簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊

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1 2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目 如要獲得我們福利 的完整清單 請撥打我們的電話並索取 承保範圍說明書 H3815_17066CH ACCEPTED

2 簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 Original Medicare Medicare MEDICARE ( ) 我 可 以 使 用 哪 些 醫 生 醫 院 和 藥 房? D (alignmenthealthplan.com) 我 將 如 何 確 定 我 的 藥 費? D B alignmenthealthplan. com/findadrug.aspx D 2

3 3 * 哪 些 人 可 以 參 保? Alignment Health Plan CalPlus (HMO) Medicare A Medicare B ** * 福 利 摘 要 簡 介 第 1 節

4 月 繳 保 費 自 付 額 及 您 需 為 承 保 服 務 支 付 的 費 用 限 額 D $36.30 Medicaid D D D $400 Medicare $3,400 D 4

5 1 2 1,2 1, $1, $1, $ $ $ C 5

6 HIV (PSA) B Medicare Medicare 20% $ % $50 X 1,2 1,2 MRI CT 20% 20% X 20% 1 / 1 $0 $2,000 $2,000 Hearing Care Solutions, Inc. $2,000 $2000 6

7 1,2 1,2 $0 $425 1 X 1 $0-$30 1 $0-$20 1 Medicare $300 $300 VSP $300 $ $1, $ $ $ % 20% Medicare 20% Medicare 20% 7

8 (SNF) 1,2 1,2 1 1, $ % 20% 20% 20% 20 1,2 / 20% Medicare 1 20% 1 20% 20% 20% 8

9 $250 9

10 處 方 藥 福 利 B 20% B 1 20% $3,700 25% D Medicare $3,700 $4,950 40% 51% $4,950 5% $3.30 $

11 第 3 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 額 外 資 訊 Original Medicare 8 7 / SilverSneakers Alignment Health Plan CalPlus (HMO) SilverSneakers SilverSneakers 24 (PCP) $75 $25, / / Medicare B :00 8:00 11

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