2396 第 36 卷 第 23 期 andb(f=2.524,p=0.000;f=1.656,p=0.015).ineverygroup,theirffrrapwassignificantly decreasedthanthevalueofffr(groupa:0.84±0.19vs0.78±0.

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1 2395 文 章 编 号 : (2014) 论 著 血 流 储 备 分 数 在 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 长 病 变 中 的 应 用 价 值 及 右 房 压 对 其 的 影 响 王 明 礼, 刘 建 平, 钟 理, 胡 厚 源, 迟 路 湘, 景 涛, 李 永 华, 吕 建 峰, 王 振 华, 仝 识 非, 宋 治 远 ( 重 庆, 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 心 血 管 内 科, 重 庆 市 介 入 心 脏 病 学 研 究 所 ) [ 摘 要 ] 目 的 初 步 探 讨 血 流 储 备 分 数 (fractionalflowreserve,ffr) 在 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 长 病 变 中 的 诊 治 价 值 和 右 房 压 (rightatrialpresure,rap) 对 其 的 影 响 方 法 共 纳 入 我 院 2013 年 9 月 至 2014 年 7 月 冠 状 动 脉 造 影 (coronary arteriography,cag) 显 示 至 少 有 一 支 冠 状 动 脉 为 中 度 狭 窄 (50% ~70%) 的 83 例 住 院 患 者, 依 冠 状 动 脉 病 变 长 度 分 组 (A 组 :<20mm,n=42;B 组 :20~35mm,n=27;C 组 : 36mm,n=14) 测 定 FFR, 并 计 算 结 合 右 房 压 计 算 的 FFR (incorporationofrightatrialpresureintothecalculationofffr,ffrrap), 比 较 各 组 间 及 组 内 的 差 异 FFR<0.75, 行 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneouscoronaryintervention,pci);ffr>0.80, 最 佳 药 物 治 疗 FFR 介 于 0.75~0.80 之 间 的 患 者, 依 据 FFRrap 值 决 定 治 疗 策 略 :FFRrap<0.75, 行 PCI;FFRrap 0.75 则 行 最 佳 药 物 治 疗 随 访 治 疗 后 3 个 月 内 主 要 不 良 心 血 管 事 件 (majoradversecardiacevents,mace), 即 心 源 性 死 亡 非 致 死 性 心 肌 梗 死 心 绞 痛 发 作 情 况 靶 血 管 及 靶 病 变 再 次 血 运 重 建 的 发 生 情 况 结 果 组 间 比 较 显 示 :FFR 和 FFRrap 平 均 值 随 病 变 长 度 增 加 均 显 著 降 低 (F=2.524,P<0.05; F=1.656,P<0.05); 各 组 内 结 合 右 房 压 计 算 的 FFRrap 均 值 显 著 低 于 测 定 的 FFR 均 值 [A 组 (0.84±0.19)vs(0.78± 0 14),P<0.05;B 组 (0.75±0.14)vs(0.72±0.11),P<0.05;C 组 (0.67±0.11)vs(0.63±0.07),P<0.05] 随 访 3 个 月 内 药 物 治 疗 和 PCI 术 后 MACE 发 生 情 况 无 明 显 差 异, 整 体 不 良 心 血 管 事 件 发 生 率 为 13.3% 结 论 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 越 长,FFR 值 相 对 偏 低 当 FFR 介 于 0.75~0.80 之 间 时, 结 合 右 房 压 计 算 的 FFR 能 够 更 精 确 地 判 断 病 变 远 端 的 血 流 情 况, 指 导 临 床 治 疗 策 略 的 选 择 [ 关 键 词 ] 血 流 储 备 分 数 ; 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 ; 长 病 变 ; 右 房 压 [ 中 图 法 分 类 号 ] R331.31;R541.4 [ 文 献 标 志 码 ] A Valueoffractionalflow reserveinlonglesionsofcoronaryarterywithmoderate stenosisandefectofrightatrialpresureonit WangMingli,LiuJianping,ZhongLi,HuHouyuan,ChiLuxiang,JingTao,LiYonghua,LyuJianfeng,Wang Zhenhua,TongShifei,SongZhiyuan(DepartmentofCardiology,ChongqingInstituteofInterventionalCardiology,Southwest Hospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400038,China) [Abstract] Objective Todeterminethevalueoffractionflowreserve(FFR)inthediagnosisfor longcoronaryarterylesionsofwithmoderatestenosisandtheefectofrightatrialpresure(rap)onffr. Methods A totalof83patientswithatleastonecoronaryarterywithmoderatestenosisaccordingtothe resultsofcoronaryarteriography(cag)admitedinourdepartmentfrom September2013toJuly2014were recruitedinthisstudy.theywererandomlydividedinto3groupsbasedonthelengthoflesions,thatis,group Awithshortlesions(<20mm,n=42),groupBwithlonglesions(20to35mm,n=27)andgroupCwith superlonglesions( 36mm,n=14).TheirFFRwasdetermined,andthenrecalculatedbyincorporationof RAPintothecalculationasFFRrap.ForthepatientswithFFR<0.75,theyunderwentpercutaneouscoronary intervention(pci).forthosewithffr>0.80,theyonlyreceivedtheoptimalmedicaltherapy.forthosewith FFRfrom0.75to0.80,PCIwascariedoutonthepatientswithFFRrap<0.75,andoptimalmedicaltherapy wasgiventothosewithffrrap 0.75.Majoradversecardiacevents(MACE),suchascardiacdeath, nonfatalmyocardialinfarction,angina,revascularizationoftargetveselandtargetlesionwerefolowedupin 30dafterthetherapy.Results FFRandFFRrapweresignificantlylowerinthegroupCthanthegroupsA [ 通 信 作 者 ] 仝 识 非,E 宋 治 远,E [ 优 先 出 版 ] htp://www.cnki.net/kcms/detail/ r html( )

2 2396 第 36 卷 第 23 期 andb(f=2.524,p=0.000;f=1.656,p=0.015).ineverygroup,theirffrrapwassignificantly decreasedthanthevalueofffr(groupa:0.84±0.19vs0.78±0.14,p<0.05;groupb:0.75±0.14vs 0.72±0.11,P<0.05;groupC:0.67±011vs0.63±0.07,P<0.05).Therewasnosignificantdiference intheincidencesofmaceindiferentgroupsin3monthsafterpciorthetherapy.thetotalincidenceof MACEwas13.3% inthecohort.conclusion Thelongerthelesionofmoderatecoronarystenosisis,the lowerthevalueofffris.whenthevalueisfrom0.75to0.80,ffrrapismoreaccuratetoevaluatethedistal bloodflowoflesionandishelpfultoguidetheclinicaltreatmentstrategies. [Keywords] fractionalflowreserve;moderatecoronarystenosis;longcoronaryarterylesions;right atrialpresure Corespondingauthor:TongShifei,E 冠 状 动 脉 造 影 (coronaryangiography,cag) 是 诊 断 冠 状 动 脉 病 变 的 金 标 准 和 指 导 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 的 主 要 手 段, 然 而 CAG 仅 显 示 被 造 影 剂 充 填 的 冠 状 动 脉 管 腔 轮 廓, 不 能 全 面 评 估 冠 状 动 脉 狭 窄 的 严 重 程 度, 无 法 提 供 狭 窄 冠 状 动 脉 的 血 流 动 力 学 信 息, 因 此, 冠 状 动 脉 造 影 不 能 准 确 评 价 狭 窄 病 变 与 心 肌 缺 血 之 间 的 关 系 及 缺 血 的 严 重 程 度 [1] 单 纯 用 冠 状 动 脉 造 影 评 价 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 (50% ~70%) 病 变 尤 显 不 足 血 流 储 备 分 数 (fractionalflowreserve,ffr) 弥 补 了 冠 状 动 脉 造 影 的 部 分 不 足, 它 能 从 冠 状 动 脉 的 血 流 动 力 学 生 理 功 能 上 评 价 冠 状 动 脉 病 变, 是 心 外 膜 冠 状 动 脉 狭 窄 的 特 异 性 指 标, 其 数 值 的 降 低 程 度 反 映 冠 状 动 脉 病 变 本 身 致 使 心 肌 缺 血 的 程 度 2009 年 ACC/AHA 对 PCI 指 南 更 新 时, 将 FFR 作 为 替 代 无 创 检 查, 评 价 临 界 病 变 功 能 意 义, 指 导 临 界 病 变 介 入 治 疗 的 指 标, 推 荐 类 别 及 证 据 级 别 为 Ⅱa 类 /A 级 现 有 的 基 础 与 临 床 研 究 均 发 现 FFR 有 很 清 晰 的 阈 值 :FFR<0.75 的 狭 窄 几 乎 都 会 导 致 心 肌 缺 血, 而 FFR>0.80 的 狭 窄 造 成 心 肌 缺 血 的 可 能 性 非 常 小 有 研 究 显 示 [2], 计 算 FFR 时 忽 略 右 房 压 并 不 改 变 FFR 与 PET 推 导 出 来 的 心 肌 血 流 指 数 然 而, 这 个 结 论 源 于 危 险 因 素 低 的 患 者, 并 且 样 本 量 少, 平 均 RAP 较 低 (5mmHg), 对 于 平 均 RAP>5mmHg 的 冠 状 动 脉 病 变 患 者,FFR 指 导 其 治 疗 的 临 床 研 究 文 献 少 见 本 研 究 通 过 测 定 不 同 长 度 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 的 FFR 及 结 合 右 房 压 计 算 的 FFR(incorporationof right atrial presure into the calculation of FFR, FFRrap), 了 解 狭 窄 病 变 长 度 对 冠 状 动 脉 血 流 动 力 学 的 影 响 及 FFR FFRrap 在 不 同 长 度 病 变 中 的 应 用 价 值 同 时 探 讨 当 FFR 介 于 0.75~0.80 的 灰 色 区 间 时, 结 合 右 房 压 计 算 的 FFR(FFRrap) 在 临 床 治 疗 策 略 选 择 中 的 意 义 1 对 象 与 方 法 1.1 研 究 对 象 纳 入 排 除 标 准 2013 年 9 月 至 2014 年 7 月 在 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 心 血 管 内 科 行 冠 状 动 脉 造 影 检 查 显 示 冠 状 动 脉 至 少 有 一 支 为 中 度 狭 窄 (50% ~70%) 的 冠 心 病 患 者 排 除 标 准 :(1)1 年 内 的 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (STsegment myocardialinfarction,stemi) 72h 内 的 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (non STsegmentmyocardialinfarction,NSTEMI);(2) 冠 状 动 脉 搭 桥 术 史 ;(3) 严 重 的 左 心 功 能 衰 竭 (EF 35%);(4) 严 重 的 左 主 干 病 变 ;(5) 完 全 性 血 管 闭 塞 未 再 通 ;(6) 严 重 肾 功 能 不 全 [egfr<30ml/(min 1.73m 2 )];(7) 凝 血 制 障 碍 ;(8) 怀 孕 者 ;(9) 心 源 性 休 克 ;(10) 冠 状 动 脉 严 重 扭 曲 或 钙 化 病 变 ;(11) 严 重 瓣 膜 病 变 ;(12) 限 制 型 或 扩 张 型 心 肌 病 ;(13) 严 重 的 左 心 室 肥 厚 或 肥 厚 型 心 肌 病 ;(14) 其 他 疾 病 预 期 寿 命 短 于 12 个 月 所 有 患 者 签 署 知 情 同 意 书 病 例 资 料 共 计 83 份 有 效 数 据, 年 龄 (60.1±13 4) 岁, 男 / 女 性 分 别 为 60/23 例 心 率 (69.5±11.2), 体 质 指 数 (BMI) (26 9±3.2), 高 血 压 患 者 例 43(51.8%), 糖 尿 病 患 者 20 例 (24.1%), 血 脂 异 常 者 46 例 (55.4%), 靶 血 管 中 前 降 支 左 旋 支 右 冠 状 动 脉 病 变 分 别 为 63 例 (75.9%) 15 例 (18 1%) 16 例 (19.3%)( 部 分 患 者 冠 状 动 脉 多 支 病 变 ) 1.2 研 究 方 法 患 者 同 时 行 CAG 和 FFR 检 查, 根 据 CAG 结 果 将 冠 状 动 脉 病 变 的 长 度 分 为 :A 组 (<20mm,n=42),B 组 (20~35mm, n=27),c 组 ( 36mm,n=14) 测 量 患 者 平 均 冠 状 动 脉 狭 窄 近 端 压 力 (proximalarterialpresure,pa) 冠 状 动 脉 狭 窄 远 端 压 力 (distalpresure,pd) 静 脉 压 或 右 房 压 (venouspresureor rightatrialpresure,rap) 并 计 算 FFR FFRrap 的 平 均 值 ; 计 算 公 式 :FFR=Pd/Pa;FFRrap=(Pd-Prap)/(Pa-Prap) 比 较 3 组 间 及 组 内 FFR 和 FFRrap 根 据 FFR 和 FFRrap 结 果 制 定 治 疗 措 施 :FFR<0.75 对 患 者 进 行 PCI 术,FFR>0.8 积 极 药 物 治 疗 延 期 考 虑 PCI,FFR 介 于 0.75~0.80 之 间 时 根 据 FFRrap 和 临 床 症 状 进 行 PCI 或 保 守 治 疗, 随 访 3 个 月 后 患 者 不 良 心 血 管 事 件 发 生 情 况 1.3 CAG 和 FFR 方 法 按 常 规 行 冠 状 动 脉 造 影 术,FFR 的 测 定 方 法 如 下 : 将 6F 冠 状 动 脉 指 引 导 管 放 入 冠 状 动 脉,5F 的 鞘 管 置 于 右 侧 股 静 脉 用 来 测 量 右 房 压 及 给 药, 在 呼 气 末 时 测 量 右 房 压 (rightatrial presure,rap) 每 个 患 者 行 FFR 测 量 之 前 经 冠 状 动 脉 靶 血 管 给 予 200mg 硝 酸 甘 油 在 冠 状 动 脉 内 校 正 英 寸 带 温 度 和 压 力 感 受 器 的 导 丝 (temperatureandpresure sensingguidewire, TPSG), 使 指 引 导 管 在 冠 状 动 脉 开 口 处 测 定 的 压 力 与 经 压 力 导 丝

3 2397 测 定 的 压 力 相 等, 然 后 推 送 压 力 导 丝 通 过 狭 窄 病 变 处 至 血 管 远 端 3~4cm 处 经 股 静 脉 持 续 输 入 腺 苷 [140~180μg/(kg min)] 通 过 压 力 导 丝 测 定 冠 状 动 脉 狭 窄 远 端 的 平 均 压 力 (Pd), 通 过 指 引 导 管 测 定 冠 状 动 脉 近 端 的 平 均 压 力 (Pa), 经 股 静 脉 测 右 心 房 的 平 均 压 力 (Pra) 结 合 右 房 压 计 算 的 FFR 即 FFRrap=(Pd- Prap)/(Pa-Prap);FFR=Pd/Pa 1.4 治 疗 方 法 当 FFR <0.75, 行 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronaryintervention,pci);ffr>0.80, 给 予 患 者 最 佳 药 物 治 疗 ( 治 疗 药 物 包 括 : 阿 司 匹 林 肠 溶 片 100mg, 口 服,1 次 /d; 硫 酸 氢 氯 吡 格 雷 片 75mg, 口 服,1 次 / 日 ; 阿 托 伐 他 汀 钙 片 20mg, 口 服,1 次 / 晚 ; 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 47.5mg, 口 服,1 次 /d) FFR 介 于 0 75~0.80 之 间 的 患 者, 依 据 FFRrap 值 决 定 治 疗 策 略 :FFRrap<0.75, 行 PCI;FFRrap 0.75 则 行 最 佳 药 物 治 疗 随 访 患 者 治 疗 后 3 个 月 内 主 要 不 良 心 血 管 事 件 (majoradverse cardiacevents,mace), 即 心 源 性 死 亡 非 致 死 性 心 肌 梗 死 心 绞 痛 发 作 情 况 靶 血 管 及 靶 病 变 再 次 血 运 重 建 的 发 生 情 况 1.5 统 计 学 分 析 数 据 录 入 用 Excel2007, 统 计 分 析 使 用 SPSS18.0 软 件, 计 量 资 料 描 述 用 x±s, 珋 组 内 均 值 比 较 采 用 配 对 t 检 验, 组 间 差 异 统 计 检 验 采 用 F 检 验 2 结 果 2.1 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 患 者 不 同 病 变 长 度 组 临 床 基 线 资 料 特 征 共 纳 入 83 例 患 者 93 处 冠 状 动 脉 狭 窄 病 变 ( 部 分 患 者 冠 状 动 脉 多 支 病 变 ) 其 中 男 性 60 例, 心 率 (69.5±11.2)/min, BMI(26.9±3.2)kg/m 2, 高 血 压 患 者 43 例 (51.8%), 糖 尿 病 患 者 20 例 (24.1%) 靶 血 管 中 前 降 支 左 回 旋 支 右 冠 状 动 脉 病 变 分 别 为 63(75.9%) 14(18.1%) 16(19.3%) 根 据 靶 血 管 病 变 长 度 分 组 后, 组 间 临 床 及 靶 血 管 特 征 无 统 计 学 差 异 ( 表 1) 2.2 冠 状 动 脉 病 变 患 者 的 Pa Pd RAP FFR FFRrap 变 化 依 据 CAG 结 果 测 量 靶 血 管 病 变 长 度 进 行 分 组 :A 组 42 例 ; B 组 27 例 ;C 组 14 例 测 量 计 算 每 个 患 者 的 Pa Pd RAP FFR FFRrap 右 房 压 均 值 (9.2±0.7)mmHg, 各 组 间 无 明 显 差 异 随 着 病 变 长 度 增 加,FFR 及 FFRrap 逐 渐 降 低, 各 组 间 差 异 显 著 (F=2.524,P<0.05;F=1.656,P<0.05) 各 组 内 结 合 右 房 压 计 算 的 FFRrap 均 值 显 著 低 于 测 定 的 FFR 均 值 [A 组 (0 84±0.19)vs(0.78±0.14),P<0.05;B 组 (0.75±0.14)vs (0.72±0.11),P<0.05;C 组 (0.67±011)vs(0.63±0 07), P<0.05 表 2] 表 2 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 患 者 不 同 病 变 长 度 组 组 内 和 组 间 的 FFR FFRrap 比 较 ( 珋 x±s) 组 别 ( 病 变 长 度 ) n RAP FFR FFRrap 短 病 变 组 <20mm ±0.8 b 0.84±0.19 b 0.78±0.14 ab 长 病 变 组 20~35mm ± ± ±0.11 a 特 长 病 变 36mm ±0.6 b 0.67±0.11 b 0.63±0.07 ab a:p<0.05, 与 FFR 比 较 ;b:p<0.05, 与 长 病 变 组 比 较 2.3 根 据 FFR 和 FFRrap 制 订 治 疗 方 案 的 临 床 疗 效 评 价 对 83 例 患 者 93 处 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 根 据 FFR 和 FFRrap 结 果 制 定 治 疗 措 施 :FFR<0.75 有 32 例 患 者, 其 中 34 处 病 变 进 行 了 PCI;FFR>0.8 的 25 例 患 者 进 行 了 药 物 治 疗 FFR 介 于 0.75~0.8 的 26 例 患 者 的 28 处 病 变, 重 新 依 据 FFRrap 值 进 行 分 别 处 理 :14 例 FFRrap<0.75 的 15 处 病 变 行 PCI 治 疗 ; 其 余 12 例 患 者 的 13 处 狭 窄 病 变 给 予 了 最 佳 药 物 治 疗 ( 表 3) 观 察 患 者 治 疗 后 3 个 月 内 不 良 心 血 管 事 件 发 生 情 况, 整 体 不 良 事 件 率 为 13.3% (11/83), 药 物 治 疗 组 和 PCI 组 无 明 显 差 异 ( 表 3) 表 3 FFR 和 FFRrap 指 导 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 患 者 治 疗 方 案 的 临 床 随 访 情 况 ( 例 ) 治 疗 分 组 n 治 疗 措 施 心 源 性 死 亡 心 肌 梗 死 临 床 随 访 再 次 血 运 心 绞 痛 重 建 发 作 FFR< PCI <FFR 0.8 FRrap 0.8 胸 痛 明 显 14 PCI FFRrap>0.8 胸 痛 不 明 显 12 最 佳 药 物 治 疗 FFR> 最 佳 药 物 治 疗 讨 论 中 国 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 指 南 2012 指 出 : 对 冠 状 动 脉 狭 窄 70% 的 病 变 进 行 血 运 重 建 治 疗 能 够 改 善 患 者 的 预 后 或 ( 和 ) 临 床 症 状, 而 对 于 50% ~70% 中 度 狭 窄 病 变, 指 南 却 未 加 说 明 处 理 策 略 一 般 情 况 下, 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 不 容 易 引 起 医 患 的 重 视, 但 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 往 往 导 致 急 性 心 肌 梗 死 猝 死 等 比 较 严 重 的 临 床 后 果, 而 单 纯 的 冠 状 动 脉 造 影 只 能 从 形 态 学 评 估 冠 状 动 脉 病 变 FFR 最 早 由 NekoPijls 提 出, 目 前 已 作 为 评 价 冠 状 动 脉 血 流 动 力 学 功 能 性 的 公 认 指 标 [4-5] FFR 指 导 PCI 治 疗 的 多 数 临 床 研 究 显 示 :FFR< 0 75 的 冠 状 动 脉 病 变 导 致 有 意 义 的 心 肌 缺 血 有 学 [6] 者 发 现, 尽 管 药 物 洗 脱 支 架 的 应 用 能 降 低 冠 状 动 脉 组 别 例 表 1 3 组 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 患 者 的 临 床 基 线 资 料 特 征 男 性 年 龄 心 率 BMI 高 血 压 糖 尿 病 血 脂 异 常 靶 血 管 [ 例 (%)] ( 岁, x±s) 珋 ( 次 /min, x±s) 珋 (kg/m 2, x±s) 珋 [ 例 (%)] [ 例 (%)] [ 例 (%)] 前 降 支 左 回 旋 支 右 冠 状 动 脉 [ 例 (%)] [ 例 (%)] [ 例 (%)] 短 病 变 组 42 29(69.0) 58.3± ± ±3.6 25(59.5) 25(59.5) 22(52.4) 33(78.6) 7(16.7) 8(19.0) 长 病 变 组 27 22(71.5) 61.6± ± ±3.3 11(40.7) 7(25.9) 15(55.6) 19(70.4) 4(14.8) 5(18.5) 特 长 病 变 组 14 9(64.3) 60.5± ± ±2.8 7(50.0) 3(21.4) 6(42.9) 11(78.6) 3(28.6) 3(21.4)

4 2398 第 36 卷 第 23 期 病 变 长 度 对 支 架 内 再 狭 窄 的 影 响, 但 冠 状 动 脉 长 病 变 仍 是 PCI 术 后 不 良 预 后 的 高 危 因 素, 且 晚 期 支 架 内 血 栓 发 生 率 较 高 因 此 对 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 不 同 长 度 病 变 进 行 FFR 测 定, 充 分 评 估 靶 病 变 远 端 血 流 动 力 学 改 变 情 况, 正 确 识 别 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 中 的 高 危 病 变, 并 及 时 给 予 恰 当 的 临 床 干 预 具 有 重 要 的 临 床 实 际 意 义 本 研 究 发 现 :FFR 值 随 病 变 长 度 增 加 而 显 著 降 低 冠 状 动 脉 长 病 变 具 有 更 复 杂 的 解 剖 学 结 构, 血 流 压 力 跨 越 狭 窄 传 导 时 可 能 能 量 丢 失 更 明 显, 且 长 病 变 往 往 伴 随 边 支 小 血 管 的 病 变 斑 块 负 荷 重 管 壁 病 变 和 钙 化 加 重 等, 从 而 使 冠 状 动 脉 灌 注 压 进 一 步 下 降, 导 致 FFR 值 的 降 低 和 心 肌 缺 血 情 况 的 加 重 [6-11] 上 述 结 果 均 提 示 冠 状 动 脉 病 变 越 长, 病 变 远 端 的 血 流 减 少 越 明 显, 也 说 明 相 对 于 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 的 短 病 变, 长 或 特 长 病 变 进 行 FFR 测 定 具 有 更 重 要 的 临 床 价 值 虽 然 FFR 有 相 对 比 较 清 晰 的 阈 值, 但 目 前 对 于 FFR 值 介 于 灰 色 区 间 的 冠 状 动 脉 狭 窄 病 [12] 变 的 临 床 处 理 策 略 仍 存 争 议 Shiono 等 的 研 究 发 现, 对 FFR 处 于 0.75~0.80 冠 状 动 脉 病 变 延 期 血 运 重 建, 其 风 险 远 大 于 FFR >0.80 的 患 者 因 此, 通 过 相 对 简 单 的 办 法 相 对 低 廉 的 成 本 准 确 识 别 FFR 处 于 灰 色 区 间 的 高 危 冠 状 动 脉 病 变 具 有 较 大 的 临 床 意 义 事 实 上 最 初 的 FFR 测 定 是 结 合 右 房 压 ( 或 静 脉 压 ) 进 行 [2] 计 算 的, 但 有 研 究 表 明, 计 算 FFR 时 忽 略 右 房 压 并 不 改 变 FFR 推 导 出 来 的 心 肌 血 流 指 数 因 此, 在 临 床 实 际 操 作 中, 为 了 操 作 的 简 便,FFR 测 定 忽 略 了 右 房 压 的 因 素 本 研 究 结 果 提 示 合 并 右 心 房 压 计 算 的 FFRrap 较 系 统 自 测 的 FFR 有 明 显 降 低, 这 与 Layland [13] 的 研 究 结 论 类 似 说 明 右 房 压 的 这 种 影 响 会 降 低 FFR 值 的 精 确 度, 尤 其 当 FFR 值 在 的 灰 色 区 间 时, 这 种 差 异 会 影 响 治 疗 策 略 的 选 择, 进 而 影 响 患 者 的 预 后 本 研 究 通 过 FFR 和 FFRrap 指 导 临 床 治 疗, 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 患 者 83 例, 其 中 有 46 例 进 行 了 PCI 随 访 3 个 月 结 果 表 明, 介 入 治 疗 患 者 与 药 物 治 疗 患 者 均 有 较 好 的 临 床 预 后, 与 Kim [14] 的 研 究 接 近 提 示 FFR 与 FFRrap 相 结 合 指 导 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 长 特 长 病 变 的 临 床 治 疗 策 略 选 择 是 一 种 相 对 简 单 低 廉 的 科 学 方 法, 具 有 一 定 的 临 床 应 用 价 值 总 之, 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 越 长,FFR 值 相 对 偏 低 合 并 RAP 计 算 的 FFR 即 FFRrap 改 变 了 FFR 值, 明 显 低 于 简 化 计 算 的 FFR FFR 对 冠 状 动 脉 狭 窄 患 者 的 治 疗 策 略 有 显 著 地 影 响, 应 该 作 为 常 规 的 检 查 方 法 更 加 广 泛 的 推 广 [15], 特 别 是 FFR 处 于 灰 色 区 间 (0.75~ 0 80) 胸 闷 胸 痛 等 临 床 症 状 明 显 的 患 者 应 测 量 右 房 压, 应 用 FFRrap 值 来 决 定 患 者 的 治 疗 策 略 本 研 究 及 Hodgson [16] 研 究 表 明 : 影 响 FFR 的 因 素 除 了 冠 状 动 脉 最 小 横 截 面 面 积 ( 负 相 关 性 ) 狭 窄 长 度 ( 正 相 关 性 ) 流 体 速 度 ( 正 相 关 性 ), 右 房 压 的 影 响 也 一 个 重 要 的 因 素 前 两 个 参 数 可 通 过 血 管 内 超 声 (intravascular unltrasound,ivus) 或 冠 状 动 脉 定 量 造 影 术 (quantitative coronaryangiography,qca) 来 测 量, 因 此 我 们 应 该 将 患 者 临 床 症 状 心 电 图 FFR FFRrap IVUS QCA 以 及 多 种 影 像 学 及 功 能 学 等 检 查 手 段 相 结 合, 综 合 判 断 才 能 更 加 准 确 判 断 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 病 变 的 严 重 程 度 [17], 制 定 最 佳 的 治 疗 措 施, 获 得 理 想 的 临 床 疗 效 局 限 性 :FFR 测 量 本 身 有 一 定 的 技 术 难 度, 有 可 能 对 研 究 结 论 产 生 一 定 的 影 响 ; 本 研 究 是 一 个 单 中 心, 局 部 地 区 ( 渝 川 黔 ), 样 本 量 少, 随 访 时 间 短 的 研 究, FFR 和 FFRrap 在 冠 状 动 脉 中 度 狭 窄 长 病 变 中 应 用 价 值 的 研 究 结 论 可 能 有 一 定 的 偏 差, 需 要 将 来 多 中 心 大 样 本 随 机 综 合 长 期 和 深 入 的 研 究 才 能 得 出 更 加 精 确 的 结 论 参 考 文 献 : [1]KernMJ,SamadyH.Curentconceptsofintegratedcoronaryphysiolo gyinthecatheterizationlaboratory[j].jamcolcardiol,2010,55 (3): [2] De BruyneB,BaudhuinT,MelinJA,etal.Coronaryflowreservecalcu latedfrompresuremeasurementsinhumans.validationwithpositrone misiontomography[j].circulation,1994,89(3): [3] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 分 会 介 入 心 脏 病 学 组, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 会. 中 国 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 抱 歉 2012( 简 本 )[J/CD]. 中 华 危 重 症 医 学 杂 志 : 电 子 版,2012,5(3): [4]SelsJW,ToninoPA,SiebertU,etal.Fractionalflowreserveinun stableanginaandnon ST segmentelevationmyocardialinfarctionexpe riencefromthefame(fractionalflowreserveversusangiographyfor MultiveselEvaluation)study[J].JACCCardiovascInterv,2011,4 (11): [5]MulerO,MangiacapraF,NtalianisA,etal.Long termfolow upaf terfractionalflowreserve guidedtreatmentstrategyinpatientswithan isolatedproximalleftanteriordescendingcoronaryarterystenoses[j]. JACCCardiovascInterv,2011,4(11): [6]NamCW,HurSH,ChoYK,etal.Relationoffractionalflowre serveafterdrug elutingstentimplantationtoone yearoutcomes[j]. AmJCardiol,2011,107(12): [7]LeoneAM,PortoI,De CaterinaAR,etal.Maximalhyperemiain theasesmentoffractionalflowreserve:intracoronaryadenosineversus intracoronarysodium nitroprusideversusintravenousadenosine:the NASCI(NitroprusiatoversusAdenosinaneleStenosiCoronaricheIn termedie)study[j].jacccardiovascinterv,2012,5(4):

5 2399 [8]Ben DorI,TorgusonR,DeksisaT,etal.Intravascularultrasoundlu menareaparametersforasesmentofphysiologicalischemiabyfrac tionalflowreserveinintermediatecoronaryarterystenosis[j].cardio vascrevascmed,2012,13(3): [9] PuymiratE,PeaceA,MangiacapraF,etal.Long term clinicalout comeafterfractionalflowreserve guidedpercutaneouscoronaryrevascu larizationinpatientswithsmal veseldisease[j].circcardiovascin terv,2012,5(1): [10] BergerA,BotmanK J,MacCarthyPA,etal.Long term clinical outcomeafterfractionalflowreserve guidedpercutaneouscoronaryin terventioninpatientswithmultiveseldisease[j].jamcolcardiol, 2005,46(3): [11]SahinarslanA,KocamanSA,OlgunH,etal.Thereliabilityoffrac tionalflowreservemeasurementinpatientswithdiabetesmelitus[j]. CoronArteryDis,2009,20(5): [12] ShionoY,KuboT,KatayamaY,etal.Long termoutcomeafterde feralofrevascularizationinpatientswithintermediatecoronaryste nosisandgray zonefractionalflowreserve[j].jamcolcardiol, 2014,(12Suppl):A1690. [13] LaylandJ,WilsonAM,WhitbournRJ,etal.Impactofrightatrial presureondecision makingusingfractionalflowreserve(ffr)ine lectivepercutaneousintervention[j].intjcardiol,2013,167(3): [14]KimHL,KooBK,NamCW,etal.Clinicalandphysiologicalout comesoffractionalflowreserve guidedpercutaneouscoronaryinter ventioninpatientswithserialstenoseswithinonecoronaryartery[j]. JACCCardiovascInterv,2012,5(10): [15] XuB,WhitbournR,WilsonA,etal.Clinicalimpactoffractional flowreserveinareal worldcohortofpatients[j].intjcardiol, 2014,172(1): [16] HodgsonJM.Ifyouwanttostent dointravascularultrasound! [J].JACCCardiovascInterv,2010,3(8): [17] NaganumaT,LatibA,CostopoulosC,etal.Theroleofintravascular ultrasoundandquantitativeangiographyinthefunctionalasesmentof intermediatecoronarylesions:corelationwithfractionalflowreserve [J].CardiovascRevascMed,2014,15(1):3-7. ( 收 稿 : ; 修 回 : ) ( 编 辑 栾 嘉 ) ( 上 接 2394 页 ) 气 阻 滞, 经 筋 失 养, 肌 肉 纵 缓 不 收 所 致 灵 枢 经 筋 篇 说 : 10d 为 一 疗 程 发 病 1 周 后 用 小 号 玻 璃 管 在 患 侧 面 部 阳 白 穴, 足 之 阳 明, 筋 急 则 口 目 为 僻 指 出 了 该 病 主 要 是 阳 明 经 地 仓 穴, 颊 车 穴 周 围 进 行 闪 罐, 以 局 部 发 红 为 度, 避 免 烫 伤 面 部 之 病 变, 阳 明 经 多 气 多 血, 取 手 足 阳 明 穴 以 补 益 气 血, 疏 散 外 皮 肤, 隔 日 1 次 邪, 濡 养 肌 肉 的 作 用 ; 取 太 冲 穴 有 调 节 气 机, 通 行 气 血 的 作 用 ; 超 短 波 治 疗 : 采 用 汕 头 市 医 用 设 备 厂 有 限 公 司 生 产, 型 号 内 经 : 风 者, 百 病 之 长 也, 今 风 寒 客 于 人 或 痹 不 仁 肿, 为 DL C BI 超 短 波 治 疗 机 患 者 侧 卧 位, 取 2 个 直 径 8cm 电 当 是 之 时, 可 汤 熨 及 火 灸, 刺 而 去 之, 局 部 穴 位 艾 灸 以 温 通 经 极 片 对 置, 一 个 放 在 面 部 病 侧 乳 突 处, 另 一 个 放 在 对 侧 面 部, 络 明 李 中 梓 医 宗 必 读 卷 十 痹 中 云 治 风 先 治 血, 血 沙 袋 固 定, 给 予 无 热 量, 每 次 15min, 每 日 1 次,10d 为 1 个 疗 行 风 自 灭 故 选 取 血 海 以 养 血 和 血, 滋 阴 祛 风 清 代 赵 学 敏 程 每 位 患 者 均 给 予 上 述 治 疗,4 周 后 评 定 临 床 效 果 嘱 患 者 本 草 纲 目 拾 遗 提 到 : 罐 得 火 气 合 于 内, 即 牢 不 可 脱 肉 治 疗 期 间 保 持 眼 部 清 洁, 避 免 颜 面 部 受 凉 上 起 红 晕, 罐 中 有 水 出, 风 寒 尽 出 说 明 闪 罐 能 有 效 改 善 局 部 1.4 疗 效 标 准 血 液 循 环, 提 高 神 经 肌 肉 兴 奋 性, 使 受 损 的 神 经 功 能 恢 复 正 常 根 据 周 围 性 面 神 经 麻 痹 的 中 西 医 结 合 评 定 和 疗 效 标 准 草 超 短 波 治 疗 可 穿 透 面 神 经 管, 改 善 局 部 血 液 循 环 加 快 炎 症 产 案 中 的 疗 效 评 定 标 准 [4] : 痊 愈 : 达 Ⅰ 级 双 侧 额 纹 鼻 唇 沟 恢 物 和 代 谢 废 物 的 排 除, 减 轻 面 神 经 受 压 经 过 临 床 观 察, 发 现 复 对 称, 皱 眉 与 闭 眼 正 常, 鼓 腮 时 口 角 不 漏 气, 进 食 时 齿 颊 间 不 口 服 甲 钴 胺 片 配 合 超 短 波 治 疗 该 疾 病, 和 针 灸 艾 灸 闪 罐 超 滞 留 食 物 残 渣, 谈 笑 时 无 口 角 歪 斜, 面 部 表 情 正 常 评 分 满 分 短 波 对 周 围 性 面 神 经 麻 痹 的 治 疗 均 有 一 定 的 疗 效 但 通 过 临 100 分 显 效 : 达 Ⅱ 级 双 侧 额 纹 与 鼻 唇 沟 基 本 对 称, 眼 闭 合 床 实 际 对 比, 传 统 治 疗 配 合 超 短 波 治 疗 周 围 性 面 神 经 麻 痹 疗 效 欠 实, 皱 眉 略 显 无 力, 颧 肌 肌 力 约 为 徒 手 肌 力 Ⅳ 级, 鼓 腮 时 口 角 显 著 优 于 西 药 疗 法, 效 果 满 意 不 漏 气, 进 食 时 齿 颊 间 不 滞 留 食 物 残 渣, 笑 时 可 见 口 角 略 不 对 称 评 分 在 75 分 以 上 100 分 以 下 好 转 : 由 Ⅳ ~Ⅵ 级 经 治 疗 参 考 文 献 : 后 改 善 为 Ⅲ 级, 评 分 50~75 分 无 效 : 经 3 个 月 治 疗 后 仍 停 留 [1] 潘 殿 卿. 现 代 临 床 神 经 病 学 [M]. 北 京 : 中 国 科 学 技 术 出 版 社, 在 Ⅳ 级 以 上, 评 分 在 50 分 以 下 2001:134. [2] 陈 良 华. 针 灸 综 合 疗 法 治 疗 周 围 性 面 神 经 麻 痹 60 例 [J]. 光 明 中 2 结 果 医,2011,26(9): [3] 曾 庆 鸿. 温 针 灸 合 闪 火 罐 治 疗 面 瘫 76 例 疗 效 观 察 [J]. 中 医 药 导 53 例 患 者 中, 痊 愈 30 例, 显 效 13 例, 好 转 9, 无 效 1 例, 总 报,2010,16(3): 有 效 率 98.11% [4] 杨 万 章, 吴 芳, 张 敏. 周 围 性 面 神 经 麻 痹 的 中 西 医 结 合 评 定 及 疗 效 3 讨 论 标 准 ( 草 案 )[J]. 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志,2005,3(9): 周 围 性 面 神 经 麻 痹 属 于 祖 国 医 学 面 瘫 口 眼 歪 斜 的 ( 收 稿 : ; 修 回 : ) 范 畴, 多 因 气 血 虚 弱, 经 络 空 虚, 外 邪 乘 虚 而 入, 阻 于 面 部, 使 经 ( 编 辑 栾 嘉 )

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