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1 174 美 國 感 染 症 醫 學 會 Methicillin 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 治 療 指 引 李 倩 瑜 1 鄭 舒 倖 2 行 政 院 衛 生 署 桃 園 醫 院 1 小 兒 科 2 感 染 科 (IDSA) 2011 methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) (practice guidelines)[1] MRSA MRSA MRSA IDSA * MRSA * MRSA ( ) * * MRSA 2-4 * vancomycin (15-20 mg/kg/dose q8-12h 2g) vancomycin vancomycin µg/ml * vancomycin 感 控 雜 誌 2011:21: 關 鍵 詞 : Methicillin 民 國 100 年 2 月 25 日 受 理 民 國 100 年 4 月 25 日 接 受 刊 載 通 訊 作 者 : 鄭 舒 倖 通 訊 地 址 : 桃 園 市 中 山 路 1492 號 連 絡 電 話 :(03) 轉 3201

2 李 倩 瑜 鄭 舒 倖 175 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 一 單 純 膿 瘍 或 膿 瘡 切 開 並 引 流 即 可 二 需 使 用 抗 生 素 來 治 療 膿 瘍 的 情 形 包 括 : 1. 嚴 重 或 廣 泛 性 疾 病 ( 如 多 處 感 染 ) 2. 快 速 擴 散 的 蜂 窩 性 組 織 炎 3. 有 全 身 性 的 臨 床 表 現 ( 如 發 燒 ) 4. 有 其 他 之 合 併 症 或 免 疫 受 抑 制 者 5. 老 人 或 嬰 幼 兒 6. 膿 瘍 位 於 難 以 引 流 的 部 位 ( 如 臉 手 生 殖 器 ) 7. 合 併 敗 血 性 血 管 炎 8. 對 於 單 純 切 開 並 引 流 反 應 不 佳 時 三 針 對 門 診 病 人 化 膿 性 蜂 窩 性 組 織 炎 ( 有 化 膿 性 之 引 流 物 或 滲 出 物 ) 的 經 驗 性 治 療, 應 將 社 區 型 MRSA 感 染 考 慮 在 內 (β - hemolytic streptococci 則 不 需 考 慮 ), 抗 生 素 治 療 需 5-10 天, 或 根 據 病 人 臨 床 反 應 而 定 四 針 對 門 診 病 人 無 化 膿 性 蜂 窩 性 組 織 炎 ( 沒 有 化 膿 性 之 引 流 物 滲 出 物 且 無 膿 瘍 ) 之 經 驗 性 治 療, 應 考 慮 β-hemolytic streptococci 感 染, 社 區 型 MRSA 的 角 色 則 未 知 ; 若 對 β-lactam 藥 物 治 療 反 應 不 佳 或 有 全 身 性 症 狀 者, 其 經 驗 性 治 療 應 涵 蓋 社 區 型 MRSA, 抗 生 素 治 療 需 5-10 天, 或 根 據 病 人 臨 床 反 應 而 定 五 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 之 門 診 病 人, 需 經 驗 性 使 用 抗 生 素 涵 蓋 社 區 型 MRSA 感 染 時, 可 選 用 的 口 服 抗 生 素 包 括 :clindamycin trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) tetracycline (doxycycline or minocycline) 或 linezolid; 若 需 同 時 涵 蓋 社 區 型 MRSA 及 β-hemolytic streptococci 感 染, 則 可 選 用 的 口 服 抗 生 素 包 括 : 單 獨 使 用 clindamycin; trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 或 tetracycline (doxycycline or minocycline) 與 β- lactam 藥 物 ( 如 amoxicillin) 併 用 ; 或 單 獨 使 用 linezolid 六 不 建 議 使 用 rifampin 做 為 單 獨 治 療 或 輔 助 治 療 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 七 複 雜 性 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 ( 定 義 : 較 深 層 軟 組 織 感 染 手 術 / 創 傷 傷 口 感 染 主 要 的 膿 瘍 蜂 窩 性 組 織 炎 潰 瘍 或 燙 傷 傷 口 感 染 ) 的 住 院 患 者, 除 了 外 科 清 創 及 廣 效 性 抗 生 素 使 用 外, 在 培 養 尚 未 有 結 果 前, 應 考 慮 針 對 MRSA 的 經 驗 性 治 療, 可 選 擇 的 抗 生 素 包 括 以 下 : 靜 脈 滴 注 vancomycin 口 服 或 靜 脈 滴 注 linezolid 600 mg 一 天 兩 次 靜 脈 滴 注 daptomycin 4 mg/kg 一 天 一 次 靜 脈 滴 注 telavancin 10 mg/kg 中 華 民 國 100 年 6 月 第 二 十 一 卷 第 三 期

3 176 MRSA 治 療 指 引 一 天 一 次 clindamycin 600 mg 口 服 或 靜 脈 滴 注 一 天 三 次 而 無 化 膿 性 蜂 窩 性 組 織 炎 的 住 院 患 者 可 先 考 慮 給 予 β-lactam 類 抗 生 素 ( 如 cefazolin), 若 無 反 應 再 予 以 調 整 抗 生 素 需 使 用 7-14 天, 或 根 據 病 人 臨 床 反 應 而 定 八 對 於 使 用 抗 生 素 的 患 者 有 嚴 重 局 部 感 染 者 有 全 身 性 的 臨 床 表 現 者 對 於 初 始 之 治 療 無 適 當 反 應 者 或 懷 疑 有 群 聚 感 染 或 群 突 發 發 生 時, 應 從 膿 瘍 處 或 其 他 化 膿 部 位 做 細 菌 培 養 兒 童 的 特 別 考 量 一 輕 微 的 表 皮 感 染 ( 如 膿 痂 疹 ) 或 皮 膚 病 灶 的 繼 發 性 細 菌 感 染, 可 使 用 mupirocin 2% 藥 膏 局 部 治 療 二 tetracycline 不 可 用 於 8 歲 以 下 兒 童 三 複 雜 性 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 的 住 院 兒 童, 建 議 使 用 vancomycin 若 病 人 的 臨 床 情 況 穩 定 且 無 菌 血 症 或 血 管 內 染 感, 且 clindamycin 的 抗 藥 性 機 率 低 (<10%), 則 可 選 用 clindamycin (40 mg/kg/day, q6-8h), 如 果 培 養 的 結 果 無 抗 藥 性, 之 後 可 改 成 口 服 Linezolid 也 是 另 一 種 選 擇, 大 於 等 於 12 歲 以 上 兒 童 劑 量 : 口 服 或 靜 脈 滴 注 linezolid 600 mg 一 天 兩 次,12 歲 以 下 兒 童 劑 量 : 口 服 或 靜 脈 滴 注 10 mg/kg/dose 一 天 三 次 反 覆 MRSA 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 一 著 重 於 個 人 衛 生 的 教 育 及 適 當 傷 口 護 理 : 1. 引 流 傷 口 應 用 乾 淨 及 乾 燥 之 繃 帶 包 裹 2. 保 持 良 好 之 個 人 衛 生 如 : 經 常 洗 澡 使 用 肥 皂 和 水 清 潔 手 部 或 使 用 含 酒 精 的 乾 洗 手 液, 尤 其 是 在 接 觸 感 染 性 的 皮 膚 或 與 傷 口 引 流 物 有 直 接 接 觸 的 物 品 3. 避 免 重 複 使 用 或 共 用 個 人 物 品 ( 如 拋 棄 式 剃 刀, 床 單 和 毛 巾 ) 二 反 覆 MRSA 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 者 其 家 庭 或 社 區 應 採 取 的 環 境 衛 生 措 施 包 括 : 1. 清 理 工 作 的 重 點 在 高 接 觸 表 面 ( 每 天 與 裸 露 皮 膚 頻 繁 接 觸 的 表 面, 如 櫃 檯, 門 把 手, 浴 缸 和 馬 桶 座 位 ) 2. 採 用 清 潔 劑 或 洗 滌 劑 適 當 清 洗 表 面 三 在 某 些 情 形 可 以 考 慮 去 除 移 生 (decolonization): 1. 儘 管 經 常 傷 口 護 理 和 採 取 適 當 衛 生 措 施 仍 然 反 覆 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 2. 儘 管 經 常 傷 口 護 理 和 採 取 適 當 衛 生 措 施 仍 然 可 能 將 病 菌 傳 給 家 庭 成 員 或 其 他 密 切 接 觸 者 四 去 除 移 生 (decolonization) 方 法 : 1. 鼻 腔 去 除 移 生 方 法 :mupirocin

4 李 倩 瑜 鄭 舒 倖 177 一 天 兩 次, 用 5-10 天 2. 同 時 使 用 鼻 腔 去 除 移 生 (decolonization) 方 法 ( 同 上 ) 及 身 體 局 部 去 移 生 方 式 : 使 用 皮 膚 殺 菌 液 ( 如 chlorhexidine) 約 5-14 天 或 稀 釋 漂 白 水 浴 ( 稀 釋 漂 白 水 浴 :1 加 侖 水 加 1 茶 匙 漂 白 水 [ 或 1/4 杯 漂 白 水 加 入 1/4 浴 缸 的 水 或 13 加 侖 的 水 ] 15 分 鐘, 每 週 兩 次, 可 以 考 慮 使 用 至 3 個 月 的 時 間 ) 五 口 服 抗 生 素 只 針 對 急 性 感 染 而 使 用 ; 如 果 經 過 以 上 之 處 置 仍 然 反 覆 MRSA 皮 膚 與 軟 組 織 感 染, 可 考 慮 口 服 抗 生 素 加 上 rifampin ( 若 rifampin 對 細 菌 是 有 效 的 ) 六 如 懷 疑 有 家 庭 或 人 際 傳 播 時 : 1. 建 議 對 病 人 及 接 觸 者 採 取 個 人 及 環 境 衛 生 措 施 2. 接 觸 者 應 評 估 有 無 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染 : (1) 有 症 狀 者 應 評 估 和 治 療 急 性 感 染 治 療 完 成 後 可 考 慮 同 時 使 用 鼻 腔 去 除 移 生 及 身 體 局 部 去 移 生 方 法 (2) 無 症 狀 者 可 考 慮 同 時 使 用 鼻 腔 去 除 移 生 及 身 體 局 部 去 移 生 方 法 七 針 對 反 覆 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 者, 培 養 的 角 色 是 有 限 的 : 1. 若 病 人 之 前 的 感 染 至 少 有 一 次 是 由 MRSA 造 成 的, 則 不 常 規 建 議 在 去 除 移 生 之 前 做 篩 選 培 養 2. 完 成 去 除 移 生 處 置 後, 若 無 急 性 感 染, 也 不 建 議 作 追 蹤 性 培 養 MRSA 菌 血 症 及 感 染 性 心 內 膜 炎 MRSA 菌 血 症 及 感 染 性 心 內 膜 炎, Native valve 一 於 成 年 人 無 併 發 症 的 菌 血 症 ( 定 義 為 患 者 的 血 培 養 陽 性 且 無 心 內 膜 炎 ; 沒 有 植 入 物 ;2-4 天 後 續 血 液 培 養 已 無 MRSA 菌 血 症 ; 有 效 治 療 72 小 時 內 退 燒 ; 沒 有 轉 移 部 位 的 感 染 ), 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin 或 靜 脈 滴 注 daptomycin 6 mg/kg/dose 一 天 一 次, 至 少 治 療 14 天 對 於 成 年 人 有 併 發 症 的 菌 血 症 ( 即 不 符 合 無 併 發 症 的 菌 血 症 定 義 者 ), 需 治 療 4-6 週, 決 定 於 感 染 的 程 度 有 些 專 家 會 建 議 使 用 較 高 劑 量 的 daptomycin 8-10 mg/kg/dose 靜 脈 滴 注, 一 天 一 次 二 成 人 有 心 內 膜 炎 者 建 議 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin 或 daptomycin 6 mg/kg/dose 靜 脈 滴 注, 一 天 一 次 治 療 6 週 有 些 專 家 會 建 議 使 用 較 高 劑 量 的 daptomycin at 8-10 mg/kg/dose 靜 脈 滴 注, 一 天 一 次 三 不 建 議 額 外 使 用 gentamicin 用 於 治 療 菌 血 症 或 原 始 瓣 膜 感 染 性 心 內 膜 炎 四 不 建 議 額 外 使 用 rifampin 用 於 治 中 華 民 國 100 年 6 月 第 二 十 一 卷 第 三 期

5 178 MRSA 治 療 指 引 療 菌 血 症 或 原 始 瓣 膜 感 染 性 心 內 膜 炎 五 應 進 行 臨 床 評 估, 以 確 定 感 染 來 源 和 範 圍, 清 除 或 清 創 受 感 染 的 部 位 六 2-4 天 後 應 再 做 血 液 培 養 以 證 實 無 菌 血 症 七 建 議 所 有 成 人 感 染 菌 血 症 都 應 做 心 臟 超 音 波, 而 且 經 食 道 心 臟 超 音 波 (TEE) 會 優 於 經 胸 腔 心 臟 超 音 波 (TTE) 八 評 估 瓣 膜 置 換 手 術 的 建 議 : 如 果 大 型 贅 生 物 (>10 毫 米 直 徑 ), 在 頭 2 週 的 治 療 發 生 大 於 或 等 於 1 件 栓 塞 事 件, 嚴 重 瓣 膜 功 能 不 全, 心 臟 瓣 膜 穿 孔 或 開 裂, 無 法 代 償 性 的 心 臟 衰 竭, 瓣 膜 週 邊 或 心 肌 膿 瘍, 新 的 心 臟 傳 導 阻 滯, 或 持 續 發 燒 或 持 續 菌 血 症 存 在 管 內 感 染, 和 轉 移 病 灶 而 定 雖 然 達 托 黴 素 (daptomycin) 6-10 毫 克 / 公 斤 / 每 日 一 次 劑 量 靜 脈 滴 注 可 能 是 一 種 選 擇, 但 在 兒 童 有 關 數 據 的 安 全 性 和 藥 物 的 療 效 是 有 限 的 若 可 能 感 染 性 心 內 膜 炎 或 血 管 內 源 感 染, 則 不 應 該 使 用 clindamycin 或 linezolid 二 目 前 數 據 還 不 足 以 支 持 常 規 使 用 rifampin 或 gentamicin 於 合 併 治 療 兒 童 菌 血 症 或 感 染 性 心 內 膜 炎 是 否 使 用 需 視 個 案 的 情 況 而 定 三 做 心 臟 超 音 波 的 建 議 : 小 兒 先 天 性 心 臟 病, 菌 血 症 超 過 2-3 天 時 間, 或 其 他 臨 床 表 現 暗 示 可 能 有 感 染 性 心 內 膜 炎 時 MRSA 肺 炎 的 處 理 感 染 性 心 內 膜 炎, 人 工 瓣 膜 一 靜 脈 滴 注 vancomycin 加 上 rifampin 300 mg 口 服 或 靜 脈 滴 注 一 天 三 次, 使 用 6 週, 加 上 gemtamicin 1 mg/kg/dose 靜 脈 滴 注 一 天 三 次, 使 用 2 週 二 建 議 早 期 評 估 瓣 膜 置 換 手 術 兒 童 的 特 別 考 量 一 在 兒 童 建 議 使 用 萬 古 黴 素 (vancomycin) 15 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 每 6 小 時 靜 脈 滴 注 治 療 菌 血 症 和 感 染 心 內 膜 炎 治 療 時 間 範 圍 從 2 到 6 週 視 感 染 源, 有 無 血 一 需 住 院 治 療 重 度 社 區 性 肺 炎 定 義 :1. 需 加 護 病 房 治 療,2. 壞 死 性 肺 炎 或 空 洞 性 浸 潤, 或 3. 膿 胸, 需 經 驗 性 治 療 MRSA 感 染, 但 有 待 痰 和 / 或 血 液 培 養 結 果 二 治 療 醫 療 照 護 相 關 MRSA 或 社 區 性 MRSA 肺 炎, 可 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin 或 linezolid 600 mg 口 服 或 靜 脈 滴 注 一 天 兩 次 或 clindamycin 600 mg 口 服 或 靜 脈 滴 注 一 天 三 次 ( 若 菌 株 對 此 抗 生 素 無 抗 藥 性 ) 治 療, 需 治 療 7-21 天, 視 感 染 程 度 而 定 三 MRSA 肺 炎 的 患 者 併 發 肺 炎 膿 胸

6 李 倩 瑜 鄭 舒 倖 179 時, 除 了 抗 生 素 治 療 外, 應 引 流 積 液 兒 童 的 特 別 考 量 一 在 兒 童 建 議 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin 如 果 病 人 穩 定, 無 持 續 菌 血 症 或 血 管 內 感 染, 如 果 clindamycin 抗 藥 率 較 低 (<10%), 則 可 使 用 clindamycin mg/kg q6-8h (40 毫 克 / 公 斤 / 天 ) 作 為 經 驗 性 治 療 二 Linezolid 是 另 種 選 擇, 兒 童 12 歲, 劑 量 為 600 mg 每 天 兩 次, 年 齡 <12 歲, 劑 量 為 10 mg/kg/dose 一 天 三 次 MRSA 骨 骼 和 關 節 感 染 骨 髓 炎 一 手 術 清 創 和 引 流 相 關 軟 組 織 膿 瘍 為 主 要 的 治 療, 當 病 人 狀 況 許 可 時 應 當 清 創 和 引 流 二 給 予 抗 生 素 治 療 的 最 佳 途 徑 尚 未 確 立, 可 使 用 靜 脈, 口 服, 或 初 始 注 射 療 法 之 後 口 服, 視 個 別 病 人 的 情 況 而 定 三 可 使 用 靜 脈 注 射 抗 生 素 包 括 vancomycin 及 daptomycin 6 mg/kg/dose 每 天 一 次 其 他 抗 生 素 選 擇 包 括 :TMP/SMX 4 mg/kg/dose ( 以 TMP 成 份 計 算 ) 一 天 兩 次 加 上 rifampin 600 mg 一 天 一 次,linezolid 600 mg 每 天 兩 次, 或 clindamycin 600 mg 一 天 三 次 四 一 些 專 家 建 議 除 了 上 述 藥 物 以 外 再 加 上 口 服 rifampin 每 天 600 mg 或 mg 一 天 兩 次 ; 對 於 患 者 併 發 菌 血 症 者, 應 在 菌 血 症 清 除 後 加 上 rifampin 五 MRSA 骨 髓 炎 的 最 佳 治 療 時 間 尚 不 清 楚, 但 最 少 需 要 8 週 一 些 專 家 建 議 增 加 1-3 個 月 ( 如 果 不 進 行 清 創 手 術 的 話, 慢 性 感 染 則 需 更 長 的 時 間 ) 口 服 rifampin 為 基 礎 的 聯 合 治 療 ( 包 括 TMP/SMX, doxycyclineminocycline, clindamycin 或 fluoroquinolone, 抗 生 素 的 選 擇 視 藥 物 敏 感 性 試 驗 而 定 ) 六 選 擇 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 與 釓 (gadolinium) 可 偵 測 早 期 骨 髓 炎 及 相 關 軟 組 織 疾 病 紅 細 胞 沉 降 率 (ESR) 和 / 或 C- 反 應 蛋 白 (CRP) 的 數 值 可 用 來 追 蹤 治 療 反 應 化 膿 性 關 節 炎 一 均 應 進 行 關 節 腔 清 創 引 流 手 術 二 對 於 治 療 化 膿 性 關 節 炎 抗 生 素 的 選 擇 如 同 上 述 骨 髓 炎 的 治 療, 建 議 使 用 3-4 週 植 入 物 相 關 的 骨 關 節 感 染 一 對 於 早 發 性 ( 手 術 2 個 月 內 發 生 ) 或 急 性 血 行 性 人 工 關 節 感 染, 若 植 入 物 穩 定, 症 狀 持 續 時 間 短 (<3 週 ) 且 進 行 清 創 手 術 ( 但 是 保 留 植 入 物 ), 一 開 始 需 靜 脈 抗 生 中 華 民 國 100 年 6 月 第 二 十 一 卷 第 三 期

7 180 MRSA 治 療 指 引 素 治 療 ( 參 考 骨 髓 炎 建 議 ), 加 上 rifampin 每 日 600 毫 克 或 毫 克, 每 天 兩 次,2 個 星 期 之 後,rifampin 加 fluoroquinolone, TMP/SMX, tetracycines 或 clindamycin 為 期 3 或 6 個 月 ( 髖 關 節 :3 個 月, 膝 關 節 :6 個 月 ) 若 臨 床 許 可, 對 於 植 入 物 不 穩 定, 遲 發 性 感 染, 或 症 狀 持 續 超 過 3 週 者, 建 議 清 創 並 移 除 不 穩 定 植 入 物 二 對 於 早 發 性 脊 柱 植 入 物 感 染 ( 手 術 之 後 30 天 ) 或 植 入 物 位 於 急 性 感 染 的 部 位, 建 議 初 始 注 射 治 療 加 rifampin, 之 後 延 長 口 服 治 療 時 間 最 佳 注 射 和 口 服 治 療 時 間 目 前 還 不 清 楚, 但 口 服 治 療 應 一 直 持 續 到 脊 柱 融 合 發 生 對 於 晚 發 感 染 ( 手 術 之 後 >30 天 ), 若 臨 床 許 可, 應 移 除 植 入 物 三 當 植 入 物 無 法 移 除 時, 須 長 期 口 服 抗 生 素 ( 如 TMP/SMX, tetracycines, fluoroquinolone 或 clindamycin, 特 別 是 fluoroquinolone 有 可 能 有 抗 藥 性 時, 當 無 法 適 當 手 術 清 創 感 染 部 位, 應 加 上 rifampin 治 療 ) 兒 童 的 特 別 考 量 一 對 於 小 兒 急 性 血 源 性 MRSA 骨 髓 炎 和 化 膿 性 關 節 炎, 建 議 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin 如 果 病 人 是 穩 定, 無 持 續 菌 血 症 或 血 管 感 染, 且 clindamycin 的 抗 藥 性 低 (<10%), 則 可 選 用 clindamycin (40 mg/kg/day, q6-8h) 做 為 經 驗 性 治 療, 之 後 轉 為 口 服 ( 若 菌 株 無 抗 藥 性 ) 確 切 治 療 所 需 時 間 必 須 視 病 人 情 況 而 定, 一 般 而 言, 化 膿 性 關 節 炎 需 時 至 少 3-4 週, 骨 髓 炎 需 時 至 少 4-6 週 二 其 他 可 選 用 的 藥 物 包 括 : daptomycin 6 mg/kg/dose 每 天 一 次 或 Linezolid ( 兒 童 12 歲, 劑 量 為 600 mg 每 天 兩 次, 年 齡 <12 歲, 劑 量 為 10 mg/kg/dose 一 天 三 次 ) MRSA 中 樞 神 經 系 統 感 染 腦 膜 炎 一 建 議 靜 脈 滴 注 vancomycin 使 用 2 週 一 些 專 家 建 議 增 加 rifampin 600 毫 克 每 日 或 毫 克 每 天 兩 次 二 替 代 方 案 包 括 :linezolid 口 服 或 靜 脈 滴 注 600 毫 克, 每 天 兩 次 或 TMP-SMX 5 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 靜 脈 滴 注 每 天 兩 次 或 三 次 三 若 中 樞 神 經 系 統 分 流 管 感 染, 建 議 移 除 分 流 管, 直 到 反 覆 腦 脊 液 (CSF) 的 培 養 是 陰 性, 才 能 再 置 入 新 的 分 流 管 腦 膿 瘍, 硬 腦 膜 下 膿 瘍, 硬 脊 膜 外 膿 瘍 一 建 議 神 經 外 科 評 估 切 開 引 流 二 建 議 靜 脈 滴 注 vancomycin 使 用 4-

8 李 倩 瑜 鄭 舒 倖 週 一 些 專 家 建 議 增 加 rifampin 600 毫 克 每 日 或 毫 克 每 天 兩 次 三 替 代 方 案 包 括 :linezolid 口 服 或 靜 脈 滴 注 600 毫 克, 每 天 兩 次 或 TMP-SMX 5 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 靜 脈 滴 注 每 8-12 小 時 一 次 海 綿 或 硬 腦 膜 靜 脈 竇 化 膿 性 血 栓 一 建 議 進 行 切 開 及 引 流 手 術 評 估 抗 凝 血 劑 的 作 用 是 有 爭 議 的 二 建 議 靜 脈 滴 注 vancomycin 使 用 4-6 週 一 些 專 家 建 議 增 加 rifampin 600 毫 克 每 日 或 毫 克 每 天 兩 次 三 替 代 方 案 包 括 :linezolid 口 服 或 靜 脈 滴 注 600 毫 克, 每 天 兩 次 或 TMP-SMX 5 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 靜 脈 滴 注 每 8-12 小 時 一 次 兒 童 的 特 別 考 量 建 議 使 用 靜 脈 滴 注 vancomycin MRSA 感 染 的 輔 助 治 療 蛋 白 質 合 成 抑 製 劑 ( 如, clindmycin 和 linezolid) 和 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 (IVIG) 不 常 規 建 議 作 為 侵 襲 性 MRSA 疾 病 的 輔 助 治 療 有 些 專 家 在 某 些 情 況 下 ( 例 如, 壞 死 肺 炎 或 嚴 重 敗 血 症 ) 可 能 考 慮 這 些 藥 物 萬 古 黴 素 劑 量 和 監 測 建 議 成 人 一 建 議 在 患 者 腎 功 能 正 常 病 人 : Vancomycin 毫 克 / 公 斤 ( 實 際 體 重 ) 靜 脈 滴 注 每 8-12 小 時 一 次, 每 劑 不 超 過 2 克 二 在 重 病 患 者 ( 例 如, 敗 血 症, 腦 膜 炎, 肺 炎 或 感 染 性 心 內 膜 炎 ) 疑 似 MRSA 感 染 時, 可 以 考 慮 使 用 負 荷 劑 量 (loading dose):25-30 毫 克 / 公 斤 ( 實 際 體 重 ) ( 鑑 於 可 能 與 大 劑 量 的 萬 古 黴 素 使 用 有 關 所 發 生 的 紅 人 症 候 群 和 過 敏 性 反 應 的 風 險, 應 考 慮 延 長 輸 注 時 間 為 2 小 時 並 在 使 用 負 荷 劑 量 前 給 予 抗 組 織 胺 ) 三 調 整 萬 古 黴 素 劑 量 最 準 確 實 際 的 方 法 是 測 量 萬 古 黴 素 的 最 低 濃 度 (trough vancomycin concentration) 血 清 最 低 濃 度 應 在 穩 定 狀 態 下 監 測.. 在 給 第 四 或 第 五 劑 前 不 建 議 監 測 萬 古 黴 素 高 峰 濃 度 四 對 於 嚴 重 的 MRSA 感 染, 如 菌 血 症, 感 染 性 心 內 膜 炎, 骨 髓 炎, 腦 膜 炎, 肺 炎, 重 度 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 ( 例 如, 壞 死 性 筋 膜 炎 ), 建 議 萬 古 黴 素 最 低 濃 度 為 µg/ml 五 對 於 大 多 數 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 患 者 若 有 正 常 的 腎 功 能 而 且 不 肥 胖, 則 傳 統 的 劑 量 1 克 每 12 小 時 是 足 夠 的, 而 且 不 需 要 監 測 血 清 最 低 濃 度 六 需 監 測 萬 古 黴 素 血 清 最 低 濃 度 者 包 括 : 嚴 重 感 染, 病 態 肥 胖 者, 中 華 民 國 100 年 6 月 第 二 十 一 卷 第 三 期

9 182 MRSA 治 療 指 引 腎 功 能 不 全 ( 包 括 接 受 透 析 ), 或 體 液 分 佈 有 波 動 者 七 不 建 議 連 續 滴 注 萬 古 黴 素 兒 童 一 兒 童 使 用 萬 古 黴 素 劑 量 的 指 引 資 料 是 有 限 的 建 議 在 兒 童 嚴 重 或 侵 入 性 疾 病 時, 使 用 萬 古 黴 素 15 mg/kg 靜 脈 滴 注 每 6 小 時 一 次 二 在 兒 童, 將 萬 古 黴 素 血 清 最 低 濃 度 目 標 定 為 µg/ml 的 療 效 與 安 全 性 需 更 多 研 究 來 證 實, 但 應 考 慮 用 在 那 些 被 認 為 是 嚴 重 感 染 患 者, 如 菌 血 症, 感 染 性 心 內 膜 炎, 骨 髓 炎, 腦 膜 炎, 肺 炎 和 嚴 重 皮 膚 與 軟 組 織 感 染 ( 即 壞 死 性 筋 膜 炎 ) 等 情 況 萬 古 黴 素 藥 敏 試 驗 結 果 用 於 治 療 的 建 議 一 若 菌 株 對 vancomycin 的 最 低 抑 菌 濃 度 (MIC) 2 µg/ml, 則 由 病 人 的 臨 床 反 應 決 定 繼 續 是 否 使 用 vancomycin: 1. 若 病 人 臨 床 與 微 生 物 檢 查 對 vancomycin 治 療 有 反 應, 則 可 繼 續 使 用 vancomycin, 並 密 切 追 蹤 2. 即 使 經 過 適 當 的 清 創 並 移 除 其 他 可 能 感 染 來 源, 但 病 人 臨 床 與 微 生 物 檢 查 仍 對 vancomycin 治 療 沒 有 反 應, 則 不 管 菌 株 對 vancomycin 的 最 低 抑 菌 濃 度 數 值, 應 該 選 擇 其 他 藥 物 治 療 二 若 菌 株 對 vancomycin 的 最 低 抑 菌 濃 度 (MIC)>2 µg/ml, 則 應 該 選 擇 其 他 非 vancomycin 藥 物 治 療 持 續 MRSA 菌 血 症 和 萬 古 黴 素 治 療 失 敗 的 處 置 一 應 尋 找 及 移 除 其 他 可 能 感 染 來 源, 並 建 議 引 流 或 手 術 清 創 二 若 菌 株 對 daptomycin 具 有 敏 感 性, 則 使 用 高 劑 量 daptomycin (10 mg/kg/day) 再 加 上 其 他 藥 物 ( 如 gentamicin 1 mg/kg 每 天 三 次,rifampin 600 毫 克 每 日 或 毫 克 每 天 兩 次,linezolid PO/IV 600 毫 克, 每 天 兩 次 或 TMP-SMX 5 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 靜 脈 滴 注 每 12 小 時 或 β-lactam 類 抗 生 素 ) 共 同 治 療 三 若 菌 株 對 vancomycin 及 daptomycin 敏 感 性 降 低, 則 可 以 選 用 的 藥 物 包 括 :quinupristindalfopristin 7.5 毫 克 / 公 斤, 靜 脈 滴 注 每 8 小 時 一 次 ;TMP-SMX 5 毫 克 / 公 斤 / 劑 量, 靜 脈 滴 注 每 12 小 時 一 次 ;linezolid PO/IV 600 毫 克, 每 天 兩 次 ; 或 telavancin 10 毫 克 / 公 斤, 靜 脈 滴 注 每 天 一 次 這 些 選 項 可 考 慮 單 獨 給 予 或 與 其 他 抗 生 素 合 併 使 用

10 李 倩 瑜 鄭 舒 倖 183 新 生 兒 MRSA 感 染 的 處 理 新 生 兒 膿 皰 一 對 於 足 月 新 生 兒 和 嬰 幼 兒 輕 度 感 染, 使 用 局 部 mupirocin 治 療 即 可 二 局 部 感 染 的 早 產 兒 或 足 月 新 生 兒 有 多 處 病 灶, 建 議 在 初 期 未 排 除 菌 血 症 前, 使 用 vancomycin 或 clindamycin 新 生 兒 MRSA 敗 血 症 一 建 議 使 用 vancomycin 二 劑 量 見 紅 皮 書 三 Clindamycin 或 linezolid 是 非 血 管 內 感 染 的 另 一 種 選 擇 這 是 首 篇 針 對 各 式 MRSA 感 染 之 治 療 指 引, 文 中 亦 提 供 vancomycin 劑 量 與 監 測 之 建 議, 對 vancomycin 感 受 性 降 低 之 MRSA 感 染 也 有 所 著 墨, 另 外 也 提 供 vancomycin 治 療 失 敗 的 處 理 方 式 在 台 灣, 社 區 型 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染 中,MRSA 約 佔 5 成 [2], 而 與 醫 療 照 護 相 關 之 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染,MRSA 佔 了 近 八 成 [3], 美 國 感 染 症 醫 學 會 之 指 引 固 然 可 提 供 國 內 臨 床 醫 師 治 療 的 參 考, 然 而 不 同 地 域 其 MRSA 對 各 種 抗 生 素 感 受 性 也 不 同, 實 有 需 要 制 定 一 個 屬 於 適 合 台 灣 地 區 指 引 參 考 文 獻 1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011: 楊 采 菱 : 台 灣 革 蘭 氏 陽 性 細 菌 抗 生 素 抗 藥 現 況 國 家 衛 生 研 究 院 電 子 報 第 278 期 摘 自 hp?volume_indx=278&showx=showarticle&articl e_indx= 行 政 院 衛 生 署 :98 年 院 內 感 染 監 視 通 報 系 統 中 文 年 報 摘 自 Attachment/ pdf 中 華 民 國 100 年 6 月 第 二 十 一 卷 第 三 期

11 184 MRSA 治 療 指 引 Treatment Guidelines for Infections Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Chien-Ju Lee, Shu-Hsing Cheng Department of Infectious Diseases, Taoyuan General Hospital, Taoyuan, Taiwan Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a significant cause of both health care-associated and community-associated infections. In Taiwan, approximately 80% and 50% of Staphylococcus aureus infections are caused by MRSA in health care settings and communities, respectively. Therefore, treatment of MRSA infection is an important issue. In January 2011, the Infectious Diseases Society of America (IDSA) published the first guidelines on the treatment of MRSA infections. The guidelines provide recommendations on a variety of clinical signs associated with MRSA infections, including skin and soft tissue infections, bacteremia and endocarditis, pneumonia, bone and joint infections, and central nervous system infections, among adults and children. They also address issues related to the use of vancomycin in the treatment of MRSA infections, including dosing and monitoring, current limitations of susceptibility testing, and the use of alternate therapies for those patients in whom the vancomycin failed to give the desired outcome and in whom infection resulted due to strains with reduced susceptibility to vancomycin. Having gained permission from the IDSA, we intend to translate the clinical practice guidelines into a Chinese edition, which can provide our physicians with recommendations on the management of MRSA infections. Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus treatment guideline

2011 8 5 3 Chin J Exp Clin Infect Dis Electronic Edition August 2011 Vol 5 No. 3 373 CA-MRSA HA-MRSA 1 1 CA-MRSA HA-MRSA HA-MRSA CA-MRSA 1 MRSA MRSA M

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