1. 本 药 禁 用 于 对 异 烟 肼 过 敏, 肝 功 能 不 正 常 者, 精 神 病 患 者 和 癫 痫 病 人 2. 周 围 神 经 病 变 或 严 重 肾 功 能 损 害 者 应 慎 用 3. 本 药 与 丙 硫 异 烟 胺 吡 嗪 酰 胺 利 福 平 等 其 他 抗 结 核 病 药 物

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1 4. 大 剂 量 长 疗 程 应 用 及 肾 功 能 损 害 患 者 可 能 发 生 头 痛 肌 痛 眼 球 震 颤 周 围 神 经 炎 等 不 良 反 应 5. 呋 喃 妥 因 服 用 6 个 月 以 上 的 长 程 治 疗 者 偶 可 发 生 弥 漫 性 间 质 性 肺 炎 或 肺 纤 维 化, 应 严 密 观 察 以 便 尽 早 发 现, 及 时 停 药 6. 服 用 呋 喃 唑 酮 期 间, 禁 止 饮 酒 及 含 酒 精 饮 料 硝 基 咪 唑 类 硝 基 咪 唑 类 有 甲 硝 唑 替 硝 唑 和 奥 硝 唑 等, 对 拟 杆 菌 属 梭 杆 菌 属 普 雷 沃 菌 属 梭 菌 属 等 厌 氧 菌 均 具 高 度 抗 菌 活 性, 对 滴 虫 阿 米 巴 和 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 等 原 虫 亦 具 良 好 活 性 1. 可 用 于 各 种 厌 氧 菌 的 感 染, 包 括 腹 腔 感 染 盆 腔 感 染 肺 脓 肿 脑 脓 肿 等, 治 疗 混 合 感 染 时, 通 常 需 与 抗 需 氧 菌 抗 菌 药 物 联 合 应 用 2. 口 服 可 用 于 艰 难 梭 菌 所 致 的 假 膜 性 肠 炎 幽 门 螺 杆 菌 所 致 的 胃 窦 炎 牙 周 感 染 及 加 德 纳 菌 阴 道 炎 等 但 应 注 意 幽 门 螺 杆 菌 对 甲 硝 唑 耐 药 率 上 升 趋 势 和 地 区 差 异 3. 可 用 于 肠 道 及 肠 外 阿 米 巴 病 阴 道 滴 虫 病 贾 第 虫 病 结 肠 小 袋 纤 毛 虫 等 寄 生 虫 病 的 治 疗 4. 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合, 可 用 于 某 些 盆 腔 肠 道 及 腹 腔 等 手 术 的 预 防 用 药 1. 禁 用 于 对 硝 基 咪 唑 类 药 物 过 敏 的 患 者 2. 妊 娠 早 期 (3 个 月 内 ) 患 者 应 避 免 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 3. 本 类 药 物 可 能 引 起 粒 细 胞 减 少 及 周 围 神 经 炎 等, 神 经 系 统 基 础 疾 患 及 血 液 病 患 者 慎 用 4. 用 药 期 间 禁 止 饮 酒 及 含 酒 精 饮 料, 以 免 产 生 戒 酒 硫 样 反 应 5. 肝 功 能 减 退 可 使 本 类 药 物 在 肝 脏 代 谢 减 慢 而 导 致 药 物 在 体 内 蓄 积, 因 此 肝 病 患 者 应 减 量 应 用 抗 分 枝 杆 菌 药 本 类 药 物 主 要 包 括 异 烟 肼 利 福 平 利 福 喷 汀 乙 胺 丁 醇 吡 嗪 酰 胺 对 氨 基 水 杨 酸, 以 及 固 定 剂 量 复 合 片 一 异 烟 肼 对 各 型 结 核 分 枝 杆 菌 都 有 高 度 选 择 性 抗 菌 作 用, 是 目 前 抗 结 核 病 药 物 中 具 有 最 强 杀 菌 作 用 的 合 成 抗 菌 药 物, 对 其 它 细 菌 无 作 用 1. 结 核 病 的 治 疗 : 异 烟 肼 是 治 疗 结 核 病 的 一 线 药 物, 适 用 于 各 种 类 型 结 核 病, 但 必 须 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 2. 结 核 病 的 预 防 : 本 药 既 可 单 用, 也 可 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 使 用 3. 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 : 异 烟 肼 对 部 分 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 有 一 定 的 治 疗 效 果, 但 需 联 合 用 药 39

2 1. 本 药 禁 用 于 对 异 烟 肼 过 敏, 肝 功 能 不 正 常 者, 精 神 病 患 者 和 癫 痫 病 人 2. 周 围 神 经 病 变 或 严 重 肾 功 能 损 害 者 应 慎 用 3. 本 药 与 丙 硫 异 烟 胺 吡 嗪 酰 胺 利 福 平 等 其 他 抗 结 核 病 药 物 合 用 时, 可 增 加 本 药 的 肝 毒 性, 用 药 期 间 应 密 切 观 察 有 无 肝 炎 的 前 驱 症 状, 并 定 期 监 测 肝 功 能, 避 免 饮 用 含 酒 精 饮 料 4. 本 药 可 引 起 周 围 神 经 炎, 服 药 期 间 患 者 出 现 轻 度 手 脚 发 麻 头 晕 者 可 服 用 维 生 素 B 1 或 B 6, 严 重 者 应 立 即 停 药 5. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 必 须 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 二 利 福 平 利 福 平 对 结 核 分 枝 杆 菌 麻 风 分 枝 杆 菌 和 其 他 部 分 非 结 核 分 枝 杆 菌 均 具 抗 菌 作 用 利 福 平 适 用 于 各 种 类 型 结 核 病 麻 风 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 的 治 疗, 但 单 独 用 药 可 迅 速 产 生 耐 药 性, 必 须 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 1. 对 本 药 或 利 福 霉 素 类 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 用 药 期 间 应 定 期 检 查 周 围 血 象 及 肝 功 能 肝 病 患 者 有 黄 疸 史 和 酒 精 中 毒 者 慎 用 3. 服 药 期 间 不 宜 饮 酒 4. 本 药 对 动 物 有 致 畸 作 用, 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用, 妊 娠 早 期 患 者 应 避 免 使 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 5.5 岁 以 下 儿 童 患 者 应 用 资 料 尚 不 充 分 6. 患 者 服 药 期 间 大 小 便, 唾 液, 痰, 泪 液 等 可 呈 红 色 三 利 福 喷 汀 抗 菌 谱 与 利 福 平 相 同, 在 抗 结 核 联 合 治 疗 方 案 中 主 要 作 间 歇 给 药 治 疗 用, 应 与 其 他 抗 结 核 药 联 合 应 用 亦 可 用 于 非 结 核 性 分 枝 杆 菌 感 染 的 治 疗, 与 其 他 抗 麻 风 药 联 合 用 于 麻 风 治 疗 可 能 有 效 1. 成 人 每 次 0.6g( 体 重 <50kg 者 应 酌 减 ), 空 腹 ( 餐 前 1 小 时 ) 服 用, 一 周 服 药 1~2 次 2. 不 良 反 应 比 利 福 平 轻 微, 少 数 病 例 可 出 现 白 细 胞 血 小 板 减 少 ; 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 升 高 ; 皮 疹 头 昏 失 眠 等 胃 肠 道 反 应 较 少 3. 对 该 品 或 利 福 霉 素 类 抗 菌 药 过 敏 者 禁 用 4. 黄 疸 患 者 及 孕 妇 禁 用, 肝 功 能 异 常 白 细 胞 显 著 减 少 者 须 在 严 密 观 察 下 使 用 或 忌 用 四 乙 胺 丁 醇 本 药 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 治 疗 结 核 分 枝 杆 菌 所 致 的 各 型 肺 结 核 和 肺 外 结 核, 亦 可 用 于 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 40

3 1. 对 本 药 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 球 后 视 神 经 炎 为 本 药 的 主 要 不 良 反 应, 尤 其 在 疗 程 长 每 日 剂 量 超 过 15mg/kg 的 患 者 中 发 生 率 较 高 用 药 前 和 用 药 期 间 应 每 日 检 查 视 野 视 力 红 绿 鉴 别 力 等, 一 旦 出 现 视 力 障 碍 或 下 降, 应 立 即 停 药 3. 用 药 期 间 应 定 期 监 测 血 清 尿 酸, 痛 风 患 者 慎 用 4. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 5. 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 6.13 岁 以 下 儿 童 患 者 应 用 资 料 尚 不 充 分 五 吡 嗪 酰 胺 吡 嗪 酰 胺 仅 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 效, 对 其 它 分 枝 杆 菌 及 其 它 微 生 物 无 效 对 异 烟 肼 耐 药 菌 株 仍 有 抗 菌 作 用 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 用 于 各 种 类 型 的 肺 结 核 和 肺 外 结 核 本 药 通 常 在 强 化 期 应 用 ( 一 般 为 2 个 月 ), 是 短 程 化 疗 的 联 合 用 药 之 一 1. 对 本 药 过 敏 严 重 肝 脏 损 害 或 急 性 痛 风 的 患 者 禁 用 2. 肝 功 能 减 退 患 者 不 宜 应 用, 原 有 肝 脏 病 显 著 营 养 不 良 或 痛 风 的 患 者 慎 用 3. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 4. 服 药 期 间 应 避 免 日 光 曝 晒, 因 可 引 起 光 敏 反 应 或 日 光 性 皮 炎 一 旦 发 生 光 敏 反 应, 应 立 即 停 药 5. 糖 尿 病 患 者 服 用 本 药 后 血 糖 较 难 控 制, 应 注 意 监 测 血 糖, 及 时 调 整 降 糖 药 用 量 六 对 氨 基 水 杨 酸 对 氨 基 水 杨 酸 仅 对 分 枝 杆 菌 有 效, 须 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 本 药 为 二 线 抗 结 核 病 药 物, 静 脉 滴 注 可 用 于 治 疗 结 核 性 脑 膜 炎 或 急 性 播 散 性 结 核 病 1. 禁 用 于 对 本 药 过 敏 严 重 肾 病 或 正 在 咯 血 的 患 者 消 化 性 溃 疡, 肝 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 大 剂 量 使 用 本 药 (12g) 静 脉 滴 注 2~4 小 时 可 能 引 发 血 栓 性 静 脉 炎, 应 予 注 意 2. 本 药 静 脉 滴 注 液 必 须 新 鲜 配 制, 静 脉 滴 注 时 应 避 光, 以 防 减 效 3. 用 药 期 间 应 定 期 作 肝 肾 功 能 测 定, 出 现 肝 功 能 损 害 或 黄 疸 者, 应 立 即 停 药 并 进 行 保 肝 治 疗 本 药 大 剂 量 应 用 可 能 抑 制 肝 脏 凝 血 酶 原 的 生 成, 可 给 予 维 生 素 K 预 防 出 血 4. 本 药 可 引 起 结 晶 尿 蛋 白 尿 管 型 尿 及 血 尿 等, 碱 化 尿 液 可 减 少 对 肾 脏 的 刺 激 和 毒 性 反 应 5. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 七 固 定 剂 量 复 合 片 41

4 常 用 的 固 定 剂 量 复 合 片 有 两 种 : 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 和 异 烟 肼 利 福 平 两 个 复 方 制 剂 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 复 合 片 适 用 于 结 核 病 短 程 化 疗 的 强 化 期 ( 即 在 起 始 治 疗 的 2~3 个 月 ) 使 用, 通 常 为 2 个 月, 需 要 时 也 可 加 用 其 他 抗 结 核 病 药 物 异 烟 肼 - 利 福 平 复 合 片 用 于 结 核 病 的 初 治 和 非 多 重 耐 药 结 核 病 患 者 的 维 持 期 治 疗 参 见 利 福 平 异 烟 肼 和 吡 嗪 酰 胺 抗 真 菌 药 一 两 性 霉 素 B 及 其 含 脂 制 剂 两 性 霉 素 B 为 多 烯 类 抗 真 菌 药, 通 过 与 敏 感 真 菌 细 胞 膜 上 的 甾 醇 相 结 合, 引 起 细 胞 膜 的 通 透 性 改 变, 导 致 细 胞 内 重 要 物 质 渗 漏, 而 使 真 菌 细 胞 死 亡 两 性 霉 素 B 现 有 品 种 为 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 和 3 种 含 脂 制 剂 : 两 性 霉 素 B 脂 质 复 合 体 (ABLC, Abelcet ) 两 性 霉 素 B 胆 固 醇 复 合 体 (ABCD,Amphotec,Amphocil ) 和 两 性 霉 素 B 脂 质 体 (L-AmB, AmBisome ) 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 可 使 与 输 注 相 关 的 不 良 反 应 和 肾 毒 性 明 显 减 少, 在 肝 脾 肺 等 组 织 中 浓 度 增 加, 肾 组 织 浓 度 降 低 1. 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 适 用 于 下 列 真 菌 所 致 侵 袭 性 真 菌 感 染 的 治 疗 : 隐 球 菌 病 芽 生 菌 病 播 散 性 念 珠 菌 病 球 孢 子 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病, 由 毛 霉 属 根 霉 属 犁 头 霉 属 内 孢 霉 属 和 蛙 粪 霉 属 等 所 致 的 毛 霉 病, 由 申 克 孢 子 丝 菌 引 起 的 孢 子 丝 菌 病, 曲 霉 所 致 的 曲 霉 病 暗 色 真 菌 病 等 本 药 尚 可 作 为 美 洲 利 什 曼 原 虫 病 的 替 代 治 疗 药 物 2. 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 适 用 于 肾 功 能 不 全 患 者 侵 袭 性 曲 霉 病 不 能 耐 受 有 效 剂 量 的 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐, 以 及 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 治 疗 无 效 的 侵 袭 性 真 菌 病 患 者 两 性 霉 素 B 脂 质 体 还 可 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 疑 为 真 菌 感 染 患 者 的 经 验 治 疗 1. 对 本 类 药 物 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 两 性 霉 素 B 毒 性 大, 不 良 反 应 多 见, 但 本 药 有 时 是 某 些 致 命 性 侵 袭 性 真 菌 病 唯 一 疗 效 比 较 肯 定 的 治 疗 药 物, 因 此 必 须 从 其 拯 救 生 命 的 效 益 和 可 能 发 生 的 不 良 反 应 两 方 面 权 衡 考 虑 是 否 选 用 本 药 3. 两 性 霉 素 B 所 致 肾 功 能 损 害 常 见, 少 数 患 者 可 发 生 肝 毒 性 低 钾 血 症 血 液 系 统 毒 性, 因 此 用 药 期 间 应 定 期 测 定 肾 功 能 肝 功 能 血 电 解 质 周 围 血 象 心 电 图 等, 以 尽 早 发 现 异 常, 及 时 处 理 应 避 免 联 合 应 用 其 他 肾 毒 性 药 物, 出 现 肾 功 能 损 害 时, 根 据 其 损 害 程 度 减 量 给 药 或 暂 停 用 药 原 有 严 重 肝 病 者 不 宜 选 用 本 类 药 物 4. 原 有 肾 功 能 减 退, 或 两 性 霉 素 B 治 疗 过 程 中 出 现 严 重 肾 功 能 损 害 或 其 他 不 良 反 应, 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B( 去 氧 胆 酸 盐 ) 治 疗 者, 可 考 虑 选 用 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 5. 本 类 药 物 需 避 光 缓 慢 静 脉 滴 注, 常 规 制 剂 每 次 静 脉 滴 注 时 间 为 4~6 小 时 或 更 长 ; 含 脂 制 剂 通 42

5 常 为 2~4 小 时 给 药 前 可 给 予 解 热 镇 痛 药 或 抗 组 胺 药 或 小 剂 量 地 塞 米 松 静 脉 推 注, 以 减 少 发 热 寒 战 头 痛 等 全 身 反 应 6. 如 果 治 疗 中 断 7 天 以 上, 需 重 新 自 小 剂 量 (0.25mg/kg) 开 始 用 药, 逐 渐 递 增 剂 量 7. 本 品 属 妊 娠 期 B 类 药 物, 孕 妇 确 有 应 用 指 征 时 方 可 使 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 二 氟 胞 嘧 啶 氟 胞 嘧 啶 在 真 菌 细 胞 内 代 谢 为 氟 尿 嘧 啶, 替 代 尿 嘧 啶 进 入 真 菌 的 RNA, 从 而 抑 制 DNA 和 RNA 的 合 成, 导 致 真 菌 死 亡 对 新 型 隐 球 菌 念 珠 菌 属 具 有 良 好 抗 菌 作 用, 但 非 白 念 珠 菌 对 该 药 的 敏 感 性 较 白 念 珠 菌 差 适 用 于 敏 感 新 型 隐 球 菌 念 珠 菌 属 所 致 严 重 感 染 的 治 疗 本 药 单 独 应 用 时 易 引 起 真 菌 耐 药, 通 常 与 两 性 霉 素 B 联 合 应 用 1. 本 药 禁 用 于 严 重 肾 功 能 不 全 及 对 本 药 过 敏 的 患 者 2. 下 列 情 况 应 慎 用 本 药 : 骨 髓 抑 制 血 液 系 统 疾 病 或 同 时 接 受 骨 髓 抑 制 药 物 的 患 者, 肝 肾 功 能 损 害 的 患 者 3. 老 年 及 肾 功 能 减 退 患 者 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 调 整 剂 量, 并 尽 可 能 进 行 血 药 浓 度 监 测 4. 用 药 期 间 应 定 期 检 查 周 围 血 象 尿 常 规 及 肝 肾 功 能 5. 定 期 进 行 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 的 患 者, 每 次 透 析 后 应 补 给 一 次 剂 量 6. 本 品 属 妊 娠 期 用 药 C 类 孕 妇 如 确 有 应 用 指 征, 仔 细 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 7. 不 推 荐 儿 童 患 者 应 用 本 药 三 吡 咯 类 吡 咯 类 包 括 咪 唑 类 和 三 唑 类, 具 有 广 谱 抗 真 菌 作 用, 咪 唑 类 药 物 常 用 者 有 酮 康 唑 咪 康 唑 克 霉 唑 等, 主 要 为 局 部 用 药 三 唑 类 中 已 上 市 品 种 有 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 伏 立 康 唑 和 泊 沙 康 唑, 主 要 用 于 治 疗 侵 袭 性 真 菌 病 1. 氟 康 唑 :(1) 念 珠 菌 病 ( 克 柔 念 珠 菌 除 外 ): 用 于 治 疗 口 咽 部 和 食 管 感 染 ; 播 散 性 念 珠 菌 病, 包 括 血 流 感 染 腹 膜 炎 肺 炎 尿 路 感 染 等 ; 念 珠 菌 外 阴 阴 道 炎 尚 可 用 于 骨 髓 移 植 受 者 接 受 细 胞 毒 类 药 物 或 放 射 治 疗 时, 预 防 念 珠 菌 感 染 的 发 生 (2) 新 型 隐 球 菌 病, 以 及 隐 球 菌 脑 膜 炎 经 两 性 霉 素 B 联 合 氟 胞 嘧 啶 初 治 后 的 维 持 治 疗 用 药 (3) 球 孢 子 菌 病 (4) 作 为 芽 生 菌 病 的 可 选 用 药 2. 酮 康 唑 : 念 珠 菌 病 芽 生 菌 病 球 孢 子 菌 病 组 胞 浆 菌 病 暗 色 真 菌 病 和 副 球 孢 子 菌 病 本 药 难 以 通 过 血 脑 屏 障, 故 不 用 于 上 述 真 菌 感 染 累 及 中 枢 神 经 系 统 者 由 于 本 药 的 肝 毒 性, 近 年 临 床 应 用 日 趋 减 少, 以 皮 肤 局 部 应 用 为 主 3. 伊 曲 康 唑 :(1) 静 脉 注 射 液 适 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 怀 疑 真 菌 感 染 患 者 的 经 验 治 疗, 还 适 用 于 治 疗 肺 部 及 肺 外 芽 生 菌 病, 组 织 胞 浆 菌 病, 以 及 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 或 两 性 霉 素 B 治 疗 无 效 的 曲 霉 病 (2) 胶 囊 剂 适 用 于 皮 肤 真 菌 所 致 的 足 趾 或 / 和 手 指 甲 癣 因 胶 囊 剂 口 服 吸 收 差, 现 较 少 用 于 侵 袭 43

6 性 真 菌 病 的 治 疗 (3) 口 服 制 剂 可 与 本 品 注 射 剂 序 贯 使 用, 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 怀 疑 真 菌 感 染 患 者 的 经 验 治 疗, 也 可 用 于 口 咽 部 和 食 管 念 珠 菌 病 的 治 疗 伊 曲 康 唑 注 射 及 口 服 后, 尿 液 和 脑 脊 液 中 均 无 原 形 药, 故 不 宜 用 于 尿 路 感 染 和 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 治 疗 4. 伏 立 康 唑 : 侵 袭 性 曲 霉 病, 非 粒 细 胞 缺 乏 患 者 念 珠 菌 血 症 及 念 珠 菌 属 所 致 播 散 性 皮 肤 感 染 腹 部 肾 脏 膀 胱 壁 及 伤 口 感 染 ; 食 管 念 珠 菌 病, 不 能 耐 受 其 他 药 物 或 经 其 他 药 物 治 疗 无 效 的 赛 多 孢 菌 属 和 镰 孢 霉 属 所 致 的 严 重 感 染 5. 泊 沙 康 唑 :13 岁 及 以 上 严 重 免 疫 功 能 缺 陷 患 者 ( 如 造 血 干 细 胞 移 植 受 者 发 生 移 植 物 抗 宿 主 反 应, 或 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 化 疗 后 长 期 中 性 粒 细 胞 缺 乏 者 ), 预 防 侵 袭 性 曲 霉 病 和 念 珠 菌 病 ; 口 咽 部 念 珠 菌 病 的 治 疗, 包 括 伊 曲 康 唑 或 氟 康 唑 治 疗 无 效 者 此 外, 本 品 在 体 外 对 毛 霉 属 根 霉 属 等 接 合 菌 具 良 好 抗 菌 活 性 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 及 其 赋 形 剂 过 敏 的 患 者 2. 本 类 药 物 禁 止 与 西 沙 必 利 阿 司 咪 唑 特 非 那 定 和 三 唑 仑 合 用, 因 可 导 致 严 重 心 律 紊 乱 3. 本 类 药 物 可 致 肝 毒 性, 以 酮 康 唑 较 为 多 见 表 现 为 一 过 性 肝 酶 升 高, 偶 可 出 现 严 重 肝 毒 性, 包 括 肝 衰 竭 和 死 亡 因 此 在 治 疗 过 程 中 应 严 密 观 察 临 床 征 象 及 监 测 肝 功 能, 一 旦 出 现 临 床 症 状 或 肝 功 能 持 续 异 常, 须 立 即 停 止 治 疗 肝 病 患 者 有 明 确 应 用 指 征 时, 应 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 用 药 4. 伊 曲 康 唑 不 可 用 于 充 血 性 心 力 衰 竭 以 及 有 充 血 性 心 力 衰 竭 病 史 的 患 者 5. 伊 曲 康 唑 和 伏 立 康 唑 注 射 剂 中 的 赋 形 剂 主 要 经 肾 排 泄, 因 此 两 者 注 射 剂 分 别 不 宜 用 于 肌 酐 清 除 率 <30 ml/min( 伊 曲 康 唑 ) 和 <50 ml/min( 伏 立 康 唑 ) 的 患 者 6. 氟 康 唑 酮 康 唑 和 伊 曲 康 唑 为 妊 娠 期 用 药 C 类, 孕 妇 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 ; 伏 立 康 唑 为 妊 娠 期 用 药 D 类, 孕 妇 应 避 免 应 用, 但 在 确 有 应 用 指 征 且 患 者 受 益 大 于 可 能 的 风 险 时 可 在 严 密 观 察 下 慎 用 7. 酮 康 唑 不 宜 用 于 2 岁 以 下 儿 童 ; 氟 康 唑 不 推 荐 用 于 6 个 月 以 下 婴 儿 ; 伊 曲 康 唑 不 推 荐 用 于 儿 童 患 者 ; 伏 立 康 唑 不 推 荐 用 于 2 岁 以 下 儿 童 患 者 儿 童 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 须 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 8. 伏 立 康 唑 通 过 细 胞 色 素 P 450 同 工 酶 代 谢, 与 华 法 林 环 孢 素 A 他 克 莫 司 苯 妥 因 奥 美 拉 唑 非 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 苯 二 氮 卓 类 他 汀 类 双 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 磺 脲 类 口 服 降 糖 药 长 春 花 碱 等 药 物 存 在 相 互 作 用 9. 泊 沙 康 唑 禁 止 与 麦 角 生 物 碱 类 药 物 ( 麦 角 胺 二 氢 麦 角 胺 ) 合 用 ; 泊 沙 康 唑 可 通 过 抑 制 CYP3A4, 干 扰 其 他 药 物 代 谢, 禁 止 与 CYP3A4 底 物, 特 非 那 丁 阿 司 咪 唑 西 沙 必 利 卤 泛 群 或 奎 尼 丁 合 用, 因 其 可 增 加 上 述 药 物 的 血 浓 度, 导 致 Q-T 间 期 延 长, 但 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 极 少 见 ; 泊 沙 康 唑 应 避 免 与 西 米 替 丁 利 福 布 汀 苯 妥 因 合 用, 除 非 利 大 于 弊 泊 沙 康 唑 与 环 孢 霉 素 他 克 莫 司 及 咪 唑 达 仑 合 用 时, 后 数 者 需 减 量 使 用, 并 监 测 血 药 浓 度 四 棘 白 菌 素 类 棘 白 菌 素 类 抗 真 菌 药 物 能 抑 制 许 多 丝 状 真 菌 和 念 珠 菌 细 胞 壁 成 分 β-(1,3)-d- 葡 聚 糖 的 合 成, 使 真 菌 细 胞 溶 解 该 类 药 物 对 烟 曲 霉 黄 曲 霉 土 曲 霉 和 黑 曲 霉 具 良 好 抗 菌 活 性, 对 白 念 珠 菌 等 多 44

7 数 念 珠 菌 属 具 高 度 抗 真 菌 活 性, 但 对 近 平 滑 念 珠 菌 作 用 相 对 较 弱 新 型 隐 球 菌 对 本 品 天 然 耐 药 目 前 国 内 已 上 市 的 棘 白 菌 素 类 抗 真 菌 药 有 卡 泊 芬 净 和 米 卡 芬 净 1. 卡 泊 芬 净 :(1) 念 珠 菌 血 流 感 染 和 下 列 念 珠 菌 感 染 : 腹 腔 脓 肿 腹 膜 炎 和 胸 腔 感 染 (2) 食 管 念 珠 菌 病 (3) 难 治 性 或 不 能 耐 受 其 他 抗 真 菌 药 治 疗 ( 如 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 和 / 或 伊 曲 康 唑 ) 的 侵 袭 性 曲 霉 病 (4) 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 经 广 谱 抗 菌 药 治 疗 无 效 疑 为 真 菌 感 染 患 者 的 经 验 治 疗 2. 米 卡 芬 净 : 成 人 和 4 个 月 及 以 上 儿 童 下 述 感 染 的 治 疗 与 预 防 :(1) 念 珠 菌 属 血 流 感 染 急 性 播 散 性 念 珠 菌 病 念 珠 菌 腹 膜 炎 和 腹 腔 脓 肿 (2) 食 管 念 珠 菌 病 (3) 造 血 干 细 胞 移 植 受 者 移 植 前 预 防 念 珠 菌 病 (4) 侵 袭 性 曲 霉 病 ( 临 床 资 料 有 限 ) 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 过 敏 的 患 者 2. 本 类 药 物 属 妊 娠 期 用 药 C 类, 孕 妇 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 3. 除 非 利 大 于 弊 卡 泊 芬 净 不 宜 与 环 孢 素 合 用, 因 可 导 致 血 清 转 氨 酶 升 高 4. 卡 泊 芬 净 不 推 荐 用 于 18 岁 以 下 儿 童 5. 应 用 米 卡 芬 净 可 能 发 生 血 管 内 溶 血 和 血 红 蛋 白 尿, 此 时 应 充 分 权 衡 利 弊 决 定 是 否 继 续 用 药 五 特 比 萘 芬 本 品 适 用 于 皮 肤 癣 菌 所 致 的 手 指 及 足 趾 甲 癣 1. 禁 用 于 对 本 药 及 其 赋 形 剂 过 敏 的 患 者 2. 本 药 有 肝 毒 性, 在 治 疗 过 程 中 应 定 期 检 查 肝 功 能, 如 出 现 异 常 应 及 时 停 药 肝 硬 化 或 活 动 性 肝 病 的 患 者 不 宜 应 用 本 药 3. 肾 功 能 受 损 ( 肌 酐 清 除 率 低 于 50ml/min 或 血 肌 酐 超 过 300μmol/L) 的 患 者 剂 量 应 减 半 4. 本 品 属 妊 娠 期 B 类 用 药, 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 应 在 充 分 权 衡 利 弊 后 慎 用 5. 不 推 荐 儿 童 患 者 使 用 本 药 六 灰 黄 霉 素 适 用 于 治 疗 皮 肤 癣 菌 引 起 的 各 种 浅 部 真 菌 病, 包 括 头 癣 和 手 足 癣 等, 目 前 仍 为 治 疗 头 癣 首 选 药 物 1. 本 品 禁 用 于 卟 啉 病 肝 功 能 衰 竭 及 对 本 品 过 敏 者 2. 灰 黄 霉 素 在 动 物 实 验 中 有 致 癌 致 畸 作 用 3. 本 品 偶 可 致 肝 毒 性, 有 肝 病 或 肝 功 能 损 害 者 需 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 用 药 4. 本 品 可 诱 发 卟 啉 病 红 斑 狼 疮 红 斑 狼 疮 患 者 如 有 指 征 应 用 该 药 时 必 须 权 衡 利 弊 后 决 定 45

8 5. 男 性 患 者 在 治 疗 期 间 及 治 疗 结 束 后 至 少 6 个 月 应 采 取 避 孕 措 施 6. 孕 妇 禁 用 育 龄 期 妇 女 患 者 服 药 期 间 采 取 避 孕 措 施, 并 持 续 至 治 疗 结 束 后 1 个 月 7. 疗 程 中 需 定 期 监 测 肝 功 能 周 围 血 象 尿 常 规 及 肾 功 能 8.2 岁 以 下 儿 童 缺 乏 应 用 本 品 的 资 料 七 制 霉 菌 素 制 霉 菌 素 亦 为 多 烯 类 抗 真 菌 药, 体 外 抗 菌 活 性 与 两 性 霉 素 B 相 仿 本 品 口 服 后 胃 肠 道 不 吸 收 适 用 于 治 疗 皮 肤 黏 膜 念 珠 菌 病, 口 服 该 药 可 治 疗 肠 道 或 食 管 念 珠 菌 病 ; 局 部 用 药 治 疗 口 腔 念 珠 菌 病 阴 道 念 珠 菌 病 和 皮 肤 念 珠 菌 病 1. 对 本 品 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 慎 用 46

9 第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则 急 性 细 菌 性 上 呼 吸 道 感 染 急 性 上 呼 吸 道 感 染 是 最 常 见 的 社 区 获 得 性 感 染, 多 由 鼻 病 毒 冠 状 病 毒 流 感 病 毒 副 流 感 病 毒 腺 病 毒 所 致, 有 时 也 由 肠 道 病 毒 所 致, 病 程 多 为 自 限 性, 一 般 不 需 要 使 用 抗 菌 药 物, 予 以 对 症 治 疗 即 可 痊 愈, 少 数 患 者 可 原 发 或 在 病 毒 感 染 基 础 上 继 发 细 菌 性 感 染, 抗 菌 药 物 仅 限 于 出 现 细 菌 感 染 症 状, 如 咳 脓 痰 或 流 脓 涕 白 细 胞 增 高 等 时 才 应 用 急 性 细 菌 性 咽 炎 及 扁 桃 体 炎 急 性 细 菌 性 咽 炎 及 扁 桃 体 炎 的 病 原 菌 主 要 为 A 组 溶 血 性 链 球 菌, 少 数 为 C 组 或 G 组 溶 血 性 链 球 菌 1. 针 对 溶 血 性 链 球 菌 感 染 选 用 抗 菌 药 物 2. 必 要 时 给 药 前 先 留 取 咽 拭 子 培 养, 有 条 件 者 可 做 快 速 抗 原 检 测 试 验 (RADT) 作 为 辅 助 病 原 诊 断 3. 由 于 溶 血 性 链 球 菌 感 染 后 可 发 生 非 化 脓 性 并 发 症 ( 急 性 风 湿 热 和 肾 小 球 肾 炎 ), 因 此 抗 菌 治 疗 以 清 除 病 灶 中 细 菌 为 目 的, 疗 程 需 10 天 病 原 治 疗 1. 青 霉 素 为 首 选, 可 选 用 青 霉 素 G, 也 可 肌 内 注 射 普 鲁 卡 因 青 霉 素 或 口 服 青 霉 素 V, 或 口 服 阿 莫 西 林, 疗 程 均 为 10 天 2. 青 霉 素 过 敏 患 者 可 口 服 四 环 素 或 对 溶 血 性 链 球 菌 敏 感 的 氟 喹 诺 酮 类 大 环 内 酯 的 应 用 应 参 照 当 地 药 敏 情 况 3. 其 他 可 选 药 有 口 服 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素, 疗 程 10 天, 但 不 能 用 于 有 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 的 患 者 急 性 细 菌 性 中 耳 炎 病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染 可 合 并 轻 度 中 耳 炎 表 现, 不 需 用 抗 菌 药 物, 但 如 表 现 为 急 性 起 病 的 耳 部 疼 痛 听 力 下 降 发 热 鼓 膜 进 行 性 充 血 和 膨 隆, 或 已 有 鼓 膜 穿 孔 伴 黄 色 渗 液 时, 则 需 考 虑 急 性 细 菌 性 中 耳 炎 的 临 床 诊 断, 可 予 以 抗 菌 治 疗 急 性 细 菌 性 中 耳 炎 的 病 原 菌 以 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 最 为 常 见, 三 者 约 占 病 原 菌 的 近 80%; 少 数 为 A 组 溶 血 性 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 1. 抗 菌 治 疗 应 覆 盖 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 等 2. 疗 程 7~10 天, 以 减 少 复 发 3. 中 耳 有 渗 液 时 需 采 取 标 本 做 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 47

10 病 原 治 疗 1. 初 治 可 口 服 阿 莫 西 林 如 当 地 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 产 β- 内 酰 胺 酶 菌 株 多 见 时, 也 可 口 服 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 2. 其 他 可 选 药 物 有 第 一 代 或 第 二 代 口 服 头 孢 菌 素 3. 用 药 3 天 无 效 的 患 者 应 考 虑 为 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 感 染 可 能, 可 选 用 大 剂 量 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 口 服 或 头 孢 曲 松 静 脉 滴 注 4. 青 霉 素 过 敏 患 者 可 慎 用 头 孢 菌 素 类 ( 有 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 者 除 外 ) 急 性 细 菌 性 鼻 窦 炎 急 性 细 菌 性 鼻 窦 炎 常 继 发 于 病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染, 以 累 及 上 颌 窦 者 为 多 见 病 原 菌 以 肺 炎 链 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 最 为 常 见, 两 者 约 占 病 原 菌 的 50% 以 上 ; 卡 他 莫 拉 菌 在 成 人 和 儿 童 中 各 约 占 病 原 菌 的 10% 和 20%; 尚 有 少 数 为 厌 氧 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 A 组 溶 血 性 链 球 菌 及 革 兰 阴 性 杆 菌 1. 初 始 治 疗 应 覆 盖 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌, 如 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 而 后 根 据 治 疗 反 应 和 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 2. 局 部 用 血 管 收 缩 药, 以 利 于 鼻 窦 内 脓 液 引 流 3. 疗 程 10~14 天, 以 减 少 复 发 病 原 治 疗 抗 菌 药 物 的 选 用 与 急 性 细 菌 性 中 耳 炎 相 同 急 性 细 菌 性 下 呼 吸 道 感 染 急 性 气 管 支 气 管 炎 本 病 以 病 毒 感 染 多 见, 多 数 病 例 为 自 限 性 1. 以 对 症 治 疗 为 主, 不 应 常 规 使 用 抗 菌 药 物 2. 少 数 病 例 可 由 肺 炎 支 原 体 百 日 咳 博 德 特 菌 或 肺 炎 衣 原 体 引 起, 此 时 可 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 3. 以 下 情 况 可 予 抗 菌 药 物 治 疗 :75 岁 以 上 的 发 热 患 者 ; 心 力 衰 竭 患 者 ; 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 患 者 ; 严 重 神 经 系 统 疾 病 患 者 病 原 治 疗 1. 可 能 由 肺 炎 支 原 体 或 百 日 咳 博 德 特 菌 引 起 者, 可 采 用 大 环 内 酯 类 四 环 素 类 或 氟 喹 诺 酮 类 2. 肺 炎 衣 原 体 感 染 可 用 多 西 环 素 大 环 内 酯 类 或 氟 喹 诺 酮 类 48

11 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 急 性 加 重 可 由 感 染 空 气 污 染 或 其 他 因 素 引 起 1. 具 备 呼 吸 困 难 加 重 痰 量 增 多 和 脓 性 痰 3 项 症 状, 或 2 项 症 状 而 其 中 1 项 为 脓 性 痰 为 抗 菌 治 疗 的 指 征 2. 最 常 见 病 原 为 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 和 卡 他 莫 拉 菌, 肺 炎 支 原 体 相 对 少 见 3. 具 备 下 列 2 条 或 2 条 以 上 标 准, 需 考 虑 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 可 能 : 最 近 住 院 史 ; 经 常 ( 每 年 4 次 ) 或 最 近 3 个 月 使 用 抗 菌 药 物 ; 病 情 严 重 (FEV1<30% 预 计 值 ); 既 往 急 性 加 重 时 曾 分 离 出 铜 绿 假 单 胞 菌 ; 有 结 构 性 肺 病 ( 如 支 气 管 扩 张 ); 使 用 糖 皮 质 激 素 者 4. 注 意 结 合 当 地 病 原 体 流 行 病 学 分 布 及 抗 菌 药 物 的 耐 药 情 况 5. 对 疗 效 不 佳 的 患 者 可 参 考 痰 液 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 6. 轻 症 患 者 给 予 口 服 药, 病 情 较 重 者 可 用 注 射 剂 经 验 治 疗 见 表 4-1 表 4-1 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 的 经 验 治 疗 不 同 人 群 口 服 抗 菌 药 物 口 服 替 代 药 静 脉 抗 菌 药 物 轻 度 COPD, 无 合 并 症 通 常 不 需 要 如 需 要 : 阿 莫 西 林 多 西 环 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 第 一 二 代 头 孢 菌 素 大 环 内 酯 类 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 中 重 度 COPD, 无 铜 绿 假 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 第 二 三 代 头 孢 菌 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 左 氧 氟 沙 星 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 莫 西 沙 星 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 中 重 度 COPD, 伴 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 抗 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 类 ( 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 注 : 表 中 ± 是 指 两 种 及 两 种 以 上 药 物 可 联 合 应 用, 或 可 不 联 合 应 用 ( 以 下 表 格 同 ) 抑 制 剂 碳 青 霉 烯 类 等 )± 氨 基 糖 苷 类 或 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 病 原 治 疗 明 确 病 原 体 后, 对 经 验 治 疗 效 果 不 满 意 者, 可 按 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药, 见 表

12 表 4-2 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 流 感 嗜 血 杆 菌 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林, 氨 苄 SMZ/TMP, 第 一 代 第 二 代 口 服 10%~40% 菌 株 产 β- 内 酰 胺 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 头 孢 菌 素, 氟 喹 诺 酮 类 酶 拉 维 酸 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 青 霉 素 阿 莫 西 林, 氨 苄 西 林 青 霉 素 不 敏 感 菌 株 青 霉 素 不 敏 感 头 孢 曲 松 氟 喹 诺 酮 类 10%~40% 卡 他 莫 拉 菌 SMZ/TMP, 第 一 代 第 二 代 氟 喹 诺 酮 类, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 约 90% 菌 株 产 β- 内 酰 胺 酶 口 服 头 孢 菌 素 酸, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 肺 炎 支 原 体 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 类 米 诺 环 素 多 西 环 素 经 验 性 应 用 大 环 内 酯 类, 尽 量 肺 炎 衣 原 体 大 环 内 酯 类 多 西 环 素, 氟 喹 诺 酮 类 参 照 当 地 药 敏 情 况 肺 炎 克 雷 伯 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 支 气 管 扩 张 合 并 急 性 细 菌 感 染 时, 最 常 见 病 原 菌 为 铜 绿 假 单 胞 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌, 其 次 为 肺 炎 链 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 少 见 星 形 诺 卡 菌 曲 霉 木 糖 氧 化 产 碱 杆 菌 及 分 枝 杆 菌 等 1. 呼 吸 道 引 流 通 畅 2. 应 进 行 痰 病 原 体 培 养 及 药 敏 试 验 3. 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 参 见 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 章 节 4. 尽 量 选 用 支 气 管 渗 透 性 良 好 并 且 能 强 效 减 少 细 菌 负 荷 的 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 见 表 4-3 表 4-3 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 的 经 验 治 疗 不 同 人 群 口 服 抗 菌 药 物 静 脉 抗 菌 药 物 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 左 氧 氟 沙 星, 莫 西 沙 星 第 二 三 代 头 孢 菌 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 莫 西 沙 星 左 氧 氟 沙 星 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 左 氧 氟 沙 星, 环 丙 沙 星 抗 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 类 ( 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 碳 青 霉 烯 类 等 )± 氨 基 糖 苷 类 或 环 丙 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 50

13 病 原 治 疗 明 确 病 原 体 后, 对 经 验 治 疗 效 果 不 满 意 者, 可 按 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药, 见 表 4-4 表 4-4 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 青 霉 素 不 敏 感 阿 莫 西 林, 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 青 霉 素 头 孢 曲 松 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 阿 莫 西 林, 氨 苄 西 林 氟 喹 诺 酮 类 厌 氧 菌 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 克 林 霉 素, 甲 硝 唑 肺 炎 克 雷 伯 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类, 第 四 代 头 孢 菌 素 铜 绿 假 单 胞 菌 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 抗 假 单 胞 菌 β- 内 酰 胺 类 ( 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 碳 青 霉 烯 类 等 )± 氨 基 糖 苷 类 或 环 丙 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 社 区 获 得 性 肺 炎 1. 依 据 病 情 严 重 程 度 决 定 门 诊 或 住 院 治 疗, 以 及 是 否 需 要 入 住 ICU, 并 尽 早 给 予 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 2. 注 意 结 合 当 地 病 原 体 分 布 及 抗 菌 药 物 耐 药 情 况, 选 用 抗 菌 药 物 3. 住 院 患 者 入 院 后 应 立 即 采 取 痰 标 本, 做 涂 片 革 兰 染 色 检 查 及 培 养 ; 体 温 高 全 身 症 状 严 重 者 应 同 时 送 血 培 养 4. 轻 症 且 胃 肠 道 功 能 正 常 患 者 可 选 用 生 物 利 用 度 良 好 的 口 服 药 物 ; 重 症 患 者 选 用 静 脉 给 药, 待 临 床 表 现 显 著 改 善 并 能 口 服 时 改 用 口 服 药 经 验 治 疗 见 表 4-5 表 4-5 不 同 人 群 社 区 获 得 性 肺 炎 初 始 经 验 治 疗 不 同 人 群 常 见 病 原 体 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 青 壮 年 无 基 础 疾 病 患 者 老 年 人 或 有 基 础 疾 病 患 者 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 衣 原 体 等 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 等 青 霉 素 ; 阿 莫 西 林 ; 多 西 环 素 米 诺 环 素 ; 第 一 代 或 第 * 二 代 头 孢 菌 素 ; 呼 吸 喹 诺 酮 类 第 二 代 头 孢 菌 素 ( 头 孢 呋 辛 头 孢 丙 烯 头 孢 克 洛 等 ) 单 用 或 联 合 大 环 内 酯 类 ; 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 单 用 或 联 合 大 环 内 酯 类 ; 呼 吸 喹 诺 酮 类 51

14 不 同 人 群 常 见 病 原 体 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 需 入 院 治 疗 但 不 必 收 住 ICU 的 患 者 需 入 住 ICU 的 重 症 患 者 A 组 : 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 B 组 : 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 混 合 感 染 ( 包 括 厌 氧 菌 ) 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 A 组 常 见 病 原 体 + 铜 绿 假 单 胞 菌 第 二 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 四 环 素 类 大 环 内 酯 类 静 脉 给 药 ; 静 脉 滴 注 呼 吸 喹 诺 酮 类 ; 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 单 用 或 联 合 四 环 素 类 大 环 内 酯 类 静 脉 给 药 ; 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 单 用 或 联 合 四 环 素 类 大 环 内 酯 类 静 脉 给 药 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 联 合 大 环 内 酯 类 或 喹 诺 酮 类 静 脉 给 药 ; 静 脉 滴 注 呼 吸 喹 诺 酮 类 联 合 氨 基 糖 苷 类 ; 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 单 用 或 联 合 大 环 内 酯 类 或 喹 诺 酮 类 静 脉 给 药 ; 厄 他 培 南 联 合 大 环 内 酯 类 静 脉 给 药 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 ( 如 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 等 ) 联 合 大 环 内 酯 类 或 环 丙 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 静 脉 给 药, 必 要 时 还 可 同 时 联 用 氨 基 糖 苷 类 * 呼 吸 喹 诺 酮 类 包 括 莫 西 沙 星 左 氧 氟 沙 星 和 吉 米 沙 星 医 院 获 得 性 肺 炎 早 发 医 院 获 得 性 肺 炎 ( 入 院 >2 天 ~<5 天 发 生 ) 病 原 体 多 为 敏 感 菌, 预 后 较 好 晚 发 医 院 获 得 性 肺 炎 ( 入 院 5 天 发 生 ) 致 病 菌 以 多 重 耐 药 菌 为 主, 病 死 率 较 高 国 内 多 中 心 研 究 结 果 表 明, 既 往 90 天 应 用 过 抗 菌 药 物 者, 早 发 者 也 可 能 由 耐 药 细 菌 引 起, 且 同 样 有 较 高 的 病 死 率, 因 此 参 照 本 地 区 本 医 院 近 期 病 原 学 资 料 最 为 重 要 1. 应 重 视 病 原 检 查, 给 予 抗 菌 治 疗 前 先 采 取 痰 标 本 进 行 涂 片 革 兰 染 色 检 查 及 培 养, 体 温 高 全 身 症 状 严 重 者 同 时 送 血 培 养 及 药 敏 试 验 2. 尽 早 开 始 经 验 治 疗 首 先 采 用 针 对 常 见 病 原 菌 的 经 验 治 疗 明 确 病 原 后, 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 3. 疗 程 根 据 不 同 病 原 菌 病 情 严 重 程 度 基 础 疾 病 等 因 素 而 定 初 始 宜 采 用 注 射 剂, 病 情 显 著 好 转 或 稳 定 后 并 能 口 服 时 改 用 口 服 药 经 验 治 疗 1. 早 发 性 医 院 获 得 性 肺 炎 可 能 的 病 原 体 主 要 为 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 甲 氧 西 林 敏 感 金 黄 色 葡 萄 球 菌 以 及 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 杆 菌 属 变 形 杆 菌 属 粘 质 沙 雷 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 推 荐 选 用 头 孢 曲 松, 或 左 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星 莫 西 沙 星 等 氟 喹 诺 酮 类 药 物, 或 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 等 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 或 厄 他 培 南 2. 晚 发 性 医 院 获 得 性 肺 炎 的 病 原 菌 除 早 发 性 医 院 获 得 性 肺 炎 病 原 菌 外, 更 多 为 多 重 耐 药 的 肺 炎 52

15 克 雷 伯 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 等 非 发 酵 糖 细 菌, 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 (MRSA), 嗜 肺 军 团 菌 宜 选 用 抗 假 单 胞 菌 的 β- 内 酰 胺 类 ( 如 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 等 ), 必 要 时 联 合 抗 假 单 胞 菌 喹 诺 酮 类 或 抗 假 单 胞 菌 氨 基 糖 苷 类 如 怀 疑 MRSA, 宜 加 用 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 如 怀 疑 嗜 肺 军 团 菌, 宜 加 用 大 环 内 酯 类 和 / 或 氟 喹 诺 酮 类, 多 西 环 素 病 原 治 疗 明 确 病 原 体 后, 对 经 验 治 疗 效 果 不 佳 者, 可 按 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药, 见 表 4-6 表 4-6 医 院 获 得 性 肺 炎 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 苯 唑 西 林 氯 唑 西 林 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 甲 氧 西 林 耐 药 糖 肽 类 利 奈 唑 胺 磷 霉 素, 利 福 平,SMZ/TMP 与 糖 肽 类 联 合, 不 宜 单 用 肠 杆 菌 科 细 菌 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 碳 青 霉 烯 类 铜 绿 假 单 胞 菌 哌 拉 西 林, 头 孢 他 啶, 头 孢 吡 肟, 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星, 联 合 氨 基 糖 苷 类 具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 的 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 或 碳 青 霉 烯 类 + 氨 基 糖 苷 类 通 常 需 联 合 用 药 不 动 杆 菌 属 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 头 孢 哌 酮 / 舒 碳 青 霉 烯 类, 多 黏 菌 素, 替 加 环 素 我 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 耐 药 严 重, 一 般 只 在 MIC 8μg/ml 时 使 用, 建 议 联 合 用 药 厌 氧 菌 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 甲 硝 唑, 克 林 霉 素 拉 维 酸 肺 脓 肿 常 见 病 原 菌 为 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 及 厌 氧 菌 ( 主 要 为 口 腔 厌 氧 菌 ) 等, 下 呼 吸 道 分 泌 物 血 液 胸 腔 积 液 培 养 ( 包 括 厌 氧 菌 培 养 ) 以 及 药 物 敏 感 试 验, 对 确 定 病 原 诊 断 指 导 抗 菌 治 疗 有 重 要 价 值 1. 保 持 脓 液 引 流 通 畅 至 关 重 要 2. 在 病 原 菌 未 明 确 前 应 选 用 能 覆 盖 上 述 细 菌 的 抗 需 氧 菌 和 抗 厌 氧 菌 药 物 明 确 病 原 菌 后, 根 据 药 敏 试 验 结 果 结 合 临 床 治 疗 反 应 调 整 用 药 53

16 3. 抗 菌 药 物 总 疗 程 6~10 周, 或 直 至 临 床 症 状 完 全 消 失,X 线 胸 片 显 示 脓 腔 及 炎 性 病 变 完 全 消 散, 仅 残 留 纤 维 条 索 状 阴 影 为 止 病 原 治 疗 见 表 4-7 表 4-7 肺 脓 肿 患 者 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 厌 氧 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 甲 氧 西 林 耐 药 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 青 霉 素 不 敏 感 青 霉 素 ( 大 剂 量 ),β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 苯 唑 西 林 氯 唑 西 林 糖 肽 类 ± 磷 霉 素 或 利 奈 唑 胺 青 霉 素 头 孢 噻 肟, 头 孢 曲 松 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 + 甲 硝 唑, 克 林 霉 素 头 孢 唑 啉, 头 孢 呋 辛 糖 肽 类 + 利 福 平 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素 G 或 青 霉 素 V 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林, 第 一 代 头 孢 菌 素, 克 林 霉 素, 氟 喹 诺 酮 类 肠 杆 菌 科 细 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 ± 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 厄 他 培 南 脓 胸 脓 胸 大 多 由 多 种 细 菌 所 引 起 常 见 的 病 原 菌 在 婴 幼 儿 (<5 岁 ) 多 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 ; 在 >5 岁 继 发 于 急 性 肺 炎 后 者, 多 为 肺 炎 链 球 菌 A 组 溶 血 性 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 ; 在 亚 急 性 和 慢 性 患 者, 多 为 厌 氧 链 球 菌 拟 杆 菌 属 肠 杆 菌 科 细 菌 1. 积 极 引 流, 排 除 脓 液, 促 进 肺 复 张 2. 首 先 取 脓 液 做 涂 片 及 培 养, 并 结 合 临 床 经 验 用 药 3. 按 照 治 疗 效 果 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 4. 急 性 期 宜 注 射 用 药, 必 要 时 也 可 胸 腔 内 注 射 ( 限 用 于 包 裹 性 厚 壁 脓 肿 ) 5. 给 药 剂 量 要 足 够 充 分, 疗 程 宜 长 通 常 应 于 体 温 正 常 后 2 周 以 上, 患 者 周 围 血 白 细 胞 恢 复 正 常,X 线 胸 片 显 示 胸 液 吸 收, 方 可 考 虑 停 药, 以 防 止 复 发 总 疗 程 6~10 周 或 更 长 6. 慢 性 脓 胸 患 者 应 采 取 外 科 处 理 病 原 治 疗 见 表

17 表 4-8 脓 胸 的 病 原 治 疗 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 厌 氧 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 甲 氧 西 林 耐 药 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 青 霉 素 耐 药 青 霉 素 ( 大 剂 量 ),β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 苯 唑 西 林, 氯 唑 西 林 糖 肽 类 ± 磷 霉 素 青 霉 素 G 头 孢 噻 肟, 头 孢 曲 松 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 + 甲 硝 唑, 克 林 霉 素 头 孢 唑 啉, 头 孢 呋 辛 糖 肽 类 + 利 福 平, 利 奈 唑 胺 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 流 感 嗜 血 杆 菌 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 肠 杆 菌 科 细 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 ± 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 氨 基 糖 苷 类 ( 联 合 用 药 ) 尿 路 感 染 ( 膀 胱 炎 肾 盂 肾 炎 ) 急 性 单 纯 性 上 下 尿 路 感 染 病 原 菌 80% 以 上 为 大 肠 埃 希 菌 ; 而 复 杂 性 尿 路 感 染 的 病 原 菌 除 仍 以 大 肠 埃 希 菌 多 见 (30%~50%), 也 可 为 肠 球 菌 属 变 形 杆 菌 属 克 雷 伯 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 等 ; 医 院 获 得 性 尿 路 感 染 的 病 原 菌 尚 有 葡 萄 球 菌 属 念 珠 菌 属 等 1. 给 予 抗 菌 药 物 前 留 取 清 洁 中 段 尿, 做 病 原 菌 培 养 及 药 敏 试 验 经 验 治 疗 时 按 常 见 病 原 菌 给 药 ; 获 知 病 原 菌 及 药 敏 试 验 结 果 后, 根 据 经 验 治 疗 效 果 及 药 敏 试 验 结 果 酌 情 调 整 2. 急 性 单 纯 性 下 尿 路 感 染 初 发 患 者, 首 选 口 服 用 药, 宜 用 毒 性 小 口 服 吸 收 好 的 抗 菌 药 物, 疗 程 通 常 为 3~5 天 3. 急 性 肾 盂 肾 炎 伴 发 热 等 明 显 全 身 症 状 的 患 者 应 注 射 给 药, 热 退 后 可 改 为 口 服 给 药, 疗 程 一 般 2 周 反 复 发 作 性 肾 盂 肾 炎 患 者 疗 程 需 更 长, 并 应 特 别 关 注 预 防 措 施 4. 对 抗 菌 药 物 治 疗 无 效 的 患 者 应 进 行 全 面 尿 路 系 统 检 查, 若 发 现 存 在 尿 路 结 石 尿 路 解 剖 畸 形 或 功 能 异 常 等 复 杂 因 素 者, 应 予 以 矫 正 或 相 应 处 理 5. 尿 管 相 关 尿 路 感 染, 宜 尽 早 拔 除 或 更 换 导 尿 管 6. 绝 经 后 妇 女 反 复 尿 路 感 染, 应 注 意 是 否 与 妇 科 疾 患 相 关, 酌 情 请 妇 科 协 助 治 疗 经 验 治 疗 见 表

18 表 4-9 膀 胱 炎 和 肾 盂 肾 炎 的 经 验 治 疗 疾 病 可 能 的 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 膀 胱 炎 大 肠 埃 希 菌 SMZ/TMP 或 呋 喃 妥 因 或 磷 头 孢 氨 苄 或 头 孢 拉 定 ( 非 孕 妇 ) 腐 生 葡 萄 球 菌 霉 素 氨 丁 三 醇 或 阿 莫 西 肠 球 菌 属 林 / 克 拉 维 酸 膀 胱 炎 大 肠 埃 希 菌 [1] 呋 喃 妥 因 或 头 孢 克 肟 磷 霉 素 氨 丁 三 醇 或 阿 莫 ( 孕 妇 ) 腐 生 葡 萄 球 菌 西 林 / 克 拉 维 酸 肠 球 菌 属 急 性 肾 盂 肾 炎 大 肠 埃 希 菌 等 肠 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 或 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 或 氨 杆 菌 科 细 菌 第 一 二 三 代 头 孢 菌 素 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 腐 生 葡 萄 球 菌 林 / 克 拉 维 酸 或 氟 喹 诺 酮 肠 球 菌 属 [2] 类 或 碳 青 霉 烯 类 反 复 发 作 尿 路 感 染 大 肠 埃 希 菌 等 肠 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 或 氨 呋 喃 妥 因 或 磷 霉 素 或 氟 碳 青 霉 烯 类 用 于 杆 菌 科 细 菌 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 [2] 喹 诺 酮 类 或 碳 青 霉 烯 类 重 症 或 伴 血 流 感 腐 生 葡 萄 球 菌 林 / 克 拉 维 酸 染 者 肠 球 菌 属 注 :[1] 呋 喃 妥 因 禁 用 于 足 月 孕 妇 ( 孕 38 周 以 上 ) [2] 大 肠 埃 希 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 率 达 50% 以 上 病 原 治 疗 见 表 4-10 表 4-10 尿 路 感 染 的 病 原 治 疗 疾 病 病 原 菌 宜 选 药 物 可 选 药 物 备 注 特 异 性 尿 道 炎 淋 病 奈 瑟 菌 头 孢 曲 松 或 头 孢 克 肟 头 孢 噻 肟 或 头 孢 唑 肟 应 筛 查 梅 毒 ( 非 孕 妇 ) 沙 眼 衣 原 体 阿 奇 霉 素 多 西 环 素 或 米 诺 环 素 同 时 检 查 性 伴 侣 特 异 性 尿 道 炎 淋 病 奈 瑟 菌 阿 莫 西 林 头 孢 噻 肟 ( 孕 妇 ) 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 克 肟 沙 眼 衣 原 体 阿 奇 霉 素 红 霉 素 膀 胱 炎 大 肠 埃 希 菌 呋 喃 妥 因 或 磷 霉 素 氨 丁 头 孢 氨 苄 或 头 孢 拉 定 (ESBL 阴 性 ) 三 醇 或 SMZ/TMP 大 肠 埃 希 菌 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 呋 喃 妥 因 (ESBL 阳 性 ) 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 磷 霉 素 氨 丁 三 醇 腐 生 葡 萄 球 菌 苯 唑 西 林 或 氯 唑 西 林 第 一 二 代 头 孢 菌 素 或 磷 或 SMZ/TMP 霉 素 56