第一章 主次要診斷編碼準則

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1 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 推 動 及 應 用 國 際 疾 病 分 類 第 十 版 ICD-10-CM/PCS 於 臨 床 疾 病 分 類 計 畫 ICD-10-CM/PCS 疾 病 分 類 編 碼 指 引 計 畫 執 行 機 構 : 台 灣 病 歷 資 訊 管 理 學 會 中 華 民 國 100 年 7 月 25 日

2 壹 編 輯 概 要 ICD-10-CM/PCS 疾 病 分 類 編 碼 指 引 電 子 檔 閱 讀 說 明 隨 著 WHO 不 再 修 訂 ICD-9 之 宣 示,ICD-10 ICD-10-CM ICD-10-PCS 已 普 遍 被 推 荐 使 用 為 健 康 資 料 分 類 之 標 準 代 碼, 美 國 已 公 告 將 於 2013 年 全 面 實 施 ICD-10-CM ICD-10-PCS, 其 國 內 相 關 醫 療 產 業 的 推 廣 與 教 育 訓 練, 亦 臻 完 備 為 了 適 當 評 估 醫 療 技 術 和 醫 療 處 置, 提 升 臨 床 決 策 追 蹤 公 共 衛 生 問 題 進 行 醫 學 研 究 並 與 國 際 接 軌 等 因 素, 台 灣 規 劃 推 廣 ICD-10-CM/10-PCS 已 為 刻 不 容 緩 之 議 題, 編 製 台 灣 版 ICD-10-CM/PCS 教 育 訓 練 教 案 教 材 為 實 施 ICD-10-CM/10-PCS 之 基 礎 建 設, 而 編 碼 指 引 則 可 以 提 供 使 用 ICD-10-CM/PCS 分 類 系 統 人 員 正 確 的 編 寫 代 碼, 普 及 ICD-10-CM/PCS 分 類 系 統 觀 念, 期 使 未 來 ICD-9-CM 轉 換 為 ICD-10-CM/PCS 分 類 系 統 能 順 利 接 軌 本 編 碼 指 引 係 以 2010 年 版 美 國 國 家 健 康 資 訊 統 計 中 心 (National Center for Health Statistics, NCHS) 出 版 ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting 為 編 寫 依 據, 並 參 考 台 灣 最 常 發 生 之 疾 病 與 處 置 為 指 引 撰 寫 優 先 題 材, 編 撰 適 合 國 內 推 廣 之 台 灣 版 教 育 訓 練 教 材, 以 作 為 後 續 種 子 師 資 及 未 來 全 國 推 廣 之 教 育 訓 練 教 材 貳 使 用 說 明 本 編 碼 指 引 共 分 為 二 篇, 第 一 篇 為 國 際 疾 病 分 類 代 碼 第 十 版 臨 床 修 訂 版 (ICD-10-CM), 共 計 五 章, 第 一 二 章 之 內 容 為 主 次 要 診 斷 編 碼 準 則 與 一 般 編 碼 指 引, 第 三 章 為 特 定 章 節 編 碼 指 引, 針 對 國 人 常 見 之 系 統 疾 病 如 腫 瘤 循 環 系 統 與 損 傷 中 毒 等 疾 病 有 較 多 的 編 碼 指 引 描 述 與 說 明, 第 四 章 為 ICD-10-CM 習 慣 用 法, 另 於 第 五 章 收 錄 門 診 照 護 編 碼 指 引, 以 為 門 診 編 碼 依 據 第 二 篇 為 國 際 疾 病 分 類 第 十 版 處 置 分 類 系 統 (ICD-10-PCS), 共 計 四 章, 第 一 章 為 ICD-10-PCS 代 碼 結 構 說 明, 第 二 章 為 一 般 性 原 則 與 內 外 科 處 置 編 碼 指 引, 第 三 及 第 四 章 則 為 內 外 科 相 關 處 置 與 輔 助 性 處 置 編 碼 指 引 讀 者 在 使 用 本 教 案 時, 除 循 序 閱 讀 外, 最 好 能 隨 時 參 照 比 對 工 具 書 ICD-10-CM 與 ICD-10-PCS 內 編 碼 之 相 關 定 義 說 明, 輔 以 ICD-10-CM/PCS 電 子 檢 索 系 統 及 ICD-9-CM 與 ICD-10-CM/PCS 對 應 資 料 檔, 如 此 多 方 利 用 各 式 工 具 輔 助, 當 可 收 事 半 功 倍 之 學 習 效 果 參 使 用 限 制 本 編 碼 指 引 雖 經 由 本 計 畫 案 ICD-10-CM/PCS 核 心 疾 病 分 類 人 員 共 同 歷 時 約 一 年 編 著, 由 於 美 國 疾 病 分 類 規 則 每 年 皆 有 所 增 刪 修 訂, 且 ICD-10-CM/PCS 工 具 書 至 今 仍 為 非 正 式 之 草 案 (draft) 版 本, 及 ICD-10-CM/PCS 中 文 版 名 稱 尚 待 中 譯 統 一 共 識 等 因 素, 如 指 引 內 有 所 疏 漏 謬 誤 或 未 盡 周 詳 之 處, 盼 望 各 先 進 學 者 不 吝 指 教

3 目 錄 第 一 篇 國 際 疾 病 分 類 代 碼 第 十 版 臨 床 修 訂 版 (ICD-10-CM)... 1 第 一 章 主 次 要 診 斷 編 碼 指 引... 1 第 二 章 一 般 編 碼 指 引 (General Coding Guidelines)... 2 第 三 章 特 定 章 節 編 碼 指 引 (Chapter-Specific Coding Guidelines)... 4 第 一 節 感 染 症 與 寄 生 蟲 疾 病 (Certain Infectious and Parasitic Diseases) (A00-B99) 4 第 二 節 腫 瘤 (Neoplasms) (C00-D49)... 6 第 三 節 內 分 泌 營 養 和 代 謝 疾 病 (Endocrine, Nutritional,and Metabolic Diseases) (E00-E89)... 8 第 四 節 神 經 系 統 疾 病 (Diseases of Nervous System)(G00-G99)... 9 第 五 節 循 環 系 統 疾 病 (Diseases of the circulatory system) (I00-I99) 第 六 節 呼 吸 系 統 疾 病 (Diseases of the Respiratory system) (J00-J99) 第 七 節 肌 肉 骨 骼 系 統 及 結 締 組 織 (Disease of the Musculoskeletal System and Connective Tissue) (M00-M99) 第 八 節 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 (Disease of the Genitourinary System) (N00-N99) 第 九 節 妊 娠 及 分 娩 相 關 狀 況 (Conditions Related to Pregnancy and Childbirth) (O00-O9A) 第 十 節 源 於 周 產 期 之 病 況 (Conditions Originating in the Perinated Period) (P00-P96) 第 十 一 節 症 狀 徵 候 與 臨 床 及 實 驗 室 的 異 常 發 現, 他 處 未 歸 類 者 (Symptoms, Signs and abnormal Clinical and Laboratory Findings, Not Elsewhere Classified) (R00-R99) 第 十 二 節 傷 害 中 毒 與 外 因 造 成 的 其 他 影 響 結 果 (Injury, poisoning, and certain other consequences of external causes) (S00-T88) 第 十 三 節 導 致 罹 病 之 外 因 (External causes of morbidity) (V00-Y99) 第 十 四 節 影 響 健 康 狀 態 與 醫 療 保 健 服 務 接 觸 因 素 (Factors influencing health status and contact with Health services) ( Z00-Z99) 第 四 章 ICD-10-CM 習 慣 用 法 第 五 章 門 診 照 護 編 碼 指 引 第 一 節 接 受 診 斷 性 照 護 (Patients receiving diagnostic services only) 第 二 節 接 受 治 療 性 照 護 (Patients receiving therapeutic services only) 第 三 節 接 受 門 診 手 術 (Ambulatory surgery) 第 四 節 常 規 性 產 前 檢 查 (Routine outpatient prebatal visits) 第 五 節 接 受 常 規 性 健 康 檢 查 (Encounters for routine health screenings) I

4 第 二 篇 國 際 疾 病 分 類 第 十 版 處 置 分 類 系 統 (ICD-10-PCS) 第 一 章 ICD-10-PCS 代 碼 結 構 第 二 章 編 碼 指 引 第 一 節 一 般 性 原 則 第 二 節 內 外 科 處 置 編 碼 原 則 第 三 章 內 外 科 相 關 處 置 編 碼 指 引 第 四 章 輔 助 性 處 置 編 碼 指 引 II

5 第 一 篇 國 際 疾 病 分 類 代 碼 第 十 版 臨 床 修 訂 版 (ICD-10-CM) 第 一 章 主 次 要 診 斷 編 碼 指 引 1. 主 要 診 斷 定 義 為 經 研 判 後, 被 確 定 為 引 起 病 人 此 次 住 院 醫 療 之 主 要 原 因 2. 主 要 診 斷 的 選 取 原 則 2.1 二 個 或 二 個 以 上 相 關 情 況, 皆 符 合 主 要 診 斷 定 義 時 任 何 一 種 情 況 都 可 以 為 主 要 診 斷 2.2 症 狀 伴 隨 對 照 性 或 比 較 性 診 斷 時, 以 症 狀 為 主 要 診 斷, 比 較 性 或 對 照 性 診 斷 為 附 加 診 斷 2.3 病 人 因 手 術 或 其 他 醫 療 照 護 之 併 發 症 入 院 治 療, 此 併 發 症 為 主 要 診 斷 3. 次 要 診 斷 的 定 義 為 所 有 的 病 況, 不 論 住 院 時 已 經 存 在, 或 是 於 住 院 中 產 生, 只 要 此 診 斷 影 響 患 者 所 接 受 的 治 療 或 延 長 住 院 天 數 者, 皆 可 稱 為 次 要 診 斷 4. 次 要 診 斷 的 編 碼 原 則 4.1 過 去 的 病 況 (previous conditions) 病 情 巳 緩 解 不 存 在 或 為 過 去 入 院 施 行 之 手 術, 與 本 次 住 院 無 關 者, 原 則 上 不 需 編 碼 過 去 病 況 或 家 族 史 會 影 響 醫 療 處 置 及 照 護 時, 可 編 寫 病 史 代 碼 (Z80-Z87) 為 次 要 診 斷 4.2 異 常 發 現 (Abnormal Findings) 實 驗 室 檢 驗 X- 光 檢 查 病 理 報 告 及 其 他 診 斷 性 檢 查 異 常 的 結 果, 不 可 直 接 採 納 為 編 碼 依 據 4.3 出 院 診 斷 描 述 為 : 可 能 (probable, likely, possible) 疑 似 (suspected) 質 疑 (questionable) 未 排 除 (still to be ruled out) 或 其 它 類 似 的 不 確 定 之 字 詞 時, 應 視 該 診 斷 巳 存 在 並 予 以 編 碼 1

6 第 二 章 一 般 編 碼 指 引 (General Coding Guidelines) 1. 如 何 選 取 正 確 的 代 碼 1.1 在 字 母 索 引 表 中 選 擇 一 個 符 合 病 歷 記 載 的 診 斷 或 者 入 院 理 由 的 主 要 字 詞, 然 後 對 照 代 碼 表 列 說 明, 詳 細 閱 讀 並 依 循 字 母 索 引 及 代 碼 表 列 的 指 引 性 註 解, 尋 找 並 確 定 一 個 符 合 的 代 碥 1.2 診 斷 代 碼 必 頇 分 類 至 最 詳 細 的 位 碼, 若 未 編 寫 至 該 類 代 碼 規 範 的 位 碼 ( 如 第 7 位 碼 ), 則 此 代 碼 為 不 完 整 之 無 效 代 碼 2. 編 碼 通 則 2.1 疾 病 過 程 相 關 的 常 規 性 症 狀 及 癥 候 不 需 要 編 列 為 附 加 診 斷, 除 非 在 分 類 上 有 其 它 的 指 示 2.2 疾 病 過 程 常 規 上 不 一 定 會 出 現 的 症 狀 及 癥 候, 若 出 現 時, 必 頇 給 予 編 碼 2.3 單 一 病 況 有 時 頇 編 寫 多 重 代 碼 表 達 病 因 / 病 癥 (etiology/ manifestation) 之 編 碼 需 要 編 寫 二 個 代 碼 以 完 整 描 述 影 響 身 體 多 重 系 統 之 病 況 優 先 編 碼 (Code first) 註 解 表 示 此 代 碼 可 能 具 潛 在 病 因 意 義, 該 潛 在 病 因 應 優 先 予 以 編 碼 2.4 如 果 同 一 病 況 被 描 述 為 急 性 ( 亞 急 性 ) 和 慢 性, 且 字 母 索 引 在 相 同 的 縮 排 下 為 分 開 的 項 目, 則 二 個 代 碼 都 要 編 寫, 編 碼 順 序 應 先 編 寫 急 性 ( 亞 急 性 ) 代 碼 2.5 合 併 碼 (combination code) 合 併 碼 是 以 單 一 代 碼 來 表 示 二 個 診 斷 一 個 診 斷 併 有 相 關 之 續 發 性 病 程 ( 病 徵 ) 或 一 個 診 斷 併 有 相 關 併 發 症 之 情 形 當 合 併 碼 缺 乏 明 確 描 述 病 徵 或 併 發 症 時, 可 使 用 附 加 碼 作 為 次 要 診 斷 2.6 後 遺 症 (Late Effects/Sequela) 後 遺 症 是 疾 病 急 性 期 後 或 損 傷 已 終 止 所 殘 存 的 病 況, 使 用 上 沒 有 時 間 的 限 定 後 遺 症 通 常 需 要 二 個 代 碼 來 表 示 狀 況, 頇 先 編 寫 殘 存 的 病 況, 再 加 編 寫 後 遺 症 代 碼 若 病 徵 碼 於 代 碼 列 表 說 明 或 標 題 上 已 述 明 後 遺 症, 或 後 遺 症 的 代 碼 已 於 第 4 5 或 第 6 位 碼 表 示 時, 則 不 需 要 編 寫 二 個 代 碼 造 成 後 遺 症 的 急 性 期 疾 病 或 損 傷 代 碼 不 可 與 後 遺 症 代 碼 共 用 2.7 即 將 發 生 或 有 可 能 發 生 之 病 況 (Impending or threatened condition) 如 果 病 況 確 實 發 生 則 視 為 確 立 診 斷 來 編 碼 如 果 病 況 沒 有 發 生, 則 查 閱 該 病 況 之 字 母 索 引 的 分 項 中 是 否 有 impending 或 threatened 之 字 詞, 也 可 以 threatened 為 主 要 字 詞 來 查 閱 2 impending 或

7 如 果 字 母 索 引 的 分 項 中 有 列 出 該 病 況, 則 依 所 給 予 之 代 碼 編 碼 如 果 字 母 索 引 的 分 項 中 無 該 病 況, 則 依 現 存 的 病 況 編 碼, 不 可 依 impending 或 threatened 的 病 況 編 碼 2.8 ICD-10-CM 診 斷 代 碼 以 最 後 一 個 位 碼 來 表 示 身 體 的 側 性 (Laterality) 當 病 歷 內 容 未 描 述 側 性 時, 使 用 未 明 示 部 位 的 代 碼, 當 病 情 是 兩 側 但 無 雙 側 代 碼 可 選 取 時, 則 同 時 編 寫 左 側 及 右 側 的 代 碼 3

8 第 三 章 特 定 章 節 編 碼 指 引 (Chapter-Specific Coding Guidelines) 第 一 節 感 染 症 與 寄 生 蟲 疾 病 (Certain Infectious and Parasitic Diseases) (A00-B99) 1. 感 染 人 類 免 疫 不 全 病 毒 (Human Immunodeficiency Virus(HIV)Infections) 並 不 需 要 HIV 血 清 學 或 培 養 結 果 證 明, 只 要 醫 師 的 診 斷 提 到 病 患 HIV(+), 或 有 HIV 相 關 疾 患 即 足 以 證 實 感 染 2. 人 類 免 疫 不 全 病 毒 (HIV) 感 染 代 碼 的 選 擇 和 排 序 2.1 若 病 患 住 院 是 因 HIV 相 關 狀 況, 則 主 要 診 斷 碼 為 B20 Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and parasitic diseases( 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 [HIV] 疾 病 所 致 的 感 染 症 及 寄 生 蟲 疾 病 ), HIV 相 關 狀 況 為 附 加 診 斷 碼 2.2 若 病 患 有 HIV 疾 病, 因 非 相 關 的 狀 況 ( 如 創 傷 ) 而 入 院, 此 時 主 要 診 斷 的 編 碼 為 非 相 關 的 狀 況 ( 如 損 傷 的 代 碼 ),B20 及 其 他 所 有 與 HIV 相 關 的 診 斷 為 次 要 診 斷 2.3 產 婦 在 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 因 HIV 相 關 疾 患 而 住 院, 主 要 診 斷 碼 為 O98.7x, 再 加 編 寫 B20 為 次 要 診 斷 3. 敗 血 症 (Sepsis) 對 敗 血 症 的 診 斷, 應 先 編 寫 系 統 性 感 染 的 原 始 病 因 代 碼 如 果 沒 有 進 一 步 的 明 示 感 染 類 型 或 病 原 體, 則 編 寫 未 明 示 的 敗 血 症 (Sepsis,unspecified) 代 碼 A 敗 血 症 和 器 官 功 能 障 礙 (Sepsis with organ dysfunction) 4.1 如 果 病 人 有 敗 血 症 和 相 關 的 急 性 器 官 功 能 障 礙 或 多 重 器 官 功 能 障 礙 (multiple organ dysfunction), 應 遵 循 指 引 編 寫 嚴 重 敗 血 症 (severe sepsis) 4.2 急 性 器 官 功 能 障 礙 必 頇 結 合 敗 血 症 編 碼 至 嚴 重 敗 血 症 的 代 碼 如 果 病 歷 紀 錄 未 清 楚 描 述 急 性 器 官 功 能 障 礙 是 否 與 敗 血 症 或 其 他 醫 療 病 況 相 關 時, 應 詢 問 醫 師 5. 嚴 重 敗 血 症 (Severe sepsis) 5.1 嚴 重 敗 血 症 最 少 需 編 二 個 代 碼 表 達, 先 編 寫 原 始 病 因 的 系 統 性 感 染 代 碼, 如 果 未 紀 錄 病 原 體, 則 編 寫 未 明 示 敗 血 症 (Sepsis,unspecified) 代 碼 A41.9, 接 著 編 寫 嚴 重 敗 血 症 (Severe sepsis), 代 碼 R65.2, 相 關 的 急 性 器 官 功 能 障 礙 亦 頇 編 列 為 附 加 碼 5.3 嚴 重 敗 血 症 的 編 碼 順 序 如 果 嚴 重 敗 血 症 入 院 時 已 存 在, 並 且 符 合 主 要 診 斷 的 定 義, 則 以 系 統 性 全 身 性 感 染 為 主 要 診 斷, 再 附 加 嚴 重 敗 血 症 (Severe sepsis) 代 碼 R65.2, 惟 R65.2 絶 不 能 作 為 主 要 診 斷 4

9 5.3.2 當 嚴 重 敗 血 症 是 住 院 期 間 產 生 的, 則 系 統 性 的 全 身 性 感 染 及 嚴 重 敗 血 症 應 為 次 要 診 斷 6. 尿 路 敗 血 症 (Urosepsis) 是 一 個 不 明 確 的 術 語, 它 不 被 認 為 是 敗 血 症 (sepsis) 的 同 義 詞 在 字 母 索 引 中 沒 有 對 應 碼, 若 醫 師 使 用 該 字 詞, 必 頇 詢 問 醫 師 予 以 澄 清 7. 敗 血 性 休 克 (Septic shock) 7.1 敗 血 性 休 克 是 嚴 重 敗 血 症 相 關 的 循 環 衰 竭, 對 所 有 的 敗 血 性 休 克 案 例, 應 先 編 寫 原 始 病 因 的 系 統 性 感 染 代 碼, 接 著 編 寫 嚴 重 敗 血 症 合 併 敗 血 性 休 克 (Severe sepsis with septic shock), 代 碼 R65.21, 相 關 的 急 性 器 官 功 能 障 礙 亦 頇 列 為 附 加 碼 7.2 敗 血 性 休 克 表 示 有 嚴 重 敗 血 症, 如 果 病 歷 記 錄 敗 血 性 休 克, 即 使 未 記 錄 嚴 重 敗 血 症, 亦 必 頇 編 碼 R 敗 血 症 及 嚴 重 敗 血 症 和 局 部 性 感 染 (Sepsis and severe sepsis with a localized infection) 8.1 如 果 住 院 的 原 因 為 敗 血 症 或 嚴 重 的 敗 血 症 和 局 部 感 染 ( 如 肺 炎 或 蜂 窩 組 織 炎 ), 系 統 性 全 身 性 感 染 代 碼 應 為 主 要 診 斷, 接 著 編 寫 局 部 感 染 代 碼 如 果 病 人 有 嚴 重 敗 血 症, 代 碼 R65.20 也 應 列 為 次 要 診 斷 8.2 如 果 病 人 住 院 的 原 因 是 因 為 局 部 的 感 染 如 肺 炎, 敗 血 症 / 嚴 重 敗 血 症 直 到 入 院 後 才 發 生, 則 局 部 感 染 應 先 編 碼, 接 著 編 寫 適 合 的 敗 血 症 / 嚴 重 敗 血 症 代 碼 5

10 第 二 節 腫 瘤 (Neoplasms) (C00-D49) 1. 一 般 編 碼 指 引 編 碼 時 先 查 閱 字 母 索 引 的 腫 瘤 表, 如 果 病 歷 記 錄 有 明 確 的 病 理 組 織 型 態, 則 應 先 查 閱 索 引 組 織 型 態 而 非 直 接 立 即 查 詢 腫 瘤 表, 以 決 定 使 用 適 當 的 腫 瘤 表 欄 位 2. 腫 瘤 代 碼 編 碼 順 序 2.1 如 果 住 院 理 由 是 為 了 治 療 原 發 性 惡 性 腫 瘤, 則 原 發 性 惡 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷, 接 著 編 寫 任 一 個 轉 移 部 位 代 碼 2.2 如 果 住 院 是 為 了 轉 移 ( 續 發 ) 性 惡 性 腫 瘤 且 只 有 針 對 續 發 性 腫 瘤 治 療, 則 續 發 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷, 原 發 惡 性 腫 瘤 為 次 要 診 斷 2.3 當 住 院 是 為 了 診 斷 惡 性 腫 瘤 的 擴 散 程 度, 例 如 接 受 放 液 穿 刺 術 (paracentesis) 或 胸 膜 穿 刺 術 (thoracentesis), 不 論 後 續 是 否 接 受 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療, 仍 以 原 發 或 續 發 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷 2.4 懷 孕 伴 有 惡 性 腫 瘤 者 應 以 ICD-10-CM 工 具 書 第 十 五 章 懷 孕 生 產 和 產 褥 期 代 碼 為 優 先, 先 編 寫 O94.1 Malignant neoplasm complicationting pregnancy, childbirth, and the puerperium( 惡 性 腫 瘤 合 併 懷 孕 生 產 和 產 褥 期 ), 再 編 寫 工 具 書 第 二 章 的 適 當 代 碼 來 指 出 腫 瘤 的 型 態 2.5 在 工 具 書 第 十 八 章 徵 候, 症 狀 和 疾 病 未 明 的 病 況, 與 原 發 或 續 發 的 惡 性 腫 瘤 相 關 時, 以 惡 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷 3. 治 療 惡 性 腫 瘤 相 關 的 併 發 症 編 碼 順 序 3.1 當 病 人 是 為 了 治 療 惡 性 腫 瘤 相 關 之 貧 血 (anemia) 並 僅 針 對 貧 血 作 治 療 時, 應 先 編 寫 惡 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷, 接 著 編 寫 D63.0, Anemia in neoplastic disease( 腫 瘤 所 致 的 貧 血 ) 3.2 當 病 人 為 了 化 學 治 療 (chemotherapy), 免 疫 治 療 (immunotherapy) 或 放 射 治 療 (radiotherapy) 產 生 的 副 作 用 貧 血 而 入 院 時, 並 且 僅 治 療 貧 血, 應 先 編 寫 適 當 的 副 作 用 代 碼, 接 著 編 寫 貧 血 和 腫 瘤 的 代 碼 3.3 當 住 院 是 為 了 惡 性 腫 瘤 或 其 他 治 療 引 起 的 脫 水 (Dehydration), 且 只 有 治 療 脫 水, 應 以 脫 水 為 主 要 診 斷, 再 附 加 編 寫 惡 性 腫 瘤 代 碼 3.4 當 住 院 是 為 了 治 療 腫 瘤 接 受 外 科 處 置 所 造 成 的 併 發 症, 則 該 併 發 症 應 為 主 要 診 斷 3.6 腫 瘤 造 成 的 病 理 性 骨 折 當 住 院 是 為 了 治 療 腫 瘤 引 起 的 病 理 性 骨 折, 如 果 治 療 重 點 是 骨 折, 應 先 編 碼 M84.5 Pathological fracture in neoplastic disease( 腫 瘤 疾 病 所 致 的 病 理 性 骨 折 代 碼 ), 接 著 編 寫 腫 瘤 代 碼 如 果 治 療 重 點 是 腫 瘤 與 相 關 的 病 理 性 骨 折, 則 先 編 寫 腫 瘤 代 碼, 接 著 編 寫 M84.5, 表 示 病 理 性 骨 折 6

11 4. 當 原 發 性 惡 性 腫 瘤 已 被 切 除, 且 針 對 此 部 位 無 後 續 治 療, 亦 無 證 據 顯 示 惡 性 腫 瘤 仍 存 在, 則 編 碼 Z85 Personal history of primary and secondary malignant neoplasm( 原 發 和 續 發 性 的 惡 性 腫 瘤 個 人 病 史 ), 用 來 表 達 先 前 惡 性 腫 瘤 的 部 位 5. 任 何 提 到 的 惡 性 腫 瘤 蔓 延 (extension) 侵 犯 (invasion) 或 轉 移 (metastasis) 到 另 一 個 部 位, 應 編 寫 續 發 的 惡 性 腫 瘤 代 碼 6. 入 院 接 受 化 學 治 療 免 疫 治 療 和 放 射 線 治 療 編 碼 原 則 6.1 病 人 接 受 原 發 或 轉 移 部 位 之 腫 瘤 切 除 手 術, 並 於 同 次 住 院 接 受 後 續 輔 助 性 的 化 學 或 放 射 治 療, 應 使 用 類 目 碼 C00 至 D49 及 C83 至 C90 為 主 要 診 斷 6.2 病 人 住 院 是 為 了 化 學 治 療 免 疫 治 療 和 放 射 線 治 療 編 碼 原 則 如 果 病 人 住 院 是 為 了 接 受 化 學 治 療 免 疫 治 療 或 放 射 線 治 療, 應 編 碼 Z51.0 Encounter for antineoplastic radiation therapy( 住 院 為 了 抗 腫 瘤 的 放 射 性 治 療 ), 或 Z51.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy( 住 院 為 了 抗 腫 瘤 的 化 學 治 療 ), 或 Z51.12 Encounter for antineoplastic immunoyherapy( 住 院 為 了 抗 腫 瘤 的 免 疫 治 療 ) 為 主 要 診 斷 承 上, 如 果 病 人 住 院 期 間 接 受 超 過 一 種 以 上 的 治 療, 則 Z51.0 Z51.11 或 Z51.12 都 可 以 編 碼, 且 任 何 一 個 代 碼 皆 可 為 主 要 診 斷 7. 當 病 人 住 院 目 的 是 為 了 接 受 放 射 線 治 療 化 學 治 療 和 免 疫 治 療 而 引 起 之 副 作 用, 如 難 以 控 制 的 噁 心 (nausea) 嘔 吐 (vomiting) 或 脫 水 (dehydration), 則 仍 以 Z51.0 Z51.11 或 Z51.12 為 主 要 診 斷 8. 現 存 的 惡 性 腫 瘤 與 惡 性 腫 瘤 的 個 人 病 史 8.1 當 原 發 惡 性 腫 瘤 已 被 切 除, 但 針 對 癌 症 部 位 作 更 進 一 步 治 療, 如 惡 性 腫 瘤 的 附 加 手 術 放 射 線 治 療 或 化 學 治 療 等, 應 編 寫 原 發 惡 性 腫 瘤 代 碼 8.2 當 原 發 惡 性 腫 瘤 部 位 之 前 已 被 切 除 或 根 除, 且 未 直 接 對 原 惡 性 腫 瘤 部 位 作 更 進 一 步 治 療, 且 沒 有 任 何 原 發 惡 性 腫 瘤 存 在 的 證 據 者, 應 使 用 代 碼 Z85 Personal history of primary and secondary malignant neoplasm ( ( 有 ) 惡 性 腫 瘤 的 個 人 ( 病 ) 史 ) 7

12 第 三 節 內 分 泌 營 養 和 代 謝 疾 病 (Endocrine, Nutritional, and Metabolic Diseases) (E00-E89) 1. 糖 尿 病 類 目 碼 E08-E13 為 一 種 合 併 代 碼, 它 包 含 糖 尿 病 類 型 及 影 響 身 體 系 統 的 併 發 症 1.1 糖 尿 病 之 類 型 並 非 只 以 病 人 的 年 齡 來 判 斷, 但 是 多 數 第 一 型 糖 尿 病 病 人 在 青 春 期 之 前 發 生, 所 以 此 類 型 糖 尿 病 亦 稱 為 幼 年 型 糖 尿 病 1.2 病 歷 未 記 載 糖 尿 病 類 型, 則 編 碼 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus( 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 ) 1.3 病 歷 未 記 載 糖 尿 病 類 型, 但 記 載 病 患 有 使 用 胰 島 素, 則 以 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 編 碼, 並 附 加 Z79.4 Long-term(current) use of insulin( 長 期 ( 目 前 ) 使 用 胰 島 素 ) 但 若 是 為 了 控 制 糖 尿 病 而 暫 時 使 用 胰 島 素, 則 不 頇 附 加 Z79.4 代 碼 2. 續 發 性 糖 尿 病 (Secondary Diabetes Mellitus) 是 因 其 他 疾 病 或 事 故 所 造 成 之 糖 尿 病, 類 目 碼 E08 Diabetes Mellitus due to underlying condition( 因 其 他 潛 在 情 況 造 成 的 糖 尿 病 ) 和 E09 Drug or chemical induced diabetes Mellitus( 藥 物 或 化 學 物 質 引 起 之 糖 尿 病 ) 是 與 續 發 性 糖 尿 病 相 關 之 併 發 症 或 病 徵 的 代 碼 2.1 類 目 碼 E08 頇 先 編 寫 糖 尿 病 之 致 病 因, 代 碼 E09 則 頇 先 編 寫 代 碼 T36-65 Posoning by, adverse effects of and underdosing of drugs, medicaments and biological substances. 2.2 因 胰 臟 切 除 引 發 之 糖 尿 病 ( 因 手 術 切 除 全 部 或 部 份 胰 臟 導 致 胰 島 素 缺 乏 而 引 起 之 糖 尿 病 ), 代 碼 E89.1 Postprocedural hypoinsulinaemia( 醫 療 處 置 後 低 胰 島 素 血 症, 再 編 寫 E08 及 Z79.4 與 Z90.4 為 附 加 碼 8

13 第 四 節 神 經 系 統 疾 病 (Diseases of Nervous System)(G00-G99) 1. 優 勢 側 及 非 優 勢 側 (Dominant/nondominant side) 1.1 代 碼 G81 Hemiplegia and hemiparesis, and subcategories( 半 身 麻 痺 及 偏 癱 );G83.1 Monoplegia of lower limb( 下 肢 單 癱 );G83.2 Monoplegia of upper limb( 上 肢 單 癱 );G83.3 Monoplegia, unspecified( 未 明 示 單 癱 ) 皆 區 分 優 勢 側 及 非 優 勢 側 1.2 若 病 歷 未 記 載, 視 為 優 勢 側, 對 於 雙 手 皆 能 靈 活 運 用 的 人, 也 同 樣 視 為 優 勢 側 2. 疼 痛 編 碼 原 則 2.1 類 目 碼 G89 Pain, not elsewhere classified( 疼 痛, 無 其 他 歸 類 ) 可 與 其 它 代 碼 一 起 使 用, 來 對 各 種 疼 痛 ( 急 性 或 慢 性 疼 痛 及 腫 瘤 相 關 疼 痛 ) 做 進 一 步 的 描 述 2.2 若 已 知 造 成 疼 痛 之 原 始 因 診 斷 ( 如 脊 椎 融 合 術 脊 椎 成 形 術 ), 則 僅 編 寫 原 始 因 代 碼 2.3 類 目 碼 G89 編 碼 順 序 : 當 住 院 原 因 是 為 疼 痛 控 制 或 疼 痛 處 理 ( 如 病 人 是 因 椎 間 盤 移 位 或 嚴 重 腰 痛, 來 院 為 了 脊 椎 管 內 注 射 類 固 醇 ), 則 以 代 碼 G89 為 主 要 診 斷 若 疼 痛 的 原 始 病 因 已 明 確, 則 以 原 始 病 因 為 附 加 診 斷 當 住 院 是 為 治 療 原 始 病 因, 並 於 住 院 期 間 為 做 疼 痛 控 制 而 植 入 神 經 刺 激 器, 則 以 原 始 病 因 為 主 要 診 斷,G89 為 次 要 診 斷 2. 4 類 目 碼 G89 與 明 示 疼 痛 部 位 代 碼 之 編 碼 順 序 如 來 院 為 做 疼 痛 控 制 或 疼 痛 處 理, 則 以 G89 當 主 要 診 斷, 再 加 編 寫 明 確 疼 痛 部 位 代 碼, 如 外 傷 引 起 之 頸 痛 應 先 編 寫 代 碼 G89.11 Acute pain due to trauma( 外 傷 引 起 之 急 性 疼 痛 ), 再 編 寫 M54.2 Cervicalgia( 頸 痛 ) 來 確 立 疼 痛 部 位 如 來 院 是 為 了 除 疼 痛 控 制 或 疼 痛 處 理 外 之 其 他 任 何 原 因, 但 又 無 其 相 關 之 明 確 診 斷, 則 以 明 示 部 位 疼 痛 代 碼 為 主 要 診 斷, 接 著 編 寫 G89 當 次 要 診 斷 3. 手 術 後 例 行 性 或 所 預 期 之 立 即 性 術 後 疼 痛 不 頇 編 碼 4. 代 碼 G89.2 未 規 定 疼 痛 多 久 時 間 才 會 轉 變 成 慢 性 疼 痛, 編 碼 者 頇 依 病 歷 記 載 使 用 慢 性 疼 痛 代 碼 5. 代 碼 G89.3 描 述 與 癌 症 原 發 或 轉 移 惡 性 腫 瘤 或 腫 瘤 相 關 之 疼 痛 不 論 急 性 或 慢 性 疼 痛 皆 編 碼 G 當 住 院 的 原 因 為 做 疼 痛 控 制 / 疼 痛 處 理, 以 G89.3 當 主 要 診 斷, 原 始 病 因 腫 瘤 為 附 加 診 斷 9

14 5.2 當 住 院 的 原 因 是 為 了 治 療 腫 瘤 並 提 及 與 腫 瘤 相 關 疼 痛, 則 以 腫 瘤 碼 為 主 要 診 斷,G89.3 為 附 加 診 斷, 不 頇 再 編 寫 特 定 疼 痛 部 位 代 碼 10

15 第 五 節 循 環 系 統 疾 病 (Diseases of the circulatory system) (I00-I99) 1. 高 血 壓 (Hypertension) 1.1 高 血 壓 合 併 心 臟 疾 病 (Hypertension with Heart Disease) 心 臟 病 況 代 碼 I50 或 I51.4-I51.9, 當 此 病 況 與 高 血 壓 有 因 果 關 係, 應 使 用 類 目 碼 I11 Hypertensive heart disease( 高 血 壓 性 心 臟 疾 病 ) 當 病 人 有 心 臟 衰 竭 時, 應 附 加 代 碼 I50 Heart failure( 心 臟 衰 竭 ) 為 次 要 診 斷, 以 辨 別 心 臟 衰 竭 的 類 型 心 臟 衰 竭 及 心 臟 疾 病 ( 代 碼 I50., I51.4-I51.9) 與 高 血 壓, 如 病 歷 未 描 述 有 因 果 關 係 應 予 分 別 編 碼, 編 碼 順 序 依 據 入 院 的 情 況 決 定 1.2 高 血 壓 性 慢 性 腎 臟 疾 病 (Hypertensive Chronic Renal Disease) 在 ICD-10-CM 工 具 書 中 假 設 慢 性 腎 臟 疾 病 與 高 血 壓 有 因 果 關 係, 當 高 血 壓 和 類 目 碼 N18 Chronic kidney disease( 慢 性 腎 臟 疾 病 ) 同 時 存 在 時, 應 使 用 合 併 代 碼 I12 Hypertensive chronic kidney disease( 高 血 壓 性 慢 性 腎 臟 疾 病 ) 假 如 病 人 有 高 血 壓 和 慢 性 腎 臟 疾 病 合 併 急 性 腎 衰 竭, 急 性 腎 衰 竭 必 頇 為 附 加 診 斷 1.3 高 血 壓 性 心 臟 病 和 慢 性 腎 臟 疾 病 (Hypertensive Heart and Chronic Renal Disease) 當 診 斷 同 時 提 及 高 血 壓 性 腎 臟 疾 病 和 高 血 壓 性 心 臟 疾 病, 編 寫 類 目 碼 I13 Hypertensive heart and chronic kidney disease( 高 血 壓 性 心 臟 疾 病 和 慢 性 腎 臟 疾 病 ), 而 不 應 個 別 編 碼 I11 或 I12; 當 有 心 臟 衰 竭 存 在 時, 頇 再 編 寫 類 目 碼 I50 及 N18, 以 識 別 心 臟 衰 竭 的 類 型 及 慢 性 腎 臟 疾 病 的 階 段 1.4 高 血 壓 性 腻 血 管 疾 病, 應 先 編 寫 I60-I69 腻 血 管 疾 病 代 碼, 再 編 寫 適 當 的 高 血 壓 代 碼 為 次 要 診 斷 1.5 高 血 壓 性 視 網 膜 病 變 (Hypertensive Retinopathy), 代 碼 H35.0, 需 與 代 碼 I10 同 時 使 用, 編 碼 順 序 則 依 據 入 院 原 因 來 決 定 1.6 續 發 性 高 血 壓, 類 目 碼 I15, 導 因 於 一 個 潛 在 病 因, 需 要 用 兩 個 代 碼 表 示, 一 個 表 示 引 起 高 血 壓 的 潛 在 病 因, 另 一 個 表 示 續 發 性 高 血 壓, 編 碼 順 序 則 是 依 據 入 院 原 因 決 定 1.7 暫 時 性 高 血 壓 (Hypertension, Transient), 代 碼 R03.0 為 血 壓 值 升 高 但 無 高 血 壓 的 診 斷 1.8 控 制 的 高 血 壓 (Hypertension, Controlled), 描 述 病 人 經 由 治 療 而 控 制 的 高 血 壓, 代 碼 I10; 未 控 制 的 高 血 壓 (Hypertension, Uncontrolled), 是 指 高 血 壓 未 經 治 療 或 經 治 療 但 對 目 前 治 療 的 藥 物 沒 有 反 應, 代 碼 亦 為 I10 2. 冠 狀 動 脈 硬 化 疾 病 與 心 絞 痛 11

16 2.1 動 脈 硬 化 性 心 臟 疾 病 合 併 心 絞 痛 代 碼 I25.11 Atherosclerotic heart disease of nativecoronary artery with angina pectoris( 自 體 的 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 疾 病 合 併 心 絞 痛 ); 代 碼 I25.7 Atherosclerosis of coronary artery bypass graft(s) and coronary artery of transplanted heart with angina pectoris( 繞 道 移 植 術 的 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 或 心 臟 移 植 的 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 ), 編 碼 時 不 需 再 附 加 心 絞 痛 代 碼 2.2 病 人 同 時 有 動 脈 硬 化 與 心 絞 痛 時, 視 兩 者 之 間 有 因 果 關 係, 除 非 醫 師 在 病 歷 紀 錄 心 絞 痛 是 導 因 於 其 他 原 因, 而 不 是 動 脈 硬 化 引 起 2.3 假 如 病 人 因 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 有 冠 狀 動 脈 疾 病 入 院, 急 性 心 肌 梗 塞 應 先 予 編 碼 腻 血 管 疾 病 的 後 遺 症 (Sequelae of Cerebrovascular Disease) 3.1 代 碼 I69 Sequelae of cerebrovascular disease( 腻 血 管 疾 病 後 遺 症 ) 描 述 類 目 碼 I60 -I67 所 導 致 之 後 期 影 響, 這 些 後 期 影 響 包 括 疾 病 初 期 發 生 但 仍 存 在 的 神 經 性 缺 損, 而 腻 血 管 疾 病 所 引 起 的 神 經 性 缺 損 可 能 在 發 病 時 或 發 病 後 任 何 時 間 出 現 3.2 若 病 人 新 發 生 的 腻 血 管 疾 病 合 併 有 陳 舊 性 腻 血 管 疾 病 殘 留 的 神 經 性 缺 損 時, 可 同 時 給 予 類 目 碼 I69 和 I60 -I 暫 時 性 腻 部 缺 氧 和 腻 血 管 疾 病 且 無 殘 存 神 經 性 缺 損 之 病 史, 編 碼 Z 急 性 心 肌 梗 塞 (Acute myocardial infarction AMI ) 4.1 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 及 非 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 (ST elevation myocardial infarction STEMI and non ST elevation myocardial infarction NSTEMI 代 碼 I21.0-I21.2 及 I21.3 用 在 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞, 代 碼 I21.4 則 用 在 非 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 與 非 經 心 壁 型 心 肌 梗 塞 4.2 代 碼 I21.3 ST elevation STEMI myocardial infarction of unspecified site (ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 沒 有 明 確 部 位 ) 預 設 為 未 明 示 急 性 心 肌 梗 塞 (Acute myocardial infarction, unspecified), 如 果 只 有 ST 段 上 升 型 或 經 心 壁 型 心 肌 梗 塞 但 沒 有 明 確 紀 錄 部 位 時, 應 請 教 醫 師 或 編 碼 I 急 性 心 肌 梗 塞 為 非 經 心 壁 型 或 心 內 膜 下 型 但 有 明 確 部 位 (AMI documented as nontransmural or subendocardial but site provided), 仍 編 碼 心 內 膜 下 心 肌 梗 塞 若 NSTEMI 發 展 成 STEMI, 編 寫 STEMI 的 代 碼, 假 如 STEMI 因 血 栓 溶 解 劑 治 療 後 轉 換 成 NSTEMI, 仍 編 寫 STEMI 的 代 碼 4.4 續 發 性 的 急 性 心 肌 梗 塞 (Subsequent acute myocardial infarction) 類 目 碼 I22 續 發 性 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 和 非 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 (Subsequent ST elevation STEMI and non ST elevation NSTEMI myocardial infarction), 使 用 於 當 病 人 患 有 急 性 心 肌 12

17 梗 塞 後 4 週 內 又 發 生 一 個 新 的 急 性 心 肌 梗 塞 之 編 碼, 代 碼 I22 必 頇 合 併 使 用 代 碼 I 類 目 碼 I22 及 I21 的 編 碼 順 序 依 據 入 院 的 情 況 決 定 當 病 人 因 急 性 心 肌 梗 塞 入 院, 於 住 院 期 間 續 發 急 性 心 肌 梗 塞, 應 先 編 寫 I21 為 入 院 原 因,I22 為 次 要 診 斷 當 病 人 於 首 次 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 後, 出 院 發 生 續 發 性 急 性 心 肌 梗 塞, 則 以 續 發 性 急 性 心 肌 梗 塞 為 入 院 原 因, 應 先 編 寫 代 碼 I22, 再 編 寫 代 碼 I21, 代 碼 I21 必 頇 伴 隨 代 碼 I22, 以 識 別 最 初 的 急 性 心 肌 梗 塞 部 位, 並 表 明 病 人 處 於 最 初 的 急 性 心 肌 梗 塞 痊 癒 狀 態 之 4 週 內 13

18 第 六 節 呼 吸 系 統 疾 病 (Diseases of the Respiratory system) (J00-J99) 1. 慢 性 阻 塞 性 支 氣 管 炎 及 氣 喘 急 性 發 作 (Acute exacerbation of chronic obstructive bronchitis and asthma), 類 目 碼 J44-J45 係 區 分 病 人 是 否 有 合 併 症 或 是 處 於 急 性 發 作, 急 性 發 作 指 的 是 慢 性 病 況 的 惡 化 或 代 償 失 調, 雖 然 感 染 有 可 能 引 起 急 性 發 作, 但 是 急 性 發 作 不 等 於 慢 性 病 況 下 的 感 染 情 況 2. 急 性 呼 吸 衰 竭 (Acute Respiratory Failure) 2.1 急 性 呼 吸 衰 竭 為 主 要 診 斷 當 病 況 經 研 判 後 確 認 急 性 呼 吸 衰 竭 為 患 者 住 院 之 主 要 原 因, 則 可 以 代 碼 J96.0 Acute respiratory failure( 急 性 呼 吸 衰 竭 ) 或 代 碼 J96.2 Acute and chronic respiratory failure( 急 慢 性 呼 吸 衰 竭 ) 為 主 要 診 斷, 不 過 在 產 科 中 毒 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 疾 病 及 新 生 兒 等 特 殊 章 節 另 有 編 碼 的 優 先 順 序 指 引 2.2 急 性 呼 吸 衰 竭 為 次 要 診 斷 假 如 呼 吸 衰 竭 是 入 院 後 發 生 或 入 院 時 已 存 在 病 況 但 並 不 符 合 主 要 診 斷 的 定 義, 則 應 將 其 列 為 次 要 診 斷 2.3 急 性 呼 吸 衰 竭 合 併 其 他 急 性 疾 病 的 編 碼 順 序 當 病 人 入 院 時 已 同 時 有 急 性 呼 吸 衰 竭 和 其 他 急 性 病 況, 如 心 肌 梗 塞 或 吸 入 性 肺 炎 等, 不 管 急 性 情 況 是 呼 吸 或 非 呼 吸 病 況, 主 要 診 斷 選 取 均 應 依 據 住 院 狀 況 而 定 如 果 呼 吸 衰 竭 和 其 他 急 性 狀 況 都 是 引 起 住 院 的 原 因, 則 任 一 個 診 斷 皆 可 為 主 要 診 斷 3. 流 行 性 感 冒 (Influenza) 3.1 禽 流 感 確 認 個 案 代 碼 J09.0 Influenza due to identified avian influenza virus ( 確 認 禽 流 感 病 毒 導 致 的 流 行 性 感 冒 ); 新 型 H1N1 或 豬 流 感 確 認 個 案 代 碼 J09.1 Influenza due to identified novel H1N1 influenza virus( 確 認 新 型 H1N1 病 毒 導 致 的 流 行 性 感 冒 ), 都 必 頇 是 醫 師 確 診 的 個 案 才 可 編 寫 此 代 碼 3.2 如 果 醫 師 診 斷 是 不 確 定 的 感 染 個 案 ( 如 疑 似 可 能 大 概 ), 則 使 用 類 目 碼 J10 Influenza due to other influenza virus( 其 它 流 行 性 感 冒 病 毒 導 致 的 流 行 性 感 冒 ) 14

19 第 七 節 肌 肉 骨 骼 系 統 及 結 締 組 織 (Disease of the Musculoskeletal System and Connective Tissue) (M00-M99) 1. 部 位 及 側 性 (Site and laterality) 部 位 的 描 述 包 含 骨 骼 關 節 或 是 肌 肉, 當 疾 病 侵 犯 超 過 一 個 骨 骼 關 節 或 是 肌 肉 的 部 位, 如 多 處 骨 關 節 炎 (osteoarthritis) 則 可 以 multiple sites 之 代 碼 表 示, 部 份 疾 病 編 碼 並 未 提 供 multiple sites 之 代 碼, 則 頇 分 別 使 用 多 個 代 碼 來 代 表 多 處 不 同 部 位 的 侵 犯 2. 某 些 特 定 的 骨 骼 疾 病 如 骨 骼 缺 血 性 壞 死 (avascular necrosis of bone) 代 碼 M87 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) 代 碼 M80 或 M81, 雖 然 是 骨 骼 疾 患 卻 造 成 關 節 的 影 響, 其 編 碼 部 位 仍 需 選 擇 骨 骼 而 不 是 在 關 節 3. 病 理 性 骨 折 (Pathologic farctures) 病 理 性 骨 折 代 碼 之 第 7 碼 A 用 以 表 達 病 患 接 受 骨 折 初 期 照 護, 如 手 術 治 療 急 性 處 置 首 次 的 評 估 及 治 療 ; 第 7 碼 D 用 以 表 達 病 患 接 受 骨 折 癒 合 之 後 續 照 護 其 他 的 第 7 碼 則 是 用 以 表 達 因 骨 折 未 癒 合 延 遲 癒 合 骨 折 後 遺 症 等 接 受 後 續 照 護 的 情 形 4. 骨 質 疏 鬆 (Osteoporosis) 骨 質 疏 鬆 為 全 身 性 疾 患, 代 表 所 有 的 骨 骼 皆 受 影 響 4.1 骨 質 疏 鬆 未 合 併 病 理 性 骨 折 (Osteoporosis without pathological fracture) 代 碼 M81 是 表 示 病 患 罹 患 骨 質 疏 鬆, 但 並 未 因 骨 質 疏 鬆 而 發 生 病 理 性 骨 折, 即 使 過 去 曽 發 生 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 亦 不 可 合 併 編 碼 4.2 骨 質 疏 鬆 合 併 病 理 性 骨 折 (Osteoporosis with current pathological fracture) 代 碼 M80 頇 明 示 骨 折 部 位, 主 要 是 使 用 於 病 患 因 骨 質 疏 鬆 而 發 生 骨 折, 不 可 使 用 於 外 傷 性 骨 折, 即 使 是 輕 微 的 跌 倒 或 外 傷, 因 為 多 數 輕 微 的 跌 倒 或 外 傷 應 不 會 造 成 健 康 的 骨 骼 發 生 骨 折 4.3 若 曽 有 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 的 病 史, 則 編 碼 Z87.31 代 表 個 人 曾 有 骨 質 疏 鬆 合 併 病 理 性 骨 折 病 史 15

20 第 八 節 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 (Disease of the Genitourinary System) (N00-N99) 1. 慢 性 腎 臟 疾 病 (Chronic kidney disease) 1.1 慢 性 腎 臟 疾 病 (Stages of chronic kidney disease CKD ) 依 嚴 重 度 分 類, 分 為 第 一 期 至 第 五 期, 第 一 期 慢 性 腎 臟 疾 病 (stage I), 代 碼 N18.1; 第 二 期 慢 性 腎 臟 疾 病 (stage II), 代 碼 N18.2 屬 輕 度 的 ; 第 三 期 慢 性 腎 臟 疾 病 (stage III), 代 碼 N18.3 屬 中 度 的 ; 第 四 期 慢 性 腎 臟 疾 病 (stage IV), 代 碼 N18.6 屬 重 度 ; 末 期 慢 性 腎 臟 疾 病 (ESRD) 同 時 記 錄 於 病 歷 時, 只 頇 編 碼 N18.6 即 可 2. 接 受 腎 臟 移 植 病 患 可 能 因 移 植 的 腎 臟 尚 未 完 全 取 代 腎 臟 功 能, 而 仍 殘 存 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD), 這 不 是 移 植 腎 臟 所 造 成, 應 適 當 編 寫 類 目 碼 N18 中 的 代 碼 以 代 表 慢 性 腎 臟 疾 病 的 期 別, 同 時 編 寫 Z94.0 Kidney transplant status ( 腎 臟 移 植 狀 態 ) 表 示 之 16

21 第 九 節 妊 娠 及 分 娩 相 關 狀 況 (Conditions Related to Pregnancy and Childbirth) (O00-O9A) 1. 一 般 編 碼 原 則 1.1 ICD-10-CM 工 書 第 十 五 章 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 (Pregnancy, Childbirth, and the Puerperium) 代 碼 O00-O9A 優 於 其 他 章 節 代 碼, 而 其 他 章 節 之 附 加 碼 可 與 本 章 代 碼 合 併 使 用 以 進 一 步 明 示 其 病 況 如 果 醫 師 記 錄 其 妊 娠 僅 為 此 次 住 院 伴 隨 懷 孕 之 狀 態 (Pregnant state, incidental), 此 時 應 編 碼 Z33.1 以 取 代 第 十 五 章 之 代 碼 1.2 第 十 五 章 代 碼 只 使 用 於 母 親 病 歷 記 錄, 不 得 用 於 新 生 兒 病 歷 記 錄 1.3 妊 娠 期 別 第 1 期 為 0 天 到 小 於 14 週 (1st trimester- less than 14 weeks 0 days), 第 2 期 為 14 週 到 小 於 28 週 (2nd trimester-14 weeks 0 days to less than 28 weeks 0 days), 第 3 期 為 28 週 到 生 產 (3rd trimester- 28 weeks 0 days until delivery), 並 在 章 節 的 開 頭 說 明 該 期 別 之 時 程 若 代 碼 無 期 別 分 類, 則 是 因 為 該 病 況 總 是 發 生 在 特 定 期 別 或 不 適 用 於 妊 娠 期 別 之 觀 念, 期 別 的 計 算 是 由 最 後 一 次 月 經 週 期 的 第 一 天 開 始 計 算 起 1.4 第 十 五 章 主 要 代 碼 均 以 最 後 位 碼 來 代 表 妊 娠 期 別 1.5 當 患 者 在 妊 娠 的 某 一 個 期 別 期 間 因 妊 娠 併 發 症 入 院, 且 持 續 住 院 至 下 一 期 別, 則 其 產 前 併 發 症 代 碼 中 表 示 期 別 之 位 碼 應 以 併 發 症 發 展 當 時 為 基 準, 而 非 以 出 院 時 之 期 別 編 碼 若 該 病 況 之 發 展 在 入 院 之 前, 或 為 先 前 早 已 存 在 的 病 況, 則 以 入 院 當 時 之 期 別 編 碼 1.6 生 產 時, 生 產 結 果 的 代 碼 Z37.0-Z37.9 必 頇 記 載 於 母 親 病 歷 內, 這 些 代 碼 不 可 記 載 於 產 婦 後 續 的 住 院 記 錄 或 使 用 於 新 生 兒 病 歷 上 2. 主 要 診 斷 的 選 取 2.1 當 無 生 產 事 實 時, 其 主 要 診 斷 應 為 妊 娠 的 主 要 併 發 症 當 治 療 或 監 測 超 過 一 個 以 上 的 併 發 症 時, 則 任 何 的 併 發 症 代 碼 均 可 以 為 主 要 診 斷 2.2 生 產 時, 其 主 要 診 斷 應 為 產 婦 之 主 要 狀 況 或 併 發 症 在 剖 腹 產 的 個 案 中, 頇 選 擇 符 合 剖 腹 產 的 理 由 為 主 要 診 斷, 但 產 婦 住 院 的 理 由 與 剖 腹 產 不 相 關 時 例 外 3. 先 前 已 存 在 之 病 況 與 因 妊 娠 造 成 之 病 況 3.1 第 十 五 章 之 某 些 類 目 碼 將 母 親 的 病 況 區 分 為 妊 娠 前 已 經 存 在 及 妊 娠 造 成 之 病 況 兩 類, 編 碼 時 必 需 先 評 估 區 分 病 況, 才 能 給 予 正 確 代 碼 3.2 未 區 分 妊 娠 前 已 經 存 在 及 妊 娠 造 成 之 病 況 的 類 目 碼, 則 可 用 於 上 述 兩 種 狀 況, 如 果 在 生 產 期 間 發 生 而 導 致 產 後 之 病 況, 則 可 使 用 妊 娠 或 生 產 併 發 症 之 產 褥 期 代 碼 4. 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 合 併 之 前 已 存 在 之 高 血 壓 ( 妊 娠 前 已 有 高 血 壓 ) (Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth and the 17

22 puerperium), 類 目 碼 O10, 包 括 高 血 壓 性 心 臟 病 及 高 血 壓 性 慢 性 腎 臟 病 代 碼 當 編 寫 O10 之 高 血 壓 性 心 臟 病 或 高 血 壓 性 慢 性 腎 臟 病 代 碼 時, 必 頇 附 加 編 寫 適 當 之 高 血 壓 代 碼 為 次 要 診 斷, 以 表 達 心 臟 衰 竭 或 慢 性 腎 臟 病 型 態 5. 已 確 認 或 懷 疑 胎 兒 的 異 常 影 響 到 母 親 的 治 療 (Maternal care for known or suspected fetal abnormality and damage), 代 碼 O35; 其 他 胎 兒 及 胎 盤 問 題 影 響 到 母 親 的 治 療 (Maternal care for other fetal problems), 代 碼 O36, 只 用 在 胎 兒 狀 況 確 實 影 響 到 母 親 治 療 時 才 需 使 用 此 類 代 碼 6. 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 間 之 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (HIV) 的 感 染 (HIV Infection in Pregnancy, Childbirth and the Puerperium) 6.1 在 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 時, 病 人 因 HIV 相 關 疾 患 而 入 院 治 療, 編 碼 O98.7 Human immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium( 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 併 發 人 類 免 疫 缺 乏 疾 病 ), 另 需 附 加 編 寫 HIV 相 關 疾 患 代 碼 為 附 加 診 斷 6.2 病 人 在 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 時, 合 併 無 症 狀 性 HIV 感 染 狀 態 而 入 院 治 療, 編 碼 O98.7 及 Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status( 無 症 狀 之 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 感 染 狀 態 ) 7. 妊 娠 與 糖 尿 病 (Diabetes mellitus in pregnancy) 孕 婦 本 身 原 已 有 糖 尿 病 (Diabetes mellitus in pregnancy), 應 編 寫 代 碼 O24, Diabetes mellitus in pregnancy, childbirth, and the puerperium( 妊 娠 生 產 或 產 後 合 併 產 婦 患 有 糖 尿 病 ), 再 加 編 寫 ICD-10-CM 工 具 書 第 四 章 之 適 當 代 碼 E08-E13 8. 長 期 使 用 胰 島 素 (Long term use of insulin) 若 病 人 施 打 胰 島 素 治 療, 應 編 碼 Z79.4 Long-term (current) use of insulin( 長 期 使 用 胰 島 素 ) 9. 妊 娠 期 ( 懷 孕 造 成 ) 糖 尿 病 (Gestational (pregnancy induced) diabetes) 9.1 妊 娠 期 ( 懷 孕 造 成 ) 糖 尿 病 可 發 生 於 懷 孕 前 無 糖 尿 病 之 孕 婦 其 第 二 或 第 三 期 孕 程, 妊 娠 期 糖 尿 病 可 引 起 妊 娠 的 併 發 症, 如 以 前 有 糖 尿 病, 亦 可 使 患 者 的 糖 尿 病 情 在 懷 孕 後 進 展 為 更 危 險 的 狀 態, 妊 娠 期 糖 尿 病 應 編 碼 O24.4 Gestational diabetes mellitus( 妊 娠 期 糖 尿 病 ) 下 之 代 碼, 不 需 再 使 用 代 碼 O O24.4 下 之 代 碼 包 括 飲 食 控 制 及 胰 島 素 控 制, 當 患 者 為 妊 娠 期 ( 懷 孕 造 成 ) 糖 尿 病 且 以 飲 食 及 胰 島 素 控 制 時, 只 需 編 胰 島 素 控 制 之 代 碼 ; 代 碼 Z79.4, 之 代 碼 不 應 與 代 碼 O24.4 下 之 代 碼 同 時 使 用 10. 產 褥 期 敗 血 症 (Puerperal sepsis) 10.1 類 目 碼 O85 Puerperal sepsis( 產 褥 期 敗 血 症 ) 應 同 時 編 寫 次 要 診 斷 的 代 碼 以 表 示 病 原 體, 如 細 菌 感 染 應 編 寫 類 目 碼 B95-B96 Bacterial 18

23 infections in conditions classified elsewhere( 細 菌 感 染 他 處 未 明 示 者 ), 如 合 併 嚴 重 敗 血 症 應 使 用 附 加 碼 R65.2 以 表 示 嚴 重 敗 血 症 及 任 何 相 關 之 急 性 器 官 功 能 障 礙 10.2 類 目 碼 A40 Streptococcal sepsis( 鏈 球 菌 敗 血 症 ) 或 A41 Other sepsis( 其 他 敗 血 症 ) 下 之 代 碼, 不 可 用 於 生 產 時 的 敗 血 症 11. 自 然 產 (Normal Delivery) 11.1 代 碼 O80 Encounter for full-term uncomplicated delivery( 無 併 發 症 之 足 月 生 產 ), 用 於 產 婦 住 院 產 下 足 月 單 胞 胎 健 康 的 嬰 兒, 且 無 任 何 產 前 生 產 時 及 產 後 的 併 發 症 11.2 產 婦 在 懷 孕 期 間 產 生 某 種 併 發 症, 但 該 併 發 症 在 住 院 生 產 時 並 沒 有 出 現, 此 時 可 給 予 代 碼 O 代 碼 O80, 不 可 與 第 ICD-10-CM 工 具 書 十 五 章 描 述 產 前 生 產 時 及 產 後 期 併 發 症 共 存 非 產 科 之 附 加 碼 若 與 生 產 併 發 症 不 相 關 時, 則 可 與 代 碼 O80 同 時 使 用 11.4 Z37.0 Single live birth( 單 胞 胎 活 產 ), 是 唯 一 適 用 於 描 述 O80 生 產 結 果 的 代 碼 12. 產 褥 期 (The Postpartum Period) 是 指 自 生 產 至 其 後 之 6 週 內, 產 褥 期 併 發 症 是 指 任 何 在 產 後 6 週 所 產 生 的 併 發 症 12.1 第 十 五 章 的 代 碼 可 用 於 描 述 產 後 6 週 內, 醫 師 記 錄 與 妊 娠 相 關 的 併 發 症 12.2 當 產 婦 已 在 外 院 生 產, 此 次 住 院 做 例 行 性 產 後 照 護 且 沒 有 併 發 症 發 生, 則 編 碼 Z39.0 Care and examination immediately after delivery( 分 娩 後 即 時 照 護 及 檢 查 ) 為 主 要 診 斷 13. 代 碼 O94 Sequelae of Complication of Pregnancy, Childbirth, and the Puerperium( 妊 娠 生 產 及 產 褥 期 併 發 症 的 後 遺 症 ), 使 用 於 因 懷 孕 併 發 症 演 變 成 後 遺 症, 需 要 後 續 照 護 及 治 療 的 個 案 13.1 代 碼 O94 可 用 於 產 褥 期 後 的 任 何 時 間, 如 同 所 有 後 遺 症 編 碼 方 式, 代 碼 O94 頇 置 於 疾 病 併 發 症 代 碼 之 後, 以 描 述 其 後 遺 症 14. 流 產 (Abortion) 14.1 當 孕 婦 嘗 詴 終 止 懷 孕 卻 產 下 活 胎 (Abortion with liveborn fetus), 編 碼 O60.1Preterm labor with preterm delivery( 早 產 ), 加 上 適 當 的 生 產 的 結 果 代 碼 Z 即 使 病 人 前 次 之 出 院 診 斷 為 完 全 性 流 產, 但 當 病 人 因 妊 娠 產 物 殘 留 病 況 而 接 受 後 續 照 護 時, 可 選 擇 適 當 代 碼 O03 Spontaneous abortion( 自 發 性 流 產 ) 或 Z33.2 Encounter for elective termination of pregnancy( 選 擇 性 終 止 妊 娠 ) 19

24 第 十 節 源 於 周 產 期 之 病 況 (Conditions Originating in the Perinated Period) (P00-P96) 1. 周 產 期 (perinatal period) 的 定 義 為 自 新 生 兒 出 生 到 出 生 後 28 天 內 2. 一 般 編 碼 原 則 (General Perinatal Rules) 2.1 ICD-10-CM 工 具 書 第 十 六 章 的 代 碼 不 可 使 用 於 母 親 的 病 歷 ; 第 十 五 章 的 代 碼, 也 不 允 許 使 用 在 新 生 兒 病 歷 2.2 當 病 人 於 本 院 出 生 時, 主 要 診 斷 為 Z38 Liveborn according to place of birth and type of delivery( 出 生 地 點 及 出 生 型 態 的 活 產 嬰 兒 ) 類 目 碼 Z38 下 之 代 碼, 表 示 出 生 時 的 新 生 兒, 在 病 歷 中 只 能 編 一 次 這 個 代 碼 如 果 新 生 兒 轉 到 其 它 院 所, 則 在 接 受 轉 院 的 院 所 是 不 可 以 使 用 Z38 代 碼 2.3 如 果 一 個 病 況 是 源 自 於 周 產 期 且 持 續 終 身, 則 這 個 周 產 期 的 代 碼 可 以 一 直 持 續 使 用, 它 與 病 患 的 年 齡 無 關 3. 如 果 新 生 兒 的 病 況, 可 能 是 因 為 生 產 的 過 程 或 是 後 天 性 產 生 的 問 題, 但 病 歷 並 沒 有 明 確 的 指 出 是 哪 一 種 病 況 時, 應 預 設 代 碼 為 先 天 性 的 病 況, 並 且 使 用 第 十 六 章 的 代 碼 若 是 病 歷 有 明 確 指 出 該 病 況 是 屬 於 後 天 性 的, 則 不 可 以 使 用 第 十 六 章 的 代 碼 4. 早 產 與 胎 兒 生 長 遲 滯 (Prematurity and Fetal Growth Retardation) 4.1 醫 師 會 利 用 不 同 的 標 準 來 確 定 新 生 兒 是 否 早 產, 若 醫 師 沒 有 提 及 早 產 的 診 斷, 不 可 編 寫 早 產 代 碼 類 目 碼 P05 Disorders of newborn related to slow fetal growth and fetal malnutrition( 新 生 兒 生 長 遲 滯 及 胎 兒 營 養 不 良 ) 及 P07 Disorders of newborn related to short gestation and low birth weight, not elsewhere classified( 新 生 兒 胎 齡 過 短 或 体 重 過 低, 它 處 無 法 歸 類 者 ), 必 頇 依 據 病 歷 記 錄 的 出 生 體 重 和 胎 齡 作 為 編 碼 之 依 據 4.2 類 目 碼 P05 不 可 與 P07 同 時 使 用 5. 新 生 兒 細 菌 性 敗 血 症 (Bacterial sepsis of newborn) 5.1 類 目 碼 P36 Bacterial sepsis of newborn( 新 生 兒 細 菌 性 敗 血 症 ) 包 含 先 天 性 敗 血 症 若 新 生 兒 被 提 及 有 細 菌 性 敗 血 症, 但 未 明 示 為 先 天 性 或 後 天 性 的, 則 預 設 為 先 天 性 新 生 細 菌 性 敗 血 病 5.2 類 目 碼 P36 已 包 含 部 份 相 關 的 病 原 菌, 故 B95 Streptococcus, Staphylococcus, and Enterococcus as the cause of diseases classified elsewhere( 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 及 腸 球 菌 作 為 其 他 章 節 的 病 因 ) 或 B96 Other bacterial agents as the cause of diseases classified elsewhere( 其 他 細 菌 性 病 原 體 作 為 其 他 章 節 的 病 因 ) 則 不 需 再 編 寫 附 加 診 斷 5.3 類 目 碼 P36 如 未 包 含 相 關 的 病 原 菌, 則 需 加 編 寫 類 目 碼 B96 的 代 碼 ; 倘 有 嚴 重 敗 血 症 (severe sepsis) 及 急 性 器 官 功 能 不 良 病 況, 亦 頇 附 加 其 他 診 斷 代 碼 20

25 第 十 一 節 症 狀 徵 候 與 臨 床 及 實 驗 室 的 異 常 發 現, 他 處 未 歸 類 者 (Symptoms, Signs and abnormal Clinical and Laboratory Findings, Not Elsewhere Classified) (R00-R99) 1. 當 醫 師 未 確 認 明 確 的 診 斷 時, 可 編 寫 症 狀 及 徵 候 代 碼 惟 當 症 狀 與 徵 候 指 向 特 定 的 診 斷 時, 應 歸 類 至 其 他 章 節 之 明 確 代 碼 2. 症 狀 碼 合 併 明 確 診 斷 代 碼 使 用 時 機 (Use of a symptom codes with a definitive diagnosis code) 2.1 當 症 狀 ( 徵 候 ) 不 是 該 診 斷 常 見 的 症 狀 與 徵 候 時, 除 了 編 寫 相 關 的 明 確 診 斷 外, 可 加 編 寫 症 狀 與 徵 候 代 碼, 惟 明 確 診 斷 碼 應 置 於 症 狀 碼 之 前 2.2 除 非 有 不 同 的 分 類 規 則, 當 徵 候 與 症 狀 是 相 關 疾 病 的 常 見 過 程 時, 則 不 編 寫 徵 候 與 症 狀 代 碼 3. ICD-10-CM 工 具 書 代 碼 中 有 些 合 併 代 碼 已 有 明 確 診 斷 與 該 診 斷 常 見 之 症 狀, 當 使 用 這 些 合 併 碼 時, 不 應 再 編 寫 症 狀 代 碼 4. 昏 迷 指 數 (Glasgow coma scale), 代 碼 R40.2, 使 用 於 腻 部 創 傷 性 損 傷 或 腻 血 管 意 外 之 殘 存 狀 況, 其 代 碼 應 置 於 其 他 診 斷 之 後 21

26 第 十 二 節 傷 害 中 毒 與 外 因 造 成 的 其 他 影 響 結 果 (Injury, poisoning, and certain other consequences of external causes) (S00-T88) 1. 代 碼 擴 充 (Code Extensions) ICD-10-CM 工 具 書 第 十 九 章 大 多 數 的 類 目 碼 皆 有 第 7 位 擴 充 碼, 除 了 骨 折 診 斷 外 大 多 數 的 類 目 碼 有 下 列 3 個 擴 充 碼 : A 初 期 照 護 (initial encounter): A 初 期 照 護 (initial encounter) 用 於 因 損 傷 接 受 積 極 性 治 療 時, 如 手 術 治 療 急 診 就 醫 初 次 接 觸 醫 生 的 評 估 及 治 療 D 後 續 照 護 (subsequent encounter): D 後 續 照 護 (subsequent encounter) 用 於 病 患 因 損 傷 接 受 積 極 性 治 療 之 後, 在 癒 合 或 恢 復 期 階 段 之 例 行 性 損 傷 照 護, 如 更 換 或 移 除 石 膏 外 固 定 或 內 固 定 的 移 除 藥 物 調 整 其 他 損 傷 治 療 的 後 期 照 護 及 追 蹤 等 S 後 遺 症 (sequela): S 後 遺 症 (sequela) 用 於 因 損 傷 造 成 的 併 發 症 或 病 況 如 燒 傷 後 疤 痕 形 成, 疤 痕 是 燒 傷 的 後 遺 症 使 用 "S" 擴 充 碼 時 頇 同 時 編 寫 二 個 代 碼, 分 別 為 損 傷 造 成 的 後 遺 症 病 況 碼 及 損 傷 後 遺 症 代 碼, 編 碼 時 以 特 定 類 型 的 後 遺 症 病 況 ( 如 燒 傷 後 疤 痕 ) 為 主 要 診 斷, 損 傷 後 遺 症 代 碼 為 次 要 診 斷 2. 損 傷 的 編 碼 (Coding of Injuries) 2.1 損 傷 碼 除 非 有 合 併 代 碼, 否 則 對 於 每 一 種 損 傷 應 予 個 別 編 碼 在 工 具 書 提 供 多 發 性 損 傷 代 碼, 除 非 沒 有 更 明 確 代 碼 可 使 用, 否 則 不 應 編 寫 此 類 代 碼 2.2 外 傷 性 代 碼 (S00-T14.9) 不 應 使 用 於 在 正 常 癒 合 的 手 術 傷 口 或 手 術 傷 口 的 併 發 症 2.3 編 碼 需 以 病 人 最 嚴 重 的 損 傷 為 主 要 診 斷, 損 傷 的 嚴 重 程 度 取 決 於 病 歷 上 記 載 及 治 療 的 重 點 例 如 表 淺 性 損 傷 (Superficial injuries) 如 擦 傷 或 挫 傷, 當 相 同 部 位 有 更 嚴 重 損 傷 時, 則 不 頇 編 碼 2.4 原 發 性 損 傷 造 成 輕 微 的 週 邊 神 經 或 血 管 損 害, 主 要 診 斷 為 原 發 性 損 傷, 次 要 診 斷 為 神 經 及 ( 或 ) 脊 髓 損 傷 或 血 管 損 傷 ; 當 原 發 性 損 傷 為 血 管 或 神 經 時, 主 要 診 斷 則 為 血 管 或 神 經 損 傷 3. 創 傷 性 骨 折 的 編 碼 (Coding of Traumatic Fractures) 3.1 當 骨 折 沒 有 敘 明 為 開 放 性 或 閉 鎖 性 時, 則 以 閉 鎖 性 骨 折 編 碼 3.2 當 骨 折 沒 有 敘 明 是 否 有 移 位 (displaced) 時, 則 以 移 位 性 骨 折 編 碼 3.3 骨 折 初 期 與 後 續 照 護 (Initial vs. Subsequent Encounter for Fractures) 當 病 患 來 院 接 受 骨 折 積 極 性 治 療 時, 創 傷 性 骨 折 以 第 7 碼 表 示 " 初 期 照 護 ( A B C )" 如 手 術 治 療 急 診 就 醫 初 次 接 觸 醫 生 的 評 估 及 治 療 22

27 3.3.2 當 病 患 已 完 成 骨 折 積 極 性 治 療 後, 來 院 為 接 受 癒 合 或 恢 復 期 階 段 之 例 行 性 損 傷 照 護, 骨 折 以 第 7 碼 表 示 後 續 照 護 (Subsequent care), 如 更 換 或 移 除 石 膏 外 固 定 或 內 固 定 裝 置 物 的 移 除 藥 物 調 整 其 他 後 期 照 護 及 骨 折 治 療 的 追 蹤 當 骨 折 於 癒 合 或 恢 復 期 階 段, 來 院 為 治 療 骨 折 術 後 的 併 發 症, 應 編 適 當 的 併 發 症 代 碼 骨 折 併 發 症 之 照 護, 如 癒 合 不 良 及 未 癒 合, 以 第 7 碼 表 示 未 癒 合 之 後 續 照 護 ( K M N ) 或 癒 合 不 良 之 後 續 照 護 ( P Q R ) 後 期 照 護 (aftercare)"z" 碼 不 可 用 在 損 傷 的 後 續 照 謢, 損 傷 的 後 續 照 護 應 編 急 性 損 傷, 而 以 第 7 碼 "D" 後 續 照 護 (subsequent encounter) 表 示 4. 燒 傷 及 腐 蝕 傷 的 編 碼 (Coding of Burns and Corrosions) 4.1 除 了 曬 傷 之 外, 燒 傷 代 碼 是 描 述 因 熱 源 造 成 的 燒 傷, 如 火 災 或 熱 器 具 ; 它 也 包 含 電 流 與 放 射 所 造 成 的 燒 傷, 而 腐 蝕 傷 是 由 化 學 物 質 所 致 4.2 燒 傷 依 據 燒 傷 的 深 度 (T20-T25) 及 面 積 (T31-T32) 分 類, 而 燒 傷 外 因 碼 (X code) 則 依 導 致 燒 傷 的 原 因 (agent) 分 類 4.3 燒 傷 深 度 分 為 一 度 燒 傷 ( 紅 腫 ) 二 度 燒 傷 ( 起 水 泡 ) 及 三 度 燒 傷 ( 全 層 皮 膚 ), 眼 睛 及 內 部 器 官 的 燒 傷 (T26-T28) 則 依 部 位 分 類 而 非 依 燒 傷 程 度 5. 燒 傷 與 相 關 病 況 編 碼 原 則 5.1 燒 傷 與 相 關 病 況 的 編 碼 順 序 (Sequencing of burn and related condition codes) 當 有 多 處 燒 傷 時, 主 要 診 斷 應 選 取 燒 傷 深 度 最 高 的 部 位 代 碼 當 入 院 原 因 是 為 了 治 療 外 部 多 處 燒 燙 傷 時, 主 要 診 斷 應 選 取 燒 傷 深 度 最 高 的 部 位 當 病 患 同 時 有 內 外 部 燒 傷 時, 主 要 診 斷 應 視 入 院 時 的 情 況 選 取 當 病 患 入 院 是 為 了 燒 傷 及 其 他 相 關 病 況 如 煙 霧 吸 入 或 呼 吸 衰 竭, 主 要 診 斷 應 視 入 院 時 的 情 況 選 取 5.2. 相 同 的 燒 傷 部 位 (T20-T28) 有 深 淺 不 同 的 燒 傷, 類 目 碼 相 同 但 次 類 目 碼 不 同 時, 以 燒 傷 深 度 最 高 的 診 斷 編 碼 5.3 未 癒 合 之 燒 傷 以 急 性 燒 傷 編 碼, 燒 傷 皮 膚 的 壞 死 視 為 未 癒 合 燒 傷, 以 急 性 燒 傷 編 碼 5.4 當 病 歷 記 載 燒 傷 部 位 有 感 染 時, 應 使 用 附 加 碼 以 明 示 感 染 5.5 分 類 燒 傷 代 碼 時, 每 個 燒 傷 部 位 頇 分 開 編 碼, 類 目 碼 T30 Burn and corrosion, body region unspecified( 身 體 區 域 未 明 示 之 燒 傷 及 腐 蝕 傷 ) 為 極 其 模 糊 且 很 少 使 用 代 碼 5.6 燒 傷 及 腐 蝕 傷 體 表 面 積 分 類 (Burns and Corrosions Classified According to Extent of Body Surface Involved) 23

28 5.6.1 類 目 碼 T31 Burns classified according to extent of body surface involved( 燒 傷 體 表 面 積 ) 或 T32 Corrosions classified according to extent of body surface involved( 腐 蝕 傷 體 表 面 積 ) 類 目 碼 T31 可 提 供 燒 傷 中 心, 作 為 評 估 燒 傷 死 亡 率 的 資 料, 亦 可 提 供 燒 燙 傷 體 表 面 積 及 三 度 燒 傷 之 百 分 比 資 料, 例 如 三 度 廣 泛 性 燒 傷 可 附 加 類 目 碼 T31 來 提 供 燒 傷 體 表 面 積 的 資 料 類 目 碼 T31 及 T32 的 分 類 是 依 " 九 則 計 算 法 " 估 算 體 表 面 積 : 頭 與 頸 部 為 9%, 每 一 側 手 臂 為 9%, 每 一 側 腿 為 18%, 前 側 軀 幹 為 18%, 後 側 軀 幹 為 18%, 生 殖 器 為 1% 嬰 幼 兒 及 兒 童 的 頭 比 成 人 寬 大, 或 病 患 有 較 大 的 臀 部 大 腿 或 腹 部 時, 醫 師 於 必 要 時 可 能 改 變 這 些 燒 燙 傷 百 分 比 的 分 配 5.7 入 院 接 受 燒 傷 或 腐 蝕 傷 後 期 影 響 的 治 療 ( 例 如 疤 痕 或 關 節 攣 縮 ), 第 7 碼 應 使 用 S 或 後 遺 症 5.8 第 7 碼 為 "A" 或 "D" 之 燒 傷 碼, 或 第 7 碼 為 "S" 之 燒 傷 碼, 可 能 同 時 出 現 於 同 一 次 住 院 記 錄, 因 為 燒 傷 或 腐 蝕 傷 之 傷 口 癒 合 速 度 不 同, 癒 合 中 之 傷 口 與 已 癒 合 之 後 遺 症 可 能 同 時 存 在 5.9 燒 傷 或 腐 蝕 傷 應 編 寫 外 因 碼 以 辨 識 燒 傷 的 來 源 意 圖 及 發 生 的 地 點 6. 副 作 用, 中 毒, 劑 量 過 低 及 毒 性 作 用 (Adverse Effects, Poisoning, Underdosing and Toxic Effects) 6.1 類 目 碼 T36-T65 為 中 毒 與 外 因 的 合 併 碼, 包 含 與 物 質 相 關 的 副 作 用 中 毒 毒 性 作 用 劑 量 過 低 及 外 因, 因 此 不 頇 再 另 外 編 寫 外 因 碼 6.2 編 碼 時 以 類 目 碼 T36-T65 為 主 要 診 斷, 與 副 作 用 中 毒 毒 性 作 用 相 關 的 病 徵 碼 為 附 加 碼 惟 劑 量 過 低 者 不 適 用 於 此 編 碼 原 則 ( 第 5 或 第 6 碼 為 6, 例 如 T36.0x6) 6.3 假 如 有 兩 個 或 更 多 的 藥 物 藥 用 或 生 物 性 物 質 引 起 中 毒 時, 除 非 在 藥 物 及 化 學 藥 品 一 覽 表 有 合 併 碼, 否 則 應 各 別 編 碼 7. 藥 物 中 毒 發 生 的 分 類 7.1 當 藥 物 副 作 用 發 生 在 處 方 用 藥 或 正 確 給 藥 時, 則 編 適 當 的 副 作 用 代 碼 ( 例 如 :T36.0x5) 再 使 用 附 加 碼 描 述 副 作 用 的 病 徴 如 心 搏 快 速 譫 妄 腸 胃 道 出 血 嘔 吐 低 鉀 血 症 肝 炎 腎 衰 竭 或 呼 吸 衰 竭 等 7.2 不 當 使 用 藥 品 ( 如 藥 物 過 量 給 錯 藥 或 吃 錯 藥 給 藥 途 徑 錯 誤 ) 的 中 毒 或 反 應 時, 類 目 碼 為 T36-T50 其 中 毒 碼 已 包 含 相 關 的 意 圖 如 意 外 蓄 意 自 我 傷 害 加 害 及 無 法 確 定 等 另 頇 附 加 所 有 中 毒 的 病 徴 碼, 如 有 物 質 濫 用 或 依 賴 的 診 斷, 亦 應 編 入 附 加 碼 假 如 服 用 過 量 的 藥 物 而 中 毒 (Overdose of a durg intentionally taken), 藥 物 過 量 是 蓄 意 或 是 處 方 造 成 的, 則 編 中 毒 碼 假 如 正 確 用 藥 合 併 使 用 非 處 方 藥, 因 兩 種 藥 物 交 互 作 用 造 成 藥 物 毒 性 或 其 它 反 應, 則 編 中 毒 碼 24

29 7.2.3 當 藥 物 及 酒 精 交 互 作 用 造 成 的 反 應, 則 視 為 中 毒 碼 7.3 劑 量 過 低 (Underdosing) 是 指 服 用 比 醫 師 開 立 之 處 方 用 量 較 少 的 藥 物, 類 目 碼 T36-T50, 第 5 或 第 6 碼 為 "6" 劑 量 過 低 的 代 碼 不 可 當 主 要 診 斷, 假 如 病 患 疾 病 復 發 或 惡 化 是 因 處 方 劑 量 減 少 造 成, 這 時 主 要 診 斷 應 編 寫 疾 病 病 況 不 遵 從 服 藥 ( 代 碼 Z91.12 Z91.13) 或 照 護 併 發 症 ( 代 碼 Y63.61 Y63.8- Y63.9) 之 代 碼 可 與 劑 量 過 低 代 碼 合 併 使 用, 以 表 示 造 成 劑 量 過 低 的 原 因 7.4 當 吞 入 或 接 觸 有 害 物 質 時, 歸 類 於 毒 性 作 用 (Toxic Effect), 類 目 碼 T51-T65, 毒 性 作 用 代 碼 已 含 相 關 的 意 圖 如 意 外 故 意 自 我 傷 害 加 害 及 無 法 確 定 等 8. 照 護 併 發 症 (Complications of care) 8.1 所 有 處 置 中 或 術 後 併 發 症 編 碼 應 依 據 病 歷 記 錄, 醫 師 需 記 載 病 況 與 處 置 之 間 有 相 關 性, 才 可 歸 類 至 照 護 併 發 症 8.2 醫 療 裝 置 物 導 致 的 特 定 疼 痛 應 分 類 於 T-code, 附 加 類 目 碼 G89 以 辨 識 因 裝 置 物 植 入 物 或 移 植 物 存 在 而 導 致 急 性 或 慢 性 的 疼 痛 ( 代 碼 G89.18 或 G89.28) 8.3 移 植 併 發 症 (Transplant complication) 類 目 碼 T86 器 官 或 組 織 移 植 併 發 症 (Complications of transplanted organs and tissues), 用 於 移 植 器 官 的 併 發 症 及 排 斥 只 有 在 併 發 症 影 響 到 移 植 器 官 的 功 能 時, 才 編 寫 移 植 併 發 症 編 碼 時 必 頇 用 二 個 代 碼 來 完 整 描 述 移 植 併 發 症, 先 編 寫 類 目 碼 T86, 再 附 加 特 定 代 碼 以 辨 識 併 發 症 的 狀 況 先 前 存 在 的 病 況 或 移 植 後 的 病 況 不 編 寫 併 發 症, 除 非 此 病 況 已 影 響 到 移 植 器 官 的 功 能 慢 性 腎 臟 疾 病 與 腎 移 植 併 發 症 (Chronic kidney disease and kidney transplant complications) 病 人 已 接 受 腎 移 植, 但 仍 有 一 些 慢 性 腎 疾 病 的 形 成, 因 為 腎 移 植 可 能 無 法 完 全 修 復 腎 臟 功 能 當 病 歷 記 載 為 腎 移 植 併 發 症 如 移 植 失 敗 或 排 斥 或 其 他 移 植 併 發 症 時, 應 編 寫 代 碼 T 腎 臟 移 植 後 的 病 患 有 慢 性 腎 臟 疾 病, 不 應 編 寫 代 碼 T86.1, 除 非 是 移 植 併 發 症 如 移 植 失 敗 或 排 斥 如 果 病 歷 記 載 不 清 楚, 應 詢 問 醫 師 病 人 是 否 有 移 植 併 發 症 9. 某 些 照 護 併 發 症 T-codes 已 包 含 外 因 碼, 且 包 括 併 發 症 的 型 態 及 造 成 併 發 症 之 處 置 類 型, 故 不 需 再 加 外 因 碼 來 說 明 處 置 的 類 型 10. 手 術 中 及 術 後 併 發 症 代 碼 是 歸 類 在 各 系 統 章 節 內, 這 些 併 發 症 代 碼 頇 優 先 編 碼, 如 果 需 要 可 附 加 特 定 代 碼 以 辨 識 併 發 症 的 狀 況 25

30 第 十 三 節 導 致 罹 病 之 外 因 (External causes of morbidity) (V00-Y99) 1. 一 般 編 碼 原 則 (General Coding Guidelines) 1.1 外 因 碼 之 使 用 時 機 雖 然 外 因 碼 大 部 份 是 用 於 損 傷 之 狀 況, 但 於 感 染 外 在 原 因 造 成 之 疾 病 及 一 些 其 他 健 康 問 題 ( 如 於 劇 烈 運 動 造 成 心 臟 病 發 作 ), 亦 可 使 用 外 因 碼 1.2 對 於 造 成 各 種 損 傷 之 外 在 原 因 應 儘 可 能 的 描 述, 包 括 事 件 發 生 之 原 因 意 圖 地 點 病 患 當 時 所 進 行 之 活 動 及 工 作 狀 態 1.3 外 因 碼 絕 對 不 可 作 為 主 要 診 斷 1.4 有 些 外 因 碼 為 合 併 碼, 它 能 指 出 造 成 損 傷 事 故 的 先 後 順 序 例 如 因 被 物 品 撞 擊 而 跌 落, 而 此 損 傷 的 造 成 可 能 因 其 中 之 一 事 故 或 兩 者 外 因 合 併 碼 之 使 用 頇 與 事 故 之 發 生 順 序 相 符, 而 不 管 那 一 事 故 所 造 成 的 損 傷 較 嚴 重 1.5 當 外 因 與 意 圖 已 包 含 在 另 一 章 節 代 碼 內 時, 則 不 頇 使 用 外 因 碼 如 T360xl, Poisoning by penicillins, accidental(unintentional)( 盤 尼 西 林 意 外 中 毒 ) 事 故 發 生 地 點 之 指 引 (Place of Occurrence Guideline) 2.1 代 碼 Y92 Place of occurrence of the external cause 為 描 述 事 故 發 生 地 點 2.2 此 類 代 碼 跟 隨 在 其 他 外 因 碼 之 後 當 附 加 外 因 碼, 以 辨 識 損 傷 或 其 他 病 況 發 生 之 地 點 2.3 此 類 代 碼 僅 用 於 因 初 期 損 傷 而 治 療 之 狀 況 2.4 若 病 歷 上 未 記 載 事 故 發 生 地 點, 不 可 編 寫 Y92.9 Unspecified place or not applicable ( 未 明 示 或 不 適 用 之 事 故 地 點 ) 活 動 碼 (Activity Code) 3.1 代 碼 Y93 Activity code 描 述 病 患 於 損 傷 當 下 從 事 的 活 動 3.2 此 類 碼 僅 用 於 因 初 期 損 傷 而 治 療 之 狀 況 3.3 與 工 作 相 關 活 動 是 指 任 何 有 收 入 與 给 付 之 活 動 3.4 代 碼 Y93 不 適 用 於 中 毒 副 作 用 事 故 或 後 期 影 響 之 情 況 3.5 若 病 歷 未 記 載 事 故 發 生 當 時 病 患 所 從 事 之 活 動, 不 可 編 寫 Y93.9 Unspecified activity( 未 明 示 之 活 動 ) 外 因 狀 態 (External cause status) 4.1 代 碼 Y99 External cause status 描 述 當 事 故 發 生 時, 患 者 之 工 作 狀 態 4.2 此 工 作 狀 態 碼 辨 識 患 者 當 時 正 從 事 軍 事 活 動 一 般 性 工 作 或 非 工 作 活 動 4.3 若 病 患 為 學 生, 但 受 傷 時 正 從 事 於 有 酬 勞 的 活 動 ( 例 如 打 工 ), 狀 態 碼 頇 編 寫 Y99.0 Civilian activity done for income or pay( 與 工 作 相 關 活 動 ) 26

31 4.4 若 無 其 他 外 因 碼, 不 可 單 獨 使 用 Y 若 病 歷 未 明 示 患 者 之 工 作 狀 態, 不 可 編 寫 Y99.9 Unspecified external cause status( 未 明 示 之 外 因 狀 態 ) 4.6 當 事 故 地 點 碼 活 動 碼 及 狀 態 碼 與 其 他 外 因 碼 並 存 時, 此 三 類 外 因 碼 只 能 跟 隨 在 主 要 外 因 碼 之 後 不 論 該 病 患 有 幾 個 外 因 碼, 描 述 事 故 地 點 碼 活 動 碼 及 狀 態 碼 僅 能 各 有 一 個 5. 多 重 外 因 碼 之 編 碼 指 引 (Multiple External Cause Coding Guidelines) 6. 若 需 使 用 一 個 以 上 之 外 因 碼, 以 便 更 完 整 的 描 述 損 傷 與 中 毒 的 原 因 時, 頇 遵 循 以 下 編 碼 順 序 : 6.1 若 兩 個 或 以 上 事 件 導 致 不 同 之 損 傷, 則 對 於 造 成 損 傷 之 每 一 個 外 因 應 分 別 給 予 編 碼 6.2 以 下 為 多 重 外 因 碼 之 編 碼 優 先 次 序 原 則 : - 兒 童 及 成 人 受 虐 (Child and Adult Abuse) - 恐 怖 攻 擊 (Terrorism) - 天 然 災 害 (Cataclysmic events) - 交 通 事 故 (transport accidents) - 事 故 地 點 碼 (Place of Occurrence) 活 動 碼 (Activity Code) 及 狀 態 碼 (Status Codes) 置 於 各 類 外 因 碼 之 後 6.3 主 要 外 因 碼 除 遵 循 上 述 優 先 順 序 原 則 外, 應 選 擇 與 引 起 病 人 最 嚴 重 外 因 診 斷 相 關 代 碼 7. 兒 童 及 成 人 受 虐 編 碼 指 引 (Child and Adult Abuse Guideline) 7.1 兒 童 及 成 人 受 虐 疏 於 照 料 及 不 當 對 待 皆 歸 類 於 加 害 (assault) 定 義 7.2 確 認 之 受 虐 個 案, 若 已 知 施 暴 者 頇 加 編 寫 Y07 Other maltreatment syndromes( 其 他 不 當 對 待 症 候 群 ) 8. 意 圖 不 明 或 無 法 決 定 其 意 圖 之 編 碼 指 引 (Unknown or Undetermined Intent Guideline) 8.1 若 造 成 損 傷 外 因 之 意 圖 ( 意 外 自 殺 或 加 害 ) 不 知 或 未 明 示 時, 應 視 為 意 外 事 故 編 碼 8.2 所 有 交 通 事 故 皆 視 為 意 外 事 故 9. 外 因 之 後 期 影 響 編 碼 指 引 (Late Effects of External Cause Guidelines) 9.1 後 遺 症 外 因 碼 (Late effect external cause codes) 以 第 7 位 碼 以 "S" 表 示 後 遺 症 (sequela) 當 病 歷 指 出 因 先 前 之 損 傷 所 造 成 之 後 遺 症 時, 需 使 用 此 類 代 碼 9.2 後 遺 症 外 因 碼 絕 不 可 與 現 行 之 疾 病 損 傷 代 碼 同 時 使 用 9.3 為 治 療 因 初 期 損 傷 所 造 成 之 後 遺 症 而 再 度 來 院 時, 需 使 用 後 遺 症 外 因 碼 27

32 9.4 為 追 蹤 治 療, 且 病 歷 上 亦 未 記 載 與 損 傷 相 關 之 後 遺 症 時, 不 可 使 用 後 遺 症 外 因 碼 28

33 第 十 四 節 影 響 健 康 狀 態 與 醫 療 保 健 服 務 接 觸 因 素 (Factors influencing health status and contact with Health services) ( Z00-Z99) 1. 一 般 編 碼 原 則 依 據 病 人 接 受 醫 療 時 的 情 況,Z 代 碼 可 為 住 院 病 人 的 主 要 診 斷 或 次 要 診 斷 2. 狀 態 (Status) 2.1 是 指 疾 病 經 治 療 後 仍 有 殘 存 狀 況 或 仍 有 後 遺 症 病 人 是 疾 病 帶 原 者 或 體 內 有 義 肢 或 機 械 裝 置 物 2.2 狀 態 (Status) 可 能 會 影 響 病 人 之 治 療 過 程 及 其 結 果 2.3 狀 態 代 碼 不 應 與 其 它 系 統 章 節 的 診 斷 代 碼 同 時 使 用 如 代 碼 Z94.1 Heart transplant status( 心 臟 移 植 術 後 ), 不 應 該 與 類 目 碼 T86.2 Complications of heart transplant( 心 臟 移 植 後 併 發 症 ) 一 起 使 用 2.4 類 目 碼 Z79 Long-term (current) drug therapy 長 期 ( 現 狀 ) 使 用 藥 物 治 療 代 碼 Z79 使 用 於 病 人 連 續 使 用 處 方 藥 物 以 長 期 治 療 疾 病 如 關 節 炎 癌 症 ; 或 病 人 正 在 接 受 藥 物 治 療 作 為 預 防 措 施 如 預 防 深 部 靜 脈 血 栓 短 時 間 投 藥 以 治 療 急 性 疾 病 或 損 傷 如 使 用 抗 生 素 療 程 來 治 療 急 性 3. 病 史 (History (of)) 支 氣 管 炎, 或 為 了 戒 毒 防 止 藥 物 依 賴 戒 斷 徵 候 群 之 維 持 療 程 藥 物 治 療, 如 對 鴉 片 的 依 賴 者 持 續 使 用 美 沙 酮, 這 兩 類 的 情 況 不 可 使 用 代 碼 Z 個 人 病 史 代 碼 解 釋 一 個 病 人 過 去 的 醫 療 狀 況, 此 疾 病 已 經 不 存 在, 也 不 頇 接 受 任 何 治 療, 但 有 可 能 復 發, 因 此 需 要 繼 續 監 測 3.2 家 族 病 史 代 碼 使 用 於 當 病 人 有 家 庭 成 員 有 某 種 疾 病, 且 具 有 引 起 病 人 得 到 該 疾 病 的 高 風 險 3.3 個 人 病 史 代 碼 可 以 與 追 蹤 代 碼 家 族 病 史 代 碼 或 篩 檢 代 碼 一 起 使 用, 以 解 釋 需 要 的 檢 查 或 處 置 4. 觀 察 (Observation) 當 外 傷 疾 病 或 懷 疑 的 疾 病 之 相 關 任 何 徵 候 或 症 狀 存 在 時, 不 應 編 寫 觀 察 代 碼, 而 應 以 診 斷 / 症 狀 代 碼 呈 現 5. 後 期 照 護 (Aftercare) 5.1 後 期 照 護 代 碼 包 括 疾 病 已 經 完 成 治 療, 目 前 是 在 癒 合 期 或 恢 復 期, 或 疾 病 的 結 果 需 要 進 行 長 期 及 持 續 性 的 照 護 當 處 於 積 極 治 療 目 前 的 急 性 疾 病 時, 不 應 該 使 用 後 期 照 護 代 碼 5.2 代 碼 Z51.0 Encounter for antineoplastic radiation therapy( 接 受 抗 腫 瘤 放 射 線 治 療 ),Z51.1 Encounter for antineoplastic chemotherapy and immunotherapy( 接 受 抗 腫 瘤 化 學 治 療 和 免 疫 治 療 ), 當 病 人 因 腫 瘤 入 院 接 受 放 射 治 療 化 學 治 療 或 免 疫 治 療 時, 應 先 編 寫 代 碼 Z51.0 或 29

34 Z51.1, 接 著 再 編 寫 疾 病 診 斷 代 碼 如 果 同 時 接 受 多 個 類 型 的 抗 腫 瘤 治 療, 代 碼 Z51.0 和 Z51.1 可 以 同 時 編 寫, 編 碼 順 序 依 入 院 時 的 狀 況 來 決 定 5.3 後 期 照 護 之 Z 代 碼 不 應 使 用 於 損 傷 的 後 續 照 護, 損 傷 的 後 續 照 護 應 編 寫 急 性 損 傷 代 碼, 並 使 用 第 7 位 碼 D 來 示 爲 後 續 的 醫 療 照 護 (subsequent encounter) 5.4 後 期 照 護 代 碼 通 常 亦 可 列 於 主 要 診 斷 以 說 明 接 受 治 療 的 原 因 5.5 當 因 其 他 疾 病 入 院 後, 同 時 提 供 某 些 後 期 照 護, 此 時 後 期 照 護 代 碼 應 為 附 加 碼, 如 接 受 一 個 疾 病 治 療 期 間, 同 時 亦 接 受 結 腸 造 口 關 閉 術 5.6 狀 態 代 碼 可 與 後 期 照 護 代 碼 一 同 使 用, 如 代 碼 Z95.1, Presence of aortocoronary bypass graft( 主 動 脈 冠 狀 動 脈 分 流 狀 態 ), 可 與 代 碼 Z48.812, Encounter for surgical aftercare following surgery on the circulatory system( 循 環 系 統 外 科 手 術 後 的 後 期 照 護 ) 一 同 使 用 5.7 當 後 期 照 護 代 碼 可 以 呈 現 狀 態 的 類 型, 不 應 再 使 用 狀 態 代 碼, 如 代 碼 Z43.0, Encounter for attention to tracheostomy( 氣 管 造 口 術 後 之 照 料 ), 不 可 與 代 碼 Z93.0 Tracheostomy status( 氣 管 切 開 術 狀 態 ) 同 時 使 用 6. 代 碼 Z52 Donors of organs and tissues( 捐 贈 器 官 或 組 織 ), 用 於 活 體 捐 贈 血 液 或 其 他 組 織 及 器 官 此 代 碼 僅 可 用 於 不 同 個 體 之 間 的 捐 贈, 不 可 使 用 於 自 體 捐 贈 或 遺 體 捐 贈 7. 產 科 及 生 產 照 護 (Encounters for Obstetrical and Reproductive Services) 7.1 類 目 碼 Z34 Encounter for supervision of normal pregnancy( 正 常 妊 娠 之 監 督 照 護 ) 通 常 列 為 主 要 診 斷, 且 不 得 與 產 科 章 節 中 的 任 何 代 碼 同 時 使 用 7.2 所 有 產 婦 有 生 產 事 實 發 生 時, 應 編 寫 類 目 碼 Z37 Outcome of delivery( 生 產 結 果 ) 為 次 要 診 斷, 此 代 碼 不 可 使 用 於 新 生 兒 的 編 碼 8. 當 新 生 兒 於 本 院 出 生, 應 編 寫 類 目 碼 Z38 Liveborn according to place of birth and type of delivery( 出 生 地 點 及 出 生 方 式 的 活 產 嬰 兒 ) 為 主 要 診 斷, 如 果 新 生 兒 轉 到 其 它 醫 療 院 所, 則 在 接 受 轉 院 的 醫 療 院 所 不 可 使 用 代 碼 Z38; Z38 是 使 用 在 新 生 兒 病 歷, 不 可 使 用 在 母 親 的 病 歷 30

35 第 四 章 ICD-10-CM 習 慣 用 法 1. ICD-10-CM 工 具 書 代 碼 列 表 包 含 三 部 份 : 類 目 碼 次 類 目 碼 和 代 碼 這 些 類 目 碼 次 類 目 碼 和 代 碼 可 以 是 英 文 字 母 或 數 字 所 有 的 類 目 碼 都 是 由 3 位 碼 組 成, 可 再 細 分 類 至 7 位 碼 當 未 編 寫 至 最 詳 細 位 碼 時, 視 為 無 效 代 碼 2. 在 工 具 書 某 些 第 5 位 碼 中, 空 白 的 代 碼 使 用 保 留 碼 (Placeholder character) x 來 填 補 以 為 未 來 代 碼 擴 充 之 使 用 3. 縮 寫 (Abbreviations) 3.1 字 母 索 引 縮 寫 (Index abbreviations): NEC Not elsewhere classifiable ( 它 處 無 法 歸 類 者 ), 其 在 字 母 索 引 中 表 示 other specified ( 其 它 特 定 的 ) 當 一 個 特 定 狀 況 而 無 法 提 供 一 個 特 定 代 碼 時 使 用 3.2 代 碼 表 列 縮 寫 (Tabular abbreviations) NEC Not elsewhere classifiable ( 它 處 無 法 歸 類 者 ) 在 代 碼 表 列 中 表 示 other specified ( 其 它 特 定 的 ) 當 一 個 特 定 狀 況 無 法 提 供 一 個 特 定 代 碼 時 使 用, 表 列 中 在 代 碼 下, 包 括 一 個 NEC 的 字 詞, 來 識 別 這 個 代 碼 為 Other specified ( 其 它 特 定 ) 的 代 碼 NOS Not otherwise specified ( 無 其 它 分 類 ) 等 同 於 unspecified ( 未 明 示 ) 4. 標 點 符 號 (Punctuation) 角 括 弧 在 代 碼 表 列 中 是 表 示 同 義 字 替 代 字 或 解 釋 性 短 語 在 字 母 索 引 中 則 是 用 來 識 別 病 癥 碼, 且 主 要 病 因 碼 需 列 於 第 一 位, 角 括 弧 中 之 病 癥 碼 列 於 次 要 診 斷 () 圓 括 弧 是 一 種 非 必 要 的 修 飾 語, 在 字 母 索 引 及 代 碼 表 列 中 用 以 補 充 說 明 字 詞, 不 影 響 分 類 代 碼 的 歸 屬 : 冒 號 用 在 代 碼 表 列 中, 接 在 不 完 整 字 詞 之 後, 藉 著 冒 號 後 的 一 個 或 多 個 修 飾 詞, 予 以 分 類 到 更 適 當 的 代 碼 5. 其 它 及 未 明 確 代 碼 (Other and Unspecified codes) 5.1 當 病 歷 記 錄 提 供 詳 細 的 資 料 但 無 特 定 的 代 碼 足 以 表 示 時, 則 使 用 代 碼 標 題 為 其 他 或 其 他 特 定 的 代 碼 ( 通 常 是 第 4 位 碼 為 8 的 診 斷 碼 ) 5.2 字 母 索 引 行 列 中 有 NEC 字 詞 者, 在 代 碼 列 表 中 會 歸 在 其 它 的 代 碼 這 些 字 母 索 引 字 詞 表 示 特 定 疾 病 但 沒 有 特 定 的 代 碼 可 使 用, 所 以 這 個 術 語 包 含 在 其 它 的 代 碼 內 5.3 未 明 示 (unspecified) 代 碼 ( 通 常 第 4 位 碼 為 9 或 第 5 位 碼 為 0 的 診 斷 碼 ) 為 當 病 歷 資 料 的 內 容 不 充 足, 無 法 得 到 更 明 確 的 代 碼 時 使 用 5.4 有 些 類 目 碼 並 未 提 供 未 明 示 的 代 碼, 則 其 Other specified ( 其 它 特 定 ) 31

36 的 代 碼 可 以 同 時 用 以 表 示 其 它 及 未 明 確 的 代 碼 6. 包 含 註 解 (Includes Notes) 緊 接 著 出 現 在 類 目 碼 標 題 下, 以 更 進 一 步 的 說 明 或 舉 例 該 類 目 碼 的 內 容 7. 排 除 註 解 (Excludes Notes) 可 分 兩 種 型 態 : 7.1. 排 除 註 解 1(Exclude1) 的 意 思 是 Not Coded Here ( 不 要 編 碼 在 此 處 ) 指 該 排 除 代 碼 絕 不 可 與 該 排 除 註 解 1 所 示 的 代 碼 同 時 使 用 排 除 註 解 1 意 謂 兩 個 狀 況 不 可 能 同 時 發 生, 如 相 同 的 狀 況, 一 個 是 先 天 性, 一 個 是 後 天 性 7.2 排 除 註 解 2(Exclude2) 的 意 思 是 Not Included Here ( 不 包 括 在 這 裏 ), 指 該 排 除 內 容 不 是 該 排 除 代 碼 所 示 情 況 的 一 部 份, 病 患 可 能 同 時 存 在 兩 種 狀 況, 故 若 病 人 情 況 需 要, 可 以 同 時 使 用 該 代 碼 及 排 除 註 解 2 所 列 代 碼 8. 病 因 及 病 徵 的 代 碼 : 8.1 有 些 狀 況 同 時 有 潛 在 病 因 及 該 潛 在 病 因 造 成 多 發 性 身 體 系 統 之 病 癥, 則 需 先 編 寫 潛 在 的 病 因 碼, 再 加 編 寫 病 癥 代 碼 此 類 代 碼 在 病 因 代 碼 處 會 有 使 用 附 加 碼 (use additional code) 的 註 解, 且 在 病 癥 代 碼 處 會 有 先 編 碼 (code first) 的 註 解 8.2 大 部 份 的 案 例 中, 病 癥 碼 會 在 代 碼 標 題 下 列 出 疾 病 的 其 它 分 類 (in diseases classified elsewhere) 指 示 表 示 它 是 一 個 病 癥 碼, 故 疾 病 的 其 它 分 類 代 碼 絕 不 能 為 主 要 診 斷 8.3 有 些 病 癥 碼 並 沒 有 在 代 碼 標 題 下 列 出 疾 病 的 其 它 分 類 (in diseases classified elsewhere), 這 類 的 代 碼 仍 然 會 有 一 個 使 用 附 加 碼 (use additional code) 的 註 解, 且 提 供 代 碼 編 列 順 序 的 規 則 8.4 先 編 碼 (code first) 及 使 用 附 加 碼 (use additional code) 註 解, 也 被 用 於 非 病 因 / 病 癥 合 併 使 用 狀 況 的 特 定 分 類 代 碼 排 序 原 則 9. 術 語 和 (and) 若 出 現 在 標 題, 其 代 表 和 及 或 者 的 意 思 10. 交 叉 參 考 性 指 示 10.1 字 母 索 引 的 主 字 詞 之 後 出 現 see 時, 表 示 需 參 考 另 一 個 主 字 詞 以 找 到 正 確 的 代 碼 10.2 字 母 索 引 的 主 字 詞 之 後 出 現 see also 時, 表 示 還 有 另 一 個 主 字 詞 可 以 被 引 用, 可 提 供 額 外 的 索 引 資 訊 但 是, 當 原 先 的 主 要 字 詞 已 經 可 以 找 到 適 當 的 代 碼 時, 這 個 see also 後 面 的 註 解 則 不 需 再 參 考 11. 亦 需 編 碼 (code also) 註 解 指 引 說 明 一 個 病 況 需 要 兩 個 代 碼 來 完 整 的 描 述, 但 這 個 註 解 不 提 供 代 碼 編 列 的 順 序 12. 字 母 索 引 一 代 碼 下 末 端 破 折 號 - 表 示 此 代 碼 是 不 完 整 的, 需 在 列 表 說 明 中 找 出 此 代 碼, 再 檢 視 所 選 擇 的 並 編 到 適 當 完 整 的 代 碼 32

37 第 五 章 門 診 照 護 編 碼 指 引 第 一 節 接 受 診 斷 性 照 護 (Patients receiving diagnostic services only) 病 患 門 診 時 僅 接 受 常 規 性 的 檢 驗 及 檢 查, 並 未 有 任 何 的 症 狀 徵 候 或 是 相 關 診 斷 時, 則 編 代 碼 Z01.89, Encounter for other specified special examinations( 其 他 特 別 檢 查 目 的 看 診 ), 若 是 為 了 評 估 某 些 症 狀 徵 候 或 是 相 關 診 斷 同 時 執 行 常 規 性 檢 查, 則 此 次 受 檢 原 因 以 及 適 切 的 V-code 皆 頇 編 列 第 二 節 接 受 治 療 性 照 護 (Patients receiving therapeutic services only) 在 門 診 接 受 化 學 治 療 或 放 射 治 療 服 務, 補 充 分 類 碼 (Z code) 應 列 為 主 要 代 碼, 而 需 要 此 服 務 的 診 斷 或 健 康 問 題 則 列 為 附 加 代 碼 第 三 節 接 受 門 診 手 術 (Ambulatory surgery) 門 診 接 受 手 術 治 療, 診 斷 編 碼 以 執 行 該 手 術 的 原 因 為 主 要 字 詞 第 四 節 常 規 性 產 前 檢 查 (Routine outpatient prebatal visits) 常 規 產 前 門 診 若 無 併 發 症 存 在, 應 編 寫 類 目 碼 Z34 Encounter for supervision of normal pregnancy( 正 常 妊 娠 之 監 督 照 護 ) 下 之 代 碼 並 應 列 為 主 要 診 斷, 同 時 不 應 與 ICD-10-CM 工 具 書 第 十 五 章 代 碼 合 併 使 用 第 五 節 接 受 常 規 性 健 康 檢 查 (Encounters for routine health screenings) 1. 篩 檢 是 檢 測 健 康 的 個 體, 及 早 發 現 檢 驗 呈 陽 性 的 疾 病 和 提 供 治 療 服 務 2. 若 求 診 原 因 主 要 是 篩 檢, 則 篩 檢 代 碼 應 列 於 首 要 代 碼 再 編 寫 附 加 碼, 若 是 執 行 例 行 檢 查 如 例 行 性 骨 盆 檢 查 做 子 宮 頸 抹 片, 則 不 需 編 寫 篩 檢 代 碼 3. 若 於 篩 檢 過 程 發 現 疾 病, 此 疾 病 代 碼 可 以 作 為 附 加 的 診 斷 4. 若 因 徵 候 或 症 狀 接 受 檢 查 以 排 除 或 確 認 疑 似 診 斷, 應 屬 於 診 斷 性 檢 查, 而 不 是 篩 檢, 應 使 用 徵 候 或 症 狀 來 解 釋 接 受 檢 查 的 原 因 33