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1 疾 病 名 老 年 人 病 毒 性 肝 炎 英 文 名 senile viral hepatitis 缩 写 别 名 senile virus hepatitis; 老 年 病 毒 性 肝 炎 ICD 号 B19 概 述 病 毒 性 肝 炎 是 由 多 种 肝 炎 病 毒 引 起 的 以 肝 脏 病 变 为 主 的 一 种 传 染 病, 临 床 上 以 食 欲 减 退 恶 心 上 腹 部 不 适, 肝 区 痛 乏 力 为 主 要 表 现 部 分 病 人 可 有 黄 疸 发 热 和 肝 大, 伴 有 肝 功 能 损 害 有 些 病 人 可 慢 性 化, 甚 至 发 展 成 肝 硬 化, 少 数 可 发 展 为 肝 癌 老 年 病 毒 性 肝 炎 是 老 年 人 的 常 见 病 之 一, 其 发 病 率 占 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 8%~10%, 老 年 病 毒 性 肝 炎 特 点 为 黄 疸 发 生 率 高, 黄 疸 深, 且 以 梗 阻 性 黄 疸 为 表 现 者 多, 重 型 肝 炎 发 生 率 高, 病 死 率 高 1. 己 型 肝 炎 目 前 由 于 病 原 未 肯 定, 故 尚 未 正 式 命 名, 一 般 指 肠 道 传 播 的 非 甲 型 ~ 戊 型 肝 炎 年 日 本 学 者 从 一 例 输 血 后 肝 炎 病 人 血 清 中 分 离 到 一 种 新 的 DNA 病 毒, 认 为 是 一 种 新 的 肝 炎 病 毒, 命 名 为 TTV 初 步 研 究 表 明,TTV 为 一 单 股 DNA 病 毒 由 于 发 现 时 间 较 短, 关 于 TTV 的 致 病 性 临 床 意 义, 是 否 确 为 肝 炎 病 毒 均 尚 待 深 入 研 究 流 行 病 学 1. 患 病 趋 势 病 毒 性 肝 炎 是 世 界 性 传 染 病, 全 球 各 地 均 有 流 行, 具 有 感 染 率 高 传 播 性 强 流 行 面 广 合 并 症 多 后 遗 症 严 重 等 特 点 慢 性 乙 型 肝 炎 病 人, 全 世 界 约 3.5 亿, 美 国 少, 亚 泰 地 区 多, 我 国 现 症 慢 性 乙 型 肝 炎 病 人 1200 万, 每 年 乙 型 肝 炎 病 人 净 增 130 万,HBsAg 携 带 者 平 均 10%,HBV 感 染 率 50% 以 上 丙 型 肝 炎 亦 呈 世 界 性 分 布, 并 发 现 与 年 龄 有 关, 年 龄 越 大, 发 生 率 越 高 乙 型 肝 炎 及 丙 型 肝 炎 可 演 变 为 肝 硬 化 及 肝 癌, 全 世 界 每 年 有 100 万 人 死 于 肝 病, 我 国 每 年 因 肝 病 死 亡 约 30 万, 给 人 类 生 命 造 成 严 重 威 胁 2. 流 行 概 况 目 前 已 知 的 肝 炎 病 毒 大 体 上 可 分 为 两 类 : 一 类 主 要 经 过 肠 道 传 播, 包 括 甲 型 戊 型 可 能 还 有 己 型, 以 粪 - 口 途 径 传 播 为 主, 水 和 食 物 的 污 染 主 要 来 自 污 水 和 粪 便, 其 传 播 可 造 成 流 行 另 外, 日 常 生 活 接 触, 昆 虫 机 械

2 携 带 均 可 造 成 传 播 另 一 类 主 要 通 过 肠 道 外 传 播, 包 括 乙 型 丙 型 丁 型, 可 能 还 有 庚 型,TTV 病 毒 感 染, 由 体 液 和 血 液 排 出 病 毒, 易 形 成 慢 性 感 染 慢 性 肝 炎 病 人 及 无 症 状 病 毒 携 带 者 均 为 其 传 染 源 乙 型 肝 炎 主 要 经 肠 外, 包 括 经 血 母 婴 传 播 密 切 生 活 接 触 ( 病 人 及 HBV 携 带 者 的 血 液 和 体 液, 经 破 损 的 皮 肤 或 黏 膜 进 入 血 液 循 环 而 感 染 ), 也 有 通 过 性 接 触 和 医 源 性 传 播 丙 型 肝 炎 与 乙 型 肝 炎 相 似, 但 HCV 病 毒 血 症 水 平 远 低 于 HBV, 故 主 要 经 血 和 制 品 传 播 各 种 肝 炎 皆 易 感 染, 各 有 特 点, 甲 型 肝 炎 以 幼 儿 和 青 壮 年 多 见, 没 有 遭 受 过 HAV 感 染 的 人, 普 遍 易 感, 而 患 过 甲 肝 或 隐 性 感 染 的 人, 则 可 获 得 持 久 的 免 疫 力, 在 老 年 人 中 甲 型 肝 炎 感 染 较 少 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 各 年 龄 均 发 病, 在 老 年 人 中 较 常 见, 丙 型 肝 炎 由 于 老 年 人 患 其 他 疾 病 输 血 后 感 染 的 机 会 较 多 丁 型 肝 炎 是 在 乙 型 肝 炎 感 染 的 基 础 上 才 能 有 丁 型 肝 炎 病 毒 感 染, 并 在 重 症 肝 炎 中 较 常 见 人 群 对 HEV 普 遍 易 感, 老 年 也 可 感 染, 但 较 少 病 因 病 毒 性 肝 炎 的 病 原 学 分 型 目 前 已 被 公 认 的 有 甲 乙 丙 丁 戊 五 种 肝 炎 病 毒, 分 别 写 作 HAV HBV HCV HDV HEV 除 乙 型 肝 炎 病 毒 为 DNA 病 毒 外, 其 余 均 为 RNA 病 毒 己 型 肝 炎 曾 有 报 道, 但 至 今 病 原 分 离 未 成 功 近 年 用 代 表 性 差 异 分 析 所 得 的 属 于 黄 病 毒 的 庚 肝 病 毒 和 单 链 DNA 的 TTV 与 人 类 肝 炎 的 关 系 尚 存 在 争 议 老 年 肝 炎 以 乙 型 肝 炎 为 主, 其 次 丙 型 肝 炎,2 种 或 2 种 以 上 肝 炎 病 毒 重 叠 感 染 率 高, 甲 型 肝 炎 极 少 见 发 病 机 制 各 种 肝 炎 病 毒 所 引 起 肝 炎 的 病 理 生 理 改 变, 除 甲 型 戊 型 肝 炎 无 慢 性 外, 其 余 基 本 相 同 其 基 本 病 理 特 征 为 : 肝 细 胞 变 性 坏 死 凋 亡 再 生, 炎 性 细 胞 浸 润, 间 质 ( 细 胞 外 基 质 ) 增 生 急 性 肝 炎 以 炎 症 变 性 坏 死 为 主, 纤 维 化 不 明 显 慢 性 肝 炎 示 不 同 程 度 的 肝 细 胞 坏 死 及 炎 症, 主 要 在 汇 管 区 汇 管 区 周 围 及 肝 小 叶, 病 变 严 重 可 有 肝 小 叶 结 构 破 坏 纤 维 化 及 结 节 再 生 而 形 成 肝 硬 化 急 性 黄 疸 型 肝 炎 为 大 量 肝 细 胞 坏 死, 而 无 纤 维 组 织 增 生, 亚 急 性 重 症 肝 炎 除 肝 细 胞 大 量 坏 死 外, 出 现 肝 细 胞 再 生 及 胶 原 纤 维, 形 成 再 生 结 节 慢 性 重 型 肝 炎 则 在 慢 性 肝 炎 和 肝 硬 化 的 基 础 上 出 现 亚 急 性 重 型 肝 炎 的 病 理 改 变 淤 胆 型 肝 炎 病 理 改 变 为 急 性 肝 炎 病 变 的 基 础 上 有 明 显 毛 细 血 管 内 淤 胆 胆 栓 形 成

3 临 床 表 现 根 据 病 毒 性 肝 炎 防 治 方 案, 可 将 肝 炎 分 为 5 种 临 床 类 型 1. 急 性 肝 炎 分 为 急 性 黄 疸 型 肝 炎 和 急 性 无 黄 疸 型 肝 炎, 潜 伏 期 在 15~45 天 之 间, 平 均 25 天, 总 病 程 2~4 个 月 (1) 黄 疸 前 期 : 有 畏 寒 发 热 乏 力 食 欲 不 振 恶 心 厌 油 食 腹 部 不 适 肝 区 痛, 尿 色 逐 渐 加 深, 本 期 持 续 平 均 5~7 天 (2) 黄 疸 期 : 热 退, 巩 膜 皮 肤 黄 染, 黄 疸 出 现 而 自 觉 症 状 有 所 好 转, 肝 大, 伴 压 痛 叩 击 痛, 部 分 轻 度 脾 大, 本 期 2~6 周 (3) 恢 复 期 : 黄 疸 逐 渐 消 退, 症 状 减 轻 以 至 消 失, 肝 脾 回 缩, 肝 功 能 逐 渐 恢 复 正 常, 本 期 持 续 2 周 至 4 个 月, 平 均 1 个 月 2. 慢 性 肝 炎 既 往 有 乙 型 丙 型 丁 型 肝 炎 或 HBsAg 携 带 史 或 急 性 肝 炎 病 程 超 过 半 年, 而 目 前 仍 有 肝 炎 症 状, 体 征 及 肝 功 能 异 常 者 可 以 诊 断 为 慢 性 肝 炎 常 见 症 状 为 乏 力 全 身 不 适 食 欲 减 退 肝 区 不 适 或 疼 痛 腹 胀 低 热 体 征 为 面 色 晦 暗 巩 膜 黄 染 可 有 蜘 蛛 痣 或 肝 掌 肝 大 质 地 中 等 或 充 实 感 有 压 前 及 叩 痛, 多 有 脾 大 严 重 者 可 有 黄 疸 加 深 腹 水 下 肢 水 肿 出 血 倾 向 及 肝 性 脑 病 为 反 映 肝 损 害 程 度, 临 床 可 分 为 : (1) 轻 度 : 病 情 较 轻, 症 状 不 明 显 或 虽 有 症 状 体 征, 但 生 化 指 标 仅 1~2 项 轻 度 异 常 者 (2) 中 度 : 症 状 体 征 实 验 室 检 查 居 于 轻 度 和 重 度 之 间 者 (3) 重 度 : 有 明 显 或 持 续 的 肝 炎 症 状, 如 乏 力 纳 差 腹 胀 便 溏 等 可 伴 有 肝 病 面 客 肝 掌 蜘 蛛 痣 或 肝 脾 肿 大 而 排 除 其 他 原 因 且 无 门 脉 高 压 症 者, 实 验 室 检 查 血 清 谷 丙 转 氨 酶 反 复 或 持 续 升 高 : 白 蛋 白 减 低 或 A/G 比 例 异 常, 丙 种 球 蛋 白 明 显 升 高, 凡 白 蛋 白 32g/L, 胆 红 素 >85.5μmol/L 凝 血 酶 原 活 动 度 60%~40% 三 项 检 测 中 有 一 项 者 即 可 诊 断 为 慢 性 肝 炎 重 度 3. 重 型 肝 炎 (1) 急 性 重 型 肝 炎 : 起 病 急, 进 展 快, 黄 疸 深, 肝 脏 小, 起 病 后 10 天 内 迅 速 出 现 神 经 精 神 症 状 ( 肝 性 脑 病 Ⅱ 度 以 上 ), 出 血 倾 向 明 显, 并 可 出 现 肝 臭 腹 水 肝 肾 综 合 征 凝 血 酶 原 活 动 度 低 于 40% 而 排 除 其 他 原 因 者, 胆 固 醇 低, 肝 功 能 明 显 异 常

4 (2) 亚 急 性 重 型 肝 炎 : 在 起 病 10 天 以 后 仍 有 极 度 乏 力 纳 差 重 度 黄 疸 ( 胆 红 素 >171μmol/L), 腹 胀 并 腹 水 形 成, 多 有 明 显 出 血 现 象, 一 般 肝 缩 小 不 突 出, 肝 性 脑 病 多 见 于 后 期, 肝 功 能 严 重 损 害 : 血 清 ALT 升 高, 或 升 高 不 明 显 而 总 胆 红 素 明 显 升 高, 即 : 胆 酶 分 离,A/G 比 例 倒 置, 丙 种 球 蛋 白 升 高, 凝 血 酶 原 时 间 延 长, 凝 血 酶 原 活 动 度 <40% (3) 慢 性 重 型 肝 炎 : 有 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 或 有 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 携 带 史, 或 虽 无 上 诉 病 史, 但 影 像 学 腹 腔 镜 检 查 或 肝 穿 刺 支 持 慢 性 肝 炎 表 现 者, 又 出 现 亚 急 性 重 症 肝 炎 的 临 床 表 现 和 实 验 室 改 变, 为 慢 性 重 型 肝 炎 4. 淤 胆 型 肝 炎 起 病 类 似 急 性 黄 疸 型 肝 炎, 但 自 觉 症 状 常 较 轻, 有 明 显 肝 大, 皮 肤 瘙 痒, 大 便 色 浅, 血 清 碱 性 磷 酸 酶 γ- 转 肽 酶 胆 固 醇 均 有 明 显 增 高, 黄 疸 深, 胆 红 素 升 高 以 直 接 增 高 为 主, 消 化 道 症 状 不 明 显, 转 氨 酶 上 升 幅 度 小, 凝 血 酶 原 时 间 和 凝 血 酶 原 活 动 度 正 常 较 轻 的 临 床 症 状 和 深 度 黄 疸 不 相 平 行 为 其 特 点 5. 肝 炎 后 肝 硬 化 早 期 肝 硬 化 单 凭 临 床 资 料 很 难 确 诊 而 必 须 依 靠 病 理 诊 断 影 像 学 ( 超 声 CT 等 ) 诊 断 及 腹 腔 镜 检 查 最 有 参 考 价 值 临 床 诊 断 肝 硬 化 指 慢 性 肝 炎 病 人 具 有 门 脉 高 压 证 据, 如 腹 壁 及 食 管 静 脉 曲 张 腹 水, 影 像 学 发 现 肝 脏 缩 小, 脾 大, 门 静 脉 脾 静 脉 内 径 增 宽, 且 排 除 其 他 能 引 起 门 脉 高 压 的 原 因 者 依 肝 炎 活 动 程 度 分 为 活 动 性 和 静 止 性 肝 硬 化 对 老 年 肝 炎 病 者, 在 上 述 五 种 临 床 类 型 的 基 础 上 应 注 意 以 下 几 方 面 : (1) 发 病 常 不 典 型 : 由 于 老 年 人 的 生 理 功 能 与 免 疫 功 能 的 减 退, 老 年 病 毒 性 肝 炎 有 的 曾 是 已 经 感 染 成 慢 性 肝 炎 或 成 慢 性 携 带 者, 一 旦 抵 抗 力 下 降 就 加 重 出 现 症 状 发 病, 老 年 肝 炎 中 重 症 肝 炎 和 并 发 症 的 发 生 也 多, 因 此 病 死 率 也 高 有 饮 酒 嗜 好 的 人 容 易 感 染 乙 型 肝 炎 和 丙 型 肝 炎, 并 且 这 两 种 肝 炎 造 成 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 较 多 见, 有 的 发 展 成 肝 细 胞 癌 (2) 老 年 肝 炎 的 临 床 症 状 较 重 : 有 乏 力, 恶 心 腹 胀 之 外 肝 大, 黄 疸 发 生 的 多, 并 且 黄 疸 较 深, 消 退 也 缓 慢, 淤 胆 型 肝 炎 也 较 常 见 (3) 老 年 病 毒 性 肝 炎 常 常 黄 疸 很 深 : 症 状 不 典 型 的 缘 故 有 时 与 肝 外 梗 阻 性 黄 疸 不 易 区 别, 例 如 胆 结 石 或 肝 癌 胰 头 癌 以 及 胆 管 癌 等 因 此 生 化 检 查 有 关 肝 功 能 及 肝 炎 抗 原 抗 体 系 统 之 外 有 时 应 用 B 超 或 CT 检 查

5 (4) 合 并 症 较 多 : 老 年 人 常 患 有 各 种 慢 性 病, 如 高 血 压 冠 心 病 慢 性 气 管 炎 肺 气 肿 等 老 年 人 的 抵 抗 力 也 较 低, 因 此 会 给 诊 断 带 来 一 定 影 响, 如 心 力 衰 竭 伴 发 肝 炎 时, 要 与 心 力 衰 竭 本 身 引 起 的 肝 功 异 常 进 行 鉴 别 并 发 症 可 并 发 门 脉 高 压 症 出 血 倾 向 肝 硬 化 肝 性 脑 病 肝 性 脑 病 等 实 验 室 检 查 1. 肝 功 能 检 测 (1) 血 清 酶 学 检 测 : 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 在 肝 细 胞 中 的 浓 度 比 血 清 高 104 倍, 只 要 有 1% 肝 细 胞 坏 死, 可 使 血 清 浓 度 升 高 1 倍 急 肝 阳 性 率 达 80%~ 100%, 但 缺 乏 特 异 性 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 在 心 肌 中 浓 度 最 高, 故 在 判 定 对 肝 功 能 的 影 响 时, 首 先 应 排 除 心 脏 疾 病 的 影 响 AST 80% 在 肝 细 胞 线 粒 体 内, 一 般 情 况 下 肝 损 伤 以 ALT 升 高 为 主, 若 血 清 AST 明 显 增 高 常 表 示 肝 细 胞 严 重 坏 死, 线 粒 体 中 AST 释 放 入 血 血 清 转 氨 酶 增 高 的 程 度 大 致 与 病 变 严 重 程 度 相 平 行, 但 重 症 肝 炎 时 可 出 现 胆 红 素 不 断 增 高 而 转 氨 酶 反 而 下 降, 即 胆 酶 分 离 为 肝 细 胞 坏 死 殆 尽 的 结 果 (2) 血 清 蛋 白 检 测 : 临 床 上 常 把 血 清 蛋 白 作 为 肝 脏 蛋 白 代 谢 的 生 化 指 标 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 时 常 有 血 清 白 蛋 白 下 降, 球 蛋 白 水 平 升 高, 且 以 γ- 球 蛋 白 升 高 为 主 (3) 血 清 胆 红 素 检 测 : 肝 脏 在 胆 红 素 代 谢 中 有 摄 取 转 运 结 合 排 泄 的 功 能, 肝 功 损 伤 致 胆 红 素 水 平 升 高, 除 淤 胆 型 肝 炎 外, 胆 红 素 水 平 与 肝 损 伤 严 重 程 度 成 正 比 (4) 凝 血 酶 原 时 间 (PT): 能 敏 感 反 应 肝 脏 合 成 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 的 情 况, 肝 病 时 PT 长 短 与 肝 损 伤 程 度 呈 正 相 关 2. 肝 炎 病 毒 标 志 检 测 (1) 甲 型 肝 炎 : 急 性 肝 炎 患 者 血 清 抗 -HAVIgM 阳 性, 可 确 诊 为 HAV 近 期 感 染 抗 -HAV-IgG 阳 性 提 示 既 往 感 染 且 已 有 免 疫 力 (2) 乙 型 肝 炎 :1HBsAg 与 抗 -HBs:HBsAg 阳 性 示 HBV 目 前 处 于 感 染 阶 段, 抗 -HBs 为 免 疫 保 护 性 抗 体, 阳 性 示 已 产 生 对 HBV 的 免 疫 力 慢 性 HBsAg 携 带 者 的 诊 断 依 据 为 无 任 何 临 床 症 状 和 体 征, 肝 功 能 正 常,HBsAg 持 续 阳 性 6 个 月 以 上 者 2HBeAg 与 抗 -HBe:HBeAg 阳 性 为 HBV 活 跃 复 制 及 传 染 性 强 的 指 标, 被 检

6 血 清 从 HBeAg 阳 性 转 变 为 抗 -HBe 阳 性, 表 示 疾 病 有 缓 解, 感 染 性 减 弱 3HBcAg 与 抗 -HBc:HBcAg 阳 性 提 示 存 在 完 整 的 HBV 颗 粒, 直 接 反 应 HBV 活 跃 复 制, 由 于 检 测 方 法 复 杂, 临 床 少 用 抗 -HBc 为 HBV 感 染 的 标 志, 抗 -HBcIgM 阳 性 提 示 处 于 感 染 早 期, 体 内 有 病 毒 复 制 在 慢 性 轻 度 乙 型 肝 炎 和 HBsAg 携 带 者 中 HBsAg HBeAg 和 抗 -HBc 三 项 均 阳 性, 具 有 高 度 传 染 性, 指 标 难 以 阴 转 分 子 生 物 学 标 记 : 用 分 子 杂 交 或 PCR 法 检 测 血 清 中 HBVDNA, 阳 性 直 接 反 应 HBV 活 跃 复 制, 具 有 传 染 性 (3) 丙 型 肝 炎 : 丙 型 肝 炎 由 于 血 中 抗 原 量 太 少, 无 法 测 出, 故 只 能 检 测 抗 体 抗 -HCV 为 HCV 感 染 标 记, 不 是 保 护 性 抗 体 用 套 式 反 转 录 PCR 法 检 测 血 清 HCV-RNA 阳 性 示 病 毒 活 跃 复 制, 具 有 传 染 性 (4) 丁 型 肝 炎 :HDV 为 缺 陷 病 毒, 依 赖 HBsAg 才 能 复 制, 可 表 现 为 HDV-HBV 同 时 感 染 HDAg 仅 在 血 中 出 现 数 天, 随 之 出 现 IgM 型 抗 -HD, 慢 性 HDV 感 染, 抗 -HDIgG 持 续 升 高 自 血 清 中 检 出 HDV-RNA 则 是 更 直 接 更 特 异 的 诊 断 方 法 (5) 戊 型 肝 炎 : 急 性 肝 炎 患 者 血 清 中 检 出 抗 -HEVIgM 抗 体 恢 复 期 血 清 中, IgG 抗 体 滴 度 很 低, 抗 -HEVIgG 在 血 清 中 持 续 时 间 短 于 1 年, 故 抗 -HEVIgM 抗 - HEVIgG 均 可 作 为 HEV 近 期 感 染 指 标 (6) 庚 型 肝 炎 :RT-PCR 技 术 可 检 测 HGV RNA, 是 HGV 早 期 诊 断 和 监 测 病 毒 血 症 的 有 效 方 法 抗 -HGV 的 IgM 和 IgG 抗 体 目 前 尚 未 成 熟, 存 在 检 出 率 低 且 与 RT-PCR 结 果 不 相 符 等 特 点 3. 肝 穿 活 组 织 检 查 是 诊 断 各 型 病 毒 性 肝 炎 的 主 要 指 标, 亦 是 诊 断 早 期 肝 硬 化 的 确 切 证 据, 但 因 为 系 创 伤 性 检 查, 尚 不 能 普 及, 亦 不 作 为 首 选 其 他 辅 助 检 查 超 声 及 电 子 计 算 机 断 层 扫 描 (CT): 超 声 检 查 应 用 非 常 广 泛, 慢 性 肝 炎 肝 炎 肝 硬 化 的 诊 断 指 标 已 明 确, 并 可 帮 助 肝 硬 化 与 肝 癌 及 黄 疸 的 鉴 别,CT 检 查 亦 对 上 述 诊 断 有 重 要 价 值, 但 因 受 种 种 条 件 的 限 制, 目 前 不 能 普 及 诊 断 根 据 病 史 和 临 床 表 现, 转 氨 酶 升 高 和 其 他 辅 助 检 查 即 可 确 诊 鉴 别 诊 断

7 鉴 别 诊 断 中 应 排 除 其 他 原 因 引 起 的 肝 损 伤, 如 其 他 病 毒 (EBV CMV 等 ) 或 药 物 引 起 的 肝 损 伤 感 染 中 毒 性 肝 炎 及 酒 精 性 肝 炎 等 还 应 注 意 与 溶 血 肝 外 梗 阻 所 致 的 黄 疸 鉴 别 治 疗 1. 常 规 治 疗 (1) 一 般 治 疗 : 急 性 肝 炎 及 慢 性 肝 炎 活 动 期 需 住 院 治 疗, 卧 床 休 息, 合 理 营 养, 保 证 热 量 蛋 白 质 维 生 素 供 给, 严 禁 饮 酒 恢 复 期 应 逐 渐 增 加 活 动, 慢 性 肝 炎 静 止 期 可 做 力 所 能 及 的 工 作 重 型 肝 炎 要 绝 对 卧 床, 尽 量 减 少 饮 食 中 蛋 白 质, 保 证 热 量 维 生 素, 可 输 人 血 白 蛋 白 或 新 鲜 血 浆, 维 持 水 电 解 质 平 稳 (2) 抗 病 毒 治 疗 : 急 性 肝 炎 一 般 不 用 抗 病 毒 治 疗, 仅 在 急 性 丙 型 肝 炎 时 提 倡 早 期 应 用 干 扰 素, 防 止 慢 性 化, 而 慢 性 病 毒 性 肝 炎 需 要 抗 病 毒 治 疗 1 干 扰 素 : 重 组 DNA 白 细 胞 干 扰 素 (IFN-α) 可 抑 制 HBV 的 复 制 隔 天 肌 注 300 万 ~500 万 U 连 续 6 个 月, 仅 有 30%~50% 患 者 获 得 较 持 久 的 效 果, 患 者 DNA 聚 合 酶 活 力 和 HBeAg 及 HBV-DNA 可 相 继 转 阴, 转 氨 酶 趋 于 正 常 肝 组 织 等 变 化 获 得 改 善, 但 要 使 HBsAg 持 续 阴 转 较 难, 部 分 患 者 停 药 后 DNA 聚 合 酶 又 上 升, 疗 效 不 能 巩 固 丙 型 肝 炎 的 首 选 药 物 为 干 扰 素, 可 与 利 巴 韦 林 联 合 应 用 干 扰 素 的 副 作 用 可 有 发 热 寒 战 全 身 不 适 恶 心 呕 吐 腹 泻 低 血 压 肌 痛 头 痛 脱 发 骨 髓 抑 制 等, 但 发 病 率 低 2 拉 米 夫 定 (lamivudine): 是 一 种 合 成 的 二 脱 氧 胞 嘧 啶 核 甘 类 药 物, 具 有 抗 :HBV 的 作 用 其 机 制 是 可 以 抑 制 HBV DNA 多 聚 酶, 同 时 可 以 与 胞 甘 酸 (LTP) 竞 争 性 掺 入 HBV DNA 链 中, 终 止 DNA 链 合 成, 抑 制 HBV DNA 的 复 制 口 服 拉 米 夫 定 100mg/d, 2~4 周, 血 清 HBV-DNA 水 平 可 明 显 下 降, 服 药 12 周 HBV-DNA 转 阴 率 达 90% 以 上 长 期 用 药 可 降 低 ALT, 改 善 肝 脏 炎 症 但 HBeAg 阴 转 率 仅 16%~18% 治 疗 6 个 月 以 上 可 发 生 HBV 的 变 异, 但 仍 可 继 续 服 用 本 药 副 作 用 轻, 可 继 续 服 用 1~4 年 3 泛 昔 洛 韦 (famciclovic): 是 一 种 鸟 苷 类 药 物, 它 的 半 衰 期 长, 在 细 胞 内 浓 度 高, 可 以 抑 制 HBV-DNA 的 复 制 方 法 :500mg,3 次 /d, 共 16 周 本 药 副 作 用 轻, 可 与 拉 米 夫 定 干 扰 素 等 合 用 提 高 疗 效

8 4 其 他 抗 病 药 物, 如 阿 昔 洛 韦 阿 德 福 韦 膦 甲 酸 钠 等 均 有 一 定 抑 制 HBV 效 果 (3) 免 疫 调 节 剂 : 1 胸 腺 素 α ( 日 达 仙 ): 有 双 向 免 疫 调 节 作 用 可 重 建 原 发 继 发 性 免 疫 缺 陷 患 者 的 免 疫 功 能 用 法 :1.6mg/ 次,2 次 /d, 皮 下 注 射, 疗 程 为 6 个 月 2 胸 腺 素 : 参 与 机 体 的 细 胞 发 生 免 疫 反 应, 诱 导 T 淋 巴 细 胞 的 分 化 成 熟, 放 大 T 细 胞 对 抗 原 的 反 应, 调 节 T 细 胞 各 亚 群 的 平 衡 用 法 :20~30mg/d, 静 滴,2~3 月 为 1 疗 程 3 免 疫 核 糖 核 酸 : 在 体 内 能 诱 生 干 扰 素 而 增 强 机 体 免 疫 功 能 100~300mg 加 入 5% 葡 萄 糖 或 生 理 盐 水 250mg 中 静 滴 (4) 导 向 治 疗 : 新 的 免 疫 治 疗 ( 如 DNA 疫 苗 免 疫 复 合 物 治 疗 等 ), 基 因 治 疗 ( 反 义 核 酸 治 疗 转 基 因 治 疗 ) 正 在 研 究 中 (5) 护 肝 药 物 : 1 促 肝 细 胞 生 长 素 : 能 刺 激 正 常 肝 细 胞 DNA 合 成, 促 进 肝 细 胞 再 生, 对 肝 细 胞 损 伤 有 保 护 作 用, 促 进 病 变 细 胞 修 复, 并 能 调 节 机 体 免 疫 功 能 和 抗 纤 维 化 作 用 慢 性 肝 炎 :40~80mg 加 入 10% 的 葡 萄 糖 液 静 滴,1 次 /d, 疗 程 1~3 个 月 2 水 飞 蓟 宾 : 有 保 护 和 稳 定 肝 细 胞 膜 作 用, 可 口 服 1~3 个 月 3 甘 草 酸 二 铵 ( 甘 利 欣 ): 具 有 较 强 的 抗 炎 保 护 细 胞 膜 及 改 善 肝 功 能 的 作 用 适 用 于 伴 有 谷 丙 转 氨 酶 升 高 的 慢 性 迁 延 性 肝 炎 及 慢 性 活 动 性 肝 炎 用 法 : 口 服 150mg/ 次,3 次 /d; 静 滴 30~50ml 加 入 10% 葡 萄 糖 或 生 理 盐 水 250ml 中, 1 次 /d, 疗 程 2~8 周 4 腺 苷 蛋 氨 酸 ( 思 美 泰 ): 是 蛋 氨 酸 和 三 磷 腺 苷 (ATP) 在 腺 苷 蛋 氨 酸 酶 作 用 下 产 生 的 化 合 物, 病 毒 性 肝 炎 可 引 起 内 源 性 的 腺 苷 蛋 氨 酸 缺 乏, 影 响 细 胞 代 谢, 导 致 肝 内 胆 汁 淤 积, 损 伤 肝 细 胞, 补 充 外 源 性 的 腺 苷 蛋 氨 酸 有 促 进 黄 疸 消 退 和 肝 功 能 恢 复 的 作 用 (6) 中 医 药 : 辨 证 治 疗 对 改 善 症 状 及 肝 功 能 有 较 好 疗 效, 如 茵 陈 栀 子 赤 芍 丹 参 等 2. 择 优 方 案

9 (1) 对 急 性 重 症 及 慢 性 重 症 肝 炎 :1 应 卧 床 休 息, 保 证 热 量, 蛋 白 质 维 生 素 供 给 2 可 给 予 葡 萄 糖 维 生 素 C 静 滴 3 促 肝 细 胞 生 长 素 :80~120mg 加 10% 葡 萄 糖 液 静 滴,1 次 /d, 疗 程 一 般 为 1 个 月 4 黄 疸 深 者, 可 加 用 腺 苷 蛋 氨 酸 ( 思 美 泰 ),1000mg 加 入 10% 葡 萄 糖 250ml 静 滴,1 次 /d, 疗 程 20 天 至 1 个 月 5 合 并 肝 性 脑 病 者, 给 予 精 氨 酸 加 六 合 氨 基 酸 静 滴 (2) 慢 性 肝 炎 : 复 方 丹 参 加 黄 芪 静 滴, 可 活 血 化 瘀, 提 高 免 疫 功 能, 促 进 肝 细 胞 再 生 用 法 : 复 方 丹 参 20mg, 黄 芪 40g 加 入 10% 葡 萄 糖 250ml 中 静 滴,30 天 为 1 疗 程 3. 抗 病 毒 治 疗 目 前 认 为 单 用 干 扰 素 α 对 慢 性 肝 炎 的 疗 效 不 够 满 意, 主 张 与 免 疫 调 节 剂 联 合 应 用, 亦 可 采 用 干 扰 素 联 合 其 他 抗 病 毒 药 物 (1) 乙 型 肝 炎 的 治 疗 : 1 干 扰 素 加 胸 腺 素 ( 日 达 仙 ): 干 扰 素 500 万 U, 隔 天 1 次 肌 注, 胸 腺 素 ( 日 达 仙 )1.6mg/ 次, 每 周 2 次 皮 下 注 射, 疗 程 4~6 个 月 2 干 扰 素 加 拉 米 夫 定 : 拉 米 夫 定 可 每 天 100mg 口 服 1~4 年 3 拉 米 夫 定 加 苦 参 素 ( 博 尔 泰 力 ): 苦 参 素 是 由 天 然 植 物 苦 豆 子 中 提 取 的 生 物 碱, 具 有 直 接 抗 乙 型 肝 炎 病 毒, 调 节 免 疫, 保 护 肝 细 胞, 防 治 肝 纤 维 化 的 作 用 600mg,1 次 /d, 肌 注 45 天,400mg,1 次 /d, 肌 注 45 天, 疗 程 3 个 月 (2) 丙 型 肝 炎 的 治 疗 : 1 干 扰 素 加 利 巴 韦 林 ( 病 毒 唑 ): 干 扰 素 300 万 ~500 万 U, 隔 天 1 次, 疗 程 12~18 个 月 2 干 扰 素 加 胸 腺 素 ( 日 达 仙 ): 干 扰 素 300 万 U, 隔 天 1 次 肌 注, 胸 腺 素 ( 日 达 仙 )1.6mg/ 次, 每 周 2 次 皮 下 注 射 4. 康 复 治 疗 病 毒 性 肝 炎 病 情 好 转, 仍 需 清 淡 饮 食, 富 含 维 生 素 保 证 热 量, 避 免 饮 食 过 多 而 增 加 肝 脏 负 担 适 当 增 加 活 动 量, 病 情 进 一 步 恢 复, 可 进 行 适 量 的 体 育 活 动, 如 练 太 极 拳 气 功 等 并 可 做 力 所 能 及 的 工 作 预 后 甲 型 肝 炎, 一 般 预 后 良 好 慢 性 乙 型 肝 炎 预 后 差, 大 多 数 迁 延 不 愈, 少 数 发 展 为 肝 硬 化 丙 型 肝 炎 较 易 发 生 肝 硬 化 及 肝 癌 HEV 感 染 不 变 慢 性, 但 总 的 病 死 率 较 甲 型 为 高 预 防

10 甲 型 肝 炎 系 由 摄 取 甲 型 肝 炎 病 毒 污 染 食 物 而 感 染, 故 流 行 率 很 大 程 度 取 决 于 该 地 的 环 境 卫 生 状 况, 传 播 程 度 与 生 活 经 济 条 件 和 卫 生 知 识 水 平 密 切 相 关 乙 型 肝 炎 病 毒 最 主 要 的 传 播 因 子 是 血 液, 因 而 最 重 要 的 传 播 方 式 是 母 婴 垂 直 传 播 和 医 源 性 感 染, 因 而 病 毒 性 肝 炎 的 预 防 措 施 为 : 1. 管 理 传 染 源 对 急 性 甲 型 肝 炎 患 者 进 行 隔 离 至 传 染 性 消 失, 慢 性 肝 炎 及 无 症 状 HBV HCV 携 带 者 应 禁 止 献 血 及 从 事 饮 食 幼 托 等 工 作 对 HBV 标 志 阳 性 肝 病 患 者 要 依 其 症 状 体 征 和 实 验 室 检 查 结 果 分 别 进 行 治 疗 和 管 理 指 导 2. 切 断 传 播 途 径 甲 戊 型 肝 炎 重 点 防 止 粪 - 口 传 播, 加 强 水 源 保 护 食 品 及 个 人 卫 生, 加 强 粪 便 管 理 乙 丙 丁 型 肝 炎 重 点 在 于 防 止 通 过 血 液 体 液 传 播, 加 强 献 血 员 筛 选, 严 格 掌 握 输 血 及 血 制 品 应 用, 如 发 现 或 怀 疑 有 伤 口 或 针 刺 感 染 乙 型 肝 炎 病 毒 可 能 时, 可 应 用 高 效 价 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 注 射 器, 介 入 性 检 查 治 疗 器 械 应 严 格 消 毒, 控 制 母 婴 传 播 3. 保 护 易 感 人 群 人 工 免 疫, 特 别 是 主 动 免 疫 为 预 防 肝 炎 的 根 本 措 施, 然 而 有 些 肝 炎 病 毒 ( 如 HCV), 因 基 因 异 质 性, 迄 今 尚 无 可 广 泛 应 用 的 疫 苗, 甲 肝 疫 苗 已 开 始 应 用, 乙 肝 疫 苗 已 在 我 国 推 广, 取 得 较 好 的 效 果 对 HBsAg HBeAg 阳 性 孕 妇 所 生 婴 儿, 于 出 生 24h 内 注 射 高 效 价 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (HBIG), 同 时 接 种 一 次 乙 肝 疫 苗, 于 出 生 后 1 个 月, 再 注 射 HBIG 和 疫 苗 对 病 毒 性 肝 炎 要 尽 早 发 现, 早 诊 断, 早 隔 离, 早 报 告, 早 治 疗 及 早 处 理 疫 点, 以 防 止 流 行, 提 高 疗 效

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