至 難 以 和 腺 瘤 (adenoma) 做 區 分 ; 黑 色 素 沈 著 常 見 於 唇 部 口 腔 黏 膜 手 指 手 掌 以 及 腳 趾, 色 素 沈 著 往 往 於 孩 童 期 即 逐 漸 出 現, 至 30 歲 後 可 能 逐 漸 消 褪 其 確 定 診 斷 需 符 合 (1) 消 化

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1 Peutz-Jeghers 徵 候 群 併 空 腸 腺 癌 - 病 例 報 告 * * ** 許 銘 仁 林 勤 益 溫 義 輝 李 浩 銑 莊 世 松 林 靖 南 奇 美 醫 院 內 科 部 胃 腸 肝 膽 科 * 外 科 ** 病 理 科 摘 要 ㆒ 位 35 歲 女 性 因 間 歇 性 腹 部 絞 痛 約 半 年 而 住 院 診 療, 她 在 16 年 前 曾 因 胃 腸 道 出 血 腸 套 疊 以 及 膽 石 病 接 受 手 術, 當 時 因 發 現 有 皮 黏 膜 黑 色 素 沈 著 及 缺 陷 瘤 而 被 診 斷 為 Peutz-Jeghers 徵 候 群 由 消 化 道 以 及 大 腸 內 視 鏡 檢 查 發 現 於 胃 及 直 腸 各 有 數 顆 約 0.7 至 1 公 分 之 息 肉 並 同 時 接 受 息 肉 切 除 術 ; 小 腸 鋇 劑 攝 影 及 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 顯 示 於 空 腸 有 ㆒ 環 狀 腫 瘤 以 及 迴 腸 息 肉, 術 後 病 理 組 織 確 定 為 空 腸 腺 癌 以 及 迴 腸 缺 陷 瘤 Peutz-Jeghers 徵 候 群 併 空 腸 腺 癌 為 ㆒ 相 當 少 見 之 病 例 ; 因 此 我 們 認 為 缺 陷 瘤 於 此 ㆒ 徵 候 群 可 能 與 小 腸 癌 之 致 病 機 轉 有 關 關 鍵 詞 :Peutz-Jeghers 徵 候 群 (Peutz-Jeghers syndrome) 空 腸 腺 癌 (Jejunal adenocarcinoma) ** 前 言 Peutz-Jeghers 徵 候 群 為 ㆒ 自 體 顯 性 遺 傳, 主 要 以 多 發 性 胃 腸 道 缺 陷 瘤 以 及 皮 黏 膜 黑 色 素 沈 著 為 其 特 徵 1-6 除 了 可 能 發 生 腸 套 疊 腸 阻 塞 及 胃 腸 道 出 血 外, 目 前 認 為 其 具 低 惡 性 度 之 可 能 本 文 即 報 導 ㆒ 位 已 證 實 為 Peutz-Jeghers 徵 候 群 之 年 輕 女 性, 同 時 併 發 空 腸 腺 癌 之 情 形 病 例 報 告 ㆒ 位 35 歲 女 性, 因 間 歇 性 腹 部 絞 痛 約 半 年 而 住 院 診 療, 期 間 並 無 嘔 吐 或 體 重 減 輕 之 情 形, 她 於 16 年 前 曾 因 胃 腸 道 出 血 腸 套 疊 及 膽 石 病 接 受 手 術, 當 時 因 發 現 皮 黏 膜 黑 色 素 沈 著 及 缺 陷 瘤 而 被 診 斷 為 Peutz-Jeghers 徵 候 群 理 學 檢 查 發 現 : 唇 部 口 腔 黏 膜 ( 圖 ㆒) 及 手 指 ( 圖 ㆓) 有 黑 色 素 沈 著 ; 腸 蠕 動 活 動 度 增 強, 腹 部 有 ㆒ 垂 直 疤 痕, 肚 臍 周 圍 有 壓 痛 但 無 反 彈 痛, 並 無 發 燒 之 情 形 實 驗 室 檢 查 發 現 : 血 色 素 12 gm%, 血 比 容 37.7%, 白 血 球 7200/mm 3, 血 小 板 /mm 3,CEA 0.2 ng/ml, 白 蛋 白 3.7 g/dl, 鈉 離 子 142 meq/l, 鉀 離 子 3.8 meq/l, 澱 粉 酶 162 IU/L 此 病 例 因 Peutz-Jeghers 徵 候 群 及 急 性 腹 痛 而 住 院, 由 其 腹 部 X 光 攝 影 並 無 腸 阻 塞 或 腸 穿 孔 之 情 形, 因 此 安 排 ㆒ 系 列 之 檢 查 並 發 現 : 於 消 化 道 內 視 鏡 檢 及 大 腸 內 視 鏡 檢 發 現 數 顆 約 0.7 公 分 至 1 公 分, 型 如 Yamada II 型 及 III 型 之 息 肉 位 於 胃 及 直 腸 ( 圖 ㆔), 並 同 時 施 行 息 肉 切 除 術, 病 理 分 析 發 現 為 缺 陷 瘤 (hamartoma); 小 腸 鋇 劑 攝 影 ( 圖 ㆕) 及 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 ( 圖 五 ) 顯 示 於 遠 端 廻 腸 有 ㆒ 約 3 公 分 之 息 肉 以 及 近 端 空 腸 有 ㆒ 約 4 公 分 之 環 狀 腫 瘤, 術 後 病 理 組 織 確 定 為 迴 腸 缺 陷 瘤 以 及 空 腸 腺 癌 (adenocarcinoma)( 圖 六 ); 術 後 病 之 情 況 穩 定 出 院 討 論 Peutz-Jeghers 徵 候 群 (Peutz-Jeghers syndrome, 簡 稱 PJS), 首 先 於 1921 年 由 1,5 Peutz 提 出 報 告, 後 經 Jeghers 等 學 者 做 進 ㆒ 步 之 詳 述 而 確 認 目 前 已 知 其 為 ㆒ 自 體 顯 性 遺 傳, 其 後 裔 可 能 接 近 ㆒ 半 會 得 此 疾, 且 其 基 因 座 可 能 位 於 19p 染 色 體 6 此 徵 候 群 之 特 徵 為 多 發 性 消 化 道 缺 陷 瘤 (hamartomatous polyps) 以 及 皮 黏 膜 之 黑 色 素 沈 著 (mucocutaneous melanin deposits) 3,6 ; 缺 陷 瘤 主 要 位 於 小 腸 ( 約 佔 70%-90%), 亦 可 發 生 於 胃 及 大 腸, 瘤 之 外 觀 大 小 數 量 可 能 有 些 微 差 別, 有 時 甚 1

2 至 難 以 和 腺 瘤 (adenoma) 做 區 分 ; 黑 色 素 沈 著 常 見 於 唇 部 口 腔 黏 膜 手 指 手 掌 以 及 腳 趾, 色 素 沈 著 往 往 於 孩 童 期 即 逐 漸 出 現, 至 30 歲 後 可 能 逐 漸 消 褪 其 確 定 診 斷 需 符 合 (1) 消 化 道 發 現 兩 顆 或 以 之 PJS 息 肉, 或 (2)㆒ 顆 典 型 息 肉 以 及 色 素 沈 著 或 有 家 族 史 1 Peutz-Jeghers 徵 候 群 ㆒ 般 並 無 特 殊 徵 狀, 常 以 腹 脹 腹 痛 做 為 臨 床 表 徵, 有 時 1,8 會 發 生 腸 套 疊 腸 扭 結 腸 阻 塞 或 消 化 道 出 血 等 徵 狀 此 徵 候 群 之 息 肉 病 理 特 徵 包 括 典 型 之 消 化 道 皮 及 腺 體, 可 能 會 有 有 絲 分 裂 的 活 性 度 ; 以 及 過 度 增 生 的 平 滑 肌 可 能 展 延 入 固 有 層 而 形 如 樹 岐 狀 隨 著 此 徵 候 群 之 致 病 機 轉 逐 漸 被 了 解, 目 前 認 為 和 癌 病 相 關, 屬 於 低 致 癌 性 ; Jeghers 等 學 者 認 為 於 小 腸 確 定 有 癌 病 變 的 可 能 性, 而 Bartholomew 等 學 者 認 為 可 能 只 是 個 體 發 展 過 程 之 病 變 而 已 ; 有 些 學 者 認 為 是 癌 病 前 期, 亦 即 缺 陷 瘤 - 腺 瘤 - 腺 癌 之 系 列 ; 但 有 些 學 者 提 出 和 腺 癌 只 是 同 時 並 存 ;1957 年 Bailey 等 學 者 所 分 析 之 67 例 發 現 有 24% 之 癌 病 變 危 險 性, 但 同 年 由 Dormandy 等 學 者 所 分 析 之 81 例, 發 現 其 癌 病 變 機 率 為 2%-3%, 好 發 於 十 ㆓ 指 腸, 癌 病 發 生 可 能 來 自 缺 陷 瘤 本 身 9 至 目 前 之 病 例 報 告 亦 發 現 其 和 消 化 道 外 之 腫 瘤 包 括 胰 肝 膽 乳 房 卵 巢 肺 以 及 骨 1-4 亦 相 關 1,2 因 此 於 PJS 之 病 例, 必 需 做 長 期 追 踪, 於 孩 童 期 需 注 意 腸 套 疊 及 腸 阻 塞 之 可 能 性, 而 於 成 更 需 注 意 癌 病 之 發 生 ; 對 於 消 化 道 息 肉 需 定 期 追 踪 檢 查, 並 儘 可 能 做 息 肉 切 除, 而 任 何 可 能 之 癌 病 變 更 需 手 術 切 除 ; 同 時 對 於 胰 臟 乳 房 卵 巢 以 及 子 宮 亦 需 做 篩 檢 及 定 期 追 踪 需 和 此 徵 候 群 做 鑑 別 診 斷 的 包 括 : 年 輕 型 息 肉 (Juvenile polyposis): 可 能 發 生 於 小 腸 及 大 腸, 組 織 學 屬 於 發 炎 性, 極 少 有 癌 病 變 之 可 能 ; 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 (Familial adenomatous polyposis): 息 肉 位 於 大 腸, 組 織 學 為 腺 瘤, 有 很 高 之 癌 病 變 可 能 性 ; 加 德 納 徵 候 群 (Gardner s syndrome): 息 肉 位 於 大 腸 屬 於 腺 瘤, 亦 有 極 高 之 癌 病 變 可 能, 同 時 可 能 和 骨 瘤 纖 維 瘤 脂 肪 瘤 以 及 表 皮 樣 囊 腫 相 關 7 8,9 綜 合 分 析 ㆒ 些 病 例 報 告 發 現 PJS 發 生 於 小 腸 之 腺 癌 以 十 ㆓ 指 腸 居 多 且 小 腸 癌 約 只 佔 消 化 道 腫 瘤 之 3% 本 病 例 為 Peutz-Jeghers 徵 候 群 併 發 空 腸 腺 癌 同 時 於 胃 廻 腸 以 及 直 腸 發 現 缺 陷 瘤 實 為 ㆒ 罕 見 病 例, 且 即 時 接 受 手 術 治 療, 並 未 有 淋 巴 結 轉 移 之 現 象 結 論 :PJS 於 小 腸 確 實 有 低 致 癌 性 之 可 能, 對 於 胃 及 大 腸 相 關 之 癌 病 變 需 進 ㆒ 步 研 究 證 實 參 考 文 獻 : 1. Tomlinson IP, Houlston RS. Peutz-Jeghers syndrome. J Med Genet 1997;34: Burdick D, Prior JT. Peutz-Jeghers syndrome: a clinicopathologic study of a large family with a 27-year follow-up. Cancer 1982;50: Spigelman AD, Murday V, Phillips RKS. Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989;30: Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR, et al. Increased risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J Med 1987;316: Reid JD. Intestinal carcinoma in the Peutz-Jeghers syndrome. JAMA 1974;229: Mehenni H, Blouin JL, Radhakrishna U, et al. Peutz-Jeghers syndrome: confirmation of linkage to chromosome 19p13.3 and identification of a potential second locus, on 19q13.4. Am J Hum Genet 1997;61: Sachatello CR, Pickren JW, Grace JT Jr. Generalized juvenile gastrointestinal 2

3 polyposis: a hereditary syndrome. Gastroenterology 1970;58: Yoshikawa A, Kuramoto S, Mimura T, et al. Peutz-Jeghers syndrome manifesting complete intussusception of the appendix and associated with a focal cancer of the duodenum and a cystadenocarcinoma of the pancreas: report of a case. Dis Colon Rectum 1998;41: Williams JP, Knudsen A. Peutz-Jeghers syndrome with metastasizing duodenal carcinoma. Gut 1965;6: 插 圖 說 明 圖 ㆒ 於 唇 部 口 腔 黏 膜 有 多 發 性 之 黑 色 素 (melanin) 沈 著 圖 ㆓ 於 手 指 亦 發 現 多 處 之 黑 色 素 沈 著 圖 ㆔ A. 消 化 道 內 視 鏡 檢 及 B. 大 腸 鏡 檢, 發 現 於 胃 及 直 腸 之 息 肉 (polyp) ( 箭 頭 所 指 ) 3

4 圖 ㆕ 小 腸 鋇 劑 攝 影 顯 示 於 遠 端 廻 腸 之 息 肉 ( 箭 頭 所 指 ) 圖 五 A. 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 及 B. 小 腸 鋇 劑 攝 影, 發 現 於 近 端 空 腸 之 環 狀 腫 瘤 ( 箭 頭 所 指 ) 圖 六 A. 迴 腸 之 缺 陷 瘤 (hamartoma) 具 典 型 之 腸 皮 及 腺 體 以 及 增 生 如 樹 岐 狀 之 平 滑 肌 B. 空 腸 腺 癌 (H and E, 100 倍 ) 4

5 Jejunal Adenocarcinoma in the Peutz-Jeghers Syndrome: A Case Report Ming-Juen Sheu, Ching-Yih Lin, Yih-Huei Uen *, Hao-Hsien Lee *, Shih-Sung Chuang **, Ching-Nan Lin ** Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine; * Surgery; ** Pathology Chi Mei Foundation Hospital A 35-year-old woman was admitted because of intermittent abdominal cramping pain for half year. She had received exploratory laparotomy for gastrointestinal bleeding, intussusception and gallstone sixteen years ago. Peutz-Jeghers syndrome was diagnosed at that time on the basis of mucocutaneous pigmentation and hamartomatous polyps. Upper GI endoscopy and colonoscopy demonstrated several gastric and rectal polyps measured 0.7 cm to 1 cm in size. Small bowel series and abdominal CT scan revealed one jejunal annular tumor and one ileal polyp. Exploratory laparotomy and polypectomy were performed smoothly. Adenocarcinoma of the jejunum and hamartomas of the stomach, the ileum and the rectum were found by pathological studies. It was rare that Peutz-Jeghers syndrome associated with jejunal adenocarcinoma. We suggested that hamartoma in the PJS might have close relationship with the pathogenesis of small bowel adenocarcinoma. 5

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