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1 疾 病 名 新 生 血 管 性 青 光 眼 英 文 名 neovascular glaucoma 别 名 ICD 号 H40.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 视 网 膜 局 部 缺 血 被 认 为 是 导 致 虹 膜 新 生 血 管 化 的 原 因 NVG 以 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 为 主, 还 见 于 视 网 膜 中 央 动 脉 阻 塞 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 视 网 膜 静 脉 周 围 炎 Behcet 病 以 及 颈 动 脉 疾 病 色 素 膜 炎 等 视 网 膜 缺 血 性 疾 病 在 这 些 视 网 膜 疾 病 中, 一 旦 合 并 视 网 膜 剥 离, 视 网 膜 的 缺 血 状 态 将 进 一 步 恶 化, 虹 膜 发 生 新 生 血 管 的 机 率 也 会 增 大 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 视 网 膜 缺 血 导 致 新 生 血 管 因 子 产 生, 这 些 因 子 弥 散 在 玻 璃 体 和 房 水 中 房 水 中 的 生 长 因 子 刺 激 纤 维 血 管 组 织 在 虹 膜 虹 膜 和 房 角 或 仅 房 角 处 增 生, 引 起 减 少 房 水 的 流 出 以 及 房 角 关 闭 等 改 变, 导 致 眼 压 升 高 缺 血 既 可 引 起 新 生 血 管 促 进 因 子, 也 可 引 起 血 管 抑 制 因 子 释 放 当 促 进 因 子 的 作 用 大 于 抑 制 因 子 时, 便 有 新 生 血 管 产 生 在 众 多 的 血 管 生 长 因 子 中, 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 在 NVG 的 作 用 最 令 人 注 目 研 究 表 明 : 在 与 NVG 发 生 有 关 的 眼 病 中, 房 水 和 玻 璃 体 内 的 VEGF 显 著 增 高 新 生 血 管 以 毛 细 血 管 扩 张 的 形 式 首 先 出 现 于 瞳 孔 缘, 很 快 地 在 虹 膜 根 部 小 梁 内 面 也 能 见 到 即 使 前 房 角 发 生 新 生 血 管, 初 期 眼 压 也 仍 停 留 在 正 常 范 围 内 ( 第 Ⅰ 期 : 青 光 眼 前 期 ) 以 后, 这 种 新 生 血 管 的 数 量 增 加, 扩 张 增 粗, 同 时 转 变 成 伴 有 纤 维 成 分 的 血 管 膜 覆 盖 于 虹 膜 前 面 ( 虹 膜 红 变 ), 小 梁 内 面 变 性 特 别 厚 到 了 这 一 时 期, 小 梁 的 滤 过 机 能 受 到 损 害, 眼 压 呈 上 升 趋 势 ( 第 Ⅱ 期 : 开 角 型 青 光 眼 期 ) 这 种 纤 维 性 血 管 膜 很 快 收 缩, 将 虹 膜 根 部 提 高 到 Schwalbe 线, 形 成 周 边 虹 膜 前 粘 连, 同 时 也 使 虹 膜 前 面 牵 引 性 收 缩, 引 起 葡 萄 膜 外 翻 ( 第 Ⅲ 期 : 闭 角 型 青 光 眼 期 ) 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 2. 临 床 诊 断 进 展

2 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 新 生 血 管 性 青 光 眼 又 名 血 管 机 能 不 全 性 青 光 眼, 是 由 于 各 种 疾 病 致 视 网 膜 缺 血 缺 氧, 使 视 网 膜 产 生 血 管 形 成 因 子, 引 起 虹 膜 红 变 和 小 梁 网 纤 维 血 管 膜 增 生, 从 而 影 响 房 水 流 出, 导 致 眼 压 升 高, 发 生 青 光 眼 其 对 一 般 抗 青 光 眼 的 药 物 及 手 术 治 疗 均 不 敏 感, 常 规 的 滤 过 性 手 术 成 功 率 仅 为 11%~33%, 手 术 失 败 的 主 要 原 因 是 易 引 起 出 血 炎 症 反 应, 术 区 纤 维 组 织 增 生 和 疤 痕 化, 造 成 滤 过 道 阻 塞, 不 能 形 成 功 能 性 滤 泡 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 治 疗 目 前 是 一 个 棘 手 的 难 题 虹 膜 新 生 血 管 可 以 引 起 房 角 关 闭, 从 而 导 致 继 发 性 闭 角 型 青 光 眼 术 前 行 全 视 网 膜 光 凝 术 可 明 显 改 善 预 后 由 于 术 中 术 后 出 血, 术 后 炎 症 反 应 明 显, 纤 维 血 管 膜 增 生 及 过 度 的 成 纤 维 细 胞 增 殖, 使 得 常 规 滤 过 术 成 功 率 很 低 预 后 较 差 的 因 素 与 以 下 两 点 有 关 : 1 严 重 的 局 部 缺 血 加 剧 了 纤 维 增 生 反 应 ;2 强 烈 的 炎 症 反 应, 术 中 术 后 反 复 出 血 及 血 浆 从 新 生 血 管 中 持 续 大 量 地 渗 漏 这 些 因 素 进 一 步 加 剧 了 瘢 痕 愈 合 的 倾 向, 使 滤 过 泡 及 管 盘 关 节 处 被 增 生 的 纤 维 血 管 组 织 堵 塞 Ahmed 青 光 眼 阀 设 计 有 一 硅 胶 弹 性 套 阀, 眼 压 大 于 8mmHg 时 阀 门 开 放, 其 表 面 积 为 184mm, 由 于 它 有 一 阀 门 控 制 房 水 引 流, 故 其 术 后 发 生 低 眼 压 浅 前 房 较 其 他 引 流 植 入 物 低 Ahmed 青 光 眼 阀 是 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 一 种 有 效 合 理 的 方 法, 为 该 病 的 预 后 展 示 了 新 的 前 景 但 其 常 因 虹 膜 与 房 角 有 大 量 新 生 血 管 周 边 虹 膜 与 房 角 重 度 粘 连 手 术 切 口 严 重 出 血 而 引 起 前 房 大 量 出 血, 纤 维 膜 形 成, 使 内 口 阻 塞 青 光 眼 阀 植 入 联 合 全 视 网 膜 光 凝 术 能 有 效 地 抑 制 各 种 新 生 血 管 形 成 因 子 的 释 放, 抑 制 虹 膜 及 房 角 新 生 血 管 的 生 长, 促 使 原 有 新 生 血 管 的 闭 锁, 使 虹 膜 和 前 房 角 处 的 新 生 血 管 膜 萎 缩, 从 而 降 低 眼 压 HAD 房 水 引 流 物 是 采 用 一 引 流 管 植 入 前 房 以 引 流 房 水, 同 时 采 用 与 长 引 流 管 相 连 的 引 流 盘 植 入 赤 道 部 巩 膜 表 面, 给 房 水 扩 散 提 供 空 间, 并 避 开 瘢 痕 组 织, 形 成 永 久 性 房 水 引 流 通 道 在 赤 道 部 引 流 盘 的 周 围, 可 形 成 一 个 表 面 积 与 其 相 同 的 疏 松 蜂 窝 结 缔 组 织 囊 腔 房 水 由 此 被 动 扩 散 或 渗 透 入 眶 内 组 织 细 胞 间 隙, 被 毛 细 胞 血 管 及 淋 巴 管 吸 收 同 时, 因 为 眼 后 部 结 膜 和 筋 膜 对 增 加 引 流 表 面 积 具 有 很 大 潜 力, 并 且 较 前 部 结 膜 能 更 有 效 地 使 房 水 被 吸 收, 以 及 位 于 后 部 的 引 流 囊 腔 远 离 了 前 部 易 结 瘢 等 原 因, 使 此 方 法 更 具 优 点 该 引 流 盘 上 有 三 角 形 压 力 嵴 对 房 水 流 出 起 一 定 的 阻 挡 缓 冲 作 用, 引 流 盘 中 央 有 多 个 贯 通 小 孔, 可

3 增 加 房 水 引 流 面 积, 同 时 小 孔 中 纤 维 组 织 增 生, 起 着 限 制 后 部 滤 过 泡 的 高 度 与 容 量 作 用 经 过 分 析, 该 阀 与 进 口 限 制 性 青 光 眼 阀 具 有 相 当 的 疗 效, 且 价 格 比 进 口 限 制 性 青 光 眼 阀 便 宜, 因 此 该 手 术 值 得 在 基 层 医 院 推 广 应 用, 同 时 其 为 治 疗 有 视 功 能 的 新 生 血 管 性 青 光 眼 提 供 一 种 安 全 有 效 的 方 法 在 小 梁 切 除 术 前 对 手 术 区 虹 膜 进 行 激 光 光 凝, 减 少 了 术 中 前 房 积 血 等 严 重 并 发 症 的 发 生, 使 手 术 顺 利 进 行, 传 统 治 疗 NVG 行 滤 过 手 术, 但 因 前 房 角 关 闭 并 有 大 量 新 生 血 管, 术 中 容 易 出 血, 即 使 手 术 顺 利, 术 后 几 乎 无 一 例 外 滤 过 口 不 被 新 生 血 管 膜 封 闭, 患 眼 视 功 能 完 全 丧 失 小 梁 切 除 术 术 中 应 用 粘 弹 剂 有 3 个 好 处 :1 前 房 被 粘 弹 剂 填 充 后 可 以 立 即 止 血 2 可 以 帮 助 形 成 前 房, 避 免 驱 逐 性 出 血 等 并 发 症 3 避 免 滤 过 口 被 出 血 阻 塞, 促 进 滤 泡 形 成 选 择 激 光 虹 膜 光 凝 术 后 1 周 行 小 梁 切 除 术, 是 因 为 这 时 前 房 炎 症 反 应 已 开 始 减 轻, 此 时 虹 膜 表 面 新 生 血 管 也 开 始 萎 缩 术 中 结 膜 瓣 要 做 的 足 够 大, 约 8mm 8mm, 结 膜 及 巩 膜 瓣 下 均 注 入 适 量 粘 弹 剂, 术 中 即 形 成 滤 过 泡, 避 免 结 膜 瓣 下 被 血 填 塞 引 起 瘢 痕 粘 连 因 术 中 即 用 粘 弹 剂 形 成 滤 泡, 术 后 滤 过 过 强 易 造 成 前 房 形 成 迟 缓, 术 后 1 周 内 前 房 均 不 同 程 度 变 浅, 但 经 局 部 加 压 处 理 1 周 后 均 能 再 次 形 成 前 房 新 生 血 管 性 青 光 眼 因 其 术 中 术 后 出 血 几 率 高, 术 后 眼 压 控 制 难 以 满 意 成 为 难 治 性 青 光 眼 之 一, 而 对 现 有 较 为 先 进 的 激 光 虹 膜 切 除 术 而 言, 新 生 血 管 性 青 光 眼 是 其 绝 对 禁 忌 症 氪 多 波 长 激 光 视 网 膜 广 泛 光 凝 或 虹 膜 局 部 激 光 光 凝 后 联 合 小 梁 切 除 术, 酌 情 加 用 抗 代 谢 药 5-FU 是 全 方 位 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 是 一 种 较 好 治 疗 方 法 玻 璃 体 切 割 联 合 视 网 膜 切 除 术 是 一 新 的 后 路 排 出 途 径, 可 治 疗 难 治 性 青 光 眼 术 中 应 用 丝 裂 霉 素 C 的 小 梁 切 除 术 及 人 工 引 流 装 置 的 滤 过 性 手 术 也 是 治 疗 难 治 性 青 光 眼 的 有 效 术 式, 但 此 类 手 术 需 要 在 眼 前 节 新 生 血 管 消 退 后 才 能 有 效 玻 璃 体 切 割 合 并 滤 过 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 有 较 好 的 远 期 疗 效 在 预 防 性 治 疗 上, 凡 对 可 能 引 起 视 网 膜 缺 血 病 变 的 血 管 性 疾 病 尽 早 进 行 全 视 网 膜 光 凝 是 防 止 发 生 虹 膜 新 生 血 管 及 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 有 效 措 施 如 虹 膜 新 生 血 管 形 成, 眼 压 已 升 高, 术 前 仍 可 做 全 视 网 膜 光 凝 以 减 少 或 消 退 眼 前 节 的 新 生 血 管 视 网 膜 广 泛 激 光 光 凝 失 败 的 最 常 见 原 因 是 光 凝 不 充 分 在 操 作 中, 以 视 网 膜 出 现 3 级 光 斑 为 准 如 果 出 现 视 网 膜 出 血 或 玻 璃 体 有 积 血 及 角 膜

4 轻 度 水 肿, 要 给 予 穿 透 性 较 强 的 红 光 进 行 激 光 光 凝 氪 红 激 光 主 要 被 黑 色 素 吸 收 对 视 网 膜 疾 病 引 起 的 难 以 控 制 的 新 生 血 管 性 青 光 眼, 睫 状 体 破 坏 手 术 是 常 用 的 方 法 睫 状 体 透 热 或 睫 状 体 冷 冻 术, 由 于 手 术 后 疼 痛 严 重 的 炎 症 反 应 以 及 眼 球 萎 缩 等 并 发 症, 现 在 已 很 少 应 用, 取 而 代 之 的 是 激 光 睫 状 体 光 凝 手 术, 主 要 有 Nd:YAG 激 光 经 巩 膜 睫 状 体 光 凝 术 半 导 体 激 光 经 巩 膜 睫 状 体 光 凝 术 以 及 内 窥 镜 下 睫 状 体 光 凝 术 然 而 单 纯 的 睫 状 体 光 凝 只 破 坏 睫 状 体, 并 没 有 解 决 视 网 膜 缺 血 因 素, 存 在 着 降 眼 压 效 果 不 持 久 或 需 要 重 复 治 疗 等 问 题 先 通 过 睫 状 体 光 凝 降 低 眼 压, 在 此 基 础 上 进 行 视 网 膜 消 融 术 结 果 表 明, 联 合 治 疗 不 仅 能 有 效 地 控 制 眼 压, 减 少 睫 状 体 光 凝 次 数, 使 虹 膜 新 生 血 管 消 退, 而 且 还 能 使 不 少 患 眼 保 留 原 有 视 力 或 得 到 一 定 提 高 采 取 广 泛 视 网 膜 冷 凝, 可 以 使 大 部 分 新 生 血 管 萎 缩 退 化, 还 可 以 使 虹 膜 新 生 血 管 消 退, 其 原 因 可 能 为 冷 凝 区 色 素 过 度 增 生, 并 可 产 生 血 管 抑 制 因 子, 使 新 生 血 管 消 退 睫 状 体 冷 凝 理 想 的 温 度 是 -60 ~-80, 冷 凝 时 间 约 60s, 冷 凝 的 点 不 超 过 180 (6~8 点 ); 冷 凝 时 间 大 于 60s, 将 会 增 加 眼 球 萎 缩 的 危 险 虹 膜 表 面 新 生 血 管 的 水 下 电 凝 减 少 了 术 中 术 后 的 前 房 出 血 ; 丝 裂 霉 素 C 是 一 种 有 效 抑 制 成 纤 维 细 胞 增 生 的 抗 代 谢 药 物, 可 减 少 结 膜 下 瘢 痕 形 成, 有 利 于 功 能 滤 过 泡 的 形 成 ; 虹 膜 周 切 孔 应 尽 量 选 择 前 镜 下 房 角 新 生 血 管 较 少 的 部 位, 切 口 可 偏 鼻 侧 或 颞 侧 ; 术 后 早 期 并 发 症 如 浅 前 房 前 房 出 血 前 葡 萄 膜 炎 等, 经 适 当 及 时 处 理, 加 强 止 血, 局 部 抗 炎, 适 当 应 用 激 素 和 阿 托 品 等 药 物, 短 期 内 可 消 退 低 温 导 致 睫 状 体 上 皮 细 胞 损 害 的 主 要 机 制 有 两 方 面 : 即 电 解 质 浓 缩 的 毒 性 作 用 和 细 胞 内 冰 晶 的 形 成, 而 细 胞 内 冰 晶 的 形 成 对 组 织 细 胞 具 有 更 强 的 致 死 作 用 睫 状 体 破 坏 手 术 主 要 是 睫 状 体 冷 凝, 目 的 是 抑 制 睫 状 突 的 房 水 分 泌 功 能, 还 可 减 少 虹 膜 的 新 生 血 管 单 独 使 用 时 手 术 量 难 以 确 定, 过 少 起 不 到 降 压 作 用, 过 多 又 有 眼 球 萎 缩 的 危 险 此 外 单 独 睫 状 体 冷 凝 因 冷 凝 范 围 大, 血 - 房 水 屏 障 破 坏 严 重 引 起 一 系 列 的 刺 激 症 状, 如 房 水 蛋 白 渗 出 增 多, 前 房 玻 璃 体 积 血 短 期 内 眼 压 升 高 眼 疼 头 疼 及 眼 局 部 缺 血 等 睫 状 体 冷 凝 手 术 除 了 破 坏 睫 状

5 体 上 皮 功 能 的 作 用 外, 冷 凝 治 疗 时 可 使 角 膜 缘 处 神 经 组 织 破 坏, 从 而 对 于 一 些 绝 对 期 青 光 眼, 具 有 缓 解 疼 痛 的 效 果 手 术 体 会 :1 冷 凝 范 围 : 一 般 控 制 在 180 内, 温 度 -80 持 续 40~60s, 共 6~8 点, 不 能 过 度 冷 凝, 以 避 免 眼 球 萎 缩 如 眼 压 控 制 不 佳, 以 后 再 行 冷 冻 手 术, 但 总 的 冷 凝 范 围 绝 对 不 超 过 周 长 的 预 防 出 血 : 由 于 高 眼 压 下 手 术, 虹 膜 表 面 有 新 生 血 管 存 在, 术 中 眼 压 骤 降 易 致 前 房 积 血 及 脉 络 膜 脱 离 迟 发 性 脉 络 膜 出 血, 应 缓 慢 降 压, 防 止 出 血 但 这 种 积 血 往 往 是 一 过 性 的, 通 过 保 守 治 疗 可 在 数 天 内 吸 收 3 一 过 性 眼 压 升 高 : 术 中 冷 凝 时, 每 个 冷 凝 点 间 隔 时 间 延 长 可 减 少 这 类 并 发 症 的 发 生 虽 然 全 视 网 膜 光 凝 是 预 防 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 最 有 效 最 安 全 的 措 施 但 是 当 屈 光 间 质 中 度 浑 浊 不 能 做 全 视 网 膜 光 凝 时, 睫 状 体 加 周 边 视 网 膜 冷 凝 术 是 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 一 种 有 效 方 法 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 三 种 术 式 ( 全 视 网 膜 冷 凝 睫 状 体 冷 冻 和 / 或 小 梁 切 除 术 ) 联 合 应 用 的 优 点 在 于 :1 睫 状 体 冷 冻 联 合 小 梁 切 除 能 更 加 有 效 的 控 制 眼 压, 同 时 还 可 适 当 减 少 睫 状 体 冷 冻 量, 避 免 眼 球 萎 缩 发 生 2 先 行 小 梁 切 除 为 房 水 排 出 建 立 了 外 引 流 通 道, 可 即 时 缓 解 术 中 及 术 后 一 过 性 眼 压 升 高, 从 而 避 免 眼 压 波 动 对 视 神 经 造 成 进 一 步 损 害, 能 有 效 保 护 患 者 残 存 视 功 能 3 联 合 全 视 网 膜 冷 凝 可 彻 底 改 善 视 网 膜 缺 氧 状 态, 促 使 新 生 血 管 全 面 消 退, 同 时 又 能 消 除 血 管 新 生 因 素, 预 防 眼 内 出 血 和 滤 过 道 阻 塞, 巩 固 术 后 中 远 期 疗 效 三 联 术 无 须 特 殊 设 备, 成 功 率 高, 并 发 症 少, 手 术 安 全, 操 作 简 便, 是 治 疗 晚 期 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 可 行 方 法 部 分 的 新 生 血 管 性 青 光 眼 是 可 以 预 防 的, 应 该 注 重 从 始 动 环 节 入 手, 阻 止 新 生 血 管 性 青 光 眼 的 发 生 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 HAD 房 水 引 流 物 植 入 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 观 察 三 联 术 治 疗 晚 期 新 生 血 管 性 青 光 眼 新 生 血 管 性 青 光 眼 睫 状 体 及 周 边 视 网 膜 冷 凝 术 新 生 血 管 性 青 光 眼 研 究 进 展 激 光 光 凝 联 合 小 梁 切 除 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 激 光 虹 膜 光 凝 术 联 合 粘 弹 剂 在 新 生 血 管 性 青 光 眼 治 疗 中 的 应 用

6 玻 璃 体 切 割 合 并 滤 过 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 睫 状 体 光 凝 与 视 网 膜 消 融 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 视 网 膜 睫 状 体 冷 凝 联 合 小 梁 切 除 术 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼 青 光 眼 阀 联 合 全 视 网 膜 光 凝 治 疗 新 生 血 管 性 青 光 眼

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