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1 財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.8, NO 年 12 月 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 品 資 訊 組 本 期 摘 要 壹 藥 品 異 動 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 參 專 題 ( 一 ) 使 用 Metformin 來 預 防 第 2 型 糖 尿 病 肆 專 題 ( 二 ) 輕 微 的 甲 狀 腺 亢 進 (subclinical hyperthyroidism) 治 療 或 不 治 療? 伍 藥 物 諮 詢 Q & A 壹 藥 品 異 動 更 換 廠 牌 者 學 名 舊 商 品 名 新 商 品 名 醫 令 代 碼 新 廠 商 / 外 型 1. Silver Sulfadiazine Silvazine Siliverzine ESIL 杏 輝 / 20 gm/tub 更 換 劑 型 者 學 名 原 商 品 劑 型 新 商 品 劑 型 新 代 碼 備 註 1 Tazarotene 新 增 藥 品 Zorac cream 0.1 % 30 gm Zorac gel 0.1 % 30 gm 1 EZOR 商 品 名 代 碼 學 名 / 成 分 藥 廠 / 藥 商 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 1 Hikamilon 取 代 IHIK Sod. Hyaluronate 大 正 退 化 性 膝 關 節 炎 Dispo 25 mg ARTZDispo 2 Hypoca 10 mg 取 代 OHYP1 Barnidipine HCl 山 之 內 高 血 壓 Hypoca 15 mg 3 Encore Acetamiophen 之 取 代 300 mg/3 ml IENC Acetylcysteine 中 國 化 學 解 毒 劑 及 袪 痰 劑 Fluimucil inj Tobradex oint %/gm 3.5 g ETOBO Tobramycin/ 取 代 愛 爾 康 眼 睛 過 敏 性 發 炎 Dexamethasone Maxitrol oint DC 正 式 品 項 :Zinacef inj 250 mg Lipo-Dox 目 前 有 二 種 醫 令 碼 :(ILIPD) 為 自 費 用 (ILIPD1) 為 健 保 給 付, 開 處 方 時 請 留 意 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 一 通 則 於 醫 院 內 完 成 調 配 之 靜 脈 營 養 輸 液 (TPN), 須 個 案 事 前 報 准 後 方 可 攜 回 使 用 (85/10/1)(93/12/01 刪 除 ) 二 神 經 系 統 藥 物 (1) Methylphenidate HCl( 如 Concerta Extended Release Tablets 18mg 6mg)(93/09/01)
2 1. 限 使 用 於 六 歲 ( 含 ) 以 上, 依 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 注 意 力 不 全 過 動 症 患 者 2. 限 對 現 有 藥 物 治 療 之 副 作 用 無 法 耐 受, 或 經 現 有 藥 物 治 療 一 個 月 以 上, 療 效 不 佳 者 使 用 並 需 於 病 歷 上 記 載 使 用 理 由 (2) Tolterodine L-tartrate ( 如 Detrusitol F.C Tablets Detrusitol SR Prolonged-release cap) (90/7/ ) 1. 本 藥 品 之 使 用 須 符 合 下 列 診 斷 標 準 條 件 之 一 者 : a. 頻 尿 : 每 天 (24 小 時 ) 排 尿 次 數 超 過 八 次, 並 有 詳 實 病 歷 紀 錄 b. 急 尿 : 病 患 自 述 經 常 有 一 種 很 突 然 很 強 烈 想 解 尿 的 感 覺 c. 急 迫 性 尿 失 禁 : 對 於 尿 急 的 感 覺 無 法 控 制, 並 於 24 小 時 內 至 少 也 有 一 次 漏 尿 之 情 形 2. 不 宜 使 用 本 類 藥 品 者 : a. 小 兒 夜 尿 b. 單 純 性 應 力 性 尿 失 禁 c. 膀 胱 逼 尿 肌 無 反 射 (detrusor areflexia) 或 膀 胱 不 收 縮 所 引 起 之 排 尿 困 難 或 尿 失 禁 之 症 狀 三 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Finasteride( 如 Proscar tab); dutasteride( 如 Avodart Soft Capsules)(86/1/01 87/4/01 93/10/01) 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 (TRUS of prostate) 測 量 前 列 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 斷 無 前 列 腺 癌 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 須 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 四 抗 癌 瘤 藥 物 (1)Doxorubicin hydrochloride liposome injection( 如 Lipo-Dox, Caelyx)( ) ( ) 限 用 於 行 政 院 衛 生 署 核 准 之 下 列 適 應 症 : 1. 用 於 治 療 曾 接 受 第 一 線 含 PLATINUM 及 PACLITAXEL 化 學 治 療 而 失 敗 者 或 再 復 發 之 進 行 性 或 轉 移 性 卵 巢 癌 病 人 ( ) 2. 用 於 治 療 CD4 數 量 低 下 (< 200CD4 Lymphocyte/MM3) 和 粘 膜 皮 膚 或 內 臟 有 病 變 的 AIDS related Kaposi s Sarcoma 的 病 人 ( ) 3. 用 於 單 一 治 療 有 心 臟 疾 病 風 險 考 量 之 轉 移 性 乳 癌 患 者 ( ) (2)Paclitaxel 成 分 注 射 劑 :(88/8/1 88/11/1 89/6/1 89/10/1 91/4/1 91/8/1)(94/1/1) 限 用 於 1. 晚 期 卵 巢 癌, 作 為 第 一 線 治 療 時 須 與 cisplatin 併 用 (94/1/1) 2. 非 小 細 胞 肺 癌, 作 為 第 一 線 用 藥 時 須 與 cisplatin 併 用 (94/1/1) 3. 已 使 用 合 併 療 法 ( 除 非 有 禁 忌 症 至 少 應 包 括 使 用 anthracycline) 失 敗 的 轉 移 性 乳 癌 患 者 (91/4/1)(94/1/1) 4. 腋 下 淋 巴 轉 移 之 乳 癌 且 動 情 素 受 體 為 陰 性 之 患 者,taxol 可 作 為 接 續 含 doxorubicin 在 內 之 輔 助 化 學 治 療 (91/4/1)(94/1/1) 5. 卡 波 西 氏 肉 瘤 第 二 線 用 藥 (88/11/1) 註 : 文 字 底 下 畫 線 部 分 為 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 新 修 訂 規 定 2
3 參 專 題 ( 一 ) 使 用 Metformin 來 預 防 第 2 型 糖 尿 病 曾 能 陞 廖 清 瑩 藥 師 一 前 言 隨 著 社 會 經 濟 的 繁 榮 及 國 民 生 活 型 態 的 改 變, 目 前 全 球 已 有 一 億 三 千 五 百 萬 的 糖 尿 病 人 口, 學 者 預 估 到 西 元 2025 年 全 球 糖 尿 病 人 口 成 長 率 將 高 達 35 %( 盛 行 率 由 4.0 % 提 升 到 5.4 %) 依 據 國 內 行 政 院 衛 生 署 統 計, 民 國 92 年 糖 尿 病 死 亡 率 為 每 十 萬 人 口 死 亡 數 人, 高 居 我 國 人 十 大 死 因 第 四 位 同 時 根 據 健 保 局 1998 年 申 報 之 糖 尿 病 醫 療 費 用 分 析 結 果 發 現 治 療 糖 尿 病 的 醫 療 費 用 佔 當 年 總 醫 療 費 用 的 11.5 %, 其 中 住 院 費 用 佔 39.2 %, 門 診 費 用 佔 60.8 %; 糖 尿 病 患 醫 療 照 護 成 本 是 非 糖 尿 病 患 照 護 成 本 的 4.3 倍 國 人 有 糖 尿 病 的 人 大 約 98 % 患 第 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes, non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM), 容 易 患 病 的 危 險 因 子 主 要 為 年 齡 的 增 加 全 身 性 肥 胖 中 心 性 肥 胖 及 有 糖 尿 病 家 族 史 由 於 糖 尿 病 病 程 緩 慢 漸 進, 糖 尿 病 人 如 果 血 糖 控 制 不 良, 易 產 生 血 管 病 變, 而 糖 尿 病 的 血 管 病 變 可 以 誘 發 多 種 併 發 症, 如 冠 心 病 腦 中 風 腎 衰 竭 白 內 障 青 光 眼 視 網 膜 病 神 經 病 變 慢 性 皮 膚 潰 瘍 組 織 壞 死 甚 至 要 截 肢 等 根 據 英 國 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 簡 稱 UKPDS) 結 果 顯 示, 在 血 糖 控 制 方 面, 只 要 能 下 降 1 % 的 糖 化 血 紅 素 (HbA1c, 簡 稱 A1C), 即 能 分 別 減 少 37 % 小 血 管 病 變 21 % 糖 尿 病 相 關 死 亡 14 % 心 肌 梗 塞 及 12 % 中 風 美 國 糖 尿 病 學 會 (American Diabetes Association, 簡 稱 ADA) 主 張 A1C 宜 小 於 7 %, 空 腹 及 飯 前 血 糖 以 mg/dl, 飯 後 最 高 血 糖 不 超 過 180 mg/dl 及 睡 前 血 糖 以 mg/dl 為 標 的 美 國 臨 床 內 分 泌 學 會 (American Association of Clinical Endocrinologists, 簡 稱 AACE) 和 國 際 糖 尿 病 聯 盟 (International Diabetes Fundation, 簡 稱 IDF) 更 以 A1C 6.5 為 終 極 目 標 所 以, 若 是 能 將 糖 尿 病 的 發 生 做 好 預 防 和 控 制, 將 對 整 個 醫 療 支 出 及 國 人 健 康 產 生 重 大 的 影 響 二 metformin 在 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 潛 力 2004 年,Aleda 和 Donald 二 位 學 者 利 用 metformin 第 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes) 和 預 防 (prevention) 等 關 鍵 字 來 搜 尋 MEDLINE( ) 中 相 關 的 醫 學 文 章, 希 望 藉 以 證 實 metformin 具 有 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 效 能 最 後,Aleda 和 Donald 對 於 三 項 相 關 研 究 結 果 進 行 整 理 回 顧 糖 尿 病 的 發 生 主 要 是 由 三 種 病 理 上 的 缺 陷 所 構 成, 分 別 是 胰 島 素 抗 性 肝 糖 循 環 製 造 的 增 加 以 及 胰 島 素 的 缺 乏 雖 然 少 數 的 糖 尿 病 患 可 以 藉 由 飲 食 和 運 動 得 到 良 好 的 控 制, 但 是 大 多 數 患 者 還 是 需 要 利 用 藥 物 來 控 制 血 糖 變 化 因 為 胰 島 素 阻 抗 是 促 使 第 2 型 糖 尿 病 發 生 的 主 要 成 因, 所 以 Fontbonne 等 人 針 對 metformin 在 胰 島 素 阻 抗 上 的 預 防 效 果, 進 行 了 一 項 為 期 一 年 的 研 究 被 選 擇 參 與 研 究 的 人, 包 括 上 半 身 肥 胖 ( 腰 臀 圍 比 值 : 男 性 0.95, 女 性 0.8) 歲 男 性 和 歲 女 性 457 名 糖 尿 病 人 參 加, 最 後 有 324 位 完 成 這 項 研 究 研 究 為 隨 機 雙 盲 性 試 驗, 參 與 者 分 為 二 組, 一 組 每 日 早 晚 給 予 metformin 850 mg, 另 一 組 則 予 以 安 慰 劑 研 究 過 程 中, 所 有 參 加 者 都 給 予 生 活 飲 食 和 運 動 上 的 建 議 研 究 觀 察 的 變 數, 包 括 空 腹 血 糖 值 和 體 重 的 減 少 量 結 果 顯 示, 相 對 於 安 慰 劑 組 空 腹 血 糖 值 增 7.2 mg/dl, 服 用 metformin 組 只 增 加 3.6 mg/dl, 二 組 間 差 異 具 有 統 計 意 義 (p<0.05) 而 二 組 病 患 的 體 重 都 有 所 減 少 (metformin 組 2 kg, 安 慰 劑 組 0.8 kg), 但 是 二 組 間 的 差 異 並 不 具 統 計 意 義 (p<0.06) 雖 然 這 項 研 究 無 法 證 實 metformin 具 有 減 輕 患 者 體 重 的 效 果, 但 結 果 確 實 metformin 有 維 持 空 腹 血 糖 值 的 效 果 Freemark 和 Bursey 二 位 學 者 的 研 究, 希 望 評 估 metformin 對 已 經 存 有 糖 尿 病 危 險 因 子 的 青 少 年 是 否 有 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 效 果 研 究 採 隨 機 雙 盲 性 試 驗,32 名 青 少 年 中 有 3
4 29 位 完 成 研 究 被 選 擇 的 參 與 者, 包 括 患 有 空 腹 高 胰 島 素 素 血 症 嚴 重 肥 胖 (BMI 值 達 30 kg/m 2 ) 以 及 有 糖 尿 病 家 族 病 史 者 研 究 分 為 二 組, 一 組 每 日 給 予 metformin 500 mg 兩 次, 一 組 則 予 以 安 慰 劑 研 究 過 程 為 期 6 個 月, 期 間 每 個 月 都 進 行 血 糖 值 和 體 重 的 測 量 結 果 顯 示,metformin 組 空 腹 血 糖 值 由 降 到 mg/dl(p<0.02), 具 統 計 意 義, 而 安 慰 劑 組 則 由 增 加 至 mg/dl, 並 不 具 統 計 意 義 在 BMI 表 現 方 面,metformin 組 減 少 了 0.5 kg/m 2, 安 慰 劑 組 增 加 了 0.9 kg/m 2, 二 組 間 具 有 統 計 性 的 差 異 (p<0.02) 這 項 研 究 因 為 參 加 的 人 數 少 且 時 間 短, 所 以 研 究 結 果 並 不 能 套 用 在 一 般 群 眾 上, 需 要 再 藉 由 一 項 較 大 型 的 研 究 才 能 加 以 證 實 metformin 在 糖 尿 病 上 的 預 防 效 果 糖 尿 病 預 防 計 畫 研 究 小 組 (The Diabetes Prevention Program Research Group)Knowler 等 人, 進 行 了 一 項 metformin 在 第 2 型 糖 尿 病 預 防 上 的 研 究, 研 究 時 間 長 達 2.8 年, 研 究 者 想 知 道 metformin 的 使 用 和 生 活 形 態 的 改 變 是 否 會 延 遲 或 是 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 發 生, 被 選 擇 參 加 研 究 的 條 件, 包 括 年 紀 25 歲 BMI 24 kg/m 2 空 腹 血 糖 值 在 mg/dl 間 且 血 糖 在 口 服 75 g 葡 萄 糖 2 小 時 後 達 mg/dl 研 究 分 成 三 組 治 療 方 式, 第 一 組, 每 日 早 晚 服 用 metformin 850 mg 及 接 受 飲 食 與 運 動 建 議, 第 二 組, 每 日 給 予 二 次 安 慰 劑 及 接 受 生 活 形 態 之 建 議, 第 三 組, 未 使 用 藥 物 但 接 受 一 項 鼓 勵 生 活 形 態 巨 幅 改 變 的 課 程 ( 本 組 的 參 與 者 在 每 週 150 分 鐘 運 動 及 健 康 飲 食 下,BMI 減 少 了 7 %) 3234 名 參 與 者 完 成 這 項 研 究,metformin 組 和 生 活 形 態 巨 幅 改 變 組 有 較 低 的 糖 尿 病 發 生 率 生 活 形 態 巨 幅 改 變 組 的 第 2 型 糖 尿 病 發 生 率 遠 較 安 慰 劑 組 少 了 58 %(95 % CI 48 % 到 66 %), metformin 組 的 第 2 型 糖 尿 病 發 生 率 較 安 慰 劑 組 少 了 31 %(95 % CI 17 % 到 43 %), 這 些 改 變 跟 安 慰 劑 組 比 較 起 來 都 具 有 統 計 意 義 雖 然 metformin 組 未 較 生 活 形 態 巨 幅 改 變 組 來 得 有 效, 但 metformin 確 實 有 助 於 預 防 第 2 型 糖 尿 病 研 究 者 估 計 生 活 形 態 巨 幅 改 變 在 每 6.9 個 人 中, 可 預 防 1 人 進 展 至 第 2 型 糖 尿 病 ; 使 用 metformin 在 每 13.9 人 中, 可 預 防 1 人 進 展 至 第 2 型 糖 尿 病 三 結 語 以 上 三 個 研 究 顯 示 了 糖 尿 病 前 期 的 病 人 (prediabetic patients) 在 使 用 metformin 的 一 些 益 處 Knowler 等 人 的 糖 尿 病 預 防 計 畫 研 究 是 最 具 深 度 的 研 究, 雖 然 研 究 結 果 顯 示, metformin 的 使 用 和 巨 幅 生 活 形 態 的 改 都 能 減 少 第 2 型 糖 尿 病 的 發 生, 但 是 實 際 上 患 者 常 常 難 以 進 行 和 維 持 大 幅 性 的 生 活 修 改, 所 以 使 用 metformin 將 是 預 防 第 2 型 糖 尿 病 和 相 關 併 發 症 ( 如 糖 尿 病 腎 病 變 心 血 管 疾 病 眼 部 血 管 病 變 和 中 風 ) 的 另 一 選 擇 Metformin 在 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 功 效, 仍 有 所 爭 議 其 中 一 個 爭 論 點 是 metformin 是 真 的 延 遲 或 停 止 了 糖 尿 病 的 進 展, 還 是 它 藉 由 降 低 血 糖 的 作 用 來 掩 飾 掉 糖 尿 病 已 發 生 的 事 實 在 沒 有 大 規 模 長 期 的 研 究 下, 聲 稱 metformin 的 使 用 具 有 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 效 果 是 不 切 實 際 的 未 來 的 研 究 除 了 注 重 metformin 在 預 防 第 2 型 糖 尿 病 的 作 用 外, 還 需 觀 察 metformin 在 長 期 使 用 下 安 全 性 真 正 的 效 能 以 及 經 濟 花 費 上 的 問 題 本 文 內 容 譯 自 Aleda MH and Donald LS. Metformin for prevention of type 2 diabetes. Ann Pharmacother 2004;38: 並 參 考 糖 尿 病 衛 教 學 會 蔡 世 澤 理 事 長 之 演 講 文 章 肆 專 題 ( 二 ) 輕 微 的 甲 狀 腺 亢 進 (subclinical hyperthyroidism) 治 療 或 不 治 療? 蔡 淑 貞 藥 師 甲 狀 腺 機 能 亢 進 對 於 現 在 緊 張 忙 碌 的 社 會 大 眾 來 說 是 常 見 的, 因 為 心 跳 快 焦 慮 容 易 緊 張 手 會 抖 體 重 下 降 失 眠 腹 瀉, 都 是 甲 狀 腺 亢 進 典 型 的 症 狀 不 過 也 有 些 人 並 不 會 感 覺 到 任 何 的 不 適, 這 種 狀 況 不 明 顯 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 治 療 與 否? 雖 然 近 10 4
5 年 來 專 家 學 者 們 進 行 了 各 種 實 驗 研 究, 訂 正 了 各 種 準 則, 但 至 今 還 是 處 於 爭 議 的 狀 態 所 以 在 這 篇 文 章 中, 集 合 了 各 家 學 者 的 研 究 結 果 以 及 各 學 會 的 建 議, 讓 大 家 自 己 去 評 斷 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 不 一 定 有 明 顯 症 狀, 有 些 人 會 有 魚 刺 哽 在 喉 嚨 的 感 覺 ; 有 些 人 會 四 肢 無 力, 像 是 鬼 壓 床, 全 身 僵 硬 無 法 動 彈 ; 有 些 人 只 是 心 跳 比 較 快, 食 量 大, 怎 麼 吃 都 不 會 胖 ; 有 些 人 會 以 為 是 心 律 不 整 而 去 看 心 臟 科 以 前 美 國 總 統 老 布 希 為 例, 他 也 是 在 慢 跑 時, 發 生 心 律 不 整 昏 倒 送 至 醫 院 才 知 道 是 甲 狀 腺 機 能 亢 進 這 些 徵 狀 不 明 顯 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 只 有 在 檢 查 血 中 甲 狀 腺 指 數 -TSH 值 後, 才 可 能 被 分 辨 出 來 一 病 因 甲 狀 腺 是 影 響 人 體 最 廣 的 內 分 泌 腺, 身 體 每 個 器 官 的 新 陳 代 謝 都 受 到 甲 狀 腺 的 影 響, 包 括 心 臟 肌 肉 眼 睛 骨 骼 皮 膚 等 誘 發 甲 狀 腺 亢 進 的 原 因 很 多, 包 括 甲 狀 腺 發 炎 長 結 節 腫 瘤 等 但 最 常 見 的 是 自 體 免 疫 的 問 題, 也 就 是 葛 雷 氏 疾 病 (Grave s disease), 約 佔 90 % 以 上 葛 雷 氏 疾 病 主 要 是 一 種 遺 傳 疾 病, 當 一 個 人 體 內 存 有 這 樣 的 基 因, 出 生 後 並 不 會 立 即 發 病, 通 常 是 在 有 壓 力 的 情 況 下 誘 發 出 來 美 國 甲 狀 腺 基 金 會 指 出, 最 近 的 研 究 顯 示 患 者 面 臨 壓 力 時, 血 中 的 類 固 醇 和 腎 上 腺 素 都 會 上 升, 免 疫 系 統 製 造 的 抗 體 也 會 增 加, 因 而 過 度 刺 激 甲 狀 腺 分 泌 甲 狀 腺 素, 造 成 甲 狀 腺 機 能 亢 進 不 過 也 有 一 些 葛 雷 氏 疾 病 的 病 人, 並 不 會 因 為 生 活 壓 力 的 負 荷 而 發 病 此 外, 也 有 可 能 是 環 境 的 因 素 引 起 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 例 如 吃 了 過 多 甲 狀 腺 的 原 料 - 碘 因 為 碘 會 誘 導 甲 狀 腺 產 生 自 體 免 疫 抗 體 相 關 的 研 究 顯 示, 有 甲 狀 腺 機 能 亢 進 遺 傳 基 因 的 人, 身 體 會 產 生 一 種 抗 體, 叫 做 促 甲 狀 腺 素 受 體 抗 體 (TSH-receptor antibody, 簡 稱 TRAb), 作 用 和 促 甲 狀 腺 素 (tyroid stimulating hormone, 簡 稱 TSH) 一 樣, 會 刺 激 甲 狀 腺 分 泌 甲 狀 腺 素, 造 成 甲 狀 腺 機 能 亢 進 婦 女 生 產 後 半 年 也 是 甲 狀 線 機 能 亢 進 的 好 發 時 機 因 為 婦 女 懷 孕 時, 為 了 使 得 胎 兒 不 受 到 排 斥, 身 體 的 免 疫 力 會 下 降, 淋 巴 球 功 能 會 被 壓 抑, 所 以 當 產 後 危 機 解 除 時, 淋 巴 球 功 能 會 恢 復 反 彈, 而 容 易 引 起 甲 狀 腺 機 能 亢 進 腦 下 垂 體 功 能 失 調 而 過 度 分 泌 TSH 也 是 造 成 甲 狀 腺 亢 進 的 原 因 之 一 二 致 病 的 基 本 病 理 免 疫 系 統 是 由 細 胞 的 細 胞 免 疫 先 發 出 免 疫 反 應, 如 果 處 理 不 了 再 加 上 隨 後 的 補 體 免 疫 反 應, 前 者 以 細 胞 為 主, 後 者 以 免 疫 球 蛋 白 IgG 補 體 為 主 免 疫 性 細 胞 含 有 巨 噬 細 胞 之 抗 原 提 示 細 胞 即 T 淋 巴 球 細 胞 和 B 淋 巴 球 細 胞,T 淋 巴 球 細 胞 能 辨 識 抗 原 提 示 細 胞 所 捕 捉 的 外 敵 而 加 以 破 壞, 此 外 B 淋 巴 球 會 形 成 抗 體 協 助 T 淋 巴 球 細 胞 抗 體 是 免 疫 球 蛋 白 IgG 所 形 成, 依 照 遺 傳 分 子 配 對 及 順 序 可 以 產 生 對 付 外 敵 異 物 的 各 類 抗 體 但 如 果 自 己 要 胡 亂 製 造 對 付 自 身 抗 體 的 抗 體, 即 所 謂 自 身 免 疫 抗 體, 對 身 體 將 產 生 嚴 重 後 果, 所 以 會 受 到 胸 腺 嚴 密 監 控, 只 要 自 身 免 疫 抗 體 一 出 現 便 立 刻 被 處 死 甲 狀 腺 的 功 能 是 在 製 造 甲 狀 腺 荷 爾 蒙, 而 且 其 製 造 量 受 腦 下 垂 體 所 分 泌 的 TSH 調 節 遺 憾 的 是 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 病 人 因 免 疫 系 統 出 了 毛 病, 血 中 出 現 了 TSH 感 受 抗 體, 稱 為 促 甲 狀 腺 素 受 器 抗 體, 這 是 因 為 活 化 免 疫 球 蛋 白 IgG, 而 促 使 甲 狀 腺 淋 巴 球 所 製 造 出 來 的 抗 體, 當 它 和 甲 狀 腺 細 胞 膜 上 的 促 甲 狀 腺 素 受 器 結 合 成 自 身 免 疫 抗 體 時, 有 TSH 的 功 能, 能 夠 模 仿 TSH 而 逃 避 胸 腺 的 監 視, 偷 偷 的 跑 出 來 胡 作 非 為, 把 甲 狀 腺 當 成 外 來 的 異 物, 不 分 青 紅 皂 白 地 刺 激 甲 狀 腺, 製 造 過 量 的 甲 狀 腺 荷 爾 蒙, 引 發 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 系 列 症 狀 所 以 甲 狀 腺 機 能 亢 進 是 屬 於 自 身 免 疫 性 抗 體 疾 病 三 定 義 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 可 被 定 義 為 游 離 T 4 T 3 的 濃 度 值 正 常, 但 TSH 值 偏 低 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 引 起 之 原 因 不 外 乎 是 外 因 性 甲 狀 腺 素 治 療 或 內 因 性 T 4 T 3 過 度 產 生, 但 必 須 與 其 它 5
6 非 甲 狀 腺 疾 病 引 起 之 TSH 值 偏 低 因 素 區 別 ( 如 : 使 用 抑 制 TSH 生 成 劑 -dopamine, glucocorticoids 等 ) 外 因 性 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 大 多 是 因 為 過 度 使 用 甲 狀 腺 素, 如 甲 狀 腺 癌 甲 狀 腺 結 節 甲 狀 腺 腫 的 情 況 ; 而 內 因 性 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 引 起 的 原 因 有 : 甲 狀 腺 過 度 分 泌 葛 雷 氏 症 多 結 節 性 甲 狀 腺 腫 獨 立 性 甲 狀 腺 結 節 和 甲 狀 腺 炎 近 10 年 來 因 為 測 量 血 中 TSH 值 變 方 便 了, 所 以 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 常 被 診 斷 出 來 無 症 狀 表 現 曾 經 是 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 的 定 義, 但 現 在 認 為 輕 度 症 狀 或 徵 兆 可 能 會 出 現 在 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 的 患 者 身 上, 所 以 似 乎 每 個 人 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 的 評 定 標 準 會 有 所 不 同 就 某 些 特 定 病 例 來 說, 如 果 TSH 值 不 正 常, 有 可 能 代 表 著 T 4 T 3 值 也 不 正 常, 因 為 身 體 有 負 回 饋 分 泌 抑 制 的 作 用, 所 以 血 液 中 甲 狀 腺 素 即 使 輕 微 上 升, 也 會 抑 制 TSH 分 泌 而 在 TSH 值 上 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 可 分 為 2 種 : 一 種 是 TSH 值 稍 低 但 可 被 測 得 ( mu/l), 一 種 是 TSH 值 可 能 低 到 測 不 得 ( 小 於 0.1 mu/l) 四 盛 行 率 Bagchi 等 人 發 現 在 平 均 年 齡 超 過 55 歲 的 968 位 美 國 公 民 中 約 有 2.5 % 的 人 TSH 值 小 於 0.1 mu/l, 而 且 之 中 有 2/3[ 的 人 正 在 服 用 甲 狀 腺 素 製 劑 在 Framingham 心 臟 研 究 試 驗 中,2575 位 平 均 年 齡 大 於 60 歲 且 行 動 自 如 的 老 年 人 中, 約 有 3.9 % 的 人 TSH 值 小 於 0.1 mu/l, 而 且 之 中 約 有 一 半 的 人 在 服 用 甲 狀 腺 素, 但 明 顯 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者 只 佔 0.2 % 1995 年 在 Colorado 的 一 個 大 型 跨 領 域 實 驗 中,25862 位 年 齡 大 於 18 歲 的 受 試 者 中, 約 有 2.1 % 的 人 TSH 值 小 於 0.3 mu/l, 而 TSH 值 偏 低 的 人 口 之 中 約 有 1.3 % 的 人 是 由 於 使 用 甲 狀 腺 素 的 緣 故, 所 以 這 樣 看 來 約 1/5 服 用 甲 狀 腺 素 的 人 有 TSH 偏 低 的 現 象 年 第 三 次 美 國 國 家 健 康 與 營 養 檢 驗 調 查, 在 年 齡 超 過 12 歲 的 人 口 中, 有 0.7 % 的 人 TSH 值 小 於 0.1 mu/l 且 T 4 值 正 常 ; 另 外, 在 820 位 自 稱 正 服 用 甲 狀 腺 素 替 代 治 療 的 病 患 中, 10.9 % 的 人 有 輕 微 甲 狀 腺 素 機 能 亢 進 在 德 國 一 個 碘 攝 取 缺 乏 的 地 區,3941 位 受 試 者 (20-79 歲 ) 都 未 曾 被 診 斷 有 甲 狀 腺 病 史, 但 之 中 發 現 1.8 % 的 人 有 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 現 象 且 血 清 游 離 T 4 T 3 值 正 常 ; 此 項 調 查 同 時 也 發 現 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 發 生 機 率 會 隨 著 年 齡 的 增 長 而 增 加, 男 女 發 生 比 率 則 相 當 總 而 言 之, 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 發 生 率 會 依 個 別 基 準 不 同 而 有 所 差 異, 且 依 年 齡 的 増 長 而 增 加 但 是 對 於 TSH 分 泌 受 到 抑 制 的 患 者 的 長 久 追 蹤 報 告 卻 不 多 五 對 身 體 的 影 響 Martin 等 人 從 Medline Embase 和 Biosis 等 大 型 資 料 庫 中 收 集 了 195 篇 evidence based 報 告, 評 估 出 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 可 能 引 發 的 臨 床 結 果, 之 中 包 括 : 轉 變 成 嚴 重 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 心 房 纖 維 顫 動 心 臟 動 能 不 良 降 低 骨 質 密 度 造 成 骨 折 和 神 經 精 神 方 面 症 狀 等 已 知 甲 狀 腺 機 能 亢 進 可 引 發 心 悸 脈 壓 變 寬 ( 這 是 由 於 交 感 神 經 活 性 增 加 而 副 交 感 神 經 活 性 減 弱, 加 上 T 3 對 心 肌 直 接 作 用 所 引 起 ) 和 某 種 程 度 的 運 動 不 能 嚴 重 的 狀 況 下 會 進 一 步 引 發 心 房 纖 維 顫 動 或 心 衰 竭 等 心 臟 缺 損 疾 病 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 是 否 也 會 引 發 心 臟 功 能 不 全, 至 今 不 甚 明 朗 Biondi 等 人 的 研 究 發 現 因 為 醫 療 行 為 引 起 的 輕 微 甲 狀 腺 機 能 亢 進 的 20 位 年 輕 患 者 都 有 增 加 心 房 早 發 性 跳 動 的 現 象, 而 20 位 年 輕 患 者 之 中 有 4 位 有 平 均 心 跳 速 率 變 快 的 情 形, 有 6 位 有 左 心 室 肥 大 現 象, 有 10 位 正 在 服 用 L-thyroxine 超 過 5 年 的 病 人, 有 運 動 耐 受 性 下 降 舒 張 壓 不 正 常 運 動 時 收 縮 壓 不 正 常 和 運 動 時 呼 吸 困 難 的 現 象 因 此,Biondi 等 人 宣 稱 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 會 使 得 左 心 室 體 積 增 大 心 室 中 隔 和 後 壁 的 厚 度 增 加 但 Shapiro 等 人 在 17 位 長 期 服 用 L-thyroxine 且 TSH 值 小 於 0.1 mu/l 的 病 人 研 究 中, 則 很 少 有 心 臟 方 面 的 問 題 出 現 Faber 等 人 在 6 名 年 長 婦 女 因 甲 狀 腺 腫 而 引 起 輕 微 甲 狀 腺 亢 進, 以 放 射 碘 進 行 治 療 的 研 究 中 發 現, 在 甲 狀 腺 機 能 恢 復 正 常 後, 心 跳 和 心 輸 出 量 都 會 降 低, 但 血 管 收 縮 阻 力 卻 增 加 提 高 了 Sgarbi 等 人 的 研 究 中 也 發 現 10 位 內 因 性 甲 狀 腺 機 能 輕 微 亢 進 的 病 人, 接 受 治 療 6 個 月 後, 甲 狀 腺 機 能 會 恢 復 正 常, 心 6
7 跳 和 心 房 心 室 早 發 性 跳 動 的 現 象 會 明 顯 降 低, 而 且 會 降 低 左 心 室 體 積, 減 少 心 室 中 隔 膜 及 後 壁 的 厚 度 此 外 令 人 關 注 的 是 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 會 增 加 心 房 纖 維 顫 動 的 發 生 率 Tenerz 等 人 的 研 究 收 括 了 40 位 平 均 年 齡 65 歲 有 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 (TSH 值 小 於 0.1 mu/l) 的 女 性, 之 中 大 部 分 的 人 有 2 年 的 甲 狀 腺 結 節 病 史, 有 28 % 的 人 曽 發 生 心 房 纖 維 顫 動 在 為 期 10 年 的 Framingham 心 臟 研 究 試 驗 顯 示,TSH 值 小 於 0.1 mu/l 的 人 發 生 心 房 纖 維 顫 動 的 機 率 有 28 %,TSH 值 介 於 mu/l 有 16 %,TSH 值 正 常 的 人 則 有 11 % 的 發 生 機 率 在 一 個 大 型 回 溯 性 的 試 驗 中,Auer 等 人 發 現 TSH 值 小 於 0.4 mu/l 且 T 4 T 3 值 正 常 的 人 發 生 心 房 纖 維 顫 動 的 相 對 機 率 是 5.2, 而 且 和 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者 發 生 心 房 纖 維 顫 動 機 率 相 當 (12.7 % vs 13.8%) 雖 然 甲 狀 腺 機 能 亢 進 已 知 會 略 略 増 加 骨 質 的 再 吸 收 以 及 骨 生 成, 尤 其 是 中 軸 骨 ( 例 如 : 手 腕 骨 髖 部 ), 其 次 是 小 樑 骨 ( 例 如 : 腰 椎 ) 但 是 相 關 的 研 究 發 現 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 會 降 低 停 經 後 婦 女 的 骨 質 密 度 (bone mineral density, 簡 稱 BMD), 但 是 否 會 增 加 骨 折 機 率 則 未 有 確 切 證 據 有 一 些 小 型 試 驗 報 告 指 出, 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 會 影 響 心 情 生 活 品 質 和 增 加 老 年 失 智 症 的 發 生 機 會 但 仍 需 要 更 進 一 步 的 長 期 追 蹤 和 調 查 背 後 機 轉, 才 能 更 確 切 肯 定 此 種 說 法 六 治 療 的 原 則 根 據 相 關 的 研 究 顯 示, 外 因 性 的 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 可 能 會 影 響 到 心 臟 功 能 和 骨 質 密 度, 所 以 美 國 臨 床 內 分 泌 協 會 (American Association of Clinical Endocrinology, 簡 稱 AACE) 認 為 當 病 人 以 甲 狀 腺 素 進 行 治 療 時, 為 了 使 TSH 值 維 持 在 µu/ml, 甲 狀 腺 素 的 使 用 劑 量 要 適 時 調 整 但 因 甲 狀 腺 癌 而 切 除 甲 狀 腺 的 病 人 除 外, 因 為 這 類 病 人 的 治 療 需 要 抑 制 TSH 的 分 泌 而 外 因 性 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 的 病 人 是 否 應 接 受 治 療 應 衡 量 考 慮 副 作 用 的 產 生 如 果 病 人 TSH 值 偏 低 是 內 因 性 的 原 因, 就 必 需 考 量 TSH 是 受 到 長 久 持 續 性 或 者 短 暫 性 的 抑 制 不 過 需 先 排 除 非 甲 狀 腺 引 起 的 原 因, 如 懷 孕 腦 下 腺 或 下 視 丘 功 能 不 全 以 及 使 用 會 抑 制 TSH 的 藥 物 等 AACE 建 議 此 類 病 人 每 2-4 個 月 要 檢 測 TSH T 4 和 T 3 值 內 因 性 的 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 是 否 需 要 接 受 治 療 來 預 防 心 臟 疾 病 的 發 生 以 及 骨 質 密 度 的 流 失, 仍 需 要 有 大 型 的 臨 床 試 驗 加 以 證 實 說 明 目 前 有 二 個 大 型 試 驗 正 在 荷 蘭 和 英 國 進 行, 也 許 研 究 結 果 可 作 為 治 療 與 否 的 參 考 準 則 美 國 內 科 醫 師 協 會 (American College of Physicians, 簡 稱 ACP) 認 為 原 則 上 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 施 予 治 療 是 有 益 的 AACE 建 議 TSH 值 持 續 偏 低 ( 小 於 0.1mU/l) 的 病 人 應 該 依 個 人 症 狀 訂 出 治 療 計 畫 治 療 的 選 擇 包 括 抗 甲 狀 腺 藥 物 和 放 射 碘 但 內 因 性 輕 微 甲 狀 腺 亢 進 一 旦 停 止 以 藥 物 進 行 治 療 後, 通 常 會 復 發, 所 以 終 生 治 療 似 乎 是 必 須 的 但 無 明 顯 甲 狀 腺 亢 進 症 狀 或 徵 狀 的 人, 一 般 建 議 每 6 個 月 檢 測 一 次 甲 狀 腺 功 能 七 參 考 文 獻 1.E H Hoogendorn et al. Subclinical hyperthyroidism: to treat or not to treat? Postgrad Med J 2004;80: Gay J. Canaris et al. The colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160: Martin I. Surk et al. Subclinical thyroid disease-scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291: Paul W. Ladenson et al. American thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160: Peter A. Singer et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995;273:
8 6.Bernadette Biondi et al. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern Med 2002;137: Jose A Sgarbi et al. The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism in clinical and heart abnormalities. J Clin Endocrinol Metab.2003;88: AACE Thyroid Task Force, H. Jack Baskin et al. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8(No.6). 9.Irwin Klein et al. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001;344(No.7). 10.Anthony D. Toft, Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;345(No.7). 伍 藥 物 諮 詢 Q & A Q: 請 問 不 孕 症 門 診 病 患 為 何 使 用 Glucomine? 使 用 後 肚 子 不 舒 服 怎 麼 辦? A:1. 患 有 多 囊 性 卵 巢 囊 腫 先 天 性 疾 病 的 女 性, 有 月 經 不 規 則 不 易 懷 孕 和 容 易 流 產 等 困 擾, 醫 界 發 現 利 用 治 療 糖 尿 病 藥 物 Glucomine(metformin), 可 使 多 囊 性 卵 巢 囊 腫 患 者 增 加 三 成 的 受 孕 機 率, 同 也 降 低 三 至 五 成 的 流 產 率, 唯 一 的 副 作 用 是 腸 胃 道 不 適, 會 有 輕 微 腹 瀉 的 症 狀 多 囊 性 卵 巢 的 一 個 主 要 的 生 化 檢 查 異 常 就 是 身 體 組 織 對 胰 島 素 產 生 阻 抗 (insulin resistence), 也 就 是 說, 身 體 組 織 或 細 胞 對 於 胰 島 素 的 反 應 性 下 降, 迫 使 體 內 必 須 分 泌 更 多 的 胰 島 素, 才 能 維 持 血 糖 的 正 常, 如 此 所 引 發 的 效 應, 就 是 所 謂 的 代 償 性 的 高 胰 島 素 血 症 (compensatory hyper-insulinemia) 高 胰 島 素 血 症 容 易 引 起 卵 巢 雄 性 素 製 造 增 加, 特 別 是 睪 丸 酮 (testosterone) 與 androstenedione, 另 外 就 是 會 使 血 清 性 腺 賀 爾 蒙 結 合 球 蛋 白 (SHBG) 減 少, 如 此 便 使 血 清 內 游 離 的 睪 丸 酮 濃 度 上 昇 高 濃 度 的 雄 性 素 會 干 擾 腦 下 垂 體 - 卵 巢 軸 線 (pituitary-ovarian axis), 造 成 LH 濃 度 上 昇, 不 排 卵, 無 月 經 與 不 孕 症 2. 輕 微 短 暫 的 腸 胃 不 適, 可 藉 由 暫 時 性 減 量 或 在 用 餐 時 服 用 來 改 善, 只 有 少 數 患 者 需 要 停 止 用 藥 本 期 結 束 8
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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