该 病 毒 被 病 原 学 特 征 仍 不 完 全 清 楚, 病 毒 结 构 性 状 生 物 学 和 分 子 生 物 学 特 征 还 有 待 于 进 一 步 的 研 究 三 流 行 病 学 截 至 2015 年 6 月 10 日, 中 东 呼 吸 综 合 征 已 在 中 东 地 区 (10 个 :

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1 中 东 呼 吸 综 合 征 病 例 诊 疗 方 案 (2015 年 版 ) 一 前 言 2012 年 9 月 沙 特 首 次 报 告 了 2 例 临 床 表 现 类 似 于 SARS 的 新 型 冠 状 病 毒 感 染 病 例 2013 年 5 月 23 日, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 将 这 种 新 型 冠 状 病 毒 感 染 疾 病 命 名 为 中 东 呼 吸 综 合 征 (Middle East Respiratory Syndrome,MERS) 截 至 2015 年 6 月 10 日, 全 球 共 有 25 个 国 家 累 计 报 告 MERS 实 验 室 确 诊 病 例 1231 例, 其 中 死 亡 451 例, 病 死 率 37.0% 韩 国 自 2015 年 5 月 20 日 确 诊 首 例 输 入 性 病 例, 截 至 6 月 10 日, 累 计 报 告 确 诊 病 例 108 例, 其 中 死 亡 9 例 根 据 WHO 通 报 的 MERS 疫 情, 结 合 文 献 报 道, 对 中 东 呼 吸 综 合 征 病 例 诊 疗 方 案 (2014 年 版 ) 进 行 修 订 二 病 原 学 中 东 呼 吸 综 合 征 冠 状 病 毒 (MERS-CoV) 属 于 冠 状 病 毒 科,β 类 冠 状 病 毒 的 2c 亚 群, 是 一 种 具 有 包 膜 基 因 组 为 线 性 非 节 段 单 股 正 链 的 RNA 病 毒 病 毒 粒 子 呈 球 形, 直 径 为 nm 基 因 组 全 长 约 30kb 病 毒 受 体 为 二 肽 基 肽 酶 4(Dipeptidyl peptidase 4,DPP4, 也 称 为 CD26), 该 受 体 与 ACE2 类 似, 主 要 分 布 于 人 深 部 呼 吸 道 组 织, 可 以 部 分 解 释 MERS 临 床 症 状 严 重 性 2014 年 分 别 从 沙 特 地 区 一 个 MERS-CoV 感 染 病 人 及 其 发 病 前 接 触 过 的 单 峰 骆 驼 体 内 分 离 出 基 因 序 列 完 全 相 同 的 MERS-CoV, 同 时 在 埃 及 卡 塔 尔 和 沙 特 其 他 地 区 的 骆 驼 中 也 分 离 到 和 人 感 染 病 例 分 离 病 毒 株 相 匹 配 的 病 毒, 并 在 非 洲 和 中 东 的 骆 驼 中 发 现 MERS-CoV 抗 体, 因 而 骆 驼 可 能 是 人 类 感 染 来 源 但 不 排 除 蝙 蝠 或 其 他 动 物 也 可 能 是 中 东 呼 吸 综 合 征 冠 状 病 毒 的 自 然 宿 主 1

2 该 病 毒 被 病 原 学 特 征 仍 不 完 全 清 楚, 病 毒 结 构 性 状 生 物 学 和 分 子 生 物 学 特 征 还 有 待 于 进 一 步 的 研 究 三 流 行 病 学 截 至 2015 年 6 月 10 日, 中 东 呼 吸 综 合 征 已 在 中 东 地 区 (10 个 : 沙 特 阿 联 酋 约 旦 卡 塔 尔 科 威 特 阿 曼 也 门 埃 及 黎 巴 嫩 和 伊 朗 ) 欧 洲 (8 个 : 法 国 德 国 意 大 利 英 国 希 腊 荷 兰 奥 地 利 和 英 国 ) 非 洲 (2 个 : 突 尼 斯 和 阿 尔 及 利 亚 ) 亚 洲 (4 个 : 马 来 西 亚 菲 律 宾 韩 国 中 国 ) 与 美 洲 (1 个 : 美 国 ) 等 25 个 国 家 报 告 自 MERS 发 现 以 来, 包 括 沙 特 韩 国 阿 联 酋 英 国 法 国 等 在 内 的 国 家 报 告 了 至 少 10 起 聚 集 病 例, 多 发 生 在 医 院 和 家 庭 此 次 韩 国 中 东 呼 吸 综 合 征 疫 情 的 多 数 病 例 为 医 院 感 染 根 据 目 前 已 知 的 病 毒 学 临 床 和 流 行 病 学 资 料, 中 东 呼 吸 综 合 征 冠 状 病 毒 已 具 备 一 定 的 人 传 人 能 力, 虽 然 大 多 数 第 二 代 病 例 发 生 在 医 务 人 员 在 院 的 其 他 病 人 或 探 视 的 家 属, 尚 无 证 据 表 明 该 病 毒 具 有 持 续 人 传 人 的 能 力, 但 应 警 惕 社 区 传 播 的 可 能 性 MERS-CoV 的 确 切 来 源 和 向 人 类 传 播 的 准 确 模 型 尚 不 清 楚 从 现 有 的 资 料 看, 单 峰 骆 驼 可 能 为 MERS-CoV 的 中 间 宿 主 人 可 能 通 过 接 触 含 有 病 毒 的 单 峰 骆 驼 的 分 泌 物 排 泄 物 ( 尿 便 ) 未 煮 熟 的 乳 制 品 或 肉 而 感 染 而 人 际 间 主 要 通 过 飞 沫 经 呼 吸 道 传 播, 也 可 通 过 密 切 接 触 患 者 的 分 泌 物 或 排 泄 物 而 传 播 由 于 我 国 与 中 东 地 区 韩 国 等 疫 情 发 生 地 存 在 商 务 宗 教 交 流 旅 游 等 人 员 往 来, 不 能 排 除 疫 情 输 入 风 险 尽 管 输 入 性 疫 情 引 发 我 国 境 内 大 范 围 播 散 的 风 险 较 低, 但 仍 应 当 密 切 监 测 可 能 来 自 疫 情 发 生 地 的 输 入 性 病 例 四 发 病 机 制 和 病 理 2

3 MERS 的 发 病 机 制 可 能 与 SARS 有 相 似 之 处, 可 发 生 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 等 多 器 官 功 能 衰 竭 冠 状 病 毒 入 侵 首 先 通 过 表 面 的 S 蛋 白 和 ( 或 )HE 蛋 白 与 宿 主 细 胞 的 表 面 受 体 相 结 合 第 一 群 冠 状 病 毒 ( HCoV-229E) 能 特 异 地 与 人 类 氨 肽 酶 N(aminopeptidase) 结 合 第 二 群 冠 状 病 毒 ( 如 HCoV-NL63 和 SARS-CoV) 与 ACE2 结 合, 还 可 同 时 与 9-O- 乙 酰 神 经 氨 酸 分 子 结 合 中 东 呼 吸 综 合 征 冠 状 病 毒 的 受 体 则 为 DPP4 病 理 主 要 表 现 为 : 肺 充 血 和 炎 性 渗 出 双 肺 散 在 分 布 结 节 和 间 质 性 肺 炎 从 目 前 中 东 呼 吸 综 合 征 病 例 的 发 展 进 程 来 看, 可 能 存 在 过 度 炎 症 反 应 其 详 细 机 制 仍 有 待 于 在 临 床 实 践 和 基 础 研 究 中 进 一 步 阐 明 五 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 ( 一 ) 临 床 表 现 1. 潜 伏 期 该 病 的 潜 伏 期 为 2-14 天 2. 临 床 表 现 早 期 主 要 表 现 为 发 热 畏 寒 乏 力 头 痛 肌 痛 等, 随 后 出 现 咳 嗽 胸 痛 呼 吸 困 难, 部 分 病 例 还 可 出 现 呕 吐 腹 痛 腹 泻 等 症 状 重 症 病 例 多 在 一 周 内 进 展 为 重 症 肺 炎, 可 发 生 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 急 性 肾 功 能 衰 竭 甚 至 多 脏 器 功 能 衰 竭 年 龄 大 于 65 岁, 肥 胖, 患 有 其 它 疾 病 ( 如 肺 部 疾 病 心 脏 病 肾 病 糖 尿 病 免 疫 功 能 缺 陷 等 ), 为 重 症 高 危 因 素 部 分 病 例 可 无 临 床 症 状 或 仅 表 现 为 轻 微 的 呼 吸 道 症 状, 无 发 热 腹 泻 和 肺 炎 ( 二 ) 影 像 学 表 现 发 生 肺 炎 者 影 像 学 检 查 根 据 病 情 的 不 同 阶 段 可 表 现 为 单 侧 至 双 侧 的 肺 部 影 像 学 改 变, 主 要 特 点 为 胸 膜 下 和 基 底 部 分 布, 磨 玻 璃 影 为 主, 可 出 现 实 变 影 部 分 病 例 可 有 不 同 程 度 胸 腔 积 液 3

4 ( 三 ) 实 验 室 检 查 1. 一 般 实 验 室 检 查 (1) 血 常 规 : 白 细 胞 总 数 一 般 不 高, 可 伴 有 淋 巴 细 胞 减 少 (2) 血 生 化 检 查 : 部 分 患 者 肌 酸 激 酶 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 乳 酸 脱 氢 酶 肌 酐 等 升 高 2. 病 原 学 相 关 检 查 主 要 包 括 病 毒 分 离 病 毒 核 酸 检 测 病 毒 分 离 为 实 验 室 检 测 的 金 标 准 ; 病 毒 核 酸 检 测 可 以 用 于 早 期 诊 断 及 时 留 取 多 种 标 本 ( 咽 拭 子 鼻 拭 子 鼻 咽 或 气 管 抽 取 物 痰 或 肺 组 织, 以 及 血 液 和 粪 便 ) 进 行 检 测, 其 中 以 下 呼 吸 道 标 本 阳 性 检 出 率 更 高 (1) 病 毒 核 酸 检 测 (PCR) 以 RT-PCR( 最 好 采 用 real-time RT-PCR) 法 检 测 呼 吸 道 标 本 中 的 MERS-CoV 核 酸 (2) 病 毒 分 离 培 养 可 从 呼 吸 道 标 本 中 分 离 出 MERS-CoV, 但 一 般 在 细 胞 中 分 离 培 养 较 为 困 难 六 临 床 诊 断 ( 一 ) 疑 似 病 例 患 者 符 合 流 行 病 学 史 和 临 床 表 现, 但 尚 无 实 验 室 确 认 依 据 1. 流 行 病 学 史 发 病 前 14 天 内 有 中 东 地 区 和 疫 情 暴 发 的 地 区 旅 游 或 居 住 史 ; 或 与 疑 似 / 临 床 诊 断 / 确 诊 病 例 有 密 切 接 触 史 2. 临 床 表 现 难 以 用 其 他 病 原 感 染 解 释 的 发 热, 伴 呼 吸 道 症 状 ( 二 ) 临 床 诊 断 病 例 1. 满 足 疑 似 病 例 标 准, 仅 有 实 验 室 阳 性 筛 查 结 果 ( 如 仅 呈 单 靶 标 PCR 或 单 份 血 清 抗 体 阳 性 ) 的 患 者 2. 满 足 疑 似 病 例 标 准, 因 仅 有 单 份 采 集 或 处 理 不 当 的 标 本 而 导 致 实 验 室 检 测 结 果 阴 性 或 无 法 判 断 结 果 的 患 者 4

5 ( 三 ) 确 诊 病 例 具 备 下 述 4 项 之 一, 可 确 诊 为 中 东 呼 吸 综 合 征 实 验 室 确 诊 病 例 : 1. 至 少 双 靶 标 PCR 检 测 阳 性 2. 单 个 靶 标 PCR 阳 性 产 物, 经 基 因 测 序 确 认 3. 从 呼 吸 道 标 本 中 分 离 出 MERS-CoV 4. 恢 复 期 血 清 中 MERS-CoV 抗 体 较 急 性 期 血 清 抗 体 水 平 阳 转 或 呈 4 倍 以 上 升 高 七 鉴 别 诊 断 主 要 与 流 感 病 毒 SARS 冠 状 病 毒 等 呼 吸 道 病 毒 和 细 菌 等 所 致 的 肺 炎 进 行 鉴 别 八 治 疗 ( 一 ) 基 本 原 则 1. 根 据 病 情 严 重 程 度 评 估 确 定 治 疗 场 所 : 疑 似 临 床 诊 断 和 确 诊 病 例 应 在 具 备 有 效 隔 离 和 防 护 条 件 的 医 院 隔 离 治 疗 ; 危 重 病 例 应 尽 早 入 重 症 监 护 室 (ICU) 治 疗 转 运 过 程 中 严 格 采 取 隔 离 防 护 措 施 2. 一 般 治 疗 与 密 切 监 测 (1) 卧 床 休 息, 维 持 水 电 解 质 平 衡, 密 切 监 测 病 情 变 化 (2) 定 期 复 查 血 常 规 尿 常 规 血 气 分 析 血 生 化 及 胸 部 影 像 (3) 根 据 氧 饱 和 度 的 变 化, 及 时 给 予 有 效 氧 疗 措 施, 包 括 鼻 导 管 面 罩 给 氧, 必 要 时 应 进 行 无 创 或 有 创 通 气 等 措 施 3. 抗 病 毒 治 疗 目 前 尚 无 明 确 有 效 的 抗 MERS 冠 状 病 毒 药 物 体 外 试 验 表 明, 利 巴 韦 林 和 干 扰 素 -α 联 合 治 疗, 具 有 一 定 抗 病 毒 作 用, 但 临 床 研 究 结 果 尚 不 确 定 可 在 发 病 早 期 试 用 抗 病 毒 治 疗, 使 用 过 程 中 应 注 意 药 物 的 副 作 用 4. 抗 菌 药 物 治 疗 避 免 盲 目 或 不 恰 当 使 用 抗 菌 药 物, 加 强 细 菌 学 5

6 监 测, 出 现 继 发 细 菌 感 染 时 应 用 抗 菌 药 物 5. 中 医 中 药 治 疗 依 据 文 献 资 料, 结 合 中 医 治 疗 温 病, 风 温 肺 热 等 疾 病 的 经 验, 在 中 医 医 师 指 导 下 辨 证 论 治 : (1) 邪 犯 肺 卫 主 症 : 发 热, 咽 痛, 头 身 疼 痛, 咳 嗽 少 痰, 乏 力 倦 怠, 纳 食 呆 滞 等 治 法 : 解 毒 宣 肺, 扶 正 透 邪 推 荐 方 剂 : 银 翘 散 合 参 苏 饮 常 用 药 物 : 银 花, 连 翘, 荆 芥, 薄 荷, 苏 叶, 前 胡, 牛 蒡 子, 桔 梗, 西 洋 参, 甘 草 等 推 荐 中 成 药 : 连 花 清 瘟 颗 粒 ( 胶 囊 ), 清 肺 消 炎 丸, 疏 风 解 毒 胶 囊, 双 黄 连 口 服 液 等 (2) 邪 毒 壅 肺 主 症 : 高 热, 咽 痛, 咳 嗽 痰 少, 胸 闷 气 短, 神 疲 乏 力, 甚 者 气 喘, 腹 胀 便 秘 等 治 法 : 清 热 泻 肺, 解 毒 平 喘 推 荐 方 剂 : 麻 杏 石 甘 汤 宣 白 承 气 汤 合 人 参 白 虎 汤 常 用 药 物 : 麻 黄, 杏 仁, 生 石 膏, 知 母, 浙 贝 母, 桑 白 皮, 西 洋 参 等 加 减 : 腑 实 便 秘 者 合 桃 仁 承 气 汤 可 根 据 病 情 选 用 中 药 注 射 液 : 热 毒 宁 注 射 液, 痰 热 清 注 射 液, 血 必 净 注 射 液, 清 开 灵 注 射 液 等 (3) 正 虚 邪 陷 主 症 : 高 热 喘 促, 大 汗 出, 四 末 不 温, 或 伴 见 神 昏, 少 尿 或 尿 闭 治 法 : 回 元 固 脱, 解 毒 开 窍 6

7 推 荐 方 剂 : 生 脉 散 合 参 附 汤 加 服 安 宫 牛 黄 丸 常 用 药 物 : 红 参, 麦 冬, 五 味 子, 制 附 片, 山 萸 肉 等 可 根 据 病 情 选 用 中 药 注 射 液 : 生 脉 注 射 液, 参 附 注 射 液, 参 麦 注 射 液 (4) 正 虚 邪 恋 主 症 : 乏 力 倦 怠, 纳 食 不 香, 午 后 低 热, 口 干 咽 干, 或 咳 嗽 治 法 : 益 气 健 脾, 养 阴 透 邪 推 荐 方 剂 : 沙 参 麦 门 冬 汤 合 竹 叶 石 膏 汤 常 用 药 物 : 沙 参, 麦 冬, 白 术, 茯 苓, 淡 竹 叶, 生 石 膏, 山 药, 陈 皮 等 ( 二 ) 重 症 病 例 的 治 疗 建 议 重 症 和 危 重 症 病 例 的 治 疗 原 则 是 在 对 症 治 疗 的 基 础 上, 防 治 并 发 症, 并 进 行 有 效 的 器 官 功 能 支 持 实 施 有 效 的 呼 吸 支 持 ( 包 括 氧 疗 无 创 / 有 创 机 械 通 气 ) 循 环 支 持 肝 脏 和 肾 脏 支 持 等 有 创 机 械 通 气 治 疗 效 果 差 的 危 重 症 病 例, 有 条 件 的 医 院 可 实 施 体 外 膜 氧 合 支 持 技 术 维 持 重 症 和 危 重 症 病 例 的 胃 肠 道 功 能, 适 时 使 用 微 生 态 调 节 制 剂 详 见 国 家 卫 生 计 生 委 重 症 流 感 病 例 治 疗 措 施 九 出 院 标 准 体 温 基 本 正 常 临 床 症 状 好 转, 病 原 学 检 测 间 隔 2-4 天, 连 续 两 次 阴 性, 可 出 院 或 转 至 其 他 相 应 科 室 治 疗 其 他 疾 病 7

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