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1 第 24 卷 第 8 期 2015 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8): Vol.24 No.8 Aug 临 床 研 究 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 的 临 床 可 行 性 研 究 李 瑞 斌 1, 李 艳 茹 2, 万 智 恒 1, 白 雪 峰 1, 吴 攀 1 (1. 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 普 外 一 科, 内 蒙 古 包 头 ;2. 内 蒙 古 包 头 市 疾 病 预 防 控 制 中 心, 内 蒙 古 包 头 ) 摘 要 目 的 : 探 讨 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 临 床 可 行 性 方 法 : 回 顾 性 分 析 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 普 通 外 科 2012 年 8 月 2013 年 10 月 期 间 85 例 胆 囊 结 石 胆 囊 息 肉 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 患 者 资 料, 其 中 41 例 行 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ( 单 孔 组 ),44 例 行 传 统 三 孔 法 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ( 三 孔 组 ), 比 较 两 组 的 相 关 临 床 指 标 结 果 : 腹 腔 镜 手 术 均 获 成 功, 无 中 转 开 腹 ; 单 孔 组 手 术 时 间 明 显 长 于 传 统 组 的 [(31.73± 4.22)min vs.(15.43±1.81)min,p=0.000]; 两 组 术 中 出 血 量 术 后 住 院 时 间 住 院 费 用 切 口 感 染 率 差 异 均 无 统 计 学 意 义 ( 均 P>0.05); 单 孔 组 术 后 应 用 镇 痛 药 物 比 例 明 显 低 于 三 孔 组 (7.32% vs %,P=0.003); 两 组 术 后 均 无 胆 瘘 及 其 他 严 重 并 发 症 结 论 : 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 与 传 统 三 孔 法 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 治 疗 效 果 相 同, 但 单 孔 腹 腔 镜 手 术 在 微 创 方 面 更 具 有 优 越 性 关 键 词 胆 囊 切 除 术, 腹 腔 镜 ; 外 科 手 术, 微 创 性 ; 疗 效 比 较 研 究 中 图 分 类 号 :R657.4 Clinical feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy LI Ruibin 1, LI Yanru 2, WAN Zhiheng 1, BAI Xuefeng 1, WU Pan 1 (1. The First Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Baotou, Inner Mongolia , China; 2. Baotou Center for Disease Control and Prevention, Baotou, Inner Mongolia , China) Abstract Objective: To assess the clinical feasibility of transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy. Methods: The clinical data of 85 patients with gallstones or gallbladder polyps undergoing laparoscopic cholecystectomy between August 2012 and October 2013 were retrospectively analyzed. Of the patients, 41 cases underwent transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy (single-port group), and 44 cases underwent traditional three-port laparoscopic cholecystectomy (three-port group). The relevant clinical variables between the two groups were compared. Results: All laparoscopic procedures were successfully conducted, without any open conversion. The operative time in single-port group was significantly longer than that in three-port group [(31.73±4.22) min vs. (15.43± 1.81) min, P=0.000], and intraoperative blood loss, length of postoperative hospital stay, hospitalization costs and 基 金 项 目 : 内 蒙 古 自 治 区 应 用 技 术 研 究 与 开 发 资 金 计 划 资 助 项 目 ( ) 收 稿 日 期 : ; 修 订 日 期 : 作 者 简 介 : 李 瑞 斌, 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 住 院 医 师, 主 要 从 事 普 通 外 科 疾 病 微 创 治 疗 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 万 智 恒, @qq.com 1125
2 1126 第 24 卷 Key words incidence of wound infection showed no statistical difference between the two groups (all P>0.05), while the ratio of patients receiving analgesics in single-port group was significantly reduced compared with three-port group (7.31% vs %, P=0.003). No postoperative biliary fistula or other serious complications occurred in any of the two groups. Conclusion: Single-port laparoscopic cholecystectomy has the same therapeutic effect as traditional three-port laparoscopic cholecystectomy, but it has evident superiority in minimal invasiveness. Cholecystectomy, Laparoscopic; Surgical Procedures, Minimally Invasive; Comparative Effectiveness Research CLC number: R657.4 胆 囊 结 石 作 为 一 种 常 见 病 以 及 多 发 病 可 能 与 人 类 的 历 史 一 样 古 老, 早 在 埃 及 的 木 乃 伊 ( 公 元 前 年 ) 中 便 发 现 患 有 胆 囊 结 石 病 胆 囊 切 除 术 治 疗 胆 囊 结 石 以 及 胆 囊 息 肉 已 经 过 长 时 间 [1-2] 的 检 验 近 年 来, 腹 腔 镜 作 为 微 创 外 科 的 代 表 因 其 具 有 创 伤 小 恢 复 快 痛 苦 轻 治 愈 率 高 安 全 性 高 等 优 点 逐 渐 替 代 传 统 开 腹 切 除 胆 囊 但 随 着 时 代 的 变 迁 加 上 医 生 越 来 越 娴 熟 的 操 作, 使 得 许 多 过 去 传 统 腹 腔 镜 手 术 逐 渐 被 超 微 创 腹 [3-4] 腔 镜 手 术 取 而 代 之, 进 一 步 增 加 了 手 术 选 择 机 会 而 经 自 然 孔 道 内 镜 手 术 (NOTES) [5] 的 出 现 使 微 创 手 术 的 美 容 功 效 得 到 进 一 步 发 挥, 因 术 后 无 遗 留 瘢 痕 疼 痛 轻 等 优 点 而 受 到 关 注, 但 设 备 限 制 和 潜 在 的 安 全 因 素 等 问 题 使 之 应 用 有 限 鉴 于 此, 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 手 术 应 运 而 生, 尤 其 是 术 后 瘢 痕 不 明 显 又 符 合 美 学 要 求, 深 受 患 者 尤 其 是 青 年 患 者 青 睐 在 我 国 2008 年 才 完 成 第 一 例 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 [6], 所 以 说 该 术 式 在 我 国 有 极 大 的 研 究 必 要 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 85 例 胆 囊 结 石 胆 囊 息 肉 患 者,41 例 行 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ( 单 孔 组 ), 男 14 例, 女 27 例 ; 年 龄 26~74 岁, 平 均 (46±12) 岁 ; 胆 囊 结 石 患 者 30 例, 胆 囊 息 肉 患 者 11 例 44 例 行 传 统 三 孔 法 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ( 传 统 组 ), 其 中 男 11 例, 女 33 例 ; 年 龄 18~67 岁, 平 均 (48±12) 岁 ; 胆 囊 结 石 患 者 34 例, 胆 囊 息 肉 患 者 10 例 对 两 组 胆 囊 结 石 与 胆 囊 息 肉 的 内 部 构 成 进 行 统 计 学 检 验, 差 异 无 统 计 学 意 义 (χ 2 =0.192,P=0.661) ( 表 1) 以 上 85 例 患 者 均 有 腹 腔 镜 手 术 的 适 应 证 ( 无 上 腹 部 手 术 史 ; 近 期 无 急 性 胆 囊 炎 发 作 史 ; 无 胆 囊 萎 缩 ; 体 型 较 好 ; 非 全 身 麻 醉 高 危 人 群 ; 年 龄 不 宜 太 大 ), 术 前 均 充 分 沟 通, 自 愿 选 择 两 种 手 术 方 式, 并 进 行 手 术 同 意 签 字 表 1 两 组 疾 病 构 成 比 比 较 [n(%)] Table 1 Comparison of the constituent ratio of disease of the two groups [n (%)] 组 别 n 胆 囊 息 肉 胆 囊 结 石 单 孔 组 41 11(26.83) 30(73.17) 三 孔 组 44 10(22.73) 34(77.27) χ P 手 术 方 法 单 孔 组 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 平 卧 分 腿 位, 常 规 消 毒 铺 巾, 患 者 取 头 高 脚 低 位, 略 向 左 侧 倾 斜 15 ; 术 者 立 于 患 者 脚 侧, 助 手 立 于 患 者 左 侧, 沿 脐 部 上 缘 做 15~20 mm 切 口, 穿 刺 气 腹 针, 建 立 气 腹 置 入 三 通 道 套 管, 分 别 置 入 腹 腔 镜 单 孔 抓 钳 及 单 孔 分 离 钳 探 查 胆 囊 及 胆 囊 三 角, 应 用 鸭 嘴 钳 ( 前 弯 /S 弯 形 ) 夹 住 胆 囊 颈 并 向 前 外 方 牵 拉, 显 露 胆 囊 三 角, 抓 起 胆 囊 并 向 右 上 方 牵 拉, 显 露 解 剖 胆 囊 三 角, 游 离 胆 囊 管 胆 囊 动 脉, 分 别 施 钛 夹 及 可 吸 收 夹 夹 闭 并 切 断, 电 凝 钩 紧 贴 胆 囊 浆 膜 层 分 离 胆 囊, 将 胆 囊 自 胆 囊 床 剥 离, 创 面 用 电 钩 烧 灼, 顺 行 和 逆 行 结 合 方 法 将 胆 囊 从 胆 囊 床 剥 离, 自 脐 孔 处 取 出, 仔 细 缝 合 脐 部 切 口 的 腹 膜 及 皮 肤 ( 图 1) 传 统 三 孔 组 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 平 卧 位, 常 规 消 毒 铺 巾, 患 者 取 头 高 脚 低 位, 略 向 左 侧 倾 斜 15 ; 术 者 立 于 患 者 左 侧, 助 手 立 于 术 者 左 侧, 沿 脐 部 上 缘 做 10 mm 切 口, 穿 刺 气 腹 针, 建 立 气 腹 置 入 常 规 10 mm Trocar 并 进 腹 腔 镜, 另 于 右 侧 肋 缘 下 和 剑 突 下 分 别 切 开 后 置 入 常 规 5 mm 和 10 mm Trocar 各 1 个 常 规 器 械 探 查 及 切 除 胆 囊, 仔 细 缝 合 脐 部 切 口 的 腹 膜 及 皮 肤
3 第 8 期 李 瑞 斌, 等 : 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 的 临 床 可 行 性 研 究 1127 A B C D E F 图 1 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 相 关 图 片 A,B: 单 孔 腹 腔 镜 器 械 :C: 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 操 作 图 ;D: 镜 下 分 离 胆 囊 ; E: 镜 下 切 除 胆 囊 ;F: 术 后 患 者 图 片 Figure 1 Images in single-port laparoscopic cholecystectomy A, B: Devices for single-port laparoscopic operation; C: Operation of single-port laparoscopic cholecystectomy; D: Laparoscopic isolation of the gallbladder; E: Laparoscopic removal of the gallbladder; F: Postoperative view of the patient 1.3 随 访 方 法 术 后 随 访 16~28 个 月, 对 患 者 通 过 电 话 门 诊 复 诊 等 方 式 于 术 后 第 1 年 每 3 个 月 随 访 1 次, 术 后 第 2 年 每 半 年 随 访 1 次, 之 后 每 年 随 访 1 次 经 询 问 及 腹 部 彩 超 等 检 查 观 察 患 者 有 无 出 现 胆 囊 切 除 术 后 综 合 征 胆 总 管 结 石 腹 壁 切 口 瘢 痕 等 并 发 症, 如 有 并 发 症 出 现 通 过 口 服 药 物 再 次 手 术 等 方 式 处 理 1.4 单 孔 组 手 术 注 意 事 项 ⑴ 术 前 充 分 与 患 者 沟 通, 告 知 患 者 手 术 方 式, 取 得 患 者 的 配 合 ;⑵ 切 口 沿 脐 部 上 缘 做 15~ 20 mm 长 的 弧 形 切 口, 与 脐 缘 平 行, 使 切 口 更 加 隐 蔽 ;⑶ 术 中 助 手 与 术 者 密 切 配 合, 防 止 各 器 械 与 镜 头 相 互 影 响 ;⑷ 灵 活 运 用 各 单 孔 腔 镜 器 械 的 可 旋 转 性 及 其 头 端 的 弯 度 达 到 精 确 细 致 操 作 ;⑸ 开 展 者 必 须 有 相 当 的 腹 腔 镜 操 作 经 验 及 水 平 1.5 观 察 指 标 观 察 并 记 录 分 析 两 种 术 式 的 手 术 时 间 术 中 出 血 量 术 后 住 院 时 间 术 后 应 用 镇 痛 药 物 的 例 次 术 后 切 口 感 染 例 数 住 院 费 用 等 指 标 术 后 疼 痛 采 用 NRS 法 衡 量, 用 数 字 0~10 代 替 文 字 来 表 示 疼 痛 的 程 度 将 一 条 直 线 等 分 为 10 段, 按 0~10 分 次 序 评 估 疼 痛 程 度 ( 表 2) 表 2 NRS 疼 痛 量 表 Table 2 NRS scale for pain 评 分 疼 痛 程 度 0 无 痛 1~3 轻 度 疼 痛 ( 不 影 响 睡 眠 ) 4~6 中 度 疼 痛 7~9 重 度 疼 痛 ( 不 能 入 睡, 或 睡 眠 中 疼 醒 ) 10 剧 痛 1.6 统 计 学 处 理 病 例 收 集 整 理 结 束 后, 进 行 信 息 核 实, 核 实 无 误 后, 应 用 EPidate 录 入 病 例 信 息 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 比 较 运 用 t 检 验, 并 发 症 之 间 的 对 比 运 用 χ 2 检 验 所 有 的 数 据 分 析 与 处 理 均 在 SPSS 21.0 中 进 行 2 结 果 2.1 两 组 围 手 术 期 相 关 指 标 比 较 两 组 患 者 手 术 均 获 成 功, 单 孔 组 和 三 孔 组 围 手 术 期 相 关 指 标 比 较 结 果 显 示, 单 孔 组 手 术 时 间 明 显 长 于 三 孔 组, 两 组 手 术 时 间 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.05); 两 组 术 中 出 血 量 术 后 住 院
4 1128 第 24 卷 时 间 住 院 费 用 差 异 无 统 计 学 意 义 ( 均 P>0.05) ( 表 3) 2.2 两 组 患 者 术 后 镇 痛 药 使 用 比 较 单 孔 组 术 后 使 用 镇 痛 药 物 3 例 使 用 率 7.32%; 传 统 三 孔 组 术 后 使 用 镇 痛 药 物 15 例 使 用 率 34.09% 两 组 间 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) ( 表 4) 2.3 两 组 术 后 切 口 感 染 率 及 并 发 症 比 较 单 孔 组 术 后 切 口 感 染 2 例, 感 染 率 4.88%; 三 孔 组 术 后 切 口 感 染 4 例, 感 染 率 9.09%; 单 孔 组 感 染 率 有 所 下 降, 但 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05)( 表 5) 两 组 均 未 出 现 如 胆 瘘 及 其 他 并 发 症 表 3 两 组 围 手 术 期 相 关 指 标 比 较 ( x±s) Table 3 Comparison of the perioperative variable between the two groups ( x±s) 指 标 单 孔 组 (n=41) 三 孔 组 (n=44) t P 手 术 时 间 (min) 31.73± ± 术 中 出 血 量 (ml) 6.93± ± 术 后 住 院 天 数 (d) 3.90± ± 住 院 费 用 ( 元 ) ± ± 表 4 两 组 镇 痛 药 使 用 情 况 比 较 [n(%)] Table 4 Comparison of the analgesic requirements between the two groups [n (%)] 组 别 n 使 用 未 使 用 单 孔 组 41 3(7.32) 38(92.68) 三 孔 组 44 15(34.09) 29(65.91) χ P 表 5 两 组 术 后 切 口 感 染 发 生 率 比 较 [n(%)] Table 4 Comparison of the postoperative wound infections between the two groups [n (%)] 组 别 n 感 染 未 感 染 单 孔 组 41 2(4.88) 39(95.12) 三 孔 组 44 4(9.09) 40(90.91) χ P 讨 论 1987 年 法 国 里 昂 妇 科 医 师 Mouret 成 功 开 创 首 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (LC) 以 来, 腹 部 外 科 手 术 经 历 了 革 命 性 变 化 [7] [8] Navarra 等 在 1997 年 首 次 报 道 了 经 脐 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除, 随 后, 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 迅 速 在 世 界 普 及 发 展, 近 年 来 随 着 科 学 技 术 的 不 断 进 步 手 术 器 械 的 改 进 创 新 [9-11], 腹 腔 镜 的 施 展 空 间 也 越 来 越 大, 使 得 许 多 过 去 传 统 腹 腔 镜 手 术 逐 渐 被 单 孔 腹 腔 镜 手 术 所 替 代 [12-13] 在 本 研 究 中, 单 孔 组 在 术 中 出 血 量, 术 后 住 院 天 数, 住 院 费 用 等 方 面 比 较 与 三 孔 组 无 统 计 学 差 异 原 因 在 于 在 两 种 术 式 手 术 具 体 操 作 如 解 剖 胆 囊 三 角 结 扎 胆 囊 管 及 胆 囊 动 脉 等 步 骤 完 全 相 同, 且 由 同 一 手 术 团 队 完 成 手 术 时 间 上, 单 孔 组 明 显 高 于 传 统 三 孔 组, 究 其 原 因 在 于 单 孔 组 由 于 位 置 及 操 作 空 间 的 限 制, 令 镜 头 的 调 节 较 困 难, 只 能 表 现 为 直 线 视 野, 使 术 者 易 对 操 作 的 距 离 及 深 度 产 生 偏 差, 操 作 器 械 虽 为 单 孔 腹 腔 镜 技 术 特 制, 但 不 能 避 免 器 械 之 间 及 器 械 跟 镜 头 之 间 的 相 互 遮 挡 及 碰 撞, 影 响 手 术 进 度 [14-15] 而 传 统 三 孔 法 腹 腔 镜 经 过 多 年 实 践, 充 分 避 免 了 在 视 野 及 操 作 三 角 方 面 的 存 在 的 问 题 再 者 单 孔 腹 腔 镜 技 术 存 在 学 习 曲 线 较 三 孔 法 长 [16] 在 术 后 使 用 镇 痛 药 物 方 面, 本 研 究 中 针 对 术 后 难 以 忍 受 切 口 疼 痛 的 患 者 使 用 相 同 的 镇 痛 剂, 结 合 疼 痛 评 分 表 进 行 统 计 学 分 析 发 现, 单 孔 组 较 传 统 三 孔 组 的 镇 痛 药 使 用 率 明 显 减 少, 两 者 差 异 具 有 统 计 学 意 义 分 析 其 原 因, 可 能 为 单 孔 组 只 有 一 个 切 口, 创 伤 较 传 统 三 孔 组 明 显 减 少, 再 者, 无 剑 突 下 及 右 侧 肋 缘 切 口, 避 免 了 术 中 损 伤 表 皮 神 经 及 腹 壁 神 经 [17] 同 时 单 孔 组 在 取 出 胆 囊 时 避 免 了 机 械 性 的 扩 张 切 口, 减 少 对 切 口 的 刺 激 经 过 随 访, 患 者 术 后 并 发 症 为 切 口 感 染 [18], 85 例 患 者 均 无 出 现 如 胆 瘘 等 其 他 并 发 症 通 过 对 切 口 感 染 发 生 率 的 统 计 学 分 析 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义, 笔 者 认 为 可 能 是 因 为 样 本 量 较 小 的 原 因, 在 今 后 研 究 中 将 扩 大 样 本 量 再 进 行 分 析 传 统 三 孔 法 部 由 于 创 伤 小 患 者 康 复 快 等 优 点 已 成 为 胆 囊 手 术 的 金 标 准, 但 是 近 年 来 人 们 对 微 创 外 科 的 要 求 在 不 断 提 高, 尤 其 是 部 分 年 轻
5 第 8 期 李 瑞 斌, 等 : 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 的 临 床 可 行 性 研 究 1129 患 者, 特 别 是 年 轻 女 性 患 者, 追 求 腹 部 无 疤 痕 手 术 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 是 经 脐 这 一 腹 部 自 然 疤 痕 进 入 腹 腔, 术 后 瘢 痕 隐 蔽, 不 易 发 现, 充 分 满 足 其 对 美 容 的 需 求 [19-20] 本 研 究 中, 单 孔 组 患 者 只 有 一 个 切 口, 且 所 有 患 者 均 充 分 运 用 美 容 缝 合, 患 者 对 于 切 口 普 遍 满 意, 但 是 本 次 研 究 没 有 将 切 口 满 意 度 的 指 标 进 行 量 化 及 统 计 对 比, 这 也 是 今 后 研 究 的 重 点 综 上, 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 在 术 后 出 血 量 术 后 住 院 天 数 切 口 感 染 及 住 院 费 用 方 面 比 较 与 传 统 三 孔 法 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 无 明 显 差 异, 虽 手 术 时 间 略 高 于 传 统 组, 但 是 在 术 后 镇 痛 药 物 使 用 率 方 面 明 显 低 于 传 统 三 孔 组 另 外 单 孔 手 术 较 传 统 三 孔 法 更 加 微 创, 其 优 势 已 经 凸 显, 具 有 极 大 临 床 推 广 价 值 参 考 文 献 [1] 张 振 名, 高 鹏, 屈 坤 鹏. 单 孔 与 三 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 对 比 研 究 [J]. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2010, 15(7): [2] 马 海, 李 杨, 胡 晓 华, 等. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 与 经 典 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 疗 效 比 较 [J]. 肝 胆 胰 外 科 杂 志, 2011, 23(2): [3] Vidal O, Valentini M, Espert JJ, et al. Laparoendoscopic singlesite cholecystectomy: a safe and reproducible alternative[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009, 19(5): [4] 张 光 永, 胡 三 元, 李 峰. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 [J]. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2009, 14(1): [5] Canes D, Desai MM, Aron M, et al. Transumbilical single-port surgery: evolution and current status[j]. Eur Urol, 2008, 54(5): [6] 张 忠 涛, 韩 威, 李 建 设, 等. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 1 例 报 告 [J]. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2008, 13(4):314. [7] 彭 毅, 何 立 锐, 钟 立 明. 经 脐 单 切 口 微 型 腔 镜 胆 囊 切 除 术 与 传 统 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 比 较 [J]. 中 国 微 创 外 科 杂 志, 2012, 12(1): [8] Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[j]. Br J Surg, 1997, 84(5):695. [9] 朱 江 帆, 胡 海, 徐 曼 珠, 等. 脐 部 双 套 管 技 术 经 脐 入 路 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 26 例 [J]. 中 国 微 创 外 科 杂 志, 2008, 8(7): [10] 徐 大 华. 单 孔 腹 腔 镜 手 术 器 械 的 研 发 与 应 用 [J]. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2010, 15(1):3-5. [11] Abdelaziz Hassan AM, Elsebae MM, Nasr MM, et al. Single institution experience of single incision trans-umbilical laparoscopic cholecystectomy using conventional laparoscopic instruments[j]. Int J Surg, 2012, 10(9): [12] 王 凯 诚, 罗 华, 刘 剑. SilsPort 通 道 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 20 例 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 外 科 杂 志, 2012, 18(6):619. [13] 金 浩 生, 简 志 祥. 运 用 X-cone 单 孔 器 械 行 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 [J]. 实 用 医 学 杂 志, 2012, 28(12): [14] 周 克 水, 黄 英, 王 妮. 妇 科 免 气 腹 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 手 术 与 常 规 腹 腔 镜 手 术 的 对 比 研 究 [J]. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2012, 17(1): [15] 骆 成 玉, 季 晓 昕, 张 键, 等. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 手 术 经 验 [J]. 中 华 外 科 杂 志, 2011, 49(5): [16] Philipp SR, Miedema BW, Thaler K. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: early experience in comparison with the gold standard[j]. J Am Coll Surg, 2009, 209(5): [17] Kurpiewski W, Pesta W, Kowalczyk M, et al. The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy[j]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2012, 7(4): [18] Abe N, Takeuchi H, Ueki H, et al. Single-port endoscopic cholecystectomy: a bridge between laparoscopic and translumenal endoscopic surgery[j]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, 16(5): [19] 朱 家 万, 宝 宏 革, 刘 浩. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 : 附 52 例 报 告 [J]., 2009, 18(8): [20] 王 欣, 孙 志 为, 董 坤, 等. 改 良 电 钩 入 路 的 常 规 器 械 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 : 附 517 例 报 告 [J]., 2013, 22(8): ( 本 文 编 辑 姜 晖 ) 本 文 引 用 格 式 : 李 瑞 斌, 李 艳 茹, 万 智 恒, 等. 经 脐 单 孔 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 的 临 床 可 行 性 研 究 [J]., 2015, 24(8): doi: /j.issn Cite this article as: LI RB, LI YR, WAN ZH, et al. Clinical feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(8): doi: /j.issn
随着执业中医师资格考试制度的不断完善,本着为我校中医学专业认证服务的目的,本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析,并与全国的平均水平进行差异比较分析,以此了解我校执业中医师考试的现状,进而反映我校中医类课程总体教学水平,发现考核知识模块教学中存在的不足,反馈给相关学院和教学管理部门,以此提高教学和管理水平。
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中 国 应 对 气 候 变 化 的 政 策 与 行 动 2013 年 度 报 告 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 三 年 十 一 月 100% 再 生 纸 资 源 目 录 前 言... 1 一 应 对 气 候 变 化 面 临 的 形 势... 3 二 完 善 顶 层 设 计 和 体 制 机 制... 4 三 减 缓 气 候 变 化... 8 四 适 应 气 候 变 化... 20
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附 件 4: 药 品 补 充 申 请 注 册 事 项 及 申 报 资 料 要 求 一 注 册 事 项 ( 一 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 的 补 充 申 请 事 项 : 1. 持 有 新 药 证 书 的 药 品 生 产 企 业 申 请 该 药 品 的 批 准 文 号 2. 使 用 药 品 商 品 名 称 3. 增 加 中 药 的 功 能 主 治 天 然 药 物 适 应 症
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小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
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