癲癇 Seizure

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1 癲 癇 SEIZURE 台 東 馬 偕 紀 念 醫 院 神 經 內 科 許 瑜 栗

2 Outline: 簡 介 Introduction 流 行 病 學 Epidemiology 年 齡 Age 病 因 Etiology 預 後 Prognosis 癲 癇 的 分 類 Classification 局 部 癲 癇 Partial seizure 全 般 性 癲 癇 Generalized Seizure 無 法 分 類 Unclassified 診 斷 Diagnosis 治 療 Managements 藥 物 Antiepileptic agents 手 術 Surgical treatments 癲 癇 重 積 狀 態 Status Epilepticus 癲 癇 的 緊 急 處 置 特 殊 族 群 的 癲 癇 婦 女

3 前 言 台 灣 俗 稱 羊 癲 瘋 羊 暈 或 豬 母 癲 古 人 以 為 是 魔 鬼 附 身 或 是 神 明 降 罪 所 致 希 臘 醫 學 之 父 - 希 伯 克 拉 底 Hippocrates : 明 確 的 指 出 癲 癇 是 腦 的 疾 病 所 引 起 英 國 神 經 學 大 師 - 傑 克 遜 (John Hughling Jackson) : 癲 癇 是 由 於 腦 中 灰 質 的 神 經 細 胞 不 正 常 的 過 度 放 電 所 引 起 的 蘇 格 拉 底 柏 拉 圖 凱 撒 大 帝 洪 秀 全 畫 家 梵 谷 音 樂 家 海 頓

4 目 前 對 癲 癇 症 的 定 義 1. 它 是 一 種 先 天 或 後 天 性 的 原 因 引 起 的 慢 性 腦 部 病 變 2. 它 的 原 因 是 由 於 腦 部 細 胞 過 度 放 電 所 引 起 的 現 象 3. 臨 床 上 可 以 看 到 的 特 徵 是 一 種 突 發 性 而 且 是 短 暫 性 的 發 作 (Seizure), 同 時 會 有 反 覆 性 的 發 作 (Epilepsy) 情 形 如 果 符 合 這 種 定 義 的 話, 我 們 就 稱 它 作 癲 癇

5 Epidemiology 流 行 病 學 癲 癇 症 其 實 是 一 種 相 當 普 遍 的 疾 病 每 一 千 人 中 大 約 5~10 人 患 有 癲 癇 症 台 灣 現 有 的 癲 癇 人 口 約 在 10~20 萬 人 左 右

6 Epidemiology - Age 年 齡 Age 好 發 的 年 齡 出 生 前 後 小 學 及 中 學 入 學 的 前 後 65 歲 以 上 的 老 年 人

7 Epidemiology - Etiology 病 因 Etiology Idiopathic or Cryptogenic ( 找 不 到 原 因 ) : 60-65% Symptomatic or Secondary ( 次 發 性 ) Acute: occurs following a recent acute disorder Remote: occurs >1 week following a disorder seizure Post-head injury seizure(immediate, early, late) Heritable factors ( 遺 傳 ): <10% Defined gene(1%) Mother Parents with absence

8 腦 部 缺 氧 腦 部 感 染 頭 部 外 傷 腦 瘤 動 靜 脈 畸 形 中 風 先 天 性 腦 部 畸 形

9 基 因 遺 傳 酒 精, 藥 物 中 毒

10 Epidemiology - Age vs Etiology ( 年 齡 與 病 因 ) In childhood Febrile seizure (Simple or complex) 熱 痙 攣 CNS infection Consequences of neonatal brain injury Idiopathic epilepsy Congenital metabolic diseases Neurocutaneous malformations (Phakomatoses) Trauma Age 10-25y/o Idiopathic epilepsy Consequence of early brain damage Trauma CNS infection Vascular malformation

11 Aged years (Late onset epilepsy) Brain tumors Trauma Inflammations (encephalitis, vasculitis) Consequence of earlier brain damage Chronic alcohol or drug abuse (occasional fits) Aged 60+ years Cerebrovascular disease Cerebral metastasis or brain tumor

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13 Epidemiology - Prognosis 預 後 60-70% remission rate with AED Idiopathic/cryptogenic 找 不 到 病 因 Normal findings on neurologic examination Onset in early to middle childhood Except neonatal seizures Mortality: Accidental deaths Related to underlying disease(symptomatic)

14 癲 癇 症 狀 的 分 類 Classification of epileptic seizures - ILAE (International league against epilepsy) 1981 ILAE classification Classification of epileptic seizures Classifying each individual seizure Based on clinical and EEG ( 臨 床 + 腦 波 局 部 + 全 身 性 ) 1989 ILAE classification Classification of epilepsies Classifying epileptic syndromes *Seizure not the only one features 依 臨 床 發 病 原 因 腦 波 系 列 演 變 臨 床 症 狀 及 過 程 預 後 藥 物 治 療 等, 將 癲 癇 以 疾 病 之 型 態 以 分 類 2001 ILAE Proposed classification and terminology both 1981 and 1989 Etiology and Impairment

15 癲 癇 症 狀 的 分 類 ILAE classification of epileptic seizures 1981 Partial or focal seizures ( 局 部 性 ) Ictal discharge occurs in a limited area (epileptogenic focus) Based on consciousness: simple or complex (70% temporal original, and then frontal and occipital lobes) Secondarily generalized Generalized seizures ( 全 般 性 ) Based on ictal motor manifestations ( 根 據 發 作 時 的 動 作 型 態 而 論 ) GTCs: 預 兆 (prodrome), 失 去 意 識, tonic phase( 僵 直 ), epileptic cry, clonic phase Special epileptic syndromes: Myoclonus and myoclonic seizures; Reflex epilepsy; Acquired aphasia with convulsive disorder; Febrile and other seizures of infancy and childhood ; Hysterical seizures

16 癲 癇 症 狀 的 分 類 ILAE 2001 classification and terminology Axis I Ictal symptomatology ( 症 狀 學 ) Axis II Seizure type ( 癲 癇 的 類 型 ) Axis III Syndrome ( 癲 癇 症 候 群 ) Axis IV Etiology ( 癲 癇 病 因 ) Axis V Impairment ( 癲 癇 所 造 成 的 缺 失 )

17 癲 癇 症 狀 的 分 類 - 局 部 性 癲 癇 Partial seizure I. Partial seizures (beginning locally) 局 部 性 A. Simple partial seizures (consciousness unimpaired) 單 純 型 with motor symptoms with somatosensory or special sensory symptoms with autonomic symptoms with psychic symptoms 單 純 型 沒 有 失 去 意 識 B. Complex partial seizures (consciousness impaired) 複 雜 型 beginning as simple partial seizures with impaired consciousness at onset C. Partial seizures becoming secondarily generalized 次 發 型

18 局 部 性 癲 癇 Partial seizure 人 類 的 大 腦 表 面 可 因 掌 理 的 功 能 不 同 而 分 為 許 多 所 謂 的 功 能 區 在 這 些 功 能 區 有 異 常 放 電 的 情 形, 即 可 引 起 臨 床 相 對 的 症 狀 運 動 感 覺, 特 殊 感 覺 嗅 覺, 聽 覺, 視 覺, 味 覺 觸 覺 自 主 神 經 情 緒, 感 情, 記 憶

19 Partial Seizure 單 純 型 局 部 性 癲 癇 Simple Partial seizure (motor area) Todd paralysis Jacksonian march

20 Partial Seizure - 單 純 型 局 部 性 癲 癇 Simple Partial seizure (Sensory area)

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23 Partial Seizure 複 雜 型 局 部 性 癲 癇 Complex Partial seizure Impaired consciousness (loss ability to contact with the environment) Onset of aura 預 兆 (+/-) Arrest of ongoing activity Motionless staring Ictal automatisms ( 自 動 症 ) (oro-alimentary, gesture, speech, running, laughing, cycling etc) sec Postictal confusion and amnestic (3-5min) Status complex partial seizure (>30min)

24 Right mesial temporal seizure

25 Partial Seizure 複 雜 型 局 部 性 癲 癇 Complex Partial seizure with secondary generalized

26 癲 癇 症 狀 的 分 類 - 全 般 性 癲 癇 Generalized Seizure II Generalized seizures 全 般 性 Tonic-clonic 強 直 - 陣 攣 型 ( 大 發 作 ) Absence 失 神 性 癲 癇 ( 小 發 作 ) Myoclonic 肌 抖 躍 型 Tonic 強 直 型 Clonic 陣 攣 型 Atonic 失 張 力 型

27 全 般 型 性 癲 癇 Generalized Seizure Tonic-Clonic Seizure 強 直 - 陣 攣 型 ( 大 發 作 ) 發 作 時 病 人 會 突 然 會 發 出 一 聲 叫 聲 會 喪 失 意 識 而 跌 倒 在 地 上, 兩 眼 往 吊, 眼 神 凝 視 嘴 唇 發 青, 口 中 會 流 出 口 水 來 Tonic Phase 手 和 腳 僵 硬 Clonic Phase 手 腳 對 稱 性 的 抽 筋 Postictal: 患 者 就 會 很 安 靜, 這 時 他 已 經 很 疲 勞, 需 要 休 息, 通 常 他 會 熟 睡 一 陣, 或 是 呈 現 混 亂 的 狀 況 (postictal confusion) Duration: 只 有 幾 分 鐘 在 發 作 時, 有 可 能 會 咬 到 舌 頭 或 嘴 唇, 也 可 能 尿 失 禁 ( 但 這 情 形 很 少 )

28 全 般 型 性 癲 癇 Generalized Seizure - Absence Seizure 失 神 性 癲 癇 ( 小 發 作 ) 通 常 它 是 在 一 個 連 續 動 作 的 過 程 中 瞬 間 停 頓 兩 眼 凝 視 及 意 識 障 礙 經 過 幾 秒 鐘 後 就 會 恢 復 好 發 於 小 學 的 學 齡 兒 童 發 作 時 病 人 自 己 完 全 沒 有 記 憶, 這 種 發 作 的 情 形, 我 們 稱 為 失 神 性 發 作, 屬 全 身 性 發 作 的 一 種 類 型

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30 全 般 型 性 癲 癇 Generalized Seizure - Myoclonic Seizure 肌 抖 躍 型 癲 癇 身 體 或 四 肢 短 暫 快 速 之 抖 動, 就 好 像 被 嚇 到 一 般 抖 動 較 大 時, 頭 會 用 力 點 一 下, 甚 至 腰 也 會 同 時 彎 下 去, 有 時 病 人 還 會 因 為 這 過 劇 的 抽 動 而 導 致 摔 傷 通 常 好 發 於 嬰 幼 兒, 青 少 年 亦 偶 可 見 嬰 幼 兒 童 不 好 的 跡 象, 常 在 預 後 較 差 的 腦 病 變 患 者, 常 合 併 有 智 障, 且 極 不 易 以 藥 物 控 制 青 少 年 常 為 良 性 癲 癇, 藥 物 控 制 效 佳 人, 發 作 一 般 較 輕 也 較 少, 一 半 左 右 肇 因 於 遺 傳 因 素

31 Myoclonic Seizure

32 全 般 型 性 癲 癇 Generalized Seizure - Atonic Seizure 失 張 型 癲 癇 身 體 突 然 間 會 喪 失 所 有 肌 肉 的 力 氣, 整 個 人 會 碰 一 聲 摔 下 去, 時 常 導 致 摔 傷 甚 至 摔 斷 骨 頭 好 發 於 嬰 幼 兒, 青 少 年 亦 偶 可 見 之 這 種 發 作 是 極 力 不 好 的 跡 象, 因 為 它 通 常 合 併 有 嚴 重 智 障, 且 極 不 易 以 藥 物 控 制, 多 次 發 於 各 種 先 天 或 後 天 之 嚴 重 腦 病 變 Infantile spasm / West syndrome 嬰 兒 點 頭 癲 癇

33 Infantile Spasm

34 癲 癇 的 評 估 How to approach History taking Seizure manifestations (witness/family/patient) 癲 癇 的 臨 床 症 狀 Factors that lower seizure threshold ( 誘 發 因 子 ) Birth injury, CNS infection, febrile convulsion, head injury, drugs/alcohol, family history etc. Physical exam/neurological exam Lab Serum: CBC, Sugar, Na, Ca, Mg, ABG, BUN/Cre, AST/ALT, Ammonia, ESR,VDRL, thyroid, immune etc. Prolactin CSF if CNS infection suspected EEG Neuroimaging (brain CT/MRI)

35 癲 癇 的 診 斷 Are they epileptic seizure? (vs Non-epileptic seizure) Differential diagnosis: Syncope 暈 厥 心 律 不 振 引 起 暈 厥 Migraine 偏 頭 痛 Stroke/TIA 中 風 Hypoglycemia 低 血 糖 Involuntary movements 不 自 主 運 動 Sleep disorders 睡 眠 疾 病 Psychiatric disorders 身 心 症 *Clinical diagnosis (history/physical exam) is most important*

36 癲 癇 的 評 估 病 史 ( 癲 癇 的 臨 床 症 狀 ) How to approach (Seizure manifestations) Pre-ictal aura 前 兆 (ex: flashing light, smell, DeJavu, Jamaisvu ), prodrome specific triggers 刺 激 (ex: hyperventilation) 發 作 的 時 間 : 早 晨 (Myoclonic); 晚 上 (frontal, temporal, BRE) Ictal Convulsion, urine/stool incontinence( 失 禁 ), eye gaze ( 眼 睛 偏 移 的 方 向 ), aphasia, Automatism Duration Trauma ( 咬 舌 頭, 撞 到, 瘀 青..) Post-ictal Duration of confusion, muscle soreness, focal neurological signs ( Todd s paralysis, aphasia, VF defect)

37 癲 癇 的 評 估 病 史 : 誘 發 因 子 How to approach Factors that lower seizure threshold Sleep deprivation Alcohol withdrawal or intoxification Stress Dehydration Drug and drug interaction (Antibiotic: penicillin, Mepem, Maxipime) Systemic infection Trauma Malnutrition Drug Incompliance

38 癲 癇 的 評 估 - 腦 波 EEG 奧 國 的 精 神 科 醫 師 貝 格 Hans Berger (May 21, 1873 June 1, 1941)

39 癲 癇 的 評 估 - 腦 波 EEG Four basic frequencies EEG pattern of different stage

40 癲 癇 的 評 估 - 腦 波 EEG Normal

41 癲 癇 的 評 估 - 腦 波 EEG: CJD ( 庫 賈 氏 症 ) Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 EKG

42 癲 癇 的 評 估 - 腦 波 EEG 腦 波 的 臨 床 角 色 Confirmatory not diagnostic ( 只 是 確 定, 並 非 用 於 診 斷 ) 50% abnormal in patients with epilepsy Increased 10% in each EEG follow-up 10-15% patients never be abnormal Negative ictal EEG may be present

43 癲 癇 的 評 估 - Neuroimaging 腦 部 影 像 檢 查 Structural abnormalities Computed Tomography (CT) Magnetic resonance Imaging (MRI) Functional abnormalities SPECT (single photon emission CT): cerebral perfusion PET (positron emission tomography) : cerebral metabolism Functional MRI MRS (MR spectroscopy): choline/creatinine/naa Functional mapping: eloquent cortex MEG (magnatoelectrography): source localization

44 Aug Yellow: left hippocampus Red: right hippocampus

45 癲 癇 的 治 療 Treatments of Seizure General educations ( 基 本 概 念 ) Antiepileptic drugs (AEDs) 藥 物 治 療 Alternative treatment Surgical treatment Ketogenic diet Vagus nerve stimulation

46 癲 癇 的 治 療 基 本 概 念 如 果 只 有 一 次 發 作, 並 不 一 定 是 癲 癇 如 果 發 作 的 型 態 容 易 危 及 病 人 或 他 人 的 安 全, 或 有 癲 癇 的 潛 在 誘 因, 則 應 考 慮 給 予 預 防 性 治 療 一 次 發 作 後 會 再 發 作 的 機 率 : 與 追 蹤 時 間 的 長 短 及 有 無 潛 在 誘 因 有 關 以 追 蹤 五 年 為 例 : 無 潛 在 誘 因 的 再 發 率 : 25%, 有 潛 在 誘 因 的 再 發 率 : 70%

47 癲 癇 的 治 療 基 本 概 念 潛 在 誘 因 長 期 的 癲 癇 發 作 腦 部 有 結 構 性 病 變 ( 腫 瘤, 中 風, 出 血, 腦 部 外 傷 ) 局 部 神 經 功 能 障 礙 精 神 異 常 智 障 某 些 特 殊 類 型 的 癲 癇 發 作 腦 波 不 正 常 及 家 族 成 員 有 癲 癇 降 低 癲 癇 的 閾 值 身 體 不 適 月 經 情 緒 不 佳 不 良 的 生 活 習 性 勞 累 熬 夜 酒 精 或 藥 物 的 濫 用 或 戒 斷 聲 光 咖 啡 濃 茶 飢 餓 等 等

48 癲 癇 的 治 療 基 本 概 念 反 應 性 發 作 一 些 身 體 的 狀 況, 如 發 高 燒 電 解 質 失 衡 血 糖 過 高 或 過 低 缺 氧 心 臟 病 服 用 中 樞 神 經 興 奮 劑 戒 酒 戒 鎮 定 劑 等, 會 刺 激 腦 神 經 細 胞 放 電 而 出 現 類 似 癲 癇 的 發 作 心 因 性 發 作 有 些 因 情 緒 不 穩 定, 由 潛 意 識 誘 導 而 出 現 的 發 作 這 兩 種 都 不 是 真 正 的 癲 癇 發 作, 要 依 個 別 病 因 治 療, 毋 須 服 用 抗 癲 癇 藥 物

49 Number of drugs 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs) *Carisbamate *Braviracetum New Old (Bromide) Phenobarbital Phenytoin Topiramate Gabapentin *Felbamate Lamotrigine *Zonisamide Vigabatrin Sodium Valproate Carbamazepine Ethosuximide Benzodiazepines Primidone Levetiracetam Tiagabine *Pregabalin Oxcarbazepine

50 癲 癇 的 治 療 藥 物 的 副 作 用 Side effects of AEDs Skin rash, Steven-Johnson syndrome: carbamazepine,phenytoin,phenobarbital,lamotrigine Liver dysfunction: valproate, phenytoin, carbamazepine Pregnancy teratogenic: phenytoin,carbamazepine,phenobarbital,valproate Drug overdose Hyponatremia: oxycarbazepine, carbamazepine Neurolithiasis: topiramate Weight gain: valproate, gabapentin Weight loss: topiramate, zonisamide

51 Steven-Johnson syndrome Spina bifida Dilantin related gum hypertrophy

52 Examples of major malformations seen in Fetal Valproate Syndrome Coloboma of the iris Spina bifida Anomalous right pulmonary artery Split hand

53 Child exposed to phenytoin Child exposed to phenytoin alone at different ages. (A) Aged 18 months, note telecanthus, short nose with flat nasal bridge and anteverted nares, long, shallow philtrum, and thin upper lip. (B) Same child aged 15 years 3 months. Note that the nose has grown to a more normal appearance. The nasal root is prominent. The philtrum remains shallow and the upper lip thin.

54 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs) 抗 癲 癇 藥 物 的 選 擇 1. Broad spectrum of efficacy and effective 廣 效 性 2. Safe, Well-tolerate, Few side-effects 安 全, 少 副 作 用, 病 人 可 以 長 期 服 用 3. Less drug interaction 少 藥 物 交 互 作 用 4. Less cognitive impairment 少 認 知 障 礙 5. Known mechanisms 已 知 藥 物 的 機 轉 和 代 謝 6. Single daily dose 長 效 型 7. Less expensive 價 錢 不 貴

55 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs) 開 始 治 療 抗 癲 癇 藥 物 單 一 種 AEDs Monotherapy with 1 st line AEDs Start low, up going slow Avoid polytherapy Serum AED level monitoring Never abruptly discontinue 因 人 而 異 因 型 制 宜 欲 速 不 達

56 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs)

57 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs) 70-80% new-diagnosed patients prolonged remission with 1st-line AED (s) 20-30% patients not well controlled chronic active epilepsy Poor prognostic factors Structural cerebral disease Partial seizures Severe epileptic syndrome (Lennox-Gastaut, West, Otahara.) Neurological or psychiatric handicap Long duration prior to treatments High frequency of GTCs before treatment? Family history?

58 癲 癇 的 治 療 藥 物 治 療 Antiepileptic drugs (AEDs) - 什 麼 時 候 停 藥? Discontinuing AEDs Seizure free 至 少 2 years 才 考 慮 停 藥 3 到 6 個 月 慢 慢 停 藥 高 復 發 率 者 需 要 一 種 以 上 AEDs 來 控 制 的 癲 癇 難 控 制 的 癲 癇 有 全 身 性 大 發 作 的 癲 癇 減 / 停 藥 後 EEG 不 正 常 Juvenile Myoclonus Epilepsy 停 藥 後 復 發 率 高

59 癲 癇 的 治 療 頑 性 癲 癇 : 藥 物 無 法 治 療 Drug-resistant Seizure Review diagnosis and etiology Patient drug compliance AED history Non-pharmacological factors Try new or investigational AEDs Consider surgical treatment

60 癲 癇 的 治 療 手 術 治 療 Surgical Treatments Resective Surgery Temporal lobe resections neocorticectomy; anterior temporal lobectomy, amygdalohippocampectomy Extratemporal lobe resections Frontal; centro-parietal; occipital Functional surgery Disconnection procedures corpus callosotomy multiple subpial transection Stimulation vagus nerve stimulation deep brain stimulation Major resections Multilobar; hemispherectomy Stereotactic ablation r-knife radiosurgery

61 癲 癇 的 治 療 手 術 治 療 Surgical Treatments Resection Surgery Lobectomy Hemispherectomy Temporal Extratemporal Multilobar Rasmussen's encephalitis Hemi-megalencephaly Sturge-Weber syndrome

62 癲 癇 的 治 療 手 術 治 療 Surgical Treatments Disconnection Surgery Corpus Callosotomy Multiple Subpial Transection Atonic seizures 2nd generalized and fall Functionally eloquent cortex

63 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 緊 急 處 置 癲 癇 發 作 時 不 可 預 期 的, 所 以 可 能 產 生 各 種 意 外, 包 括 頭 部 外 傷 燒 燙 傷 骨 折 溺 水 吸 入 性 肺 炎 窒 息 等 不 過, 不 必 覺 得 恐 怖,, 也 沒 必 要 馬 上 想 辦 法 壓 制 發 作, 一 般 發 作 頂 多 2 到 3 分 鐘, 腦 部 自 然 有 讓 它 停 止 的 自 然 保 護 機 轉 雖 然 病 患 發 作 時 狀 似 痛 苦, 但 是 發 作 當 時 是 不 會 有 痛 苦 的, 頂 多 有 可 能 在 發 作 後 有 一 些 酸 痛 發 作 中 若 口 中 流 出 血 多 半 是 病 患 咬 傷 自 己, 可 在 發 作 完 再 處 理 發 作 中 呼 吸 不 順 也 很 常 見, 但 時 間 也 很 短 必 須 強 調 的 是 癲 癇 對 周 遭 的 人 並 無 危 險, 也 不 會 傳 染

64 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 緊 急 處 置 將 病 人 翻 成 側 臥 並 保 持 呼 吸 道 通 暢 保 護 病 人 的 頭 部, 且 移 開 易 造 成 傷 害 的 物 件 或 傢 俱, 以 防 止 病 人 意 外 發 生 解 開 病 人 身 上 約 束 的 衣 物, 例 如 : 領 帶 及 繃 緊 的 衣 物 等 當 病 人 牙 關 緊 閉 時, 請 勿 強 行 撬 開 病 人 的 牙 關, 以 免 牙 齒 脫 落 或 傷 害 舌 唇 壓 舌 板 不 一 定 要 放, 如 來 的 及, 應 放 在 左 或 右 側 的 臼 齒 間 切 勿 把 手 伸 入 病 患 口 腔 內, 或 硬 塞 物 品 讓 病 患 咬 請 勿 強 行 約 束 病 人 抖 動 的 肢 體, 以 免 造 成 傷 害 ( 如 骨 折 ) 在 病 人 未 完 全 清 醒 前, 請 勿 餵 食 或 服 藥, 不 要 試 圖 中 止 他 發 作 發 作 結 束 時, 讓 病 人 安 靜 休 息, 在 病 人 未 完 全 清 醒 前 請 勿 離 開 注 意 是 否 有 呼 吸 障 礙 發 紺 連 續 發 作 或 受 傷

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66 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 Status Epilepticus The occurrence of a single unremitting seizure with a duration longer than 5-10 minutes 癲 癇 發 作 持 續 5-10 分 鐘 並 未 停 止 Frequent clinical seizures without an interictal return to the baseline clinical state 頻 繁 的 癲 癇 發 作, 且 在 兩 次 發 作 之 間 意 識 並 未 恢 復 >50% 的 病 人 並 沒 有 癲 癇 的 病 史

67 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 Status Epilepticus

68 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 Status Epilepticus 抽 蓄 性 癲 癇 重 積 狀 態 Convulsive status epilepticus 代 謝 和 生 理 壓 力 Metabolic and physiologic stresses 體 溫 升 高 缺 氧 乳 酸 中 毒 低 血 糖 低 血 壓 永 久 的 腦 損 傷 Permanent brain damage Plasma catecholamine 上 升 造 成 fatal cardiac arrhythmias. 死 亡 率 : 通 常 與 其 underlying condition 有 關 Children: 2% to 3% Adult: 7% to 10%

69 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 Status Epilepticus 處 理 原 則 : 儘 快 終 止 發 作 狀 態 找 出 並 處 理 可 能 引 起 之 原 因 預 防 再 次 發 治 療 持 續 發 作 所 產 生 的 併 發 症 Time is BRAIN!!

70 非 抗 癲 癇 藥 物 的 處 理 1. 評 估 呼 吸 道, 呼 吸 及 循 環 ABC ; 打 上 點 滴 IV ; 監 測 血 氧, 心 跳, 血 壓 及 心 電 圖 ( 放 置 血 壓 及 心 跳 監 測 器 ) 2. 病 情 評 估 : 詳 問 病 史, 分 析 發 作 型 態, 了 解 持 續 時 間 身 體 及 神 經 理 學 檢 查, 生 命 徵 象 意 識 創 傷 3. 監 測 指 尖 血 糖 a. 先 給 予 靜 脈 注 射 thiamine 100mg (Felinamin 2V IV) b. 再 注 射 glucose 50% 50ml 若 血 糖 偏 低 或 未 知 血 糖 值 4. 血 液 檢 查 :CBC/ 生 化, Ca/Mg, Troponin, Renal/Liver function, ABG, AED level, Tox screen, HCG ( 女 性 )

71 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 的 治 療 Status Epilepticus 抗 癲 癇 藥 物 的 治 療 Stage 1: First 30 mins Stage 1 Early Status Epilepticus Treat with benzodiazepines IV Lorazepam, IV or rectal Diazepam Stage 2: mins Stage 2 Established Status Epilepticus Treat with IV antiepileptic drugs Phenytoin, Valproic acid or Levetiracetam Stage 3: >120 mins Stage 3 Refractory Status Epilepticus Treat with general anesthesia Midazolam, Propofol, Phenobarbital or Thiopental/Phenobarbital After 24hrs Super-Refractory Status Epilepticus Status Epilepticus which has continued or recurred despite therapy with general anesthesia for 24 hrs or more.

72 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 的 治 療 Status Epilepticus Stage 1: stage of early status Lorazepam (Initial 4mg slow IVpush., may repeat once) Diazepam (10mg slow IV push, may repeat once) Stage 2 Established Status Epilepticus Phenytoin (Initial 15-20mg/kg IV infusion at 50mg/min) additional phenytoin 5-10mg/kg/day IV infusion at mg/min Valporic acid (Initial 15-30mg/kg IV infusion, at 3-6mg/kg/min, maintain dose 20-30mg/kg/day IV infusion) Levetiracetam (initial 20-30mg/kg IV infusion, maintain dose mg/day IV infusion) Stage 3 Refractory Status Epilepticus Midazolam ( mg/kg at 4mg/min IV bolus, followed by continuous IV infusion mg/kg/hr) Phenobarbital (10-20mg/kg IV infusion at 100mg/min, maintain dose 1-3mg/kg/day) Propofol (1-2mg/kg IV bolus, followed by continuous IV infusion of 5-10mg/kg/hr) Pentobarbital (10-20mg/kg at 25mg/min IV bolus, followed by a continuos IV infusion of 0.5-3mg/kg/hr) Thiopental ( mg IV bolus over 20s, followed by a continuos IV infusion of 3-5 mg/kg/hr)

73 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 的 治 療 Status Epilepticus -Benzodiazepam 的 比 較

74 癲 癇 的 治 療 癲 癇 的 重 積 狀 態 的 治 療 Status Epilepticus - AEDs 的 比 較 Phenytoin Valproic acid Levetiracetam Indication ofseizure G, F G, F, A, M G, F, A, M Cardiac respiratory depression ++ (Arhythmias, hypotension) Lesion at site of injection ++ ( 靜 脈 炎 ) Metabolism Liver Liver Kidney Precautious Injection time DM, Alcohol, hypocalcemia mins (<50mg/min) G: Generalized F: Focal A:Absence M: Myoclonic Liver disease, pancreatitis Aminoaciduria, Mitochondria dz 3-5 mins (<200mg/min) Headache, dizziness 15 mins

75 癲 癇 的 治 療 非 抽 蓄 癲 癇 重 積 狀 態 Nonconvulsive Status Epilepticus 常 見 原 因 : nonketotic hyperglycemia electrolyte imbalance drug toxicity (e.g., lithium) focal cerebral lesion (e.g., frontal lobe infarction). Diagnosis IV diazepam (5 to 10 mg) or lorazepam (1 to 2 mg) Epileptiform EEG abnormalities disappear 而 且 mental state improves. Treatments: Rapidly loaded : IV phenytoin, phenobarbital, levetiracetam, VPA Orally: gabapentin or levetiracetam

76 Thanks for your attention!!

77 特 殊 族 群 婦 女 與 癲 癇 孩 童 癲 癇 熱 痙 攣

78 特 殊 族 群 - 婦 女 與 癲 癇 Estrogen: proconvulsant drug reduces GABA-mediated inhibition. potentiates the action of excitatory neurotransmitters in some brain regions and increases the number of excitatory synapses. Progesterone(metabolites): enhances GABA effects

79 特 殊 族 群 - 婦 女 與 癲 癇 1/3 有 癲 癇 的 女 性 曾 在 月 經 期 間 發 生 癲 癇 (catamenial seizures) 排 卵 期 estrogen 高 而 progesterone 低, 經 前 或 行 經 期 ) 吃 抗 癲 癇 藥 物 會 不 會 不 孕? 一 般 說 來, 抗 癲 癇 藥 物 不 會 導 致 不 孕 不 過 有 一 些 藥 物 ( 如 :depakine) 會 導 致 多 囊 性 卵 巢, 導 致 降 低 懷 孕 的 機 會 吃 抗 癲 癇 藥 可 以 吃 避 孕 藥 嗎? 抗 癲 癇 藥 物 會 降 低 避 孕 藥 的 效 果, 所 以 有 效 的 避 孕 或 計 畫 性 的 懷 孕 最 好 於 自 己 的 神 經 科 醫 生 討 論 影 響 estrogen 相 關 避 孕 藥 Induce activity cytochrome P-450 enzyme activity: carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, ( 少 )topiramate, oxcarbazepine

80 特 殊 族 群 - 婦 女 與 癲 癇 癲 癇 可 以 懷 孕 嗎? 只 要 有 按 時 吃 藥 且 病 情 控 制 良 好, 當 然 可 以 懷 孕 計 畫 懷 孕 前, 必 須 和 神 經 科 醫 生 討 論 懷 孕 前 和 懷 孕 哺 乳 期 間 的 用 藥 藥 物 種 類 藥 物 劑 量, 如 何 調 整, 千 萬 不 可 隱 瞞 因 嬰 兒 前 三 個 月 是 多 重 器 官 發 育 的 時 期, 懷 孕 期 間 癲 癇 大 發 作 會 引 起 母 親 和 胎 兒 缺 氧 的 情 況, 另 外 有 一 些 藥 物 有 致 畸 胎 的 副 作 用 一 般 懷 孕 時 期 的 癲 癇 用 藥, 會 避 免 多 重 藥 物 的 使 用, 盡 量 為 monotherapy 同 時 會 選 擇 少 不 易 致 畸 胎 的 藥 物 目 前 台 灣 的 抗 癲 癇 用 藥 皆 是 C/D 級 (C 級 : 致 畸 胎 未 明, 不 過 實 驗 證 明 利 多 於 弊 ): 鎮 頑 癲 妥 泰 樂 命 達 悠 閒 除 癲 達 ) (D 級 : 有 致 畸 胎 的 可 能 性, 不 過 懷 孕 期 間 使 用, 利 多 於 弊 )

81 特 殊 族 群 - 婦 女 與 癲 癇 懷 孕 期 間 癲 癇 發 作 會 不 會 傷 到 胎 兒? 全 身 性 的 癲 癇 發 作 因 經 常 有 呼 吸 中 止 的 情 況, 造 成 母 子 缺 氧 如 果 經 常 大 發 作, 尤 其 在 懷 孕 前 幾 個 月, 甚 至 會 流 產 除 此 之 外, 發 作 時 有 可 能 摔 倒 碰 撞, 也 會 導 致 胎 兒 受 傷 要 按 時 服 藥 ; 要 充 分 睡 眠, 避 免 焦 慮, 疲 勞 ; 定 期 回 診, 測 藥 物 濃 度 ; 要 有 信 心,90% 可 以 順 產 我 的 小 孩 也 會 癲 癇 嗎? 癲 癇 本 身 就 很 多 種 形 態, 有 些 癲 癇 是 有 遺 傳 的 傾 向, 不 過 大 多 數 沒 有 一 般 而 言, 父 母 中 有 一 人 有 癲 癇, 小 孩 患 有 癲 癇 的 機 率 比 較 高 父 母 兩 人 皆 有 癲 癇, 則 機 率 更 高 不 過 最 主 要 是 確 認 癲 癇 的 類 型

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