控 制 在 理 想 的 范 围 内, 这 是 治 疗 糖 尿 病 足 的 基 础 血 糖 应 控 制 在 11.1mmol/L 以 下 或 尽 可 能 接 近 正 常 (2) 扩 血 管 和 活 血 化 瘀, 改 善 组 织 供 血 : 临 床 常 采 用 :1 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml 或 加 丹 参 10~20ml, 静 脉 滴 注,1 次 /d;2 山 莨 菪 碱, 一 般 剂 量 0.5~ 1.5mg/kg, 轻 者 口 服, 重 者 静 脉 滴 注 ;3 封 闭 腰 交 感 神 经, 解 除 下 肢 血 管 痉 挛 ;4 前 列 腺 素 E 静 脉 注 射, 具 有 较 好 的 扩 血 管 作 用 ;5 抗 血 小 板 药 物 如 西 洛 他 唑 ( 培 达 ) 在 抗 血 小 板 的 同 时 尚 具 有 良 好 扩 张 周 围 血 管 的 作 用, 对 糖 尿 病 足 溃 疡 有 良 好 的 辅 助 治 疗 效 果, 其 他 如 丹 参 和 川 芎 等 亦 可 辅 用 (3) 神 经 病 变 的 治 疗 : 可 应 用 维 生 素 B 制 剂, 并 应 用 神 经 营 养 药 物 改 善 神 经 功 能 (4) 抗 生 素 的 使 用 : 糖 尿 病 足 溃 疡 常 易 继 发 感 染, 而 使 病 情 迅 速 恶 化, 是 导 致 脚 坏 疽 的 重 要 原 因, 鉴 于 感 染 常 为 多 菌 株 混 合 感 染, 且 往 往 合 并 有 厌 氧 菌 感 染, 一 些 患 者 即 使 存 在 严 重 的 下 肢 感 染, 临 床 上 也 可 无 明 显 症 状 和 血 液 学 感 染 的 特 征 一 般 在 病 原 菌 不 明 的 情 况 下 应 给 予 广 谱 抗 生 素 和 甲 硝 唑 治 疗, 待 细 菌 和 药 敏 试 验 结 果 报 告 之 后 必 要 时 再 调 整 治 疗 (5) 高 压 氧 治 疗 : 可 改 善 血 循 环 和 下 肢 缺 氧, 可 试 用 2. 局 部 治 疗 主 要 包 括 局 部 清 创 术 和 创 面 处 理 (1) 清 创 术 : 尚 有 一 些 争 议, 但 多 数 主 张 进 行 充 分 的 清 创, 对 感 染 灶 进 行 切 开 引 流, 清 创 范 围 应 扩 展 至 有 出 血 的 健 康 组 织, 切 除 所 有 的 坏 死 组 织, 尽 量 保 护 有 生 命 活 力 的 肌 腱 和 韧 带 组 织 ; 口 小 腔 大 的 坏 疽 应 扩 大 切 口 ; 多 囊 脓 肿 应 多

20 个 切 口, 保 持 引 流 通 畅 小 的 清 创 术 可 床 边 进 行, 但 多 数 情 况 可 能 需 到 手 术 室 在 麻 醉 的 情 况 下 进 行 局 部 水 疱 和 血 疱 的 处 理 应 在 严 格 消 毒 的 情 况 下, 选 用 无 菌 注 射 器, 由 水 疱 低 位 将 其 内 容 物 抽 出, 并 在 局 部 涂 以 2.5% 的 碘 酒 以 预 防 感 染, 局 部 适 当 加 压 使 其 干 瘪 (2) 创 面 处 理 : 坚 持 每 天 换 药, 局 部 可 应 用 浸 有 抗 生 素 胰 岛 素 和 山 莨 菪 碱 (654-2) 的 混 合 液 ( 如 5% 生 理 盐 水 250~500ml 和 人 胰 岛 素 40U 和 庆 大 霉 素 24 万 U 或 其 他 抗 生 素 和 山 莨 菪 碱 (654-2) 注 射 液 40mg) 进 行 清 洗 和 湿 敷, 其 中 胰 岛 素 在 局 部 可 改 善 白 细 胞 的 功 能 刺 激 上 皮 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 的 生 长 及 蛋 白 质 合 成, 有 利 于 创 口 的 愈 合 ; 局 部 应 用 抗 生 素 可 增 强 抗 感 染 的 效 果 ; 山 莨 菪 碱 (654-2) 局 部 应 用 能 改 善 血 液 循 环 白 天 尽 量 暴 露 不 包 扎, 夜 间 为 避 免 损 伤 可 行 包 扎 ; 可 辅 用 中 药 粉 去 腐 生 肌, 消 炎 止 痛 和 改 善 微 循 环 ; 机 械 垫 衬 减 轻 溃 疡 部 位 负 重, 卧 床 休 息 和 使 用 特 制 鞋 等 ; 另 外, 周 林 频 谱 仪 或 灯 泡 进 行 局 部 照 射, 有 利 于 保 持 创 面 干 燥 和 改 善 血 液 循 环, 每 次 半 小 时, 每 天 3~4 次 ; 患 肢 抬 高, 有 利 于 减 轻 局 部 水 肿 ( 任 何 原 因 的 溃 疡, 只 要 有 水 肿, 溃 疡 均 不 易 愈 合 ), 必 要 时 辅 以 利 尿 剂 近 来 有 报 告 应 用 康 惠 尔 糖 尿 病 足 系 列 伤 口 护 理 用 品 ( 清 创 胶 渗 液 吸 收 贴 和 溃 疡 糊 等 ), 有 助 于 清 除 创 面 坏 死 腐 烂 组 织, 增 强 局 部 组 织 的 渗 液 吸 收, 促 进 肉 芽 组 织 生 长, 加 速 创 面 的 吸 收 3. 外 科 治 疗 (1) 动 脉 重 建 术 : 是 治 疗 大 血 管 阻 塞 所 致 肢 端 缺 血 或 坏 疽 的 重 要 方 法, 可 使 一 些 患 者 免 于 截 肢 方 法 有 :1 血 管 搭 桥 术 : 血 管 通 畅 率 约 60%, 常 用 的 方 法 是 血 管 旁 路 转 流 术, 即 在 正 常 供 血 动 脉 段 与 病 变 血 管 远 侧 非 狭 窄 动 脉 之 间 架 设 一 段 自 体 或 人 造 血 管 桥, 以 改 善 肢 体 的 远 端 供 血 ;2 血 管 内 膜 切 除 术 : 适 用 于 大 血 管 和 局 限 性 动 脉 阻 塞 和 狭 窄 ;3 经 皮 血 管 腔 内 成 形 术 : 对 髂 动 脉 闭 塞 较 好 ;4 血 管 内 激 光 治 疗 ;5 带 蒂 大 网 膜 移 植 术 常 用 于 胫 前 胫 后 和 腓 动 脉 闭 塞 症 (2) 截 肢 术 : 经 保 守 治 疗 无 效, 为 了 挽 救 生 命 而 不 得 已 采 取 的 方 法, 术 前 最 好 作 血 管 造 影, 以 决 定 截 肢 平 面, 在 不 影 响 截 肢 平 面 愈 合 的 情 况 下, 应 尽 量 保 留 患 肢 术 后 的 功 能 及 有 利 于 安 装 假 肢

21 4. 骨 髓 干 细 胞 移 植 骨 髓 干 细 胞 具 有 定 向 分 化 为 人 体 所 需 要 的 各 种 细 胞 的 功 能, 基 础 及 临 床 研 究 发 现 将 骨 髓 干 细 胞 移 植 到 缺 血 的 肢 体 可 在 局 部 形 成 血 管 内 皮 细 胞, 产 生 新 生 血 管, 而 不 会 生 成 其 他 不 需 要 的 组 织 2002 年 8 月 英 国 医 学 杂 志 首 先 报 道 了 自 体 骨 髓 干 细 胞 移 植 治 疗 下 肢 缺 血 获 得 成 功 其 方 法 主 要 如 下 : 在 局 部 麻 醉 下 获 取 骨 髓, 然 后 进 行 骨 髓 干 细 胞 的 分 离, 目 前 骨 髓 干 细 胞 的 分 离 已 有 成 熟 技 术 ; 最 后 将 分 离 所 获 得 的 骨 髓 干 细 胞 移 植 到 缺 血 肢 体 该 方 法 适 用 于 所 有 肢 体 缺 血 的 糖 尿 病 患 者 ( 对 非 糖 尿 病 患 者 同 样 有 效 ), 从 早 期 的 间 歇 性 跛 行 到 晚 期 的 足 部 溃 疡, 甚 至 肢 体 坏 死, 一 般 治 疗 病 程 越 早 效 果 越 好, 早 期 治 疗 可 以 缓 解 或 完 全 解 除 间 歇 性 跛 行 和 静 息 痛, 对 糖 尿 病 足 溃 疡 患 者 可 以 促 进 溃 疡 愈 合 或 缩 小 等 该 方 法 操 作 比 较 简 单, 疗 效 较 肯 定, 值 得 临 床 进 一 步 观 察 和 研 究 预 后 糖 尿 病 足 病, 是 糖 尿 病 患 者 下 肢 截 肢 的 主 要 原 因 全 球 约 1.5 亿 糖 尿 病 患 者 中, 有 15%~20% 的 患 者 可 能 在 其 病 程 中 发 生 足 溃 疡 或 坏 疽 糖 尿 病 足 病 的 截 肢 率 是 非 糖 尿 病 患 者 的 15 倍, 每 年 的 截 肢 患 者 中 约 50% 是 糖 尿 病 患 者 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA) 提 供 的 统 计 数 据 显 示, 在 美 国 每 年 有 患 者 会 因 糖 尿 病 失 去 足 或 下 肢 而 致 残 糖 尿 病 足 溃 疡 的 治 疗 花 费 巨 大,Holzer 对 美 国 700 万 糖 尿 病 患 者 数 据 库 的 健 康 保 险 调 查 提 示, 两 年 中 直 接 用 于 糖 尿 病 足 溃 疡 的 花 费 为 1600 万 美 元, 平 均 每 个 溃 疡 的 花 费 为 4595 美 元 中 国 的 糖 尿 病 足 病 发 病 率 逐 年 增 加 的 趋 势 已 日 渐 明 显, 糖 尿 病 足 病 所 带 来 的 医 学 和 社 会 问 题 已 开 始 受 到 国 内 诸 多 学 者 的 重 视 预 防 糖 尿 病 足 病 为 糖 尿 病 的 重 要 而 常 见 的 并 发 症, 诊 疗 十 分 困 难, 防 患 于 未 然 理 应 置 于 首 要 地 位, 尤 其 是 有 关 医 师 和 糖 尿 病 患 者 更 应 提 高 对 此 疾 病 的 认 识, 了 解 和 掌 握 糖 尿 病 足 病 发 生 发 展 的 规 律, 控 制 和 监 测 血 糖, 做 到 习 惯 性 护 足, 避 免 危 险 因 素 的 损 害, 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 对 预 防 糖 尿 病 足 病 的 发 生 很 是 重 要 借 鉴 美 国 糖 尿 病 学 会 2006 年 糖 尿 病 足 病 的 标 准 预 防 策 略 综 述 如 下 : 危 险 因 素 的 甄 别 : 危 险 因 素 的 甄 别 对 于 糖 尿 病 足 病 的 有 效 预 防 是 至 为 重 要 严 密 观 察 糖 尿 病 史 超 过 10 年 的 病 人, 这 类 人 群 发 生 溃 疡 或 截 肢 的 危 险 性 更 高, 特 别 是 在 男 性 病 人 因 他 们 血 糖 的 控 制 常 较 差 而 有 关 心 血 管 和 肾 脏 的 并

22 发 症 更 为 多 见 必 须 注 意 下 列 与 足 病 密 切 相 关 且 会 增 加 截 肢 危 险 的 情 况 :1 缺 乏 自 我 保 护 感 觉 的 周 围 神 经 源 病 变 ;2 在 有 周 围 神 经 病 变 情 况 下 的 生 物 力 学 的 改 变 ;3 足 底 压 力 增 高 的 证 据 ( 在 胼 胝 下 的 红 斑, 出 血 );4 下 肢 骨 畸 形 ;5 存 在 周 围 动 脉 疾 病, 不 同 程 度 多 普 勒 仪 测 定 的 压 力 降 低 ;6 溃 疡 或 截 肢 史 ;7 严 重 的 趾 甲 的 病 变 1. 足 部 的 检 查 (1) 所 有 糖 尿 病 人 均 应 接 受 至 少 每 年 一 次 的 足 部 检 查 以 及 时 发 现 导 致 发 病 的 高 危 情 况 这 些 检 查 应 包 括 足 保 护 感 觉 的 评 估 足 的 结 构 生 物 力 学 血 管 供 血 状 况 和 皮 肤 的 完 整 性 (2) 最 基 本 的 足 部 的 检 查 应 包 括 触 和 望 诊 的 检 查 特 制 的 10g 尼 龙 丝 及 音 叉 检 查 (3) 有 一 个 或 更 多 高 危 因 素 的 病 人 应 更 频 繁 地 评 估 危 险 因 素 的 发 展 情 况 (4) 有 神 经 病 变 的 糖 尿 病 人 每 次 在 医 疗 卫 生 保 健 机 构 就 诊 时 都 应 仔 细 地 检 视 足 部 (5) 低 危 足 也 应 进 行 定 量 的 体 觉 试 验, 用 特 制 的 10g 尼 龙 丝 来 检 查 (6) 对 周 围 动 脉 疾 病 (PAD) 的 首 次 检 查 应 包 括 跛 行 病 史 和 多 普 勒 仪 测 定 的 压 力, 踝 肱 指 数 (ABI), 因 有 不 少 患 有 PAD 的 病 人 是 无 症 状 的 (7) 检 查 足 部 皮 肤 的 完 整 性, 特 别 是 趾 间 和 跖 骨 头 下 面 (8) 出 现 红 斑 局 部 温 度 升 高 胼 胝 形 成 可 能 为 临 近 破 溃 的 组 织 损 伤 (9) 须 注 意 骨 畸 形 关 节 活 动 受 限, 步 态 和 平 衡 问 题 2. 高 危 足 的 预 防 (1) 远 端 相 称 的 多 发 性 神 经 病 变 是 溃 疡 和 截 肢 的 最 重 要 的 预 兆 之 一 (2) 尽 量 维 持 肝 抗 胰 岛 素 物 质 接 近 正 常 水 平 能 有 效 地 延 缓 神 经 病 变 的 进 展 (3) 停 止 吸 烟 可 以 有 效 地 减 轻 血 管 系 统 疾 病 的 并 发 症 (4) 适 时 的 就 诊 于 足 病 专 家 是 十 分 必 要 (5) 对 有 吸 烟 或 下 肢 并 发 症 史 的 糖 尿 病 人 要 进 行 持 续 预 防 性 足 部 护 理 及 终 生 的 观 察 3. 高 危 足 的 管 理 (1) 尽 量 控 制 血 糖 在 正 常 范 围 内, 为 预 防 糖 尿 病 足 病 的 发 生 打 下 良 好 的 基 础

23 (2) 有 神 经 病 变 或 足 底 压 力 增 高 证 据 的 糖 尿 病 人, 应 适 当 地 穿 用 足 够 软 的 鞋 或 运 动 鞋 以 便 使 足 底 压 力 得 以 重 新 分 配, 并 保 持 良 好 的 通 气 性 (3) 病 人 应 接 受 足 部 感 觉 丧 失 的 知 识 教 育 和 学 习 其 他 替 代 检 查 方 法 ( 触 诊 和 望 诊 ), 以 便 及 时 发 现 早 期 的 足 病 问 题 (4) 胼 胝 应 由 足 病 专 家 或 有 经 验 的 或 接 受 过 专 门 训 练 的 医 务 人 员 用 解 剖 刀 清 理 (5) 有 骨 畸 形, 如 槌 状 趾 显 著 增 生 的 跖 骨 头 和 囊 炎 ( 大 趾 内 侧 的 炎 肿 ) 等 病 人, 可 能 需 要 更 宽 松 的 鞋 类 (6) 末 端 骨 畸 形 的 病 人 不 能 用 商 用 治 疗 鞋 类 时, 可 能 只 能 用 专 门 定 制 的 特 殊 鞋 或 最 好 是 专 用 的 糖 尿 病 足 病 预 防 靴 (7) 建 议 有 明 显 跛 行 或 ABI 值 明 显 下 降 的 病 人 做 进 一 步 的 血 管 评 估, 然 后 考 虑 采 用 锻 炼 内 科 或 外 科 介 入 治 疗 (8) 有 足 部 溃 疡 病 史 的 糖 尿 病 人 应 当 做 病 理 基 础 的 评 估 并 以 此 为 基 础 处 理 病 足 (9) 皮 肤 较 薄 时, 例 如 皮 肤 皲 裂 和 癣 应 给 予 积 极 治 疗, 以 避 免 其 恶 化 (10) 对 于 已 有 足 溃 疡 和 高 危 足, 特 别 是 既 往 有 溃 疡 或 截 肢 史 者, 建 议 采 用 多 学 科 防 治 方 法 每 天 均 需 做 自 我 足 部 检 查 4. 病 人 的 教 育 (1) 应 根 据 有 糖 尿 病 和 高 危 足 病 病 人 的 危 险 因 素 及 其 适 当 的 管 理 策 略, 普 及 相 关 知 识 (2) 获 取 评 估 基 本 病 情 和 护 理 训 练 的 知 识 (3) 有 危 险 因 素 的 病 人 应 该 明 白 失 去 保 护 性 感 觉 的 危 险 性, 每 天 监 测 足 部 的 重 要 性, 适 当 的 足 部 护 理, 包 括 以 软 毛 巾 温 水 清 洁 足 部 和 做 好 趾 甲 和 皮 肤 护 理 和 适 当 的 鞋 袜 的 选 择 (4) 关 于 洗 脚 每 日 用 热 水 泡 脚 1~2 次, 既 能 保 持 足 部 卫 生, 又 能 促 进 血 液 循 环, 但 水 温 要 <38, 以 免 造 成 烫 伤, 由 家 人 试 水 温, 或 本 人 用 手 试 水 温, 不 可 用 脚 试 水 温, 因 为 脚 感 觉 神 经 受 到 损 伤, 已 经 迟 钝 (5) 病 人 对 上 述 知 识 的 有 否 充 分 理 解, 并 对 指 导 足 部 合 适 的 监 测 和 护 理 能 力 应 予 以 评 估

24 (6) 有 神 经 病 变 的 糖 尿 病 人 应 给 予 逐 渐 地 穿 着 新 鞋 的 忠 告, 以 最 大 可 能 地 减 少 水 疱 和 溃 疡 的 形 成 (7) 避 免 足 部 针 灸 治 疗, 以 防 意 外 感 染 (8) 足 部 按 摩 时 动 作 要 轻 柔, 避 免 推 搓 捏 等 损 伤 皮 肤 的 动 作 (9) 在 寒 冷 的 冬 季, 要 注 意 保 暖 (10) 尽 量 避 免 长 时 间 站 立 因 为 足 是 下 肢 的 末 梢, 供 血 供 氧 较 其 他 组 织 少, 尤 其 是 当 血 糖 控 制 不 良 时, 会 使 足 部 微 循 环 发 生 障 碍, 供 血 供 氧 明 显 减 少, 造 成 糖 尿 病 足 发 生 的 隐 患 (11) 有 视 力 障 碍 行 动 不 便 或 有 认 知 困 难 的 病 人, 因 其 丧 失 了 评 估 足 部 情 况 和 及 时 反 应 的 能 力, 需 由 其 他 家 庭 成 员 给 予 认 真 有 效 的 帮 助 (12) 对 于 可 预 见 有 溃 疡 或 截 肢 危 险 的 糖 尿 病 人 要 进 行 重 点 的 足 部 检 查 和 足 部 自 我 保 护 的 教 育 课 程 5. 对 糖 尿 病 足 病 医 护 人 员 的 教 育 (1) 所 有 相 关 人 员 应 通 过 神 经 病 学 血 管 病 学 和 皮 肤 病 学 肌 肉 骨 骼 系 统 的 考 试 (2) 要 选 择 对 糖 尿 病 足 防 治 有 兴 趣 的 医 护 人 员 授 予 进 一 步 的 训 练, 以 给 高 危 足 病 病 人 提 供 优 质 的 服 务 (3) 对 于 糖 尿 病 病 人 的 教 育 需 要 专 家 征 求 意 见 和 专 门 技 术, 包 括 鞋 类 的 矫 正 趾 甲 胼 胝 的 护 理 和 足 部 的 外 科 处 理 等 6. 足 部 皮 肤 护 理 和 保 养 足 部 皮 肤 护 理 和 保 养 是 预 防 糖 尿 病 足 的 重 要 环 节 在 严 格 控 制 血 糖 和 纠 正 不 良 代 谢 状 态 的 基 础 上, 注 意 足 部 卫 生 和 避 免 足 部 外 伤 可 以 有 效 的 防 止 糖 尿 病 足 的 发 生 和 发 展 (1) 皮 肤 的 护 理 : 1 每 晚 用 温 水 ( 不 超 过 35 ) 和 中 性 香 皂 洗 净 双 脚, 并 用 柔 软 的 吸 水 性 强 的 毛 巾 轻 轻 擦 干, 特 别 是 足 趾 缝 间 要 避 免 擦 破, 以 防 发 生 微 小 的 皮 肤 损 伤 2 擦 干 后 涂 上 润 滑 油 ( 润 滑 乳 或 营 养 霜 ), 充 分 摩 擦, 以 保 持 皮 肤 的 柔 软 性, 清 除 鳞 屑, 防 止 干 裂, 趾 间 不 需 涂 擦 如 果 皮 肤 有 压 痛, 可 每 周 用 75% 的 酒 精 擦 1 次 3 按 摩 足 部 时 要 从 趾 尖 开 始, 逐 步 向 上, 这 样 有 利 于 血 液 循 环

25 4 若 趾 甲 干 脆, 每 晚 可 用 中 药 硼 砂 ( 每 升 水 用 一 汤 匙, 约 15g), 微 温 水 将 足 浸 泡 30 分, 软 化 趾 甲, 然 后 用 软 布 按 摩 足 趾 周 围, 保 持 趾 甲 周 围 的 干 燥 清 洁 5 学 会 正 确 剪 趾 甲, 不 要 把 趾 甲 剪 得 过 短, 剪 趾 甲 时 必 须 顺 横 向 剪 直, 可 以 用 一 个 锉 指 甲 用 的 小 锉 子 将 趾 甲 边 缘 锉 圆 滑 6 冬 天 要 保 持 双 脚 温 暖, 可 穿 松 软 宽 松 的 棉 袜, 千 万 不 要 用 电 热 器 或 热 水 袋 烘 脚, 以 免 烫 伤 皮 肤 并 避 免 穿 不 合 脚 的 鞋 袜 和 赤 脚 行 走 7 有 些 外 用 药 物 刺 激 性 太 强, 必 须 经 医 生 同 意 方 可 足 部 涂 用 (2) 皮 肤 磨 擦 伤 的 护 理 : 1 及 时 检 查 和 尽 早 发 现 足 部 是 否 有 水 疱 裂 口 及 擦 伤 等 因 为 足 部 溃 疡 感 染 及 坏 疽 都 是 从 微 小 创 伤 引 起 的, 一 旦 发 现, 应 立 即 到 医 院 就 诊 2 保 持 足 部 皮 肤 完 整 清 洁 脚 上 表 皮 擦 破 时, 不 要 用 指 甲 去 撕, 而 应 立 刻 用 香 皂 酒 精 等 消 毒 清 洁, 再 以 消 毒 过 的 绷 带 包 扎, 不 需 敷 用 药 膏 如 果 使 用 鞋 垫, 应 选 大 小 适 中 的 鞋 垫, 以 免 皮 肤 磨 损 受 伤 如 有 以 下 各 种 情 形 时, 应 立 刻 请 医 生 诊 治 : 淤 血 肿 胀 发 红 发 热 等 3 禁 用 刺 激 性 消 毒 药 水 如 碘 酒 等, 必 要 时 可 用 龙 胆 紫 外 搽 4 预 防 足 部 霉 菌 感 染 每 次 洗 脚 或 洗 澡 后, 在 趾 间 扑 撒 痱 子 粉, 保 持 局 部 干 燥 若 已 患 足 癣, 可 用 克 霉 唑 软 膏, 有 继 发 感 染 的 足 癣 病 人 应 使 用 过 锰 酸 钾 溶 液 洗 脚,1~2 次 /d, 擦 干 后 外 用 消 炎 药 膏 及 纱 布 包 裹, 必 要 时 应 口 服 抗 生 素 (3) 挑 选 一 双 合 适 的 鞋 : 1 买 鞋 时 要 先 在 纸 上 画 出 大 小 并 剪 好 鞋 样 以 作 为 选 鞋 标 准 因 为 糖 尿 病 人 多 有 周 围 神 经 病 变 而 感 觉 迟 钝, 不 能 只 凭 感 觉 选 鞋 2 选 择 布 鞋 为 好, 因 为 布 鞋 空 气 流 通 性 能 较 好, 可 减 轻 足 部 出 汗, 引 起 足 部 皮 肤 过 敏 或 感 染 的 危 险 性 也 相 应 下 降 3 避 免 穿 高 跟 鞋 宜 穿 平 底 鞋, 由 于 高 跟 鞋 可 给 足 趾 施 加 额 外 的 压 力, 这 样 会 影 响 血 液 循 环, 甚 至 造 成 挤 压 伤 或 水 疱 产 生 (4) 鞋 头 不 要 太 挤, 要 预 留 一 定 的 宽 度 和 长 度, 避 免 夹 挤 而 影 响 末 梢 循 环

26 (5) 购 置 的 新 鞋, 最 初 几 天 对 易 摩 擦 部 位, 放 置 一 点 棉 花 等, 初 穿 时 应 先 试 穿 半 小 时, 看 看 是 否 有 哪 个 部 位 皮 肤 已 被 磨 红 肿 等, 如 果 没 有 问 题 发 生, 可 逐 步 增 长 穿 着 的 时 间 (6) 经 常 检 查 鞋 子 的 内 部, 注 意 有 无 粗 边 裂 痕 或 石 子 沙 砾, 应 即 时 修 补 和 清 除