一、

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1 長 庚 醫 療 財 團 法 人 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 耳 鼻 喉 科 部 七 年 級 實 習 醫 學 生 教 學 訓 練 計 劃 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 耳 鼻 喉 科 部 編 印 中 華 民 國 103 年 8 月 修 訂 1

2 目 錄 訓 練 目 標 4 師 資 4 訓 練 課 程 4 六 大 核 心 能 力 5 核 心 訓 練 課 程 5 臨 床 基 本 能 力 訓 練 6 訓 練 場 所 及 教 學 資 源 10 訓 練 方 式 10 實 習 醫 學 生 病 房 工 作 須 知 12 訓 練 督 導 分 級 13 評 量 機 制 13 回 1513 輔 1513 補 1514 改 1514 附 件 耳 鼻 喉 科 入 院 常 規 檢 查 2321 耳 鼻 喉 科 疾 病 之 工 作 規 範 2422 耳 鼻 喉 科 傷 口 照 護 3028 緊 急 災 害 事 件 動 員 規 定 3533 耳 鼻 喉 頭 頸 科 常 見 疾 病 及 檢 查 耳 科 純 音 聽 力 測 驗 (pure tone audiometry) 3624 鼓 室 圖 (tympanometry) 3735 聽 性 腦 幹 反 應 ABR, auditory brainstem response 饋 導 救 善

3 耳 廓 軟 骨 膜 炎 perichondritis 3937 耳 前 瘻 管 preauricular fistula 3937 外 耳 炎 external otitis 3937 惡 性 外 耳 炎 malignant otitis externa 3937 耳 黴 菌 症 otomycosis 4038 外 傷 性 鼓 膜 破 孔 traumatic perforation 4038 中 耳 炎, 中 耳 積 液 otitis media and middle ear effusion 4038 膽 脂 瘤 cholesteatoma 4139 耳 膜 成 型 術 (myringoplasty) 4139 耳 硬 化 症 otosclerosis 4240 梅 尼 爾 氏 症 Meniere's disease 4240 良 性 姿 勢 性 眩 暈 benign positional vertigo, BPPV 4341 突 發 性 耳 聾 sudden sensorineural hearing loss 4442 人 工 電 子 耳 4442 原 發 性 面 神 經 麻 痹 idiopathic facial paralysis, Bell's palsy 4442 耳 帶 狀 疱 疹 herpes zoster oticus (Ramsay Hunt 症 候 群 ) 4543 顳 骨 縱 向 (longitudinal) 和 橫 向 (transverse) 骨 折 的 比 較 4543 鼻 科 鼻 癤 病 (rhinofuruncle, furunculosis) 4644 鼻 出 血 epistaxis

4 過 敏 性 鼻 炎 的 基 本 概 念 與 檢 查 allergic rhinitis, AR 4644 鼻 中 膈 解 剖 學 及 鼻 中 膈 彎 曲 4745 鼻 竇 炎 rhinosinusitis 4745 喉 科 腺 樣 體 肥 大 adenoid hypertrophy 4947 Vincent 氏 咽 峽 炎 Vincent's angina (gangrenous pharyngitis) 4947 扁 桃 腺 切 除 5048 急 性 聲 門 上 炎, 急 性 會 厭 炎 acute supraglottitis, epiglottitis 5149 軟 喉 症 laryngomalacia 5149 聲 帶 結 節 vocal nodule 5250 接 觸 性 潰 瘍 和 肉 芽 腫 contact ulcers and granulomas 5250 單 側 聲 帶 麻 痹 unilateral paralysis 5250 聲 門 下 狹 窄 subglottic stenosis 5351 臆 球 症 ( 喉 異 物 感 ) globus pharyngeus 5452 打 鼾 併 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 snoring, obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) 5452 頭 頸 科 白 斑 (leukoplakia) 5755 紅 斑 (erythroplakia) 5755 涎 石 症 sialolithiasis 5755 頭 頸 部 癌 症 之 治 療 方 針

5 其 他 頭 頸 部 腫 瘤 6260 鼻 咽 癌 nasopharyngeal carcinoma, NPC 6461 下 咽 癌 carcinoma of hypopharynx 6462 深 頸 部 感 染 deep neck infection 6563 甲 狀 舌 管 囊 腫 thyroglossal duct cyst 6663 鰓 裂 異 常 branchial cleft anomaly 6664 ENT 縮 寫 一 覽 表

6 訓 練 目 標 以 病 人 為 中 心 以 全 人 醫 療 為 宗 旨 的 醫 療 照 護 方 式, 落 實 以 核 心 能 力 為 導 向, 以 病 患 安 全 良 好 的 醫 病 溝 通 和 醫 療 品 質 為 目 標 一 熟 悉 常 見 耳 鼻 喉 科 疾 病 的 診 斷 檢 查 治 療 二 學 習 並 瞭 解 各 種 特 殊 檢 查, 如 : 聽 力 檢 查 前 庭 功 能 檢 查 鼻 阻 力 檢 查 鼻 竇 內 視 鏡 檢 查 喉 鏡 鼻 咽 鏡 檢 查 音 聲 及 吞 嚥 功 能 檢 查 等 三 藉 由 直 接 照 護 病 患 學 習 醫 病 關 係 互 動 並 做 倫 理 判 斷, 印 證 醫 學 倫 理 所 學 四 能 夠 藉 由 死 亡 併 發 症 病 歷 討 論 會 學 習 如 何 處 理 醫 療 不 良 事 件, 進 而 評 估 改 善 醫 療 品 質 師 資 由 院 內 各 單 位 熱 心 服 務 善 於 溝 通 之 醫 師 擔 任 學 員 之 導 師, 負 責 解 決 學 員 在 學 習 與 生 活 上 之 困 擾 ; 並 由 院 內 具 有 教 學 熱 忱 之 主 治 醫 師 擔 任 學 員 之 臨 床 教 師, 負 責 學 員 之 臨 床 教 學, 其 師 資 名 單 如 下 : 台 北 林 口 院 區 : 李 學 禹 部 長 ( 教 授 ) 李 達 人 副 部 長 ( 副 教 授 ) 廖 俊 達 副 部 長 ( 教 授 ) 耳 科 : 黃 俊 生 副 院 長 ( 教 授 ) 陳 錦 國 主 任 ( 助 理 教 授 ) 吳 哲 民 醫 師 ( 副 教 授 ) 蘇 仁 亮 醫 師 林 清 泉 醫 師 ( 講 師 ) 詹 凱 傑 醫 師 ( 助 理 教 授 ) 陳 彥 安 醫 師 ( 助 理 教 授 ) 柯 卉 真 醫 師 ( 講 師 ) 趙 偉 傑 醫 師 ( 講 師 ) 鼻 科 : 黃 啟 哲 主 任 ( 副 教 授 ) 陳 益 瑋 主 任 ( 助 理 教 授 ) 張 伯 宏 醫 師 ( 助 理 教 授 ) 陳 鏘 文 醫 師 ( 講 師 ) 傅 嘉 祥 醫 師 ( 講 師 ) 吳 佳 臻 醫 師 ( 講 師 ) 黃 建 嘉 醫 師 ( 講 師 ) 喉 科 : 方 端 仁 主 任 ( 副 教 授 ) 李 立 昂 主 任 ( 副 教 授 ) 林 婉 妮 醫 師 ( 講 師 ) 辛 立 仁 醫 師 頭 頸 科 : 張 凱 評 主 任 ( 教 授 ) 陳 一 豪 醫 師 ( 副 教 授 ) 黃 祥 富 醫 師 ( 副 教 授 ) 康 仲 然 醫 師 ( 助 理 教 授 ) 方 谷 豪 醫 師 ( 講 師 ) 王 毓 謙 醫 師 ( 講 師 ) 基 隆 院 區 : 楊 士 維 主 任 ( 副 教 授 ) 陳 泰 安 醫 師 羅 正 民 醫 師 嘉 義 院 區 : 葉 瑞 銘 主 任 ( 講 師 ) 黃 怡 舜 醫 師 高 雄 院 區 : 簡 志 彥 醫 師 ( 教 授 ) 黃 仲 鋒 ( 副 教 授 ) 林 新 景 ( 副 教 授 ) 莊 蕙 青 醫 師 ( 助 理 教 授 ) 羅 盛 典 醫 師 ( 講 師 ) 徐 正 民 醫 師 ( 講 師 ) 訓 練 課 程 耳 鼻 喉 科 核 心 訓 練 課 程 之 內 容, 包 括 一 般 耳 鼻 喉 科 訓 練 及 各 細 分 科 訓 練, 包 括 耳 鼻 喉 頭 頸 部 腫 瘤 及 小 兒 耳 鼻 喉 科 等 各 專 門 領 域 1. 訓 練 診 療 禮 儀 : ( 一 ) 醫 師 於 初 次 診 療 患 者 時, 先 作 自 我 介 紹 ( 最 好 能 面 帶 微 笑 地 與 病 患 握 手 ) ( 二 ) 診 察 每 位 患 者 前 須 先 洗 手, 以 減 少 患 者 遭 受 傳 染 之 機 會 ( 三 ) 在 為 患 者 作 裸 露 性 診 察 時, 必 須 將 門 關 上, 或 拉 上 床 簾, 以 重 視 其 隱 私 ( 四 ) 親 切 的 向 患 者 解 說 病 情 ( 五 ) 診 察 結 束 前, 記 得 問 患 者 : 還 有 什 麼 問 題 嗎? 2. 熟 悉 實 證 醫 學 之 五 大 步 驟, 使 其 具 備 個 人 終 身 學 習 之 能 力 : ( 一 ) 明 確 分 析 所 面 臨 問 題 的 臨 床 意 義 ( 二 ) 有 效 搜 尋 相 關 文 獻 ( 三 ) 評 估 文 獻 的 可 信 度 6

7 ( 四 ) 利 用 臨 床 研 究 結 果 實 際 照 顧 病 人 ( 五 ) 評 估 及 改 進 六 大 核 心 能 力 依 據 美 國 畢 業 後 醫 學 教 育 評 鑑 委 員 會 (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 所 提 出 的 六 大 核 心 能 力 來 規 劃 學 員 的 訓 練 內 容, 並 有 效 運 用 院 方 所 投 入 的 教 學 資 源 來 培 育 住 院 醫 師 與 實 習 醫 學 生 提 昇 以 病 人 為 中 心 的 全 人 照 護 能 力 1. 完 整 與 優 質 的 專 業 醫 學 知 識 (Medical Knowledge; MK): 能 理 解 與 應 用 生 物 心 理 社 會 種 族 文 化 等 與 健 康 相 關 知 識, 並 懂 得 運 用 專 業 相 關 的 基 礎 與 臨 床 醫 學 知 識 處 理 分 析 與 研 究 病 人 問 題 2. 臨 床 照 護 病 人 能 力 (Patient Care; PC): 能 展 現 愛 心 關 懷 與 同 理 心, 提 供 病 人 適 切 有 效 的 照 護, 以 解 決 其 健 康 問 題 3. 實 作 為 基 礎 之 終 身 自 我 學 習 與 改 進 (Practice-Based Learning and Improvement; PBLI): 能 具 備 評 估 現 行 醫 療 照 護 內 容, 經 過 終 身 自 我 學 習, 吸 收 科 學 實 證 資 料 並 評 判 資 料 之 可 靠 性 與 在 病 人 的 適 用 性, 從 而 改 善 病 患 照 護 ; 追 求 醫 療 品 質 改 善 4. 良 好 的 人 際 關 係 及 溝 通 技 巧 (Interpersonal and Communication Skills; ICS ): 能 有 良 好 的 人 際 關 係 與 溝 通 技 能 以 便 與 病 人 家 屬 同 儕 及 醫 療 團 隊 進 行 資 訊 交 換 與 溝 通, 建 立 團 隊 合 作 及 良 好 的 傾 聽 表 達 與 同 理 心 5. 優 質 的 專 業 精 神 及 倫 理 (Professionalism; P): 能 展 現 負 責 任 尊 重 紀 律 與 愛 心 之 專 業 態 度, 堅 守 醫 學 倫 理 原 則 及 對 各 種 病 人 能 包 容 跨 文 化 間 差 異 ; 對 病 人 年 齡 性 別 種 族 宗 教 差 異 具 一 定 的 理 解 與 敏 感 度 及 以 病 人 為 優 先 之 利 他 主 義 觀 念 6. 制 度 與 體 系 下 之 醫 療 工 作 (System-Based Practice; SBP): 能 夠 認 知 健 康 照 護 制 度 與 體 系 之 運 作 及 緣 由 ; 有 效 整 合 所 有 資 源 以 提 供 適 切 醫 療 照 護 ; 著 重 病 患 安 全 並 避 免 系 統 性 錯 誤, 檢 討 各 項 醫 療 決 策 及 操 作 內 容, 評 估 系 統 資 源 內 容 減 少 系 統 性 錯 誤 核 心 訓 練 課 程 一. 明 瞭 耳 鼻 喉 科 檢 查 方 法.. 耳 鼻 喉 頭 鏡 使 用 及 理 學 檢 查 耳 鏡 純 音 聽 力 檢 查 言 語 聽 力 檢 查 鼓 室 圖 檢 查 蹬 骨 反 射 檢 查 聽 性 腦 幹 反 應 檢 查 眼 振 圖 檢 查 鼻 鏡 檢 查 鼻 咽 鏡 檢 查 喉 鏡 檢 查 喉 頻 閃 鏡 鼻 阻 力 檢 查 纖 維 內 視 鏡 檢 查 及 各 類 放 射 線 檢 查 二. 明 瞭 常 見 耳 鼻 喉 科 疾 病.. 1. 耳 科 : 急 慢 性 及 漿 液 性 中 耳 炎 中 耳 積 水 耳 硬 化 症 耳 黴 菌 症 老 年 性 聽 力 障 礙 噪 音 性 聽 力 障 礙 突 發 性 耳 聾 梅 尼 爾 氏 症 良 性 陣 發 性 姿 態 性 眩 暈 外 淋 巴 廔 管 膽 脂 瘤 急 慢 性 乳 突 炎 急 慢 性 外 耳 炎 耳 前 廔 管 小 耳 症 先 天 性 聽 力 障 礙 聽 神 經 瘤 顏 面 神 經 麻 痺 耳 帶 狀 疱 疹 等 2. 鼻 科 : 急 慢 性 鼻 炎 過 敏 性 鼻 炎 急 慢 性 鼻 竇 炎 鼻 息 肉 鼻 出 血 鼻 中 隔 彎 曲 倒 生 性 乳 突 瘤 其 他 鼻 良 性 腫 瘤 等 7

8 3. 喉 科 : 急 慢 性 扁 桃 腺 炎 臆 球 症 咽 喉 炎 腺 樣 體 過 大 打 鼾 或 睡 眠 呼 吸 障 礙 各 類 音 聲 障 礙 軟 喉 症 聲 門 下 狹 窄 酸 逆 流 性 咽 喉 炎 咽 喉 良 性 腫 瘤 4. 頭 頸 外 科 : 急 性 聲 門 上 炎 深 頸 部 感 染 各 類 良 性 及 惡 性 頭 頸 部 腫 瘤 包 括 口 腔 癌 鼻 及 鼻 竇 癌 鼻 咽 癌 口 咽 癌 下 咽 癌 喉 癌, 以 及 良 惡 性 唾 液 腺 腫 瘤 或 結 石 等 三. 明 瞭 下 列 治 療.. 鼓 室 成 形 術 膽 脂 瘤 手 術 鼓 膜 切 開 及 中 耳 通 氣 管 置 入 術 助 聽 器 選 配 流 鼻 血 之 處 理 鼻 骨 折 之 處 理 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 功 能 性 內 視 鏡 鼻 竇 手 術 扁 桃 腺 切 除 術 喉 直 達 鏡 手 術 音 聲 問 題 之 處 理 打 鼾 及 睡 眠 障 礙 之 處 理 呼 吸 道 障 礙 之 處 理 氣 切 傷 口 照 護 及 管 子 更 換 深 頸 部 感 染 之 處 理 頭 頸 部 良 惡 性 腫 瘤 之 處 理 四. 於 見 實 習 期 間 完 成 學 習 護 照 填 寫, 值 班 紀 錄 評 分 表, 及 特 殊 病 例 記 載 臨 床 基 本 能 力 訓 練 本 科 為 衛 生 署 評 鑑 之 醫 學 中 心 及 長 庚 大 學 醫 學 系 主 要 之 實 習 醫 院 之 專 科 為 全 面 提 升 實 習 醫 學 生 之 臨 床 技 能 並 考 慮 病 人 安 全, 符 合 世 界 潮 流 而 特 別 訂 立 以 臨 床 基 本 能 力 提 升 訓 練 課 程 及 評 量 衛 生 署 及 教 育 部 對 於 醫 學 生 之 能 力 要 求 為 方 便 與 畢 業 後 之 訓 練 接 軌 全 國 醫 學 校 院 院 長 會 議 (2011/03/08) 之 醫 學 系 學 制 改 革 規 劃 小 組 - 臨 床 實 習 及 技 能 評 估 小 組 特 別 制 定 一 份 醫 學 系 畢 業 時 基 本 能 力 之 評 估 項 目 以 供 各 醫 學 校 院 醫 學 系 及 其 相 關 之 教 學 實 習 醫 院 參 考 本 院 教 學 部 及 本 科 實 習 醫 學 生 教 育 委 員 也 訂 立 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 醫 學 系 畢 業 時 基 本 能 力 之 評 估 項 目, 與 本 科 相 關 且 主 要 負 責 基 本 能 力 項 目 之 訓 練 課 程 設 計 如 下 表, 包 含 課 程 內 容 訓 練 方 式 訓 練 頻 率 課 程 內 容 及 考 評 機 制 * 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 醫 學 系 畢 業 時 基 本 能 力 之 評 估 項 目 ( 七 年 級 實 習 醫 學 生 )--- 耳 鼻 喉 科 主 要 負 責 之 基 本 能 力 項 目 及 要 求, 其 中 第 一 部 份 耳 鼻 喉 科 臨 床 能 力 評 核 共 2 項, 請 登 錄 於 82 項 臨 床 技 能 基 本 能 力 護 照 技 能 項 目 要 求 Level 之 定 義 Level Ⅰ Level Ⅱ Level Ⅲ Level Ⅳ Level Ⅴ 學 生 有 基 礎 的 醫 學 及 臨 床 知 識, 能 夠 在 小 組 討 論 講 堂 或 醫 院 中 展 現 ( 說 寫 或 做 ) 這 些 基 礎 的 能 力 學 生 能 夠 將 醫 學 及 臨 床 知 識 融 入 臨 床 議 題 以 及 應 用 在 各 式 各 樣 的 臨 床 情 境 中 並 在 小 組 討 論 講 堂 或 醫 院 中 能 展 現 ( 說 寫 或 做 ) 上 述 能 力 學 生 能 在 依 目 標 而 設 計 的 訓 練 及 ( 或 ) 模 擬 專 業 情 境 之 下 ( 如 OSCE, Mini-CEX), 展 現 其 執 行 能 力 學 生 能 夠 在 幾 近 / 或 臨 床 實 境 中, 展 現 其 執 行 能 力 ( 在 臨 床 實 境 中 學 生 被 緊 密 的 監 督, 所 以 不 是 獨 立 的 執 行 醫 療 行 為 ) 執 行 任 務 前, 教 師 會 給 予 明 確 指 導, 整 個 過 程 都 需 充 分 提 供 監 督 與 指 導 學 生 能 夠 在 臨 床 實 境 中, 展 現 其 執 行 能 力 這 是 獨 立 執 行 業 務, 能 夠 與 教 師 同 時 並 行 的 執 行 業 務, 教 師 在 附 近 待 命, 在 需 要 時 教 師 及 時 協 助, 並 在 學 生 完 成 任 務 後 給 予 回 饋 學 生 幾 近 可 以 獨 立 執 行 8

9 第 一 部 份 耳 鼻 喉 科 臨 床 能 力 基 本 能 力 課 程 內 容 能 力 訓 練 方 式 訓 練 頻 率 考 評 機 制 項 目 項 目 要 求 等 級 耳 朵 的 檢 查 ( 含 操 作 耳 鏡 )(Ear examination) 咽 喉 的 檢 查 (Oropharyngeal examination) 1. 進 行 耳 朵 檢 查 的 標 準 步 驟, 包 括 外 耳 聽 力 及 耳 鏡 檢 查 2. 能 以 耳 鏡 檢 視 外 耳 道 及 鼓 膜, 辦 別 異 常 的 結 構 與 現 象 3. 觀 察 並 詢 問 病 人 耳 朵 檢 查 後, 是 否 有 不 良 反 應 1. 使 用 壓 舌 板 檢 查 口 咽 各 構 造 包 括 : 舌 部 口 底 軟 硬 腭 頰 部 及 咽 部 黏 膜 及 扁 桃 腺 2. 觀 察 並 詢 問 病 人, 咽 喉 檢 查 後, 是 否 有 不 良 反 應 IV V 1. 小 組 教 學 2. 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 教 學 ( 需 臨 床 教 師 隨 時 督 導 ) 1. 小 組 教 學 2. 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 教 學 ( 需 臨 床 教 師 隨 時 督 導 ) 1. 每 梯 實 習 醫 學 生 固 定 教 學 課 程 2. 輪 訓 時 將 於 每 日 之 臨 床 教 學 中 不 定 時 實 施 1. 每 梯 之 實 習 醫 學 生 固 定 教 學 課 程 2. 輪 訓 時 將 於 每 日 之 臨 床 教 學 中 不 學 習 護 照 DOPS 學 習 護 照 DOPS 定 時 實 施 9

10 基 本 能 力 項 目 溝 通 能 力 ( 包 括 與 高 齡 與 兒 童 病 患 溝 通 的 能 力 ) (Communication skills) 提 供 病 人 衛 教 的 能 力 (Patient education) 搜 尋 及 選 取 正 確 醫 療 資 訊 的 能 力 (Literature appraisal) 第 二 部 份 共 通 臨 床 能 力 課 程 內 容 能 力 訓 練 方 式 訓 練 頻 率 考 評 機 制 項 目 要 求 等 級 1. 會 適 切 地 與 病 人 及 其 家 IV 以 實 際 病 人 於 每 日 之 學 習 前 後 自 屬 溝 通, 以 及 詢 問 病 進 行 之 臨 床 臨 床 教 學 我 評 估 表 史 說 明 診 斷 及 處 置 計 教 學 ( 臨 床 教 中 不 定 時 畫 師 於 住 診 教 實 施 2. 以 病 人 聽 得 懂 的 語 言, 學, 門 診 教 學 解 釋 檢 查 結 果, 並 且 適 當 說 明 病 情 及 其 預 後 中 作 教 學 ) 3. 適 切 地 給 予 病 患 及 家 屬 關 懷 與 支 持 4. 與 上 級 醫 師 或 其 他 醫 療 團 隊 同 仁, 有 適 當 的 溝 通 及 討 論 1. 以 病 人 為 出 發 點 IV 以 實 際 病 人 於 每 日 之 學 習 前 後 自 2. 與 病 人 發 展 夥 伴 關 係, 進 行 之 臨 床 臨 床 教 學 我 評 估 表 並 讓 其 參 與 治 療 計 畫 教 學 ( 臨 床 教 中 不 定 時 3. 使 病 人 容 易 瞭 解 衛 教 內 師 於 住 診 教 實 施 容 : 用 病 人 的 語 言 內 學, 門 診 教 學 容 具 體 簡 單 雙 向 溝 通 等 中 作 教 學 ) 4. 結 束 衛 教 時, 能 作 出 簡 短 的 摘 要, 並 提 出 適 當 的 追 蹤 計 畫 1. 說 明 並 且 執 行 實 證 醫 學 五 大 步 驟 : IV 以 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 於 每 日 之 臨 床 教 學 學 習 前 後 自 我 評 估 表 (1) 提 出 適 切 的 問 題 教 學 ( 臨 床 教 中 不 定 時 (2) 找 合 適 的 資 料 師 於 住 診 教 實 施 (3) 分 析 判 斷 資 訊 的 正 確 學, 門 診 教 學 性 (4) 資 訊 於 臨 床 案 例 的 應 用 中 作 教 學 ) (5) 評 估 執 行 成 果 10

11 口 述 報 告 (Presentation) 的 能 力 (Bedside and conference) 1. 獨 立 整 合 臨 床 病 症 的 知 識 問 診 及 身 體 診 察 的 結 果, 並 且 能 完 成 邏 輯 清 晰 的 口 頭 報 告 2. 注 意 聽 眾 反 應, 並 掌 握 時 間 適 時 提 問 尋 求 回 饋 與 改 進 V 以 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 教 學 ( 臨 床 教 師 於 住 診 教 學, 門 診 教 學 中 作 教 學 ) 於 每 日 之 臨 床 教 學 中 不 定 時 實 施 學 習 前 後 自 我 評 估 表 團 隊 合 作 的 能 力 (Team work) 1. 說 明 團 隊 組 成 份 子 的 角 色 2. 說 明 醫 師 於 醫 療 團 隊 中 的 工 作 以 及 與 其 他 專 業 人 員 的 互 動 關 係 3. 能 夠 參 與 跨 領 域 團 隊 合 作, 共 同 照 顧 病 患, 完 V 以 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 教 學 ( 臨 床 教 師 於 住 診 教 學, 門 診 教 學 中 作 教 學 ) 於 每 日 之 臨 床 教 學 中 不 定 時 實 施 學 習 前 後 自 我 評 估 表 成 醫 療 工 作 4. 有 效 地 與 團 隊 成 員 溝 通, 並 且 尊 重 其 他 團 隊 成 員 書 寫 的 能 力 (Documentatio n 1. 詳 實 並 正 確 撰 寫 住 院 記 錄 ( 包 括 接 班 摘 要 及 出 院 摘 要 ) 2. 詳 實 並 正 確 撰 寫 門 急 診 病 歷 3. 詳 實 並 正 確 撰 寫 會 診 申 請 單 V, IV 以 實 際 病 人 進 行 之 臨 床 教 學 ( 臨 床 教 師 於 住 診 教 學, 門 診 教 學 中 作 教 學 ) 於 每 日 之 臨 床 教 學 中 不 定 時 實 施 學 習 前 後 自 我 評 估 表 4. 正 確 撰 寫 醫 囑 5. 正 確 撰 寫 乙 種 診 斷 證 明 出 生 與 死 亡 證 明 及 法 定 傳 染 病 通 報 單 之 書 寫 格 式 11

12 訓 練 場 所 及 教 學 資 源 1 主 要 訓 練 場 所 為 耳 鼻 喉 科 各 病 房 急 診 開 刀 房 耳 鼻 喉 科 討 論 室 及 教 學 門 診 等 2 學 員 輪 派 至 各 次 專 科 時, 可 至 其 相 關 檢 查 單 位 ( 如 鼻 部 檢 查 室 喉 閃 頻 檢 查 室 聽 力 及 平 衡 機 能 其 他 耳 部 功 能 檢 查 室 ) 參 觀 學 習, 以 實 際 了 解 各 項 檢 查 之 基 本 操 作 過 程 訓 練 方 式 1 職 前 訓 練 : 全 院 性 職 前 訓 練 : 至 本 部 學 習 之 實 習 醫 學 生 會 先 接 受 全 院 每 年 例 行 辦 理 的 職 前 訓 練, 包 含 醫 療 品 質 與 病 患 安 全 課 程 感 染 管 制 課 程 用 藥 安 全 課 程 國 際 病 患 安 全 目 標 醫 院 工 作 環 境 及 安 全 防 護 訓 練 及 其 他 各 項 院 內 必 修 職 前 課 程 2 一 般 醫 學 課 程 訓 練 : 輪 訓 本 科 學 員 將 參 加 全 院 及 耳 鼻 喉 部 辦 理 之 一 般 醫 學 課 程 訓 練, 內 容 包 含 全 人 醫 療 病 人 安 全 醫 療 品 質 醫 病 溝 通 醫 學 倫 理 醫 事 法 規 感 染 管 制 實 證 醫 學 及 病 歷 寫 作 等 3 學 員 於 報 到 時, 由 總 醫 師 予 以 訓 練 前 引 導, 告 知 科 內 平 日 之 學 術 活 動 其 所 屬 臨 床 教 師 及 住 院 醫 師 及 其 所 須 負 責 照 顧 之 病 患 而 學 員 於 各 科 受 訓 期 間 須 於 臨 床 ( 主 治 ) 醫 師 與 住 院 醫 師 之 指 導 下, 學 習 如 何 對 病 患 作 全 面 性 之 照 護, 包 括 接 新 病 患 處 理 病 患 之 各 項 臨 床 問 題, 並 積 極 參 與 晨 會 病 房 迴 診 床 邊 教 學 門 診 教 學 論 文 研 討 會 臨 床 病 例 討 論 會 及 死 亡 病 例 討 論 會 等 學 術 活 動 4 晨 會 教 學 : 學 員 須 準 時 參 加 晨 會 ( 1 ) W1 耳 鼻 喉 頭 頸 各 次 專 科 輪 流 舉 行 教 科 書 選 讀 ( 2 ) W2 主 治 醫 師 床 邊 病 例 教 學 及 病 歷 迴 診, 另 頭 頸 部 腫 瘤 科 有 combine meeting ( 3 ) W3 Case Conference: 由 住 院 總 醫 師 分 別 由 急 診 及 住 院 病 例 挑 選 具 有 教 學 意 義 之 病 例, 與 學 員 詳 細 討 論 病 患 之 病 史 理 學 檢 查 結 果 基 本 實 驗 室 檢 查 心 電 圖 與 一 般 X 光 片 之 判 讀, 加 強 訓 練 學 員 之 鑑 別 診 斷 能 力, 並 介 紹 各 種 常 見 疾 病 之 治 療 流 程 ( 4 ) W4 論 文 研 討 會 臨 床 病 例 討 論 會 及 Morbidity,Mortality 死 亡 病 例 討 論 會 等 學 術 活 動 : 學 員 須 參 加 每 週 四 晨 會 的 專 題 演 講 或 論 文 研 討, 以 吸 收 醫 學 新 知 ; 並 積 極 參 與 臨 床 病 例 討 論 會 及 死 亡 暨 併 發 症 病 例 討 論 會 等 相 關 學 術 活 動, 以 進 一 步 了 解 各 種 疾 病 之 病 程 基 本 處 置 以 及 醫 療 行 為 可 能 導 致 之 併 發 症 及 藥 物 之 副 作 用 臨 床 教 師 應 於 會 中 與 學 員 進 行 互 動 式 之 討 論, 並 導 入 病 人 安 全 之 觀 念, 同 時 適 時 地 探 討 醫 學 倫 理 之 相 關 問 題 ( 5 ) W5 次 專 科 會 議, 如 耳 科 combined conference, 鼻 科 navigation board, 及 喉 科 5 照 護 : 睡 眠 醫 學 討 論 會 1. 耳 鼻 喉 部 實 習 半 個 月 包 含 1 個 次 專 科 的 course 2. 學 員 白 天 照 護 所 分 配 之 臨 床 教 師 的 病 患, 負 責 處 理 病 人 的 病 情 變 化 3. 學 員 照 護 床 數 10 床 以 下 4. primary care 包 括 病 歷 的 書 寫 病 患 complaint 的 處 理 醫 囑 的 開 立 12

13 病 歷 的 完 成, 但 任 何 醫 囑 之 開 立 須 請 住 院 醫 師 或 總 醫 師 指 導 確 認 5. 以 核 心 課 程 為 主 要 教 學 目 標, 指 導 學 員 於 訓 練 期 間 內 完 成 核 心 課 程 6. 四 週 實 習 值 勤 時 間 平 均 不 超 過 每 週 八 十 小 時, 單 週 不 得 超 過 八 十 八 小 時 7. 實 習 醫 學 生 每 日 例 行 實 習 值 勤 時 間 不 得 超 過 十 二 小 時, 兩 次 實 習 值 勤 時 間 中 間 至 少 應 有 十 小 時 以 上 休 息 時 間 連 續 實 習 值 勤 總 時 間 不 得 超 過 三 十 二 小 時 ( 白 班 實 習 時 數 + 夜 間 值 勤 實 習 時 數 ), 並 得 於 夜 間 實 習 執 勤 後 依 當 時 工 作 量 及 身 心 狀 況, 向 總 醫 師 或 實 習 指 導 醫 師 提 出 接 二 位 ( 含 ) 以 下 新 病 人 ; 總 醫 師 應 予 配 合 調 度 人 力 支 援 8. 總 醫 師 或 實 習 指 導 醫 師 得 視 以 下 情 況, 延 長 實 習 醫 學 生 之 實 習 時 數 : (1) 基 於 病 人 安 全 考 量 須 持 續 照 顧 (2) 臨 床 實 習 過 程 之 完 整 性 6 值 班 : 1. 週 一 至 週 四 值 班 時 間 為 : 下 午 4 點 半 ~ 次 日 上 午 7 點 週 五 值 班 時 間 自 : 下 午 4 點 半 ~ 次 日 上 午 8 點 週 六 值 班 時 間 自 : 上 午 8 點 開 始 ~ 次 日 上 午 8 點 週 日 值 班 時 間 自 : 上 午 8 點 開 始 ~ 次 日 上 午 7 點 2. 如 欲 換 班, 需 經 總 醫 師 同 意, 並 通 告 有 關 病 房 單 位 知 曉 3. 值 班 期 間, 不 應 離 開 值 班 區, 手 機 應 保 持 功 能 良 好 4. 值 班 時 應 服 從 上 級 醫 師 之 指 示, 完 成 醫 療 工 作 5. 值 班 時, 處 理 病 人 後, 應 詳 細 記 錄 病 情 於 病 歷 上, 儘 量 依 S.O.A.P. 方 式 繕 寫, 並 經 上 級 醫 師 簽 署 6. 如 遇 危 險 或 狀 況 有 問 題 之 病 人, 應 馬 上 通 知 上 級 醫 師 處 理 7. 未 經 上 級 醫 師 之 同 意, 不 得 允 許 病 患 離 院 7 病 房 迴 診 與 床 邊 教 學 : 實 習 醫 學 生 應 每 天 探 視 病 患, 並 以 SOAP 方 式 書 寫 病 歷, 臨 床 醫 師 皆 須 每 日 作 病 房 迴 診 與 床 邊 教 學, 教 導 學 員 以 下 事 項 : ( 一 ) 基 本 之 診 療 禮 儀, 詳 實 之 問 診 及 正 確 之 理 學 檢 查 ( 二 ) 如 何 作 鑑 別 診 斷 及 適 當 之 處 置 及 示 範 診 療 ( 三 ) 如 何 解 釋 及 告 知 病 情 ( 四 ) 學 習 以 病 人 為 中 心 之 醫 療 照 護, 並 對 病 患 作 到 全 人 照 護 ( 五 ) 學 習 實 證 醫 學, 了 解 如 何 搜 尋 及 解 讀 相 關 文 獻, 以 期 在 遇 到 各 種 臨 床 問 題 時, 能 給 予 病 患 最 正 確 與 先 進 之 醫 療 ( 六 ) 確 實 保 護 病 患 之 隱 私 8 門 診 教 學 : 實 習 醫 學 生 依 安 排 時 間 接 受 門 診 教 學 以 了 解 門 診 常 見 之 病 患 與 其 鑑 別 診 斷 處 置 方 式 及 相 關 注 意 事 項 ; 臨 床 教 學 醫 師 應 對 住 院 醫 師 及 各 項 學 習 歷 程 紀 錄 給 予 指 導 與 回 饋 9 開 刀 房 教 學 : 實 習 醫 學 生 應 準 時 進 入 開 刀 房, 在 開 刀 房 總 醫 師 及 主 治 醫 師 的 指 導 下 協 助 開 刀 學 員 術 前 研 讀 手 術 相 關 知 識, 然 後 在 主 治 醫 師 的 指 導 下 學 習 無 菌 技 術 專 科 13

14 手 術 之 技 能 10 病 歷 寫 作 : a. 應 每 天 以 SOAP 方 式 紀 錄 Progress note, 每 個 月 交 接 時 要 寫 On service note 和 Off service note 臨 床 教 學 醫 師 對 實 習 醫 學 生 之 病 歷 記 載 應 有 覆 簽 及 必 要 時 與 以 修 改 並 加 註 建 議 b. 醫 囑 每 星 期 至 少 renew 一 次 c. 實 習 醫 學 生 應 詳 實 記 載 病 患 入 院 住 院 過 程 住 院 診 療 計 畫 出 院 摘 要 及 門 診 病 歷 實 習 醫 學 生 病 房 工 作 須 知 1. 準 時 參 加 科 內 教 學 活 動, 包 括 : (1) Case Conference or Journal Meeting-W1~W4 (2) 病 房 迴 診,beside teaching - 每 天 (3) OPD teaching - 配 合 主 治 醫 師 門 診 日 及 另 行 安 排 教 學 診 (4) OR teaching 配 合 主 治 醫 師 開 刀 日 實 施 2. 接 new patient, 實 習 醫 學 生 和 住 院 醫 師 一 起 接 new patient, 由 住 院 醫 師 指 導 之 3. 每 天 至 少 探 視 病 人 一 次, 每 天 用 電 腦 寫 Progress note, 以 SOAP 方 式 書 寫, 每 個 月 交 接 時 要 寫 On service note 和 Off service note 住 院 醫 需 核 簽 實 習 醫 學 生 的 病 歷 記 錄 4. 主 治 醫 師 查 房, 所 有 實 習 醫 學 生 及 住 院 醫 師 不 得 藉 故 遲 到 或 不 到 5. 病 房 有 下 列 情 形, 需 報 告 CR 及 VS: A. On critical condition B. CPR or expire C. 自 己 無 法 決 定 的 order D. Emergent consultation E. Legal problem 6. 病 房 有 critical patient 時, 值 班 住 院 醫 師 和 care 之 住 院 醫 師 確 實 交 班 7. 出 院 病 人 的 病 歷 應 盡 快 完 成, 並 送 請 主 治 醫 師 簽 名 8. 實 習 醫 學 生 工 作 規 範 : A. 報 到 : 實 習 醫 學 生 應 於 實 習 前 1-2 天, 由 該 組 leader 與 CR 聯 絡, 並 與 前 梯 實 習 醫 學 生 交 班 於 實 習 第 一 日, 依 指 定 時 間 及 地 點 報 到 B. 工 作 內 容 : 病 房 : a. 實 習 醫 學 生 值 班 時, 負 責 接 當 天 至 多 1/3 之 新 病 人 及 工 作 看 PCT test result, 每 日 查 房 前 應 先 去 看 自 己 照 顧 的 病 人, 追 data 查 房 完, 幫 忙 處 理 醫 囑 開 立 單 據 並 將 病 人 病 情 的 變 化, 以 S.O.A.P 方 式, 詳 細 記 載 於 病 歷 上 遇 有 不 能 處 理 之 問 題, 應 隨 時 請 教 專 科 護 理 師 或 住 院 醫 師 b. 實 習 醫 學 生 接 獲 病 房 通 知 有 新 病 人 住 院 時, 應 立 即 前 往 看 視, 仔 細 詢 問 其 病 情, 並 將 其 臨 床 發 現 記 錄 在 病 歷 上, 且 用 圖 形 標 示 清 楚 c. 耳 鼻 喉 科 病 房 工 作 的 訓 練 主 要 在 讓 實 習 醫 學 生 瞭 解 常 見 的 耳 鼻 喉 科 住 院 14

15 疾 病 之 診 療 原 則, 並 學 習 耳 鏡 鼻 鏡 間 接 喉 頭 鏡 及 頭 鏡 之 正 確 使 用 方 法 開 刀 房 : 訓 練 督 導 分 級 a. 查 房 完 畢, 實 習 醫 學 生 若 遇 有 開 刀 日, 應 立 即 進 入 開 刀 房, 為 病 人 做 術 前 之 處 理 及 準 備 b. 上 刀 有 疑 問 時, 應 隨 時 提 出 發 問 c. 實 習 醫 學 生 應 聽 從 OR 之 CR or R 之 調 度 d. 開 刀 實 習 時, 應 學 習 有 關 耳 鼻 喉 或 頭 頸 部 腫 瘤 之 開 刀 方 法 或 步 驟 依 據 本 院 MPE4.1 訂 立 學 員 所 需 的 訓 練 督 導 層 級 管 理 政 策, 訓 練 督 導 分 級 表, 依 本 院 修 訂 並 公 布 於 教 學 部 網 站 之 版 本 為 準 病 人 照 護 紀 錄 書 寫 授 權 表, 依 本 院 修 訂 並 公 布 於 教 學 部 網 站 之 版 本 為 準 評 量 機 制 * 以 多 元 評 量 為 基 本 精 神 課 程 教 師 ( 主 治 ) 醫 師 評 量 七 年 級 實 習 醫 學 生 (UGI) 實 習 成 績 的 組 成 住 院 醫 師 評 量 學 習 護 照 病 歷 寫 作 出 席 Case-based discussion 比 例 30% 10% 20% 10% 10% 20% 一. 學 習 表 現 : 指 導 主 治 醫 師 評 分 ( 附 件 一 ) 及 住 院 醫 師 評 分 ( 附 件 二 ) 二. 學 習 態 度 : 晨 會 出 席 狀 況, 由 總 醫 師 統 計 評 分 三. 學 習 護 照 考 核 四. 病 例 寫 作, 由 主 治 醫 師 指 導 並 評 核 五.Case-based discussion: 由 主 治 醫 師 挑 選 一 位 實 習 醫 學 生 書 寫 的 病 歷, 進 行 系 統 性 的 討 論, 並 給 予 指 導 與 回 饋 ( 附 件 三 ) 回 饋 1. 指 導 主 治 醫 師 在 門 診 及 開 刀 房 教 學 給 予 立 即 性 回 饋 2. 指 導 主 治 醫 師 在 Case-based discussion 後 給 予 指 導 與 回 饋 3. 每 一 梯 次 的 實 習 醫 學 生 課 程 結 束 前, 醫 學 教 育 委 員 會 負 責 人 會 協 同 總 醫 師 召 開 檢 討 會 給 予 實 習 醫 學 生 提 出 問 題 與 意 見, 並 立 即 給 予 回 饋 輔 導 1. 每 名 實 習 醫 學 生 皆 有 負 責 指 導 之 主 治 醫 師 及 住 院 醫 師, 能 即 時 察 覺 實 習 醫 學 生 學 習 之 問 題 加 以 輔 導 矯 正 15

16 2. 總 醫 師 隨 時 監 督 各 項 教 學 活 動 實 習 醫 學 生 出 席 及 參 與 情 況, 必 要 時 介 入 輔 導 補 救 1. 指 導 之 主 治 醫 師 與 總 醫 師 皆 隨 時 觀 察 實 習 醫 學 生 之 學 習 情 況 並 互 相 合 作, 可 提 早 發 覺 有 學 習 障 礙 之 實 習 醫 學 生, 加 強 輔 導 及 補 救 2. 所 有 之 評 核 將 安 排 在 課 程 後 期 但 並 非 在 最 後 一 天, 以 便 在 課 程 結 束 前 能 針 對 評 核 的 弱 點 及 不 足 的 地 方 可 以 予 以 加 強 補 救 改 善 機 制 1. 所 有 實 習 醫 學 生 有 任 何 問 題 皆 可 向 指 導 主 治 醫 師 及 總 醫 師 反 應, 意 見 將 彙 整 至 教 學 負 責 人 2. 每 梯 次 學 員 結 束 前 皆 有 安 排 檢 討 及 回 饋 會 議, 調 查 實 習 醫 學 生 對 於 課 程 安 排 之 滿 意 度 及 意 見 ( 附 件 四 ), 由 實 習 醫 學 生 教 學 負 責 人 擔 任 主 持 人, 並 與 總 醫 師 共 同 協 助 解 決 實 習 醫 學 生 的 疑 問, 並 給 予 即 時 回 饋 無 法 立 即 回 覆 解 決 或 系 統 性 之 問 題, 將 提 報 科 務 會 議 或 呈 報 至 醫 教 會 3. 每 三 個 月 醫 教 會 舉 辦 實 習 醫 學 生 檢 討 會, 實 習 醫 學 生 反 應 事 項 可 當 場 得 到 回 饋, 或 意 見 帶 回 科 內 檢 討 改 進 16

17 實 習 醫 學 生 姓 名 附 件 一 主 治 醫 師 對 實 習 醫 學 生 訓 練 評 核 表 實 習 科 別 照 片 訓 練 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 評 分 ( 勾 選 ) 評 核 項 目 傑 出 優 良 尚 可 待 改 進 無 法 評 量 醫 務 核 心 能 力 工 作 態 度 病 歷 品 質 能 夠 了 解 核 心 課 程 相 關 內 容 能 夠 執 行 核 心 課 程 相 關 技 巧 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 PBL-EBM 能 力 責 任 感 積 極 性 與 學 習 態 度 的 表 現 與 病 患 及 家 屬 溝 通 能 力 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 即 時 記 載 重 要 處 置 每 日 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 病 歷 紀 錄 品 質 本 項 請 翻 至 背 頁 評 分 綜 合 評 語 ( 請 以 具 體 事 蹟 敘 述, 避 免 抽 象 字 句 ) 指 導 主 治 醫 師 評 分 說 明 : 以 6 分 為 評 分 基 準 點, 再 依 實 際 表 現 予 以 加 減 分 數 評 核 流 程 : 本 表 雙 線 以 上 欄 位 由 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 填 寫 後, 實 習 第 一 天 交 由 指 導 主 治 醫 師 評 核 若 未 貼 照 片 請 退 回 補 件, 實 習 結 束 1 週 內 請 將 本 表 交 回 科 內 彙 總, 學 期 結 束 後 請 將 本 表 交 回 教 育 大 樓 三 樓 實 習 醫 學 生 聯 絡 處 柯 小 姐 ( 分 機 ) 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 請 見 背 頁 17

18 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 : 評 核 項 目 說 明 能 夠 了 解 核 心 課 程 能 夠 執 行 核 心 課 程 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 PBL-EBM 能 力 責 任 感 積 極 性 學 習 態 度 依 各 科 之 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 項 目, 包 括 基 本 臨 床 技 能 全 人 照 護 一 般 醫 學 課 程 之 認 知 與 了 解 程 度 予 以 評 分 依 各 科 之 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 所 要 求 之 臨 床 技 巧 及 診 療 能 力, 能 夠 執 行 與 技 巧 熟 練 度 予 以 評 分 床 邊 教 學 晨 會 臨 床 討 論 會 雜 誌 討 論 會 臨 床 病 理 討 論 會 或 外 科 組 織 病 理 討 論 會 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 會 等 等 科 內 各 項 教 學 活 動 之 參 與 頻 率 參 與 上 述 教 學 活 動 或 臨 床 工 作 時, 其 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 表 達 技 巧 若 報 告 時 融 入 醫 學 倫 理 或 法 律 層 面, 酌 予 加 分 PBL-EBM 能 力 包 括 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習 ( 發 現 問 題 及 解 決 問 題 ), 並 能 融 入 證 據 醫 學 醫 學 倫 理 及 醫 療 品 質 的 精 神 與 方 法 照 顧 病 人, 且 能 於 教 學 活 動 中 表 達 出 來, 或 記 錄 於 病 歷 中 認 同 臨 床 工 作, 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習, 並 能 於 臨 床 工 作 中 表 現 出 來 與 病 患 及 家 屬 溝 通 能 力 與 病 患 及 家 屬 有 效 溝 通 展 現 同 理 心 維 護 隱 私 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 尊 重 醫 護 同 僚 的 專 業 知 識 與 技 能 合 作 順 暢 有 禮 貌 即 時 記 載 重 要 處 置 於 上 班 或 值 班 時 所 開 立 之 重 要 處 置, 是 否 即 時 將 病 情 及 相 關 資 訊 記 載 於 病 歷 上 每 日 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 病 歷 紀 錄 品 質 ( 請 至 下 表 評 分 ) 病 歷 紀 錄 品 質 評 分 標 準 ( 勾 選 ) 每 日 皆 有 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 給 予 9 分, 缺 一 者 類 推 扣 分 1 病 人 基 本 資 料 避 免 僅 以 符 號 勾 選, 對 於 住 院 中 之 異 常 發 現 皆 有 加 註 文 字 說 明 2 入 院 病 歷 ( 摘 要 ) 醫 囑 單 病 程 記 錄 出 院 病 歷 ( 摘 要 ), 不 可 皆 為 複 製 前 次 內 容, 完 全 未 針 對 病 程 變 化 加 以 修 改 3 住 院 中 病 歷 : 每 日 有 前 後 連 貫 性 之 病 情 記 錄 幾 乎 不 曾 發 生 (-2) 偶 爾 如 此 (-1) 幾 乎 通 常 都 做 到 (0) 過 敏 旅 遊 史 完 整, 職 業 記 載 完 整 TPR 表 上 特 殊 檢 查 紀 錄 抗 生 素 紀 錄 影 像 診 斷 完 整 Progress Note 不 重 複 且 即 時 完 成 問 題 導 向 表 Assessment 非 診 斷 而 是 評 估 治 療 計 劃 引 用 EBM 文 獻 參 考 總 分 ( 由 9 分 向 下 扣 減, 最 低 1 分 ) 18

19 實 習 醫 學 生 姓 名 附 件 二 住 院 醫 師 對 實 習 醫 學 生 訓 練 評 核 表 實 習 科 別 照 片 訓 練 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 評 分 ( 勾 選 ) 評 核 項 目 傑 出 優 良 尚 可 待 改 進 無 法 評 量 醫 務 核 心 能 力 工 作 態 度 病 歷 品 質 能 夠 了 解 核 心 課 程 相 關 內 容 能 夠 執 行 核 心 課 程 相 關 技 巧 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 PBL-EBM 能 力 責 任 感 積 極 性 與 學 習 態 度 的 表 現 與 病 患 及 家 屬 溝 通 能 力 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 即 時 記 載 重 要 處 置 每 日 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 病 歷 紀 錄 品 質 本 項 請 翻 至 背 頁 評 分 綜 合 評 語 ( 請 以 具 體 事 蹟 敘 述, 避 免 抽 象 字 句 ) 指 導 住 院 醫 師 評 分 說 明 : 以 6 分 為 評 分 基 準 點, 再 依 實 際 表 現 予 以 加 減 分 數 評 核 流 程 : 本 表 雙 線 以 上 欄 位 由 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 填 寫 後, 實 習 第 一 天 交 由 指 導 住 院 醫 師 評 核 若 未 貼 照 片 請 退 回 補 件, 實 習 結 束 1 週 內 請 將 本 表 交 回 科 內 彙 總, 學 期 結 束 後 請 將 本 表 交 回 教 育 大 樓 三 樓 實 習 醫 學 生 聯 絡 處 柯 小 姐 ( 分 機 ) 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 請 見 背 頁 19

20 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 : 評 核 項 目 說 明 能 夠 了 解 核 心 課 程 能 夠 執 行 核 心 課 程 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 PBL-EBM 能 力 責 任 感 積 極 性 學 習 態 度 依 各 科 之 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 項 目, 包 括 基 本 臨 床 技 能 全 人 照 護 一 般 醫 學 課 程 之 認 知 與 了 解 程 度 予 以 評 分 依 各 科 之 五 六 年 級 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 所 要 求 之 臨 床 技 巧 及 診 療 能 力, 能 夠 執 行 與 技 巧 熟 練 度 予 以 評 分 床 邊 教 學 晨 會 臨 床 討 論 會 雜 誌 討 論 會 臨 床 病 理 討 論 會 或 外 科 組 織 病 理 討 論 會 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 會 等 等 科 內 各 項 教 學 活 動 之 參 與 頻 率 參 與 上 述 教 學 活 動 或 臨 床 工 作 時, 其 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 表 達 技 巧 若 報 告 時 融 入 醫 學 倫 理 或 法 律 層 面, 酌 予 加 分 PBL-EBM 能 力 包 括 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習 ( 發 現 問 題 及 解 決 問 題 ), 並 能 融 入 證 據 醫 學 醫 學 倫 理 及 醫 療 品 質 的 精 神 與 方 法 照 顧 病 人, 且 能 於 教 學 活 動 中 表 達 出 來, 或 記 錄 於 病 歷 中 認 同 臨 床 工 作, 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習, 並 能 於 臨 床 工 作 中 表 現 出 來 與 病 患 及 家 屬 溝 通 能 力 與 病 患 及 家 屬 有 效 溝 通 展 現 同 理 心 維 護 隱 私 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 尊 重 醫 護 同 僚 的 專 業 知 識 與 技 能 合 作 順 暢 有 禮 貌 即 時 記 載 重 要 處 置 於 上 班 或 值 班 時 所 開 立 之 重 要 處 置, 是 否 即 時 將 病 情 及 相 關 資 訊 記 載 於 病 歷 上 每 日 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 病 歷 紀 錄 品 質 ( 請 至 下 表 評 分 ) 病 歷 紀 錄 品 質 評 分 標 準 ( 勾 選 ) 每 日 皆 有 記 載 病 歷 且 無 複 製 情 形 給 予 9 分, 缺 一 者 類 推 扣 分 1 病 人 基 本 資 料 避 免 僅 以 符 號 勾 選, 對 於 住 院 中 之 異 常 發 現 皆 有 加 註 文 字 說 明 2 入 院 病 歷 ( 摘 要 ) 醫 囑 單 病 程 記 錄 出 院 病 歷 ( 摘 要 ), 不 可 皆 為 複 製 前 次 內 容, 完 全 未 針 對 病 程 變 化 加 以 修 改 3 住 院 中 病 歷 : 每 日 有 前 後 連 貫 性 之 病 情 記 錄 幾 乎 不 曾 發 生 (-2) 偶 爾 如 此 (-1) 幾 乎 通 常 都 做 到 (0) 過 敏 旅 遊 史 完 整, 職 業 記 載 完 整 TPR 表 上 特 殊 檢 查 紀 錄 抗 生 素 紀 錄 影 像 診 斷 完 整 Progress Note 不 重 複 且 即 時 完 成 問 題 導 向 表 Assessment 非 診 斷 而 是 評 估 治 療 計 劃 引 用 EBM 文 獻 參 考 總 分 ( 由 9 分 向 下 扣 減, 最 低 1 分 ) 20

21 附 件 三 個 案 討 論 (Case-based discussion,cbd) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 耳 鼻 喉 科 Case-Based Discussion 實 習 醫 學 生 年 月 日 學 員 姓 名 病 歷 號 碼 臨 床 情 境 急 診 病 患 門 診 病 患 已 住 院 病 患 急 性 住 院 病 患 臨 床 問 題 分 類 呼 吸 系 統 心 血 管 系 統 消 化 系 統 神 經 系 統 腎 臟 泌 尿 系 統 外 傷 骨 折 精 神 / 行 為 問 題 其 他 臨 床 評 估 重 點 醫 療 病 歷 記 錄 臨 床 評 估 醫 療 處 置 專 業 態 度 及 能 力 個 案 複 雜 度 低 適 中 高 評 分 項 目 1. 醫 療 記 錄 (Medical record keeping) 低 於 一 般 受 訓 完 成 學 員 能 力 1 2 接 近 一 般 學 員 能 力 3 達 到 一 般 學 員 能 力 4 超 過 一 般 學 員 能 力 5 6 無 法 判 斷 (U/C*) 2. 臨 床 評 估 (Clinical assessment) 3. 進 一 步 研 究 調 查 病 情 及 轉 介 能 力 (Investigation and referrals) 4. 治 療 (Treatment) 5. 追 蹤 及 未 來 計 劃 (Follow-up and future planning) 6. 專 業 能 力 (Professionalism) 7. 整 體 臨 床 照 顧 (Overall clinical care) *U/C: 如 未 觀 察 到 該 項 行 為 因 此 感 覺 無 法 下 評 斷 請 勾 選 此 項 任 何 特 別 好 的 表 現 (Anything especially good?) 建 議 加 強 發 展 方 向 (Suggestions for development) 同 意 的 行 動 計 劃 (Agreed action plan) 學 員 對 此 次 CbD 滿 意 度 一 點 都 不 滿 意 非 常 滿 意 評 估 者 對 此 次 CbD 滿 意 度 討 論 時 間 評 估 者 簽 名 : 回 饋 時 間 分 鐘 分 鐘 21

22 附 件 四 耳 鼻 喉 部 實 習 醫 學 生 ( 七 年 級 ) 教 學 意 見 回 饋 表 日 期 : 年 月 日 學 弟 妹 們 : 這 段 期 間 你 們 一 定 都 有 收 穫 和 感 想, 希 望 你 們 能 給 我 們 一 些 建 議, 能 讓 我 們 繼 續 進 步 與 改 進 晨 會 教 學 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 主 治 醫 師 教 學 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 住 院 醫 師 教 學 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 一 週 一 次 ( 與 主 治 醫 師 約 時 間 ) 的 專 科 教 學 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 開 刀 房 或 門 診 教 學 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 總 評 不 理 想 尚 可 優 秀 無 法 評 斷 給 耳 鼻 喉 部 教 學 上 的 建 議 22

23 耳 鼻 喉 科 入 院 常 規 檢 查 一 耳 鼻 喉 科 入 院 常 規 檢 查 (1) Chest P-A (2) EKG.< 全 麻, 40 歲 以 上 > (3) CBC&DC (4) PT, APTT (5) SMA-12+AC Sugar, Na, K 二 Head & Neck cancer 入 院 常 規 檢 查 : (1) Head and Neck CT Scan (C+-) or MRI (2) Liver echo (3) Bone Scan, 如 果 主 治 醫 師 註 明 可 直 接 排 PET (4) Panorex X-ray (if needed): 開 立 " 會 診 單 " 予 " 顱 頻 牙 科 " 作 並 借 回 片 子 (5) 左 手 左 腳 禁 作 治 療 三 其 他 特 殊 治 療 方 法 及 連 絡 事 宜 (1) Hypaque therapy(7.5c.c) for sudden deafness 1. Set IV Line (D5S or N/S or D5W, 一 般 用 N/S 即 可 ) 2. 第 一 次 注 射 抽 1c.c. 之 Hypaque IV slowly push. 15' 後 視 有 否 過 敏 反 應 3. 若 無, 則 slowly push 6.5c.c. Hypaque IV. 4. chart 註 明 "Hypaque Test""Negative". (2) 連 絡 " 急 CT": 1. 開 立 CT Scan 單 2. 打 TEL:2585 or CT Room( 一 科 ) 或 二 科 電 話 3789< 復 健 大 樓 常 歸 給 二 科 作 > 告 知 作 " 急 CT." 並 說 明 原 因 3. "CT Room" 答 應 後 問 明 CT Scan sheet 送 往 何 CT Room. 4. 在 CT sheet 空 白 處 註 明 以 連 絡 何 時 送 CT room, ( 哪 一 房 ) 5. 開 立 order. 並 註 明 及 告 知 Nurse 將 此 單 直 接 送 往 該 CT Room 6. order 需 要 開 立 :a)sign permit. b)set IV line (or on lock) c)npo" 時 " d)on call sent to CT. (3) Head&Neck Ca 之 病 人 入 院 時, 請 給 適 合 的 止 痛 劑 (5) Oral cavity Ca 則 視 情 形 給 予 N.S oral hygiene 或 Parmason 23

24 耳 鼻 喉 科 疾 病 之 工 作 規 範 耳 科 疾 病 檢 查 治 療 注 意 事 項 C.O.M 1. 入 院 常 規 Tympanoplasty 1. Cefamazine 1pc to OR ( 視 2.check 是 否 有 情 形 及 主 治 醫 師 習 慣 ) Audiogram. 2. shaving 耳 後 5cm. 3. 應 註 明 開 何 側 1. Otosclerosis 同 C.O.M Stapedectomy 1. 同 C.O.M Temporal bone HRCT 2. 注 意 Menigeal sign, fever, headache Cholesteatoma 同 C.O.M Temporal bone HRCT M.D 1. 同 C.O.M. 2.ENG or EcoG 3.T3.T4.TSH 4.VDRL/ RPR;TPHA 5.T.G cholesterol Radical or modified Radical mastoidectomy (canaloplasty / meatoplasty prn) Endolymphatic sac opening or gentamicin intra-ear injection 注 意 Menigeal sign, fever, headache 1. 同 上 2. Watch out for post-op vertigo Vertigo 全 同 M.D 藥 物 (Valium po or IVF; 判 斷 central/peripheral vertigo; cephadol; Stugeron;Sibelium ; 必 需 與 " 腦 部 病 變 " 作 鑑 別 診 斷, p.r.n 神 內 會 診, watch out Meclizine) ; 合 併 症 的 症 for central lesion 狀 治 療 (tinnitus) Sudden deafness 1. Audiogram 2. TG. cholesterol 3. T3.T4.TSH. 4. ANA.VDRL.TPHA 1. Hypaque 7.5C.C. IV qd*5 天 and/prednisolone (1mg/kg/day) *5 天 1. 如 用 Hypaque 要 做 Hypaque Test,IV 打 至 第 5 天 時 再 作 一 次 audio ( 請 事 先 開 好 order 何 日 期 要 做 ) 5. ESR or CRP 或 dexan IPC IVF per day 2. 一 定 要 告 訴 病 人 & 家 屬 "H" 6. Tomo-IAC 7. ABR (prn) 8. 其 他 入 院 常 規 2. 若 vertigo(+) 藥 物 同 Vertigo; 若 tinnitus(+) 症 狀 治 療 之 過 敏 反 應 及 需 有 家 屬 陪 同 才 可 注 射 3. 用 prednisolone 注 意 GI side effect, 要 給 胃 藥, 不 可 突 然 停 藥, 出 院 後 要 慢 慢 taper 24

25 Pre-auricular fistula 入 院 常 規 Excision; IV antibiotics 1. 術 前 shaving 耳 前, 耳 上 2-3cm 2. 術 後 依 病 情 及 主 治 醫 師 習 慣 : penrose insertion or ear packing Perichondritis 入 院 常 規 1 I/D or debride prn.;pus culture 2.IV 抗 生 素 Acoustic 1. 入 院 常 規 1.OP Shaving 耳 後 10cm Neuroma 2.Audiogram. 2.consult N.S( 會 診 ). 1. Tomo-IAC 2. MRI( 最 好 ) 疾 病 檢 查 治 療 注 意 事 項 鼻 科 C.R.S or nasal polyps 1. 入 院 常 規 F.E.S.S 注 意 術 後 or antrochoanal polyp 2. Sinus CT Scan 1. EOM;V/A 2. Periorbital ecchymosis 3. Bleeding 4. CSF leakage CHR&NSD <Case payment> SMP 1. 注 意 術 後 1. CBC/DC, PT, APTT, bleeding 或 NA,K,GOT,GPT,sugar septal hematoma Atrophic rhinitis 入 院 常 規 Nasal submucosal implantantion Postoperative hematoma 喉 科 Vocal polyp 入 院 常 規 LMS Airway, voice (Nodule) rest* 1 week Larynx papilloma 入 院 常 規 LASER surgery Airway 25

26 Vocal palsy 入 院 常 規 單 :Medialization or Injection laryngoplasty 雙 :CO2 LASER for post cordectomy +/- arytenoidectomy Chronic hypertrophic <Case payment> T +/- A (tonsillectomy, Tonsillitis(+/-Adenoid 入 院 常 規 adenoidectomy) hypertrophy) Sleep apnea syndrome 入 院 常 規 ; Relocation pharyngoplasty 或 Check PSG 是 否 完 成 ; Extended uvulopalatal flap 或 是 需 住 院 當 晚 做 (including bil tonsillectomy) (+/- MLG) Airway protection; abdomen wound care (fat injection) 注 意 術 後 出 血 情 形 1. 注 意 術 後 出 血 情 形 2. pain control 頭 頸 科 Parotid tumor 入 院 常 規 Parotidectomy + facial n. dissection 1. 術 前 : cefazolin 1pc to OR 2. V/B Function 3. Watch out facial palsy Submandibular mass 入 院 常 規 Excision 1. V/B Function 2. Watch out facial palsy Thyroglossal-duct Cyst 入 院 常 規 Sistrunk operation 1. 引 流 管 function 2. airway Ranula 入 院 常 規 Excision of ipsilateral sublingual gland + marsupialization (intraoral: transoral excision; plunging: transcervical prn) 1. 術 後 on cold diet 2. ice packing ( 下 巴 處 ) 3. watch out for bleeding, airway 26

27 疾 病 檢 查 治 療 注 意 事 項 Branchial cleft cyst 入 院 常 規 Excision 引 流 管 Function -CA- Tongue, Mouth floor, Gum, Buccal, Palatal (Oral cavity Ca), sinonasal ca. 1 同 入 院 常 規 2Head & Neck cancer 入 院 常 規 檢 查 3 會 整 形 外 科 (if needed) 1. Surgery, R/T, C/T 選 擇 何 種 視 病 情 及 分 期 而 定 2. 若 與 整 外 合 作 則 術 前 參 觀 Micro Room 1 入 院 給 適 當 止 痛 劑 2 漱 口 3 確 認 所 有 tumor study 之 報 告 齊 全 4 帶 antibiotics 入 OR 3. 若 要 R/T 請 會 顱 顏 牙 for prophylatic use- 科 作 pre-r/t dental treatment 第 一 代 cephalosporine 即 可 5 術 後 check: a. permanent pathology b. tumor margin Oropharynx Ca 同 上 1, 2 原 則 上 以 CCRT 為 主 同 上 1-3 Hypopharyngeal Ca 同 上 同 上 同 上 Laryngeal Ca 同 上 Organ preservation, 同 上 CCRT 為 主 NPC ( 不 一 定 要 住 院 ) 1. Consult RTO for RT or Watch out for tumor 1. 同 入 院 常 規 及 Head & Neck cancer 入 院 常 規 檢 查 2 Nasophaynx Bx (at OPD or OR) 3 check EBV DNA (if needed) CCRT (depend on staging) bleeding, nose L/T prn 27

28 疾 病 檢 查 治 療 注 意 事 項 耳 鼻 喉 急 診 常 見 疾 病 Acute supraglottitis 1. Check airway 2. 入 院 常 規 3. Blood test 4. B/C, blood sugar level 1.on critical 因 有 air way 問 題 1. Airway protection. 2. 氣 切 包 stand by. 2. Nutrition and fluid 3. O2mask 35%; humidified supplement 4. IV antibiotics (ex. 3. Pain control Cefuroxime) Peritonsillar abscess 入 院 常 規 I/D, Pus culture Iodoform insertion qd <by Dr.> Deep Neck infection 1. 同 上 H&N CT Scan (C+-) 3. 會 牙 科 ( for dental treatment prn, if dental origin) Epistaxis 1. 同 入 院 常 規 2. 評 估 有 否 頸 部 L/N 3. 評 詁 有 否 鼻 內 異 物 4. 找 出 血 處 5. 詢 問 其 他 內 科 疾 病 及 外 傷 ( 最 多 ). 6. 視 病 況 on critical 7. Hb.st 1. On critical, tracheostomy 1. 同 上 1-3 set stand by 2. I/D 後 : ( 視 情 況 ) 2. O2 use prn (1) close wound: 放 3. I & D prn; tracheostomy drain prn (2) irrigation: AqBI 4. Gain pus culture + N/S =1:1 or + GM 5. IV antibiotics ( 比 例 視 情 形 ) 3. Watch out for airway 1. 鼻 前 部 "Kiesselbach plexus" 若 凡 士 林 packing ->0.1%Bosmin 1. 則 定 使 用 抗 生 素 口 直 接 加 壓 止 血 服 或 注 射. ->3% AgNO3 or 5% 2. 2 天 拆 Nasal TAA 燒 灼 packing. ->Surgicel packing 3. 拆 "Nasal Foley" 時 凡 士 林 紗 布 packing 可 先 抽 出 水 or 空 2. 鼻 後 部 氣 再 觀 察 1 天, 再 a 凡 士 林 紗 布 packing 全 拆 除 Nasal b 鼻 咽 無 法 止 血 才 用 Foley. "Nasal Foley" 止 血 法 進 行 時 < 先 拆 Foley, 隔 天 再 請 Senior 在 場 cover. 拆 鼻 內 紗 布 > 28

29 Subglottic stenosis 1. 同 入 院 常 規 2. 詢 有 否 外 傷 或 長 期 插 管 等 病 史. 3. CT Scan of Larynx 4. Bronchoscopy Dr. 藍 瑞 熙 ( 大 人 ) Dr. 黃 健 燊 ( 小 孩 ) 5.P.F.T(by V.S) 1. on critical 2. 氣 切 包 stand by 3. CO2 LASER 4. "T Tube" insertion 5. Tracheostomy -Foreign Body- 查 詢 何 種 異 物 小 心 夾 出 ; 給 予 束 縛 < 常 為 Nose F.B 孩 童 > Ear F.B. 同 上 1 照 亮 光 2 滴 入 橄 欖 油 或 4% Lidocaine 夾 出 異 物 3 同 上 Esophageal F.B 1. 入 院 常 規 2. Neck Lat view 看 有 無 Neck Rigidity. Air column, Pre-vertenral soft tissue thickening 和 foreign body density 3. 注 意 有 無 Espohageal perforation 或 Neck infection on critical Ventilation Air way F.B 1. 入 院 常 規 1. Rigid Brochoscopy< 依 據 2.chest P.A view 年 紀 p.r.n 會 診 小 兒 或 大 人 < 吸 氣 + 呼 氣 各 一 張 胸 腔 科 醫 師 做 軟 式 支 氣 管 > 鏡 確 認 > 3.Neck Lat view 2. on critical 照 會 呼 吸 治 療 呼 吸 道 建 立 後 再 視 病 情 作 建 一 步 若 OPD 無 法 行, 則 全 麻 入 OR 同 上 注 意 記 錄 耳 道 及 耳 膜 情 形 1. S/P on N-G tube (p.r.n); N-G feeding 2. S/P recheck Neck Lat vi+chest P.A(p.r.n) 1 此 為 非 常 危 急 手 術 一 定 詳 與 家 屬 溝 通 解 釋 清 楚 才 施 行 2 請 小 兒 科 醫 師 先 訂 好 "PICU" 29

30 耳 鼻 喉 科 傷 口 照 護 1. Suture line (1) 去 血 跡 :3% H202 清 潔 N.S 清 潔. (2) 消 毒 :AgBI Soln (3) 抗 生 素 oint 擦 抹 :Bacitracin Neomycin. & Cortimycin. (4) Tid care. - 此 項 可 由 Nurse 操 作 - 2. Penrose&silastic drain tube: (1) 第 一 天 視 傷 口 < 打 開 紗 布 敷 料 > 分 泌 物 性 質 & 有 否 發 炎 & 量 性 質 : 血 清 色 & 血 塊. (2) 同 Suture line care. (3) 使 用 散 紗 加 壓 傷 口 <Compression wound>. (4) 拔 除 draine tube 時 機 : => 分 泌 物 量 少 呈 清 色 < 約 s/p op 第 2-3 天 > (5) 拔 除 tube 後. 視 傷 口 情 況. 可 於 " 局 部 " 再 以 " 散 紗 " 加 壓 傷 口.< 以 利 殘 餘 分 泌 物 流 出 > 3. H/V&V/Ball: (6) 加 壓 中 則 q.d. by Dr (1) 去 膠 布 跡 : 石 油 苯 清 (2) 同 接 頭 處 與, 使 用 (3) 觀 察 其 分 泌 物 性 質 : 顏 色 - 尤 其 左 項 內 側, 注 意 有 無 chyle leakage; 量 -g8h 遞 減 遞 增 量 & 發 炎. 正 常 : 血 清 色 (4) 保 持 真 空 狀 態 :H/V&V/B 為 " 壓 扁 " 狀 其 Function 正 常 (5) 固 定 好 引 流 管, 使 其 勿 被 拉 扯 及 扭 曲 管 子 : 可 使 用 紗 繃 掛 於 病 人 頸 上. (6) 注 意 三 班 各 班 量 (g8h 遞 減 或 遞 增 量 ) 應 該 愈 來 愈 少.( g8h record by N) * 但 : 不 可 兩 班 間 量 差 太 大. 例 :100c.c->10c.c->1c.c clot 100c.c->50c.c->60c.c. bleeding (7) 24 hrs. 少 於 20c.c 左 右, 才 可 拔 除 (by Dr) (8) 拔 除 後, 同 Suture line care.( 使 用 Furacin oint cover wound.) H/V&V/B: No Function: 無 法 呈 真 空 suction. 處 理 : 傷 口 處 紅 腫 熱 痛 量 突 然 變 極 少 試 著 小 心 移 動 tube 前 後 左 右 Low pressure Suction. irrigation. By V.S order -Low Pressure Suction- 利 用 病 房 中 央 系 統 Suction 儀 器 (Suction Bottle + 其 tube + Kelly) (1) 除 去 H/V 盤 子 : 用 Kelly 將 H/V tube clamp. 30

31 (2) 將 H/V tube 裝 在 Suction tube 上, 勿 鬆 開 Kelly. (3) 調 整 儀 器 至 40-80mmHg.(by VS 指 示 ), 鬆 開 Kelly (4) 視 分 泌 物 能 否 Suction 出 來 ( 可 增 加 壓 力, 再 調 回 Low pressure). (5) 固 定 好 tube (6) 同 H/V care (7) 拔 除 時 機 :by VS order( 視 傷 口 處 swelling hardness.) (8) 請 開 立 order 可 給 護 理 人 員 執 行 4. Endo 拔 除 步 驟 (1) 先 抽 吸 Endo 內 分 泌 物 ( 戴 上 無 菌 手 套 ), 至 乾 淨 無 分 泌 物. (2) 再 抽 吸 口 中 分 泌 物, 清 除 乾 淨. (3) 給 氧. (4) 抽 出 氣 囊 內 空 氣. (5) 重 覆 (1) (2) (3) (6) 拆 除 鼻 內 固 定 之 縫 線. (7) 請 輕 柔 + 平 穏 拔 Endo (8) 重 覆 (1) (2) (3) (9) 觀 察 病 人 5-10 分 鐘,airway OK 才 可 離 開 注 意 : 進 行 中, (a) 必 有 護 理 人 員 在 旁 協 助 (b) 必 備 Endo 及 Nasal airway (c) 拔 除 時 機, 請 依 VS 指 示 (d) 切 忌 單 獨 操 作!! 5. S.T.S.G.:split thickness skin graft 植 皮 區 部 位 : 右 手 前 臂 小 腿 處 (1) Furacin gauze cover + 彈 繃 :Bid By N. 直 到 skin healing Smooth. (2) 週 圍 縫 線 S/P 天 可 拆 除 (3) 若 傷 口 處 有 少 許 浸 潤 or 糜 爛 現 象, 可 使 Iodosorb 灑 於 傷 口 上 (4) 傷 口 痊 癒 後, 仍 可 使 用 繃 包 紮,3-6 個 月 ( 可 減 少 疤 痕 組 織 增 生 ) 6. Donor site: 供 皮 區, 部 位 : 大 腿 部 (1) S/P op 24 小 時 後 打 開 傷 口 (open wound) (2) 移 去 外 層 敷 料 ( 指 紗 布,Surgilon 勿 拆 ) (3) 傷 口 若 滲 血 : 使 用 N.S+0.1%Bosmin 20:1 wet dressing (4) 以 濕 棉 枝 (N/S) 輕 拭 分 泌 物 至 傷 口 清 潔 並 可 將 多 餘 Surgilon 修 剪 (5) 烤 燈 使 用 期 限 : 可 彈 性 調 整, 但 必 烤 到 Donor site 乾 燥 及 Surgilon 乾 燥, 小 心 勿 將 Donorsite 附 近 皮 膚 灼 傷 (6) 下 床 時 用 彈 繃, 才 能 下 床 ( 預 防 血 管 破 裂 ), 上 床 後, 立 即 鬆 開 彈 繃, 保 持 Donor site 乾 燥, 若 滲 血 再 使 用 烤 燈 7. Donor site 結 痂 及 Surgilon 逐 漸 與 皮 膚 脫 離 時 : (1) 可 用 剪 刀 修 剪 到 安 全 脫 落. (2) 可 開 始 使 用 嬰 兒 油 塗 擦. Tid&p.r.n 31

32 (3) 結 痂 全 掉 後 可 使 用 彈 繃 包 紮,3-6 個 月, 可 減 少 疤 痕 增 生. Donor site infection: 紅 腫 分 泌 物 呈 黃 綠 色. (1). N.S 棉 枝 清 洗 分 沕 物, 並 N.S gauze wet dressing(g4h g6h g8h 視 病 況 ) (2). Wet dressing 至 無 膿 性 分 泌 物 時 可 使 用 烤 燈 (3). 若 發 炎 嚴 重, 可 給 予 合 適 灼 傷 藥 膏, 如 :Sulfasil oint(25mg) 1pc tid or Bid care 8. CA patient S/P op care ( 一 般 補 flap 的 病 人 會 先 在 整 形 外 科 care flap) Oral Cavity CA:Tongue. Buccal. Mouth floor. Palatal. (1) S/P airway & Endo 處 理 (2) 口 腔 衛 生 : (a) S/P 24 小 時 可 開 使 使 用 water pik 洗 牙 機 Low pressure, 至 少 gid 可 用 Scody1 or N.S. By N 指 導 pt, 請 開 立 order (b) 若 有 血 跡 或 分 泌 物 則 可 使 用 3% H2O2 清 洗 Suction Tip 清 潔 AgBI solin 消 毒 (gd by Dr.) 口 腔 衛 生 由 護 理 人 員 執 行, 但 Dr. 定 要 recheck. (3) 注 意 flap 情 形 : 顏 色 pink. (4) Suture line & H/V wound care. (5) NG tube 之 N-G feeding: cal/day. (6) 可 教 導 病 人 使 用 Suction tube 將 口 水 吸 出. (7) S/P op 壹 星 期 內, 請 病 人 少 說 話, 以 減 少 傷 口 牽 扯, 影 響 癒 合 (8) 若 為 Tie-over case(ex:buccal wound), 則 除 去 Tie-over( 約 S/P op 7-10 天 ) 除 去 Tie-over: 局 部 wet dressing N.S gauze 或 NS:GM=200cc:80 mg(1pc) g8h wet dressing( 視 病 況 by Dr. or By N) S.T.S. G care. 9. paransal CA.=>maxillary CA. (1) Suture line & H/V care. (2) Maxillary wound :remove maxillary gauze By VS order( 約 S/P 7-10 天 ) (3) Removed maxillary gauze: wet dressing(n/s+gm) (4) S.T.S. G care. (5) 觀 察 maxillary wound 之 S.T.S. 情 況 及 性 質 (6) 安 排 會 診 牙 科 obturator (permanent) 裝 置,temporary 應 於 pre-op 做 好 (7) 同 oral cavity care. (8) N-G tube 拔 除 by VS order(s/p 約 天 ) 10. Neck dissection wound: (1) H/V care (2) Suture line care. (3) 若 發 現 H/V 分 沕 物 有 chyle 產 生 時 : 乳 糜 樣 像 牛 奶 色 ( 尤 其 左 側 H/V), No infections sign 處 理 : 1. 視 量 多 寡 多 以 拔 除 2. 局 部 散 紗 compression gd. By Dr. 32

33 3. on Low fat diet. (4) 頸 部 清 術 後 復 健 運 動 (5) Purulent discharge; infections sign pus culture open infection ; dilutes B.I. soln g6h g8h bid 11. Total Laryngectomy Care: (1) 注 意 airway 給 氧 (2) 頸 部 保 持 屈 曲, 給 予 order 睡 枕 頭, 避 免 Stoma. & 頸 部 Suture line 牽 扯, 避 免 cervical esophageal suture line leaking. (3) Suture line & H/V care (4) Stoma: Suction 時 勿 傷 及 氣 管 壁 及 黏 膜 (Suction tube 採 中 空 Suction 勿 旋 轉 方 式 ) (5) 清 潔 stoma 及 crust. (6) N-G tube 拔 除 By VS order( 約 天 ) 口 水 請 病 人 勿 吞, 儘 量 吐 出 or Suction 出. (7) 注 意 : 頸 部 下 巴 與 氣 切 口 處 之 傷 口, 有 否 紅 腫 熱 痛 發 炎 現 象 若 有 可 能 則 會 Salivary leakage. 處 理 : 拔 H/V( 若 量 有 減 少 可 拔 除 ) If open wound irrigatiion (AgBI+N.S=2:1) and wet dressing or Iodoform 填 塞 g4h or g6h CD. By Dr. 頸 部 處 以 紗 布 compression 加 壓 (8) 給 予 紗 布 圍 兜 覆 蓋 Stoma 處, 以 避 免 灰 塵 及 冷 空 氣 直 接 入 Stoma. (9) Stoma 處 Suture line 約 14 天 左 右 方 可 拆 線 (by VS order) (10) 居 家 護 理 見 衛 教 單 張 (11) 會 診 語 言 治 療 師, 可 教 食 道 語 或 介 紹 至 中 華 民 國 復 聲 協 會 12. 氣 切 術 護 理 : (1) 給 予 家 屬 (or 病 人 ) 完 全, 充 分 解 釋 ( 包 括 S/P 合 併 症 ) 及 溝 通 後, 對 方 確 實 接 受 願 意 且 能 確 實 填 好 同 意 書 才 可 施 行 (2) 選 擇 造 口 器 ( 有 氣 囊 之 塑 膠 製 ) 小 孩 4-6 號 ( 視 其 小 姆 指 大 小 ):24-27 Fr. 成 人 7-8 號 ( 視 其 小 姆 指 大 小 ):27-33 Fr. (3) 病 人 採 Hyperextension : 過 度 伸 展 式 隻 肩 下 墊 枕 頭, 頸 部 伸 展, 下 顎 抬 高 (4) 約 束 好 病 人 ( 若 病 人 con s clear, 則 安 撫 病 人 及 充 分 解 釋 ) (5) 準 備 無 菌 面 及 氣 切 包 及 局 麻 劑 局 麻 劑 :2% Xylocain 20cc + 1% Bosmin 0.1cc 急 救 車 內 (6) 檢 查 shiley tube 氣 囊 有 否 漏 氣 - 術 中 - (7) 氣 切 中 隨 時 Suction 口 鼻 內 之 分 泌 物, 及 注 意 airway, 注 意 病 人 有 無 Cyanosis 或 Conscious Change. 33

34 (8) 放 入 造 口 器 後, 用 針 打 入 air 於 氣 囊 內 成 人 :5-7 cc air 壓 力 維 持 20-25mmllg. 小 孩 :1-2 cc 可 向 呼 吸 治 療 員 借 壓 力 器 測 壓 因 為 : 壓 力 太 大 易 造 成 1. 氣 管 水 腫 2. 黏 膜 或 軟 骨 膜 壞 死 3. 增 加 以 後 聲 門 下 狹 窄 之 機 會 固 定 :Suture 造 口 器 或 綁 上 氣 切 造 口 器 繫 帶 注 意 : 1. 綁 繫 帶 結 於 頸 旁, 打 死 結 2. 鬆 緊 為 一 指 : 食 指 能 插 入 為 準 3. 綁 帶 應 結 死 結 以 防 鬆 脫 過 鬆 :Shiley 易 移 位 滑 脫 過 緊 : 易 壓 迫 頸 部 血 液 或 頸 部 傷 口 (9) 使 用 Furacin gauze(1-2 條 ) 圍 繞 氣 切 造 口 器 週 圍 處, 勿 塞 入 氣 切 造 口 器 注 意 :S/P 24hrs. 若 不 再 滲 血, 應 去 除 Furacin gauze 並 做 好 消 毒 工 作 (10) 消 除 氣 切 傷 口, 以 N.S 清 之, 並 以 AgBI 消 毒 後, 用 Y 型 紗 布 覆 蓋 ( 其 切 口 向 下 可 防 止 脫 落 ) (11) 給 氧 35% 51 T-piece humidified, 蛇 型 管 用 固 定 架 固 定 於 呼 吸 器, 以 免 牽 扯 tube (12) 若 case, 不 用 O 2 時, 請 給 予 紗 布 圍 兜 蓋 於 造 口 器 外, 可 隨 時 以 N.S 潤 濕, 以 避 免 空 氣 吸 入 過 於 乾 燥 及 異 物 吸 入 (13) 利 用 紗 布 使 用 紗 繃 懸 吊 繫 於 脖 子 上 - 術 後 - (2) 最 初 24 小 時 內 g2h 將 氣 囊 放 氣 5-10 分 鐘 可 預 防 氣 管 壁 壓 迫 壞 死 (3) 24 小 時 後, 若 無 出 血 可 完 全 放 氣 ( 但 有 些 case, 不 必 到 24 小 時 已 無 出 血 ) (4) 氣 囊 放 氣 前 後 應 先 抽 吸, 以 防 sputum or 分 泌 物 吸 入 (5) 抽 吸 前 後 給 氣 (6) 氣 管 造 口 器 居 家 護 理, 見 附 件 (7) 給 予 Respaire 1 pc+ N.S 20cc, 滴 入 氣 切 造 口 器 內 2-3 滴 可 稀 釋 痰 液, 以 利 Suction (8) Post op 可 視 病 況 F/U chest PA X-ray, 如 術 中 有 pleura exposed, 則 routine 照 chest PA, 並 要 親 自 追 蹤 data (9) 使 用 呼 吸 器 及 NG feeding 之 病 人, 必 須 囑 咐 RT 小 姐, 時 常 量 cuff pressure. * 會 診 Tracheostomy 其 S/P 注 意 事 項 : S/P 確 實 作 到 F/U case 之 責 任 確 實 於 S/P 第 1 天 及 一 星 期 F/U case 34

35 緊 急 災 害 事 件 動 員 規 定 一 林 口 院 區 : ( 一 ) 緊 急 災 害 動 員 1. 病 房 發 生 緊 急 災 害 時, 以 維 護 病 患 及 家 屬 安 全 為 優 先, 所 屬 病 房 醫 師 應 即 加 入 動 員, 採 取 撤 離 及 照 護 等 應 變, 其 動 員 規 定 如 下 : (1) 正 常 上 班 時 間 : 災 害 發 生 部 門 病 患 所 屬 之 住 院 醫 師 病 房 主 任 及 在 場 之 主 治 醫 師 (2) 夜 間 及 假 日 時 段 : 因 夜 間 人 力 較 少, 因 此 事 件 發 生 所 屬 大 樓 之 各 科 系 值 班 主 治 醫 師 及 值 班 住 院 醫 師 ( 由 值 班 總 醫 師 指 派 ) 均 應 加 入 救 援 2. 急 診 發 生 大 量 傷 患 (333 紅 色 ) 事 件 時 : (1) 外 科 骨 科 急 診 醫 學 科 耳 鼻 喉 科 及 內 科 等 部 R3( 含 ) 以 上 職 級 住 院 醫 師 及 值 班 照 會 醫 師 (2) 外 傷 急 重 症 中 心 及 急 診 醫 學 科 主 治 醫 師 二 台 北 院 區 院 區 發 生 任 何 緊 急 災 害 及 急 診 發 生 大 量 傷 患 (333 紅 色 ) 事 件, 各 科 值 班 醫 師 均 應 投 入 救 援 三 為 使 病 房 之 醫 師 熟 悉 相 關 動 員 支 援 之 方 式, 平 時 醫 院 辦 理 演 習 時 應 依 規 定 參 與 動 員 ( 依 台 北 林 口 院 區 緊 急 災 害 應 變 計 畫 規 定 35

36 耳 鼻 喉 頭 頸 科 常 見 疾 病 及 檢 查 常 見 的 耳 科 檢 查 典 型 的 聽 力 檢 查 包 括 : 純 音 聽 力 測 驗 (pure tone audiometry): 包 括 空 氣 傳 導 測 驗 (air conduction), 有 必 要 的 話 加 作 骨 傳 導 測 驗 (bone conduction) 言 語 聽 力 測 驗 (speech audiometry): 包 括 言 語 接 收 閥 值 檢 查 (speech recognition/ reception threshold, SRT), 言 語 辨 識 度 ( speech recognition/ discrimination score, SDS) 聽 阻 測 量 (immittance/ impedance): 包 括 鼓 室 圖 (tympanometry) 及 聽 反 射 (acoustic reflex) 純 音 聽 力 測 驗 (pure tone audiometry) 1. 是 聽 力 測 驗 的 基 礎 ; 以 分 貝 為 縱 座 標, 頻 率 為 橫 座 標 畫 出 的 圖 形 2. 空 氣 傳 導 測 驗 ( 氣 導, air conduction, AC): 藉 由 耳 機 聲 音, 評 估 病 人 由 耳 殼 至 耳 蝸 的 聽 力 3. 骨 傳 導 測 驗 ( 骨 導, bone conduction, BC): 在 乳 突 或 前 額 藉 骨 振 動 器 (bone oscillator), 越 過 (bypass) 耳 殼 及 中 耳, 直 接 刺 激 耳 蝸 4. 純 音 聽 力 測 驗 會 產 生 4 種 診 斷 : 正 常 聽 力 : 雙 耳 所 有 氣 導, 骨 導 的 閥 值 都 在 正 常 範 圍 內 (20 db HL) 傳 導 性 聽 力 喪 失 (conductive hearing loss): 聽 力 喪 失 只 由 氣 導 造 成, 而 骨 導 閥 值 在 正 常 範 圍 內 ; 即 病 變 在 外 耳 或 中 耳 典 型 的 聽 力 圖 為 平 的 (flat), 即 所 有 頻 率 的 聽 力 喪 失 相 同 傳 導 性 的 聽 力 喪 失 最 大 值 不 會 超 過 60-70dB, 因 為 在 此 音 量 可 直 接 刺 激 耳 蝸 一 般 不 會 有 聲 音 扭 曲 (distortion) 對 助 聽 器 反 應 佳 ( 因 言 語 分 辨 佳 ) 感 覺 神 經 性 聽 力 喪 失 (sensorineural hearing loss): 氣 導, 骨 導 的 聽 力 喪 失 閥 值 很 接 近 ( 程 度 相 同 ); 即 病 變 在 耳 蝸 ( 感 覺 性,sensory) 或 神 經 ( 神 經 性, neural) 典 型 的 聽 力 圖 為 高 音 漸 傾 型 (sloping) 常 見 重 振 現 象 (recruitment) 混 合 性 聽 力 喪 失 (mixed hearing loss): 有 氣 導, 骨 導 的 聽 力 喪 失, 但 氣 導 閥 值 又 比 骨 導 差 ; 即 病 變 除 感 覺 神 經 性 聽 力 喪 失 外, 亦 伴 有 傳 導 性 聽 力 喪 失 常 用 的 聽 力 符 號 左 耳 右 耳 未 遮 蔽 的 氣 導 未 遮 蔽 的 氣 導 已 遮 蔽 的 氣 導 已 遮 蔽 的 氣 導 > 未 遮 蔽 的 骨 導 < 未 遮 蔽 的 骨 導 ] 已 遮 蔽 的 骨 導 [ 已 遮 蔽 的 骨 導 36

37 鼓 室 圖 (tympanometry): 鼓 室 圖 可 分 為 5 型 : (1) type A: 正 常 的 中 耳 壓 力 和 順 應 性 ; peak 出 現 在 0 dapa (peak 出 現 在 -100 至 100 dapa 一 般 為 正 常 ) (2) type B: 沒 有 高 峰 (peak), 或 圖 形 圓 滑 (rounded), 即 鼓 膜 移 動 極 小 或 不 動 ( 找 不 到 最 大 應 力 ); 若 耳 道 容 積 (ear canal volumn) 為 正 常 範 圍 內, 是 中 耳 積 水 ; 若 耳 道 容 積 大 於 正 常 範 圍, 可 能 有 中 耳 通 氣 管 或 鼓 膜 穿 孔 ; 另 外 被 耳 垢 阻 擋 亦 會 產 生 type B (3) type C: 中 耳 負 壓 ; peak 出 現 在 > -150 dapa; 出 現 在 耳 膜 塌 陷 (retracted) 和 耳 咽 管 功 能 異 常 ( 如 早 期 中 耳 炎 或 中 耳 炎 恢 復 中 ) (4) type As: 淺 的 (shallow) type A 圖 形, 鼓 膜 移 動 受 限 ; 出 現 在 耳 硬 化 症, 鼓 膜 結 疤 鈣 化 變 厚, 或 鎚 骨 (malleus) 固 定 (5) type Ad: 深 的 (deep) type A 圖 形, 鼓 膜 過 鬆 (loose) 或 順 應 性 過 佳 (hypercompliant); 出 現 在 鼓 膜 鬆 弛 (flaccid), 鼓 小 骨 斷 離 (disarticulation); 在 鼓 膜 鬆 弛, 不 會 有 聽 力 喪 失, 而 在 鼓 小 骨 斷 離, 會 有 聽 力 喪 失 及 氣 - 骨 導 閥 值 差 (air-bone gap) 聽 性 腦 幹 反 應 ABR, auditory brainstem response 1. 臨 床 運 用 : 檢 查 聽 力 ( 如 嬰 幼 兒, 詐 聾, 腦 力 退 化 者, 可 以 檢 查 出 真 正 的 聽 力 閥 值 ) 聽 神 經 瘤 的 診 斷 腦 幹 病 變 的 診 斷 昏 迷 病 人 鑑 別 診 斷 (ABR 因 不 受 代 謝 障 礙, 中 樞 神 經 鎮 靜 劑, 葯 物 中 毒 的 影 響, 如 ABR 正 常 則 可 能 昏 迷 原 因 是 由 上 述 問 題 引 起 ) 神 經 機 能 ( 如 多 發 性 硬 化 症, 顏 面 神 經 麻 痺 ) 2. 第 5 波 在 ABR 的 診 斷 上 佔 最 重 要 的 地 位. 正 常 的 成 年 人 其 第 5 波 的 latency 和 聲 音 刺 激 強 度 成 反 比, 強 度 愈 高 則 latency 愈 短, 第 5 波 的 latency 可 用 來 測 量 聽 力 閥 值 3. IT5( 第 五 波 波 距 差 異 ): 理 論 上 兩 耳 的 latency 應 該 相 同, 若 兩 邊 差 異 大 於 0.2 msec 則 不 正 常 在 人 類 可 記 錄 到 7 波, 而 VI 與 VII 波 尚 無 臨 床 上 的 應 用 Wave I 和 Wave II: 由 第 八 對 腦 神 經 (eighth n) 遠 端 和 近 端 產 生 37

38 Wave III: 由 耳 蝸 核 (cochlear neucleus) 產 生 Wave IV: 由 三 級 神 經 元 superior olivary complex 產 生 Wave V: 可 能 由 lateral lemniscus 產 生 Wave VI, VII: 可 能 由 inferior colliculus 產 生 記 憶 : Ecoli; E(I,II) c(iii) o(iv) l(v) i(iv,iiv) ENT 常 用 器 械 38

39 常 見 耳 部 疾 病 耳 廓 軟 骨 膜 炎 perichondritis 1. 致 病 菌 : 綠 膿 桿 菌 為 最 常 見, 其 他 Proteus, Staph. aureus 2. 症 狀 : 起 始 為 耳 廓 廣 泛 的 紅 腫 併 疼 痛, 在 軟 骨 膜 下 層 (subperichondral) 的 積 液 很 快 就 化 膿, 而 水 腫 可 擴 展 到 耳 後 使 得 整 個 耳 廓 突 出 其 他 : 發 燒, 局 部 淋 巴 結 腫 大, 白 血 球 升 高 3. 治 療 : 抗 綠 膿 桿 菌 抗 生 素 (tobramycin 和 ticarcillin) 若 有 波 動 性 腫 脹, 切 開 引 流 4. 預 後 : 因 軟 骨 壞 死 造 成 耳 廓 變 形 耳 前 瘻 管 preauricular fistula 耳 廓 的 發 育 乃 源 自 第 1 及 第 2 鰓 弓, 其 中 85% 的 耳 廓 皆 由 第 2 鰓 弓 而 來, 只 有 耳 珠 及 少 部 分 的 耳 廓 是 源 自 第 1 鰓 弓, 在 胚 胎 發 育 到 3 個 月 大 時, 源 自 此 2 鰓 弓 的 6 個 聽 小 丘 (hillocks) 會 融 合, 形 成 以 後 的 耳 廓, 若 沒 有 完 全 融 合, 則 會 在 外 耳 上 遺 留 下 1 個 瘻 管 1. 自 體 顯 性 遺 傳 2. 常 見 於 東 方 民 族 ; 台 灣 發 生 率 約 2.5% 3. 症 狀 : 一 般 為 單 側 性 發 生 (75%), 除 在 耳 珠 上 方 有 一 小 凹 洞 外, 並 無 任 何 不 適 瘻 管 內 為 複 層 鱗 狀 上 皮 細 胞, 一 旦 脫 落 的 鱗 狀 上 皮 堆 積 在 瘻 管 內, 很 容 易 導 致 細 菌 感 染, 甚 至 形 成 膿 瘍 4. 過 去 以 為 葡 萄 球 菌 是 其 致 病 菌 ; 現 認 為 厭 氧 菌 才 是 主 要 致 病 菌 種 5. 治 療 : 一 旦 膿 瘍 形 成, 在 治 療 上 就 必 須 切 開 引 流 瘻 管 切 除 術 (fistulectomy) 外 耳 炎 external otitis 1. 非 常 常 見, 尤 其 在 夏 天. 常 因 water maceration 或 外 傷 造 成 2. 症 狀 : 癢, 疼 痛, 耳 塞 感, 耳 乾 酪 狀 分 泌 物 (cheesy discharge) 3. 診 斷 : 拉 耳 朵 或 tragal pressure 會 引 起 疼 痛. 外 耳 道 常 腫 脹. 培 養 常 見 為 pseudomonas, proteus 4. 治 療 : 清 潔 外 耳 道, 併 類 固 醇 的 耳 滴 劑 7-10 天 ; 全 身 性 抗 生 素 使 用 於 cellulitis, DM 或 免 疫 抑 制 病 人 ; 單 獨 用 全 身 性 抗 生 素 來 治 療 外 耳 炎 是 不 夠 的 惡 性 外 耳 炎 malignant otitis externa 1. 外 耳 道 的 綠 膿 桿 菌 感 染 2. 大 多 發 生 在 年 齡 大 的 糖 尿 病 病 人 3. 症 狀 : 起 始 只 有 搔 癢, 但 很 快 地 會 轉 變 成 疼 痛, 耳 漏, 和 充 滿 外 耳 道 肉 芽 組 織 39

40 4. 治 療 : 包 括 : 局 部 耳 滴 劑 : 一 般 認 為 局 部 耳 滴 劑 對 本 疾 病 無 任 何 療 效 靜 脈 投 與 抗 生 素 合 併 療 法 : aminoglycoside 類 ( gentamycin, amikacin) 加 上 半 合 成 盤 尼 西 林 (ticarcillin, carbenicillin) 手 術 局 部 擴 創 : 適 度 擴 創 即 可 耳 黴 菌 症 otomycosis 高 溫 熱 帶 及 亞 熱 帶 地 區 以 麴 菌 (Aspergillus sp.) 為 主, 而 較 低 溫 之 溫 帶 地 區 以 念 珠 菌 (Candida sp.) 為 主 國 外 : 以 麴 菌 屬 和 念 珠 菌 屬 為 主 ( 又 以 黑 麴 菌 (Aspergillus niger) 為 最 多 ) 國 內 : 以 土 麴 菌 (Aspergillus terreus) 最 常 見 麴 菌 生 長 以 37 最 合 適 ( 故 生 長 位 置 較 接 近 耳 道 內 1/3) 1. 症 狀 : 耳 癢 ( 耳 道 深 部 極 度 搔 癢 ), 耳 閉 塞 感, 聽 力 障 礙, 或 耳 痛 ( 少 見 ) 2. 診 斷 : 骨 性 外 耳 道 表 層 發 紅 ; 耳 垢 看 起 來 像 濕 的 報 紙 (wet newspaper), 在 表 面 可 見 菌 絲 3. 局 部 抗 黴 菌 製 劑 : 有 不 錯 的 效 果 外 傷 性 鼓 膜 破 孔 traumatic perforation 1. 鼓 膜 外 傷 可 能 會 併 有 聽 小 骨 斷 離, 脫 臼, 卵 圓 窗 或 圓 窗 破 孔, 引 起 外 淋 巴 液 外 漏 2. 症 狀 : 聽 力 突 然 變 差 和 耳 內 有 異 樣 壓 力 感, 眩 暈 通 常 很 短 暫 3. 影 響 癒 合 的 因 素 包 括 了 破 孔 的 位 置 大 小 及 就 診 時 間 4. 預 後 : 鼓 膜 癒 合 後 的 聽 力 可 以 改 善, 氣 骨 導 差 值 都 可 以 縮 小 至 理 想 程 度 中 耳 炎, 中 耳 積 液 otitis media and middle ear effusion 1. 70% 的 小 孩 在 3 歲 以 前 至 少 有 過 一 次 中 耳 炎 ; 首 次 發 作 年 齡 愈 小, 中 耳 炎 再 發 機 會 愈 大 2. 主 要 發 生 在 新 生 兒 至 7 歲 的 小 孩, 男 女 比 相 同 3. 中 耳 炎 定 義 : 中 耳 腔 的 發 炎 狀 態, 可 有 或 無 中 耳 積 液 acute :0-3 weeks, subacute: 3-12 weeks, chronic: >12 weeks 4. 中 耳 疾 病 發 生 原 因 : A. 耳 咽 管 功 能 障 礙, 造 成 中 耳 腔 負 壓, 導 致 滲 出 液 (transudate) B. 中 耳 發 炎 C. 其 他 : 過 敏, 纖 毛 功 能 不 足, 鼻 / 鼻 竇 疾 病, 免 疫 系 統 5. 致 病 菌 : 最 常 見 的 細 菌 : Strep. pneumoniae 及 H. influenzae, 共 占 60% 的 細 菌 性 中 耳 炎 ; 其 他 包 括 Group A streptococcus, M. catarrhalis, Staph. aureus, G(-) 腸 菌 病 毒 : 以 呼 吸 道 融 合 病 毒 (respiratory syncytial virus) 最 常 見 6. 急 性 中 耳 炎 可 見 紅, 變 厚 或 bulging 的 鼓 膜 ( 但 有 變 紅 的 鼓 膜, 不 能 就 說 有 中 耳 炎, 因 為 哭 或 發 燒 40

41 會 使 血 管 擴 張 ) 以 pneumatic otoscopy 可 見 鼓 膜 運 動 受 限 症 狀 : 耳 痛, 發 燒, 燥 動 不 安, 嘔 吐, 腹 瀉. 耳 漏, 眩 暈, 面 神 經 麻 痹 較 少 見 抗 生 素 使 用 至 少 10 到 14 天 大 部 分 病 人 在 抗 生 素 使 用 48 小 時 內 會 有 明 顯 改 善 中 耳 積 液, 可 能 會 持 續 到 12 周 膽 脂 瘤 cholesteatoma 1. 有 三 種 型 式 A. 先 天 性 膽 脂 瘤 (congenital ): 主 要 是 頭 骨 內 ( 通 常 是 顳 骨 ) 的 上 皮 囊 腫 (epithelial cyst), 而 與 外 耳 道 並 無 接 觸 B. 原 發 性 後 天 性 膽 脂 瘤 (primary acquired): 與 耳 膜 鬆 弛 部 (pars flaccida) 破 裂 一 起 發 生, 首 先 充 滿 Prussak's space, 其 後 擴 展 至 鼓 室 上 空 間, 乳 突 或 中 耳 腔 C. 次 發 性 後 天 性 膽 脂 瘤 (secondary acquired): 先 有 atelectatic otitis media, 其 後 造 成 膽 脂 瘤 2. 膽 脂 瘤 的 感 染 不 只 造 成 乳 突 的 硬 化, 而 且 可 能 因 蝕 骨 過 程 而 侵 犯 至 外 側 半 規 管, 面 神 經 管, 乳 突 的 tegmen, lateral sinus plate, 和 聽 小 骨 快 速 破 壞 3. 診 斷 : 原 發 性 後 天 性 膽 脂 瘤 : 一 般 歲 才 開 始 有 耳 朵 感 染, 一 旦 有 耳 漏, 通 常 會 持 續 不 間 斷 理 學 檢 查 可 見 耳 膜 鬆 弛 部 有 破 洞, 併 有 鼓 室 上 區 (attic) 外 壁 骨 破 壞, 此 區 域 通 常 覆 有 crust, 除 去 crust 後 耳 膜 可 見 穿 孔 次 發 性 後 天 性 膽 脂 瘤 : 除 了 atelectatic otitis media 的 特 點 外, 萎 縮 的 耳 膜 retraction 導 致 pocket 形 成 併 角 質 堆 積, 且 進 一 步 造 成 骨 頭 破 壞 4. 膽 脂 瘤 的 基 質 (matrix) 包 含 角 化 的 (keratinizing) 鱗 狀 上 皮 和 subepithelial stroma 5. 中 耳 炎 合 併 膽 脂 瘤 耳 對 聽 小 骨 破 壞 (80-100%) 比 無 膽 脂 瘤 病 耳 (25-42%) 常 見 ; 個 別 聽 小 骨 以 砧 骨 破 壞 (74-88%) 最 常 見 耳 膜 成 型 術 (tympanoplasty): 以 顳 肌 膜 (temporalis fascia) 最 常 使 用 分 為 type I -V tympanoplasty type I tympanoplasty( 第 I 型 鼓 室 成 型 術, 或 myringoplasty): 僅 限 於 修 補 耳 膜 type II tympanoplasty: 重 建 的 組 織 移 植 物 直 接 與 砧 骨 (incus) 接 觸 ( 因 鎚 骨 erosion) 適 應 症 : 鎚 骨 嚴 重 破 壞 時 type III 和 IV tympanoplasty: type III: 將 移 除 的 自 體 (autologous) 砧 骨 再 放 回 鐙 骨 頭 (stapes head) 和 移 植 物 ( 耳 膜 ) 間 type IV: 耳 膜 可 直 接 放 於 鐙 骨 足 板 或 鐙 骨 上 的 prothesis 41

42 type V tympanoplasty( 當 鐙 骨 足 板 固 著 不 動 時 ): type Va: 重 建 的 耳 膜 放 在 水 平 半 規 管 的 瘻 管 (fistula) 或 開 窗 (fenestration) 上 type Vb: 重 建 的 耳 膜 放 在 鐙 骨 切 除 術 (stapedectomy) 後 的 卵 圓 窗 上 耳 硬 化 症 otosclerosis 1. 耳 硬 化 症 為 在 迷 路 外 囊 (labyrinthine capsule) 有 新 骨 形 成, 在 臨 床 上 主 要 有 傳 導 性 聽 障 ( 因 鐙 骨 固 定 ), 在 很 多 的 病 人 可 有 感 音 性 聽 障 2. 有 家 族 史 女 性 是 男 性 2 倍 (65% vs. 35%) 極 少 數 在 青 春 期 前 或 50 歲 以 後 發 生 ; 平 均 開 始 年 齡 在 歲 50% 的 女 性 病 人 在 懷 孕 期 間 或 懷 孕 後 短 期 可 見 病 程 加 快 3. 盛 行 率 : 東 方 人 及 黑 人 較 少 4. 症 狀 : 漸 進 性 傳 導 性 聽 障 : 因 鐙 骨 固 定 造 成 漸 進 性 感 覺 神 經 性 聽 障 : 因 耳 蝸 囊 被 侵 犯 造 成 耳 硬 化 聽 障 的 典 型 症 狀 : 單 或 雙 側 漸 進 性 聽 力 喪 失, 但 speech discrimination 正 常 發 生 年 齡 : 二 十 歲 末 至 五 十 歲 有 Willis 錯 聽 (Paracusis of Willis, paracusia willisiana, 在 吵 雜 環 境 中 可 聽 得 較 清 楚 ) 及 耳 鳴 有 Weber 錯 聽 (Paracusis of Weber, 當 咀 嚼 時 有 內 耳 過 度 聽 覺, 使 病 人 在 吃 飯 時 聲 音 變 小 ) 早 期 徵 象 : 早 期 聽 力 喪 失 主 要 在 低 頻, 且 語 言 辨 識 能 力 仍 佳 Carhart s notch(carhart 氏 谷 ): 指 在 2000Hz 骨 傳 導 的 凹 陷 耳 鳴 是 早 期 症 狀 火 紅 徵 象 (Flamingo flush( 火 鶴 潮 紅 ) 或 稱 Schwartze sign): 不 常 見 (10%); 透 過 耳 膜 可 見 耳 岬 (promontory) 及 前 窗 裂 (Fissula ante fenestram) 因 血 管 增 生 而 有 火 紅 徵 象 耳 聾 : 一 般 聽 障 多 由 青 春 期 開 始 5. 治 療 : 內 科 治 療 : 氟 化 鈉 可 降 低 蝕 骨 細 胞 活 性, 增 加 造 骨 細 胞 功 效 手 術 : partial or total stapedectomy: with graft small fenestra stapedectomy (stapedotomy) :with or without graft 目 前 大 多 數 醫 師 選 擇 small fenestra stapedectomy 梅 尼 爾 氏 症 Meniere's disease 1. 具 有 三 大 特 徵 : I. 單 側 感 音 性 聽 障 ( 典 型 為 波 動 性 ), 主 要 是 低 頻 區 聽 障, 常 有 recruitment II. 耳 鳴,( 持 續 或 間 斷 性 合 併 聽 障 ), 在 眩 暈 發 作 前 或 發 作 中 會 增 大 強 度, 和 耳 塞 感 42

43 (fullness) III. 眩 暈 發 作 時 間 在 數 分 鐘 至 數 小 時, 發 作 間 隔 則 不 固 定, 併 有 噁 心 嘔 吐 2. 聽 力 和 前 庭 症 狀 不 一 定 會 同 時 產 生 3. 梅 尼 爾 氏 症 變 異 (variant) 有 Lermoyez's syndrome, drop attacks, otolithic crisis of Tumarkin Lermoyez's syndrome: 極 為 少 見 具 典 型 梅 尼 爾 氏 症 症 狀, 但 症 狀 發 生 順 序 相 反 先 有 漸 進 性 的 聽 障, 後 來 眩 暈 突 然 發 作, 在 眩 暈 發 作 後, 聽 力 喪 失 立 即 恢 復 4. 病 程 : 梅 尼 爾 氏 症 典 型 有 加 速 和 緩 解 期 平 均 開 始 年 齡 :40 多 歲 男 女, 左 右 耳 : 比 例 相 同 經 過 數 年 後, 眩 暈 症 狀 減 少, 而 聽 力 喪 失 亦 穩 定 在 中 至 重 度 聽 障 ( 症 狀 開 始 後 5-10 年, 約 50dB 聽 力 喪 失 ) 5. 甘 油 試 驗 (glycerol dehydration test): 甘 油 試 驗 陽 性 : 當 Hz 間 至 少 有 一 頻 率 有 15dB 改 善 SRT 測 驗 閥 值 有 10 db 以 上 改 善 6. ECOG(electrocochleography): SP/AP 比 在 早 期 可 能 會 較 高 ; SP/AP> 藥 物 治 療 : 目 前 主 要 是 根 據 Furstenberg 提 出 : 避 免 高 鹽, 咖 啡 因, 尼 古 丁, 酒 精 和 巧 克 力 ( 但 沒 有 實 驗 証 明 ) 最 常 用 為 利 尿 劑 (hydroclorothiazide, acetazolamide): 但 效 果 仍 有 疑 問 利 用 streptomycin 和 gentamicin 選 擇 性 破 壞 前 庭 毛 細 胞 8. 外 科 治 療 : 主 要 在 endolymph 和 perilymph 間 建 立 瘻 管 (fistula) 和 增 進 內 淋 巴 囊 (endolymphatic sac) 的 功 能 (endolymphatic) sac surgery 破 壞 性 (destructive) 手 術 : 包 括 迷 路 切 除 術 (labyrinthectomy), 和 前 庭 神 經 切 除 術 (vestibular neurectomy) 前 庭 神 經 切 除 術 (vestibular neurectomy, 希 望 保 存 聽 力 ), 可 作 為 內 淋 巴 囊 減 壓 術 的 補 救 ) 良 性 姿 勢 性 眩 暈 benign positional vertigo, BPPV 1. 後 半 規 管 變 異 型 (posterior canal variant): 為 最 常 見 的 良 性 姿 勢 性 眩 暈 型 式 因 後 半 規 管 耳 石 ( otoconial debris) 受 重 力 影 響, 而 在 後 半 規 管 移 動, 刺 激 vertical oculomotor neuron 而 引 起 典 型 的 眼 振 眩 暈 通 常 小 於 30 秒, 通 常 由 床 上 坐 起, 向 下 彎 腰 (bending down), 或 straightening up 的 43