嚴重燒傷護理 運用羅氏適應模式 於一位嚴重燒傷病患之護理經驗 鄭惠瑩 丘周萍 摘 要 本篇個案報告是照護一位嚴重燒傷病患之護理經驗 筆者於護理期間運用羅氏適應模 式的護理過程 以觀察 會談及身體評估等方式收集資料 確立個案有皮膚完整性受損 疼痛 身體心像紊亂等護理問題 護理期間 筆者傾聽 關懷並接納

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2 嚴重燒傷護理 運用羅氏適應模式 於一位嚴重燒傷病患之護理經驗 鄭惠瑩 丘周萍 摘 要 本篇個案報告是照護一位嚴重燒傷病患之護理經驗 筆者於護理期間運用羅氏適應模 式的護理過程 以觀察 會談及身體評估等方式收集資料 確立個案有皮膚完整性受損 疼痛 身體心像紊亂等護理問題 護理期間 筆者傾聽 關懷並接納其心中感受 減輕個 案在治療過程中的不確定感 增加自主性與安全感 協助個案以正向的態度來適應此創 傷 透過護理照護 個案已逐漸能調適自己的問題 在生理功能 自我概念 角色功能及 相互依賴各方面均能適應成功 並勇於接受燒傷之轉變 進而面對未來之新生活 期望藉 由此護理經驗的分享 能提供護理人員對於燒傷病患照護之參考並有所助益 關鍵詞 羅氏適應模式 燒傷 護理經驗 揮護理人員的角色與功能 前 言 依據衛生署93年統計 燒燙傷患者總數 本文探討一位嚴重燒傷之個案 住院期 約為17萬人 行政院衛生署 2006 研究顯 間除必須忍受換藥 清創傷口所帶來之錐心疼 示燒傷患者平均每人次住院花費約81,092元 痛 更對外貌的改變及疾病過程與治療充滿負 醫療花費為所有外傷中最高的 而後續的復健 向感受 筆者運用羅氏適應模式評估個案問 也是極為複雜且耗時甚久 簡 白 邱 王 題 提供適當的護理措施 傾聽並適時陪伴個 高 2005 燒傷在台灣已是一個重要的議 案 協助解決個案問題 使個案在生理功能 題 燒傷患者照護之重要性更是不容忽視 自我概念 角色功能及相互依賴各方面均能適 應成功 勇於接受燒傷之轉變 進而面對未來 近年來燒傷治療有著長足的進步 燙傷 之新生活 藥膏的發展 營養的補充 皮膚的移植等 都 使燒傷患者獲得較進步與妥善的治療 但在面 文獻查證 對個案因傷口疼痛 身體心像改變 疾病無法 控制所出現退縮等情緒時 護理人員往往告知 一 燒傷病患治療之分期 病患 先別管那麼多 先把身體養好 護 燒傷是指身體及體表受到能量急遽改變 理人員在照護上常偏重生理方面 往往較忽略 熱源與皮膚或黏膜接觸後 造成細胞或組織 心理問題對患者的影響 然而 燒傷是相當具 創傷性的損傷 嚴重燒傷病患入院後生理 心 國軍左營醫院護理師 *義守大學護理學系副教授兼系主任 理 社會問題錯綜複雜 其間交互影響甚鉅 受文日期 97年4月10日 接受刊載 97年5月26日 護理人員若能事先評估出病患之需要及問題 通訊作者地址 丘周萍 高雄縣燕巢鄉角宿村義大 了解個案感受 才能提供適切的護理 充分發 路8號 電 話 轉

3 局部充血 血液滯留及壞死 引發一連串全 生素和礦物質食物也需補充 可使蛋白質利用 身性生理變化的疾病 吳 李 2004 燒傷 率增加 並需定時測量病患體重 會診營養師 病患疾病之分期為復甦期 急性期和復健期 以確定病患之飲食符合其營養需求 Osborn, 復甦期發生在燒傷2-3天內 此期維持病患呼 2003; Regojo, 2003 吸道通暢為首要目標 病患處於生理性休克及 (四)心理問題之護理 情緒震驚階段 常有混亂及定向感喪失情形 燒傷是相當具創傷性之損傷 常遭遇到 Osborn, 2003 急性期病患體表面積開始 的心理問題如下 1 能否存活的威脅 此 重新覆蓋 會為自己健康的喪失感到沮喪 亦 為受傷後的立即性恐懼之一 首先帶給病患的 擔心肢體殘障 外貌改變等問題 吳 李 威脅是會不會死亡 能不能活得下去 李 2004 復健期病患開始再次對外界事物產生 身體心像改變 病患擔心疤痕 興趣 此期照顧重點涵蓋病患之重新適應 組織造成身體外觀 功能受損 以及外界異樣 幫助個案恢復到未受創傷前之功能 Osborn, 的眼光導致自尊與自信低落 引發未來對家 2003 庭 社會 工作的調適不當 另外病患之個人 二 燒傷病患之護理 特質如年齡 性別 婚姻等也可能會影響其心 (一)傷口的照顧 理問題 詹 王 張 阮 2000 Bergamasco, 燒傷病患傷口照顧 避免感染是首要目標 Rossi, Amancio, & Carvalho, 2001 Hall, 2005; Regojo, 2003 並需提供病患每 綜上所述 對於燒傷病患而言 除了換藥 日傷口照護 換藥時 注意無菌技術 以無菌 等治療所帶來的痛苦 病患並承受能否存活的 生理食鹽水或消毒過的水沖洗病患傷口 髒藥 威脅 對病情發展無法控制等問題 護理人員 膏及周圍皮膚 Regojo, 2003 如有壞死組 不僅要協助其恢復生理功能 也需給予情緒支 織存在時 需行清創術來預防細菌滋生 接觸 持 使病患建立新的價值觀 勇敢面對未來生 病人前後洗手也是重要的護理措施 李 2000; 活 Hall, 2005; Harulow, 2000; Osborn, 2003 (二)疼痛的處理 護理過程 疼痛的控制對燒傷病患來說非常重要 一 個案簡介 燒傷後皮膚受損 神經末梢暴露 當換藥 清 創傷口時 疼痛會更加劇 Regojo, 2003 王女士 38歲 屏東市人 高中畢業 無 可向病患保證執行換藥等治療前30分鐘會給予 宗教信仰 溝通語言為國 台語 目前離婚 病患止痛藥物 並以十分疼痛量表評估疼痛 一子一女與前夫同住 目前有一男友交往中 情形 疼痛分數最好控制於5分以下 Tomp- 平日與男友一同賣咖啡 男友為住院期間主要 kins Rossi, 2004 教導病患分散注意力 照顧者 入院診斷為全身2-3度32%體表面積灼 聽音樂等 也都是減輕疼痛的方法 賴 傷 如圖一 林 2002 Osborn, 2003 Tompkins & Rossi, 二 過去病史 無糖尿病 高血壓及心臟病 2004 等過去病史 (三)營養的補充 三 此次入院經過 燒傷後病患處於高新陳代謝率階段 能量 消耗大幅度提高 良好的營養支持相當重要 個案於5月31日早上因工作煮咖啡時 不 成人燒燙傷熱量需求評估公式最常用的有Mod- 慎翻倒已經點燃的酒精燈 導致臉 頸 雙 ified Harris-Benedict equation和curreri formula 手 前胸 雙大腿2-3度32%體表面積燒傷 如 彭 2004 此時應採高蛋白飲食 以促進 圖一 先送至屏東基督教醫院初步處理 後 細胞膠原蛋白合成及組織的增生 高熱量 維 轉至本院燒傷中心繼續治療 76

4 嚴重燒傷護理 3.排泄型態 入院前約1-2天排便一次 小便自解情形順暢 住院期間約2-3天排便 表2度 表3度 一次 無便秘或腹瀉現象 小便自解情形順 暢 無解尿困難或疼痛情形 尿液外觀黃 無異味 4.活動與休息 入院前日常生活皆自理 睡 眠時間約8小時 除賣咖啡外無休閒活動 入 院後 除須下床如廁 多為待在病床上觀看電 圖一 視 一日睡眠時間約為8-10小時 5.皮膚完整性 入院前 皮膚完整無破皮或 傷口 燒傷住院後 約32 體表面積灼傷 傷 四 家族樹 如圖二 口深度為2-3度 臉部傷口2度灼傷呈灰黑色 65 歲 62 歲 頸 前胸為紅色及部份呈黃色焦痂 雙手 大 腿傷口有大水泡及黃白厚焦痂情形 6.感覺神經方面 意識清楚 對人 時 地可清楚表達 定向感佳 初入院時燒傷傷口 疼痛情形病患自評約8-9分 以換藥時最為疼 32 歲 36 歲 痛 入院後3-4週疼痛分數可下降至4-5分 個 38 歲 案表示僅前胸及雙手傷口較為疼痛 其餘部位 已不那麼痛了 5歲 7.體液電解質 入院初期抽血之監測值Alb: 3歲 2.0mg/dl BUN: 10mg/dl Cr: 0.3mg/dl Na: 138mg/dl K: 3.8mg/dl 身體外觀雙手及雙腳 圖二 家族樹 有輕微水腫情形 評估為 入院後2-4週 抽血監測值Alb: 3.5mg/dl BUN: 10mg/dl Cr: 0.4mg/dl Na: 140mg/dl K: 3.9mg/dl 已無水 五 羅氏適應模式護理評估 腫情形 (一)生理功能 8.內分泌功能 個案無糖尿病及甲狀腺疾病 1.氧合方面 入院前無抽煙情形或特殊肺 史 家族史 頸部無硬塊 凸眼情形 無圓月 部疾病 受傷入院後 臉 頸部2-3度火焰燒 臉或水牛肩等情形 傷 臉部2度燒傷 有鼻毛焦黑情形 肺部呼 (二)自我概念 吸音無哮喘音 呼吸速率18-22次/分 血氧濃 1.身體自我 入院前個案對自己的外表感到 度維持98-100% 皮膚顏色肢體末梢粉紅 滿意並有自信 表示 還沒受傷的時候 你看 2.營養 初入院時個案身高158公分 60公 我快40歲了 人家看到我還會說我才28歲 斤 入院初期個案一餐只喝牛奶及少許稀飯 入院初期個案並不願意看自己的傷口 並表示 一天攝入熱量約1000cal/day 抽血監測值Alb: 我的臉好難看 會不會留下疤痕 這 2.0mg/dl 估算一日熱量所需為3200cal/day 是我的手嗎 好恐怖 住院後2-3週 個 唇部傷口癒合後 一餐進食量約500ml牛奶及 案主動表示想看自己的傷口 主訴 傷口似乎 700gm的便當 一日攝入量約為 cal/ 沒有想像的那麼糟糕 day 體重58-61公斤 抽血之監測值Alb 個人自我 入院前個案相當堅強獨立 mg/dl 表示 我做什麼事都很認真 什麼事情我都願 77

5 意努力去學習 入院初期個案覺得燒傷是受 表面積32 皆為2-3度灼傷 4.6/2 白 到懲罰 並表示 我是不是上輩子做了什麼壞 血球6500/cumm 事 我為什麼被燒的這麼嚴重 入院 影響因素 第二層次評估 後3-4週 個案表示 我了解因為我被燒傷的 主要刺激 燒傷傷口 深度較深 才會住在燒傷中心這麼久 我不會 相關刺激 營養代謝情形改變 被這次的挫折打敗 剩餘刺激 個案會自行取下敷料 摸頸部 (三)角色功能 傷口 個案的第一角色是成年女性 第二角色包 護理目標 含女兒 母親 伴侶等角色 個案與男友一同 一週內個案能配合治療 不自行取下 1.於 開行動咖啡館 個案表示 以後不知能否克服 敷料摸傷口 心理障礙再繼續煮咖啡 對於母親的角色 2. 個 案傷口於2-3週內生長出肉芽組織 表示 我好想我的小孩 我都沒盡到做母親的 且無感染現象 3. 個 案 於 2-3 週 內 進 食 熱 量 能 達 到 責任 (四)相互依賴 卡 護理措施 入院前個案很獨立 表示 我都結婚十 1. 以嚴格無菌技術協助個案換藥 包括穿 年了 還會離婚 有什麼靠得住 靠自己最重 戴隔離衣帽 洗手等 要 住院期間幾乎皆由男友來院探視 個案 2. 每日觀察並記錄傷口滲液量 顏色及性 提及男友有時咒罵 有時相當依賴 表示 他 質變化 應該來看我 我會被燒傷他也要負責任 3. 若傷口滲液多或敷料滑脫 協助重新更 看到他我覺得好開心 換敷料並記錄 使換藥人員更能針對個 案需求包紮傷口 問題確立 護理措施與評值 4. 教 導個案若傷口不適 可告知護理人 由以上護理評估內容 可確立個案住院期 員 勿自行拆敷料 並教導所需傷口照 間的主要的護理問題如下 護之相關知識 一 皮膚完整性受損/與嚴重燒傷導致皮膚屏 5. 每 週四予傷口細菌培養 監測感染情 障受損有關 形 二 疼痛/與燒傷傷口引起有關 6. 每 週一 三 五照相記錄傷口癒合情 形 三 身體心像紊亂/與擔心身體功能及疤痕組 7. 提供食物對照表 鼓勵個案依其喜好選 織造成外觀改變有關 擇攝取高蛋白 高熱量食物 問 題一 皮膚完整性受損/與燒傷導致皮膚 8. 每日記錄輸入輸出量 計算其進食之總 屏障受損有關 5/31訂定 熱量及進食之食物種類是否符合營養所 行為評估 第一層次評估 需 主觀資料 護理評值 我的傷口看起來都濕濕爛爛的 有的地方 6/2 臉 頸 前 胸 及 雙 手 傷 口 2-3 度 灼 黃色 有的地方紅色 還會流湯 傷 傷口有大水泡及黃厚焦痂 客觀資料 6/7 傷 口不適會告知護理人員並配合治 部傷口2度灼傷呈灰黑色 2.頸部 1..臉 療 不再自行取下敷料摸傷口 6/17 傷 口細菌培養呈陰性 白血球8500/ 雙手 前胸 雙腿2-3度灼傷 傷口呈 cumm 黃厚焦痂及大水泡 3.受傷傷口約佔體 78

6 嚴重燒傷護理 6/19 一 日進食之熱量可達 卡 柔 6.換藥時與病人談其有興趣之主題分散注 並可選擇喜歡的食物如牛奶及豆腐等 意力 如煮咖啡 食物增加營養 7.於施打止痛劑30分鐘後 評值其疼痛之 6/29 臉部及左手雙大腿傷口已癒合 傷口 面積由32 減少為18 感受 問題二 疼痛/與燒傷傷口引起有關 5/31訂 護理評值 6/1 病患洗傷口時大聲哭鬧 生氣 尚無 定 法表達其對疼痛之感覺 行為評估 第一層次評估 6/5 表示換藥前施打止痛劑可使其換藥時 主觀資料 疼痛程度明顯下降 以十分法表示可 1. 洗傷口的時候好痛 藥膏要洗好久才會 由8分降至6分 並感覺舒服的多 乾淨 2.不要碰我 我不要洗傷口了 6/14 表示換藥時小姐跟我聊天感覺輕鬆不 3.我痛得都不敢動 也不想說話 4.表 少 傷口也沒那麼痛了 示疼痛程度約8-9分 5.我換藥前後都要 6/21 除了前胸及雙手傷口仍疼痛 其他部 打止痛針 位不像之前那麼痛了 疼痛程度約4 客觀資料 分 1. 洗 傷口時大聲尖叫 哭泣 2.換藥時眉 問 題三 身體心像紊亂/與擔心身體功能及 頭深鎖 咬牙 緊閉等表情 3.個案換 疤痕組織造成外觀改變有關 6/3訂定 藥前後30分鐘要求注射Demerol 50mg或 行為評估 第一層評估 Morphine 10mg 主觀資料 影響因素 第二層次評估 1. 我 的臉好難看 2.這是我的手嗎 好恐 主要刺激 臉 頸 雙手 前胸2-3度燒傷 怖 3.我不敢看我的傷口 4.我以後傷 相關刺激 換藥或活動時引起傷口疼痛 口的疤痕會不會很嚴重 5.我的脖子感 剩餘刺激 個案表示本身很怕痛 覺好緊 6.我被燒傷之前很漂亮 7.我 護理目標 個案於住院期間能表達其疼痛 很擔心轉到普通病房以後自己日常生活 的感覺 並主訴疼痛感覺減少 照顧 如傷口癢及彈性衣的使用等 至5分以下 客觀資料 護理措施 1. 換 藥時不願意張開眼睛看傷口 2.重覆 導病患在治療或換藥感到疼痛時 能 1.教 詢問相關問題 主訴時神情顯得擔憂 夠表達其疼痛感覺 表情愁苦 3. 臉 頸 雙手傷口外觀呈 2. 教導病患以十分法評估其疼痛感覺 並 黃白色且有厚焦痂 於疼痛時可使用此方法表達其疼痛情 影響因素 第二層評估 形 3. 當病患出現疼痛之相關身心反應 如心 主要刺激 臉 頸 雙手傷口外觀呈黃白 跳加快 血壓上升 呻吟等 主動詢問 色且有厚焦痂 病患是否有不適情形 並協助處理 相關刺激 身體外觀和功能改變 4. 當執行換藥等引起疼痛的活動時 前30 剩餘刺激 生病前對外表充滿自信 分鐘給予Demerol或Morphine類之止痛 護理目標 藥 1.6/10前個案能正視並接受其燒傷傷口 住院期間個案願意說出心中擔憂的事 2.於 5. 詢問並觀察可能引起傷口疼痛之原因 予執行可能引起疼痛之措施時動作輕 情 79

7 3. 於住院期間個案能配合並願意執行肢體 教外 並以同理心照顧個案 在過程中 當個 案因傷口疼痛或不適 出現發脾氣 退化性行 復健運動 護理措施 為時 亦能主動傾聽 關懷 鼓勵個案表達自 1. 引 導個案看包紮後的傷口 並說出感 身感覺與想法 給予正向支持 協助重新肯定 自我價值 使個案在燒傷中心治療的過程中能 受 2. 當病患心理準備好時 換藥時引導個案 以較正向的態度去面對與適應 順利協助個案 看傷口 並說出感受 渡過燒傷急性期危機 3. 當個案出現憤怒或退縮等情緒時 協助 隨著個案傷口逐漸復原 燒傷面積縮小為 個案表達內心擔心害怕的感受並傾聽其 18% 已轉至普通病房繼續治療 個案亦曾表 感覺 示對即將面臨復健期及回歸社會擔憂 如日常 4. 針對其需要教導其相關知識 如傷口及 生活之照顧等 透過相關訊息的獲得與溝通 疤痕照護 肢體運動等 個案亦表示較有信心 目前醫療機構對於燒傷 5. 與個案及復健師一同擬定個案之復建計 患者的照顧仍著重於住院治療階段 對於病患 劃 當個案進步時 給予正向鼓勵及稱 及家屬出院前的護理指導仍顯薄弱 莊 陳 讚 鼓勵重要親友提供支持並參與 郭 黃 2003 也建議未來臨床護理能多著 6. 依個案之需求 彈性增加會客時間及次 重燒傷病患之出院衛教 主動評估病患及家屬 數 需要 提供照護之相關知識 協助燒傷病患返 7. 請彈性衣相關廠商給予個案作詳細的解 家後的適應 並能定期追踪 期待藉由此篇個 釋及示範 案報告之分享 能提供相關醫護人員照顧燒傷 護理評值 6/7 病患之參考 以期提昇護理照護品質 個 案主動詢問是否有鏡子可看臉上 參考文獻 傷口 表示沒有那麼糟糕 6/10 個 案表示傷口疼痛不願意執行頸部 行政院衛生署 2006 中華民國台灣地區2004 復健運動 希望能等傷口好一點再 全民健保主要疾病就診率統計 取自http:// 行復健運動 statistic 李英 1997 一位嚴重燒傷病患住院期間之護 6/16 1.可說出心中擔憂事情及感覺 表 理經驗 榮總護理 示對於護理人員之傾聽及相關資訊 李嘉琳 2000 一位燒傷青年的照護經驗 新 之給予可減輕其恐懼 台北護理期刊 經由護理人員及家屬鼓勵 個案 吳其烯 李明濱 2004 燒傷之心身醫學觀 已願意配合執行復健運動 北市醫學雜誌 /24 願 意分享疾病經驗給新來病友 並 莊孟蓉 陳琮琳 郭雪敏 黃美智 2003 燒 可主動執行復健運動 6/25 臉 部傷口已完全癒合 但稍有顏色 傷病患家屬出院前之擔心及訊息需要探討 慈濟醫學 不一致 個案可接受 與病友互動 彭曉雲 2004 燒傷病患營養支持的新趨勢 情形良好 臨床藥學 討論與結論 詹淑雅 王琪珍 張嘉蘋 阮純茵 2000 一 本文個案是嚴重燒傷之女性 以羅氏適應 位顏面燒傷婦女住院期間之身體心像改變及 模式評估個案燒傷後之適應情形 護理期間發 因應行為 護理雜誌 現個案有皮膚完整性受損 疼痛 身體心像改 賴裕和 林佳靜 2002 燒傷病人之護理 於 變等護理問題 除根據個案問題給予所需之衛 楊莉娌編著 拉克曼內外科護理學 下冊 80

8 嚴重燒傷護理 acute rehabilitation settings. Rehabilitation 頁 台北 華杏 Nursing, 30(3), 簡戊鍵 白璐 邱文達 王先震 高森永 2005 臺灣地區燒燙傷的趨勢及相關 Harulow, S. (2000). Burn wounds Assessment and 特性分析 台灣公共衛生雜誌 24 1 first aid treatment. Australian Nursing Journal, (8), 1-4. Osborn, K. (2003). Nursing burn injury. Nursing Bergamasco, E. C., Rossi, L. A., Amancio, A. C. G., Management, 34(5), & Carvalho, E. C. (2002). Body image of pa- Regojo, P. S. (2003). Burn care basics. Nursing, tients with burns sequellae: Evaluation through the critical incident technique. Burns, 28(1), 33(3), Tompkins, D., & Rossi, L. A. (2004). Care of out patient burns. Burns, 30(8), 7-9. Hall, B. (2005). Wound care for burn patients in 81

9 The Application of Roy s Adaptation Model in the Care of a Patient with Severe Burns Hui-Ying Cheng Chou-Ping Chiou * Abstract This case report describes nursing experiences using Roy's adaptation model in the care of a patient with severe burns. The authors collected data through observation, interview, and physical assessments. The patient's problems identified included impaired skin integrity, pain, and disturbed body image. In order to assist the patient to adapt to this trauma with a positive attitude, the authors alleviated the patient's sense of uncertainty towards the therapeutic procedures, and promoted her autonomy and safety using listening, caring, and acceptance of her feelings. Through the above nursing care, the patient gradually demonstrated good adaptation regarding physiological functions, self concept, role functions, and interdependence prior to discharge. Now the patient could bravely accept the changes in her life and face her future, and continued with regular follow-up at outpatient. It is expected that this case report can serve as a reference for the nursing care of patients with severe burns. Key words Roy s adaptation model, burns, nursing experience. RN, MSN, Zuoying Armed Forces General Hospital; *RN, PhD, Associate Professor & Head, School of Nursing, I-Shou University. Received: April 10, 2008 Accepted: May 26, 2008 Address correspondence to: Chou-Ping Chiou, No. 8, E-Da Rd., Jiau-shu Tsuen, Yan-chau Shiang, Kaohsiung County, 82445, Taiwan Tel: 886(7) ext

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62 互 動 性 裝 置 藝 術 對 幼 保 系 學 生 壓 力 情 緒 療 癒 影 響 之 案 例 探 究 62 壹 緒 論 一 研 究 背 景 與 動 機 根 據 財 團 法 人 董 氏 基 金 會 於 2008 年 1 對 大 學 生 主 觀 壓 力 來 源 與 憂 鬱 情 緒 相 關 性 研 幼 兒 教 保 研 究 期 刊 2015 第 15 期 61 互 動 性 裝 置 藝 術 對 幼 保 系 學 生 壓 力 情 緒 療 癒 影 響 之 案 例 探 究 陳 麗 媜 李 依 儒 陳 麗 安 盧 奕 帆 鍾 羽 芃 明 新 科 技 大 學 幼 兒 保 育 系 摘 要 現 今 大 學 生 因 面 臨 各 種 壓 力 而 經 常 產 生 憂 鬱 的 情 緒 適 當 的 壓 力 紓 解 及 良

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