中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 病 毒 性 肝 炎 简 称 肝 炎, 是 由 多 种 肝 炎 病 毒 引 起 的 以 肝 脏 病 变 为 主 的 全 身 性 疾 病 [1] 在 我 国 发 病 率 高, 是 严 重 危 害 人 民 健 康 的 常 见 病 之 一
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1 Review Articles Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 疗 效 的 Meta 分 析 温 晓 燕 孟 繁 洁 * 靳 英 辉 周 倩 妹 天 津 中 医 药 大 学 护 理 学 院 ( 天 津 ) 摘 要 目 的 系 统 评 价 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 疗 效 方 法 计 算 机 检 索 Cochrane 图 书 馆 PubMed EMbase VIP CNKI CBM 和 WanFang Data 中 关 于 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 随 机 对 照 试 验 (RCT), 并 追 溯 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 11 年 12 月 由 两 名 研 究 者 按 照 纳 入 和 排 除 标 准 独 立 进 行 文 献 筛 选 资 料 提 取 质 量 评 价 并 交 叉 核 对 后, 采 用 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 最 终 纳 入 个 RCT, 共 例 患 者 根 据 干 预 时 间 的 长 短 进 行 亚 组 分 析,Meta 分 析 结 果 显 示 :1 干 预 两 周 后 : 中 药 保 留 灌 肠 组 的 总 有 效 率 高 于 对 照 组, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=3.19,95%CI(1.87,5.44),P< ] 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 相 比, AST[MD= 82.50,95%CI( , 19.34),P=0.01] ALT[MD= 44.78,95%CI( 65.90,.66),P< ] 和 TBIL [MD= 37.51,95%CI( 74.07, 0.95),P=0.04] 下 降 更 多, 患 者 肝 功 能 恢 复 更 好 2 干 预 1 个 月 后 : 中 药 保 留 灌 肠 组 的 总 有 效 率 高 于 对 照 组, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=4.17,95%CI(2.37,7.32),P< ] 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 相 比,AST[MD= 17.86,95%CI( 29.97, 5.76),P=0.004] ALT[MD= 27.84,95%CI( 42.45, 13.24), P= ] 和 TBIL[MD= 54.15,95%CI( , 8.),P=0.09] 下 降 更 多, 患 者 肝 功 能 恢 复 更 好 结 论 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 实 施 中 药 保 留 灌 肠 干 预 能 提 高 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 减 轻 病 毒 对 肝 细 胞 的 损 伤, 并 促 进 肝 功 能 的 恢 复, 常 用 的 中 药 灌 肠 药 为 生 大 黄 茵 陈 丹 参 和 赤 芍 关 键 词 中 药 保 留 灌 肠 ; 病 毒 性 肝 炎 ;Meta 分 析 ; 系 统 评 价 ; 随 机 对 照 试 验 Effectiveness of Chinese Herbal Retention Enema in Viral Hepatitis Patients: A Meta-Analysis WEN Xiao-yan, MENG Fan-jie *, JIN Ying-hui, ZHOU Qian-mei School of Nursing, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 30073, China Abstract Objective To evaluate the effectivenss of Chinese herbal retention enema in viral hepatitis patients. Methods Such databases as The Cochrane library, PubMed, EMbase, VIP, CNKI, CBM and WanFang Data were searched from the inception to December, 11 to collect the randomized controlled trials (RCTs) about Chinese herbal retention enema in treating viral hepatitis, and the references of the included literature were also retrieved. Two reviewers independently screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data, and evaluated and cross-checked the methodological quality. Then meta-analysis was conducted using RevMan 5.0 software. Results A total of RCTs involving patients were included. The subgroup analyses based on the length of intervention time showed that: a) after 2-week intervention: the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference (OR=3.19, 95%CI 1.87 to 5.44, P< ). Compared with the control group, the Chinese herbal retention enema group better promoted the recovery of liver function by more reduction of AST (MD= 82.50, 95%CI to 19.34, P=0.01), ALT (MD= 44.78, 95%CI to.66, P< ) and TBIL (MD= 37.51, 95%CI to 0.95, P<0.0001). b) After 1-month intervention: The overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference (OR=4.17, 95%CI 2.37 to 7.32, P< ). Compared with the control group, the Chinese herbal retention enema group better promoted the recovery of liver function by more reduction of AST (MD= 17.86, 95%CI to 5.76, P=0.004), ALT (MD= 27.84, 95%CI to 13.24, P= ), and TBIL (MD= 54.15, 95%CI to 8., P=0.09). Conclusion Chinese herbal retention enema can improve the overall effective rate for viral hepatitis patients, alleviate virus damage to liver cell and promote liver function recovery. The commonly used Chinese medicinals for enema are Radix et Rhizoma Rhei, Herba Artemisiae Capillaris, Salvia miltiorrhiza, and Radix Paeoniae Rubra. Key words Chinese herbal retention enema; Virus hepatitis; Meta-analysis; Systematic review; Randomized controlled trial DOI: / 作 者 简 介 : 温 晓 燕 : 女 (1987 年 ~), 研 究 生 在 读, 以 临 床 护 理 为 主 要 研 究 方 向 @qq.com * 通 讯 作 者, mfj127@tjutcm.edu.cn Editorial Board of Chin J Evid-based Med
2 中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 病 毒 性 肝 炎 简 称 肝 炎, 是 由 多 种 肝 炎 病 毒 引 起 的 以 肝 脏 病 变 为 主 的 全 身 性 疾 病 [1] 在 我 国 发 病 率 高, 是 严 重 危 害 人 民 健 康 的 常 见 病 之 一 调 查 结 果 显 示, 各 型 肝 炎 引 发 的 重 型 肝 炎 的 病 死 率 在 70% 以 上 [2], 临 床 救 治 相 当 困 难 有 研 究 认 为 肝 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制 为 肠 源 性 内 毒 素 血 症, 内 毒 素 是 引 起 其 致 死 性 并 发 症 发 生 的 重 要 原 因 [3-5] 内 毒 素 与 肝 损 伤 相 互 作 用 形 成 恶 性 循 环 [4-6], 一 方 面 内 毒 素 参 与 肝 细 胞 的 损 伤 [7], 另 一 方 面 肝 细 胞 的 损 伤 加 重 内 毒 素 血 症, 从 而 加 重 肝 细 胞 的 损 害 目 前, 治 疗 肠 源 性 内 毒 素 血 症 尚 无 特 效 疗 法, 通 常 采 用 生 理 盐 水 灌 肠 和 口 服 乳 果 糖 乳 酸 杆 菌 制 剂 胆 盐 和 强 效 抗 生 素 的 方 法 但 由 于 抗 生 素 会 杀 灭 细 菌, 而 细 菌 死 亡 后 会 加 速 内 毒 素 释 放, 故 中 药 治 疗 成 为 越 来 越 多 研 究 者 关 注 的 重 点 但 是 大 多 数 重 肝 患 者 由 于 胃 肠 道 瘀 血, 内 毒 素 刺 激, 导 致 肠 胃 功 能 紊 乱, 患 者 常 难 以 接 受 口 服 大 剂 量 中 药 而 中 药 保 留 灌 肠 可 以 有 效 避 免 这 一 缺 陷, 它 直 接 作 用 于 肠 道, 不 但 能 有 效 减 轻 肠 道 瘀 血, 减 少 内 毒 素 的 生 成 和 释 放, 保 护 肝 细 胞 [3], 还 能 利 用 肠 壁 半 透 膜 的 渗 透 性 迅 速 吸 收 药 物 近 年 来, 有 关 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 肝 炎 报 道 比 较 孤 立 分 散, 常 用 灌 肠 中 药 各 不 相 同, 缺 乏 系 统 和 完 整 性 为 此, 本 研 究 全 面 搜 集 相 关 临 床 研 究, 系 统 评 价 中 药 灌 肠 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 治 疗 效 果, 以 期 为 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 治 疗 和 灌 肠 药 物 选 择 提 供 依 据 1 资 料 与 方 法 1.1 纳 入 和 排 除 标 准 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 (RCT) 或 非 随 机 的 同 期 临 床 对 照 试 验 (CCT), 无 论 是 否 使 用 盲 法 研 究 对 象 患 者 符 合 1995 年 [8] 或 00 年 [9] 由 中 华 医 学 会 传 染 病 与 寄 生 虫 学 分 会 肝 病 学 分 会 联 合 制 定 的 病 毒 性 肝 炎 诊 断 标 准 其 种 族 国 籍 年 龄 性 别 不 限 干 预 措 施 试 验 组 : 常 规 综 合 疗 法 + 中 药 保 留 灌 肠 对 照 组 : 常 规 综 合 疗 法 结 局 指 标 1 临 床 疗 效 指 标 : 显 效, 临 床 症 状 消 失, 肝 功 能 恢 复 正 常 ; 有 效, 临 床 症 状 基 本 消 失, 肝 功 能 较 原 值 下 降 50% 以 上 ; 无 效, 治 疗 前 后 无 变 化 或 升 高 或 未 达 到 上 述 标 准 ; 总 有 效 率 =( 显 效 + 有 效 )/ 总 例 数 2 肝 功 能 指 标 : 总 胆 红 素 (TBIL) 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 排 除 标 准 非 甲 乙 丙 丁 戊 庚 病 毒 引 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 论 著 二 次 研 究 起 的 其 他 类 型 肝 炎 ; 合 并 有 血 液 病 免 疫 系 统 疾 病 和 严 重 肾 病 的 患 者 1.2 检 索 策 略 计 算 机 检 索 Cochrane 图 书 馆 PubMed EMbase VIP CNKI CBM 和 WanFang Data 中 关 于 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 RCT, 同 时 追 溯 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 11 年 12 月 英 文 检 索 词 包 括 coloclysis enema retention enema clyster Chinese medicine or herbal TCM hepatitis viral hepatitis 等 中 文 检 索 词 包 括 中 药 灌 肠 中 医 灌 肠 中 药 保 留 灌 肠 中 药 灌 肠 法 中 药 灌 肠 方 中 药 灌 肠 剂 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 重 病 肝 炎 瘀 胆 型 肝 炎 等 通 过 SIGLE( eu/search/request) 和 Cochrane 临 床 对 照 试 验 数 据 库 收 集 未 发 表 或 未 完 成 的 灰 色 文 献 信 息 以 CNKI 和 PubMed 为 例, 其 具 体 检 索 策 略 见 框 文 献 筛 选 由 2 名 研 究 者 独 立 进 行 文 献 检 索, 然 后 通 过 阅 读 文 题 和 摘 要 进 行 初 筛, 再 通 过 阅 读 全 文 复 筛 排 除 不 符 合 纳 入 和 排 除 标 准 的 文 献 如 遇 分 歧 则 通 过 第 3 位 研 究 者 协 调 解 决 框 1 CNKI 和 PubMed 检 索 策 略 CNKI #1 中 药 灌 肠 OR 中 医 灌 肠 OR 中 药 保 留 灌 肠 OR 中 药 灌 肠 法 OR 中 药 灌 肠 方 OR 中 药 灌 肠 剂 #2 肝 炎 OR 病 毒 性 肝 炎 OR 重 病 肝 炎 OR 瘀 胆 型 肝 炎 OR 淤 胆 型 肝 炎 #3 随 机 #4 #1AND #2 AND #3 PubMed #1 Enema [Mesh]OR enema* OR retention enema* OR clyster* OR coloclysis* #2 Medicine, Chinese Traditional [Mesh] OR Medicine, Chinese Traditonal* OR Drugs, Chinese Herbal [Mesh] OR Drugs, Chinese Herbal* #3 Hepatitis [Mesh] OR hepatitis* OR viral hepatitis* #4 Randomized Controlled Trial [Publication Type] OR Randomized Controlled Trial as Topic [Mesh] OR Controlled Clinical Trial [Publication Type] OR Controlled Clinical Trial as Topic [Mesh])OR random* #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4 475
3 Review Articles 1.4 资 料 提 取 476 由 2 名 研 究 者 独 立 地 对 符 合 纳 入 标 准 的 研 究 进 行 资 料 提 取, 提 取 后 两 名 研 究 者 对 所 提 取 的 内 容 进 行 逐 一 核 对, 如 遇 分 歧, 则 两 人 通 过 重 新 查 找 文 献 和 讨 论 解 决 如 果 研 究 报 告 资 料 不 全, 尽 量 与 该 报 告 作 者 联 系 获 取, 若 最 终 仍 未 能 获 取, 则 剔 除 该 文 献 提 取 的 内 容 主 要 包 括 纳 入 研 究 的 基 本 情 况 样 本 量 研 究 设 计 方 法 干 预 措 施 及 干 预 时 间 疗 效 指 标 及 测 量 值, 参 与 研 究 与 干 预 终 点 的 有 效 例 数 1.5 质 量 评 价 采 用 Cochrane 系 统 评 价 手 册 评 价 标 准 [10] 进 行 评 价 其 具 体 内 容 包 括 : 随 机 分 配 方 法 分 配 方 案 隐 藏 是 否 采 用 盲 法 结 果 数 据 的 完 整 性 选 择 性 报 告 研 究 结 果 和 其 他 偏 倚 来 源 等 针 对 上 述 6 条 采 用 是 ( 低 度 偏 倚 ) 否 ( 高 度 偏 倚 ) 或 不 清 楚 ( 缺 乏 相 关 信 息 或 偏 倚 情 况 不 确 定 ) 给 予 评 价 1.6 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 二 分 类 变 量 采 用 比 值 比 (OR) 及 其 95%CI, 连 续 性 变 量 采 用 均 数 差 (MD) 及 其 95%CI 采 用 卡 方 检 验 分 析 各 研 究 间 的 统 计 学 异 质 性, 同 质 性 好 的 研 究 (P>0.10,I 2 <50%) 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 如 有 异 质 性 (P 0.10), 先 分 析 异 质 性 来 源, 必 要 时 进 行 亚 组 分 析 合 并 统 计 量, 若 各 研 究 间 无 明 显 临 床 异 质 性, 可 采 用 随 机 效 应 模 型 合 并 分 析, 并 谨 慎 解 释 结 果 如 纳 入 数 据 不 能 进 行 Meta 分 析 时, 则 行 描 述 性 分 析 2 结 果 2.1 文 献 筛 选 结 果 按 照 纳 入 排 除 标 准 筛 选 文 献, 最 终 纳 入 个 RCT [11-30], 共 例 患 者, 其 中 试 验 组 8 例, 对 照 组 913 例 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 见 图 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 和 质 量 评 价 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表 1 所 有 纳 入 研 究 均 提 及 随 机 分 组, 其 中 2 个 研 究 [12,29] 为 半 随 机 对 照 试 验,18 个 研 究 [11,13-28,30] 虽 提 及 随 机 分 组 但 均 具 体 方 法 选 择 性 报 道 研 究 结 果 和 其 他 偏 倚 来 源 的 信 息 均 不 详, 所 有 研 究 均 进 行 了 基 线 可 比 性 检 验, 无 显 著 性 差 异 ( 见 表 1) 2.3 Meta 分 析 结 果 总 有 效 率 9 个 研 究 [14-18,25-28] (n=602) 报 道 了 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 比 较 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 总 有 效 率, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 ( 干 预 2 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 周 干 预 1 个 月 ) 其 中 4 个 研 究 [25-28] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 的 总 有 效 率, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.97,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 总 有 效 率 [OR=3.19, 95%CI(1.87,5.44),P< ];5 个 研 究 [14-18] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 的 总 有 效 率, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.88,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 总 有 效 率 [OR=4.17,95%CI(2.37,7.32),P< ]( 图 2) 肝 功 能 指 标 AST 5 个 研 究 [14,15,19,25,26] (n=344) 报 道 了 AST 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 2 个 研 究 [25,26] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 AST 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=1.00,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 AST[MD= 82.50,95%CI( , 19.34), P=0.01];3 个 研 究 [14,15,19] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 AST 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.14, I 2 =49%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 AST[MD= 17.86,95%CI ( 29.97, 5.76),P=0.004]( 图 3) ALT 9 个 研 究 [13-15,19,,25-27] (n=702) 报 道 了 ALT 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 4 个 研 究 [13,25-27] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 ALT 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.69,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=3) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=107) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=107) 阅 读 全 文 复 筛 (n=79) 纳 入 定 性 合 成 的 文 献 (n=) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=) 图 1 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=0) 排 除 (n=28) 排 除 (n=59) 13 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
4 中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 ALT[MD= 44.78,95%CI( 65.90,.66), P< ];5 个 研 究 [13-15,19,] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 ALT 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.59,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示, 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 ALT[MD= 27.84,95%CI( 42.45, 13.24),P= ]( 图 4) TBIL 6 个 研 究 [14,15,19,25-27] (n=434) 报 道 了 TBIL 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 3 论 著 二 次 研 究 个 研 究 [25-27] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 TBIL 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.96,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 TBIL[MD= 37.51,95%CI( 74.07, 0.95), P=0.04];3 个 研 究 [14,15,19] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 TBIL 的 变 化, 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P=0.005, I 2 =81%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示, 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 患 者 的 TBIL 水 平 相 当 [MD= 54.15,95%CI 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 和 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 干 预 措 施 T C 疗 效 评 价 指 标 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 方 法 学 质 量 评 价 不 完 整 结 果 数 据 选 择 性 报 告 研 究 结 果 其 他 偏 倚 来 源 侯 光 华 11 [11] 59/60 A+B( 茵 陈 大 黄 丹 参 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 吴 建 07 [12] 41/46 A+B( 茵 陈 大 黄 赤 芍 等 ) A 4 奇 / 偶 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 林 远 荣 06 [13] /36 A+B( 茵 陈 大 黄 赤 芍 等 ) A 3 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 陈 宝 玲 05 [14] / A+B( 大 黄 赤 芍 丹 参 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 刘 雁 05 [15] / A+B( 大 黄 茵 陈 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 杜 连 凤 06 [16] 50/55 A+B( 大 黄 茵 陈 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 沈 学 斌 09 [17] 35/35 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 唐 彩 平 00 [18] 27/27 A+B A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 熊 焰 04 [19] 58/98 A+B( 大 黄 乌 梅 等 ) A 4 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 鲍 益 铭 03 [] 56/60 A+B( 大 黄 丹 参 赤 芍 等 ) A 3 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 茂 根 05 [21] 46/48 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 洪 明 10 [] 68/70 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 孙 兆 翠 04 [] 60/65 A+B( 大 黄 厚 朴 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 傅 冠 琼 02 [24] 50/50 A+B( 大 黄 赤 芍 等 ) A 显 效 例 数 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 陈 姣 宇 09 [25] 28/30 A+B( 大 黄 白 茅 根 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 薛 爱 荣 10 [26] / A+B( 角 黄 汤 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 伟 广 07 [27] 42/48 A+B( 大 黄 丹 参 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 刘 芳 01 [28] 35/ A+B( 大 黄 丹 参 黄 岑 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 袁 爱 平 04 [29] 30/30 A+B A 1 抽 样 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 贵 芳 09 [30] 32/30 A+B( 大 黄 赤 芍 丹 参 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 T: 试 验 组 ;C: 对 照 组 ;A: 常 规 综 合 疗 法 : 一 般 支 持 疗 法 ( 休 息 营 养 饮 食 等 ) 保 肝 治 疗 退 黄 治 疗 抗 病 毒 治 疗 调 节 免 疫 药 等 B: 中 药 保 留 灌 肠 : 每 天 灌 肠 的 次 数 保 留 的 时 间 插 入 肛 管 的 深 度 干 预 时 间 等 不 限 1: 总 有 效 率 ;2:TBIL;3:ALT;4:AST 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 477
5 Review Articles ( , 8.),P=0.09]( 图 5) 3 讨 论 3.1 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 效 果 分 析 本 系 统 评 价 对 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 患 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 者 的 效 果 进 行 了 Meta 分 析, 结 果 显 示 与 单 纯 综 合 治 疗 相 比, 综 合 治 疗 联 合 中 药 保 留 灌 肠 能 够 有 效 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 并 有 效 降 低 血 清 转 氨 酶 和 重 症 肝 炎 的 总 胆 红 素 本 研 究 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 有 效 降 低 TBIL, 但 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI [26] [25] [28] [27] Totalevents Heterogeneity: χ²=0.27, df=3( P= 0.97); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.25 ( P<0.0001) % 15.4% 34.3% 36.7% 2.92 ( 0.65, 13.12) 4.21 ( 1.15, 15.39) 2.79 ( 1.09, 7.12) 3.24 ( 1.35, 7.75) 3.19 ( 1.87, 5.44) [15] 05 [14] % 11.8% 4.67 ( 0.85, 25.75) 7.36 ( 1.89, 28.62) 00 [18] 09 [17] % 12.4% 4.38 ( 0.82,.42) 4.89 ( 0.96, 24.97) 06 [16] % 3.13 ( 1.39, 7.06) 4.17 ( 2.37, 7.32) Totalevents Heterogeneity: χ²=1.21, df=4( P= 0.88); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.97 ( P< ) 图 2 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 总 有 效 率 比 较 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI [26] 09 [25] Heterogeneity: χ²=0.00, df=1( P= 1.00); I²=0% Test foroverall effect: Z=2.56 ( P=0.01) % 55.7% ( , 12.42) ( , 2.11) ( , ) [15] [19] 05 [14] Heterogeneity: χ²=3.93, df=2( P= 0.14); I²=49% Test foroverall effect: Z=2.89 ( P=0.004) % 4.0% 93.4% 4.93 (-71.19, 81.05) -75. ( , ) (-28.52, -3.48) (-29.97, -5.76) 图 3 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 AST 比 较 的 Meta 分 析 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
6 中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 灌 肠 组 和 对 照 组 相 比 在 降 低 TBIL 方 面 差 异 没 有 统 计 学 意 义 经 分 析 可 能 存 在 以 下 原 因 :1 可 能 与 研 究 对 象 的 病 情 有 关 干 预 两 周 时,TBIL 文 献 的 研 究 对 象 为 重 症 肝 炎 患 者, 而 干 预 1 个 月 时 的 研 究 对 象 为 慢 性 活 动 性 肝 炎 和 早 中 期 肝 炎 患 者 对 于 重 症 肝 炎, 中 药 保 留 灌 肠 能 有 效 降 低 TBIL, 这 与 Liu 等 [31] 的 Meta 分 析 结 果 一 致 该 研 究 共 纳 入 45 个 RCT, 例 患 者, 通 过 比 较 中 西 医 联 合 治 疗 和 单 纯 西 医 治 疗 重 症 肝 炎 的 疗 效 性 和 安 全 性 表 明, 中 药 灌 肠 论 著 二 次 研 究 可 有 效 降 低 重 症 肝 炎 患 者 的 病 死 率 和 TBIL 有 研 究 表 明, 中 药 保 留 灌 肠 对 慢 性 重 型 肝 炎 患 者 干 预 两 周 后,TBIL 开 始 明 显 下 降 [3] 而 本 研 究 却 显 示 干 预 1 个 月 后 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义, 故 以 后 需 针 对 不 同 程 度 的 肝 炎 进 行 更 严 谨 细 化 的 研 究 2 可 能 与 纳 入 研 究 质 量 较 差, 样 本 量 较 少 有 关 期 待 今 后 开 展 更 多 大 样 本 高 质 量 针 对 不 同 肝 炎 类 型 和 病 情 程 度 的 研 究 经 分 析, 本 研 究 产 生 异 质 性 的 原 因 可 能 有 以 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed,95%CI IV, Fixed, 95% CI [26] 09 [25] 06 [13] 07 [27] Heterogeneity: χ²=1.46, df=3( P= 0.69); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.15 ( P<0.0001) % 3.9% 7.5% 85.4% (-6.42, 32.62) ( , 19.37) (-98.25, 55.73) (-66., -.50) (-65.90, -.66) [] 04 [19] 06 [13] 05 [15] 05 [14] Heterogeneity: χ²=2.83, df=4( P= 0.59); I²=0% Test foroverall effect: Z=3.74 ( P=0.0002) % 3.2% 3.6% 15.3% 75.1% -52. ( , 34.46) -88. ( , -6.92) (-98.25, 55.73) (-53.64, 21.10) (-43.86, ) (-42.45, ) 图 4 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 ALT 比 较 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed,95%CI IV, Fixed, 95% CI [27] 10 [26] 09 [25] Heterogeneity: χ²=0.07, df=2( P= 0.96); I²=0% Test foroverall effect: Z=2.01 ( P=0.04) [15] 04 [19] 05 [14] Heterogeneity: τ²=05.08; χ²=10.73, df=2( P= 0.005); I²=81% Test foroverall effect: Z=1.70 ( P=0.09) 29.8% 31.0% 39.2%.3% 34.0% 43.7% ( , 21.70) (-99.81, 31.61) (-92.67, 24.07) (-74.07, -0.95) Mean Difference IV,Random, 95% CI ( , ) -34. (-85.13, 16.73) -13. (-19.99, -6.81) ( , 8.) Mean Difference IV,Random, 95% CI 图 5 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 TBIL 比 较 的 Meta 分 析 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 479
7 Review Articles 下 几 个 方 面 :1 虽 然 纳 入 的 研 究 对 象 均 为 病 毒 性 肝 炎, 但 肝 炎 的 严 重 程 度 并 不 一 致, 包 含 重 症 肝 炎 [12,15,16,18-,-30] 慢 性 活 动 性 肝 炎 [14,] 急 性 黄 疸 [17] 和 高 度 黄 疸 型 肝 炎 [11,13,] 2 干 预 措 施 虽 均 为 中 药 保 留 灌 肠, 但 保 留 灌 肠 的 时 间 次 数 高 度 保 留 时 间, 灌 肠 液 量 以 及 选 用 的 灌 肠 组 方 都 各 不 相 同 ALT AST 和 TBIL 是 临 床 上 最 常 采 用 的 判 断 肝 功 能 的 指 标,ALT 主 要 反 映 肝 细 胞 有 无 受 损,AST 主 要 反 映 肝 细 胞 有 无 坏 死,TBIL 主 要 反 映 肝 脏 胆 排 泄 分 泌 及 解 毒 功 能 [32] 研 究 显 示, 在 排 除 肝 外 脏 器 病 变 的 情 况 下, 当 病 情 好 转 时, 血 清 转 氨 酶 会 相 应 下 降 [33] 当 肝 细 胞 大 量 坏 死, 肝 功 能 严 重 受 损 时, 可 致 胆 红 素 代 谢 障 碍, 血 清 胆 红 素 水 平 明 显 升 高, 通 过 观 察 期 变 化 趋 势 可 以 对 急 慢 性 肝 衰 竭 患 者 的 预 后 做 出 初 步 判 断 [34] 本 研 究 结 果 显 示, 中 药 保 留 灌 肠 组 能 较 好 地 降 低 血 清 转 氨 酶 和 重 症 肝 炎 的 总 胆 红 素 本 研 究 结 论 与 最 近 的 一 个 Meta 分 析 [35] 结 果 一 致 除 血 清 转 氨 酶 能 明 显 反 映 肝 功 外, 白 蛋 白 (ALB) 凝 血 酶 原 活 动 度 (PTA) 胆 碱 酯 酶 (CHE) 和 白 球 比 (A/G) 均 能 反 映 肝 功 状 况 [36], 如 CHE 活 性 与 肝 组 织 病 理 损 伤 程 度 呈 显 著 负 相 关 [37] 因 此, 以 后 的 研 究 中 需 增 加 相 关 指 标 的 测 量 在 本 研 究 涉 及 的 篇 文 献 中, 重 症 肝 炎 有 14 篇 [12,15,16,18-,-30] 其 中 含 重 症 肝 炎 高 度 黄 疸 2 篇 [,30] 重 症 瘀 疸 型 肝 炎 1 篇 [18] 高 度 黄 疸 型 肝 炎 3 篇 [11,13,] 慢 性 活 动 性 肝 炎 2 篇 [14,] 急 性 黄 疸 型 肝 炎 1 篇 [17] 重 症 肝 炎 所 用 灌 肠 组 方 有 角 黄 汤 [25,26] 小 承 气 汤 [], 其 余 9 篇 均 为 自 制 方 剂, 其 中 1 篇 虽 提 及 自 制 但 未 提 具 体 方 剂 [18] 通 过 对 9 篇 方 剂 和 3 篇 高 度 黄 疸 型 肝 炎 自 制 方 剂 的 总 结 发 现, 中 药 频 次 最 多 的 依 次 为 生 大 黄 11 次 茵 陈 8 次 赤 芍 8 次 丹 参 6 次 祖 国 医 学 认 为, 重 症 肝 炎 和 重 度 黄 疸 的 发 病 基 础 为 热 毒 癖 蕴 结, 湿 瘀 毒 贯 穿 疾 病 发 生 发 展 的 始 终, 再 加 上 重 肝 患 者 肠 道 瘀 血 严 重, 内 毒 素 蓄 积, 造 成 肝 细 胞 损 害 加 重, 中 药 保 留 灌 肠 联 合 综 合 疗 法 较 单 纯 综 合 疗 法 不 仅 能 有 效 清 除 肠 道 内 瘀 血 和 毒 素, 还 能 有 效 降 低 热 毒 瘀 所 致 症 状 和 体 征 生 大 黄 可 荡 涤 肠 胃 之 邪 结, 祛 除 经 络 之 瘀 血, 散 热 毒 ; 减 轻 内 毒 素 血 症, 消 除 脑 水 肿, 防 止 肝 昏 迷 [38] 茵 陈 能 清 热 燥 湿, 利 胆 退 黄 ; 有 较 强 保 肝 [39] 和 抗 病 毒 [] 作 用 赤 芍 善 走 血 分, 能 清 肝 火 凉 血 止 血, 散 血 分 实 热 ; 有 抑 菌 抗 病 毒 和 退 黄 [41] 作 用 丹 参 与 大 黄 配 伍, 既 可 补 血, 又 可 助 大 黄 活 血 化 瘀, 可 以 改 善 肝 脏 的 血 液 循 环 [42], 促 进 肝 细 胞 的 再 生 与 修 480 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 复 本 研 究 只 分 析 了 重 症 肝 炎 和 高 度 黄 疸 常 用 的 灌 肠 中 药, 对 于 其 他 病 情 因 为 纳 入 研 究 较 少 无 法 进 行 系 统 分 析 本 系 统 评 价 的 结 论 供 临 床 参 考 应 用, 但 由 于 纳 入 研 究 的 样 本 量 较 小, 质 量 较 低, 肝 炎 患 者 病 情 严 重 程 度 不 完 全 一 致, 故 对 该 结 果 的 应 用 仍 需 综 合 考 虑 3.2 本 研 究 的 局 限 性 首 先, 本 系 统 评 价 纳 入 患 者 的 病 情 严 重 程 度 不 一, 灌 肠 组 方 剂 量 灌 肠 时 间 与 次 数 各 不 相 同, 无 法 进 行 系 统 的 总 结, 可 能 会 造 成 结 果 的 不 全 面 性, 对 疗 效 有 所 影 响 第 二, 本 研 究 纳 入 文 献 质 量 普 遍 不 高, 虽 均 提 及 随 机, 但 大 部 分 并 随 机 方 法, 也 未 提 及 盲 法 的 具 体 实 施 情 况, 这 些 会 对 研 究 结 论 的 真 实 性 造 成 影 响 第 三, 由 于 纳 入 研 究 的 质 量 较 差, 样 本 量 较 小, 只 能 进 行 疗 效 评 价, 无 法 对 疗 效 的 安 全 性 和 干 预 措 施 的 副 作 用 进 行 评 价, 以 后 还 需 要 加 强 该 方 面 的 研 究 第 四, 纳 入 研 究 的 干 预 时 间 较 短, 测 量 指 标 较 局 限, 尚 有 其 他 指 标 如 PTA CHE ALB A/G 等 均 可 反 映 肝 功 状 况 虽 然 利 用 肝 脏 生 化 指 标 判 定 慢 性 肝 炎 的 严 重 程 度 及 进 展 程 度 有 一 定 价 值, 但 仍 不 能 取 代 肝 组 织 病 理 学 检 查 [36], 因 此 还 需 加 强 该 方 面 的 研 究 第 五, 本 研 究 纳 入 文 献 均 为 中 文 文 献, 研 究 对 象 人 种 单 一, 使 研 究 成 果 部 分 受 限 3.3 结 论 及 展 望 中 药 保 留 灌 肠 能 有 效 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 减 轻 病 毒 对 肝 脏 的 损 害, 较 好 地 促 进 肝 功 恢 复, 并 对 肝 炎 的 预 后 有 较 大 作 用, 其 常 用 的 中 药 灌 肠 药 为 生 大 黄 茵 陈 丹 参 和 赤 芍 纳 入 研 究 较 少 提 到 灌 肠 的 安 全 性 和 副 作 用, 以 后 应 加 强 该 方 面 的 研 究, 期 待 开 展 更 大 样 本 量 多 人 种 多 种 测 量 指 标 和 组 织 病 理 学 检 查 的 高 质 量 研 究 参 考 文 献 1 尤 黎 明, 吴 瑛. 内 科 护 理 学. 第 4 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 06: Tillmann HL, Zachou K, Dalekos GN. Management of severe acute to fulminant hepatitis B: to treat or not to treat or when to treat? Liver lnt, 12, 32(4): 肖 德 梅. 中 药 保 留 灌 肠 对 慢 性 重 症 肝 炎 内 毒 素 血 症 的 影 响. 湖 南 : 湖 南 中 医 学 院, 韩 德 伍. 肝 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制 的 研 究 肠 源 性 内 毒 素 血 症 假 说. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 1995, (3): 韩 德 伍, 赵 龙 风. 肠 源 性 内 毒 素 血 症 在 肝 炎 慢 性 化 中 的 作 用. 基 础 医 学 临 床, 1999, (19): 6. 6 李 夏 青, 韩 德 伍, 陈 贤 明. 肝 硬 化 大 鼠 肠 源 性 内 毒 素 血 症 的 程 度 及 肝 组 织 中 内 毒 素 的 分 布. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 1999, (4): Editorial Board of Chin J Evid-based Med
8 中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 7 Sakaguchi S, Furusawa S, Yokota R, et al. The enhance effect of tumor necrosis faetor-alpha on oxidactive stressing endotoxemia. Pharmacol Toxicol, 1996, 79(5): 中 华 传 染 病 与 寄 生 虫 病 学 会. 病 毒 性 肝 炎 防 治 方 案 ( 试 行 ). 中 华 传 染 病 杂 志, 1995, 13(4): 中 华 医 学 会 传 染 病 与 寄 生 虫 学 分 会 肝 病 学 分 会. 病 毒 性 肝 炎 防 治 方 案. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 00, 8(6): Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [updated March 11]. The Cochrane Collbration, 11. Available from: www. cochrane-handbook.org. 11 侯 光 华, 胡 启 江, 汪 卉 兰, 等. 利 湿 解 毒 清 热 凉 血 活 血 法 治 疗 病 毒 性 肝 炎 高 胆 红 素 血 症 60 例. 中 医 杂 志, 11, 52(21): 吴 建, 王 际 云, 徐 伟, 等. 中 药 保 留 灌 肠 对 重 度 黄 疸 肝 炎 的 退 黄 作 用 观 察. 浙 江 中 医 药 大 学 学 报, 07, 31(1): 林 远 荣. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 高 黄 疸 型 肝 炎 临 床 观 察. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志, 06, 15(): 陈 宝 玲. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 慢 性 活 动 性 肝 炎 ( 黄 疸 ) 例 临 床 观 察. 中 国 中 医 药 科 技, 05, 12(6): 刘 雁, 过 建 春. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 重 症 乙 型 肝 炎. 浙 江 中 医 学 院 学 报, 05, 29(3): 杜 连 凤. 中 药 灌 肠 治 疗 慢 性 重 症 肝 炎 患 者 的 护 理 体 会. 全 科 医 学 临 床 与 教 育, 06, 4(3): 沈 学 斌, 洪 明, 张 平, 等. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 急 性 黄 疸 型 病 毒 性 肝 炎 35 例 疗 效 观 察. 中 国 实 用 医 药, 09, 4(6): 唐 彩 萍, 张 述 辉. 中 药 保 留 灌 肠 与 西 药 结 合 治 疗 重 症 淤 胆 型 肝 炎. 中 医 函 授 杂 志, 00, 19(6): 熊 焰, 黄 浴 洪, 伍 玉 南, 等. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 慢 性 重 型 肝 炎 临 床 观 察. 中 国 中 医 药 杂 志, 04, 2(9): 鲍 益 铭. 中 药 灌 肠 法 治 疗 慢 性 乙 肝 的 临 床 研 究. 中 华 中 西 医 学 杂 志, 03, 1(12): 张 茂 根, 张 茂 荣. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 中 毒 黄 疸 48 例 观 察. 中 医 药 临 床 杂 志, 05, 17(5): 洪 明, 张 平, 沈 学 斌, 等. 中 药 直 肠 给 药 治 疗 肝 炎 高 胆 红 素 血 症 疗 效 观 察. 中 华 中 医 药 学 刊, 10, 28(9): 孙 兆 翠, 张 爱 银, 高 凤 菊. 小 承 气 汤 灌 肠 治 疗 慢 性 重 症 肝 炎 的 疗 效 观 察 及 护 理. 当 代 护 士, 04, (9): 傅 冠 琼. 中 药 灌 肠 联 合 综 合 疗 法 治 疗 重 症 肝 炎 50 例. 中 国 中 医 急 症, 02, 11(1): 陈 姣 宇. 中 药 灌 肠 治 疗 慢 性 乙 型 重 型 肝 炎 的 观 察 与 护 理. 当 代 护 士, 09, (5): 薛 爱 荣. 中 药 灌 肠 治 疗 慢 性 乙 型 重 型 肝 炎 的 临 床 观 察. 中 国 实 用 医 药, 10, 5(): 150. 论 著 二 次 研 究 27 张 伟 广, 宋 晓 飞, 张 月 铭, 等. 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 慢 性 重 症 肝 炎 90 例 疗 效 观 察. 临 床 医 药 实 践 杂 志, 07, 16(10): 刘 芳. 中 药 保 留 灌 肠 在 慢 性 重 症 肝 炎 治 疗 中 的 应 用. 护 理 学 杂 志, 01, 16(4): 袁 爱 平. 30 例 高 黄 疸 病 人 中 草 药 汤 剂 灌 肠 护 理 体 会. 第 十 三 次 全 国 中 西 医 结 合 肝 病 学 术 会 议 论 文 汇 编, 张 桂 芳. 中 药 灌 肠 配 合 治 疗 重 型 肝 炎 内 毒 素 血 症 30 例 疗 效 观 察. 内 蒙 古 中 医 药, 09, (7): Liu HM, Wang XB, Chang YJ, et al. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of integrative medicine therapy for treatment of chronic severe hepatitis. Jonrnal of Chinese Integrative Medicine, 12, 10(11): 罗 育 春, 陈 大 兰. 肝 硬 化 患 者 血 清 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 和 总 胆 红 素 与 肝 纤 维 化 标 记 物 的 相 关 性 研 究. 实 用 预 防 医 学, 11, 18(8): Murawaki Y, lkuta Y, Koda M, et al. Serum type Ⅲ procollagen peptide,type Ⅳcollagen 7S dlmain, central triple-hellix of type Ⅳcollagen and tissue imhibitor of metaooopteinases in patients with chronic viral dis-ease:relationship to lilver histology. Hepatology, 1994, 4: 杨 波, 吴 元 凯, 陈 忠 诚, 等. ALT AST TBIl 及 PT 变 化 趋 势 与 慢 加 急 性 乙 型 肝 炎 肝 衰 竭 预 后 的 关 系. 临 床 肝 胆 病 杂 志, 12, 28(3): 孙 桂 珍, 李 琴, 闵 福 援. 前 白 蛋 白 胆 碱 酯 酶 与 胆 汁 酸 对 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 病 理 分 级 临 床 价 值 的 研 究. 中 华 检 验 医 学 杂 志, 04, 27(8): 许 德 军, 王 国 玉, 赵 根 成, 等. 慢 性 病 毒 性 肝 炎 临 床 分 型 与 病 理 分 型 的 对 比 分 析. 胃 肠 病 学 和 肝 病 学 杂 志, 1999, 8(2): 冉 嘉, 张 耀, 熊 鸿 燕. 乙 型 重 型 肝 炎 患 者 主 要 肝 功 能 指 标 对 预 后 影 响 的 Meta 分 析. 热 带 医 学 杂 志, 09, 9(8): 李 广 勋 主 编. 中 药 药 理 毒 理 与 临 床. 第 1 版. 天 津 : 科 技 翻 译 出 版 社, 曹 宜, 董 自 波, 朱 荃 茵. 陈 篙 汤 提 取 物 保 肝 作 用 的 血 清 药 理 学 研 究. 甘 肃 中 医, 03, 16(7): 王 天 星, 周 大 桥, 熊 益 群. 大 黄 治 疗 高 胆 红 素 血 症 25 例. 中 西 医 结 合 肝 病 杂 志, 02, 12(1): 贺 江 平, 汪 承 柏, 丁 晋 彪, 等. 赤 丹 退 黄 颗 粒 治 疗 急 慢 性 病 毒 性 淤 胆 型 肝 炎 的 开 放 对 照 研 究. 中 国 中 西 结 合 杂 志, 03, (1): 徐 苹 华, 李 燕 娜. 赤 芍 对 体 外 培 养 肝 细 胞 ( 甲 基 -3H) 胸 腺 嘀 呢 核 昔 掺 入 的 影 响. 山 西 医 药 杂 志, 1988, 15(5): 299. 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : 本 文 编 辑 : 蔡 羽 嘉 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 481
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
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¹ 改 革 开 放 年 来 人 口 流 动 规 模 持 续 增 加 对 我 国 社 会 经 济 的 持 续 发 展 起 到 了 重 要 作 用 为 全 面 了 解 我 国 流 动 人 口 生 存 状 况 准 确 把 握 流 动 人 口 发 展 规 律 和 趋 势 不 断 加 强 流 动 人 口 服 务 管 理 引 导 人 口 有 序 流 动 合 理 分 布 国 家 人 口 计 生 委 于 年 月 启
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
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