北 京 某 社 区 老 年 高 血 压 患 者 分 级 管 理 效 果 分 析 高 世 梅 柳 枫 57 新 疆 哈 萨 克 族 人 群 正 常 高 值 血 压 与 高 敏 C 反 应 蛋 白 白 细 胞 介 素 6 的 相 关 性 研 究 胡 海 峰 李 雅 丽 王 凌 鹏 等 59 基 础 研

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1 Zhongguo Linchuang Baojian Zazhi 双 月 刊 1998 年 11 月 创 刊 第 17 卷 第 1 期 2014 年 2 月 28 日 出 版 主 管 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 办 卫 生 部 北 京 医 院 安 徽 省 保 健 委 员 会 协 办 安 徽 省 立 医 院 安 徽 省 老 年 医 学 研 究 所 广 东 省 老 年 医 学 研 究 所 安 徽 省 老 年 医 疗 保 健 研 究 所 编 辑 中 国 临 床 保 健 杂 志 编 辑 委 员 会 北 京 地 址 : , 北 京 东 单 大 华 路 1 号 北 京 医 院 电 话 :(010) 传 真 :(010) 合 肥 地 址 : , 安 徽 省 合 肥 市 红 星 路 1 号 省 委 大 院 715 信 箱 电 话 :(0551) 传 真 :(0551) Htp://bjzz.ahbj.cn J.C.Healthcare@163.com 编 委 会 主 任 黄 洁 夫 总 编 辑 胡 世 莲 编 辑 部 主 任 蓝 安 出 版 中 国 临 床 保 健 杂 志 社 广 告 经 营 许 可 证 号 印 刷 安 徽 江 淮 印 务 有 限 责 任 公 司 发 行 国 内 : 合 肥 市 邮 政 局 国 外 : 中 国 国 际 图 书 贸 易 总 公 司 ( 北 京 399 信 箱,100044) 代 号 :BM3620 订 购 全 国 各 地 邮 政 局 邮 发 代 号 邮 购 中 国 临 床 保 健 杂 志 社 , 安 徽 省 合 肥 市 红 星 路 1 号 省 委 大 院 715 信 箱 定 价 每 期 9 00 元 全 年 元 中 国 标 准 连 续 出 版 物 号 ISSN CN /R 除 非 特 殊 声 明, 本 刊 所 刊 出 的 文 章 不 代 表 本 刊 观 点 目 糖 尿 病 专 题 次 2 型 糖 尿 病 患 者 个 体 化 血 糖 达 标 对 策 叶 山 东 1 2 型 糖 尿 病 患 者 个 体 化 饮 食 治 疗 效 果 评 价 袁 媛 陈 立 勇 3 从 肾 论 治 探 析 糖 尿 病 李 中 南 张 培 培 叶 飞 成 等 5 中 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 握 力 与 人 体 测 量 指 标 及 血 清 蛋 白 含 量 的 相 关 性 研 究 李 峰 朱 慧 娟 景 洪 江 等 9 基 于 胰 升 糖 素 样 肽 1 的 糖 尿 病 治 疗 进 展 赵 咏 莉 叶 山 东 12 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 胡 红 琳 王 长 江 16 不 同 性 别 2 型 糖 尿 病 患 者 甲 状 腺 功 能 与 血 脂 关 系 分 析 张 梦 媛 任 安 21 胰 岛 素 强 化 治 疗 对 初 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 论 胰 岛 功 能 的 影 响 郑 海 兰 沈 明 李 凡 等 24 著 强 直 性 脊 柱 炎 患 者 心 功 能 变 化 的 研 究 齐 亚 军 刘 健 伍 宏 兵 等 27 东 亚 人 群 绿 茶 饮 用 与 胃 癌 发 病 关 系 的 Meta 分 析 合 肥 市 某 职 业 人 群 高 血 压 基 线 调 查 及 干 预 模 式 黄 大 兵 王 伟 沈 干 等 30 刘 星 唐 海 沁 褚 俊 等 33 武 汉 市 一 般 人 群 腰 椎 骨 密 度 调 查 研 究 王 艳 婷 唐 世 琪 郭 功 兵 等 36 老 年 人 群 异 常 血 糖 波 动 与 动 脉 硬 化 关 系 的 研 究 滑 晓 莉 周 晓 辉 39 肌 电 生 物 反 馈 对 于 脑 卒 中 患 者 肢 体 功 能 及 日 常 生 活 活 动 能 力 的 影 响 范 文 祥 倪 朝 民 陈 进 等 42 CD83 + 成 熟 树 突 细 胞 和 CD11b + 耐 受 性 树 突 细 胞 在 人 颈 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 中 的 分 布 邓 琼 胡 何 节 方 征 东 等 45 颈 动 脉 粥 样 硬 化 与 血 脂 水 平 的 相 关 性 分 析 刘 春 香 丁 海 娟 吕 婷 等 48 特 发 性 室 性 心 律 失 常 的 心 率 变 异 性 分 析 陈 亚 东 庞 京 罗 军 等 51 原 发 性 高 血 压 患 者 血 压 变 异 性 与 颈 动 脉 硬 化 斑 块 的 相 关 性 分 析 章 琦 胡 立 群 李 红 旗 等 54

2 北 京 某 社 区 老 年 高 血 压 患 者 分 级 管 理 效 果 分 析 高 世 梅 柳 枫 57 新 疆 哈 萨 克 族 人 群 正 常 高 值 血 压 与 高 敏 C 反 应 蛋 白 白 细 胞 介 素 6 的 相 关 性 研 究 胡 海 峰 李 雅 丽 王 凌 鹏 等 59 基 础 研 究 人 乳 腺 癌 特 异 性 基 因 1mRNA 实 时 荧 光 定 量 逆 转 录 聚 合 酶 链 反 应 检 测 试 剂 盒 的 建 立 及 应 用 程 民 沈 国 栋 卞 庚 等 63 真 武 汤 调 节 肾 间 质 纤 维 化 大 鼠 NF κb 表 达 的 研 究 宋 立 群 周 波 捷 等 68 临 床 研 究 康 复 操 配 合 中 药 熏 蒸 对 强 直 性 脊 柱 炎 患 者 关 节 功 能 的 影 响 何 素 梅 章 合 生 刘 健 等 71 原 发 性 高 血 压 患 者 血 压 变 异 与 心 血 管 事 件 的 相 关 性 蓝 峰 陈 健 何 国 欢 74 参 术 调 脾 颗 粒 干 预 脾 虚 湿 盛 证 糖 耐 量 减 低 85 例 分 析 吴 倩 方 朝 晖 罗 云 等 76 甲 床 部 分 削 薄 用 于 预 防 指 尖 断 指 再 植 术 后 血 管 危 象 的 疗 效 观 察 宋 家 林 范 存 义 78 山 西 阳 高 县 90 岁 以 上 老 人 生 活 质 量 及 长 寿 因 素 调 查 郑 志 坚 孟 德 昌 孟 凡 强 等 80 倍 频 532nm 激 光 治 疗 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 临 床 观 察 李 俊 吴 伯 乐 叶 锌 铭 83 阿 司 匹 林 联 合 氯 比 格 雷 治 疗 急 性 脑 梗 死 的 有 效 性 与 安 全 性 丁 雪 萍 单 利 华 付 新 征 85 门 诊 高 血 压 患 者 疾 病 相 关 健 康 素 养 教 育 对 血 压 的 影 响 郝 玉 凤 董 景 珍 杜 玉 苗 等 87 病 例 报 告 持 续 性 腹 膜 透 析 的 老 年 广 泛 期 小 细 胞 肺 癌 患 者 行 化 学 疗 法 1 例 聂 鑫 张 萍 武 晓 楠 47 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 1 例 高 佳 徐 晏 62 护 理 专 栏 急 性 冠 脉 综 合 征 介 入 术 后 随 访 手 册 的 应 用 观 察 叶 祺 韦 学 萍 吴 红 心 等 89 空 腹 血 糖 受 损 患 者 健 康 教 育 干 预 的 效 果 评 价 彭 莉 红 胡 玉 冰 刘 万 清 等 91 护 理 干 预 对 高 血 压 患 者 服 药 依 从 性 影 响 的 Meta 分 析 徐 旭 马 红 梅 张 爽 93 循 证 护 理 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 生 活 质 量 和 心 理 状 况 的 影 响 孙 素 娥 蔡 鸳 徐 金 平 等 96 老 年 脑 卒 中 偏 瘫 女 性 患 者 早 期 行 康 复 护 理 的 效 果 分 析 张 秀 梅 曹 诗 红 戎 燕 等 97 综 述 急 性 冠 脉 综 合 征 中 的 糖 代 谢 异 常 的 针 对 性 治 疗 郭 琼 瑶 阮 连 生 100 类 风 湿 关 节 炎 患 者 肺 功 能 变 化 及 中 药 新 风 胶 囊 干 预 研 究 刘 健 万 磊 黄 传 兵 等 102 老 年 男 性 2 型 糖 尿 病 并 发 骨 质 疏 松 相 关 危 险 因 素 研 究 现 状 胡 玲 萍 吴 雪 华 107 抗 血 小 板 药 物 研 究 进 展 洪 芳 德 王 邦 宁 110 消 息 11 告 知 15 中 国 临 床 保 健 杂 志 第 十 一 届 编 辑 委 员 会 名 单 67 中 国 临 床 保 健 杂 志 征 稿 征 订 启 事 95 本 刊 稿 约 见 英 文 目 录 背 面 [ 期 刊 基 本 参 数 ]CN /R 1998 b A4 112 zh+en P 执 行 编 委 沈 干 于 普 林 陈 学 奎 严 光 唐 海 沁 叶 山 东 王 卫 东 刘 健 王 锦 权 责 任 编 辑 王 卫 东 叶 山 东 王 锦 权 郝 希 春 程 翠

3 CHINESEJOURNALOFCLINICALHEALTHCARE Bimonthly EstablishedinNovember1998 Volume17,Number1 February28,2014 ResponsibleInstitution NationalHealthandFamilyPlanningCommision, People srepublicofchina Sponsor BeijingHospitalofHealthMinistry HealthCommiteeofAnhuiProvince Cosponsor AnhuiProvincialHospital GerontologyInstituteofAnhuiProvince GuangdongProvincialGeriatricInstitute InstitutionofMedicineandHealthcareofAnhuiProvince Editing EditorialBoardofChineseJournalofClinicalHealthcare Addres:230001,P.O.Box715,NO.1HongxingRoad, Hefei,AnhuiProvince Tel: Fax: Htp://bjz.ahbj.cn DirectorofEditorialCommitee HUANGJiefu( 黄 洁 夫 ) EditorofChief HUShilian( 胡 世 莲 ) ManagingDirector LANAn( 蓝 安 ) Publishing PublishingHouse, ChineseJournalofClinicalHealthcare Printing AnhuiJianghuaiPrintingCo.,Ltd Publication Domestic:PostalBureauofHefei Overseas:ChinaInternationalBookTradingCorproation P.O.Box399,Beijing100044,CodeNo.BM3620 Order NationalPostOfice,PostCode Mail Order PublishingHouse,ChineseJournalofClinicalHealthcare P.O.Box715,NO.1 HongxingRoad,Hefei,Anhui Province, CSSN ISSN CN /R CONTENTSINBRIEF Therapeuticefectofwholeprocesindividualdiettreatment forhospitalizedtype2diabeticpatients 3 YUANYuan,CHENLiyong Correlationbetweenhandgripstrength,bodyanthropometricindices andserum proteininmiddle ageandagedpatients withtype 2diabetes 9 LIFeng,ZHUHuijuan,JINGHongjiang,etal Analysisofrelationshipbetweenthyroidfunctionandlipidlevel inpatientswithtype2diabetesmelitusbygender 21 ZHANGMengyuan,RENAn Efectofintensiveinsulintherapyontheisletfunction inpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetesmelitus 24 ZHENGHailan,SHENGMing,LIFan,etal Asesmentofthecardiacfunctioninpatientswithankylosing spondylitis 27 QIYajun,LIUJian,WUHongbing,etal Greenteaconsumptionandriskofgastriccancer ineastasians:ameta-analysis 30 HUANGDabing,WANGWei,SHENGan,etal Thebaselinesurveyandinterventionforhypertension amongworkingpopulationinhefei 33 LIUXing,TANGHaiqin,CHUJun,etal InvestigationoflumbarspineBMDingeneralpopulation inwuhancity 36 WANGYanting,TANGShiqi,GUOGongbing,etal Therelationshipbetweenabnormalfluctuations inabnormalbloodglucoselevelwithatherosclerosis intheelderlypopulationpeople 39 HUAXiaoli,ZHOUXiaohui Theefectsofelectromyographybiofeedbackonlimbfunction anddailylivingabilityofpost strokepatients 42 FANWenxiang,NIChaomin,CHENJin,etal ThedistributionofCD83 + mdcandcd11b + toldc inhumancarotidatheroscleroticlesions 45 DENGQiong,HUHejie,FANGZhengdong,etal Thecorrelationbetweencarotidatherosclerosisandserum lipidlevel 48 LIUChunxiang,DINAHaijuan,LVTing,etal Theheartratevariabilityinpatienswithidiopathicventricular arrhythmia 51 CHENYadong,PANGJing,LUOJun,etal Thecorrelationbewteenbloodpresurevariabilityandcarotid atherosclerosisplaqueinpatientswithprimaryhypertension 54 ZHANGQi,HULiqun,LIHongqi,etal

4 中 国 临 床 保 健 杂 志 是 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 管, 由 卫 生 部 北 京 医 院 安 徽 省 保 健 委 员 会 主 办, 国 内 外 公 开 发 行 的 以 临 床 医 学 与 保 健 为 主 题 的 综 合 性 学 术 期 刊 中 国 科 技 论 文 统 计 源 期 刊 ( 中 国 科 技 核 心 期 刊 ) 办 刊 宗 旨 是 贯 彻 党 和 国 家 的 卫 生 工 作 方 针 和 政 策, 坚 持 理 论 与 实 践 普 及 与 提 高 相 结 合 的 原 则, 推 动 我 国 保 健 医 学 事 业 的 发 展 本 刊 设 有 专 题 笔 谈 论 著 基 础 研 究 临 床 研 究 病 例 报 告 护 理 专 栏 综 述 讲 座 保 健 论 坛 等 栏 目, 主 要 为 从 事 医 学 与 保 健 的 临 床 和 科 研 人 员 以 及 广 大 医 疗 保 健 工 作 者 服 务 1 本 刊 遵 照 中 华 人 民 共 和 国 标 准 化 法 中 各 项 编 辑 标 准 化 规 定, 执 行 卫 生 部 办 公 厅 主 编 的 中 国 医 药 卫 生 期 刊 监 管 评 估 体 系 ( 试 行 ) 来 稿 应 遵 从 生 物 医 学 期 刊 投 稿 的 统 一 要 求, 文 理 通 顺, 事 实 可 靠, 数 据 准 确 真 实, 重 点 突 出, 具 科 学 性 先 进 性 和 实 用 性 论 著 请 附 150~200 字 的 结 构 式 中 文 摘 要 ( 包 括 论 文 的 目 的 方 法 结 果 结 论 四 部 分 ),3~ 5 个 关 键 词 ; 有 条 件 者 可 附 上 中 图 分 类 号 ; 应 附 与 中 文 一 致 的 英 文 题 目 摘 要 关 键 词 和 作 者 单 位 名 称, 以 及 汉 语 拼 音 书 写 的 全 部 作 者 姓 名 论 著 综 述 讲 座 不 超 过 5000 字, 病 例 报 告 等 不 超 过 1500 字 2 来 稿 中 特 殊 文 种 ( 希 文 日 文 等 ) 上 下 角 标 符 号 及 斜 体 要 标 明 ; 图 表 力 求 少 而 精, 表 格 采 用 三 线 表, 图 片 在 投 稿 时 要 附 来 源 照 片 文 题 下 按 序 排 列 合 法 著 作 权 人 的 姓 名, 然 后 换 行, 写 清 单 位 全 称 所 在 科 室 所 在 城 市 邮 政 编 码, 角 注 写 明 第 一 作 者 姓 名 专 业 学 位 专 业 职 称 研 究 方 向 通 讯 地 址 ( 含 邮 编 ), 手 机 号 码 办 公 室 电 话 及 学 术 荣 誉 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 和 省 部 级 以 上 重 点 攻 关 课 题, 请 在 文 稿 首 页 左 下 角 注 明 项 目 名 称 及 编 号, 本 刊 优 先 刊 登 3 医 学 名 词 以 全 国 自 然 科 学 名 词 审 定 委 员 会 审 定 公 布 科 学 出 版 社 出 版 的 医 学 名 词 为 准, 暂 未 公 布 的 以 人 民 卫 生 出 版 社 编 的 英 汉 医 学 词 汇 为 准 没 有 通 用 译 名 的, 附 原 词 中 西 医 药 品 名 称 以 最 新 版 中 华 人 民 共 和 国 药 典 和 中 国 药 品 通 用 名 称 ( 均 由 中 国 药 典 委 员 会 编 写 ) 为 准 计 量 单 位 实 行 中 华 人 民 共 和 国 法 定 计 量 单 位, 并 以 单 位 符 号 表 示, 具 体 使 用 参 照 中 华 医 学 会 杂 志 社 编 的 法 定 计 量 单 位 在 医 学 上 的 应 用 ( 人 民 军 医 出 版 社,2001 年 出 版 ) 统 计 学 的 符 号 应 以 GB 统 计 学 名 词 及 符 号 为 准, 做 统 计 学 分 析 时 请 写 出 检 验 方 法 和 具 体 的 检 验 值, 如 t=3.841,p= 参 考 文 献 按 GB 文 后 参 考 文 献 著 录 规 则, 采 用 顺 序 编 码 制 著 录, 以 作 者 亲 自 阅 读 过 的 近 年 主 要 文 献 为 限, 以 近 五 年 的 文 献 为 主 内 部 刊 物 及 资 料 等 请 勿 作 文 献 引 用 文 献 要 著 录 出 版 年 卷 期 页 码 ( 起 - 止 页 ) 等, 不 能 缺 项 外 文 期 刊 名 称 编 写 以 IndexMedicus 中 的 格 式 为 准, 中 文 期 刊 用 全 名 作 者 姓 名 不 超 过 3 人 全 部 列 出, 超 过 者 只 写 前 3 人, 后 加 等 或 拉 丁 语 采 用 etal 日 语 用 他 俄 语 用 Илр 书 写 格 式 举 例 : 期 刊 : 序 号 作 者. 文 题 [J]. 刊 名, 年, 卷 ( 期 ): 起 页 - 止 页. 书 籍 : 序 号 作 者. 书 名 [M]. 版 次. 出 版 地 : 出 版 者, 年 : 起 页 - 止 页. 5 依 照 著 作 权 法 有 关 规 定, 本 刊 对 来 稿 有 修 改 权 来 稿 时 如 无 特 别 声 明, 即 视 为 作 者 同 意 其 论 文 专 有 使 用 权 归 属 本 刊 ; 除 纸 载 体 出 版 外, 本 刊 有 权 以 电 子 期 刊 光 盘 版 网 络 版 等 方 式 出 版 或 授 权 第 三 方 出 版 对 涉 及 侵 犯 他 人 版 权 和 其 他 权 利 的 文 稿, 本 刊 概 不 承 担 连 带 责 任 6 本 刊 只 接 受 电 子 邮 件 投 稿, 直 接 发 送 至 本 刊 即 可, 本 刊 邮 箱 在 收 到 信 件 后 会 自 动 回 复 一 封 信 件, 请 作 者 仔 细 阅 读 其 内 容 投 稿 后 请 从 邮 局 汇 款 40 元 / 篇 的 审 稿 费 和 邮 寄 单 位 介 绍 信, 文 责 自 负, 切 勿 一 稿 两 投 作 者 投 稿 后 请 关 注 电 子 邮 箱, 本 刊 将 尽 快 回 复 审 理 结 果, 在 汇 出 审 稿 费 1 个 月 后 若 无 稿 件 消 息, 请 及 时 发 送 询 问,6 个 月 后, 若 无 录 用 通 知, 作 者 可 另 行 处 理 稿 件 本 刊 对 来 稿 经 审 定 录 用 后, 随 录 用 通 知 作 者 收 取 版 面 费 修 改 交 费 逾 期 1 个 月, 视 作 自 动 撤 稿 稿 件 请 自 留 底 稿, 来 稿 一 律 不 退 来 稿 刊 登 后 赠 第 一 作 者 当 期 杂 志 两 本 通 讯 地 址 (1) 安 徽 省 合 肥 市 红 星 路 1 号 省 委 大 院 715 信 箱 中 国 临 床 保 健 杂 志 编 辑 部 ; 邮 编 :230001; 电 话 :(0551) ; 传 真 (0551) htp://bjz.ahbj.cn J.C.Healthcare@163.com (2) 北 京 市 东 城 区 大 佛 寺 东 街 6 号 北 京 医 院 期 刊 编 辑 部 于 普 林 ; 邮 编 :100730; 电 话 :(010)

5 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 糖尿病专题 专家简介叶山东 男 博士生导师 现为安徽省立医院内分泌科主任医师 教授 享受省政府津贴 年 月荣获 全国卫生系统先进工作者 称号 中华医学会内科学分会委员 安徽省医学会内科学分会主任 委员 安徽省医学会科普分会副主任委员 安徽省医学会内分泌糖尿病学分会常委 安徽省医学会常务理事 安徽省干部医疗保健专家和医疗事故鉴定专家 担任 种 ＣＮ刊号医学杂志编委 熟练和掌握内分泌代谢 病 尤其是糖尿病 甲状腺疾病 肾上腺疾病和骨质疏松症等疾病的诊断和治疗 以第一作者和通讯作者在 国内外多种医学杂志发表论文 综述和专题讲座等 余篇 其中 ＳＣＩ论文 篇 主编专著 部 内科疑 难杂症的诊断和误症剖析 糖尿病诊断治疗学 临床糖尿病学 和 糖尿病与心血管疾病 参编专著 部 Ｅ 型糖尿病患者个体化血糖达标对策 叶山东 安徽医科大学附属省立医院 安徽省立医院内分泌科 合肥 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ 全球糖尿病患者近年来呈逐年增加趋势 其中 尤其是未感知的低血糖 有限寿命 如高龄患者 型糖尿病占 左右 糖尿病一旦发病 至今仍是 或合并恶性肿瘤的患者 合并其他疾病 如合并心 一种难以根治的慢性疾病 随着对糖尿病病理生理 脑血管疾病 反复低血糖的发生可能增加其心脑血 的深入研究 药物学研究的进展和大量循证医学研 管疾病事件或死亡的发生风险 儿童 严格血糖控 究结果的公布 糖尿病患者的治疗理念发生很多新 制 低血糖的发生增加 可能会影响其智商和生长发 的变化 它包括糖尿病的全面代谢控制 包括血糖 育 病程很长但微血管并发症轻或稳定者 此外 血压 血脂 体质量和抗血小板治疗 综合治疗 饮 患者血糖达标的标准尚需考虑患者本人对治疗的积 食 运动 糖尿病教育 药物治疗 手术治疗和血糖监 极性和依从性 以及来自外部的支持条件等 个体 测 个体化血糖达标 以患者为中心的治疗对策以 化血糖达标是基础 长期平稳达标更关键 糖尿病患 及强调以并发症 避免体质量增加和低血糖为中心 者血糖控制的过程中 应结合患者的综合情况分析 的血糖管理等 其中后两种观点是大家讨论的热点 评估制定一个合适的标准 个体化血糖达标 以减少并发症 降低体质量和避免低血糖为中心 随着大量 循 证 医 学 研 究 ＵＫＰＤＳ及 其 后 续 研 究 ＡＣＣＯＲＤ ＡＤＶＡＮＣＥ和 ＶＡＴＥ 结 果 的 公 布 型糖尿病患者血糖管理个体化达标成为近年来受大 家广泛 关 注 的 话 题 的血糖管理策略 糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主 要原因 尤其是心血管疾病 因此在糖尿病患者确定 来 自 ＡＤＡ ＥＡＳ Ｄ Ｉ ＤＦ和 治疗方案之前 应全面评估其是否存在心血管疾病 ＣＤＳ等糖尿病学会一致建议非妊娠成年人糖化血红 或潜在的心血管疾病的风险 生活方式干预 合理 蛋白 ＨＡ 控制小于 来自 ＡＡＣＥ的糖尿 饮食 和 科 学 的 运 动 计 划 是 控 制 血 糖 的 基 本 手 病管理建议糖尿病患者在安全达标的情况下 应使 糖苷 段 抗糖尿病药物 主要包括二甲双胍 α Ｈ Ａ控制小于 该目标仍被视为最佳 更高 酶抑制剂 二肽基肽酶 ＤＰＰ 抑制剂 胰高血 目标也可能是合适的 并且在特定个体中可随时间 糖素样肽 ＧＬＰ 受体激动剂 胰岛素促泌剂 主 推移而调整 以尽可能降低糖尿病慢性并发症的发 要指磺酰脲类和格列奈类 胰岛素和其他 如肾糖 生 若无明显低血糖时 ＨＡ 可获得更多 吸收抑制剂和溴隐亭快速释放剂 是一重要的控 益处 有些情况下血糖需适当放宽反复严重低血糖 制血糖辅助手段 药物治疗的选择须基于患者状态

6 2 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 和 药 物 本 身 而 个 体 化 影 响 药 物 选 择 的 因 素 包 括 对 心 血 管 疾 病 的 影 响 低 血 糖 的 风 险 体 质 量 增 加 风 险 和 费 用 等 与 药 物 治 疗 费 用 相 比, 应 更 为 优 先 考 虑 药 物 的 安 全 性 ( 特 别 是 心 血 管 方 面 ) 和 有 效 性, 因 为 降 糖 药 物 费 用 仅 占 糖 尿 病 总 治 疗 费 用 的 一 小 部 分 心 血 管 疾 病 是 2 型 糖 尿 病 患 者 致 死 的 主 要 原 因 在 目 前 的 抗 糖 尿 病 药 物 中, 有 循 证 医 学 证 据 显 示 二 甲 双 胍 在 降 血 糖 的 同 时 存 在 一 定 的 心 血 管 益 处 ;α 糖 苷 酶 抑 制 剂 被 一 些 研 究 报 告 (STOP NIDM 和 荟 萃 分 析 ) 可 降 低 心 血 管 事 件 和 心 肌 梗 死 的 发 生 风 险 ; 基 于 GLP 1 的 抗 糖 尿 病 治 疗 (DPP 4 抑 制 剂 和 GLP 1 受 体 激 动 剂 ) 被 认 为 有 潜 在 的 心 血 管 保 护, 但 尚 待 证 实 ; 噻 唑 烷 二 酮 衍 生 物 可 能 增 加 心 血 管 疾 病 患 者 心 力 衰 竭 发 生 的 风 险, 对 其 他 心 血 管 事 件 无 明 显 影 响 胰 岛 素 和 胰 岛 素 促 泌 剂 降 糖 治 疗 的 心 血 管 保 护 尚 无 循 证 医 学 证 据 肥 胖 是 2 型 糖 尿 病 发 病 与 进 展 的 主 要 驱 动 因 素, 饮 食 和 运 动 是 减 重 的 基 本 措 施, 但 效 果 常 不 理 想 二 甲 双 胍 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 和 DPP 4 抑 制 在 降 糖 同 时 被 证 实 可 轻 度 降 低 体 质 量 或 不 增 加 体 质 量, GLP 1 受 体 激 动 剂 可 使 多 数 患 者 体 质 量 获 得 不 同 程 度 的 降 低, 并 与 剂 量 有 关, 减 肥 药 物 多 数 存 在 不 同 程 度 的 副 作 用 且 常 常 反 弹 溴 隐 亭 为 多 巴 胺 受 体 激 动 剂, 溴 隐 亭 快 速 释 放 剂 型 甲 磺 酸 溴 隐 亭 片, 已 被 美 国 FDA 批 准 作 为 一 种 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 的 降 糖 药 治 疗 2 型 糖 尿 病, 它 在 改 善 糖 脂 代 谢 的 同 时, 对 减 低 体 质 量 也 取 得 了 较 好 效 果 ; 胰 岛 素 治 疗 和 胰 岛 素 促 泌 剂 可 能 轻 度 增 加 体 质 量, 应 同 时 配 合 饮 食 运 动 和 ( 或 ) 联 合 上 述 抗 糖 尿 病 药 物 减 重 手 术 或 代 谢 手 术 ( 术 式 包 括 胃 束 带 术 胃 减 容 术 和 胃 旁 路 术 等 ) 用 于 治 疗 糖 尿 病 自 2008 年 始 受 到 国 际 上 各 相 关 学 术 组 织 和 医 疗 中 心 的 重 视, 尤 其 对 于 BMI 35kg/m 2 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 减 重 手 术 是 合 适 选 择 之 一, 但 同 时 应 兼 顾 其 他 手 术 适 应 证 并 充 分 告 知 患 者 手 术 治 疗 可 能 的 并 发 症 对 BMI 在 28~35kg/m 2 的 患 者 在 全 面 评 估 其 适 应 证 和 禁 忌 证 的 情 况 下 也 可 考 虑 低 血 糖 是 糖 尿 病 治 疗 过 程 中 经 常 遇 到 的 现 象, 在 选 择 抗 糖 尿 病 药 物 治 疗 时, 确 定 一 个 既 能 个 体 化 血 糖 达 标 又 不 出 现 低 血 糖 的 方 案 很 重 要 [6 7] 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 在 生 活 方 式 干 预 的 基 础 上 根 据 HbA 1 c 分 层 (HbA 1 c<7.5%, 生 活 方 式 干 预 + 单 药 ; HbA 1 c7.5% ~9.0%, 生 活 方 式 干 预 + 两 种 药 物 联 合 ;HbA 1 c>9.0%, 生 活 方 式 干 预 + 两 种 药 物 联 合 或 胰 岛 素 强 化 治 疗 ) 首 选 二 甲 双 胍 噻 唑 烷 二 酮 衍 生 物 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 DPP 4 抑 制 和 GLP 1 受 体 激 动 剂 单 独 或 联 合 治 疗 很 少 或 不 出 现 低 血 糖, 在 上 述 药 物 血 糖 控 制 不 达 标 的 情 况 下 联 合 胰 岛 素 ( 基 础 胰 岛 素 低 血 糖 的 发 生 率 低 于 预 混 胰 岛 素, 人 胰 岛 素 类 似 物 低 于 人 胰 岛 素 ) 或 胰 岛 素 促 泌 剂 ( 其 中 格 列 美 脲 和 格 列 奈 类 药 物 的 低 血 糖 发 生 率 相 对 较 低, 严 重 低 血 糖 较 少 ) 胰 岛 素 ( 尤 其 是 预 混 胰 岛 素 ) 联 合 一 些 α 糖 苷 酶 抑 制 剂 可 减 少 低 血 糖 的 发 生 率 老 年 人 慎 用 强 效 促 泌 剂 ( 如 格 列 苯 脲 ) 并 适 当 放 宽 血 糖 控 制 标 准 总 之, 个 体 化 控 制 血 糖 是 2 型 糖 尿 病 患 者 治 疗 的 基 本 原 则, 制 订 血 糖 管 理 方 案 在 考 虑 血 糖 个 体 化 达 标 的 同 时 应 兼 顾 其 心 血 管 和 低 血 糖 风 险, 并 尽 量 避 免 体 质 量 增 加 ( 尤 其 是 肥 胖 或 超 重 患 者 ), 以 使 患 者 获 得 最 大 益 处 参 考 文 献 [1] DuckworthW,AbrairaC,MorizT,etal.Glucosecontrol andvascularcomplicationsinveteranswithtype2diabe tes[j].nengljmed,2009,360(2): [2] PratoSD,LaSaleJ,MathaeiS,etal.Tailoringtreatment totheindividualintype2diabetespracticalguidance fromtheglobalpartnershipforefectivediabetesmanage ment[j].intjclinpract,2010,64(3): [3] InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Management ofhyperglycaemiaintype2diabetes:apatient centered approach.positionstatementoftheamericandiabetes Asociation(ADA)andtheEuropeanAsociationforthe StudyofDiabetes(EASD)[J].Diabetologia,2012,55 (6): [4] CareraBoadaCA,Martínez MorenoJM.Curentmedical treatmentofdiabetestype2andlongtermmorbidity:how tobalanceeficacyandsafety?[j].nutrhosp,2013,28 Suppl2:3 13. [5] BaileyT.Optionsforcombinationtherapyintype2diabe tes:comparisonoftheada/easdpositionstatementand AACE/ACEAlgorithm[J].Am JMed,2013,126(9 Suppl1): [6] Tamez PérezHE,Proskauer Pe asl,hernr ' ndez Coria MI,etal.AACEcomprehensivediabetesmanagemental gorithm2013endocrinepractice[j].endocrpract,2013, 19(4): [7] GarberAJ,AbrahamsonMJ,BarzilayJI,etal.AACEcom prehensivediabetesmanagementalgorithm 2013[J]. EndocrPract,2013,19(2): ( 收 稿 日 期 : )

7 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 糖尿病专题 型糖尿病患者个体化饮食治疗效果评价 袁媛 陈立勇 山东大学附属省立医院营养科 济南 摘要 目的 探索和推行更加完善的个体化糖尿病饮食治疗方案 方法 选取内分泌科住院中老年 超重的 型糖尿病患者 人 按单纯随机抽样法分为对照组和干预组 对照组入院时给予饮食指导 住院期 间患者自主安排饮食 干预组患者除入院时饮食指导外 住院期间营养医师据病情需求适时调整每日膳食 结果 干预前后比较 干预组各项指标降幅均大于对照组 其中干预组空腹血糖值 ＦＰＧ 餐后 血糖值 ＰＧ 三餐后最大血糖波动值 ＭＦＢＧ 三餐后血糖最高值与最低值之差 总胆固醇 ＴＣ 三酰甘油 ＴＧ 体质量指数 ＢＭＩ 下降差异有统计学意义 对照组仅 ＰＧ ＴＧ指标下降差异有统计学意义 干预后组间比较 ＦＰＧ ＰＧ ＭＦＢＧ差异有统计学意义 结论 全程个体化饮食治疗有助改善住院 型糖尿病患者代谢指标 关键词 糖尿病 型 膳食疗法 住院病人 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ Ｔ ｗ ｚ ＹＵＡＮ Ｃ Ｎ Ｓ Ｐ Ｈ Ａ Ｓ Ｕ Ｊ Ｙ ＣＨＥＮＬ Ｃ Ａ Ｏｊ Ｔ ｘ ｚ Ｍ ｚ ｗ ｗ ｗ Ｃ ｗ ｚ Ｉ ｗ Ｔ ＦＰＧ ＰＧ ＭＦＢＧ ＴＣ ＴＧ ＢＭＩ Ｒ ｗ ＦＰＧ ＰＧ ｘ Ｔ ｗ ｗ ＦＰＧ ＰＧ ＭＦＢＧ Ｃ Ｆ ｚ ｚ ｗ Ｋ ｗ Ｄ Ｄ Ｉ 型糖尿病是常见的内分泌疾病 由于发病率 ± 山东省立医院内分泌科病房年龄在 逐年上升 合并症多而致残率高 已成为世界性公共 岁 体质量指数 ＢＭＩ 在 卫生难题 型糖尿病综合治疗的 五驾马车 包 ± ｋ 平均空腹血糖为 Ｌ的 括药物治疗 饮食治疗 糖监测 糖尿病教育 运动治 型糖尿病患者 例 按单纯随机抽样法分为实验组 疗 其中饮食治疗是最基本 最有效的治疗方式 相 腰围 和对照组 每组 例 两组年龄 性别 ＢＭＩ 对于传统的单纯饮食指导和固化的单一治疗膳食处 空腹血糖 ＦＰＧ 餐后 小时血糖 ＰＧ 血脂间 方 山东省立医院临床营养科充分考虑到患者的个 差异无统计学意义 Ｐ 体化差异 对住院 型糖尿病患者实行个体化 动态 干预措施 研究对象除接受临床医师的药物 的医学营养治疗 旨在探索和推行更加完善的饮食 治疗外 营养医师据入院时的身高 体重 年龄 血 治疗方案 糖 血脂 血压 活动量及有无合并症等给予对照组 对象与方法 患者饮食指导并下治疗膳食医嘱 包括三餐的总能 研究对象 选取 年 月至 年 月 量 热量分配 每日主食 蔬菜 瘦肉 禽畜鱼虾类 烹调油 食盐用量 饮食禁忌等 住院期间膳食医嘱 作者简介袁媛 医师 Ｅ 不再调整 由患者据医嘱自主安排饮食 干预组患

8 4 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 者 除 在 入 院 时 给 予 饮 食 指 导 外, 有 营 养 医 师 由 进 行 营 养 评 估, 结 合 病 情 饮 食 习 惯 等 制 定 每 日 食 谱, 限 定 总 热 量 合 理 分 配 三 大 产 热 营 养 素 保 证 微 量 元 素 供 给 充 足 的 情 况 下, 据 每 日 查 房 血 糖 指 标 药 物 调 整 患 者 饱 腹 感 等 具 体 情 况 对 餐 次 餐 量 种 类 进 行 动 态 调 整, 营 养 科 食 堂 应 用 称 重 法 加 工 制 作 1.3 测 量 指 标 分 别 于 干 预 前 和 干 预 14d 后 测 量 研 究 对 象 的 FPG 2hPG 三 餐 后 最 大 血 糖 波 动 值 (MFBG, 三 餐 后 血 糖 最 高 值 与 最 低 值 之 差 ) 总 胆 固 醇 (TC) 三 酰 甘 油 (TG) 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL C) 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL C), 及 身 高 体 重 腰 围 1.4 纳 入 标 准 所 选 病 例 均 符 合 1999 年 我 国 糖 尿 病 学 会 诊 断 标 准 排 除 1 型 糖 尿 病 和 继 发 性 糖 尿 病 患 者 1.5 统 计 学 处 理 所 得 数 据 整 理 后 用 SPSS16.0 进 行 统 计 分 析, 采 用 双 样 本 t 检 验 2 结 果 2.1 血 糖 指 标 干 预 组 FPG 2hPG MFBG 下 降 均 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01), 对 照 组 2hPG 下 降 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01) 两 组 干 预 后 同 期 比 较, 干 预 组 FPG 2hPG MFBG 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01,P<0.05,P<0.01), 见 表 血 脂 指 标 干 预 前 后 比 较, 干 预 组 TC TG 下 降 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 对 照 组 TG 下 降 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 干 预 后, 两 组 同 期 比 较 均 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 见 表 体 征 指 标 干 预 前 后 比 较, 干 预 组 体 征 指 标 降 幅 均 大 于 对 照 组, 仅 干 预 组 BMI 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01) 干 预 后 同 期 比 较, 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 见 表 3 3 讨 论 医 学 营 养 治 疗 (MNT) 在 预 防 糖 尿 病 和 控 制 糖 尿 病 及 其 并 发 症 发 生 发 展 中 重 要 作 用 [2] MNT 可 节 约 医 疗 费 用 改 善 临 床 结 局, 任 何 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 患 者 都 需 要 依 据 治 疗 目 标 接 受 个 体 化 MNT, 建 议 由 营 养 ( 医 ) 师 指 导 完 成 [3] 目 前 糖 尿 病 患 者 的 营 养 治 疗, 缺 乏 的 不 再 是 概 念 或 处 方, 而 是 具 体 的 个 体 化 指 导 [4] 一 日 三 餐 患 者 能 否 按 治 疗 要 求 配 合, 取 决 于 患 者 对 营 养 治 疗 重 要 性 和 相 关 知 识 的 认 知 程 度 以 及 自 我 管 理 意 识 的 强 弱 [5 7], 但 仅 靠 健 康 宣 教, 只 把 握 原 则, 患 者 很 难 完 全 接 受 并 运 用 到 日 常 生 活 中 [8], 因 此 无 论 是 住 院 的 糖 尿 病 患 者 还 是 门 诊 糖 尿 病 患 者, 都 必 须 进 行 细 化 量 化 个 性 化 医 学 营 养 治 疗 和 膳 食 指 导 [9 10] 表 1 两 组 研 究 对 象 干 预 前 后 血 糖 变 化 情 况 (x±s,mmol/l) 组 别 组 别 FPG 2hPG MFBG 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 对 照 组 ± ±1.01 a 12.35± ±2.42 b 3.78± ±1.25 a 干 预 组 ± ±1.32 bc 12.33± ±1.82 bd 3.62± ±1.10 bc 注 : 与 干 预 前 比 较, a P>0.05, b P<0.01; 与 对 照 组 比 较, c P<0.01, d P<0.05 表 2 两 组 研 究 对 象 干 预 前 后 血 脂 变 化 情 况 (x±s,mmol/l) 组 别 组 别 TC TG HDL C LDL C 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 对 照 组 ± ± ± ±0.58 a 1.28± ± ± ±0.62 干 预 组 ± ±0.58 a 2.32± ±0.65 a 1.28± ± ± ±0.73 注 : 与 治 疗 前 比 较, a P<0.05 表 3 两 组 研 究 对 象 干 预 前 后 体 征 指 标 变 化 情 况 (x±s) 组 别 组 别 体 质 量 (kg) 腰 围 (cm) BMI(kg/m 2 ) 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 对 照 组 ± ±12.42 a 90.03± ±9.52 a 25.42± ±1.45 a 干 预 组 ± ±11.78 a 89.82± ±9.32 a 25.38± ±1.14 b 注 : 与 干 预 前 比 较, a P>0.05, b P<0.01

9 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 本研究 营养医师根据 中国糖尿病医学营养治疗 Ｊ Ｉ 指南 对干预患者进行配餐 干预前后比较 Ａ Ｄ Ａ Ｓ ＰＧ ＭＦＢＧ ＴＣ ＴＧ ＢＭＩ下降差异有 干预组 ＦＰＧ 统计学意义 对照组仅 ＰＧ ＴＧ指标下降差异有统 计学意义 干预后组间比较 ＦＰＧ ＰＧ ＭＦＢＧ差异 有统计学意义 说明住院期间全程个体化营养治疗 对糖尿病患者血糖 血脂和营养状况改善起到积极 作用 住院期间全程个体化营养治疗全面考虑患者 Ｊ Ｄ Ｃ 中华医学会糖尿病分会 中国医师协会营养医师专业 委员会中国糖尿病医学营养治疗 Ｓ 吕春健 尹士男 孙艳糖尿病患者营养治疗状况分析 Ｊ 中国康复医学杂志 杨子艳 程博 李蕴瑜饮食指导在住院老年 型糖尿 的合并症 并发症 用药情况 饮食习惯 血糖波动等 中国临床保健杂志 病患者治疗中的作用 Ｊ 情况 有助患者膳食个体化 营养全面 均衡 合理 患者参与个体化饮食治疗全过程 有助于消除营养 吴!云糖尿病住院患者饮食治疗的教育效果评价 治疗知识上的盲知和误区 帮助患者找出适合自己 Ｊ 中国临床保健杂志 的膳食进行合理搭配 更重要的是 对患者日常饮食 ＢＳ Ｍ Ｇ Ｌ ｚ Ａ Ｄ 起到示例和模板作用 使患者对营养治疗有更深入 更感性的认识 从而提高患者依从性 主动配合做好 饮食控制 为出院后的营养治疗的实施和坚持打下 良好的基础 确保糖尿病的综合治疗效果 更有利于 临床近期和远期疗效的稳定 从而有效地预防和减 少糖尿病并发症的发生 提高患者的生存质量 参考文献 Ｇ ｋ Ｒ Ｋ ＰＧ Ｊ Ｄ 葛可佑中国营养科学全书 Ｍ 北京人民卫生出版 社 郭亚芳糖尿病医学营养治疗模式的探讨 Ｊ 中国医 药指南 王晓刚 龚健糖尿病患者的科学饮食模式 Ｊ 中国 临床保健杂志 收稿日期 Ｓ Ａ ｋ 糖尿病专题 从肾论治探析糖尿病 李中南 张培培 叶飞成 郭新宇 安徽中医药大学第一附属医院干部病房 合肥 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ 糖尿病证型复杂 迁延日久 并发症多 在不同 的病理阶段 病机各有所侧重 病变亦可波及五脏 糖尿病从肾论治的病因病机 中医论治消渴 虽然强调肺 脾胃 肾 但其病机 五脏之伤 穷必及肾 临床治疗消渴病时 应考虑 关键还在于肾 肾虚为病机根本 消渴病之病因 首 肾虚这一关键 继而分别阴阳气血治疗 本文参阅了 先与先天禀赋有关 早在春秋战国时代 古代医家已 古代 现代中医典籍 收集了大量文献资料 探讨从 认识到先天禀赋不足 脏腑虚弱 尤其认为肾脏虚是 肾论治的病因病机 治疗特点 辨证方药 现简述之 发病的重要内在因素 饮食失节 过食肥甘 醇酒厚 味则是发病的直接因素 其次情志失调 过度劳欲亦 基 金 项 目国 家 中 医 药 研 究 基 地 科 研 专 项 课 题 Ｊ ＤＺＸ 作者 简 介李 中 南 主 任 医 师 硕 士 生 导 师 Ｅ ＬＺＮ 影响该病的发生 诸多病因长期作用于机体 日久 发为消渴病 病机上有以下几个特点 消渴病肾为之本 消渴病虽然临床表现多为

10 6 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 气 阴 不 足, 津 涸 热 淫 等 症, 但 关 键 还 在 于 肾 正 如 赵 [1] 献 可 在 医 贯 消 渴 论 中 分 析 了 消 渴 的 发 病 机 制 认 为 消 渴 的 发 生 盖 因 命 门 火 衰, 不 能 蒸 腐 水 谷, 水 谷 之 气, 不 能 熏 蒸, 上 润 于 肺, 如 釜 底 无 薪, 锅 盖 干 燥, 故 渴 ; 至 于 肺 亦 无 所 禀, 不 能 四 布 水 津, 并 行 五 经, 其 所 饮 之 水, 未 经 火 化, 直 入 膀 胱, 正 所 谓 饮 一 [2] 升 溲 一 升, 饮 一 斗 溲 一 斗 张 景 岳 言 若 由 真 水 不 足, 则 系 属 阴 虚, 无 论 上 中 下 三 消, 宜 急 治 肾, 必 使 肾 气 渐 充, 精 力 渐 复, 则 病 自 愈 刘 完 素 在 三 消 论 认 为 : 消 渴 者 上 实 而 下 虚 冷, 下 寒 故 小 便 多 出 本 因 下 部 肾 水 虚 而 不 能 制 上 焦 心 火 [3] 水 者, 人 之 本 命 之 元, 不 可 使 之 衰 弱, 根 本 不 固, 则 枝 叶 不 茂, 元 气 不 固, 则 形 体 不 荣 消 渴 病 者, 下 部 肾 水 极 冷, 但 以 暖 药 补 养 元 气 若 下 部 肾 水 得 实 而 胜 退 上 焦 火, 则 自 然 渴 止, 小 便 如 常 而 病 愈 也 肾 之 真 阴, 为 一 身 阴 液 之 根 本, 五 脏 之 阴 非 此 不 能 滋, 故 肾 阴 虚 为 阴 津 亏 损 之 本 源, 肾 为 水 火 之 脏, 寓 元 阴 元 阳, 真 阴 亏 损, 肾 水 不 足, 龙 雷 之 火 不 为 所 制 而 升 腾, 上 灼 津 液 而 致 竭, 从 而 形 成 水 因 火 烈 而 益 干, 火 因 水 竭 而 益 烈, 胃 津 枯 竭, 五 脏 干 涸, 消 渴 之 症 成 同 时, 在 临 床 中 也 会 出 现 阴 津 愈 损, 燥 热 愈 甚 ; 燥 热 愈 甚, 则 更 加 损 耗 阴 津 消 渴 病 日 久, 未 能 控 制, 则 阴 损 及 阳, 常 见 阴 阳 俱 虚 诸 证, 病 机 的 关 键 更 在 于 肾 1.2 脾 传 之 病 肾 为 其 变 素 问 玉 机 真 脏 论 曰 : 脾 传 之 肾, 病 名 曰 疝 瘕, 少 腹 冤 热 而 痛, 出 白 所 以 消 渴 之 肾 消 亦 有 脾 传 之 称 正 所 谓 肾 为 胃 之 关 口, 脾 胃 蕴 热, 消 而 下 传, 关 门 充 塞 邪 热, 肾 消 之 症 亦 成 矣 [4] 消 渴 病 日 久, 阴 津 耗 损, 上 中 之 躁 邪 可 乘 势 下 犯 及 肾, 尤 其 是 中 消 传 变 至 肾, 表 现 明 显 如 喻 嘉 言 所 说 消 渴 之 患 常 始 于 微 而 成 于 著, 始 于 胃 而 极 于 肺 肾 [5] 素 问 经 脉 别 论 言 饮 入 于 胃, 游 溢 精 气, 上 输 于 脾, 脾 气 散 精, 上 归 于 肺, 通 调 水 道, 下 输 膀 胱, 水 精 四 布, 五 经 并 行 以 及 食 入 于 胃, 散 精 于 肝, 淫 气 于 筋, 食 气 入 胃, 浊 气 归 心, 淫 气 于 脉, 脉 气 流 经, 经 气 归 于 肺, 肺 朝 百 脉, 输 精 于 皮 毛 [6] 就 是 指 的 这 一 过 程 若 脾 失 健 运, 升 清 失 职, 精 微 物 质 不 能 输 布 于 全 身, 饮 食 虽 多, 但 不 能 为 人 体 所 用, 仍 可 导 致 机 体 精 气 津 液 的 匮 乏, 致 生 燥 热 消 渴 病 正 是 一 种 由 于 精 微 利 用 障 碍 而 表 现 为 气 虚 精 亏 而 燥 的 病 变 脾 主 运 化 的 功 能 是 一 个 十 分 关 键 的 环 节 若 肺 燥 阴 虚, 津 液 失 于 输 布 则 脾 胃 不 得 濡 养, 肾 精 亦 不 得 上 源 之 水 滋 助 ; 若 胃 热 偏 盛, 则 灼 伤 肺 津, 耗 伤 肾 阴 ; 若 肾 水 素 亏, 阴 虚 火 旺, 上 灼 肺 胃 则 三 焦 同 病 肾 在 消 渴 病 的 转 归 预 后 方 面 起 着 十 分 关 键 的 作 用 肾 为 先 天 之 本, 肾 阴 充 盈, 肺 脾 胃 的 功 能 就 能 正 常 发 挥 肾 与 膀 胱 相 表 里, 肾 气 充 实, 固 摄 有 权, 膀 胱 气 化 有 力, 就 能 维 持 水 液 的 正 常 代 谢 医 宗 金 鉴 对 肾 在 消 渴 病 转 归 预 后 方 面 的 论 述 尤 为 精 辟, 肾 中 之 动 气, 即 水 中 之 命 火, 下 焦 肾 中 之 火, 蒸 其 水 之 精 气, 达 于 三 焦, 若 肺 金 清 肃, 如 云 升 而 雨 降, 则 水 精 四 布, 五 经 并 行, 自 无 消 渴 之 患 若 肾 水 衰 竭, 龙 雷 之 火 不 安 于 下, 但 炎 于 上 而 刑 肺 金, 肺 热 叶 焦, 则 口 渴 欲 饮, 其 饮 入 于 胃, 游 溢 渗 出, 下 无 火 化, 直 入 膀 胱, 则 饮 一 斗, 尿 亦 一 斗 也 [7] 1.3 临 证 治 疗 肾 为 之 宗 在 临 床 实 践 中, 应 根 据 具 体 情 况 辨 证 论 治 素 问 奇 病 论 谓 肾 者, 胃 之 关 也, 关 门 不 利, 故 聚 水 而 从 其 类 也 说 明 肾 是 胃 中 水 谷 化 生 糟 粕 的 排 泄 关 口 [4] 医 贯 认 为 : 治 消 渴 之 法, 无 论 上 中 下, 滋 其 肾 水, 则 渴 自 止 矣 [1] 清 朝 程 氏 在 医 学 心 悟 三 消 中 提 出 : 三 消 之 证, 皆 燥 热 结 聚 也 三 消 之 治, 不 必 专 执 本 经 而 滋 其 化 源 则 病 易 痊 矣 [8] 明 代 张 景 岳 指 出 火 衰 不 能 化 气, 气 虚 不 能 化 液 者, 犹 当 以 右 归 丸 右 归 饮 八 味 地 黄 丸 主 之 [2] 近 代 医 家 如 岳 美 中 认 为 糖 尿 病 后 期 多 为 阳 虚, 善 用 六 味 地 黄 丸 加 附 子 以 阴 中 求 阳 ; 赵 锡 武 认 为 消 渴 病 后 期 阴 损 及 阳 应 着 重 顾 及 肾 阳, 当 以 济 生 肾 气 丸 以 通 利 气 机 温 补 肾 阳 ; 祝 谌 予 认 为 脾 肾 阳 虚 是 消 渴 病 并 发 症 的 主 要 因 素 之 一 [9] 因 此, 在 消 渴 的 临 床 治 疗 中, 各 脏 腑 应 协 调 兼 顾, 尤 其 应 该 重 视 肾 的 关 键 作 用 肾 主 藏 精, 为 先 天 之 本 水 谷 精 微 的 化 生, 须 借 助 于 肾 阳 的 温 煦, 肾 内 寓 元 阴 元 阳, 滋 其 阴 则 上 润 肺 胃, 壮 其 阳 则 助 脾 运 化 概 而 言 之, 消 渴 病 证 属 肾 阴 虚, 多 采 用 六 味 地 黄 丸, 脾 肾 阳 虚 者 采 用 八 味 肾 气 丸 等 加 减 治 疗, 多 获 良 效 特 别 是 对 于 老 年 糖 尿 病 的 患 者, 进 行 辨 证 治 疗 后, 其 血 糖 有 不 同 程 度 的 下 降, 同 时 还 可 以 减 少 其 并 发 症 的 发 生 2 历 代 医 家 关 于 肾 在 糖 尿 病 中 的 作 用 论 述 古 代 医 家 历 来 重 视 肾 在 糖 尿 病 中 的 作 用 叶 天 士 在 临 证 指 南 医 案 三 消 中 指 出 : 如 病 在 中 上 者, 膈 膜 之 地, 而 成 燎 原 之 场, 急 用 景 岳 的 玉 女 煎 六 味 加 二 冬 龟 板 旱 莲, 以 清 阳 明 之 热, 以 滋 少 阴 ; 以 救 心 肺 之 阴, 而 下 顾 真 液 对 肾 阳 虚 认 为 惟 仲 景 的 肾 气 丸 如 元 阳 变 动 而 消 烁 者, 即 用 河 间 的 甘 露 饮 生 津 清 热, 润 燥 养 阴, 甘 缓 和 阳 是 也 [10]

11 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 7 张 仲 景 在 金 匮 要 略 消 渴 小 便 不 利 淋 证 云 : 男 子 消 渴, 小 便 反 多, 以 饮 一 斗, 小 便 一 斗, 肾 气 丸 主 治 提 出 肾 虚 致 消 渴 的 观 点 [11] 唐 王 焘 在 外 台 秘 要 云 : 消 渴 者, 原 其 发 病, 此 责 肾 虚 所 致, 腰 肾 既 虚 冷 则 不 能 蒸 于 上, 谷 气 则 尽 下 为 小 便 者 也, 故 甘 不 变 [12] 指 出 消 渴 病 在 于 腰 肾 虚 冷 金 元 四 大 家 之 一 刘 氏 在 三 消 论 中 提 出, 消 渴 的 治 疗 是 补 肾 水 阴 寒 之 虚, 而 泻 心 火 阳 热 之 实, 除 胃 肠 燥 热 之 甚, 济 一 身 津 液 之 衰, 使 津 液 生 而 不 枯, 气 血 利 而 不 涩, 则 病 日 已 矣 [3] 刘 氏 是 泻 火 派, 在 这 里 仍 然 强 调 补 肾 水 阴 寒 之 虚 为 治 疗 消 渴 之 首 要 任 务, 可 见 他 对 消 渴 的 认 识 也 是 肾 虚 为 本 景 岳 全 书 三 消 干 渴 曰 : 凡 治 消 之 法, 最 当 先 辨 虚 实, 若 查 其 脉 证, 果 为 实 火 致 耗 津 液 者, 但 去 其 火 则 津 液 自 生, 而 消 渴 自 止 若 真 水 不 足, 则 实 属 阴 虚, 无 论 上 中 下, 宜 急 治 肾, 必 使 阴 气 渐 充, 精 血 渐 复, 则 病 必 自 愈 若 但 知 清 火, 则 阴 无 以 生, 而 日 见 消 败, 益 以 困 矣 张 氏 强 调 无 论 上 中 下 消, 宜 急 治 肾, 可 见 肾 虚 在 消 渴 中 的 重 要 性 [2] 程 氏 在 医 学 心 悟 云 [8] : 治 上 消 者 宜 润 肺 兼 清 胃, 中 消 者 宜 清 胃 兼 滋 肾, 下 消 者 宜 滋 肾 兼 补 其 肺, 而 最 后 总 结 强 调 不 必 专 执 本 经, 而 滋 其 化 源, 治 病 求 本 也, 其 本 皆 在 肾 之 下 焦 清 代 张 锡 纯 提 出 了 气 虚 论, 言 消 渴 之 证, 多 由 于 元 气 不 升, 胸 中 大 气 下 陷 故 治 消 渴 喜 用 健 脾 益 气 法, 药 用 黄 芪 山 药 葛 根, 并 创 制 治 消 渴 名 方 玉 液 汤 张 氏 治 疗 消 渴, 最 大 的 特 点 是 重 视 大 ( 宗 ) 气, 气 阴 双 补, 益 脾 运 津, 临 床 用 药 简 洁, 组 方 严 谨, 对 治 疗 消 渴 确 有 很 好 的 指 导 意 义 张 氏 的 消 渴 名 方 有 玉 液 汤 和 滋 鄜 饮, 两 方 中 均 以 黄 芪 为 主 药, 说 明 非 常 重 视 大 气, 而 且 善 用 酸 收 封 固 肾 关, 酸 入 肝, 肝 肾 同 源, 五 味 中 酸 能 收 敛, 故 张 氏 在 治 疗 消 渴 时 常 选 用 五 味 子 山 萸 肉 之 类 酸 收 之 品, 他 认 为 用 这 些 药 取 其 酸 收 之 性, 大 能 封 固 肾 关, 不 使 水 饮 急 于 下 趋 也 更 重 要 的 是 张 锡 纯 善 于 搜 集 民 间 有 效 的 单 方, 并 根 据 自 己 的 观 点 而 组 创 新 方, 如 滋 鄜 饮 是 他 取 单 服 山 药 和 单 服 生 猪 胰 子 可 治 愈 消 渴 的 单 方 及 诸 家 本 草 内 金 能 治 消 渴 之 说, 他 说 愚 因 集 诸 药, 合 为 一 方, 以 治 消 渴, 屡 次 见 效 [13] 近 代 医 家 程 益 春 治 疗 糖 尿 病 兼 顾 虚 实 标 本, 轻 重 缓 急, 急 则 治 标, 缓 则 治 本, 在 健 脾 益 肾 的 基 础 上 加 减 化 裁 常 用 基 本 方, 生 黄 芪 30~60g, 山 药 9g, 生 地 黄 枸 杞 子 各 9~15g, 山 栀 9g, 女 贞 子 12~15 g, 补 骨 脂 9g, 葛 根 15g, 丹 参 鸡 内 金 各 9g, 甘 草 6 g 方 中 黄 芪 甘 温, 补 气 升 阳, 山 药 甘 平, 补 脾 益 肺 肾, 二 药 配 伍, 脾 之 气 阴 双 补, 肺 脾 肾 三 脏 得 益, 又 得 葛 根 助 脾 升 清 阳 之 力, 输 津 灌 布 全 身, 脾 得 健 运 则 气 血 充 足, 运 化 通 畅, 四 肢 百 骸 五 脏 六 腑 得 养 ; 生 地 黄 山 药 枸 杞 子 女 贞 子 补 骨 脂 均 为 补 肾 药 物, 配 伍 滋 阴 养 血, 涩 精 固 肾, 益 元 气, 补 真 精, 固 肾 气, 体 现 了 阴 阳 双 补 的 思 想, 达 到 阴 中 求 阳 阳 中 求 阴 的 目 的 ; 丹 参 活 血 以 通 行 血 脉, 鸡 内 金 运 脾 健 胃 固 精, 除 积 滞, 此 二 味 药 主 要 针 对 老 年 人 体 弱 病 久 易 生 瘀 生 湿 停 积 的 特 点 而 设 置 全 方 共 奏 健 脾 益 肾 补 益 涩 精 之 功, 以 达 到 脏 腑 得 健 阴 阳 平 衡 气 血 通 畅 消 渴 自 止 的 目 的 [14] 吕 仁 和 教 授 列 举 消 渴 病 阳 虚 表 现 为 畏 寒 肢 冷, 腰 膝 怕 冷, 面 足 浮 肿, 夜 尿 频 多, 舌 胖 苔 白, 脉 沉 细 缓, 常 用 仙 茅 仙 灵 脾 温 补 肾 阳 任 继 学 常 用 加 减 肾 气 丸 ( 即 肾 气 丸 去 附 子 加 五 味 子 鹿 茸 沉 香 ) 治 疗 消 渴 病 肾 阳 虚 每 获 佳 效 ; 路 志 正 指 出 阳 虚 使 消 渴 病 产 生 的 重 要 因 素, 常 用 附 子 汤, 右 归 丸 治 疗 [15] 3 分 型 施 治 辨 证 分 型 治 疗 是 中 医 治 病 的 特 色 南 宋 医 家 陈 延 之 在 小 品 方 将 消 渴 病 分 2 型 肾 之 虚 冷 证 治 疗 用 方 遵 张 仲 景, 服 八 味 肾 气 丸 以 温 肾 阳, 并 不 食 冷 物 及 饮 冷 水, 今 亦 不 复 渴, 比 频 得 效 除 药 物 之 外, 灸 法 也 以 温 肾 为 要 : 灸 关 元 一 处, 又 挟 两 旁 各 二 寸 二 处 肾 之 虚 热 证 其 选 方 用 药 亦 多 为 清 热 养 阴 生 津 之 品 在 此 证 型 中 除 消 渴 外, 又 可 见 消 利 渴 利 强 中 痈 疽 等 可 见 相 对 前 一 证 型, 肾 之 虚 冷 证 病 情 相 对 单 纯, 而 虚 热 证 则 虚 实 互 见, 发 病 较 为 复 杂, 易 致 相 关 并 发 症 状 出 现 ; 前 者 在 发 病 过 程 中 亦 可 损 及 阴 精, 使 得 病 情 进 一 步 发 展, 难 怪 阴 虚 燥 热 之 病 机 往 往 为 后 世 医 家 所 独 重, 它 极 可 能 是 糖 尿 病 从 发 病 期 转 向 合 并 症 期 的 重 要 机 转 [16] 现 代 名 医 张 清 华 认 为 糖 尿 病 治 疗 不 好, 会 演 变 为 糖 尿 病 肾 病, 临 床 以 尿 浊 水 肿 眩 晕 为 主 要 特 征 其 病 位 在 肾, 随 着 病 情 的 进 展 可 影 响 心 肝 脾 等 诸 多 脏 腑 其 病 机 特 点 是 病 变 早 期 阴 虚 为 本, 涉 及 肝 肾 ; 病 变 中 期, 阴 损 及 阳, 脾 肾 阳 虚 ; 病 变 晚 期 肾 体 受 损, 肾 阳 衰 败, 浊 毒 内 停, 而 致 气 血 阴 阳 俱 虚, 脏 腑 功 能 严 重 失 调 而 气 虚 血 瘀 则 贯 穿 疾 病 始 终 辨 证 分 为 3 型 :1 肝 肾 气 阴 两 虚 湿 瘀 内 阻 治 宜 滋 补 肝 肾, 益 气 活 血, 方 用 芪 蛭 二 黄 汤 ( 经 验 方 ) 药 用 黄 芪 水 蛭 大 黄 黄 连 玉 米 须 黄 精 山 茱 萸 太 子 参 天

12 8 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 花 粉 麦 冬 地 骨 皮 益 母 草 2 脾 肾 阳 虚 气 血 双 亏 型 治 宜 温 肾 健 脾, 益 气 活 血 方 用 参 芪 附 黄 汤 ( 经 验 方 ), 药 物 组 成 : 人 参 黄 芪 附 子 大 黄 玉 米 须 茯 苓 蚕 茧 肉 桂 水 蛭 益 母 草 当 归 3 阳 虚 水 泛 浊 阴 上 逆 气 血 阴 阳 俱 虚 型, 治 宜 温 阳 利 水, 调 补 气 血 治 疗 方 剂 为 济 生 肾 气 丸 加 减 药 用 : 车 前 子 牛 膝 熟 地 山 茱 萸 泽 泻 山 药 猪 苓 茯 苓 附 子 蚕 茧 川 断 玉 米 须 益 母 草 泽 兰 丹 参 [17] 现 代 名 医 马 骥 治 疗 消 渴 分 3 型 : 肺 肾 虚 衰 型, 治 宜 滋 阴 润 肺 方 用 自 拟 滋 水 承 金 饮 : 生 地 黄 20g, 女 贞 子 20g, 桑 椹 20g, 麦 冬 20g, 山 萸 肉 15g, 枸 杞 子 15g, 炒 山 药 15g, 党 参 15g, 五 味 子 10g, 生 黄 芪 25g 上 药 煎 取 汁 500ml,1 日 分 3 次 温 服 ( 以 下 诸 方 同 此 ) 若 兼 头 晕 而 胀 痛 者, 减 去 党 参 生 黄 芪, 酌 加 石 决 明 双 钩 藤 白 菊 花 生 龙 齿 生 牡 蛎 等 肾 阳 亏 耗 型, 治 宜 温 补 命 门, 益 气 扶 阳 方 用 自 拟 益 气 扶 阳 饮 : 熟 地 黄 20g, 炒 山 药 20g, 覆 盆 子 15g, 巴 戟 天 15g, 菟 丝 子 15g, 山 萸 肉 15g, 五 味 子 10g, 制 附 子 8g, 炙 黄 芪 25g, 砂 仁 5g 若 腰 酸 膝 软 甚 者, 加 桑 寄 生 盐 续 断 仙 灵 脾 肉 桂 ; 兼 心 悸 怔 忡 者, 可 酌 加 炒 枣 仁 远 志 肉 柏 子 仁 茯 神 等 肾 气 阴 两 伤 型, 治 宜 益 气 生 津, 润 肺 滋 燥 方 用 自 拟 益 气 生 津 饮 : 生 黄 芪 30g, 党 参 15g, 北 沙 参 15g, 麦 冬 20g, 天 花 粉 20g, 玉 竹 20g, 干 地 黄 20g, 炙 甘 草 8g [17] 现 代 名 医 高 阳 将 糖 尿 病 分 为 3 型, 并 与 糖 尿 病 肾 病 分 期 相 结 合 进 行 治 疗 :1 糖 尿 病 早 期 多 属 肝 肾 气 阴 两 虚 湿 瘀 内 阻 型, 治 宜 滋 补 肝 肾 益 气 活 血, 方 用 芪 蛭 二 黄 场 : 黄 芪 水 蛭 大 黄 黄 连 玉 米 须 黄 精 山 萸 肉 太 子 参 天 花 粉 麦 冬 地 骨 皮 益 母 草 ;2 糖 尿 病 中 期 多 见 睥 肾 阳 虚 气 血 双 亏 型, 治 宜 温 肾 健 睥 益 气 活 血, 方 用 参 芪 附 黄 汤 : 人 参 黄 芪 附 子 大 黄 玉 米 须 茯 苓 蚕 茧 肉 挂 水 蛭 益 母 草 当 归 ;3 糖 尿 病 晚 期 ( 肾 病 尿 毒 症 期 ) 多 见 于 阳 虚 水 泛 浊 阴 上 逆 气 血 阴 阳 俱 虚 型, 治 宜 温 阳 利 水 调 补 气 血, 方 用 济 生 肾 气 丸 加 减 : 车 前 子 牛 膝 熟 地 黄 山 茱 萸 泽 泻 山 药 猪 苓 茯 苓 附 子 蚕 茧 川 续 断 玉 米 须 益 母 草 泽 兰 丹 参 等 [18] 综 上 所 述 : 中 医 从 肾 治 疗 糖 尿 病 自 古 就 有 立 法 方 药, 强 调 治 病 求 本, 其 本 皆 在 肾 之 下 焦, 辨 证 治 疗 分 为 肾 阴 虚, 肾 阳 虚, 或 者 重 视 气 阴 双 补, 益 脾 补 肾, 有 很 好 的 疗 效 [19] 但 也 存 在 一 些 问 题, 如 辨 证 论 治 不 统 一, 缺 少 公 认 的 疗 效, 评 定 标 准 上 相 对 缺 少 循 证 医 学 依 据 因 此 需 要 进 一 步 加 大 临 床 研 究 力 度, 对 疗 效 评 定 进 行 量 化 客 观 化, 使 之 具 有 科 学 性 可 靠 性 从 而 寻 找 最 佳 的 治 疗 方 案, 提 高 该 病 的 治 愈 率 参 考 文 献 [1] 赵 献 可. 医 贯 消 渴 论 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,2009: [2] 张 景 岳. 景 岳 全 书 三 消 干 渴 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,1999: [3] 蔡 永 敏. 刘 完 素 诊 治 消 渴 病 经 验 探 析 [J]. 光 明 中 医, 2003,18(107):39. [4] 山 东 中 医 学 院. 黄 帝 内 经 素 问 校 释 : 上 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1988:200. [5] 张 志 敏. 喻 嘉 言 论 治 消 渴 思 想 浅 析 [J]. 江 西 中 医 药, 2004,19(35):6 7. [6] 鲁 兆 麟. 中 国 医 学 名 著 珍 品 全 书 : 上 册 [M]. 沈 阳 : 辽 宁 科 学 技 术 出 版 社,1995:120. [7] 吴 谦. 医 宗 金 砲 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1992:2. [8] 程 国 彭. 医 学 心 悟 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2006: 112. [9] 胡 荫 奇, 韩 永 刚. 名 老 中 医 治 疗 糖 尿 病 经 验 [M]. 北 京 : 军 事 医 学 科 学 技 术 出 版 社,2006:8. [10] 叶 天 士. 临 证 指 南 医 案 三 消 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,2009: [11] 张 仲 景. 金 匮 要 略 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005: [12] 鲁 兆 麟. 中 国 医 学 名 著 珍 品 全 书 : 下 册 [M]. 沈 阳 : 辽 宁 科 学 技 术 出 版 社,1995:102. [13] 林 上 助. 张 锡 纯 治 疗 消 渴 的 学 术 特 色 探 析 [J]. 江 苏 中 医 药,2008,40(2):12. [14] 李 中 南. 名 医 论 治 糖 尿 病 [M]. 合 肥 : 安 徽 科 学 技 术 出 版 社,2013:5. [15] 吕 仁 和, 赵 进 喜. 糖 尿 病 及 其 并 发 症 中 西 医 诊 治 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2009:52. [16] 马, 章 红 英. 小 品 方 消 渴 从 肾 论 治 [J]. 江 苏 中 医 药,2008,40,(10):103. [17] 贺 兴 东, 翁 维 良, 姚 乃 礼. 名 老 中 医 典 型 医 案 集 内 科 分 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2009:1. [18] 范 冠 杰. 糖 尿 病 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002:2. [19] 高 彦 斌. 古 今 糖 尿 病 医 论 医 案 选 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2005:1. ( 收 稿 日 期 : )

13 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 糖尿病专题 中老年 型糖尿病患者握力与人体测量指标 及血清蛋白含量的相关性研究 李峰 朱慧娟 景洪江 张新胜 薛长勇 解放军空军总医院 营养科 内分泌科 北京 解放军总医院营养科 摘要 目的 观察中老年 型糖尿病患者的手部握力与身高 体质量 体质量指数 ＢＭＩ 腰围及血 清白蛋白 总蛋白的相关关系 探讨握力在评价中老年 型糖尿病患者营养状况中的作用 方法 随机选取 名年龄 岁的 型糖尿病患者 分别测量其身高 体质量 腰围及左右手握力 并计算 ＢＭＩ 同时抽取早 晨空腹血样检验血清白蛋白和总蛋白的含量 分析握力与身高 体质量 ＢＭＩ 腰围及血清白蛋白 总蛋白的相 腰围及血清白蛋白的含量呈正相 关关系 结果 中老年 型糖尿病患者左 右手握力与身高 体质量 ＢＭＩ 关 Ｐ Ｐ 右手握力与总蛋白含量呈正相关 Ｐ 而左手握力与总蛋白含量的相关性无 统计学意义 Ｐ 结论 中老年 型糖尿病患者握力可以作为一种评估中老年 型糖尿病患者营养 状况的初筛手段 关键词 糖尿病 型 握力 人体质量指数 血蛋白质类 腰围 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ Ｃ ｗ ｗ Ｌ ＩＦ ＺＨＵＨ ｊ Ｊ Ｉ ＮＧＨ ｊ ＺＨＡＮＧＸ ＸＵＥＣ Ｎ Ｄ ＰＬ ＡＡ Ｆ Ｇ Ｈ Ｂ ｊ Ｃ Ｃ Ｊ Ｉ ＮＧＨ ｊ Ｅ ｊ ｊ Ａ Ｏｊ Ｔ ｗ ＢＭＩ ｗ ｗ ｗ ｗ Ｍ Ａ ｗ Ｔ ｗ ｗ ｗ ＢＭＩｗ Ｔ ｗ Ｒ Ｔ ｗ ｗ ｗ ＢＭＩ ｗ ｗ Ｐ Ｐ Ｍ ｗ ｗ Ｐ ｗ ｗ Ｐ Ｃ Ｈ ｗ Ｋ ｗ Ｄ Ｈ Ｂ ｘ Ｂ Ｗ 糖尿病是一种糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱性疾 和 ＭＮＡ 方 法 等 但 无 论 ＮＲＳ ＳＧＡ 还 是 病 并可引起多种消化道症状 使患者的消化和吸收 ＭＮＡ营养风险筛查工具 都没有将握力纳入营养状 功能受到影响 另有饮食控制失当或摄入失衡等原 况的评价指标中 而在日常活动中 物体提取 搬运 因 使糖尿病患者成为营养不良风险较高的人群 等行为都需要抓握动作的参与 因此 握力是一个非 之一 目前有研究者用多种营养风险筛查工具预测 常重要的功能衡量指标 目前主要用于手术后和透 了糖尿病患者营养风险的发生率如 ＮＲＳ Ｓ ＧＡ 析患者的营养评估和预测 它的优点是简单易行 并 与多种营养评价指标如身高 瘦体质量和白蛋白 血 作者简介李峰 医师 Ｅ 红 蛋 白 等 密 切 相 关 和 糖 尿 病 也 有 较 显 著 的 关 通信作者景洪江 主治医师 Ｅ ｊ ｊ 系 本研究旨在探讨中老年 型糖尿病患者的握

14 10 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 力 与 身 高 体 质 量 体 质 量 指 数 (BMI) 腰 围 及 血 清 蛋 白 ( 白 蛋 白 和 总 蛋 白 ) 含 量 的 关 系 1 对 象 和 方 法 1.1 研 究 对 象 随 机 选 取 2011 年 4 月 至 2012 年 12 月 在 空 军 总 医 院 解 放 军 总 医 院 各 内 科 住 院 的 患 者 为 调 查 对 象, 其 中 男 239 例, 女 212 例, 年 龄 40~ 70(60.4±10.6) 岁 纳 入 标 准 :(1) 经 确 诊 为 2 型 糖 尿 病 的 患 者 ;(2) 年 龄 40 岁 排 除 标 准 :(1) 合 并 甲 亢 严 重 的 肝 肾 功 能 衰 竭 心 肺 功 能 障 碍 ;(2) 有 精 神 或 认 知 障 碍 性 疾 病 ;(3) 长 期 卧 床 或 长 期 输 液 偏 瘫 及 肢 体 骨 折 或 手 用 力 抓 握 时 可 引 起 剧 烈 疼 痛 等 不 便 测 定 握 力 的 患 者 1.2 方 法 一 般 检 查 测 试 人 员 均 进 行 统 一 培 训, 测 量 患 者 身 高 体 质 量 腰 围, 并 计 算 BMI[BMI= 体 质 量 (kg)/ 身 高 (m) 2 ] 握 力 测 试 使 用 广 东 香 山 衡 器 集 团 股 份 有 限 公 司 制 造 的 CAMRY:EH101 型 电 子 握 力 计 测 量, 握 力 测 试 时, 受 试 者 采 取 坐 位, 双 足 自 然 置 于 地 面, 屈 膝 屈 髋 90, 肩 内 收 中 立 位, 屈 肘 90, 前 臂 中 立 位, 屈 腕 0~30, 并 保 持 0~15 尺 偏, 每 人 左 右 分 别 测 3 次 最 大 握 力 ( 每 次 间 隔 至 少 15s 以 上 ), 取 其 平 均 数 [7] 生 化 检 验 抽 取 早 晨 空 腹 血 样 对 其 进 行 生 化 检 查, 取 其 总 蛋 白 和 白 蛋 白 测 定 值 1.3 统 计 学 处 理 数 据 应 用 SPSS17.0 统 计 软 件 进 行 t 检 验 及 Pearson 相 关 性 分 析 2 结 果 2.1 中 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 握 力 身 高 体 质 量 腰 围 及 血 清 蛋 白 含 量 检 测 结 果 中 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 左 手 握 力 显 著 小 于 右 手 握 力 (P<0.01), 表 明 大 多 数 患 者 为 右 利 手, 见 表 中 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 握 力 与 身 高 体 质 量 BMI 腰 围 及 血 清 蛋 白 含 量 的 相 关 性 分 析 见 表 2 左 手 握 力 与 右 手 握 力 呈 正 相 关 (r=0.940,p< 0.01), 说 明 左 右 手 握 力 均 可 作 为 评 价 营 养 状 况 的 指 标, 但 评 估 总 蛋 白 水 平 时, 右 手 ( 右 利 手 ) 评 价 的 可 靠 性 更 高 3 讨 论 2007~2008 年 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 数 据 显 示 我 国 20 岁 以 上 的 成 年 人 糖 尿 病 患 病 率 高 达 9.7%, 共 计 9240 万 人, 已 成 为 全 球 糖 尿 病 人 数 最 多 的 国 家 [8 9] 我 国 糖 尿 病 人 每 年 的 直 接 卫 生 费 用 是 非 糖 尿 病 人 的 2.47 倍 [10], 而 早 在 1992 年 英 国 皇 家 基 金 中 心 研 究 就 发 现, 对 营 养 不 良 住 院 患 者 进 行 营 养 治 疗 后 可 缩 短 住 院 天 数 节 约 医 疗 费 用 [11] 解 决 营 养 不 良 最 佳 手 段 在 于 发 现 和 预 防, 首 要 问 题 便 是 快 速 营 养 评 估 筛 查 出 目 标 人 群 有 的 放 矢 解 决 问 题 而 目 前 很 多 营 养 评 估 工 具 虽 然 方 法 严 谨 特 异 性 好, 但 失 之 于 繁 琐, 一 般 社 区 家 庭 或 个 人 不 易 掌 握 必 须 依 赖 于 专 业 人 员 帮 助, 而 且 大 多 糖 尿 病 患 者 由 于 缺 乏 对 糖 尿 病 的 正 确 认 识, 心 理 负 担 重 压 力 大, 调 查 结 果 患 者 主 观 评 定 得 分 率 最 少 [12] 所 以 一 个 与 宏 观 测 量 数 据 ( 如 身 高 体 质 量 BMI 腰 围 等 ) 和 微 观 检 验 结 果 ( 如 血 清 白 蛋 白 总 蛋 白 ) 相 关 性 可 靠 的 契 合 性 指 标 即 握 力 来 快 速 简 捷 评 估 2 型 糖 尿 病 患 者 营 养 状 况 显 得 十 分 必 要 体 质 量 和 BMI 作 为 传 统 的 营 养 评 估 方 法 已 得 到 临 床 医 务 工 作 者 的 广 泛 认 可, 血 清 白 蛋 白 的 测 定 较 为 简 便, 已 在 营 养 评 价 中 得 到 广 泛 的 应 用 持 续 的 低 白 蛋 白 血 症 被 认 为 是 判 断 营 养 不 良 最 可 靠 的 指 标 之 一, 由 于 白 蛋 白 半 衰 期 较 长 等 原 因, 一 般 约 20d, 提 示 血 清 白 蛋 白 水 平 更 能 反 映 慢 性 而 非 急 性 蛋 白 质 表 1 握 力 身 高 体 质 量 腰 围 及 血 清 蛋 白 含 量 检 测 结 果 (n=451) 项 目 结 果 范 围 平 均 值 左 手 握 力 (kg) 2~ ±10.38 右 手 握 力 (kg) 3.4~ ±10.85 a 身 高 (cm) 140~ ±8.46 体 质 量 (kg) 33~ ±12.48 体 质 量 指 数 (kg/m 2 ) 13~ ±3.70 腰 围 (cm) 60~ ±10.83 总 蛋 白 (g/l) 36~ ±6.92 白 蛋 白 (g/l) 21~ ±15.57 注 : 与 左 手 握 力 比 较, a t=10.917,p<0.01 表 2 握 力 与 身 高 体 质 量 BMI 腰 围 及 血 清 蛋 白 含 量 的 相 关 性 (n=451) 变 量 身 高 体 质 量 体 质 量 指 数 腰 围 总 蛋 白 白 蛋 白 r 值 P 值 r 值 P 值 r 值 P 值 r 值 P 值 r 值 P 值 r 值 P 值 左 手 握 力 右 手 握 力

15 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 11 变 化 [13] 另 外, 血 清 总 蛋 白 与 白 蛋 白 能 反 映 内 脏 蛋 白 消 耗 型 营 养 不 良, 体 质 量 指 数 能 反 映 蛋 白 质 能 量 型 营 养 不 良 [14] 本 研 究 虽 然 未 将 视 黄 醇 结 合 蛋 白 前 白 蛋 白 等 半 衰 期 较 短 变 化 较 快 的 指 标 纳 入 与 握 力 的 相 关 性 考 察, 因 此 无 法 证 明 握 力 是 否 能 反 映 中 老 年 糖 尿 病 患 者 的 急 性 敏 感 性 蛋 白 质 变 化 情 况, 即 无 法 了 解 握 力 是 否 可 用 于 此 类 患 者 营 养 不 良 的 早 期 筛 查 诊 断, 但 发 现 握 力 与 反 映 蛋 白 质 代 谢 慢 性 变 化 的 血 清 蛋 白 含 量 ( 如 白 蛋 白 总 蛋 白 ) 和 人 体 常 用 营 养 测 量 指 标 ( 如 身 高 体 质 量 腰 围 BMI) 相 关 性 较 好, 说 明 握 力 在 反 映 长 期 慢 性 营 养 不 良 状 况 方 面 是 [15] 有 意 义 的 另 外, 侯 惠 如 等 也 证 明 了 65 岁 以 上 老 年 人 的 握 力 与 身 高 体 质 量 及 蛋 白 含 量 具 有 相 关 [16] 性 Motos 等 在 对 18 岁 以 上 的 住 院 患 者 进 行 握 力 研 究 发 现, 与 NRS2002 相 比, 握 力 可 单 独 高 效 地 筛 查 出 营 养 风 险 患 者 说 明 握 力 这 一 测 量 指 标 具 有 较 广 泛 的 适 用 性 参 考 文 献 [1] 鲁 素 彩, 房 红 梅, 田 自 力, 等. 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 胃 肠 动 力 紊 乱 及 其 相 关 因 素 的 研 究 [J]. 中 国 老 年 学 杂 志,2000,20(2): [2] 景 洪 江, 张 荣 欣, 张 永, 等. 不 同 血 糖 水 平 的 2 型 糖 尿 病 患 者 的 人 体 测 量 指 标 和 血 脂 比 较 研 究 [J]. 中 国 临 床 保 健 杂 志,2009,12(6): [3] 袁 静 钰, 蔡 东 联. 糖 尿 病 患 者 营 养 风 险 筛 查 和 营 养 评 价 [J]. 医 学 研 究 杂 志,2010,39(2): [4] 康 婷, 李 丽, 汤 丽 新, 等. 主 观 全 面 营 养 评 价 法 在 住 院 糖 尿 病 患 者 中 的 应 用 [J]. 中 国 初 级 卫 生 保 健,2010, 24(10): [5] 金 科 美, 华 金 中. 简 易 营 养 评 价 法 在 老 年 糖 尿 病 患 者 营 养 状 况 中 的 应 用 [J]. 中 国 临 床 营 养 杂 志,2008,16 (1): [6] WangAY,SeaMM,HoZS,etal.Evaluationofhandgrip strengthasanutritionalmarkerandprognosticindicatorin peritonealdialysispatients[j].am JClinNutr,2005,81 (1): [7] 段 亚 景, 王 宁 华. 握 力 测 量 的 研 究 进 展 [J]. 中 国 康 复 理 论 与 实 践,2009,15(10): [8] YangW,LuJ,WengJ,etal.Prevalenceofdiabetesa mongmenandwomeninchina[j].thenew England JournalofMedicine,2010,362(12): [9] 中 华 医 学 会 糖 尿 病 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010 年 版 )[J]. 中 国 糖 尿 病 杂 志,2012,20(1):S2. [10] 张 震 巍, 陈 洁, 唐 智 柳, 等. 中 国 糖 尿 病 直 接 卫 生 费 用 研 究 [J], 中 国 卫 生 资 源,2007,10(3): [11] Lennard JonesJE.A positiveapproachtonutritionas treatment[r].theking sfundcentrelondon,1992. [12] 黄 陈, 徐 静, 王 建, 等. 糖 尿 病 患 者 的 微 型 营 养 评 价 [J]. 实 用 预 防 医 学,2011,18(4): [13] 吕 智, 皮 佳 俐, 郑 世 霞.148 例 糖 尿 病 患 者 血 清 白 蛋 白 及 前 白 蛋 白 测 定 分 析 [J]. 重 庆 医 学,2000,29(4): [14] 葛 声, 蔡 东 联, 唐 彦, 等. 采 用 主 成 分 分 析 法 对 糖 尿 病 住 院 病 人 营 养 状 况 综 合 评 价 [J]. 中 国 临 床 营 养 杂 志, 2005,13(5): [15] 侯 惠 如, 闫 雅 凤, 瓮 长 水, 等. 老 年 人 握 力 与 身 高 体 质 量 及 蛋 白 含 量 的 相 关 性 研 究 [J]. 护 理 学 杂 志,2009, 24(14): [16] MatosLC,TavaresMM,AmaralTF.Handgripstrengthas ahospitaladmision nutritionalrisk screeningmethod [J].EurJClinNutr,2007,61(9): ( 收 稿 日 期 : ) 消 息 2014 中 国 老 年 医 学 大 会 和 老 年 健 康 产 业 博 览 会 将 于 9 月 在 苏 州 召 开 2014 中 国 老 年 医 学 大 会 和 老 年 健 康 产 业 博 览 会 (CCGI 大 会 ) 将 于 2014 年 9 月 12~14 日 在 江 苏 省 苏 州 市 召 开, 本 次 大 会 的 主 题 仍 为 发 展 老 年 医 学, 推 动 健 康 产 业 本 次 大 会 将 继 续 针 对 我 国 老 年 医 学 / 老 年 学 和 老 年 健 康 产 业 发 展 所 面 临 的 主 要 问 题 进 行 讨 论, 并 将 围 绕 老 年 专 业 医 师 和 全 科 医 生 共 同 关 注 的 老 年 人 群 常 见 临 床 问 题 等 进 行 交 流, 促 进 大 家 对 老 年 人 群 在 不 同 阶 段 医 疗 服 务 需 求 的 了 解, 全 国 各 地 从 事 老 年 医 学 / 老 年 学 的 医 务 人 员 研 究 者 社 会 工 作 者 老 年 健 康 产 业 企 业 家 及 国 际 及 港 澳 台 相 关 老 年 学 专 家 汇 聚 一 堂, 共 同 进 行 多 层 面 多 角 度 的 交 流 大 会 同 期 还 将 举 办 老 年 医 护 与 健 康 产 业 博 览 会, 展 示 我 国 重 点 老 年 医 学 临 床 与 研 究 机 构 相 关 医 药 及 保 健 产 品 并 展 示 老 年 健 康 管 理 和 养 老 机 构 模 式 老 年 健 康 文 化 产 品 等 与 会 者 将 获 得 国 家 继 续 教 育 一 类 学 分 欢 迎 访 问 大 会 网 站 ( 或 致 电 ( ) 了 解 更 多 大 会 信 息

16 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 糖尿病专题 基于胰升糖素样肽 的糖尿病治疗进展 赵咏莉 叶山东 皖南医学院附属弋矶山医院内分泌科 芜湖 安徽省立医院内分泌科 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ 胰升糖素样肽 ＧＬＰ 是一种肠促胰素 具 了低血糖的风险 有促进胰岛素分泌 抑制胰高糖素释放 抑制胃肠动 对胰岛 β细胞增殖和凋亡的影响 ＧＬＰ 可以促进胰岛 β细胞生长 分化和增殖 减少其凋 力 增加饱腹感和刺激胰岛 β细胞增殖分化等多种 生理活性 目前糖尿病患者的治疗达标率仍不高 能促使胰腺导管上皮细胞转 亡 研究表明 ＧＬＰ 且在治疗的过程中还面临着诸多问题如低血糖风险 化为胰岛素样细胞 持续给予 ＧＬＰ 可促使胰腺上 和体重增加等 研究显示 型糖尿病患者基础血 皮细胞分泌胰岛素 提示 ＧＬＰ 是胰腺内分泌分化 ＧＬＰ 和进餐后刺激的 ＧＬＰ 水平明显降低 开发 的一个重要决定因素 动物和体外研究 均表明 水平的抗糖尿病药物是目前 基于提高体内 ＧＬＰ ＧＬＰ 可促进胰岛 β细胞分化 诱导胰岛新生 抑制 糖尿病治疗的热点 它主要包括 ＧＬＰ 受体抑制剂 和二基肽酶 ＶＩ抑制剂两类药物 其在有效降低血 β细胞凋亡 从面增加 β细胞数量 在 ＬＥＡＤ系列 研究中发现 ＧＬＰ 类似物利拉鲁肽可使 型糖尿病 糖的同时 低血糖发生率低且不同程度降低体质量 患者 β细胞功能 采用稳态模型 ＨＯＭＡ来评价 改 ＧＬＰ 的生物学功能 善 并 可 降 低 胰 岛 素 原 与 胰 岛 素 比 胰腺作用 值 促进胰岛 β细胞分泌胰岛素 离体的胰岛 细胞 动物试验和临床研究均证实 ＧＬＰ 以葡萄糖 胰腺外作用 ＧＬＰ 可明显抑制五肽胃泌素 浓度或血糖依赖的形式促进胰岛素分泌 ＧＬＰ 促 在小肠吸收 缓解餐后血糖的升高 ＧＬＰ 抑制胃 进胰岛素分泌的同时可增加胰岛素的敏感性 有报 排空和胃酸分泌的作用 主要通过迷走神经和中枢 类似物利拉鲁肽上调了 道 在动物模型中 ＧＬＰ 神经系统的 ＧＬＰ 受体和脑干的感觉神经纤维发 和饮食刺激的胃酸分泌 延缓胃排空 减慢营养物质 血浆脂联素水平 改善糖脂代谢使机体胰岛素敏感 挥作用 对健康人 肥胖人群和糖尿病患者通过皮下 性增加 可增加饱腹感 减少热量摄入 引起体 给予 ＧＬＰ 抑制胰高糖素释放 ＧＬＰ 作用于胰岛 ɑ 可直接作用于下丘脑 ＧＬＰ 受体 重降低 ＧＬＰ 细胞 抑制胰高糖素分泌 与 ＧＬＰ 促进胰岛素分 调节摄食行为 其降低体重的作用主要是通过调节 泌作用相似 抑制胰高糖素的释放作用也依赖于葡 大脑食欲信号实现的 ＧＬＰ 对心血管也具有一 萄糖水平 其对 ɑ细胞胰高糖素分泌的抑制作用不 定的保护作用 可减轻试验性缺血引起的心脏损伤 完全依赖胰岛 β细胞功能 在低于正常葡萄糖水 平时 ＧＬＰ 对胰高糖素分泌的抑制作用消失 减少 增加心肌细胞中与心脏保护信号通路有关蛋白的表 达 Ｓ 等研究 报告 ＧＬＰ 类似物显著抑制 ＴＮＦɑ诱 导 的 ＶＣＡＭ 血 管 细 胞 粘 附 分 子 和 作者简介赵咏莉 女 硕士 副主任医师 安徽省医学会内分 Ｉ ＣＡＭ 细胞间粘附分子 的 ＲＮＡ表达和蛋白 泌学会青年委员 专业特长糖尿病及其并发症 合成 同时改善内皮细胞功能 减轻动脉硬化程度 甲状腺疾病及其他内分泌代谢性疾病的诊治 以 也有报道 ＧＬＰ 能降低血压 改善血脂谱 发挥心 第一作者在国内期刊发表学术论文 篇 Ｅ 血管保护作用 ｚ 通信作 者叶 山 东 主 任 医 师 教 授 博 士 生 导 师 Ｅ ＧＬＰ 受体激动剂的临床研究 ＧＬＰ 的作用特点和 型糖尿病患者 ＧＬＰ 分 泌减少的现象 提示其可以作为 型糖尿病降糖治

17 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 13 疗 的 手 段 之 一, 但 体 内 天 然 的 GLP 1 半 衰 期 短 (1~2min), 且 易 被 二 肽 基 肽 酶 4(DPP 4) 快 速 降 解, 难 以 用 于 发 挥 治 疗 效 果 目 前 已 研 发 出 多 个 长 效 GLP 1 类 似 物 如 艾 塞 那 肽 (exenatide) 及 其 长 效 肽 制 剂 和 利 拉 鲁 肽 (Liraglutide) 等, 其 分 子 不 易 被 DPP 4 降 解, 并 能 与 白 蛋 白 结 合, 半 衰 期 显 著 延 长, 可 每 天 1~2 次, 甚 至 每 周 一 次 皮 下 注 射, 具 有 良 好 的 降 糖 作 用 利 拉 鲁 肽 对 糖 尿 病 的 疗 效 与 作 用 :LEAD1~6 [8 13] 系 列 研 究 结 果 表 明, 无 论 是 单 药 还 是 联 合 治 疗 利 拉 鲁 肽 均 能 有 效 降 低 空 腹 血 糖 (20~30mg/dl) 餐 后 血 糖 (30~50mg/dl) 和 HbA 1 c(1.0% ~ 1.5%), 并 使 2 型 糖 尿 病 患 者 平 均 体 重 减 少 2~3 kg, 收 缩 压 下 降 2~6mm Hg 其 中 LEAD3 及 其 扩 展 研 究 中 表 明, 饮 食 运 动 或 单 一 口 服 药 物 治 疗 控 制 不 佳 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 早 期 启 用 利 拉 鲁 肽 进 行 单 药 治 疗 可 获 得 长 期 的 有 效 性 和 安 全 性, 降 低 血 糖 的 同 时 低 血 糖 发 生 少, 轻 度 低 血 糖 事 件 发 生 率 为 0.25 次 / 人 年, 且 无 严 重 低 血 糖 事 件 的 报 道 在 LEAD2 和 LEAD3 研 究 中 发 现 无 论 是 利 拉 鲁 肽 单 药 治 疗 还 是 与 二 甲 双 胍 联 合 治 疗 均 能 减 少 2 型 糖 尿 病 患 者 的 体 重, 且 以 脂 肪 含 量 ( 尤 其 是 内 脏 脂 肪 ) 减 少 为 主, 并 且 基 线 BMI 越 大 的 患 者 体 重 下 降 越 明 显, 这 对 于 超 重 或 肥 胖 的 2 型 糖 尿 病 人 群 尤 其 重 要 为 证 实 利 拉 鲁 肽 在 亚 洲 人 群 的 疗 效, 一 项 在 亚 洲 ( 中 国 韩 国 印 度 )2 型 糖 尿 病 患 者 中 研 究 利 拉 鲁 肽 疗 效 的 多 中 心 试 验 [14], 结 果 显 示 利 拉 鲁 肽 治 疗 16 周 后, HbA 1 c 明 显 降 低 (0.6mg 1.2mg 1.8mg 分 别 降 低 HbA 1 c1.0% 1.3% 1.3%), 除 降 糖 作 用 外, 利 拉 鲁 肽 还 可 显 著 减 轻 体 重 降 低 收 缩 压, 低 血 糖 事 件 更 少 在 欧 美 国 家 完 成 的 艾 塞 那 肽 I 期 临 床 研 究 表 明 [15 16], 对 二 甲 双 胍 和 ( 或 ) 磺 脲 类 药 物 治 疗 血 糖 控 制 不 佳 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 加 用 艾 塞 那 肽 5μg 或 10μg,2 次 /d 皮 下 注 射, 可 显 著 改 善 其 血 糖 控 制, 低 血 糖 发 生 少, 其 降 低 体 重 的 作 用 与 患 者 基 线 时 的 体 重 指 数 呈 正 相 关, 在 超 重 及 肥 胖 患 者 中 表 现 更 明 显 在 国 内 艾 塞 那 肽 的 临 床 观 察 中 同 样 证 实 了 其 有 效 性 和 安 全 性 [17 18] 在 一 项 为 期 84 周 的 艾 塞 那 肽 临 床 [19] 扩 展 研 究 结 果 表 明 在 单 用 二 甲 双 胍 或 联 用 磺 脲 类 药 物 血 糖 控 制 不 佳 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 与 甘 精 胰 岛 素 相 比, 艾 塞 那 肽 每 周 皮 下 注 射 一 次 可 获 得 更 好 的 血 糖 控 制 (HbA 1 c 降 低 1.2%), 更 高 的 HbA 1 c 达 标 率 (HbA 1 c<7.0% 达 到 44.6%), 降 低 体 重 更 明 显 ( 下 降 2.1kg) 以 及 更 少 的 低 血 糖 发 生 率 有 [20] 报 道 与 甘 精 胰 岛 素 相 比, 长 期 应 用 艾 塞 那 肽 可 以 明 显 改 善 胰 岛 β 细 胞 的 功 能 餐 后 血 糖 作 为 独 立 的 心 血 管 风 险 因 子, 得 到 越 来 越 多 的 重 视,3 项 AMIGO 研 究 合 并 结 果 显 示 : 艾 塞 那 肽 可 以 显 著 降 低 餐 后 血 糖, 并 且 10μg 组 降 低 幅 度 更 大, 显 示 了 艾 塞 那 肽 对 餐 后 血 糖 的 良 好 疗 效, 为 患 者 长 期 心 血 管 保 护 带 来 可 能 GLP 1 类 似 物 最 常 见 的 副 作 用 是 胃 肠 道 反 应 如 恶 心 呕 吐 和 腹 泻, 其 中 恶 心 的 发 生 率 最 高 并 具 有 剂 量 依 赖 性 但 胃 肠 道 反 应 大 多 为 一 过 性, 随 着 治 疗 的 延 长 而 消 失 注 意 警 惕 胰 腺 炎 发 生 的 可 能 有 报 道 该 类 药 物 对 合 并 慢 性 肾 脏 病 变 的 糖 尿 病 患 者 有 诱 发 肾 前 性 肾 功 能 不 全 的 危 险, 可 能 与 其 引 起 的 恶 心 呕 吐 和 腹 泻 导 致 的 脱 水 有 关 3 DPP 4 抑 制 剂 的 临 床 应 用 鉴 于 2 型 糖 尿 病 体 内 GLP 1 水 平 降 低 且 半 衰 期 短, 在 体 内 很 快 被 DPP 4 降 解, 失 去 生 物 效 应, 特 异 性 抑 制 该 酶 活 性 可 显 著 提 高 体 内 GLP 1 浓 度, 发 挥 其 降 血 糖 效 果 目 前 已 研 发 出 多 种 DPP 4 抑 制 剂 如 西 格 列 汀 沙 格 列 汀 和 维 格 列 汀 等, 其 是 与 DPP 4 底 物 蛋 白 结 构 相 近 的 小 化 合 物, 特 异 性 地 与 酶 的 结 构 域 相 结 合 对 DPP 4 的 总 体 形 状 结 构 和 非 酶 性 质 无 影 响, 对 DPP 4(CD26) 的 免 疫 学 性 质 无 影 响 西 格 列 汀 是 首 个 获 准 上 市 的 DPP 4 抑 制 剂, 是 含 三 氮 唑 并 哌 嗪 环 的 β 氨 基 酸 衍 化 物, 口 服 后 吸 收 快 1~4h 达 血 药 浓 度 峰 值, 主 要 以 原 形 从 肾 脏 代 谢 (87%), 血 浆 半 衰 期 为 11.8~14.4h, 每 日 1 次 (50~100mg) 即 可 无 论 单 用 还 是 联 用 双 胍 类 磺 酰 脲 类 或 噻 唑 烷 二 酮 类 或 胰 岛 素 联 合, 西 格 列 汀 均 能 显 著 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 的 HbA 1 c 值 ( 降 低 0.5% ~0.79%) 以 及 空 腹 血 糖 和 餐 后 2h 时 的 血 糖 水 平, 且 低 血 糖 发 生 率 低 无 体 重 增 加 风 险 轻 度 肾 功 能 不 全 者 (CCr 50ml/min) 和 轻 中 度 肝 功 能 不 全 者 可 以 选 用 [21 24] 最 近 有 临 床 研 究 报 告, 西 格 列 汀 与 二 甲 双 胍 的 复 方 制 剂 ( 捷 诺 达 ) 比 单 药 治 疗 可 更 加 明 显 地 升 高 体 内 GLP 1 水 平, 两 药 联 合 作 用 协 同, 机 制 互 补, 更 加 有 效 地 控 制 血 糖, 且 不 增 加 低 血 糖 风 险 [25] [26 28] 沙 格 列 汀 是 在 维 格 列 汀 的 氰 基 吡 咯 烷 结 构 上 引 入 环 丙 基 提 高 了 氰 基 吡 咯 烷 的 稳 定 性, 口 服 吸 收 快 约 2h 达 血 药 浓 度 峰 值, 主 要 从 肾 脏 和 肝 脏

18 14 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO.1 代 谢, 血 浆 半 衰 期 为 2.1h, 但 其 抑 制 DPP 4 活 性 的 时 间 可 达 24h, 每 日 1 次 用 药 即 可 沙 格 列 汀 的 临 床 疗 效 与 西 格 列 汀 相 当, 每 日 1 次 口 服 5mg 沙 格 列 汀 可 降 低 HbA 1 c 值 0.45 ~0.63 个 百 分 点, 联 用 二 甲 双 胍 可 使 HbA 1 c 值 降 低 0.69 个 百 分 点 维 格 列 汀 是 α 氨 基 酰 基 氰 基 吡 咯 烷 衍 生 物, 是 一 种 选 择 性 的 DPP 4 竞 争 性 抑 制 剂, 对 酶 活 性 的 抑 制 选 择 性 较 高 口 服 吸 收 迅 速, 约 1.1h 达 血 药 浓 度 峰 值, 主 要 从 肾 脏 (85%) 代 谢, 血 浆 半 衰 期 为 1.7~2.5h, 每 日 2 次 用 药 维 格 列 汀 联 用 二 甲 双 胍 能 提 高 2 型 糖 尿 病 患 者 的 β 细 胞 功 能 及 餐 后 胰 岛 素 的 敏 感 度, 联 用 吡 格 列 酮 能 更 有 效 地 降 低 HbA 1 c 值 且 不 增 加 低 血 糖 的 发 生 率 [29 30] 安 全 性 评 价 : 与 安 慰 剂 或 对 照 药 物 相 比,DPP 4 抑 制 剂 不 增 加 泌 尿 道 或 呼 吸 道 感 染 或 头 痛 的 风 险 ; 在 上 市 后 曾 有 胰 腺 炎 的 个 案 报 道, 但 已 有 的 医 疗 保 健 数 据 库 汇 总 的 安 全 性 分 析 或 回 顾 性 分 析 未 证 实 其 因 果 联 系 ; 维 格 列 汀 :100mg, 每 天 1 次 给 药 有 肝 脏 转 氨 酶 升 高 报 道 增 加, 但 因 果 关 系 尚 待 证 实 ; 在 一 些 临 床 试 验 中 观 察 到 沙 格 列 汀 对 绝 对 淋 巴 细 胞 计 数 小 幅 可 逆 性 剂 量 依 赖 性 的 降 低, 这 一 改 变 的 临 床 意 义 仍 未 知 ; 在 猴 试 验 中 报 道 维 格 列 汀 和 沙 格 列 汀 有 皮 肤 毒 性 反 应, 但 是 任 何 一 种 DPP 4 抑 制 剂 的 临 床 试 验 中 都 未 报 告 类 似 的 皮 肤 毒 性 反 应 其 他 如 地 格 列 汀 卡 格 列 汀 美 格 列 汀 和 度 格 列 汀 等, 但 目 前 还 都 处 在 不 同 的 研 发 阶 段 综 上 所 述,GLP 1 受 体 激 动 剂 和 DPP 4 抑 制 剂 具 有 明 确 的 葡 萄 糖 依 赖 性 的 降 血 糖 作 用 且 安 全 性 和 耐 受 性 良 好 并 有 可 减 轻 体 重 或 不 增 加 体 重 很 少 导 致 低 血 糖 和 严 重 不 良 反 应 等 优 点, 为 2 型 糖 尿 病 治 疗 提 供 了 新 的 手 段 此 外, 这 两 类 药 物 尚 可 能 也 有 对 心 血 管 的 潜 在 益 处 但 是, 由 于 目 前 基 于 GLP 1 的 抗 糖 尿 病 药 物 在 临 床 应 用 的 时 间 尚 短, 期 待 有 更 多 的 临 床 研 究 证 实 其 长 期 的 治 疗 效 果 和 安 全 性 参 考 文 献 [1] NauckM,StockmannF,EbertR,etal.Reducedincretin efectintype2(non insulin dependent)diabetes[j]. Diabetologia,1986,29(1): [2] DruckerDJ.Enhancingincretinactionforthetreatmentof type2diabetes[j].diabetescare,2003,26(10): [3] FarilaL,HuiH,BetrtolotoC,etal.Glucagon like pep tide 1promotesisletcelgrowthandinhibitsapoptosisin Zuckerdiabeticrats[J].Endocrinology,2002,143(11): [4] GarberAJ.Incretinefectsonisletβcelfunction,repli cation,andmas:thehumanperspective[j].diabetes Care,2011,34(suppl2): [5] MathewsD,VilsbT,CouregesJP,etal.Liraglutideim provesβ celfunctionasasesedbyhoma Bandproin sulin:insulinratiometa analysisofsixclinicaltrials[j]. Diabetes,2010,59(suppl1):1513. [6] KundsenLB,Tang christensenm,jelsingj,etal.liraglu tide:short lived efecton gastricemptying long lasting efectsonbodyweight[j].diabetes,2010,59(suppl1): 591. [7] SimpsonRW,LiuHB,GospariT,etal.Liraglutideinhib itsendothelialceldysfunctionandreducesexpresionof adhesionmoleculesasociatedwithatherogenesis[j].di abetes,2010,59(suppl1):595. [8] MMare,Jshaw,MBrandle,etal.Liraglutide,aonce dai lyhumanglp 1analogue,addedtoasulphonylureaover 26weeksproducesgreaterimprovementsinglycaemicand weightcontrolcomparedwithaddingrosiglitazoneorpla ceboinsubjectswithtype2diabetes[j].diabeticmedi cine,2009,26(3): [9] MichaelN,AndersF,KjeldH,etal.Eficacyandsafety comparisonofliraglutide,glimepiride,andplacebo,alin combinationwithmetforminintype2diabetes[j].diabe tescare,2009,32(1): [10] AlanG,HenryR,RobertR,etal.Liraglutideversus glimepiridemonotherapyfortype2daibetes:arandom ised,52 week,phaseⅢ,double blind,paralel treatment trial[j].lancet,2009,373(9662): [11] BernardZ,JohnG,JohnB,etal.Eficacyandsafetyofthe humanglucagon likepeptide 1analogliraglutideincom binationwithmetforminandthiazolidinedioneinpatients withtype2diabetes[j].diabetescare,2009,32(7): [12] RuselJ,VaagaA,SchmitzO,etal.Liraglutidevsinsulin glargineandplaceboincombinationwithmetforminand sulfonylureatherapyintype2diabetesmelitus:aran domizedcontroledtrial[j].diabetologia,2009,52(10): [13] JohnB,JulioR,GiorgioS,etal.Liraglutideonceaday versusexenatidetwicea dayfortype2diabetes:a26 week,randomizedparalel group,multinational,open label trial[j].lancet,2009,374(9683): [14] YangW,ChenL,JiQ,etal.Liraglutideprovidessimilar glycaemiccontrolasglimepirideandreducesbodyweight andsystolicbloodpresureinasianpopulationwithtype

19 中 国 临 床 保 健 杂 志 2014 年 2 月 第 17 卷 第 1 期 ChinJClinHealthc,February2014,Vol.17,NO diabetesfromChina,SouthKorea,India:a16 weekran domized,double blind,activecontroltrial[j].diabetes ObesMetab,2011,13(1): [15]BuseJB,HenryRR,HanJ,etal.Efectsofexenatide(ex endin 4)onglycemiccontrolover30weeksinsulfony lurea treatedpatientswithtype2diabetes[j].diabetes Care,2004,27(11): [16] MariA,NielsenLL,NanayakkaraN,etal.Mathematical modelingshowsexenatideimprovedbeta celfunctionin patientswithtype2diabetestreatedwithmetforminor metforminand asulfonylurea[j].horm Metab Res, 2006,38(12): [17] 蒋 建 家, 牟 伦 盼, 苏 劲 波, 等. 艾 塞 那 肽 对 口 服 降 糖 药 物 治 疗 欠 佳 的 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 的 疗 效 及 安 全 性 [J]. 中 华 糖 尿 病 杂 志,2011,3(4): [18] 张 颖, 曾 朝 阳, 刘 旭, 等. 艾 塞 那 肽 治 疗 2 型 糖 尿 病 的 临 床 观 察 [J]. 山 西 医 科 大 学 学 报,2012,43(2): [19] GaalL,StranksS,GuerciB,etal.Safetyandeficacyof once weeklyexenatidecomparedwithinsulinglargineti tratedtotargetinpatientswithtype2diabetesover84 weeks[j].diabetescare,2012,35(4): [20] BunckMC,DiamantM,CornerA,etal.One yeartreat mentwithexenatideimprovesbeta celfunction,com paredwithinsulinglargine,inmetformintreatedtype2 diabeticpatients:arandomized,controledtrial[j].dia betescare,2009,32(5): [21] BergmanAJ,StevensC,ZhouY,etal.Pharmacokinetic andpharmacodynamicpropertiesofmultipleoraldosesof sitagliptin,adipeptidylpeptidase IV inhibitor:adouble blind,randomized,placebo controled study in healthy malevolunteers[j].clinther,2006,28(1): [22] AschnerP,KipnesMS,LuncefordJK,etal.Efectofthe dipeptidylpeptidase 4inhibitorsitagliptinasmonotherapy onglycemiccontrolinpatientswithtype2diabetes[j]. DiabetesCare,2006,29(12): [23] HermansenK,KipnesM,LuoE,etal.Eficacyandsafety ofthedipeptidylpeptidase 4inhibitor,sitagliptin,inpa tientswithtype2 diabetesmelitusinadequatelycon troledglimepiridealoneoronglimepirideandmetformin [J].DiabetesObesMetab,2007,9(5): [24] RosenstockJ,BrazgR,AndryukPJ,etal.Eficacyand safetyofthedipeptidylpeptidase 4inhibitorsitagliptin addtoongoingpioglitazonetherapyinpatientswithtype2 diabetes:a 24 week,multicenter,randomized,double blind,placebo controled,paralel groupstudy[j].clin Ther,2006,28(10): [25]MigoyaEM,BergeronR,MilerJL,etal.Dipeptidylpepti dase 4inhibitorsadministeredincombinationwithmet forminresultinanadditiveincreaseintheplasmacon centrationofactiveglp 1[J].ClinPharmacolTher,2010 ;88(6): [26]AhrenB,Landin OlsonM,JansonPA,etal.Inhibitionof dipeptidylpeptidase 4reducesglycemia,sustainsinsulin levels,andreducesglucagonlevelsintype2diabetes [J].JClinEndocrinolMetab,2004,89(5): [27]RosenstockJ,SankohS,ListJF.Glucose loweringactivity ofthedipeptidylpeptidase 4inhibitorsaxagliptinindrug na vepatientswithtype2diabetes[j].diabetesobes Metab,2008,10(5): [28] DeFronzoRA,HisaMN,GarbAJ,etal.Theeficacyand safetyofsaxagliptinwhenaddontometformintherapyin patientswithinadequatelycontroledtype2diabeteswith meforminalone[j].diabetescare,2009,32(9): [29]KarenW,SandoKR.Linagliptin(Tradjenta)forthetreat mentofdiabetesmelitus[j].amfamphysician,2012, 86(12): [30]LajaraR.Useofthedipeptidylpeptidase 4inhibitorlina gliptinincombinationtherapyfortype2diabetes[j]. ExpertOpinPharmacother,2012,13(18): ( 收 稿 日 期 : ) 告 知 中 国 临 床 保 健 杂 志 编 辑 部 联 系 电 话 :(0551) , 传 真 :(0551) 中 国 临 床 保 健 杂 志 唯 一 网 络 投 稿 邮 箱 :J.C.Healthcare@163.com

20 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｆ Ｖ ＮＯ 糖尿病专题 肥胖 型糖尿病患者的治疗 胡红琳 王长江 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 合肥 中图分类号Ｒ 文献标识码Ａ ＤＯＩ Ｊ 型糖尿病和肥胖关系密切 肥胖是 型糖尿 万名成年白种人的研 年不等的随访期 共计 病一重要危险因素 减重也是治疗肥胖的 型糖尿 究结果 显示 ＢＭＩ与全因死亡率呈 Ｊ型曲线 尤其 病的重要环节 减重有助于控制血糖 降低糖尿病发 ＢＭＩ ｋ 者 其死亡风险急剧上升 并独立 病率 及降低肥胖和糖尿病的死亡率 但一些治疗 于吸烟等常见危险因素 Ｆｊ ｋ的分析显示体重 糖尿病的药物本身可以导致体重增加 这也是肥胖 下降 ｋ对 型糖尿病患者的代谢控制 心 糖尿病治疗的难点 目前应用药物控制肥胖与糖尿 血管风险因子和死亡率均有改善 即使有降低体重 病方案依旧有限 本文从肥胖角度对 型糖尿病的 的倾向而没有成功的患者也能有获益 减重治疗做一综述 控制体质量的方法以及对糖尿病及相关指标的 肥胖与 型糖尿病 影响 肥胖症是指体内脂肪堆积过多和 或 分布异 非药物治疗 常 通常伴有体重增加 肥胖与糖尿病密切相关 临 生活方式干预 生活方式是指包括体育运 床流行病学研究表明 肥胖与 型糖尿病常合并存 动 饮食控制 某些情况下还包括行为干预 是推荐 在 尤其在 型糖尿病自然病程早期 多数患者有超 用于指导 型糖尿病患者的减重基本措施 有证据 重或肥胖的历史 肥胖者常表现有胰岛素抵抗 高 显示 生活方式干预可以预防 治疗甚至逆转 型糖 胰岛素血症和糖耐量降低 肥胖至少是诱发和加重 尿病 糖尿病发生的因素之一 对肥胖型糖尿病进行减肥 生活方式干预可以促进 型糖尿病患者有效减 是此型糖尿病重要的治疗目标 特别在早期常常可 重 美国糖尿病控制和预防中心网站指出 即使是 以收到显著乃至根治的疗效 一般认为 肥胖度越 轻度的体重减轻 就可以在血压 血糖 大 糖尿病患病率越高 和血脂 方 面 得 到 良 好 的 获 益 Ｌ ｋａｈｅａｄ 研 顾东风等采用标准化方案进行基线调查 究 是一项随机 多中心试验 拟了解强化生活方 年 年对该人群进行了全部死亡原因的随访 式对超重或肥胖的 型糖尿病患者心血管事件发病 分析了全国 岁以上 名成年人的资料 在 率和死亡率的影响 研究进行 年后 显示强化生活 调整可能相关因素后 发现 ＢＭＩ与全因死亡率之间 而常规 方式干预者 体质量较入组前下降约 呈 型相关 Ｐ 相对于正常体重者 ＢＭＩ 干预者仅下降约 强化生活干预组多数患者 ｋ ｋ 和 ｋ 降糖药 降压药和降脂药的剂量下降 身体素质改善 组的全因死亡的相对危险度分别增加了 优于 对 照 组 该 组 平 均 ＨＡ从 下 降 至 和 国外研究显示对来自美国 个中心 而 常 规 干 预 组 ＨＡ仅 从 下 降 到 但是 ＬＤＬ两组差异无统计学意义 专家简介胡红琳 女 硕士生导师 副主任医师 副教授 安 Ｕ ｋ对 例 型 糖 尿 病 患 者 ＢＭＩ 徽省医学会内分泌糖尿病学分会青年委员 较熟 ｋ 强化生活方式干预研究发现 干预 年后强 练地掌握内分泌代谢病的诊断和治疗 以第一作 化组体质量下降明显优于对照组 强化组中重度肥 者发表论文 综述和专题讲座等 余篇 Ｅ 体质量下降 ± 胖组 ＢＭＩ ｋ 与轻度肥胖组 ｋ ＢＭＩ ｋ 和中度 通信作者王长江 主任医师 Ｅ ｊ ｗ 肥胖组 ｋ ＢＭＩ ｋ 类似 但显著