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1 疾 病 名 创 伤 性 膈 疝 英 文 名 traumatic diaphragmatic hernia 缩 写 别 名 外 伤 性 膈 疝 ICD 号 K44 概 述 创 伤 性 膈 疝 (traumatic diaphragmatic hernia) 是 胸 部 和 腹 部 外 伤 导 致 膈 肌 破 裂, 腹 腔 内 脏 器 经 膈 肌 裂 口 突 入 胸 腔 形 成 的 一 种 疝 Ambrose Pare 于 1610 年 最 早 报 道 本 病,1646 年 Fabricus Hildanus 对 创 伤 性 膈 疝 进 一 步 进 行 了 报 道 和 描 述 本 病 多 发 生 于 第 4 肋 平 面 以 下 的 胸 部 穿 透 伤 及 下 胸 部 和 上 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤, 常 合 并 有 严 重 的 复 合 性 损 伤, 临 床 表 现 错 综 复 杂, 容 易 误 诊 漏 诊, 进 而 影 响 治 疗 和 疗 效 流 行 病 学 创 伤 性 膈 疝 是 由 直 接 穿 透 性 损 伤 胸 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤 导 致 膈 肌 破 裂 而 发 病 近 几 十 年 来, 随 着 工 农 业 机 械 化 程 度 的 大 幅 度 提 高 和 交 通 运 输 车 辆 的 增 加, 其 发 病 率 有 增 多 趋 势 据 统 计,95% 以 上 的 创 伤 性 膈 疝 是 由 直 接 穿 透 性 损 伤 胸 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤 ( 如 间 接 钝 挫 伤 挤 压 伤 ) 等 所 引 起 郑 镇 木 等 报 道 的 85 例 创 伤 性 膈 疝 中, 穿 透 性 膈 肌 损 伤 43 例 (50.6%), 闭 合 性 膈 肌 损 伤 42 例 (49.4%) 单 纯 创 伤 性 膈 疝 临 床 上 少 见,50% 以 上 同 时 伴 有 其 它 脏 器 损 伤, 甚 至 有 学 者 报 道 高 达 95% 如 胸 腹 部 挤 压 伤, 多 合 并 肋 骨 骨 折 ; 身 体 砸 伤 坠 落 伤 除 引 起 腹 压 骤 然 增 加 导 致 左 侧 膈 肌 破 裂 膈 疝 外, 常 合 并 脊 柱 骨 盆 骨 折 腹 内 脏 器 破 裂 左 侧 膈 肌 破 裂 明 显 多 于 右 侧,Glinz 收 集 1845 例 创 伤 性 膈 疝, 左 侧 占 84.6%, 右 侧 占 14.1%, 双 侧 占 1.3%; 新 汶 中 心 医 院 报 道 58 例 膈 肌 破 裂, 左 侧 49 例 (84.4%) 右 侧 9 例,(15.6%) 右 侧 膈 肌 破 裂 之 所 以 少 见, 据 认 为 与 肝 脏 的 保 护 作 用 关 系 密 切 临 床 上 双 侧 膈 肌 破 裂 非 常 少 见, 但 后 果 严 重 男 性 多 于 女 性, 男 女 比 例 为 10:1, 与 男 性 所 从 事 的 劳 动 职 业 等 因 素 有 关 病 因 引 起 膈 肌 破 裂 的 原 因 是 多 种 多 样 的, 通 常 分 为 直 接 损 伤 和 间 接 损 伤 两 大 类

2 1. 直 接 穿 透 性 损 伤 锐 器 枪 弹 等 直 接 穿 透 膈 肌, 在 胸 腹 腔 压 力 差 的 作 用 下, 腹 腔 脏 器 由 膈 肌 裂 口 疝 入 胸 腔 (1) 锐 器 刺 伤 : 平 时 多 见 于 锐 器 ( 如 尖 刀 等 ) 直 接 穿 透 膈 肌 (2) 枪 弹 伤 : 战 时 多 见 于 弹 丸 弹 片 伤 等 膈 肌 穿 透 性 损 伤 (3) 医 源 性 膈 肌 损 伤 : 多 系 操 作 不 当 所 致 包 括 :1 手 术 操 作 失 误 引 起 损 伤, 如 行 低 位 胸 腔 闭 式 引 流 手 术, 术 者 经 验 不 足, 可 经 肋 间 切 口 直 接 切 伤 膈 肌 2 经 膈 肌 手 术, 术 中 膈 肌 缝 合 修 补 不 严 密 线 结 脱 落 或 术 后 裂 开 可 导 致 膈 疝 发 生 3 胸 腔 引 流 治 疗 并 发 膈 肌 损 伤, 如 胸 腔 引 流 管 过 硬 并 直 接 放 置 在 膈 肌 上, 长 时 间 压 迫 或 引 流 管 刺 激 腐 蚀 引 起 膈 肌 糜 烂 等 (4) 其 他 伤 : 牛 角 穿 入 胸 壁 并 直 接 穿 透 膈 肌 或 器 械 损 伤 等 穿 透 膈 肌 2. 间 接 损 伤 胸 部 和 腹 部 严 重 的 闭 合 性 损 伤, 可 引 起 胸 腹 腔 之 间 的 压 力 差 瞬 间 剧 变, 致 使 膈 肌 裂 伤 而 发 生 膈 疝 (1) 压 迫 : 建 筑 物 倒 塌, 胸 腹 部 受 到 压 迫, 或 其 他 挤 压 伤 及 爆 震 伤, 致 使 胸 腹 腔 之 间 的 压 力 差 骤 然 间 发 生 急 剧 变 化, 导 致 膈 肌 破 裂 (2) 减 速 伤 :1 从 高 处 跌 下 ;2 交 通 事 故 时 飞 机 汽 车 骤 然 减 速, 胸 腹 受 冲 击 冲 撞 (3) 其 他 : 瞬 间 用 力 过 猛, 如 用 力 挑 重 担, 装 卸 重 物 过 度 举 重 等, 亦 可 引 起 胸 腹 腔 内 压 力 差 急 剧 变 化, 导 致 膈 肌 自 发 性 破 裂 发 病 机 制 直 接 暴 力 所 导 致 的 膈 肌 破 裂 多 为 开 放 性 损 伤, 膈 肌 裂 口 的 大 小 与 致 伤 的 因 素 有 关 锐 利 刀 刺 伤 子 弹 穿 通 伤 煤 石 铁 屑 损 伤 可 发 生 于 平 时 或 战 时, 裂 口 大 小 与 致 伤 物 相 一 致 有 学 者 统 计,84% 的 裂 口 长 度 在 2cm 之 内 枪 弹 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂, 左 右 两 侧 大 致 相 近, 刀 刺 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂 则 左 侧 多 见, 与 绝 大 多 数 人 习 惯 用 右 手 握 武 器 而 易 刺 伤 对 方 的 左 侧 胸 部 有 关 间 接 暴 力 所 导 致 的 膈 肌 裂 口 与 受 力 大 小 关 系 密 切, 多 数 裂 口 超 过 10cm 膈 肌 破 裂 可 以 任 何 形 状 发 生 于 膈 肌 的 任 一 部 位, 但 以 膈 肌 顶 部 的 中 心 腱 为 中 心 呈 放 射 状 裂 伤 者 为 多, 或 位 于 腱 部 与 肌 部 交 界 处 ( 图 1) 右 侧 因 有 较 大 的 肝 脏 而 使 冲 击 力 得 到 缓 冲, 左 侧 直 接 暴 露 于 腹 腔, 故 膈 肌 破 裂 多 发 生 于 左 侧, 因 而 临 床 上 左 侧 创 伤 性 膈 疝 较 右 侧 多 见

3 Magee 认 为 闭 合 性 损 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂 是 胸 廓 扭 曲 剪 力 造 成 的, 而 Childress 则 认 为 膈 肌 破 裂 是 由 于 暴 力 传 导 至 膈 肌 的 结 果 正 常 情 况 下, 成 人 仰 卧 位 平 静 呼 吸 时, 胸 腔 内 压 力 呼 气 时 为 -5cmH 0(-0.49kPa), 吸 气 时 为 - 10cmH O(-0.98kPa), 腹 腔 压 力 为 2~10cmH O(0.2~0.98kPa), 胸 腔 与 腹 腔 间 压 力 差 波 动 于 7~20cmH O(0.69~1.96kPa) 之 间 当 打 喷 嚏 咳 嗽 等 使 腹 内 压 力 突 然 升 高 时, 声 门 随 即 发 生 反 射 性 关 闭, 使 胸 腔 内 压 力 增 加 以 对 抗 腹 内 压 力, 以 免 胸 腹 腔 压 力 差 急 剧 改 变 而 损 伤 膈 肌 如 在 紧 急 状 态 下, 剧 烈 的 暴 力 突 然 压 迫 上 腹 和 下 胸 部, 声 门 未 及 时 关 闭, 则 导 致 肺 脏 不 能 充 气 和 不 能 拮 抗 骤 然 增 高 的 腹 内 压, 进 而 使 胸 腹 腔 压 力 差 急 剧 增 加, 造 成 膈 肌 紧 张 并 破 裂 因 此, 凡 能 骤 然 增 加 腹 部 压 力 的 砸 伤 挤 伤 等, 可 使 腹 腔 内 压 力 冲 向 胸 腔 并 作 用 于 膈 肌 薄 弱 部 位, 导 致 中 心 腱 部 分 破 裂, 进 而 使 腹 腔 内 脏 器 疝 入 胸 腔 ( 图 2)

4 直 接 穿 透 性 损 伤 膈 肌 裂 口 较 小, 容 易 被 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 堵 塞, 虽 初 期 无 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 但 随 时 都 会 有 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 出 现 临 床 症 状 的 可 能 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 暂 时 堵 塞, 不 仅 影 响 确 诊 而 且 阻 碍 膈 肌 裂 口 愈 合 膈 肌 破 裂 口 越 小, 越 易 漏 诊 误 诊, 甚 至 因 漏 诊 误 诊 和 延 误 治 疗, 致 使 疝 入 的 腹 部 脏 器 嵌 顿 坏 死 和 穿 孔 亦 有 连 同 心 包 一 起 发 生 破 裂, 疝 入 脏 器 造 成 心 包 填 塞 的 报 道 在 呼 吸 周 期 膈 肌 的 舒 缩 以 及 胸 腹 腔 间 之 压 力 差 的 作 用 下, 腹 腔 脏 器 可 缓 慢 或 骤 然 疝 入 胸 腔 腹 腔 内 脏 器 疝 入 不 多 时, 病 人 可 暂 无 症 状, 在 受 伤 3~4 天 后, 当 进 食 用 力 咳 嗽 或 排 便 等 使 腹 压 增 加 时, 大 量 胃 肠 道 进 一 步 疝 入 胸 腔 并 出 现 消 化 道 梗 阻 症 状 胸 腹 部 闭 合 性 损 伤 所 导 致 的 膈 肌 裂 口 较 直 接 穿 透 伤 产 生 膈 肌 裂 口 大, 伤 后 一 般 即 有 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 左 侧 创 伤 性 膈 疝 疝 入 胸 腔 的 腹 部 脏 器, 以 胃 或 结 肠 多 见, 其 次 为 大 网 膜, 小 肠 ; 发 生 绞 窄 的 脏 器 以 横 结 肠 最 多, 其 次 为 胃 小 肠, 结 肠 脾 曲 降 结 肠, 脾 脏 少 见 ; 疝 入 胸 腔 的 胃 横 结 肠 小 肠 发 生 绞 窄 坏 死 和 穿 孔 时, 可 导 致 胸 腔 严 重 感 染 中 毒 性 休 克 右 侧 创 伤 性 膈 疝, 部 分 或 全 部 肝 脏 可 疝 入 胸 腔, 有 时 伴 随 横 结 肠 同 时 疝 入 膈 肌 破 裂 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 后, 则 导 致 :1 破 裂 的 膈 肌 活 动 度 减 弱 或 丧 失, 通 气 功 能 降 低 ;2 患 侧 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 负 压 消 失, 肺 受 压 迫 萎 陷 ;3 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 脏 器 随 呼 吸 上 下 移 动, 严 重 干 扰 心 肺 功 能 左 右 胸 腔 压 力 失 去 平 衡, 纵 隔 向 对 侧 移 位, 健 侧 肺 部 受 压, 潮 气 量 减 少 ;4 胸 腔 失 去

5 负 压 疝 入 大 量 腹 腔 脏 器, 致 使 心 脏 受 压 并 影 响 心 脏 充 盈 和 正 常 心 排 血 量, 出 现 心 率 加 速, 血 压 下 降 等, 严 重 者 可 发 生 心 跳 骤 停 ;5 肺 膨 胀 不 全, 肺 实 质 内 形 成 动 静 脉 短 路, 肺 血 氧 合 作 用 降 低, 使 氧 分 压 降 低, 进 一 步 降 低 肺 动 脉 血 的 氧 分 压, 出 现 低 氧 血 症, 导 致 或 加 重 休 克 ;6 肺 不 张 可 引 起 并 加 重 肺 部 感 染 最 终 出 现 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 临 床 表 现 创 伤 性 膈 疝 多 伴 有 其 他 部 位 或 脏 器 的 多 发 性 复 合 性 损 伤, 伤 情 复 杂, 临 床 症 状 和 体 征 因 膈 肌 裂 口 的 大 小 疝 入 胸 腔 脏 器 的 种 类 或 多 少 疝 入 胃 肠 道 是 否 梗 阻 胸 内 压 力 上 升 的 情 况 以 及 是 否 合 并 胸 腔 脏 器 损 伤 而 轻 重 不 一 1. 胸 部 表 现 以 剧 烈 疼 痛 呼 吸 困 难 为 主 要 表 现 (1) 胸 部 疼 痛 : 膈 肌 破 裂 多 有 反 应 性 胸 部 疼 痛,50%~75% 的 膈 肌 破 裂 病 人 可 同 时 伴 有 肋 骨 骨 折, 胸 部 疼 痛 多 剧 烈 难 以 忍 受, 且 向 肩 部 或 上 腹 部 放 射 (2) 呼 吸 困 难 : 膈 肌 裂 口 较 小 且 被 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 堵 塞 者, 病 人 可 无 呼 吸 系 统 症 状 若 裂 口 较 大, 胃 小 肠 及 大 肠 等 脏 器 疝 入 胸 腔 时, 由 于 肠 内 容 物 通 过 障 碍 和 其 血 循 环 障 碍 渗 出 增 加, 使 其 迅 速 膨 胀, 压 迫 同 侧 肺 脏 使 之 萎 陷, 并 将 纵 隔 推 向 健 侧, 健 侧 肺 的 膨 胀 也 受 到 一 定 的 影 响, 潮 气 量 减 少, 加 之 患 侧 膈 肌 麻 痹, 通 气 功 能 降 低 病 人 表 现 为 呼 吸 困 难 发 绀 低 氧 血 症, 患 侧 呼 吸 音 降 低 或 消 失, 胸 部 可 闻 及 肠 鸣 音 2. 腹 部 表 现 (1) 腹 膜 刺 激 征 : 由 于 上 腹 部 损 伤 膈 肌 破 裂 肋 骨 骨 折 疼 痛 向 上 腹 部 放 射, 血 性 液 体 刺 激 腹 膜 等 原 因, 病 人 多 有 上 腹 部 疼 痛 压 痛 腹 肌 紧 张 因 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 腹 腔 空 虚, 腹 部 视 诊 可 呈 平 坦 或 舟 状 腹 膈 肌 破 裂 出 血 流 入 腹 腔 或 合 并 腹 腔 脏 器 损 伤 时, 穿 刺 可 抽 出 血 性 液 体 (2) 腹 腔 脏 器 损 伤 表 现 : 据 文 献 资 料 统 计, 约 15% 的 创 伤 性 膈 疝 同 时 伴 有 胃 肠 道 损 伤,30%~35% 伴 有 脾 破 裂,9%~20% 伴 有 肝 脏 损 伤 因 此, 相 当 一 部 分 创 伤 性 膈 疝 病 人 可 有 腹 腔 空 腔 脏 器 或 实 质 性 脏 器 损 伤 症 状 与 体 征 空 腔 脏 器 损 伤 以 腹 膜 炎 的 症 状 和 体 征 为 主 要 表 现, 实 质 性 脏 器 损 伤 则 主 要 表 现 为 腹 腔 内 出 血 或 失 血 性 休 克 3. 肠 梗 阻 症 状 如 膈 肌 裂 口 较 小 胃 肠 道 疝 入 不 多 时, 一 些 患 者 可 表 现 为 慢 性 不 完 全 性 肠 梗 阻, 如 胸 骨 后 上 腹 部 下 腹 和 左 胸 不 适, 进 食 仰 卧 或

6 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧, 呕 吐 或 排 气 使 被 嵌 顿 的 内 脏 胀 气 减 轻, 疼 痛 缓 解 许 多 病 人 经 积 极 抢 救 治 疗 后, 病 情 相 对 平 稳, 经 过 一 段 时 间 ( 数 天 或 数 十 天 ) 后, 由 于 进 食 下 床 活 动 排 便 等 使 腹 压 增 加 时, 致 使 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 病 人 出 现 急 性 完 全 性 肠 梗 阻 症 状, 表 现 为 腹 痛 呕 吐 停 止 排 气 和 排 便, 胃 小 肠 结 肠 嵌 顿 发 生 血 运 障 碍 时, 可 有 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便, 肠 管 绞 窄 坏 死 后 可 导 致 胸 腔 严 重 感 染, 病 情 恶 化 若 膈 肌 裂 口 较 大 大 量 胃 肠 道 疝 入 胸 腔 时, 伤 后 即 刻 出 现 急 性 肠 梗 阻 症 状 4. 其 他 症 状 体 征 (1) 伴 发 性 损 伤 表 现 : 创 伤 性 膈 疝 除 常 伴 有 肋 骨 骨 折 腹 腔 脏 器 损 伤 外, 尚 有 20%~50% 的 病 人 伴 发 骨 盆 骨 折, 近 30% 伴 发 四 肢 骨 折,18%~30% 伴 发 颅 脑 外 伤, 近 10% 伴 发 脊 柱 骨 折 和 肾 脏 损 伤, 一 些 病 人 甚 至 同 时 伴 随 心 包 裂 伤 或 心 脏 钝 挫 伤, 因 此 不 少 患 者 可 同 时 伴 有 相 应 的 骨 折 心 肾 和 颅 脑 损 伤 表 现 :1 心 脏 钝 挫 伤 : 可 有 心 率 不 齐 心 电 图 异 常 ;2 心 包 裂 伤 : 腹 腔 脏 器 疝 入 心 包 后 可 有 心 包 填 塞 症 状 ;3 肾 脏 损 伤 可 有 血 尿 ;4 颅 脑 损 伤 可 有 昏 迷 等 (2) 休 克 : 由 于 失 血 血 气 胸 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 其 负 压 丧 失 心 脏 和 大 血 管 的 移 位 等, 致 使 回 心 血 量 和 排 出 量 下 降, 迅 速 出 现 创 伤 性 和 ( 或 ) 失 血 性 休 克 当 疝 入 脏 器 发 生 绞 窄 坏 死 时, 则 引 起 严 重 感 染 及 中 毒 性 休 克 病 人 有 心 率 加 速 血 压 下 降 脉 压 差 缩 小 尿 少 等 休 克 表 现 5. 临 床 分 期 (1) 急 性 期 : 受 伤 后 至 病 情 稳 定 的 初 期 阶 段 间 接 暴 力 导 致 的 膈 肌 裂 伤 裂 口 较 大 且 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 或 伴 发 不 同 程 度 和 不 同 数 量 的 肋 骨 骨 折 骨 盆 骨 折 四 肢 骨 折 脊 柱 骨 折 颅 脑 伤 肾 损 伤 脾 破 裂 肝 脏 损 伤 消 化 道 损 伤 此 期 主 要 表 现 为 剧 烈 胸 腹 疼 痛, 呼 吸 困 难, 循 环 障 碍 (2) 间 歇 期 或 慢 性 期 : 约 l/3 的 病 人 膈 肌 裂 口 较 小, 膈 肌 裂 口 被 腹 部 疝 入 脏 器 暂 时 阻 塞 ( 如 大 网 膜 堵 塞 ), 或 疝 入 少 部 分 脏 器 或 尚 未 进 入 胸 腔, 伤 情 相 对 较 轻, 又 未 行 胸 部 X 线 等 检 查, 没 有 及 时 发 现 膈 肌 破 裂 和 膈 疝 经 积 极 抢 救 治 疗 后, 病 情 较 稳 定, 进 入 间 歇 或 慢 性 阶 段 此 期 中 胃 肠 道 症 状 较 为 突 出, 可 有 胸 骨 后 腹 部 或 左 胸 部 疼 痛 不 适, 进 饮 食 仰 卧 或 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧 由 于 疝 入 的 消 化 道 的 多 少 受 压 或 嵌 顿 程 度 不 同, 患 者 可 有 肠 梗 阻 间 断 发 作, 呕 吐

7 嗳 气 或 排 气 后 被 嵌 顿 肠 腔 积 气 膨 胀 减 轻, 肠 梗 阻 症 状 可 有 不 同 程 度 的 缓 解 被 嵌 顿 的 消 化 道 系 膜 血 管 受 压 迫 较 重 血 运 障 碍 时, 可 出 现 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便 (3) 梗 阻 或 绞 窄 期 : 由 于 膈 肌 随 呼 吸 上 下 移 动 裂 口 被 疝 入 的 部 分 大 网 膜 或 肠 管 堵 塞 等 诸 多 因 素 影 响, 膈 肌 损 伤 裂 口 不 论 大 小, 均 不 易 自 行 愈 合, 约 75% 的 患 者 在 伤 后 3 个 月 85% 的 患 者 在 3 年 内 症 状 加 重 并 发 生 疝 内 容 物 绞 窄 在 病 人 渡 过 急 性 期 经 过 数 天 或 数 月 的 间 歇 期 或 慢 性 期 后, 当 活 动 排 便 咳 嗽 等 引 起 腹 压 增 加 时, 腹 腔 内 大 量 脏 器 进 一 步 疝 入 胸 腔, 出 现 急 性 肠 梗 阻 呼 吸 困 难 胸 腔 积 液 等 表 现 消 化 道 绞 窄 坏 死 穿 孔 后, 则 出 现 气 胸 胸 腔 严 重 感 染 中 毒 性 休 克 症 状 并 发 症 1. 心 排 血 量 降 低 胸 腔 失 去 负 压 和 疝 入 大 量 腹 腔 脏 器, 使 心 脏 受 压 心 舒 张 期 心 脏 扩 张 不 足, 回 心 血 量 减 少, 致 心 室 充 盈 不 足, 心 排 血 量 减 少 病 人 可 出 现 心 率 加 速, 血 压 下 降 等, 严 重 者 可 发 生 心 跳 骤 停 2. 肺 膨 胀 不 全 胸 腔 失 去 负 压 致 肺 膨 胀 不 全, 使 每 分 通 气 量 下 降, 肺 血 氧 合 作 用 降 低, 使 动 脉 血 氧 分 压 进 一 步 下 降, 病 人 发 绀 呼 吸 困 难 加 重 3. 肺 部 感 染 肺 膨 胀 不 全 可 引 起 并 加 重 肺 部 感 染, 可 导 致 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 4. 胃 肠 绞 窄 坏 死 胃 小 肠 结 肠 嵌 顿 发 生 血 运 障 碍 时, 可 发 生 绞 窄 坏 死 临 床 可 有 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便, 弥 漫 性 腹 膜 炎 和 中 毒 性 休 克 表 现 实 验 室 检 查 急 性 创 伤 白 细 胞 正 常 或 升 高 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 (1) 胸 部 透 视 或 平 片 :X 线 透 视 或 平 片 检 查 是 创 伤 性 膈 疝 最 可 靠 最 普 遍 的 诊 断 方 法 一 些 裂 口 较 小 并 被 肝 脏 大 网 膜 堵 塞 或 疝 入 脏 器 极 少 者, 早 期 的 胸 片 可 能 正 常 或 基 本 正 常, 但 随 着 病 情 进 展,75% 的 病 人 可 有 异 常 改 变 其 常 见 的 异 常 X 线 改 变 有 :1 左 侧 膈 肌 升 高 ;2 膈 肌 水 平 之 上 出 现 异 常 阴 影, 如 胸 腔 内 出 现 胃 肠 道 阴 影 胃 泡 肠 道 气 液 平 面 或 致 密 阴 影 ;3 心 脏 纵 隔 影 像 向 健 侧

8 移 位 ;4 肺 萎 陷 盘 状 肺 不 张 ;5 患 侧 胸 内 出 现 液 平 面 ;6 部 分 病 人 可 有 肋 骨 骨 折 征 象 由 于 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 脏 器 不 同, 创 伤 性 膈 疝 的 X 线 表 现 比 较 复 杂 :1 膈 肌 裂 口 大 胃 突 入 胸 腔 者, 有 时 可 表 现 为 假 膈 肌 升 高 影 像 但 只 要 透 视 检 查 或 阅 片 时 仔 细 辨 明 脾 脏 和 结 肠 脾 曲 的 位 置, 一 般 能 明 确 膈 肌 真 正 位 置 及 有 无 膈 疝 的 发 生 ;2 疝 入 的 脏 器 为 横 结 肠 并 发 生 嵌 顿 和 绞 窄 时, 膈 下 可 因 结 肠 的 扩 张 积 气 而 出 现 类 似 胃 泡 的 影 像, 应 与 胃 泡 相 鉴 别 通 常 结 肠 扩 张 积 气 形 成 的 假 胃 泡 影 距 膈 肌 较 远, 而 真 正 的 胃 泡 影 紧 靠 膈 下 ;3 右 侧 膈 肌 破 裂 肝 脏 疝 入 右 胸 腔,X 线 征 象 有 3 种 类 型 Ⅰ 型 : 整 个 肝 脏 疝 入 胸 腔, 肝 脏 膈 面 呈 一 高 位 平 滑 弓 形 影 像, 与 右 半 膈 肌 升 高 相 似, 极 易 误 诊 为 膈 膨 升 Ⅱ 型 : 肝 脏 部 分 疝 入 右 胸 腔, 右 膈 上 方 有 一 凸 出 的 影 像 Ⅲ 型 : 除 肝 脏 外 尚 伴 有 胃 肠 部 分 疝 入 右 胸 腔, 其 X 线 征 象 除 肝 脏 阴 影 外 尚 有 胃 肠 道 的 影 像, 并 有 不 同 程 度 的 肺 不 张 和 胸 腔 积 液 (2) 消 化 道 造 影 : 急 性 期 病 人, 如 疑 有 创 伤 性 膈 疝 无 禁 忌 时, 可 从 鼻 腔 插 入 胃 管,X 线 透 视 下 见 胃 管 在 膈 肌 正 常 平 面 以 上 并 呈 盘 旋 状, 或 经 胃 管 注 入 60~90ml 泛 影 葡 胺 (Gastrografin) 显 示 胃 在 胸 腔 内, 即 可 确 定 诊 断 如 病 人 病 情 稳 定 或 在 间 歇 期, 可 行 上 消 化 道 钡 餐 或 钡 灌 肠 检 查, 尤 其 疝 入 胸 腔 之 胃 小 肠 结 肠 发 生 嵌 顿 者, 多 能 获 得 准 确 诊 断 1 上 消 化 道 钡 餐 检 查 可 见 : 食 管 胃 交 界 与 胃 十 二 指 肠 交 界 距 离 缩 短 或 相 邻 近, 胃 大 弯 可 在 胃 小 弯 之 上, 正 常 关 系 颠 倒 ;2 钡 灌 肠 检 查 显 示 : 结 肠 被 嵌 顿 段 的 出 袢 和 入 袢 相 互 并 列 于 膈 肌 平 面, 被 嵌 顿 处 呈 典 型 缩 窄, 呈 漏 斗 或 鸟 嘴 状 结 肠 完 全 梗 阻 时, 可 见 脾 以 下 钡 剂 阴 影 突 然 中 断, 或 由 下 向 上 少 量 钡 剂 进 入 膈 肌 以 上 被 嵌 顿 的 结 肠 腔 内 如 梗 阻 不 完 全 时, 可 见 钡 剂 不 断 流 进 胸 内 结 肠, 然 后 再 流 入 腹 腔 内 结 肠 (3) 人 工 气 腹 造 影 : 多 用 于 诊 断 右 半 膈 肌 破 裂 或 膈 疝 施 行 气 腹 后, 嘱 患 者 站 立 位 摄 胸 片, 如 有 膈 肌 破 裂 或 创 伤 性 膈 疝 时, 则 腹 腔 内 气 体 可 进 入 胸 腔 据 Polychronidis 报 道, 大 部 分 病 人 用 这 种 方 法 可 及 时 作 出 诊 断 Chistiansen 采 用 人 工 气 腹 检 查 9 例 病 人,7 例 未 发 现 气 体 进 入 胸 腔, 手 术 亦 证 实 无 膈 肌 破 裂 (4)CT 扫 描 :Killeen 等 及 Murray 等 报 道,CT 扫 描 检 查 能 确 定 膈 疝 的 位 置 及 疝 入 胸 腔 脏 器 的 性 质, 作 为 辅 助 诊 断 措 施, 其 敏 感 性 为 61%~71%, 特 异 性 为

9 87%~100% Bergin 等 报 道 80% 的 病 人 可 观 察 到 膈 肌 缺 损,60% 的 病 人 可 显 示 内 脏 疝 入 胸 腔 其 CT 征 象 有 :1 膈 肌 的 连 续 性 中 断 ;2 腹 腔 内 脏 疝 入 胸 腔 如 疝 入 胸 腔 的 肠 袢 及 其 领 式 征 (collar sign), 右 侧 膈 疝 可 见 肝 脏 的 上 1/3 与 胸 后 壁 紧 贴, 而 左 侧 可 显 示 胃 肠 道 与 左 胸 后 壁 紧 临 仰 卧 位 CT 扫 描 时, 可 见 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 内 脏 因 失 去 破 裂 的 膈 肌 支 托 而 坠 落, 与 后 胸 壁 相 贴 2.B 超 检 查 超 声 图 像 可 显 示 膈 肌 的 连 续 性 中 断, 并 能 探 明 疝 入 胸 腔 的 肝 脏 脾 脏 等 脏 器 3. 胸 腔 镜 检 查 X 线 检 查 未 确 诊 者, 可 采 用 胸 腔 镜 检 查 Jackson 等 报 道, 对 左 下 胸 穿 透 伤 病 人, 采 用 胸 腔 镜 检 查 有 助 于 明 确 有 无 膈 肌 破 裂 和 创 伤 性 膈 疝 的 发 生, 确 诊 率 近 100%, 并 可 同 时 清 除 积 血 和 血 块, 进 行 止 血 修 补 肺 裂 伤 和 膈 肌 破 裂, 避 免 了 一 些 不 必 要 的 开 胸 探 查, 并 认 为 该 项 检 查 在 24h 内 进 行 为 宜 4. 放 射 性 金 与 锝 行 肝 扫 描 对 诊 断 右 侧 创 伤 性 膈 疝 肝 脏 疝 入 可 有 帮 助 诊 断 创 伤 性 膈 疝 的 临 床 表 现 缺 乏 特 征 性 为 减 少 漏 诊, 要 求 急 诊 处 理 胸 腹 外 伤 时, 要 提 高 警 惕 性, 有 膈 肌 破 裂 可 能 性 时 应 作 相 应 的 检 查 需 要 剖 腹 或 剖 胸 治 疗 时, 要 仔 细 检 查 膈 肌 有 无 破 裂 一 般 外 伤 性 膈 疝, 通 过 常 规 胸 部 X 线 检 查, 胃 肠 造 影, 人 工 气 腹 CT 或 MRI 检 查 ( 作 矢 状 面 或 冠 状 面 断 层 显 示 ), 可 以 明 确 诊 断 亦 有 报 道 在 急 性 损 伤 时 未 发 现, 经 过 数 月 乃 至 数 年 后 出 现 膈 肌 疝 引 起 的 症 状 时 被 发 现 鉴 别 诊 断 1. 张 力 性 气 胸 胸 部 透 视 显 示 含 气 单 个 时, 应 注 意 胃 疝 入 与 张 力 性 气 胸 的 鉴 别 2. 肺 炎 肺 不 张 胸 透 显 示 肺 密 度 增 高 时, 应 注 意 肺 脏 受 压, 肺 萎 陷 与 肺 炎 肺 不 张 鉴 别 3. 创 伤 后 粘 连 性 肠 梗 阻 炎 性 肠 梗 阻 消 化 性 溃 疡 胆 囊 疾 病 和 冠 脉 供 血 不 足 慢 性 期 病 人 胃 肠 道 症 状 比 较 突 出, 多 数 病 人 表 现 为 胸 骨 后 腹 部 或 左 胸 部 疼 痛 不 适, 进 饮 食 仰 卧 或 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧, 应 注 意 鉴 别 治 疗

10 外 伤 性 膈 疝 常 见 于 复 合 伤 的 患 者, 应 该 在 严 密 观 察 和 护 理 的 前 提 下, 争 取 尽 早 手 术 治 疗, 修 复 损 伤 的 膈 肌, 避 免 胃 肠 道 梗 阻 和 肺 受 压 的 危 险 非 急 性 期 的 患 者, 亦 应 争 取 手 术 治 疗 通 常 选 择 经 胸 入 路, 能 够 较 好 地 分 离 粘 连 带 预 后 郑 镇 木 等 报 道 收 治 创 伤 性 膈 疝 85 例, 其 中 78 例 治 愈 (91.8%),7 例 死 亡 (8.2%); 南 健 民 等 治 疗 创 伤 性 膈 疝 44 例,38 例 治 愈 (72.73%),12 例 死 亡 (27.27%) Hood 报 道 的 429 例 中 78 例 死 亡 (18.2%), 其 中 术 前 或 未 及 时 手 术 而 死 亡 33 例 (7.7%) 术 中 或 术 后 死 亡 45 例 (10.5%); 存 活 的 351 例 中,14 例 经 非 手 术 治 疗 治 愈,337 例 (78.8%) 经 手 术 治 疗 痊 愈 病 人 的 预 后 与 损 伤 原 因 伴 随 伤 的 部 位 和 性 质 或 严 重 程 度 病 人 全 身 状 况 手 术 时 机 等 诸 多 因 素 有 关 膈 肌 直 接 穿 透 性 损 伤 所 导 致 的 膈 疝 病 死 率 较 低, 预 后 较 好 间 接 暴 力 ( 交 通 事 故 或 严 重 挤 压 伤 等 ) 所 致 膈 肌 闭 合 性 损 伤 引 起 的 膈 疝 病 死 率 较 高, 确 诊 前 或 手 术 前 病 死 率 可 达 10% 由 于 后 者 50% 以 上 同 时 伴 有 其 它 脏 器 的 多 发 性 损 伤, 迅 速 出 现 创 伤 性 休 克 ( 或 低 血 容 量 性 休 克 ) 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 心 功 能 衰 竭 或 心 跳 骤 停 绞 窄 性 肠 坏 死 或 胃 坏 死 导 致 的 严 重 感 染 和 中 毒 性 休 克 多 器 官 功 能 衰 竭 等, 是 急 性 期 死 亡 的 原 因 渡 过 急 性 期 生 存 下 来 而 未 被 确 诊 的 慢 性 期 病 人, 疝 内 容 物 梗 阻 绞 窄 坏 死, 进 而 导 致 严 重 胸 腔 感 染 及 中 毒 性 休 克 是 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 瞬 间 用 力 过 猛, 如 用 力 挑 重 担, 装 卸 重 物 过 度 举 重 等 引 起 胸 腹 腔 内 压 力 差 急 剧 变 化 而 使 膈 肌 自 发 性 破 裂 所 导 致 的 膈 疝, 常 因 无 严 重 的 胸 腹 部 创 伤 史 而 误 诊 漏 诊 并 延 误 手 术 时 机, 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 发 生 绞 窄 坏 死 是 影 响 预 后 的 主 要 原 因 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述

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