長照藥事服務sop

Transcription

1 長 期 照 護 機 構 藥 事 服 務 之 標 準 作 業 流 程 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 3.8 版 本 2015/03/31 壹 前 言 通 常 長 期 照 護 機 構 內 住 民 的 用 藥, 都 是 在 醫 院 看 門 診 後 由 醫 院 藥 局 調 劑 處 方 箋, 然 後 帶 回 醫 師 處 方 用 藥 到 長 照 機 構 內, 由 護 理 人 員 管 理 並 依 時 間 準 備 藥 品 讓 住 民 使 用 一 般 長 照 機 構 內 很 少 聘 用 專 任 藥 師 在 機 構 內 服 務, 而 是 用 合 作 方 式, 請 社 區 或 醫 院 藥 師 到 長 照 機 構 內 提 供 專 業 服 務 因 此, 藥 師 到 長 期 照 護 機 構 內 並 沒 有 執 行 處 方 調 劑 服 務, 因 為 住 民 用 藥 已 在 醫 院 或 社 區 藥 局 調 劑 後 送 達 機 構 內 藥 師 在 長 照 機 構 內 主 要 在 協 助 住 民 日 常 生 活 照 護 中 的 用 藥 安 全, 分 別 為 藥 物 使 用 管 理 及 藥 事 照 護, 所 擔 任 的 角 色 主 要 有 四 : 一 確 認 藥 品 調 配 儲 存 及 發 送 的 正 確 性 ; 二 急 救 及 管 制 藥 品 之 管 理 ; 三 提 供 住 民 家 屬 及 其 他 醫 療 專 業 人 員 藥 物 資 訊 會 診 / 品 管 服 務 及 在 職 教 育 ; 四 執 行 藥 物 治 療 評 估, 探 討 住 民 藥 物 治 療 的 適 當 性 及 安 全 性, 並 發 現 解 決 及 預 防 藥 物 治 療 問 題 依 藥 師 法 第 十 五 條 藥 師 業 務 第 八 款 規 定 之 藥 事 照 護 相 關 業 務 1, 其 職 責 如 下 : ( 一 ) 為 增 進 藥 物 療 程 之 效 益 及 生 活 品 質, 考 量 藥 物 使 用 情 形 及 評 估 療 效 之 藥 事 服 務 事 項 ( 二 ) 於 醫 療 機 構 護 理 機 構 藥 局 或 依 老 人 福 利 法 所 定 之 老 人 福 利 機 構, 執 行 藥 品 安 全 監 視 給 藥 流 程 評 估 用 藥 諮 詢 及 藥 物 治 療 評 估 等 相 關 藥 事 服 務 事 項 貳 目 標 長 期 照 護 機 構 基 於 機 構 照 顧 之 規 模 及 成 本 考 量, 無 法 自 設 藥 局 及 聘 請 專 任 藥 師, 因 此 可 與 社 區 藥 局 醫 療 院 所 藥 劑 部 門 等 簽 訂 合 約, 提 供 藥 物 使 用 管 理 與 藥 事 照 護 其 目 標 是 讓 正 確 的 藥 物, 在 正 確 的 時 間, 以 正 確 的 劑 量 與 途 徑, 投 給 正 確 的 病 人 服 用, 並 得 到 良 好 的 藥 物 治 療 效 果 由 於 藥 師 不 常 駐 於 機 構 中, 所 有 給 藥 行 為 應 由 護 理 人 員 為 之 合 約 之 藥 局 藥 師 有 責 任 確 保 護 理 人 員 調 配 藥 品 及 給 藥 行 為 之 正 確 性, 並 與 負 責 醫 師 探 討 病 人 藥 物 治 療 之 適 當 性 與 安 全 性 每 位 住 民 的 藥 物 使 用 必 須 至 少 每 三 個 月 執 行 一 次, 由 有 效 執 業 執 照 的 藥 師 做 藥 物 治 療 評 估 (Drug Regimen Review, DRR) 2,3 藥 師 宜 定 期 提 供 護 理 人 員 藥 學 相 關 之 在 職 教 育 及 必 要 之 藥 學 資 訊, 務 使 機 構 住 民 的 藥 事 服 務 品 質 得 到 良 好 保 障 1

2 參 標 準 作 業 流 程 4 一 藥 事 服 務 流 程 及 說 明 ( 請 參 考 圖 一 ) ( 一 ) 醫 師 基 於 病 情 開 列 處 方 給 住 民 藥 物 治 療 後, 此 用 藥 醫 囑 應 同 時 記 錄 或 將 處 方 箋 影 本 留 存 於 病 歷 中 門 診 或 轉 介 住 民 應 有 處 方 箋 影 本 交 給 機 構, 並 留 存 於 機 構 之 病 歷 中, 讓 護 理 人 員 及 藥 師 能 確 認 住 民 所 攜 回 之 藥 物, 確 實 是 醫 師 所 開 列 的 藥 物 ( 二 ) 處 方 箋 交 給 合 約 藥 局 調 劑, 此 調 劑 作 業 需 符 合 衛 生 署 所 制 定 之 藥 品 優 良 調 劑 作 業 準 則 5 藥 物 包 裝 容 器 上, 須 清 楚 標 示 住 民 姓 名 性 別 及 藥 品 名 稱 數 量 服 用 劑 量 用 法 及 警 語 或 副 作 用 ( 三 ) 藥 物 帶 入 機 構 後, 護 理 人 員 應 接 收 藥 物, 並 確 認 所 有 藥 物 都 是 醫 師 所 開 列 的 藥 物 藥 物 應 置 放 於 護 理 站 住 民 的 專 屬 儲 藥 盒 內, 依 藥 典 規 定 之 條 件 保 存 對 於 已 變 質 臨 屆 或 已 屆 失 效 日 期 的 藥 品, 應 予 區 隔 並 立 即 處 理 急 救 藥 品 應 放 置 在 急 救 車 ( 盒 ) 中, 並 定 期 清 點 補 充 管 制 及 麻 醉 藥 品 應 專 設 櫥 櫃 加 鎖 儲 存, 並 獨 立 列 冊 管 理 不 再 使 用 之 過 期 或 廢 棄 藥 品 應 請 藥 師 做 檢 收 或 直 接 廢 棄 處 理 ( 四 ) 護 理 人 員 將 病 歷 或 紀 錄 影 本 內 之 用 藥 醫 囑, 轉 錄 於 給 藥 紀 錄 單 (Medication Administration Record, MAR) 中 護 理 人 員 依 給 藥 紀 錄 單 ( 附 件 ㄧ) 之 用 藥 時 間, 調 配 藥 品 並 發 給 住 民 服 用 ( 五 ) 藥 師 應 定 期 確 認 護 理 站 藥 品 儲 存 護 理 人 員 調 配 及 發 送 藥 品 之 正 確 性, 以 急 救 藥 有 效 期 限 核 對 表 ( 附 件 二 ) 確 認 管 制 與 麻 醉 藥 品 之 使 用 紀 錄, 並 應 及 時 補 充 急 救 藥 品 若 有 不 正 確 事 宜, 應 記 錄 於 藥 品 管 理 建 議 單 ( 附 件 三 ), 交 給 機 構 護 理 主 管 或 負 責 人 ( 六 ) 照 護 藥 師 應 提 供 藥 物 治 療 評 估 之 專 業 服 務, 其 頻 率 視 以 下 任 何 需 要 的 時 機 6, 點, 機 動 性 的 提 供 服 務 7 :(1) 住 民 剛 從 醫 院 出 院 入 住 護 理 之 家 時 ;(2) 住 民 發 生 急 性 醫 療 問 題 需 增 加 新 的 藥 物 治 療 之 前 ;(3) 懷 疑 住 民 有 可 能 發 生 藥 物 治 療 問 題 時 ;(4) 每 三 個 月 至 少 評 估 一 次 藥 物 治 療 評 估 後, 藥 師 應 建 議 解 決 藥 物 治 療 問 題 之 方 法 給 負 責 醫 師 或 機 構 負 責 人 參 考, 並 對 住 民 或 家 屬 進 行 用 藥 教 育 凡 住 民 住 達 一 個 月 以 上 需 進 行 藥 事 照 護 活 動 時, 照 護 藥 師 應 建 立 住 民 的 基 本 資 料 表 ( 附 件 四 ) 檢 驗 數 值 紀 錄 表 ( 附 件 五 ) 用 藥 紀 錄 表 ( 附 件 六 ) 與 藥 物 治 療 評 估 服 務 紀 錄 表 ( 附 件 七 ) 此 建 議 表 可 附 於 病 歷 中, 以 方 便 醫 師 閱 讀, 或 請 護 理 人 員 與 醫 師 溝 通, 若 有 緊 急 需 要 可 傳 真 給 醫 師 參 考 ( 七 ) 藥 師 應 在 需 要 時, 提 供 藥 物 資 訊 參 與 會 診 與 個 案 討 論 並 對 護 理 人 員 或 其 他 醫 療 人 員 進 行 藥 物 使 用 之 在 職 教 育 藥 師 可 製 作 藥 物 樣 本 及 解 說 內 容 ( 藥 物 之 療 效 副 作 用 及 注 意 事 項 等 ), 以 及 特 殊 藥 品 之 衛 教 單 張 所 有 藥 師 來 長 照 機 構 當 日 服 務 的 事 項, 可 記 錄 於 藥 師 在 長 期 照 護 機 構 當 日 服 務 紀 錄 單 ( 附 件 八 ) ( 八 ) 若 護 理 人 員 發 現 住 民 有 嚴 重 藥 品 不 良 反 應 出 現, 宜 立 刻 照 會 醫 師 或 藥 師 藥 師 有 責 任 探 討 藥 物 不 良 反 應 之 因 果 關 係, 提 供 處 理 或 預 防 之 方 法, 並 將 案 例 通 報 給 開 處 方 藥 之 醫 院 或 全 國 ADR 通 報 中 心, 網 站 電 話 :(02) , 傳 真 :(02) , 電 子 郵 件 : adr@doh.org.tw 各 2

3 地 區 通 報 中 心 資 料 可 上 該 網 站 的 系 統 簡 介 中 獲 取 資 料 若 懷 疑 住 民 吞 下 或 吸 入 毒 物, 請 立 刻 打 電 話 問 台 北 榮 民 總 醫 院 的 毒 物 科 電 話 :(02) , 轉 毒 藥 物 防 治 諮 詢 中 心 ( 分 機 :102) 自 動 傳 真 回 覆 系 統 :(02) , 傳 真 :(02) , 他 們 會 問 您 所 懷 疑 的 毒 物 名 稱, 如 何 中 毒 ( 吞 下, 吸 入, 潑 到 皮 膚 或 眼 中 ) 何 時 發 生 目 前 症 狀 住 民 年 齡 身 高 體 重 等 資 訊, 然 後 提 供 建 議 處 置 方 法 醫 師 開 處 方 並 記 錄 處 方 內 容 於 病 歷 中 合 約 藥 局 調 劑 藥 品 攜 回 藥 物 交 給 護 理 人 員 藥 品 儲 存 於 護 理 站 藥 師 每 六 個 月 作 用 藥 安 全 管 理 評 估, 確 認 藥 品 儲 存 與 發 送 之 正 確 性, 並 及 時 補 充 急 救 藥 品, 與 管 理 管 制 藥 品 護 理 人 員 將 藥 物 治 療 醫 囑 轉 錄 於 給 藥 紀 錄 單 中 (MAR), 依 MAR 調 配 並 發 給 住 民 服 用 記 錄 存 檔 住 民 療 效 結 果 藥 師 每 三 個 月 對 住 民 執 行 藥 物 治 療 評 估, 建 議 解 決 藥 物 治 療 問 題 之 方 法 給 醫 師 參 考 視 需 要 藥 師 提 供 藥 物 資 訊 參 與 會 診 與 個 案 討 論 提 供 護 理 人 員 在 職 教 育 記 錄 存 檔 圖 一 藥 事 服 務 流 程 圖 3

4 二 藥 事 服 務 之 要 求 ( 一 ) 及 時 提 供 藥 物 機 構 必 須 對 其 住 民 提 供 常 規 與 緊 急 的 藥 物, 以 滿 足 住 民 的 需 要, 包 括 正 確 獲 得 調 配 及 發 送 給 住 民 使 用 藥 物 住 民 的 藥 物 必 須 及 時 地 提 供, 若 不 能 及 時 提 供, 而 導 致 住 民 不 舒 服 或 危 害 其 安 全 或 健 康, 就 代 表 藥 事 服 務 不 佳 1. 機 構 必 須 提 供 藥 事 服 務, 而 藥 物 之 來 源 可 由 處 方 醫 師 所 屬 醫 院 藥 局 或 正 式 簽 約 合 作 之 社 區 藥 局 提 供 2. 機 構 必 須 指 定 由 護 理 人 員 來 接 收 調 配 記 錄 與 發 送 藥 物 給 住 民 使 用 3. 住 民 若 有 服 用 成 藥 中 草 藥 或 保 健 食 品 時, 應 告 知 負 責 醫 師 評 估, 所 使 用 藥 名 與 時 間 需 註 明 在 病 歷 或 給 藥 紀 錄 單 4. 住 民 所 需 使 用 的 藥 物 都 由 合 約 藥 局 調 劑 來 提 供, 其 包 裝 與 標 示 須 符 合 藥 品 優 良 調 劑 作 業 準 則 要 求 藥 名 單 位 含 量 劑 型 劑 量 用 法 數 量 及 警 語 或 副 作 用, 必 須 確 實 記 載 於 包 裝 上 5. 機 構 的 藥 事 作 業 處 所 必 須 為 專 用 空 間, 有 適 當 容 量 之 儲 藥 櫃, 其 周 圍 溫 度 濕 度 及 照 明 良 好, 具 有 適 當 且 清 潔 的 藥 品 調 配 空 間 及 設 備, 例 如 洗 手 設 施 磨 藥 粉 工 具 包 裝 容 器 等 6. 機 構 的 護 理 人 員 在 接 收 藥 品 時, 應 當 面 確 認 藥 品 種 類 與 數 量 的 正 確 性, 放 置 於 儲 藥 櫃 內 住 民 專 屬 的 儲 藥 盒 中, 並 簽 名 以 示 確 實 接 收 7. 每 位 住 民 在 護 理 站 都 會 有 一 個 專 屬 的 儲 藥 盒, 需 清 楚 標 示 住 民 姓 名 與 床 號, 放 置 於 可 上 鎖 的 儲 藥 櫃 中 此 儲 藥 櫃 放 置 於 藥 事 作 業 處 所, 只 有 特 定 人 員 擁 有 開 啟 此 櫃 的 鑰 匙 第 一 級 至 第 三 級 之 管 制 及 麻 醉 藥 品 必 須 儲 存 於 另 一 個 加 鎖 儲 櫃 中, 此 鑰 匙 由 專 人 保 管 8. 住 民 所 需 使 用 的 藥 物, 必 須 由 護 理 人 員 從 病 歷 紀 錄 或 處 方 箋 轉 寫 到 給 藥 紀 錄 單 中, 此 紀 錄 單 必 須 包 含 醫 師 開 藥 品 與 停 用 藥 品 的 日 期 藥 名 單 位 含 量 劑 型 給 藥 途 徑 劑 量 用 法 實 際 給 藥 時 間 給 藥 護 理 師 的 簽 名 及 藥 品 投 與 方 式, 如 磨 粉 管 灌 或 可 吞 服 固 體 藥 品 等 9. 給 藥 過 程 中, 護 理 人 員 必 須 先 檢 查 住 民 的 給 藥 紀 錄 單, 並 依 據 紀 錄 單 調 配 藥 品, 將 藥 品 從 住 民 專 屬 之 儲 藥 盒 中 取 出, 放 到 給 住 民 的 小 藥 杯 或 容 器 中, 然 後 發 給 住 民 使 用 10. 住 民 用 藥 後, 護 理 人 員 需 在 住 民 的 給 藥 紀 錄 單 上 該 吃 藥 的 時 間 位 置 簽 名 若 住 民 沒 有 用 藥, 必 須 記 錄 其 原 因, 並 告 訴 醫 師 或 藥 師 11. 藥 師 應 定 期 檢 查 護 理 人 員 給 藥 之 正 確 性 與 安 全 性, 若 有 不 安 全 事 宜, 應 運 用 長 照 機 構 用 藥 安 全 管 理 品 質 之 評 估 表 做 評 估, 並 記 錄 於 藥 品 管 理 建 議 單 ( 附 件 三 ), 然 後 交 給 機 構 護 理 長 或 負 責 人 12. 機 構 應 設 置 急 救 車 ( 盒 ), 所 有 急 救 藥 物 應 放 置 於 此 急 救 車 ( 盒 ) 中 4

5 13. 當 住 民 出 院 或 轉 院, 他 所 必 須 使 用 的 一 般 藥 物 必 須 給 住 民 帶 回, 並 記 錄 在 病 歷 中 未 用 完 或 不 能 再 使 用 的 一 般 藥 物, 其 處 理 應 符 合 環 保 署 規 定 或 送 至 各 縣 市 衛 生 主 管 機 關 指 定 之 藥 品 檢 收 站 做 清 除 14. 住 民 死 亡 或 出 院 後, 已 開 封 但 未 使 用 完 之 第 一 級 至 第 三 級 之 管 制 或 麻 醉 藥 品, 必 須 銷 毀, 並 在 管 制 藥 品 登 記 簿 上 做 銷 毀 記 錄 藥 師 須 協 助 確 認 所 有 行 為 符 合 相 關 法 律 規 範 15. 若 第 一 級 至 第 三 級 管 制 或 麻 醉 藥 品 有 遺 失 或 污 損, 必 須 在 管 制 藥 品 登 記 簿 上 做 解 釋 並 記 錄, 同 時 負 責 發 藥 的 護 理 師, 加 上 一 位 眼 見 銷 毀 的 證 人 簽 名, 以 示 負 責 16. 所 有 給 藥 紀 錄 必 須 留 底 保 存 至 少 三 年, 三 年 後 可 銷 毀 管 制 與 麻 醉 藥 品 紀 錄 必 須 保 存 五 年 ( 二 ) 有 藥 師 提 供 全 機 構 藥 物 使 用 安 全 管 理 之 評 估 機 構 宜 有 一 位 有 效 執 業 執 照 的 藥 師 定 期 提 供 長 照 機 構 用 藥 安 全 管 理 品 質 之 評 估 服 務, 此 藥 師 可 由 合 約 藥 局 派 出 提 供 服 務, 並 提 供 改 善 建 議 ( 附 件 三 ) 他 的 責 任 包 括 : 至 少 每 六 個 月 定 期 確 認 護 理 站 藥 品 儲 存, 護 理 人 員 調 配 及 發 送 藥 品 之 正 確 性, 確 認 管 制 與 麻 醉 藥 品 之 使 用 紀 錄, 及 時 補 充 急 救 藥 品, 針 對 機 構 內 藥 品 儲 存 與 發 送 之 安 全 性 的 各 種 作 業 提 供 建 議, 建 立 藥 物 的 接 收 儲 存 給 藥 銷 毀 等 的 紀 錄 系 統, 確 認 給 藥 紀 錄 都 有 正 確 的 記 錄 與 保 存, 而 且 帳 目 清 楚 平 衡 若 紀 錄 系 統 或 管 制 / 麻 醉 藥 品 帳 目 不 清, 代 表 此 機 構 的 藥 事 服 務 不 佳 藥 師 視 需 要 可 提 供 其 他 服 務, 如 提 供 藥 物 資 訊, 對 護 理 人 員 進 行 藥 物 使 用 之 在 職 教 育, 製 作 藥 物 樣 本 及 使 用 說 明 ( 藥 物 之 療 效 副 作 用 及 注 意 事 項 等 ), 以 及 特 殊 藥 品 之 衛 教 單 張 需 要 時 可 參 與 醫 師 會 診 或 品 質 管 理 活 動 與 會 議 ( 三 ) 有 藥 師 對 每 位 住 民 執 行 藥 物 治 療 評 估 藥 師 在 長 照 機 構 執 行 藥 物 治 療 評 估 的 機 制 可 能 有 兩 種 模 式 第 一 種 模 式 是 該 長 照 機 構 與 某 藥 局 簽 約 合 作, 針 對 所 有 住 民, 每 三 個 月 執 行 一 次 常 規 的 藥 物 治 療 評 估 服 務 ; 需 要 時, 針 對 新 住 民 可 執 行 立 即 性 評 估 模 式 二 為 政 府 單 位, 如 衛 福 部 或 健 保 署 之 計 畫, 選 擇 了 高 就 醫 或 高 用 藥 的 某 些 住 民, 請 培 訓 及 格 之 照 護 藥 師 來 提 供 藥 物 治 療 管 理 原 則 上, 機 構 宜 有 一 位 經 培 訓 及 格 之 照 護 藥 師 (PharmaCare Pharmacist) 提 供 藥 事 照 護 此 照 護 藥 師 可 由 合 約 藥 局 派 出 提 供 服 務, 每 位 住 民 應 至 少 每 三 個 月, 必 須 有 照 護 藥 師 針 對 該 住 民 的 藥 物 使 用 與 療 效 進 行 一 次 藥 物 治 療 評 估 (DRR) 工 作 每 月 每 位 被 評 估 之 住 民 都 必 須 有 一 份 評 估 紀 錄 ( 附 件 七 ) 留 存, 此 紀 錄 要 有 固 定 存 放 地 點 若 照 護 藥 師 發 現 疑 似 之 藥 物 治 療 問 題, 必 須 提 出 解 決 此 問 題 之 建 議 紀 錄 單 交 給 負 責 醫 師 及 護 理 主 管, 這 些 紀 錄 單 必 須 在 下 一 次 診 察 時, 或 更 早 時 間, 有 處 理 的 回 應 動 作 此 處 理 動 作 包 括 接 受 或 拒 絕 藥 師 的 意 見, 同 時 護 理 主 管 及 負 責 醫 師 必 須 簽 名 醫 師 可 以 不 同 意 藥 師 的 建 議, 但 絕 對 要 有 回 應 之 處 理 動 作 5

6 若 負 責 醫 師 無 法 提 出 具 體 說 明 或 不 回 應 藥 師 所 提 出 之 建 議, 或 沒 有 任 何 處 理 動 作, 而 藥 師 相 信 住 民 的 健 康 品 質 會 受 到 很 大 影 響, 則 藥 師 應 將 此 事 件 呈 報 給 機 構 負 責 人 處 理 若 負 責 醫 師 仍 然 不 提 出 說 明, 或 不 更 改 治 療 方 法, 則 交 由 機 構 的 醫 療 品 質 管 理 相 關 會 議 處 理 照 護 藥 師 探 討 藥 物 治 療 的 目 標 有 四 : 1. 住 民 所 使 用 的 藥 物 都 有 適 應 症 因 此, 有 適 應 症 而 沒 得 到 藥 物 治 療, 沒 適 應 症 卻 在 使 用 藥 物, 或 服 用 已 停 用 的 藥, 都 是 必 須 解 決 的 藥 物 治 療 問 題 2. 住 民 的 藥 物 治 療 是 有 效 的 因 此, 藥 物 選 擇 不 適 當, 給 藥 途 徑 時 間 或 劑 型 不 適 當, 或 藥 物 劑 量 過 低, 都 會 造 成 療 效 不 佳, 導 致 治 療 失 敗 3. 住 民 的 藥 物 治 療 是 安 全 的 因 此, 藥 物 劑 量 過 高, 重 複 用 藥, 或 住 民 有 出 現 藥 物 不 良 反 應 或 過 敏 反 應, 都 會 造 成 住 民 的 傷 害 4. 住 民 必 須 能 配 合 藥 物 治 療 的 方 法 若 住 民 有 許 多 用 藥 疑 惑, 不 瞭 解 用 藥 指 示, 用 藥 時 間 太 複 雜, 或 容 易 忘 記 用 藥, 都 會 造 成 不 按 時 吃 藥, 而 導 致 療 效 不 佳 照 護 藥 師 視 情 況 可 提 供 其 他 藥 事 照 護, 包 括 下 列 種 類 及 方 式 : 1. 全 靜 脈 營 養 治 療 評 估, 血 中 藥 物 濃 度 監 測, 藥 物 療 效 監 測 2. 協 助 發 展 與 執 行 高 危 險 藥 品 的 安 全 與 有 效 使 用 之 政 策 與 流 程, 例 如 warfarin 3. 協 助 發 展 與 執 行 機 構 內 住 民 的 臨 床 治 療 指 南, 例 如 心 衰 竭 褥 瘡 4. 參 與 會 診 及 個 案 討 論, 提 供 藥 物 資 訊, 或 對 照 顧 人 員 進 行 藥 物 使 用 之 在 職 教 育 5. 協 助 發 展 與 執 行 住 民 轉 送 過 程 中, 用 藥 連 貫 性 (seamless care) 的 安 全 保 障 事 宜, 例 如 長 照 機 構 與 醫 院 間, 或 長 照 機 構 與 急 診 室 間 6. 參 與 機 構 內 品 質 管 理 委 員 會 的 會 議, 以 探 討 臨 床 照 顧 及 品 質 持 續 增 進 議 題 7. 規 律 監 測 機 構 內 藥 品 之 使 用 是 否 符 合 政 策 與 流 程 的 要 求, 並 提 供 藥 物 不 良 反 應 通 報 事 宜 8. 協 助 長 照 機 構 同 仁 準 備 回 顧 與 回 應 評 鑑 或 查 核 之 作 業 肆 藥 物 治 療 評 估 (Drug Regimen Review, DRR) 之 執 行 台 灣 老 年 人 常 合 併 多 種 慢 性 病, 如 高 血 壓 腦 及 心 臟 血 管 疾 病 帕 金 森 氏 症 第 二 型 糖 尿 病 精 神 疾 病 肺 部 疾 病 ( 如 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 氣 喘 ) 慢 性 尿 失 禁 慢 性 腎 病 變 便 祕 骨 關 節 病 變 聽 力 視 力 損 傷 或 白 內 障 等, 因 此 常 同 時 長 期 使 用 8, 多 種 藥 物 9 另 外, 老 年 人 因 生 理 機 能 的 衰 退, 身 體 處 理 藥 品 能 力 的 變 差, 包 括 藥 品 在 腸 胃 道 的 吸 收 血 液 組 織 分 佈 肝 臟 代 謝 能 力 與 腎 臟 排 泄 功 能 等, 會 增 加 身 體 對 藥 品 的 敏 感 度, 較 易 產 生 藥 品 不 良 反 應 所 以 藥 物 之 選 擇 與 使 用, 需 考 量 老 人 本 身 的 病 情 及 特 異 性 6

7 一 藥 物 治 療 評 估 的 時 機 ( 一 ) 前 瞻 性 ( 立 即 性 ): 住 民 剛 入 住 時 ( 即 初 次 入 住 評 估 ), 或 醫 師 開 立 新 的 藥 物 或 變 更 藥 物 治 療 時, 尚 未 給 住 民 用 藥 前 進 行 的 評 估 目 的 在 預 防 多 位 醫 師 開 處 方 可 能 造 成 的 重 複 用 藥 或 交 互 作 用 ( 二 ) 現 行 性 : 針 對 住 民 現 在 用 藥 進 行 評 估 ( 即 追 蹤 評 估 ), 建 議 至 少 每 三 個 月 一 次 ( 三 ) 回 顧 性 : 至 少 一 年 一 次, 分 析 此 段 期 間 所 有 住 民 的 藥 物 治 療 問 題, 例 如 : 符 合 適 應 症 情 形 有 效 性 安 全 性 用 藥 配 合 度 等, 進 而 改 善 用 藥 品 質 藥 師 也 可 以 整 理 出 協 助 解 決 相 關 問 題 後 節 省 或 增 加 相 關 醫 療 支 出 的 情 形, 以 了 解 藥 師 介 入 長 照 機 構 之 成 效 二 執 行 評 估 的 資 料 來 源 ( 一 ) 與 相 關 醫 療 人 員 溝 通 或 詢 問, 並 須 確 認 藥 品 是 否 正 確 給 予 住 民, 所 以 藥 師 須 先 稽 核 藥 品 之 儲 存 標 示 及 給 藥 紀 錄 單 是 否 符 合 藥 事 作 業 規 範 若 有 不 正 確 事 宜, 應 記 錄 在 藥 品 管 理 建 議 單 ( 二 ) 若 住 民 自 行 用 藥, 則 藥 師 應 檢 視 所 剩 下 之 藥 物 是 否 符 合 住 民 所 服 用 之 藥 名 服 用 劑 量 方 法 時 間, 了 解 住 民 自 行 服 用 藥 物 之 能 力, 以 作 為 藥 物 治 療 評 估 及 用 藥 指 導 之 依 據 ( 三 ) 由 病 歷 中 瞭 解 用 藥 史 病 程 進 展 紀 錄 護 理 紀 錄 飲 食 紀 錄 檢 驗 值 等 獲 得 與 住 民 使 用 藥 物 有 關 資 料 評 估 過 程 中, 住 民 所 使 用 之 非 處 方 用 藥 健 康 食 品 維 他 命 中 藥 其 他 民 俗 療 法, 或 多 醫 院 多 醫 師 的 就 診 經 驗, 都 需 詳 細 詢 問 並 記 錄 在 相 關 表 單 中 ( 四 ) 住 民 能 表 達 則 直 接 與 其 面 談, 無 法 溝 通 也 須 親 自 到 床 旁 觀 察 病 人 若 屬 追 蹤 評 值, 則 需 與 上 次 評 估 比 較 情 況 是 否 有 改 變, 如 體 重 進 食 狀 況 腸 胃 膀 胱 功 能 生 命 徵 象, 相 關 疾 病 之 指 標 如 血 糖 血 壓, 意 識 或 情 緒 改 變 如 混 亂 焦 慮 易 怒 是 否 與 藥 物 有 關 三 老 人 潛 在 不 適 當 用 藥 之 評 估 工 具 老 人 潛 在 不 適 當 用 藥 (potentially inappropriate medications), 泛 指 缺 乏 實 證 依 據 之 用 藥, 有 實 證 不 適 宜 使 用 之 用 藥, 對 老 人 有 高 風 險 易 產 生 藥 物 不 良 反 應, 或 無 經 濟 效 益 的 用 藥 歐 美 國 家 有 發 展 出 許 多 老 人 潛 在 不 適 當 用 藥 的 評 估 工 具, 這 有 助 於 降 低 老 年 人 的 不 適 當 用 藥 這 些 工 具 可 分 為 兩 類 10, 一 類 是 以 臨 床 判 斷 為 基 礎, 評 估 者 需 評 估 病 情 與 藥 物 的 適 應 症 劑 量 或 藥 物 治 療 需 求 是 否 適 當, 例 如 Medication appropriateness index(mai) 7, 11 The PCNE Classification 12 另 一 類 是 已 經 過 專 家 形 成 共 識 的 標 準 化 工 具, 可 進 行 用 藥 與 疾 病 資 料 的 比 對 由 於 這 類 評 估 工 具 只 針 對 特 定 的 藥 品, 因 此 對 於 使 用 者 而 言 較 為 簡 易, 例 如 Beers criteria 13,14,15 McLeod criteria 16 Rancourt criteria 17 Laroche criteria 18 Screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions (STOPP) 19 Winit-Watjana criteria 20 Norwegian General Practice criteria(norgep) 7

8 21 Preventable drug-related morbidity(pdrm) 22 Screening tool to alert doctors to the right treatment(start) 23 Rudolph scale(anticholinergic risk scale) 24 老 人 跌 倒 風 險 性 25 評 估 等 一 般 來 說, 兩 大 類 工 具 的 併 行 使 用, 是 評 估 老 人 潛 在 不 適 當 用 藥 最 理 想 的 處 理 方 法 7, 10, 11 ( 一 ) 用 藥 適 當 性 指 標 (medication appropriateness index) 這 份 改 良 後 的 用 藥 適 當 性 指 標 之 優 點, 是 能 精 確 地 深 入 評 估 用 藥 是 否 符 合 適 應 症 有 效 安 全 及 配 合 度 高 它 可 針 對 個 案 本 身 病 情 及 特 異 性 作 探 討, 例 如 腎 臟 功 能 不 良 者 藥 物 劑 量 之 調 整 藥 物 劑 型 的 適 當 性 完 整 的 藥 物 與 藥 物 或 食 物 之 交 互 作 用 重 複 用 藥 療 程 是 否 合 理 療 效 是 否 產 生 或 剛 上 市 的 新 藥 使 用 是 否 符 合 成 本 效 益 等 這 是 專 家 共 識 形 成 的 標 準 化 工 具 (criterion-based) 無 法 評 估 到 的 1. 所 使 用 的 藥 物 是 否 都 有 相 對 的 適 應 症? 適 應 症 正 確 嗎? 用 藥 符 合 健 保 規 定 嗎? 該 適 應 症 下 藥 品 選 擇 符 合 實 證 嗎? 2. 是 否 有 需 要 用 藥 的 症 狀 或 病 情 但 沒 有 用 藥? 3. 所 投 與 劑 型 是 否 適 當? 如 有 鼻 胃 管 或 藥 品 需 撥 半 服 用, 所 投 與 劑 型 是 否 適 當? 4. 用 藥 頻 率 或 劑 量 是 否 適 當? 如 腎 臟 功 能 不 良 者, 是 否 有 進 行 藥 量 調 整? 5. 有 無 明 顯 之 交 互 作 用? 如 藥 物 與 藥 物 或 藥 物 與 食 物 之 交 互 作 用 6. 有 無 治 療 住 民 某 疾 病 之 禁 忌 症? 7. 是 否 達 到 所 期 望 的 療 效? 8. 是 否 產 生 藥 品 不 良 反 應 過 敏 或 併 發 症? 9. 有 無 重 複 用 藥? 10. 使 用 療 程 是 否 合 理? 11. 是 否 有 更 安 全 有 效 便 宜 的 其 他 藥 品 可 取 代? 在 老 年 人 要 特 別 注 意 療 效 與 安 全 性 應 該 兼 顧, 若 多 種 藥 物 療 效 類 似 時, 安 全 性 的 考 量 應 優 先 於 療 效 與 費 用 12. 住 民 是 否 配 合 服 用 藥 品? 護 士 是 否 正 確 發 藥? ( 二 ) 長 照 機 構 住 民 易 產 生 藥 物 治 療 問 題 之 危 險 因 子 對 高 危 險 群 之 住 民 應 加 強 評 估 若 住 民 有 下 列 情 況, 較 易 產 生 藥 物 治 療 問 題 : 1. 罹 患 六 種 以 上 疾 病 者 2. 使 用 藥 物 超 過 9 種 3. 每 天 給 藥 超 過 十 二 個 劑 量 (doses) 4. 剛 出 院 5. 年 齡 大 於 85 歲 6. 有 不 良 反 應 記 錄 7. 癌 症 8. 憂 鬱 症 9. 認 知 功 能 缺 損 10. 體 重 指 數 (Body mass index; BMI) 較 低 者, 如 女 性 BMI<19 kg/m2; 男 性 BMI 7 8

9 <20 kg/m2 11. 腎 臟 功 能 不 良 者 (Estimated creatinine clearance; ClCr) 小 於 50 ml/min, 可 利 用 Cockcroft & Gault 公 式 或 MDRD 公 式 計 算 腎 臟 功 能 12. 使 用 安 全 指 數 狹 窄 之 藥 物, 如 lithium digoxin warfarin theophylline 等 13. 使 用 下 列 類 別 藥 物 Anticonvulsants, Antiarrhythmics, Antipsychotics, Antidepressants, Sedative/hypnotics, Benzodiazepines, Histamine 2-antagonists, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Anticholinergics, Angiotensin converting enzyme inhibitors, Diuretics, New prescription for antibiotic, Narcotic analgesic, Oral hyperglycemia agents (chlorpropamide glyburide). 四 不 可 撥 半 或 磨 粉 之 藥 物 由 於 高 齡 人 口 急 遽 增 加, 相 對 的 慢 性 病 人 及 需 長 期 臥 床 的 病 人 亦 日 漸 增 多 這 些 因 中 風 運 動 神 經 病 變 嚴 重 營 養 不 良 或 嚴 重 創 傷 等 造 成 的 吞 嚥 困 難 或 無 法 進 食 者, 可 能 需 要 經 由 管 路 給 與 腸 道 營 養, 而 這 些 需 長 期 照 護 的 病 人 往 往 同 時 也 接 受 藥 物 的 治 療 目 前 缺 乏 管 灌 病 人 專 用 的 內 用 藥 劑 型, 而 是 將 一 般 口 服 錠 劑 或 膠 囊 磨 成 粉 劑 後, 再 經 餵 管 途 徑 投 與 藥 品 如 此 一 來, 藥 品 的 生 體 可 用 率 藥 物 動 力 學 特 性 及 藥 效 學 結 果 也 會 跟 著 改 變 其 次, 藥 品 與 營 養 配 方 或 食 物 的 交 互 作 用, 也 可 能 對 藥 品 療 效 或 營 養 物 的 吸 收 產 生 影 響 如 何 讓 醫 師 開 立 適 合 病 人 使 用 之 藥 物 劑 型, 照 護 者 能 以 正 確 方 法 投 與 藥 物, 以 及 藥 品 和 營 養 配 方 液 灌 食 時 間 的 合 理 分 配, 對 長 期 照 護 醫 療 人 員 是 很 大 的 考 驗 管 灌 藥 品 的 選 擇 及 處 理 需 注 意 以 下 事 項 : ( 一 ) 簡 化 給 藥 頻 率, 原 則 上 選 擇 可 磨 粉 半 衰 期 較 長 每 日 投 予 次 數 1-2 次 之 藥 品, 可 減 少 干 擾 腸 道 營 養 物 之 灌 食 間 隔 及 降 低 給 藥 複 雜 性 ( 二 ) 液 體 製 劑 較 合 適, 且 溶 液 劑 懸 浮 劑 酏 劑 優 於 糖 漿, 並 需 注 意 藥 物 的 滲 透 壓, 以 避 免 腸 胃 不 適 糖 漿 劑 的 酸 鹼 度 低, 與 營 養 配 方 中 的 蛋 白 質 成 份 或 餵 管 內 的 殘 留 物 混 合 時, 極 易 產 生 顆 粒 變 大 結 塊 黏 度 增 加 的 現 象, 並 導 致 餵 食 管 阻 塞, 可 能 影 響 營 養 液 及 藥 物 的 吸 收 故 給 藥 前 後, 皆 需 用 適 量 水 將 餵 食 管 路 沖 洗 乾 淨 ( 三 ) 粉 劑 錠 劑 膠 囊 也 可 選 擇 使 用, 但 需 注 意 是 否 為 特 殊 劑 型 如 腸 衣 錠 持 續 釋 放 錠 或 微 膠 囊 舌 下 錠 味 道 不 良 易 吸 濕 或 具 刺 激 成 份 之 膜 衣 藥 品 劑 型 等, 以 防 止 影 響 療 效 或 增 加 副 作 用 ( 四 ) 有 些 藥 物 不 建 議 磨 粉, 如 會 造 成 細 胞 毒 性 抗 癌 藥 或 致 畸 胎 藥 等, 以 防 止 對 環 境 造 成 汙 染 及 對 照 護 者 造 成 傷 害 如 抗 腫 瘤 藥 物 ( 如 methotrexate) 具 細 胞 毒 性, 荷 爾 蒙 製 劑 如 finasteride(proscar ) raloxifene(evista ), 前 列 腺 類 似 物 如 misoprostol(cytotec ) 則 具 致 畸 胎 性 處 理 這 些 藥 品 時, 必 須 在 特 別 之 抽 器 裝 置 中 實 施 磨 粉 作 業 或 盡 量 避 免 使 用 ; 或 將 高 危 險 藥 品 錠 劑 磨 粉 前 放 在 可 以 密 閉 之 小 型 夾 鏈 塑 膠 袋, 再 以 湯 匙 或 杵 壓 碎 必 須 特 別 注 意 不 可 弄 破 塑 膠 袋 9

10 ( 五 ) 藥 品 磨 粉 後 需 面 臨 其 它 問 題, 如 安 定 性 不 佳 分 包 準 確 性 不 足 無 法 辨 識 之 安 全 性 考 量 等 ( 六 ) 持 續 釋 放 劑 型 對 於 半 衰 期 較 短 之 藥 物 為 了 減 少 用 藥 頻 率 而 將 其 作 成 持 續 釋 放 劑 型, 以 方 便 一 天 服 用 一 次 到 二 次 目 前 市 面 上 持 續 釋 放 劑 型 的 原 理 有 : 多 層 緩 慢 釋 出 錠 劑 膠 囊 內 許 多 釋 控 丸 於 不 同 時 間 釋 出 藥 物 由 特 別 基 質 中 緩 慢 釋 放, 所 以 將 該 劑 型 研 磨 或 嚼 碎 後, 會 導 致 藥 品 於 短 時 間 內 大 量 被 釋 放 而 吸 收 到 體 內 造 成 毒 性, 之 後 又 因 血 中 濃 度 提 前 降 低 而 達 不 到 療 效 如 心 臟 血 管 用 藥 nifedipine(adalat OROS) 止 痛 用 藥 diclofenac (Voltaren SR) 在 膠 囊 劑 部 分, 有 些 藥 品 可 將 膠 囊 打 開 後 直 接 原 狀 顆 粒 管 灌, 如 支 氣 管 擴 張 用 藥 theophylline(xanthium ), 但 內 含 顆 粒 不 可 再 咬 碎 或 磨 碎 而 少 部 分 膠 囊 是 絕 對 不 可 以 打 開 的, 例 如 抗 巴 金 森 用 藥 levodopa/benserazide(madopar HBS), 它 的 劑 型 設 計 為 在 膠 囊 中 加 入 水 膠 體, 使 藥 品 進 入 胃 時, 水 膠 體 會 包 覆 在 藥 品 的 外 層 形 成 一 個 半 透 膜, 使 膠 囊 不 會 發 生 崩 散 現 象 並 漂 浮 於 胃 溶 液 表 面, 然 後 以 擴 散 方 式 慢 慢 將 藥 品 釋 放 於 胃 液 中, 因 此 不 可 打 開 膠 囊 分 半 或 磨 粉 由 於 往 往 同 成 分 藥 品 由 不 同 藥 廠 生 產 時 會 有 不 同 的 設 計, 藥 師 需 明 確 了 解 住 民 所 用 的 持 續 釋 放 劑 型 是 屬 於 何 家 藥 廠 何 種 劑 型 設 計, 才 能 做 最 好 的 用 藥 建 議 ( 七 ) 腸 溶 劑 型 藥 品 製 作 成 腸 溶 錠 的 原 因 乃 防 止 藥 物 被 胃 酸 破 壞, 或 防 止 刺 激 胃 部 例 如 爲 避 免 藥 品 直 接 刺 激 胃 部 而 設 計 的 腸 溶 劑 型 藥 品 bisacodyl(dulcolax ), 若 在 胃 內 崩 散 之 後 會 刺 激 胃 壁 而 造 成 胃 部 激 烈 收 縮 不 適 另 一 類 爲 避 免 藥 品 被 胃 酸 破 壞 的 腸 溶 劑 型, 如 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 esomeprazole(nexium ), 若 在 胃 內 崩 散 會 導 致 藥 品 在 胃 內 被 破 壞 而 降 低 吸 收 到 血 管 的 量, 因 而 達 不 到 預 期 的 療 效, 故 不 可 撥 半 或 磨 粉 但 此 藥 可 以 將 錠 劑 放 置 水 中, 攪 拌 至 藥 錠 崩 散, 並 立 即 連 同 小 藥 球 喝 下 或 管 灌, 小 藥 球 不 可 咬 碎 同 時 腸 溶 錠 也 不 可 與 牛 奶 或 制 酸 劑 併 服, 否 則 劑 型 也 會 遭 受 破 壞 ( 八 ) 舌 下 錠 這 種 劑 型 是 爲 使 藥 品 在 舌 下 吸 收, 能 快 速 達 到 療 效 而 設 計, 若 磨 粉 之 後 會 使 效 價 降 低, 如 狹 心 症 用 藥 nitroglycerin(nitrostat ) ( 九 ) 傷 害 食 道 黏 膜 的 藥 物 如 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 alendronate(fosamax plus), 因 這 藥 品 管 灌 後 可 能 會 逆 流 回 食 道 而 造 成 食 道 黏 膜 的 傷 害, 所 以 不 建 議 用 於 管 灌 或 臥 床 病 人, 可 改 以 注 射 劑 型 或 他 類 藥 物 來 治 療 ( 十 ) 藥 品 與 腸 道 營 養 間 的 交 互 作 用 1. Ciprofloxacin 主 要 吸 收 位 置 在 小 腸 前 端, 經 由 鼻 胃 管 灌 時, 其 生 體 可 用 率 之 降 低 介 於 27-67% 之 間, 且 血 清 尖 峰 濃 度 會 降 低 59%, 及 達 尖 峰 濃 度 之 時 間 亦 會 延 長 ; 以 持 續 性 灌 食 法 餵 食 會 減 少 25% 吸 收, 此 可 影 響 其 抗 菌 濃 度 其 機 轉 可 能 起 因 於 營 養 液 配 方 內 之 二 價 離 子 與 其 結 合 成 不 溶 性 複 合 物 ; 本 藥 亦 會 與 鈣 或 鐵 等 二 價 或 三 價 陽 離 子 螯 合 作 用, 導 致 ciprofloxacin 吸 收 降 低 建 議 管 灌 時 需 於 投 10

11 藥 前 1-2 小 時 及 投 藥 後 2-4 小 時 內 停 止 營 養 液 之 管 灌 餵 食 2. Warfarin 與 營 養 配 方 中 蛋 白 質 之 結 合 使 warfarin 吸 收 降 低, 與 vitamin K 產 生 拮 抗 作 用, 故 可 能 使 warfarin 治 療 作 用 降 低 營 養 配 方 中 含 mcg/l vitamin K, 就 可 能 對 warfarin 活 性 造 成 影 響, 若 當 每 日 投 與 mcg, 則 可 能 直 接 阻 斷 warfarin 作 用 故 若 管 灌 病 人 接 受 抗 凝 血 製 劑 時, 需 注 意 配 方 中 vitamin K 含 量, 並 視 情 況 考 慮 增 加 warfarin 劑 量 及 密 切 監 測 PT/INR, 或 建 議 短 期 內 使 用 其 它 抗 凝 血 製 劑, 如 heparin 或 LMWH 類 針 劑 藥 物 建 議 管 灌 時 需 於 投 藥 前 後 約 1 小 時 停 止 營 養 品 灌 食 3. Phenytoin 被 認 為 可 能 與 營 養 配 方 中 蛋 白 質 產 生 交 互 作 用 減 少 Phenytoin 吸 收, 故 當 與 腸 道 營 養 配 方 液 併 用 時,phenytoin 之 吸 收 可 能 大 幅 降 低 70 80%, 血 清 中 藥 品 濃 度 可 能 會 降 低 50-75%, 因 此 建 議 於 投 藥 前 後 約 1-2 小 時 停 止 營 養 液 之 管 灌 餵 食 此 外,phenytoin 經 鼻 胃 管 投 與 時, 病 人 之 胃 排 空 時 間 減 少, 可 能 降 低 吸 收 ; 給 藥 前 未 稀 釋 給 藥 後 未 沖 洗, 將 可 能 殘 留 75% 藥 量 於 餵 管 壁 上 而 減 少 吸 收, 含 聚 氯 乙 烯 (polyvinylchloride, PVC) 材 質 之 餵 管 壁 會 吸 附 phenytoin 而 導 致 藥 物 吸 收 到 血 中 的 量 降 低 ( 十 一 ) 藥 品 以 管 灌 投 與 之 注 意 事 項 1. 研 磨 之 粉 末 要 夠 細, 不 可 有 小 碎 片, 需 挑 出 藥 物 的 外 衣 殘 物, 以 防 餵 管 阻 塞 2. 管 灌 前 後 需 以 約 30 ml 溫 水 沖 洗 餵 管 3. 每 4-6 小 時 定 期 再 沖 洗 一 次 餵 管, 不 管 灌 食 與 否 4. 使 用 懸 浮 液 劑 管 灌 需 以 2-3 倍 的 水 稀 釋, 例 如 管 灌 10ml 藥 品 懸 浮 液 以 20-30ml 溫 水 稀 釋 5. 注 意 藥 物 的 滲 透 壓, 一 般 胃 腸 道 可 忍 受 的 滲 透 壓 約 300 Osm/kg 6. 錠 劑 或 膠 囊 劑 倒 出 藥 粉 需 再 磨 碎, 並 以 ml 溫 水 稀 釋 7. 確 認 藥 品 與 營 養 液 配 方 之 配 伍 禁 忌 及 交 互 作 用, 不 可 將 藥 品 加 至 營 養 液 配 方 中 混 合 灌 食, 最 好 有 2 小 時 前 後 的 間 隔 或 更 換 其 他 替 代 藥 物 8. 若 為 連 續 性 管 灌 之 腸 道 營 養 方 式 與 藥 品 有 配 伍 禁 忌 及 交 互 作 用, 藥 品 則 考 慮 使 用 注 射 劑 型 ; 若 仍 為 口 服 劑 型, 則 建 議 給 藥 前 後 1 小 時 停 止 灌 食, 並 同 時 監 測 療 效, 以 為 藥 品 劑 量 調 整 之 依 據 9. 了 解 管 灌 者 的 消 化 情 形, 若 有 胃 內 容 物 回 抽 量 或 引 流, 需 評 估 可 能 造 成 藥 物 吸 收 之 障 礙 五 確 認 出 藥 物 治 療 問 題 及 提 出 合 理 的 建 議 疑 似 藥 物 治 療 問 題 的 歸 類 與 藥 物 治 療 評 估 紀 錄 表 請 看 附 件 七 內 容, 其 處 理 方 式, 可 能 隨 著 病 人 疾 病 的 嚴 重 度 病 人 及 家 屬 態 度 經 濟 能 力 及 醫 療 資 源 等 因 素, 而 有 所 不 同 在 擬 定 照 顧 計 畫 時 需 考 慮 相 關 因 素 訂 出 合 理 的 疾 病 控 制 目 標 11

12 六 與 醫 師 或 其 他 相 關 醫 療 人 員 進 行 溝 通 討 論 ( 一 ) 可 以 書 面 在 藥 物 治 療 問 題 建 議 表 或 藥 師 在 長 期 照 護 機 構 當 日 服 務 紀 錄 單 ( 附 件 八 ) 打 電 話 或 其 他 方 式 與 相 關 之 醫 療 人 員 進 行 溝 通 討 論 ( 二 ) 定 期 於 跨 團 隊 之 個 案 討 論 會 中, 對 較 難 解 決 或 改 善 情 形 不 佳 的 案 例, 進 行 較 深 入 之 討 論 以 尋 求 問 題 之 解 決 七 追 蹤 結 果 一 般 建 議 每 月 至 少 追 蹤 評 估 一 次, 藥 師 須 按 月 評 估 療 效 以 確 定 改 善 方 案 之 效 果 並 做 記 錄 伍 跨 專 業 合 作 由 於 藥 師 有 責 任 確 保 住 民 都 能 及 時 獲 得 正 確 的 藥 物 治 療, 且 藥 品 使 用 的 管 理 沒 有 錯 誤, 又 要 能 確 保 住 民 的 藥 物 治 療 都 符 合 適 應 症 有 效 安 全 且 用 藥 配 合 度 高, 因 此, 在 藥 品 使 用 管 理 上 及 治 療 評 估 上, 若 發 現 有 藥 物 使 用 或 治 療 的 問 題, 都 會 寫 成 藥 品 管 理 建 議 單, 或 藥 物 治 療 評 估 紀 錄 表, 或 聯 繫 單, 期 望 相 關 人 員 都 有 回 應 以 改 善 問 題 此 時, 跨 專 業 的 溝 通 討 論 及 合 作 來 解 決 問 題 就 很 重 要 由 於 醫 師 及 藥 師 都 沒 有 常 駐 於 長 照 機 構 內, 但 藥 物 治 療 問 題 需 要 兩 方 能 面 對 面 溝 通 最 好, 但 時 常 兩 方 不 會 同 時 出 現 於 機 構 內, 這 就 需 要 護 理 人 員 居 中 做 協 調 ; 或 者 由 機 構 負 責 人 安 排 品 質 管 理 會 議, 邀 請 各 專 業 照 護 成 員 共 同 在 某 一 時 段 見 面, 以 相 互 溝 通 解 決 問 題 陸 長 照 機 構 評 鑑 時, 評 估 藥 師 在 長 照 機 構 服 務 表 現 可 使 用 的 項 目 一 護 理 人 員 正 確 執 行 給 藥 作 業 並 有 紀 錄 藥 師 應 確 保 護 理 人 員 有 正 確 執 行 給 藥 作 業, 包 括 (1) 完 整 保 留 每 位 住 民 近 二 年 之 醫 師 處 方 箋 (2) 具 備 護 理 人 員 給 藥 紀 錄, 每 位 住 民 有 正 確 的 用 藥 紀 錄 (3) 護 理 人 員 給 藥 時 能 執 行 三 讀 五 對 (4) 護 理 人 員 了 解 藥 物 治 療 用 途 (5) 護 理 人 員 能 觀 察 住 民 用 藥 反 應, 若 有 療 效 不 佳 或 藥 品 副 作 用 情 形, 或 看 到 用 藥 問 題, 能 諮 詢 醫 師 或 藥 師, 並 有 紀 錄 追 蹤 因 此, 評 鑑 時 文 件 檢 閱 及 實 地 察 看, 應 看 到 (1) 檢 閱 住 民 之 醫 師 處 方 記 錄 ( 至 少 保 存 二 年 ), 或 口 服 藥 袋 ( 最 近 2 次 ) 是 否 依 規 定 留 存 (2) 核 對 醫 師 處 方 及 護 理 人 員 填 寫 用 藥 紀 錄 的 正 確 性 (3) 檢 閱 住 民 之 用 藥 紀 錄 ( 查 核 是 否 在 正 確 時 間, 將 正 確 藥 品, 以 正 確 劑 量, 發 送 給 正 確 的 住 民, 並 以 正 確 方 式 服 用 ) (4) 抽 測 護 理 人 員 是 否 清 楚 住 民 之 用 藥 目 的 (5) 護 理 人 員 有 觀 察 藥 物 是 否 達 到 適 當 療 效 產 生 副 作 用, 找 到 用 藥 問 題 等, 並 有 諮 詢 醫 師 或 藥 師 相 關 問 題, 留 有 紀 錄 二 藥 師 定 期 對 機 構 進 行 用 藥 安 全 管 理 之 品 質 評 估 12

13 藥 師 應 確 保 長 照 機 構 內 有 高 品 質 的 用 藥 安 全 管 理 因 此, 藥 師 應 準 備 長 照 機 構 用 藥 安 全 管 理 品 質 之 評 估 表, 並 確 認 (1) 藥 品 應 依 規 定 儲 存 與 放 置 於 藥 盒, 且 均 在 有 效 期 限 內 (2) 藥 品 盛 裝 容 器 上 有 清 楚 標 示 住 民 姓 名 及 服 用 時 間 及 劑 量 (3) 有 急 救 藥 管 制 藥 自 備 藥 品 之 管 理 辦 法 (4) 病 人 需 要 用 藥 時, 能 及 時 與 正 確 獲 得 藥 品 (5) 有 藥 師 至 少 每 六 個 月 評 估 用 藥 安 全 管 理 品 質 一 次, 並 留 有 評 估 與 改 善 建 議 單 ( 附 件 三 ) 評 鑑 時 文 件 檢 閱 及 實 地 察 看, 應 看 到 (1) 長 照 機 構 與 藥 局 簽 有 合 作 契 約, 定 期 有 藥 師 做 用 藥 安 全 管 理 之 品 質 評 估 (2) 確 定 自 備 藥 品 與 必 要 時 使 用 藥 品 之 管 理 適 當 (3) 確 定 急 救 與 管 制 藥 品 在 有 效 期 限 內 (4) 檢 閱 用 藥 安 全 管 理 之 品 質 評 估 紀 錄 內 容 及 評 估 時 間, 觀 察 符 合 項 目 與 改 善 執 行 情 形 三 每 位 新 住 民 有 藥 師 做 用 藥 評 估 凡 新 入 住 之 住 民, 必 須 在 一 星 期 內 有 藥 師 提 供 前 瞻 性 ( 立 即 性 ) 藥 物 治 療 評 估 護 理 人 員 可 將 新 住 民 用 藥 資 料 或 藥 品 更 改 的 資 料 傳 真 或 給 合 作 藥 局 的 藥 師 做 審 查, 而 藥 師 也 將 評 估 紀 錄 傳 真 或 回 長 照 機 構 評 估 內 容 必 須 完 整, 至 少 包 括 用 藥 是 否 符 合 適 應 症 劑 量 / 用 法 都 適 當 等 前 述 12 項 用 藥 適 當 性 指 標 內 容 評 估 若 發 現 藥 物 治 療 問 題, 有 提 出 解 決 問 題 之 建 議 給 長 照 機 構 參 考, 所 作 建 議 應 合 理 且 可 執 行 同 時, 長 照 機 構 內 藥 師 記 錄 應 有 適 當 存 放 之 管 理 辦 法 為 了 執 行 有 品 質 的 藥 物 治 療 評 估, 藥 師 必 須 檢 視 住 民 的 給 藥 紀 錄 單 醫 囑 護 理 紀 錄 檢 驗 數 據 及 當 面 評 估 病 人, 因 此, 為 了 執 業 目 的, 這 些 數 據 來 源 都 要 保 留 在 機 構 內 因 此, 藥 師 必 須 定 期 到 長 期 照 護 機 構 內 執 行 適 當 的 藥 物 治 療 評 估 但 針 對 新 入 住 之 住 民, 護 理 人 員 可 先 將 新 住 民 或 藥 品 更 改 的 用 藥 資 料 傳 真 或 給 合 作 藥 局 的 藥 師 做 審 查, 即 時 性 處 理 是 必 須 且 重 要 的 流 程 ; 但 之 後 住 民 居 住 三 個 月 內, 藥 師 仍 須 到 機 構 內 進 行 藥 物 治 療 評 估 評 鑑 時 的 文 件 檢 閱 部 分,(1) 觀 察 機 構 內 是 否 有 藥 師 的 聯 絡 方 式, 可 供 立 即 性 的 聯 絡 與 傳 遞 用 藥 資 料 (2) 檢 閱 藥 物 治 療 評 估 紀 錄 內 容 的 完 整 性 與 評 估 時 間 (3) 檢 閱 藥 師 所 提 出 解 決 問 題 辦 法 的 適 當 性 (4) 檢 閱 機 構 內 是 否 有 藥 師 記 錄 之 管 理 辦 法 四 藥 師 對 每 位 住 民 定 期 提 供 藥 物 治 療 評 估 藥 師 應 至 少 每 三 個 月 針 對 每 位 住 民 進 行 藥 物 治 療 評 估 一 次 評 估 內 容 包 括 用 藥 是 否 符 合 適 應 症 劑 量 / 用 法 / 交 互 作 用 等 前 述 12 個 用 藥 適 當 性 指 標 項 目 評 估 若 發 現 疑 似 藥 物 治 療 問 題, 藥 師 應 提 出 解 決 問 題 之 建 議 給 長 照 機 構 參 考, 所 作 建 議 應 合 理 且 可 執 行 同 時, 機 構 有 追 蹤 問 題 的 解 決 情 形 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分,(1) 應 確 定 是 否 每 位 住 民 在 三 個 月 內 有 藥 師 評 估 其 用 藥 一 次 ( 容 許 5% 住 民 有 原 因 的 例 外 ) (2) 檢 閱 藥 物 治 療 評 估 紀 錄 之 完 整 性 與 評 估 時 間 (3) 檢 閱 藥 師 所 提 出 解 決 問 題 辦 法 的 適 當 性 (4) 檢 閱 機 構 內 藥 物 治 療 問 題 之 處 理 紀 錄 依 據 機 構 的 需 求, 藥 師 需 與 機 構 協 定 每 三 個 月 所 需 照 護 住 民 的 人 數, 然 後 每 三 個 月 記 錄 已 執 行 藥 物 治 療 評 估 人 數 與 長 期 照 護 機 構 認 定 需 要 藥 師 照 護 住 民 人 數 之 比 例 值 評 鑑 者 需 看 到 此 紀 錄 單, 並 比 較 各 三 個 月 期 數 據 與 留 底 記 錄 原 則 上, 若 住 民 平 13

14 均 人 數 超 過 50 人, 三 個 月 有 評 估 的 住 民 人 數 應 該 超 過 95%, 若 住 民 平 均 人 數 小 於 50 人, 三 個 月 有 評 估 的 住 民 人 數 應 該 達 到 100% 若 有 好 幾 個 三 個 月 期, 評 估 人 數 都 顯 著 低 於 協 定 照 護 住 民 人 數, 則 代 表 未 遵 守 此 作 業 規 範 要 求 藥 師 一 天 能 執 行 藥 物 治 療 評 估 的 人 數 是 有 限 的 若 同 一 個 藥 師 在 同 一 天 內 評 估 超 過 21 位 住 民 的 用 藥, 會 被 認 為 不 適 當 原 則 一 小 時 評 估 三 位 住 民 之 藥 物 治 療 隨 著 實 證 醫 學 的 進 展, 一 個 疾 病 可 能 需 多 種 藥 物 治 療, 而 年 長 者 可 能 有 多 種 慢 性 病, 所 以 用 藥 品 項 數 多, 但 不 一 定 代 表 有 藥 物 治 療 問 題 2001 年 台 灣 的 研 究 報 告 指 出, 護 理 之 家 住 民 平 均 使 用 6.2 個 藥 物, 最 多 用 到 18 個 藥 物 37 但 由 於 資 料 是 來 自 台 北 五 家 護 理 之 家 220 位 住 民 的 平 均 值, 台 灣 各 縣 市 及 各 地 區 可 能 有 顯 著 的 差 異 因 此 評 鑑 藥 師 執 行 藥 物 治 療 評 估 的 適 當 性 及 服 務 的 品 質, 需 考 量 以 下 的 影 響 因 素 : ( 一 ) 住 民 群 的 疾 病 特 性 個 別 差 異 大, 若 有 較 多 住 民 具 有 多 種 慢 性 病, 會 延 長 藥 物 治 療 評 估 所 花 的 時 間 ( 二 ) 藥 物 治 療 評 估 能 減 少 用 藥 品 項 數 的 假 設 不 一 定 成 立, 因 為 有 可 能 還 會 增 加 藥 物 使 用 ( 三 ) 藥 師 有 進 行 評 估 且 建 議 停 用 某 個 藥, 但 醫 師 不 一 定 同 意 該 建 議 ( 四 ) 藥 師 的 評 估 可 能 影 響 機 構 對 於 藥 物 治 療 的 態 度, 而 造 成 照 顧 模 式 的 逐 步 改 善 因 此, 機 構 內 住 民 的 平 均 藥 物 使 用 數 量 若 有 下 降 趨 勢, 代 表 藥 師 有 適 當 的 執 行 藥 物 評 估 工 作 為 了 預 估 平 均 用 藥 品 項 數, 須 評 估 足 夠 住 民 數 來 建 立 趨 勢 在 計 算 用 藥 平 均 數 時, 應 包 括 處 方 藥 及 非 處 方 藥 品, 而 且 是 列 入 用 一 天 以 上 及 常 規 使 用 的 藥 品 ; 若 使 用 一 次, 做 為 需 要 時 使 用 (prn) 的 藥 品, 不 列 入 計 算 為 一 個 品 項 若 醫 師 開 一 個 藥 品, 但 最 近 30 天 內 從 來 沒 有 給 住 民 服 用 過 一 次, 則 不 能 計 算 為 一 個 品 項 複 方 藥 品 算 為 一 個 品 項 藥 物 治 療 評 估 的 紀 錄 必 須 留 存 在 機 構 內, 以 呈 現 藥 師 所 執 行 的 審 查 工 作 這 些 紀 錄 是 否 要 成 為 住 民 醫 療 病 歷 的 一 部 份, 取 決 於 機 構 的 政 策 紀 錄 內 容 必 須 註 明 住 民 的 基 本 資 料, 同 時 必 須 記 錄 下 列 情 況 的 任 何 一 條 : ( 一 ) 若 沒 發 現 潛 在 的 問 題, 評 估 藥 師 必 須 記 錄 在 藥 師 與 長 期 照 護 機 構 之 聯 繫 單 ( 附 件 八 ) 中, 確 認 已 為 機 構 住 民 進 行 過 藥 物 治 療 評 估 ( 二 ) 若 發 現 一 個 潛 在 問 題, 評 估 藥 師 認 為 不 嚴 重 ( 不 具 顯 著 臨 床 意 義 者 ), 則 必 須 記 錄 在 住 民 用 藥 紀 錄 單 ( 附 件 六 ) 備 註 欄 上 註 明 情 況, 以 提 醒 藥 師 或 其 他 醫 療 人 員, 持 續 追 蹤 此 問 題 是 否 後 續 有 造 成 藥 物 治 療 問 題 ( 三 ) 若 發 現 一 個 明 顯 的 藥 物 治 療 問 題, 評 估 藥 師 必 須 填 寫 藥 物 治 療 評 估 紀 錄 表 ( 附 件 七 ) 交 給 負 責 醫 師 機 構 負 責 人 或 護 理 主 管 ; 並 將 附 件 七 之 編 號 與 問 題 代 碼 填 入 附 件 六 住 民 用 藥 紀 錄 單 之 備 註 欄 上, 追 蹤 後 續 結 果 ( 四 ) 若 有 潛 在 危 險 的 藥 物 治 療 問 題 持 續 存 在, 或 認 為 是 嚴 重 問 題 但 沒 有 具 體 回 應, 則 照 護 藥 師 仍 需 要 每 次 重 複 記 錄 與 通 知 前 述 有 許 多 老 年 人 潛 在 不 適 當 用 藥 篩 檢 工 具 或 準 則, 藥 師 執 行 藥 物 治 療 評 估 時, 14

15 這 些 資 料 可 作 為 評 估 之 參 考 評 鑑 人 員 若 發 現 不 適 當 用 藥 問 題 存 在, 而 藥 師 所 作 的 評 估 中 沒 有 該 紀 錄 時, 表 示 藥 師 表 現 不 佳 ; 若 藥 師 發 現 該 類 問 題, 而 機 構 或 負 責 醫 師 都 未 解 決, 表 示 機 構 醫 療 品 質 有 缺 失 五 藥 師 的 用 藥 建 議 應 有 適 當 處 理 流 程 藥 師 進 行 藥 物 治 療 評 估 若 發 現 疑 似 之 藥 物 治 療 問 題, 必 須 提 出 解 決 此 問 題 之 建 議 紀 錄 單 交 給 負 責 醫 師 或 護 理 主 管 此 紀 錄 單 必 須 依 長 照 機 構 處 理 流 程 有 處 理 的 動 作 紀 錄 單 必 須 在 下 一 次 醫 師 診 察 時, 或 更 早 時 間, 有 醫 師 或 護 理 主 管 處 理 這 些 改 善 用 藥 建 議 的 回 應 動 作 若 負 責 醫 師 無 法 提 出 具 體 說 明 或 不 回 應 藥 師 所 提 出 之 建 議, 或 沒 有 任 何 處 理 動 作, 而 藥 師 相 信 住 民 的 健 康 品 質 會 受 到 很 大 影 響, 則 藥 師 應 將 此 事 件 呈 報 給 機 構 負 責 人 處 理 若 負 責 醫 師 仍 然 不 提 出 說 明, 或 不 更 改 治 療 方 法, 則 交 由 機 構 的 醫 療 品 質 管 理 相 關 會 議 處 理 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分,(1) 機 構 內 應 有 藥 師 用 藥 建 議 之 處 理 辦 法 (2) 檢 閱 用 藥 建 議 之 內 容 合 理 性 與 處 理 時 間 (3) 處 理 動 作 包 括 轉 交 給 負 責 人 員, 以 及 負 責 人 員 接 受 或 拒 絕 藥 師 的 意 見, 同 時 負 責 醫 師 或 護 理 主 管 必 須 簽 名 (4) 醫 師 可 以 不 同 意 藥 師 的 建 議, 但 要 有 回 應 之 處 理 動 作 本 評 鑑 基 準 規 定 藥 師 若 發 現 疑 似 之 藥 物 治 療 問 題, 應 書 寫 成 紀 錄 單 報 告 給 負 責 醫 師 及 護 理 人 員 這 條 文 的 解 讀 是 : 若 藥 物 治 療 問 題 僅 需 要 護 理 人 員 的 介 入, 則 報 告 只 交 給 護 理 主 管 ; 若 需 要 醫 師 的 介 入, 則 報 告 要 交 給 護 理 主 管 與 負 責 醫 師 基 準 上 的 有 回 應 動 作 是 指 護 理 長 或 負 責 醫 師 必 須 記 錄 他 們 有 接 受 或 拒 絕 藥 師 的 意 見 六 藥 師 應 定 期 舉 辦 用 藥 安 全 之 團 體 衛 教 活 動 由 於 用 藥 是 所 有 住 民 日 常 生 活 的 一 部 分, 而 按 時 正 確 吃 藥 是 達 到 治 療 目 標 與 用 藥 安 全 最 重 要 的 步 驟 如 何 確 保 在 正 確 時 間 給 正 確 住 民 服 用 正 確 藥 品, 同 時 劑 量 用 法 都 正 確, 這 是 藥 師 的 重 要 功 能, 而 需 要 護 理 人 員 或 照 護 者 共 同 合 作 的 事 項, 因 此 需 要 進 行 教 育 以 建 立 共 識 而 住 民 願 意 按 時 吃 藥 更 重 要 因 此, 藥 師 針 對 護 理 人 員 或 照 護 者 應 至 少 每 6 個 月 舉 辦 一 次 團 體 衛 教 活 動, 而 對 住 民 也 至 少 每 6 個 月 舉 辦 一 次 每 次 活 動 進 行 應 有 教 材 與 活 動 相 片 紀 錄 ( 有 照 相 時 間 在 照 片 內 ) 團 體 衛 教 應 鼓 勵 聽 眾 提 問, 並 有 提 問 / 回 答 之 紀 錄 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分, 應 檢 閱 團 體 衛 教 之 紀 錄 及 其 頻 率 參 與 人 員, 應 注 意 照 片 上 紀 錄 之 時 間 七 藥 師 應 參 與 跨 專 業 間 的 團 隊 合 作 模 式 由 於 藥 師 無 法 常 駐 在 長 照 機 構 內, 需 要 時 與 醫 師 護 理 營 養 醫 檢 物 理 治 療 等 專 業 人 員 的 溝 通, 對 保 護 住 民 安 全 是 非 常 重 要 的 因 此 (1) 長 照 機 構 內 應 制 定 何 時 轉 介 或 照 會 藥 師 的 住 民 條 件 (2) 機 構 應 於 每 季 召 開 各 專 業 聯 繫 會 議 並 有 紀 錄 (3) 專 業 聯 繫 會 議 至 少 有 4 種 專 業 人 員 參 與, 若 牽 涉 到 藥 物 治 療 都 應 有 藥 師 參 與 (4) 會 議 記 錄 中 可 見 各 專 業 評 估 之 會 診 紀 錄 (5) 藥 師 參 與 的 場 次 應 70% 場 次 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分, (1) 機 構 內 具 有 跨 專 業 轉 介 或 照 會 之 流 程 機 制 (2) 檢 閱 專 業 聯 繫 會 議 紀 錄 及 其 頻 率 參 15

16 與 人 員 (3) 檢 閱 會 議 記 錄 可 見 到 各 專 業 評 估 之 會 診 紀 錄 醫 療 團 隊 之 各 專 業 人 員 係 指 醫 師 護 理 人 員 藥 師 營 養 師 醫 檢 師 社 工 師 職 能 治 療 師 ( 生 ) 物 理 治 療 師 ( 生 ) 八 應 執 行 藥 物 不 良 反 應 通 報 在 長 照 機 構 內, 護 理 人 員 應 能 完 整 記 錄 並 觀 察 每 位 住 民 是 否 出 現 藥 物 不 良 反 應 或 過 敏 現 象 護 理 人 員 一 旦 懷 疑 某 住 民 有 藥 物 不 良 反 應 發 生, 須 於 2 日 內 照 會 藥 師, 並 登 錄 於 病 歷 上 藥 師 接 受 機 構 照 會 藥 物 不 良 反 應 通 知 時, 須 於 1 周 內 進 行 評 估 動 作, 並 將 評 估 結 果 呈 現 於 病 歷 上 藥 師 經 過 初 步 評 估, 若 懷 疑 藥 物 不 良 反 應 可 能 性 極 高, 藥 師 應 與 機 構 或 開 處 方 醫 師 聯 繫, 一 旦 確 定 是 嚴 重 藥 物 不 良 反 應 須 通 報 至 全 國 不 良 反 應 中 心, 並 有 通 報 記 錄 存 檔 藥 師 在 機 構 內 須 進 行 不 良 反 應 宣 導, 於 每 季 舉 辦 的 專 業 聯 繫 會 議 中 報 告 不 良 反 應 通 報 案 例, 並 留 有 紀 錄 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分,(1) 檢 閱 住 民 資 料 是 否 可 見 藥 物 不 良 反 應 或 過 敏 紀 錄 (2) 機 構 內 必 須 設 有 完 整 藥 物 不 良 反 應 通 報 流 程, 包 含 通 報 照 會 藥 師 時 間 與 藥 師 評 估 報 告 (3) 檢 閱 發 生 不 良 反 應 的 住 民 是 否 有 後 續 追 蹤 治 療 處 置 結 果 (4) 對 於 通 報 全 國 不 良 反 應 案 例, 應 詳 細 記 錄 於 病 歷, 並 存 檔 在 機 構 中 (5) 檢 閱 專 業 聯 繫 會 議 中 藥 師 是 否 詳 實 報 告 不 良 反 應 案 例, 以 供 教 育 意 義 ; 並 有 藥 師 宣 導 不 良 反 應 之 講 義 留 底 九 兼 任 之 專 業 證 照 人 員, 備 有 作 業 標 準, 並 依 法 完 成 報 備 程 序 長 照 機 構 較 少 聘 用 專 任 藥 師, 因 此 若 與 藥 局 簽 訂 合 約, 必 須 有 報 備 核 准 的 藥 師 到 長 照 機 構 內 進 行 藥 物 治 療 評 估 與 其 他 相 關 之 服 務 長 照 機 構 內 應 (1) 具 有 兼 任 專 業 人 員 之 聘 任 標 準 作 業 流 程,(2) 設 有 兼 任 專 業 人 員 依 法 報 備 支 援 程 序 說 明 書 (3) 兼 任 專 業 人 員 須 依 法 完 成 報 備 (4) 支 援 人 力 有 到 長 照 機 構 服 務 之 起 訖 時 間 證 明 文 件 (5) 藥 師 應 有 培 訓 及 格 以 及 資 格 持 續 之 證 明 文 件 評 鑑 時 文 件 檢 閱 部 分,(1) 確 定 長 照 機 構 制 定 有 兼 任 專 業 人 員 之 聘 任 標 準 作 業 流 程 (2) 檢 閱 長 照 機 構 與 藥 師 之 合 約 是 否 述 明 兼 任 藥 師 的 姓 名 與 服 務 需 報 備 核 准 (3) 確 定 藥 師 有 報 備 核 准 (4) 長 照 機 構 具 有 藥 師 服 務 之 起 訖 時 間 證 明 文 件 (5) 藥 師 有 提 供 培 訓 及 格 與 資 格 持 續 之 證 明 文 件 照 護 藥 師 需 具 備 的 知 能 照 護 藥 師 需 具 備 的 知 能 架 構 應 該 描 述 於 長 照 機 構 內 的 職 務 描 述 中, 其 內 容 包 括 : ( 一 ) 對 虛 弱 老 人 及 長 照 住 民, 有 適 當 的 藥 物 治 療 知 識 與 專 長 ; ( 二 ) 對 相 關 法 規 長 照 機 構 藥 事 服 務 與 藥 物 治 療 評 估 的 做 法 熟 悉 ; ( 三 ) 具 備 有 疾 病 與 用 藥 管 理 技 能 與 經 驗, 例 如 機 構 內 給 藥 系 統 與 用 藥 安 全 議 題 與 機 構 內 其 他 專 業 人 員 之 間 的 溝 通 與 協 調 品 質 持 續 增 進 與 解 決 問 題 能 力 ; ( 四 ) 參 與 繼 續 教 育 紀 錄, 以 持 續 專 業 能 力 之 成 長 前 述 九 項 指 標 用 於 長 照 機 構 內 用 藥 安 全 的 評 鑑, 可 評 估 出 藥 師 執 行 藥 物 治 療 評 估 的 表 現, 以 及 對 住 民 用 藥 安 全 的 保 障 針 對 單 一 指 標 來 看, 並 不 易 看 出 長 照 機 構 在 保 16

17 障 用 藥 安 全 的 表 現 是 否 符 合 要 求 ; 但 綜 合 所 有 指 標, 再 加 上 以 前 執 行 的 表 現 形 態, 則 能 很 合 理 的 看 出 長 照 機 構 在 保 障 住 民 用 藥 安 全 的 成 效 若 從 許 多 指 標 看 出 藥 師 表 現 有 重 大 的 偏 離 現 象, 不 能 協 助 發 現 問 題 與 解 決 問 題, 則 必 須 從 用 藥 評 估 紀 錄 中 看 出 有 足 以 說 明 偏 離 的 原 因, 不 然 就 顯 示 出 藥 師 的 服 務 有 待 改 善 評 鑑 人 員 在 評 鑑 用 藥 安 全 與 藥 師 執 行 藥 物 治 療 評 估 之 表 現 時, 藥 師 應 在 現 場 柒 結 語 藥 物 治 療 可 決 定 住 民 疾 病 控 制 的 結 果 住 民 的 藥 物 治 療 是 否 適 當 有 無 正 確 使 用, 是 治 療 成 敗 的 關 鍵 雖 然 藥 師 沒 有 常 駐 於 長 期 照 護 機 構, 但 藥 師 仍 應 重 視 住 民 藥 物 治 療 的 結 果, 這 是 身 為 一 個 醫 療 專 業 人 員 的 重 要 使 命 因 此, 藥 師 除 了 在 調 劑 上 必 須 正 確 外, 還 要 確 認 護 理 師 調 配 儲 存 與 給 藥 的 正 確 性, 並 評 估 藥 物 使 用 之 適 當 性 與 安 全 性, 同 時 追 蹤 住 民 的 藥 物 療 效 結 果, 針 對 疑 似 藥 物 治 療 問 題 提 供 解 決 的 方 案, 讓 住 民 的 藥 物 治 療 達 到 符 合 適 應 症 有 效 安 全 與 配 合 度 高 的 目 標 17

18 捌 參 考 文 獻 1. 藥 師 法 民 國 96 年 3 月 總 統 公 告 新 修 正 版 本 2. ASCP. Drug Regimen Review: A process guide for pharmacists. American Society of Consultant Pharmacists Wilson OA. Consultant pharmacy as a carrier or practice-building option. American Pharmacy. 1995;NS35(11): The really big book of nursing home regulations, 2 nd Ed. Minnesota Health & Housing Alliance 行 政 院 衛 生 署 藥 品 優 良 調 劑 作 業 準 則 民 國 93 年 11 月 25 日 發 布 6. Avorn J, Gurwitz JH. Drug use in the nursing home. Ann Intern Med. 1995;123: Fouts MM, Hanlon JT, Pieper CF, et al. Identification of elderly nursing facility residents at high risk for drug-related problems. Consult Pharm. 1997;12: 譚 延 輝 藥 事 服 務 介 入 長 期 照 護 服 務 之 開 發 研 究 行 政 院 衛 生 署 醫 政 處 委 託 研 究 計 劃 2002~3 9. 陳 昭 元 陳 麗 華 林 妍 如 黃 麗 華 吳 如 琇 社 區 認 養 藥 事 服 務 - 藥 事 人 員 介 入 長 期 照 護 機 構 - 以 電 腦 輔 助 長 期 照 護 機 構 藥 事 服 務 第 一 階 段 成 果 報 告 行 政 院 衛 生 署 委 託 研 究 計 劃 Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP. et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992; 45: Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, Hanlon JT. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimized? Lancet. 2007; 370: Pharmaceutical Care Network Europe. Classification for drug related problem. The PCNE Classification V Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean R, Beers MH. Updating the beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a us consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 163: Stefanacci RG, Cavallaro E, Beers MH. Developing explicit positive beers criteria for preferred central nervous system medications in older adults. Consult Pharm. 2009;24: The American Geriatrics Society. American geriatrics society updated beers criteria.for porentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012; McLeod PJ, Huang AR, MD; Tamblyn RM, MD; Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J. 18

19 1997;156(3): Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Grégoire JP. Potentially inappropriate prescriptions for older patients in long-term care. BMC Geriatrics. 2004, 4: Laroche ML, Charmes JP, Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63: Gallagher P, Ryan c, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age and Ageing. 2008; 37: Winit WW, Parinya S, Jiraporn K. Criteria for high-risk medication use in Thai older patients. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2008; 47: Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Syller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009; 27: Guerreiro MP, Cantrill JA, Martins AP. Preventable drug-related morbidity- Determining valid indicators for primary care in Portugal. Acta Med Port. 2007; 20: Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment): An evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007;36(6): Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008;168(5): Cooper JW, Burfield AH. Medication interventions for fall prevention in the older adult. Pharmacy Today. 2009;15(5): Hu C. Glomerular Filtration Rate Estimation. October, MedCalc. Available at Accessed January, Department of Health & Human Services (DHHS). GFR MDRD Calculators for adults. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), National Institutes of Health (NIH), U.S. Available at Accessed October, Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm. 2008; 65: Unnikrishnan D. Tube feeding in the elderly. Postgraduate medicine. 2004; 115(2):

20 30. Beckwith MC. A guide to drug therapy in patient with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm. 2004; 39(3): Mitchell J. Oral dosage forms that should not be crushed or chewed. Hosp Pharm. 2002; 37(2): McLachlan AJ, Ramzan I. Meals and medicines. Australian Prescriber 2006; 29: Sacks GS. Drug-nutrient considerations in patients receiving parenteral and enteral nutrition. Practical gastroenterology. 2004; (19): Chan LN. Drug-nutrition interaction in clinical nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5(3): Schmidt LE. Food-drug interaction. Drugs. 2002; 62(10): Lourenco R. Enteral feeding: drug/nutrient interaction. Clinical Nutrition. 2001; 20(2): 周 世 芬 護 理 之 家 住 民 之 藥 物 治 療 評 估 國 防 大 學 國 防 醫 學 院 藥 學 研 究 所 碩 士 論 文

21 附 件 一 給 藥 紀 錄 單 第 頁 藥 物 過 敏 : 用 藥 狀 況 : 藥 品 需 磨 碎 藥 品 需 管 灌 可 吞 服 固 體 藥 品 姓 名 : 床 號 : 年 齡 : 男 女 管 路 : 鼻 胃 管 導 尿 管 呼 吸 器 開 始 日 停 藥 日 藥 物 劑 型 途 徑 劑 量 用 法 給 藥 時 間 日 期 給 藥 護 理 師 請 簽 名 班 別 簽 名 簽 名 簽 名 簽 名 簽 名 簽 名 未 用 藥 之 代 號 原 因 記 在 護 理 記 錄 白 班 小 夜 班 大 夜 班 21

22 附 件 二 急 救 藥 有 效 期 限 核 對 表 藥 品 名 單 位 含 量 數 量 有 效 期 限 數 量 有 效 期 限 數 量 有 效 期 限 數 量 有 效 期 限 數 量 有 效 期 限 數 量 有 效 期 限 核 對 人 簽 章 核 對 日 期 注 意 :1. 有 效 期 限 前 6 個 月 必 須 更 新 2. 至 少 每 3 個 月 須 核 對 一 次 依 據 行 政 院 衛 生 署 長 期 照 護 照 機 構 應 備 之 常 見 急 救 藥 品 品 項 制 定 ( 每 年 會 變 動 因 此 未 列 品 項 ) 第 頁 22

23 附 件 三 長 期 照 護 機 構 藥 品 使 用 安 全 管 理 建 議 單 建 議 對 象 : 護 理 部 門 主 管 機 構 負 責 人 其 他 編 號 : 評 估 日 期 : 年 月 日 評 估 表 得 分 事 件 內 容 ( 依 據 長 照 機 構 用 藥 安 全 管 理 品 質 之 評 估 表 不 符 合 項 目 填 寫 ) 問 題 描 述 建 議 事 項 藥 師 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 機 構 回 覆 欄 回 覆 單 位 或 負 責 人 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 藥 師 結 案 或 追 蹤 : 改 善 未 改 善 其 他 藥 師 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 23

24 附 件 四 長 期 照 護 機 構 住 民 基 本 資 料 表 姓 名 : 床 號 : 生 日 : 年 月 日 性 別 : 男 女 溝 通 方 式 : 國 語 閩 南 語 客 語 其 他 身 高 : cm 體 重 : kg 教 育 程 度 : 不 識 字 識 字 國 小 國 中 高 中 大 學 研 究 所 以 上 入 住 年 月 日 : 年 月 日 藥 師 第 一 次 照 顧 日 期 : 年 月 日 過 去 病 史 / 住 院 紀 錄 / 手 術 ( 時 間 / 事 件 ) 第 頁 家 族 史 糖 尿 病 高 血 壓 高 血 脂 心 臟 病 抽 煙 或 喝 酒 史 抽 煙 無 有 -- / 天 中 風 其 他 : 曾 經 有 但 已 戒 菸 喝 酒 無 有 - / 天 曾 經 有 但 已 戒 酒 藥 物 過 敏 史 : 無 不 知 道 有 ( 請 填 藥 物 名 稱 ): 年 年 活 動 型 態 長 期 臥 床 使 用 輪 椅 使 用 其 他 輔 具 ( 如 拐 杖 或 腳 架 ) 功 能 獨 立 管 路 鼻 胃 管 胃 造 口 導 尿 管 氣 切 管 呼 吸 器 其 他 : 用 藥 狀 況 : 藥 品 需 磨 碎 藥 品 需 管 灌 可 吞 服 固 體 藥 品 病 人 目 前 罹 患 之 慢 性 病 : 1. 中 風 2. 高 血 壓 3. 心 臟 病 4. 糖 尿 病 5. 高 血 脂 6. 慢 性 肺 部 疾 病 氣 喘 7. 消 化 系 統 疾 病 ( 肝 膽 腸 胃 )8. 泌 尿 道 疾 病 ( 攝 護 腺 肥 大 尿 失 禁 泌 尿 道 感 染 ) 9. 腎 臟 疾 病 10. 骨 骼 系 統 疾 病 ( 關 節 炎 骨 折 骨 質 疏 鬆 痛 風 ) 11. 脊 髓 損 傷 12. 血 液 疾 病 ( 貧 血 血 小 板 減 少 白 血 球 減 少 ) 13. 免 疫 疾 病 14. 傳 染 性 疾 病 ( 肺 結 核 愛 滋 病 梅 毒 B 型 肝 炎 ) 15. 巴 金 森 氏 症 16. 失 智 症 17. 癲 癇 18. 腦 性 麻 痹 19. 失 眠 20. 癌 症 21. 精 神 科 疾 病 ( 焦 慮 精 神 分 裂 憂 鬱 躁 鬱 ) 22. 眼 科 疾 病 ( 白 內 障 青 光 眼 乾 眼 症 ) 23. 皮 膚 疾 病 ( 異 位 性 皮 膚 炎 乾 癬 濕 疹 ) 24. 其 他 ( 請 填 疾 病 名 稱 ) 病 人 目 前 主 要 醫 療 問 題 ( 目 前 控 制 不 佳, 需 要 積 極 介 入 的 狀 況 ) 藥 師 簽 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日 24

25 附 件 五 長 期 照 護 機 構 住 民 檢 驗 數 值 紀 錄 表 第 頁 姓 名 : 床 號 : 年 齡 : 性 別 : 男 女 項 目 正 常 參 考 值 * / / / / / / / / BT ( ) BP (mmhg) /60-90 Heart rate (beats/min) Glucose AC (mg/dl) HbA1c (%) BUN (mg/dl) 7-20 M: SCr (mg/dl) F: Albumin (g/dl) AST (u/l) 0-37 ALT (u/l) 0-40 Uric Acid (mg/dl) Cholesterol (mg/dl) <200 LDL (mg/dl) <130 HDL (mg/dl) >40 TG (mg/dl) Sodium (meq/l) Potasium (meq/l) Calcium (meq/l) Phosphate (meq/l) Digoxin (ng/ml) Cabamazepam (ug/ml) 8-12 Phenytoin (ug/ml) Valproic acid (ug/ml) Theophylline (ug/ml) 8-20 Lithium (meq/l) 身 高 體 重 BMI cm kg kg/m2 * 正 常 參 考 值 : 應 依 疾 病 治 療 準 則 建 議 為 主, 老 年 人 應 有 個 別 化 考 量, 需 注 意 不 同 檢 驗 單 位 提 供 數 值 可 能 有 差 異 25

26

27 附 件 六 住 民 用 藥 紀 錄 表 姓 名 : 床 號 : 年 齡 : 性 別 : 男 女 壹 每 天 服 用 藥 品 的 品 項 數 : 對 何 藥 過 敏 記 錄 : 此 次 處 方 日 期 年 月 日 給 藥 天 數 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 適 應 症 種 ; 每 天 服 用 藥 品 的 總 次 數 (Doses): 商 品 名 含 量 / 劑 型 成 分 名 途 徑 ( 選 項 ) 劑 量 第 用 法 頁 實 際 給 藥 時 間 24 小 時 制 附 註 : 先 列 慢 性 病 用 藥, 再 列 短 期 使 用 之 藥 物 貳 非 醫 師 處 方 的 藥 品 或 保 健 食 品 每 日 使 用 品 項 數 : ; 每 日 使 用 總 次 數 : 口 服, 其 他 使 用 動 機 商 品 名 含 量 / 劑 型 成 分 名 途 徑 劑 量 用 法 27

28 附 件 七 藥 物 治 療 評 估 服 務 紀 錄 表 編 號 : 建 議 對 象 : 醫 師 護 理 人 員 家 屬 住 民 照 顧 服 務 員 其 他 住 民 姓 名 : 床 號 : 年 齡 : 性 別 : 男 女 診 斷 : 考 量 前 12 項 內 容, 去 發 現 疑 似 藥 物 治 療 問 題 並 提 出 解 決 問 題 辦 法 1. 所 使 用 藥 物 是 否 都 有 相 對 的 適 應 症? 8. 是 否 產 生 藥 品 不 良 反 應 過 敏 或 併 發 症? 2. 是 否 有 需 要 用 藥 的 病 情 但 沒 有 用 藥? 9. 有 無 重 複 用 藥? 3. 所 投 與 劑 型 是 否 適 當?( 鼻 胃 管 / 藥 品 撥 半 ) 10. 使 用 療 程 是 否 合 理? 4. 用 藥 頻 率 或 劑 量 是 否 適 當?( 腎 功 能 不 良 ) 11. 是 否 有 更 安 全 / 有 效 / 便 宜 的 藥 品 可 取 代? 5. 有 無 明 顯 藥 物 間 之 交 互 作 用? 12. 住 民 是 否 配 合 用 藥? 護 士 是 否 正 確 發 藥? 6. 用 藥 有 無 治 療 某 疾 病 之 禁 忌 症? 13. 沒 用 藥 問 題, 對 護 理 人 員 / 個 案 有 照 護 建 議 7. 用 藥 是 否 達 到 所 期 望 的 療 效? 14. 沒 用 藥 問 題, 對 醫 師 有 療 效 監 測 建 議 15. 評 估 後, 完 全 沒 有 用 藥 問 題 疑 似 藥 物 治 療 問 題 ( 請 寫 AA 代 碼 ): 問 題 敘 述 ( 列 出 處 方 日 期 / 所 使 用 藥 物 說 明 藥 物 治 療 問 題 內 容, 一 個 問 題 請 寫 一 張 以 便 追 蹤 ) 建 議 如 何 解 決 問 題 ( 請 寫 BB 代 碼 ) : 描 述 細 節 : 參 考 資 料 : 仿 單 藥 品 手 冊 參 考 書 籍 ( 或 文 獻 ): 藥 師 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 處 方 醫 師 或 其 他 人 員 回 覆 說 明 :( 回 覆 後, 請 將 此 單 交 回 原 機 構, 謝 謝 ) 簽 章 簽 核 日 期 : 年 月 日 追 蹤 結 果 ( 請 寫 CC 代 碼 ): 接 受 藥 師 建 議 不 接 受 其 他 住 民 療 效 追 蹤 結 果 ( 請 用 代 碼 ): 藥 師 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 ** 一 個 藥 物 治 療 問 題 請 使 用 一 張 記 錄 表 28

29 AA 碼 : 疑 似 藥 物 治 療 問 題 之 代 碼 藥 物 治 療 問 題 及 建 議 分 類 代 碼 表 1. 有 需 要 增 加 藥 物 治 療 11 有 未 治 療 的 急 性 狀 況 或 疾 病 12 應 給 予 預 防 性 藥 物 治 療 13 需 合 併 另 一 藥 來 加 強 療 效 14 慢 性 病 應 用 藥 而 醫 師 未 開 藥 2. 應 刪 除 的 不 需 要 用 藥 21 此 藥 沒 有 適 應 症 存 在 22 重 覆 用 藥 ( 同 一 種 藥 或 同 一 藥 理 分 類 ) 23 此 症 狀 不 需 藥 物 治 療 24 用 來 治 療 另 一 藥 可 避 免 的 副 作 用 25 缺 乏 可 支 持 的 檢 驗 數 據 26 採 用 非 藥 品 處 置 更 恰 當 3. 藥 品 選 擇 不 適 當 31 藥 品 劑 型 不 適 當 32 有 治 療 禁 忌 33 有 配 伍 禁 忌 34 病 人 對 藥 品 有 耐 受 性 或 抗 藥 性 35 還 有 更 有 效 安 全 方 便 的 藥 36 吃 藥 時 間 過 於 複 雜 37 可 選 用 單 一 成 分 藥, 不 需 用 到 複 方 藥 38 從 前 用 此 處 方 藥 品 治 療 失 敗 39 不 符 合 此 適 應 症 4. 藥 品 在 體 內 的 量 可 能 不 足 41 劑 量 過 低 或 血 中 藥 品 濃 度 不 夠 42 給 藥 間 隔 太 長 43 治 療 期 間 不 足 44 因 交 互 作 用 造 成 劑 量 降 低 45 給 藥 方 式 造 成 藥 量 進 入 太 少 46 藥 品 儲 存 方 式 不 適 當 47 選 用 藥 品 廠 牌 不 恰 當 5. 藥 品 在 體 內 的 量 可 能 過 高 51 劑 量 過 高 52 給 藥 間 隔 太 短 53 治 療 期 間 過 長 藥 量 累 積 54 因 交 互 作 用 造 成 劑 量 過 高 55 病 人 肝 腎 功 能 不 佳 6. 藥 品 不 良 反 應 61 藥 品 - 藥 品 交 互 作 用 62 病 人 對 此 藥 品 過 敏 63 劑 量 調 整 速 度 太 快 64 對 病 人 不 安 全 ( 如 疾 病 危 險 因 子 懷 孕 哺 乳 幼 兒 老 人 ) 65 在 正 常 劑 量 下, 產 生 不 期 望 的 藥 理 反 應 66 使 用 不 安 全 藥 品 67 病 人 特 異 體 質 68 不 正 確 給 藥 方 式 8. 護 理 人 員 給 藥 缺 失 81 沒 有 給 藥 82 給 錯 藥 品 83 劑 量 或 用 法 錯 誤 84 給 錯 服 藥 時 間 85 給 藥 速 率 太 快 9. 病 人 用 藥 配 合 度 差 91 幾 種 用 藥 給 藥 時 間 太 複 雜 92 用 藥 觀 念 不 正 確 93 藥 貴 不 願 意 買 94 不 瞭 解 正 確 用 藥 方 法 95 常 忘 記 用 藥 96 無 法 吞 下 或 給 藥 97 應 做 TDM/ 療 效 監 測 98 護 理 人 員 給 藥 有 疏 失 00 其 他, 沒 有 藥 物 問 題, 但 有 教 育 病 人 正 確 就 醫 或 自 我 照 護 做 法 編 碼 00 對 護 理 人 員 / 病 人 : 沒 有 藥 物 治 療 問 題, 但 對 照 護 提 供 建 議 編 碼 01 對 醫 師 : 沒 藥 物 治 療 問 題, 但 針 對 疾 病 控 制 或 療 效 監 測 給 醫 師 建 議 29

30 BB 碼 : 藥 事 人 員 建 議 醫 師 / 護 理 師 用 藥 之 溝 通 事 項 11 建 議 開 始 用 某 藥 12 建 議 停 用 某 藥 13 建 議 換 用 另 一 種 藥 品 14 建 議 改 變 劑 量 / 速 率 15 建 議 更 改 藥 品 數 量 16 建 議 改 變 用 藥 間 隔 17 建 議 改 變 治 療 期 限 18 建 議 改 變 劑 型 19 建 議 更 改 給 藥 時 間 / 用 藥 方 法 21 建 議 以 BA/BE 學 名 藥 替 代 22 向 原 處 方 醫 師 確 認 用 藥 23 建 議 生 化 血 液 或 療 效 監 測 24 請 教 育 病 人 需 要 按 時 用 藥 CC 碼 : 醫 師 / 護 理 師 之 回 應 結 果 11 醫 師 增 加 一 藥 來 治 療 12 停 用 某 藥 13 換 用 另 一 種 藥 物 14 更 改 劑 量 / 速 率 15 更 改 藥 物 數 量 16 更 改 用 藥 間 隔 / 頻 率 17 更 改 治 療 期 限 18 更 改 劑 型 19 更 改 給 藥 時 間 21 經 討 論 維 持 原 處 方 / 處 置 22 以 BA/BE 學 名 藥 替 代 23 醫 師 接 受 藥 師 意 見 做 適 當 檢 查 / 處 置 24 醫 師 開 始 新 治 療 法 25 醫 師 沒 回 應 意 見, 問 題 沒 有 解 決 26 健 保 署 不 給 付 BB 碼 : 藥 事 人 員 對 住 民 用 藥 之 教 育 事 項 51 疾 病 與 就 醫 知 識 / 對 就 醫 看 門 診 之 建 議 58 自 我 照 顧 技 巧 / 對 生 活 形 態 之 建 議 52 用 藥 知 識 ( 藥 名 / 作 用 / 劑 量 / 用 法 / 用 藥 時 間 須 知 / 警 語 / 保 存 / 常 見 副 作 用 ) 59 認 識 開 始 或 改 變 藥 物 治 療 的 時 機 53 用 藥 技 巧 61 疾 病 突 發 時 的 處 理 步 驟 54 對 忘 記 服 藥 之 處 理 62 需 要 去 門 診 / 急 診 室 治 療 的 狀 況 55 對 同 時 使 用 OTC 藥 / 食 物 / 保 健 食 品 之 建 議 63 認 識 疾 病 長 期 控 制 不 佳 的 狀 況 56 促 進 健 康 / 預 防 疾 病 措 施 64 如 何 避 免 過 敏 原 與 刺 激 物 57 提 供 用 藥 教 育 資 料 CC 碼 : 住 民 之 回 應 結 果 51 減 少 門 診 就 診 次 數 61 仍 經 常 去 門 診, 沒 減 少 就 診 次 數 52 較 依 指 示 時 間 服 用 藥 品 62 仍 不 按 指 示 時 間 服 用 藥 品 53 給 藥 技 巧 更 正 確 63 給 藥 技 巧 仍 不 正 確 54 較 不 會 忘 記 服 藥 64 仍 較 會 忘 記 服 藥 55 較 正 確 使 用 OTC 藥 / 保 健 食 品 65 仍 不 正 確 使 用 OTC 藥 / 保 健 食 品 56 會 使 用 促 進 健 康 / 預 防 疾 病 措 施 66 仍 不 會 使 用 促 進 健 康 / 預 防 疾 病 措 施 57 具 有 較 正 確 用 藥 知 識 67 仍 沒 有 正 確 用 藥 知 識 58 使 用 較 正 確 生 活 形 態 / 自 我 照 顧 68 仍 未 改 善 生 活 形 態 / 自 我 照 顧 59 能 依 醫 囑 正 確 用 藥 69 仍 不 能 依 醫 囑 正 確 用 藥 30

31 目 前 疾 病 治 療 控 制 情 形 ( 目 前 療 效 代 碼 ) 代 碼 目 前 病 況 描 述 7 完 全 治 癒 治 療 已 達 目 標, 且 病 情 穩 定 最 近 治 療 曾 多 次 達 目 標, 且 病 情 穩 定 治 療 偶 爾 達 標, 但 病 情 不 穩 定 治 療 未 達 標, 但 病 情 穩 定 治 療 未 達 標, 且 病 情 不 穩 定 病 情 糟 糕, 且 有 併 發 症 狀 病 人 所 期 望 的 治 療 目 標 已 完 全 達 成, 且 不 再 需 要 藥 物 治 療 病 人 所 期 望 的 治 療 目 標 已 完 全 達 成, 且 病 情 穩 定, 起 伏 不 明 顯, 但 仍 需 藥 物 治 療, 以 維 持 穩 定 的 病 情 病 人 曾 多 次 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 雖 穩 定, 起 伏 不 明 顯, 但 仍 在 達 標 與 未 達 標 之 間 來 回 擺 盪 此 時, 須 強 化 藥 物 治 療 的 品 質, 以 期 穩 定 達 標 病 人 僅 偶 爾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 且 病 情 不 穩 定, 偶 有 不 適 症 狀 須 強 化 疾 病 的 控 制, 以 穩 定 病 情 病 人 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 且 療 效 指 標 一 直 穩 定 過 高, 有 不 適 症 狀 此 時, 應 再 強 化 藥 物 治 療 的 品 質, 以 期 穩 定 達 到 治 療 目 標 病 人 不 但 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 還 很 不 穩 定, 常 有 不 適 症 狀, 起 伏 明 顯 此 時 應 積 極 強 化 藥 物 治 療 與 疾 病 控 制 的 品 質, 使 病 況 朝 正 面 發 展 病 人 不 但 未 曾 達 到 所 期 望 的 治 療 目 標, 病 情 還 很 不 穩 定, 起 伏 明 顯, 常 有 不 適 症 狀, 甚 至 出 現 疾 病 衍 生 的 併 發 症, 需 其 他 醫 療 處 置, 以 控 制 衍 生 出 的 併 發 症 狀 前 述 疾 病 治 療 控 制 情 形 代 碼 示 意 圖 31

32 住 民 療 效 追 蹤 後 之 結 果 狀 態 代 碼 結 果 狀 態 各 結 果 狀 態 之 定 義 達 到 治 療 目 標 4 已 解 決 達 到 結 果 目 標, 治 療 完 成 3 穩 定 達 到 結 果 目 標, 持 續 相 同 的 治 療 2 已 改 善 有 良 好 進 展, 持 續 相 同 的 治 療 1 部 份 改 善 有 進 展, 但 需 要 調 整 部 份 治 療 未 達 到 治 療 目 標 -1 未 改 善 尚 未 看 到 進 展, 但 持 續 相 同 的 治 療 -2 更 糟 健 康 情 形 惡 化, 需 調 整 治 療 -3 失 敗 未 達 到 目 標, 開 始 新 治 療 法 -4 住 民 死 亡 用 藥 期 間 住 民 死 亡 32

33 附 件 八 藥 師 在 長 期 照 護 機 構 當 日 服 務 紀 錄 單 訪 視 日 期 : 年 月 日 時 分 至 時 分 在 機 構 執 行 事 項 : 用 藥 安 全 管 理 及 給 藥 作 業 流 程 稽 核 執 行 住 民 藥 物 治 療 評 估 參 與 會 診 與 個 案 討 論 提 供 機 構 人 員 用 藥 安 全 在 職 教 育 其 他 執 行 結 果 : 編 號 : 1. 用 藥 安 全 管 理 品 質 評 估 共 發 現 幾 項 需 改 善 事 項 : 項 2. 藥 物 治 療 評 估 共 執 行 人 ; 寫 出 服 務 建 議 表 : 張 3. 參 與 會 診 : 案 例 4. 提 供 在 職 教 育 主 題 : ; 多 少 人 參 與 : 人 5. 其 他 : 藥 師 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 機 構 回 覆 欄 回 覆 單 位 或 負 責 人 簽 章 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 33