细菌性脑膜炎治疗指南

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1 细 菌 性 脑 膜 炎 治 疗 指 南 美 国 感 染 性 疾 病 协 会 (IDSA) 制 订,2004 年 发 表 目 的 制 订 本 指 南 的 目 的 是 为 临 床 医 师 提 供 诊 断 和 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 建 议 细 菌 性 脑 膜 炎 病 人 在 发 病 的 初 始 阶 段, 一 般 先 在 基 层 医 疗 单 位 或 急 诊 科 接 受 治 疗, 通 常 在 感 染 科 医 生 神 经 内 科 专 家 神 经 外 科 专 家 的 会 诊 指 导 下 进 行 与 其 它 许 多 感 染 性 疾 病 相 比, 细 菌 性 脑 膜 炎 的 抗 微 生 物 治 疗 的 依 据 不 是 来 源 于 按 照 随 机 前 瞻 双 盲 设 计 的 临 床 实 验, 最 早 的 治 疗 依 据 多 从 实 验 动 物 感 染 模 型 获 得 经 常 使 用 的 实 验 动 物 模 型 是 兔 子, 将 其 麻 醉 后 置 于 实 验 台 上, 小 脑 延 髓 池 穿 刺 以 便 获 得 CSF, 先 取 得 常 规 CSF 标 本, 然 后 注 入 微 生 物 CSF 标 本 要 进 行 白 细 胞 计 数 生 化 检 查 CSF 抗 菌 药 物 浓 度 测 定 同 时 研 究 : 脑 膜 炎 对 药 物 穿 透 屏 障 的 影 响, 药 物 在 脓 性 CSF 中 的 抗 菌 效 果 评 价 ( 以 杀 菌 速 率 表 示 ), 药 物 在 CSF 中 的 药 效 学 等 通 过 这 些 动 物 实 验 得 到 的 结 果, 临 床 选 用 对 细 菌 性 脑 膜 炎 有 效 的 药 物 进 行 试 验 在 本 指 南 中, 我 们 推 荐 了 细 菌 性 脑 膜 炎 的 诊 断 和 治 疗 方 法 建 议 的 分 类 和 分 级 ( 强 烈 程 度 和 可 靠 性 ) 见 表 指 南 于 2004 年 5 月 发 表 表 IDSA-USPHSGS 临 床 指 南 提 供 建 议 的 分 类 和 分 级 分 类 与 分 级 定 义 建 议 强 烈 程 度 A 充 分 的 证 据 支 持 采 纳 此 建 议, 此 建 议 应 该 采 纳 B 相 对 充 分 的 证 据 支 持 采 纳 此 建 议, 此 建 议 通 常 应 该 采 纳 C 支 持 此 建 议 的 证 据 不 很 充 分, 此 建 议 可 视 具 体 情 况 决 定 是 否 采 纳, 为 非 强 制 性 的 D 相 对 充 分 的 证 据 支 持 不 可 采 纳 此 建 议, 此 建 议 通 常 不 应 该 采 纳 E 充 分 的 证 据 支 持 不 可 采 纳 此 建 议, 此 建 议 不 应 该 采 纳 依 据 的 可 靠 性 Ⅰ 依 据 来 源 于 个 以 上 设 计 严 谨 的 随 机 对 照 实 验 Ⅱ 依 据 来 源 于 个 以 上 经 过 良 好 设 计 的 临 床 实 验, 但 实 验 不 是 按 随 机 原 则 设 计 的 ; 或 来 源 于 大 样 本 或 病 例 对 照 的 分 析 研 究 ( 最 好 是 多 中 心 的 ); 或 来 源 于 多 个 时 间 段 ; 或 来 源 于 结 论 明 确 的 无 对 照 实 验 Ⅲ 权 威 专 家 的 观 点 ; 以 临 床 经 验 为 基 础 ; 描 述 性 研 究 或 论 文 ; 专 家 委 员 会 的 报 告 初 始 治 疗 方 法 对 疑 为 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者, 初 始 处 理 措 施 包 括 对 脑 膜 炎 症 状 的 尽 早 识 别 快 速 诊 断 以 及 及 时 的 抗 菌 治 疗 和 辅 助 治 疗 婴 幼 儿 处 理 步 骤 见 图, 成 人 处 理 步 骤 见 图 2 图 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 婴 幼 儿 患 者 处 理 步 骤 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 是 是 否 存 在 以 下 情 况 : 免 疫 功 能 受 损 或 受 抑 制 ; 特 定 的 CNS 疾 病 史 ; 视 盘 水 肿 ; 或 局 部 神 经 功 能 缺 陷 2 ; 其 它 不 能 立 即 做 腰 穿 的 情 况 否 是 血 培 养 和 腰 穿 STAT 3 血 培 养 STAT 地 塞 米 松 经 验 抗 菌 治 疗 6 地 塞 米 松 经 验 抗 菌 治 疗 头 部 CT 检 查 结 果 阴 性 CSF 结 果 支 持 细 菌 性 脑 膜 炎 做 腰 穿 是 继 续 治 疗. 包 括 与 CSF 分 流 脑 积 水 创 伤 等 有 关 的 疾 病, 神 经 外 科 术 后 并 发 症 及 各 种 占 位 性 病 变 2. Ⅵ 或 Ⅶ 脑 神 经 麻 痹 不 是 延 迟 腰 穿 的 指 征 3.STAT: 立 即, 应 紧 急 干 预

2 4. 见 下 面 细 菌 性 脑 膜 炎 婴 幼 儿 患 者 辅 助 用 地 塞 米 松 的 推 荐 用 法 5. 见 表 4 6. 取 得 CSF 后 应 立 即 给 予 地 塞 米 松 和 抗 菌 治 疗 图 2 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 成 人 患 者 处 理 步 骤 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 是 是 否 存 在 以 下 情 况 : 免 疫 受 损 或 受 抑 制 ;CNS 疾 病 史 ; 新 发 癫 痫 ; 视 盘 水 肿 ; 意 识 改 变 ; 局 部 神 经 功 能 缺 陷 ; 其 它 不 能 立 即 做 腰 穿 的 情 况 否 是 血 培 养 和 腰 穿 STAT 血 培 养 STAT 地 塞 米 松 2 + 经 验 抗 菌 治 疗 3 5 地 塞 米 松 2 + 经 验 抗 菌 治 疗 3 头 部 CT 检 查 结 果 阴 性 CSF 结 果 支 持 细 菌 性 脑 膜 炎 做 腰 穿 是 CSF 革 兰 染 色 阳 性 否 是 地 塞 米 松 2 + 经 验 抗 菌 治 疗 3 地 塞 米 松 2 + 针 对 性 抗 菌 治 疗 4. 见 表 2 2. 见 下 面 细 菌 性 脑 膜 炎 成 人 辅 助 用 地 塞 米 松 的 推 荐 用 法 3. 见 表 4 4. 见 表 3 5. CSF 取 得 后 应 立 即 给 予 地 塞 米 松 和 抗 菌 治 疗 一 旦 怀 疑 是 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎, 必 须 及 时 采 血 送 细 菌 培 养, 同 时 立 即 做 腰 穿, 看 CSF 检 查 结 果 是 否 支 持 临 床 诊 断 部 分 病 人, 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎, 但 无 法 立 即 执 行 腰 穿 以 帮 助 诊 断 ( 不 能 取 得 CSF), 医 生 考 虑 其 临 床 症 状 与 中 枢 神 经 系 统 器 质 性 损 伤 或 者 引 起 颅 内 压 升 高 的 其 他 原 因 相 关, 因 此 下 医 嘱 腰 穿 前 先 做 头 部 CT 检 查 那 些 先 做 CT 检 查 或 因 其 它 原 因 而 推 迟 腰 穿 的 病 人, 可 能 会 经 过 较 长 时 间 才 能 确 诊 细 菌 性 脑 膜 炎 并 开 始 适 当 的 治 疗 这 些 病 人, 在 做 腰 穿 前 或 送 去 做 CT 检 查 前, 应 先 取 血 做 细 菌 培 养 并 立 即 给 予 抗 菌 药 物 和 其 它 辅 助 治 疗 如 果 病 人 确 实 是 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎, 延 误 治 疗 会 使 发 生 后 遗 症 和 死 亡 的 可 能 性 增 加 经 验 抗 菌 治 疗 可 根 据 患 者 的 年 龄 及 其 它 各 种 易 感 因 素 选 择 腰 穿 前 给 予 抗 菌 治 疗 使 CSF 细 菌 培 养 和 革 兰 氏 染 色 结 果 阳 性 率 降 低, 但 是 治 疗 前 的 血 培 养 和 CSF 结 果 ( 如 升 高 的 白 细 胞 数, 降 低 的 糖 浓 度, 升 高 的 蛋 白 浓 度 ) 将 为 诊 断 细 菌 性 脑 膜 炎 提 供 依 据 当 CSF 检 查 进 行 后, 如 果 CSF 革 兰 染 色 为 阳 性, 那 么 成 年 患 者 即 可 开 始 针 对 性 抗 感 染 治 疗 月 龄 以 上 的 细 菌 性 脑 膜 炎 患 儿, 在 等 待 检 验 结 果 期 间, 可 经 验 给 予 万 古 霉 素 联 合 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 因 为 CSF 革 兰 染 色 的 结 果 有 赖 于 看 涂 片 的 实 验 员 的 专 业 经 验, 有 些 专 家 也 将 这 一 方 案 用 于 成 年 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 经 验 治 疗 CSF 革 兰 染 色 结 果 阳 性 时 可 能 需 修 改 方 案, 在 这 2 种 药 物 基 础 上 联 合 其 它 药 物, 例 如,CSF 涂 片 发 现 革 兰 阴 性 杆 菌 时 可 联 合 氨 苄 西 林 如 果 革 兰 染 色 结 果 是 阴 性 的, 则 根 据 患 者 的 年 龄 和 易 感 因 素 选 择 给 予 经 验 抗 菌 治 疗 对 怀 疑 有 细 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者, 哪 些 应 先 做 头 部 CT 检 查 再 做 腰 穿? 颅 内 压 升 高 的 病 人, 腰 穿 的 并 发 症 从 轻 度 不 适 到 发 生 有 生 命 危 险 的 脑 疝 有 很 多 种 腰 穿 术 后, 因 为 移 走 了 部 分 CSF, 腰 部 CSF 压 力 一 般 都 会 有 轻 微 短 暂 的 下 降 有 颅 内 占 位 性 病 变 的 患 者, 颅 内 压 由 上 而 下 呈 梯 度 降 低, 腰 穿 可 使 压 力 差 加 剧 并 可 突 然 引 发 脑 疝 这 种 并 发 症 的 发 生 率 还 不 清 楚 过 去 的 一 项 研 究 调 查 了 29 例 颅 内 压 升 高 患 者 腰 穿 后 的 结 果, 在 腰 穿 后 48h,.2% 视 盘 水 肿 患 者 发 生 不 良 反 应,2% 无 视 盘 水 肿 患 者 发 生 不 良 反 应 把 这 些 数 据 与 一 项 48 例 视 盘 水 肿 患 者 的 回 顾 分 析 研 究 结 合 起 来, 作 者 认 为, 腰 穿 后 实 际 严 重 并 发 症 的 发 生 率 远 低 于.2% 另 2 个 研 究 指 出 脑 疝 的 发 生 率 >% 另 外, 一 项 302 例 婴 幼 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 的 研 究 发 现, 腰 穿 后 8h 内 脑 疝 的 发 生 率 为 6% 最 近 一 项 30 例 成 人 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 研 究 中, 与 头 部 CT 检 查 结 果 异 常 相 关 的 基 本 特 征

3 包 括 : 年 龄 60 岁, 有 中 枢 神 经 疾 病 史 ( 如 器 质 性 病 变 中 风 和 局 部 感 染 等 ), 免 疫 低 下 状 态 ( 如 HIV 感 染 或 AIDS 免 疫 抑 制 剂 治 疗 或 移 植 等 ), 发 病 前 周 内 发 生 过 癫 痫, 某 种 特 定 的 中 枢 神 经 系 统 症 状 ( 如 意 识 不 正 常 不 能 连 续 正 确 回 答 2 个 问 题 或 不 能 连 续 准 确 完 成 2 个 指 令 凝 视 麻 痹 视 野 不 正 常 面 瘫 上 肢 轻 瘫 下 肢 轻 瘫 语 言 不 清 ) 235 例 病 人 做 了 CT 检 查,96 例 没 有 以 上 基 本 特 征, 其 中 93 例 CT 检 查 结 果 正 常, 阴 性 预 测 值 为 97% 另 3 例 病 人, 仅 例 CT 发 现 轻 微 器 质 病 变, 这 3 例 均 接 受 了 腰 穿, 没 有 发 生 脑 疝 这 一 调 查 结 果 还 需 在 怀 疑 脑 膜 炎 的 不 同 人 群 中 被 证 实 在 这 一 调 查 结 果 基 础 上, 成 年 患 者 若 具 有 上 述 基 本 特 征 应 当 先 做 CT 检 查 再 做 腰 穿 ( 表 2,B-Ⅱ) 另 外, 一 些 权 威 认 为, 那 些 有 短 暂 的 阵 挛 性 癫 痫 发 作 的 病 人, 应 在 发 作 结 束 30 分 钟 后 再 做 腰 穿, 癫 痫 持 续 时 间 较 长 的 患 者 则 不 能 做 腰 穿, 因 为 癫 痫 可 能 与 短 暂 的 颅 内 压 升 高 有 关 上 述 情 况 不 适 用 于 儿 童, 因 细 菌 性 脑 膜 炎 患 儿 在 入 院 前 发 生 癫 痫 者 将 近 30% 表 2 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 的 成 年 患 者 哪 些 应 先 做 CT 检 查 再 做 腰 穿 免 疫 低 下 爱 滋 病, 免 疫 抑 制 剂 治 疗 期 间, 器 官 移 植 后 中 枢 神 经 系 统 疾 病 史 器 质 性 损 伤, 中 风 或 局 部 感 染 新 近 癫 痫 发 作 周 内 有 发 作, 某 些 权 威 认 为 癫 痫 持 续 时 间 较 长 不 能 做 腰 穿, 或 癫 痫 发 作 后 30 分 钟 再 做 腰 穿 视 盘 水 肿 提 示 存 在 颅 内 压 升 高 意 识 不 正 常 局 部 神 经 缺 陷 包 括 凝 视 麻 痹 视 野 不 正 常 面 瘫 上 肢 轻 瘫 下 肢 轻 瘫 等 哪 些 特 定 的 CSF 诊 断 试 验 可 用 于 确 定 细 菌 性 脑 膜 炎 致 病 菌? 细 菌 性 脑 膜 炎 的 诊 断 依 赖 于 腰 穿 后 CSF 的 各 项 检 查 开 放 的 颅 内 压 一 般 在 200~500mm 水 柱 之 间, 患 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 的 新 生 儿 婴 幼 儿 和 儿 童 则 略 低 一 些 CSF 浑 浊, 与 其 含 有 WBC RBC 细 菌 及 ( 或 ) 蛋 白 质 相 关 未 经 治 疗 的 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者,WBC 计 数 升 高, 一 般 在 000~5000 个 /mm 3 范 围 内, 有 时 这 个 范 围 可 能 更 广 ( 低 于 00 或 高 于 0000 个 /mm 3 ) 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 CSF 中 一 般 以 嗜 中 性 粒 细 胞 为 主, 占 80%~95% 之 间, 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 病 人 中 有 不 到 0% 的 患 者 CSF 中 淋 巴 细 胞 为 主 ( 淋 巴 细 胞 或 单 核 细 胞 >50%) 大 约 50%~60% 的 病 人 CSF 中 糖 浓 度 <40mg/dl; 年 龄 >2 个 月 患 儿, 其 CSF 糖 浓 度 与 血 糖 浓 度 之 比 0.4, 诊 断 细 菌 性 脑 膜 炎 的 敏 感 性 为 80%, 诊 断 特 异 性 为 98% 因 为 新 生 儿 期 CSF 糖 浓 度 与 血 糖 浓 度 比 值 较 高, 因 此 在 这 组 人 群 中 比 率 0.6 时 定 为 异 常 几 乎 所 有 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 CSF 蛋 白 浓 度 都 是 升 高 的 未 给 予 抗 菌 治 疗 的 患 者 其 CSF 细 菌 培 养 结 果 阳 性 率 为 70%~85%, 培 养 鉴 定 致 病 菌 常 需 48 小 时 因 此, 可 以 考 虑 其 它 快 速 诊 断 致 病 菌 的 检 测 方 法 革 兰 氏 染 色 CSF 革 兰 氏 染 色 是 一 种 快 速 准 确 鉴 别 致 病 菌 的 方 法 社 区 获 得 性 脑 膜 炎 患 者 检 出 致 病 菌 阳 性 率 为 60%~90%, 特 异 性 为 97% 细 菌 革 兰 氏 染 色 的 检 出 与 CSF 中 细 菌 浓 度 有 关, 当 浓 度 0 3 菌 落 形 成 单 元 (CFU)/ml 时 革 兰 氏 染 色 阳 性 率 为 25%, 当 浓 度 为 0 3 ~0 5 CFU/ml 时 革 兰 氏 染 色 阳 性 率 为 60%, 当 浓 度 0 5 CFU/ml 时 革 兰 氏 染 色 阳 性 率 为 97% 通 过 细 菌 离 心 技 术, 革 兰 氏 染 色 细 菌 发 现 率 可 增 高 近 百 倍 革 兰 氏 染 色 细 菌 的 检 出 率 还 与 致 病 菌 种 属 有 关 : 肺 炎 链 球 菌 阳 性 率 90%, 流 感 嗜 血 杆 菌 阳 性 率 86%, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 阳 性 率 75%, 革 兰 阴 性 杆 菌 阳 性 率 50%, 单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 阳 性 率 约 为 /3 有 时 CSF 革 兰 氏 染 色 出 现 假 阳 性 结 果, 原 因 可 能 是 检 验 技 师 判 断 错 误 试 剂 污 染 或 腰 穿 时 使 用 了 咬 合 针 ( 里 面 有 被 细 菌 污 染 的 皮 肤 碎 屑 ) 但 总 体 来 讲, 这 种 方 法 用 于 诊 断 细 菌 性 脑 膜 炎 时 快 速 价 格 不 贵 且 有 很 高 的 特 异 性 然 而, 对 已 经 使 用 了 抗 菌 药 的 患 者, 革 兰 氏 染 色 的 阳 性 率 不 到 20% 我 们 推 荐, 怀 疑 患 者 是 细 菌 性 脑 膜 炎 时 均 做 CSF 革 兰 氏 染 色 (A-Ⅲ) 略 去 页 区 分 细 菌 或 病 毒 感 染 的 实 验 室 检 查? 一 些 病 人, 其 CSF 生 化 结 果 提 示 细 菌 性 脑 膜 炎, 但 其 CSF 革 兰 氏 染 色 和 细 菌 培 养 均 为 阴 性, 没 有 其 它 实 验 能 确 定 细 菌 性 脑 膜 炎 的 诊 断 如 果 将 各 种 实 验 结 果 综 合 分 析, 有 助 于 判 断 细 菌 性 脑 膜 炎 还 是 病 毒 性 脑 膜 炎 在 一 项 422 例 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 或 病 毒 性 脑 膜 炎 分 析 研 究 中, 当 CSF 糖 浓 度 <34mg/dl, 与 血 糖 之 比 <0.23,CSF 蛋 白 浓 度 >220mg/dl, 白 细 胞 计 数 >2000 个 /mm 3 或 中 性 粒 细 胞 >80 个 /mm 3 时, 细 菌 性 脑 膜 炎 比 病 毒 性 脑 膜 炎 的 可 能 性 更 大, 有 99% 的 肯 定 性 另 一 项 成 人 细 菌 性 脑 膜 炎 或 病 毒 性 脑 膜 炎 的 回 顾 性 研 究 证 实 了 这 一 结 果, 但

4 其 临 床 实 用 性 有 待 更 多 的 依 据 这 些 标 准 不 能 作 为 决 定 脑 膜 炎 患 者 是 否 给 予 抗 菌 治 疗 的 依 据, 还 需 进 行 其 它 对 诊 断 有 帮 助 的 实 验 检 查 略 去 一 页 对 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者 什 么 时 间 开 始 给 予 抗 菌 治 疗? 关 于 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 时 间 与 临 床 预 后 的 关 系, 没 有 前 瞻 性 临 床 研 究 现 有 研 究 只 观 察 了 抗 菌 药 物 应 用 前 症 状 的 持 续 时 间 与 预 后 的 关 系, 观 察 指 标 不 是 脑 膜 炎 的 持 续 时 间 依 靠 目 前 临 床 研 究 成 果, 致 病 菌 侵 入 中 枢 神 经 系 统 引 起 感 染 的 时 间 还 不 能 准 确 确 定 许 多 医 生 凭 直 觉 认 为, 患 者 细 菌 性 脑 膜 炎 的 症 状 持 续 时 间 越 长, 预 后 不 良 的 可 能 性 越 大, 尽 管 没 有 可 靠 资 料 证 实 一 想 法 一 些 研 究 结 果 表 明, 不 良 预 后 与 开 始 抗 菌 治 疗 前 CSF 中 存 在 大 量 抗 原 或 大 量 微 生 物 有 关, 给 予 抗 菌 治 疗 24 小 时 后 CSF 中 细 菌 仍 未 清 除 是 产 生 神 经 系 统 后 遗 症 的 一 个 高 危 因 素 延 误 抗 菌 治 疗 可 能 与 临 床 转 归 差 有 直 接 关 系, 在 此 基 础 上, 如 果 医 生 对 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 未 能 及 时 诊 治, 可 认 为 医 生 治 疗 失 当 伦 理 不 允 许 在 临 床 研 究 中 设 计 这 样 的 试 验 故 意 延 误 患 者 的 抗 菌 治 疗 而 评 估 其 预 后 对 于 细 菌 性 脑 膜 炎 诊 治 中 的 延 误 是 否 影 响 患 者 预 后 的 问 题, 有 几 篇 文 章 综 述 了 已 发 表 的 可 用 文 献 一 篇 综 述 调 查 了 22 项 研 究 共 4707 例 患 者, 它 认 为, 开 始 抗 菌 治 疗 前 症 状 持 续 时 间 与 后 来 发 展 的 后 遗 症 是 有 关 系 的 这 些 研 究 或 多 或 少 都 有 些 不 完 善, 包 括 患 者 人 口 数 据 研 究 对 象 数 量 致 病 微 生 物 随 访 时 间 等 而 且, 相 关 的 资 料 经 常 是 不 连 续 的, 不 是 所 有 的 研 究 都 设 计 严 谨 这 篇 综 述 的 作 者 建 议, 如 果 临 床 表 现 为 非 特 异 性 疾 病 ( 如 症 状 表 现 不 明 确 ), 短 期 延 迟 (<3~5d= 抗 菌 治 疗 并 不 会 使 患 者 发 生 后 遗 症 或 死 亡 的 危 险 增 加 如 果 是 爆 发 性 脑 膜 炎, 延 误 抗 菌 治 疗 似 乎 也 与 临 床 预 后 无 关 那 些 有 明 确 的 脑 膜 炎 病 史 的 患 者, 延 误 治 疗 使 严 重 后 遗 症 危 险 明 显 增 加 后 来 发 表 的 一 篇 综 述 分 析 了 27 项 研 究 ( 包 括 前 一 篇 综 述 中 的 许 多 研 究 ), 截 止 到 995 年 8 月 总 计 5585 例 患 者, 仅 20% 的 研 究 中 特 别 明 确 了 相 关 症 状, 但 不 能 确 定 这 些 症 状 是 否 表 示 脑 膜 炎 前 期 或 预 示 细 菌 侵 入 中 枢 神 经 系 统 作 者 认 为, 因 为 细 菌 性 脑 膜 炎 没 有 特 异 性 的 临 床 特 征, 回 顾 患 者 的 疾 病 过 程 和 症 状 变 化 只 是 疾 病 的 外 在 表 现, 而 不 能 确 定 致 病 菌 侵 入 中 枢 神 经 系 统 的 时 间 许 多 回 顾 性 研 究 对 此 也 进 行 了 分 析 其 中 一 项 研 究 分 析 了 英 国 305 例 住 院 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者, 其 中 53 例 (7.4%) 入 院 前 就 接 受 了 抗 菌 治 疗, 在 这 53 例 患 者 中, 仅 例 死 亡 (.9%); 另 252 例 入 院 前 未 用 抗 菌 治 疗 的 患 者 中, 有 30 例 (2%) 死 亡, 两 者 对 比 差 异 明 显 这 一 结 果 使 得 英 国 感 染 病 学 会 推 荐 : 对 所 有 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 的 成 年 患 者, 接 诊 后 ( 包 括 紧 急 转 院 前 ) 应 立 即 静 脉 给 予 适 当 的 抗 感 染 药 物 另 一 项 新 近 的 研 究 分 析 了 美 国 269 例 社 区 获 得 性 细 菌 性 脑 膜 炎 成 年 患 者, 总 结 出 3 条 与 不 良 转 归 有 关 的 基 本 临 床 特 征 : 低 血 压, 意 识 改 变, 癫 痫 发 作 在 此 基 础 上, 将 患 者 的 转 归 分 为 3 个 等 级 : 初 级 中 级 和 高 危 级, 用 这 3 个 因 素 来 预 测 临 床 转 归 结 果 证 明, 患 者 到 急 诊 后 如 果 延 误 抗 菌 治 疗, 与 不 良 预 后 有 直 接 关 系, 患 者 病 情 加 重, 其 预 后 也 较 差 这 些 资 料 表 明, 给 予 抗 菌 治 疗 阻 止 病 情 进 一 步 恶 化 可 改 善 预 后 对 于 怀 疑 或 已 证 实 的 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者, 什 么 时 机 给 予 抗 菌 治 疗 呢? 关 键 在 于 在 患 者 临 床 症 状 恶 化 到 非 常 严 重 的 程 度 之 前 给 予 抗 菌 治 疗, 否 则, 即 使 患 者 得 到 了 适 当 的 抗 菌 治 疗 也 很 难 完 全 康 复 然 而, 细 菌 性 脑 膜 炎 的 预 后 与 多 种 因 素 有 关, 不 总 是 与 症 状 持 续 时 间 有 关 有 些 患 者 在 入 院 几 小 时 内 即 确 诊 和 治 疗, 但 也 会 有 后 遗 症, 而 有 些 患 者 症 状 持 续 了 几 天, 但 无 明 显 后 遗 症 但 是, 我 们 不 能 确 定 病 情 何 时 会 发 展 到 比 较 严 重 的 程 度 一 旦 怀 疑 或 确 诊 为 细 菌 性 脑 膜 炎, 应 尽 可 能 快 的 给 予 抗 菌 治 疗 患 者 有 细 菌 性 脑 膜 炎 症 状 时, 应 在 入 院 前 就 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 最 近 的 2 项 回 顾 性 研 究 支 持 了 这 一 观 念 一 项 研 究 证 实 了 早 期 给 予 抗 菌 治 疗 可 降 低 死 亡 率, 另 一 项 显 示 当 患 者 的 意 识 恶 化 程 度 未 到 格 拉 斯 昏 迷 评 分 0 级 以 下 而 及 时 得 到 抗 菌 治 疗, 在 神 经 病 学 治 疗 结 果 和 存 活 方 面 都 有 受 益 但 所 有 这 些 资 料 还 不 能 明 确 从 医 生 接 诊 患 者 开 始 到 给 予 第 一 剂 抗 菌 药 的 最 短 间 隔 (C-Ⅲ) 总 体 来 讲, 细 菌 性 脑 膜 炎 是 神 经 病 学 急 症, 一 旦 诊 断 考 虑 是 这 种 疾 病, 应 尽 早 给 予 适 当 的 治 疗 怀 疑 或 已 证 实 细 菌 性 脑 膜 炎 时, 抗 菌 药 物 的 选 择 一 旦 CSF 检 查 结 果 支 持 细 菌 性 脑 膜 炎, 就 应 开 始 抗 菌 治 疗 CSF 革 兰 染 色 确 定 出 致 病 菌 后, 给 予 针 对 性 抗 菌 治 疗 ( 见 表 3) 如 前 所 述, 万 古 霉 素 联 合 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 的 经 验 治 疗, 常 用 于 疑 为 细 菌 性 脑 膜 炎 的 婴 幼 儿 患 者, 也 有 些 专 家 推 荐 用 于 成 人 当 腰 穿 延 迟 时 ( 如 送 去 做 头 部 CT 的 患 者 ), 或 当 革 兰 氏 染 色 阴 性 时, 给 予 经 验 抗 菌 治 疗 不 论 是 针 对 性 治 疗 还 是 经 验 治 疗, 当 前 病 原 菌 对 抗 菌 药 物 的 敏 感 性 为 选 择 用 药 的 重 要 依 据 开 始 治 疗 前, 必 须 考 虑

5 细 菌 的 耐 药 的 问 题 针 对 性 抗 菌 药 物 和 剂 量 分 别 见 表 5 和 表 6 表 3 成 年 患 者 通 过 革 兰 氏 染 色 确 定 可 能 致 病 菌 后, 推 荐 抗 菌 治 疗 方 法 致 病 菌 推 荐 治 疗 备 选 治 疗 肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 + 三 代 头 孢 2 美 洛 培 南 (C-Ⅲ) 氟 喹 诺 酮 类 3 (B-Ⅱ) 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 三 代 头 孢 青 霉 素 氨 苄 西 林 氯 霉 素 氟 喹 诺 酮 类 氨 曲 南 单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 4 4 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 复 方 新 诺 明 美 洛 培 南 (B-Ⅲ) 无 乳 链 球 菌 氨 苄 西 林 4 或 青 霉 素 4 三 代 头 孢 (B-Ⅲ) 流 感 嗜 血 杆 菌 三 代 头 孢 (A-Ⅰ) 氯 霉 素 头 孢 吡 肟 (A-Ⅰ) 美 洛 培 南 (A- Ⅰ) 氟 喹 诺 酮 类 大 肠 杆 菌 三 代 头 孢 (A-Ⅱ) 头 孢 吡 肟 美 洛 培 南 氨 曲 南 氟 喹 诺 酮 类 复 方 新 诺 明 注 : 除 特 殊 注 明 外, 所 有 建 议 都 是 A-Ⅲ 级 儿 童 患 者 当 致 病 菌 为 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 德 菌 时, 在 标 准 治 疗 方 法 ( 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 联 合 万 古 霉 素 ) 的 基 础 上 再 联 合 氨 苄 西 林, 如 果 是 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 则 考 虑 联 用 氨 基 糖 苷 类. 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 2. 如 果 应 用 了 地 塞 米 松, 一 些 专 家 认 为 应 当 加 用 利 福 平 ; 3. 加 替 沙 星 或 莫 西 沙 星 ; 4. 应 考 虑 联 合 氨 基 糖 苷 类 表 4 不 同 年 龄 和 易 感 因 素 的 化 脓 性 脑 膜 炎 经 验 抗 菌 治 疗 (A-Ⅲ) 易 感 因 素 常 见 致 病 菌 推 荐 抗 菌 治 疗 年 龄 < 个 月 无 乳 链 球 菌 大 肠 杆 菌 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 德 菌 克 雷 伯 菌 属 氨 苄 西 林 联 合 头 孢 噻 肟 ; 氨 苄 西 林 联 合 氨 基 糖 苷 类 ~23 个 月 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 无 乳 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢 2 嗜 血 流 感 杆 菌 大 肠 杆 菌 2~50 岁 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢 2 >50 岁 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 氨 苄 西 林 联 合 三 代 头 孢 2 脑 外 伤 颅 底 骨 折 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 A 群 β 溶 血 性 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢 2 开 放 性 脑 外 伤 金 黄 色 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ( 尤 其 表 皮 葡 萄 球 菌 ) 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 神 经 外 科 术 后 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ( 尤 其 表 皮 葡 萄 球 菌 ) 脑 脊 液 分 流 术 后 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ( 尤 其 表 皮 葡 萄 球 菌 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 痤 疮 丙 酸 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟 ; 万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶 ; 万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟 ; 万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶 ; 万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟 3 ; 万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶 3 ; 万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南 3 注 :. 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 2. 某 些 专 家 在 应 用 地 塞 米 松 的 同 时 加 用 利 福 平 ; 3. 对 于 婴 幼 儿, 万 古 霉 素 可 以 单 独 应 用, 除 非 革 兰 氏 染 色 显 示 存 在 革 兰 阴 性 杆 菌 表 5 在 细 菌 培 养 和 药 敏 结 果 基 础 上, 细 菌 性 脑 膜 炎 的 针 对 性 抗 菌 治 疗 细 菌 及 药 敏 标 准 治 疗 备 选 治 疗 肺 炎 链 球 菌

6 青 霉 素 MIC <0.ug/ml 青 霉 素 或 氨 苄 西 林 三 代 头 孢, 氯 霉 素 青 霉 素 MIC 0.~.0ug/ml 2 三 代 头 孢 头 孢 吡 肟 (B-Ⅱ), 美 洛 培 南 (B- Ⅱ) 青 霉 素 MIC 2.0ug/ml 万 古 霉 素 + 三 代 头 孢 3 氟 喹 诺 酮 类 4 (B-Ⅱ) 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 MIC 万 古 霉 素 + 三 代 头 孢 3 氟 喹 诺 酮 类 4 (B-Ⅱ).0ug/ml 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 青 霉 素 MIC <0.ug/ml 青 霉 素 或 氨 苄 西 林 三 代 头 孢, 氯 霉 素 青 霉 素 MIC 0.~.0ug/ml 三 代 头 孢 氯 霉 素, 氟 喹 诺 酮 类, 美 洛 培 南 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 德 菌 5 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 复 方 新 诺 明, 美 洛 培 南 (B-Ⅲ) 无 乳 链 球 菌 5 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 三 代 头 孢 (B-Ⅲ) 7 大 肠 杆 菌 或 其 它 肠 杆 菌 科 细 菌 三 代 头 孢 (A-Ⅱ) 氨 曲 南, 氟 喹 诺 酮 类, 美 洛 培 南, 复 方 新 诺 明, 氨 苄 西 林 铜 绿 假 单 胞 菌 7 头 孢 吡 肟 5 或 头 孢 他 啶 5 (A- Ⅱ) 氨 曲 南 5, 环 丙 沙 星 5, 美 洛 培 南 5 流 感 嗜 血 杆 菌 不 产 β- 内 酰 胺 酶 株 氨 苄 西 林 三 代 头 孢, 头 孢 吡 肟, 氯 霉 素, 氟 喹 诺 酮 类 产 β- 内 酰 胺 酶 株 三 代 头 孢 (A-Ⅰ) 头 孢 吡 肟 (A-Ⅰ), 氯 霉 素, 氟 喹 诺 酮 类 金 黄 色 葡 萄 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 株 奈 夫 西 林 或 苯 唑 西 林 万 古 霉 素, 美 洛 培 南 (B-Ⅲ) 耐 甲 氧 西 林 株 6 万 古 霉 素 复 方 新 诺 明, 利 奈 唑 胺 (B-Ⅲ) 表 皮 葡 萄 球 菌 6 万 古 霉 素 利 奈 唑 胺 (B-Ⅲ) 肠 球 菌 属 对 氨 苄 西 林 敏 感 氨 苄 西 林 + 庆 大 霉 素 对 氨 苄 西 林 耐 药 万 古 霉 素 + 庆 大 霉 素 对 氨 苄 西 林 和 万 古 霉 素 耐 药 利 奈 唑 胺 (B-Ⅲ) 注 : 除 特 殊 注 明 外, 所 有 建 议 均 为 A-Ⅲ 级. 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 2. 对 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 敏 感 株 ; 3. 当 头 孢 曲 松 MIC 值 >2ug/ml 时 考 虑 联 合 利 福 平 ; 4. 加 替 沙 星 或 莫 西 沙 星 ; 5. 应 考 虑 联 合 氨 基 糖 苷 类 ; 6. 考 虑 联 合 利 福 平 ; 7. 特 异 性 抗 菌 药 物 的 选 择 必 须 以 体 外 药 敏 实 验 结 果 为 指 导 表 6 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 抗 菌 治 疗 推 荐 剂 量 一 日 总 量 ( 给 药 间 隔 ) 抗 菌 药 物 新 生 儿, 按 天 计 算 0~7 8~28 婴 幼 儿 成 人 2 阿 米 卡 星 5~20mg/kg(2) 30mg/kg(8) 20~30mg/kg(8) 5mg/kg(8) 氨 苄 西 林 50mg/kg(8) 200mg/kg(6~8) 300mg/kg(6) 2g(4) 氨 曲 南 ~8g(6~8) 头 孢 吡 肟 mg/kg(8) 6g(8) 头 孢 噻 肟 00~50mg/kg(8~2) 50 ~ 225 ~ 200mg/kg(6~8) 300mg/kg(6~8) 8~2g(4~6) 头 孢 他 啶 00~50mg/kg(8~2) 50mg/kg(6~8) 50mg/kg(8) 6g(8) 头 孢 曲 松 ~ 00mg/kg(2~24) 4g(2~24) 氯 霉 素 25mg/kg(24) 50mg/kg(2~24) 75~00mg/kg(6) 4~6g(6) 3

7 800~200mg(8~ 环 丙 沙 星 ) 加 替 沙 星 mg(24) 4 庆 大 霉 素 2 5mg/kg(2) 7.5mg/kg(8) 7.5mg/kg(8) 5mg/kg(8) 美 洛 培 南 mg/kg(8) 6g(8) 莫 西 沙 星 mg(24) 4 00 ~ 奈 夫 西 林 75mg/kg(8~2) 200mg/kg(6) 9~2g(4) 50mg/kg(6~8) 00 ~ 苯 唑 西 林 75mg/kg(8~2) 200mg/kg(6) 9~2g(4) 50mg/kg(6~8) 青 霉 素 0.5mU/kg(8~2) 0.2mU/kg(6~8) 0.3mU/kg(4~6) 24mU(4) 0 ~ 利 福 平 --- 0~20mg/kg(2) 600mg(24) 20mg/kg(2~24) 2 妥 布 霉 素 5mg/kg(2) 7.5mg/kg(8) 7.5mg/kg(8) 5mg/kg(8) 复 方 新 诺 0~ 20mg/kg(6~ 0~ 20mg/kg(6~ 明 ) 2) 7 30 ~ 45mg/kg(6 ~ 30~ 45mg/kg(8~ 万 古 霉 素 20~30mg/kg(8~2) 60mg/kg(6) 8) 2) 注 :. 极 低 体 重 (<2000g) 新 生 儿 建 议 给 药 方 法 为 小 剂 量 长 间 隔 ; 2. 需 监 测 血 清 药 物 峰 浓 度 谷 浓 度 ; 3. 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 推 荐 用 更 大 剂 量 ; 4. 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 最 佳 剂 量 尚 无 资 料 ; 5. 每 日 最 高 剂 量 600mg; 6. 剂 量 按 甲 氧 苄 啶 计 算 ; 7. 维 持 血 清 药 物 谷 浓 度 为 5~20ug/ml 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 辅 以 地 塞 米 松 治 疗 有 何 意 义? 某 些 怀 疑 或 证 实 细 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者, 应 考 虑 辅 以 地 塞 米 松 治 疗 其 早 期 依 据 来 源 于 动 物 感 染 模 型, 试 验 表 明 细 菌 性 脑 膜 炎 发 病 过 程 中, 蛛 网 膜 下 腔 的 炎 症 反 应 是 导 致 损 伤 和 死 亡 的 主 要 因 素 炎 症 反 应 的 减 弱 可 有 效 改 善 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 病 理 生 理 学 改 变, 例 如 通 过 炎 症 细 胞 因 子 介 导 的 脑 水 肿 颅 内 压 升 高 脑 血 流 减 少 脑 血 管 炎 以 及 神 经 损 害 等 在 这 些 试 验 基 础 上, 开 展 了 许 多 临 床 试 验 来 评 估 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 辅 以 地 塞 米 松 治 疗 的 有 效 性 试 验 在 以 下 几 方 面 存 在 差 异 :. 不 是 所 有 试 验 都 有 安 慰 剂 对 照 ;2. 应 用 了 不 同 的 抗 菌 药 ( 有 些 不 适 用 于 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 );3. 地 塞 米 松 与 第 一 剂 抗 菌 药 给 药 间 隔 不 同 ;4. 患 者 病 情 的 严 重 程 度 不 同 为 慎 重 起 见, 根 据 患 者 年 龄 对 这 些 资 料 进 行 分 析 新 生 儿 仅 篇 已 发 表 的 试 验 评 估 了 地 塞 米 松 对 新 生 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 的 作 用 这 个 随 机 的 ( 但 不 是 安 慰 剂 对 照 的 ) 试 验 对 象 是 52 例 足 月 新 生 儿, 在 应 用 第 一 剂 抗 菌 药 物 前 0~5 分 钟 给 予 地 塞 米 松 治 疗 组 死 亡 率 为 22%, 对 照 组 为 28%(P=0.87) 在 以 后 的 2 年 随 访 检 查 中, 地 塞 米 松 治 疗 组 出 现 中 枢 后 遗 症 为 30%, 对 照 组 为 39% 这 项 研 究 规 模 小 且 说 服 力 不 足 目 前, 新 生 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 是 否 应 用 地 塞 米 松 的 资 料 尚 不 充 分 (C-Ⅰ) 婴 幼 儿 评 估 地 塞 米 松 治 疗 婴 幼 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 疗 效 的 临 床 试 验 有 5 篇 发 表 其 中 3 篇 是 回 顾 性 研 究 其 余 的 为 随 机 前 瞻 性 实 验, 除 例 外 都 是 安 慰 剂 对 照 的 一 项 应 用 META 分 析 法 的 临 床 研 究 分 析 了 988~996 年 间 发 表 的 研 究 文 章, 研 究 认 为, 在 抗 菌 治 疗 开 始 前 或 同 时 给 予 地 塞 米 松 (0.5mg/kg,q6h,2~4d), 对 小 儿 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 有 肯 定 疗 效, 对 小 儿 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 可 能 有 效 突 出 疗 效 是 保 护 患 者 的 听 力 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 引 起 的 脑 膜 炎, 应 用 地 塞 米 松 可 明 显 减 少 听 力 损 害 而 对 于 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎, 地 塞 米 松 早 期 应 用 仅 提 示 可 一 定 程 度 上 预 防 听 力 严 重 丧 失 继 这 一 研 究 后, 又 有 两 项 补 充 研 究 结 果 被 发 表 一 篇 为 回 顾 性 研 究, 研 究 对 象 为 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 幼 儿 患 者, 结 果 显 示 地 塞 米 松 组 中 重 度 听 力 丧 失 发 生 率 较 对 照 组 高, 发 生 率 分 别 为 46% 23%, 其 他 神 经 功 能 损 伤 者 亦 较 对 照 组 多, 发 生 率 分 别 为 55% 33% 但 是, 地 塞 米 松 组 中 较 多 患 者 需 要 行 气 管 插 管 和 机 械 通 气, 而 且 开 始 治 疗 时 CSF 葡 萄 糖 浓 度 较 对 照 组 低

8 此 外, 文 献 没 有 提 供 和 比 较 两 组 患 儿 抗 菌 药 物 的 详 细 资 料, 地 塞 米 松 应 用 时 间 也 比 其 他 研 究 晚 一 些 ( 如, 在 第 剂 抗 菌 药 应 用 后 60 分 钟 内 给 予 地 塞 米 松 ) 因 此, 在 诸 多 因 素 影 响 下, 疗 效 不 如 预 期 理 想 在 马 拉 维 进 行 的 一 项 随 机 对 照 双 盲 试 验 中, 试 验 组 和 对 照 组 患 儿 总 死 亡 率 (3% 对 3%,P=0.93) 和 远 期 后 遗 症 发 生 率 (28% 对 28%,P=0.97) 无 显 著 差 异 但 是, 两 组 患 儿 都 有 与 营 养 不 良 及 爱 滋 病 有 关 的 严 重 疾 病, 且 不 能 及 时 就 医, 导 致 死 亡 率 和 远 期 后 遗 症 发 生 率 均 高 地 塞 米 松 不 能 逆 转 已 经 发 生 的 中 枢 神 经 系 统 损 害, 例 如 就 诊 时 即 已 表 现 出 来 的 脑 水 肿 颅 内 压 升 高 神 经 损 伤 等 /3 患 儿 入 院 前 即 接 受 了 抗 菌 治 疗, 超 过 30% 患 儿 因 临 床 效 果 不 好 或 清 除 细 菌 慢 而 选 用 了 二 线 抗 菌 药 尽 管 已 发 表 的 试 验 结 果 各 不 相 同, 笔 者 强 烈 建 议 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 患 儿 应 用 地 塞 米 松 (A-Ⅰ) 地 塞 米 松 应 在 给 抗 菌 药 前 0~20 分 钟 应 用, 或 者 至 少 同 时 应 用, 用 量 为 0.5mg/kg,q6h,2~4d 对 已 应 用 抗 菌 药 的 患 儿 则 不 必 给 予 地 塞 米 松, 因 为 此 时 用 药 未 必 能 改 善 预 后 (A-) 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 患 儿, 是 否 使 用 地 塞 米 松 尚 有 争 议 美 国 儿 科 学 会 感 染 疾 病 委 员 会 2003 发 表 的 报 告 中 关 于 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 使 用 皮 质 类 固 醇 是 这 样 说 的 : 6 周 以 上 的 患 儿, 权 衡 利 弊 后 可 以 考 虑 使 用 地 塞 米 松 专 家 对 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 使 用 皮 质 类 固 醇 意 见 不 同, 能 证 明 患 儿 受 益 的 资 料 尚 不 充 分 自 从 推 荐 使 用 7- 价 肺 炎 链 球 菌 结 合 疫 苗 后, 发 生 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 的 儿 童 显 著 减 少, 在 美 国 开 展 的 进 一 步 随 机 试 验 也 未 必 能 最 终 确 定 地 塞 米 松 的 效 用 成 人 已 有 5 项 关 于 成 人 使 用 地 塞 米 松 效 果 的 实 验 发 表 其 中 3 项 是 随 机 的 安 慰 剂 对 照 的, 项 是 随 机 但 无 安 慰 剂 对 照, 项 为 开 放 性 研 究 其 中 4 项 实 验 结 果 不 能 使 人 信 服, 因 此 不 能 据 此 制 定 推 荐 成 人 使 用 地 塞 米 松 方 法 然 而, 最 近 发 表 的 一 项 回 顾 性 的 随 机 的 安 慰 剂 对 照 的 双 盲 的 多 中 心 的 实 验 提 供 了 成 人 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 应 用 地 塞 米 松 的 重 要 数 据 总 计 30 例 成 年 患 者 ( 年 龄 7) 随 机 接 受 地 塞 松 (0mg,q6h,4d) 或 安 慰 剂, 在 第 次 抗 菌 药 应 用 前 5~20 分 钟 给 予 8 周 后, 地 塞 米 松 组 后 遗 症 (5% 对 25%,P=0.03) 和 死 亡 (7% 对 5%,P=0.04) 的 百 分 率 显 著 较 低 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 患 者 中, 使 用 地 塞 米 松 的 患 者 受 益 是 明 显 的, 后 遗 症 (26% 对 52%,P=0.006) 和 死 亡 (4% 对 34%,P=0.02) 的 百 分 率 较 低 其 它 致 病 菌 的 脑 膜 炎 亚 群 则 没 有 这 种 情 况, 而 且 病 例 数 也 很 少 在 所 有 患 者 中, 地 塞 米 松 在 按 格 拉 斯 评 分 为 中 至 重 度 疾 病 患 者 中 显 示 有 更 大 益 处 在 以 上 资 料 基 础 上, 我 们 推 荐 怀 疑 或 证 实 有 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 的 成 年 患 者 应 使 用 地 塞 米 松 (0.5mg/kg,q6h,2~4d, 在 抗 菌 药 第 次 给 药 前 0~20 分 钟 用 药, 或 者 至 少 同 时 应 用 ) (A-) 一 些 专 家 仅 推 荐 中 重 度 患 者 ( 格 拉 斯 评 分 ) 使 用 地 塞 米 松 然 而, 我 们 认 为 怀 疑 或 已 证 实 为 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 的 成 年 患 者 都 应 在 开 始 治 疗 时 给 予 地 塞 米 松, 因 为 对 疾 病 的 评 估 会 延 误 适 当 治 疗 的 时 机 当 CSF 革 兰 染 色 显 示 有 革 兰 阳 性 链 球 菌, 或 血 或 CSF 的 细 菌 培 养 结 果 为 肺 炎 球 菌 时, 才 继 续 应 用 地 塞 米 松 已 接 受 抗 菌 治 疗 的 成 年 患 者 则 不 必 再 用 地 塞 米 松, 因 为 此 时 应 用 地 塞 米 松 未 必 改 善 预 后 其 它 致 病 菌 引 起 的 脑 膜 炎 是 否 使 用 地 塞 米 松 的 资 料 尚 不 充 分 有 些 权 威 建 议 所 有 成 年 患 者 均 在 开 始 治 疗 时 使 用 地 塞 米 松, 原 因 是 脑 膜 炎 致 病 菌 总 是 不 能 及 时 确 定 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 尽 管 临 床 实 验 已 证 实 成 人 和 儿 童 细 菌 性 脑 膜 炎 使 用 地 塞 米 松 均 有 益, 人 们 越 来 越 关 心 的 是, 如 果 是 对 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 引 起 的 脑 膜 炎, 应 用 地 塞 米 松 是 否 有 害? 这 些 患 者 需 要 用 万 古 霉 素 治 疗, 而 地 塞 米 松 减 轻 炎 症 反 应 的 同 时 会 减 少 万 古 霉 素 穿 透 CSF 的 量, 延 误 CSF 中 细 菌 的 清 除 这 一 发 现 已 经 在 耐 药 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 动 物 模 型 中 观 察 到 了, 加 大 万 古 霉 素 用 量 可 抵 消 皮 质 类 固 醇 减 少 万 古 霉 素 穿 透 CSF 的 作 用 在 一 项 小 规 模 的 对 细 菌 性 脑 膜 炎 患 儿 的 研 究 中, 与 既 往 试 验 数 据 相 比, 使 用 地 塞 米 松 未 减 少 万 古 霉 素 CSF 浓 度 这 项 实 验 并 未 观 察 耐 药 致 病 菌 应 用 地 塞 米 松 后 预 后 如 何 在 上 面 引 用 的 成 人 研 究 中,08 例 CSF 中 培 养 出 肺 炎 链 球 菌 的 患 者 只 有 72% 进 行 了 体 外 药 敏 实 验, 均 对 青 霉 素 敏 感, 这 在 美 国 和 世 界 其 它 国 家 是 不 常 见 的 如 果 能 评 估 地 塞 米 松 对 高 度 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 的 作 用 是 最 理 想 的, 但 作 为 临 床 实 验 找 到 足 够 的 病 例 是 困 难 的, 以 后 几 年 这 个 问 题 未 必 能 有 确 切 的 答 案 我 们 推 荐 所 有 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 患 者 均 使 用 地 塞 米 松, 即 便 是 以 后 发 现 致 病 菌 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 (B-Ⅲ) 确 定 地 塞 米 松 是 否 与 不 良 预 后 有 关, 关 键 在 于 细 心 观 察 和 随 访 关 于 耐 药 肺 炎 链 球 菌 引 起 的 脑 膜 炎 的 预 后, 个 案 报 道 可 帮 助 确 定 地 塞 米 松 是 否 有 害 此 外, 怀 疑 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 的 患 者 应 用 了 地 塞 米 松, 在 等 待 细 菌 培 养 和 药 敏 结 果 时, 可 经 验 应 用 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢 再 联 用 利 福 平 (B-Ⅲ)

9 当 细 菌 性 脑 膜 炎 致 病 菌 确 定 后, 应 选 用 哪 些 针 对 性 抗 菌 药? 当 得 到 细 菌 培 养 和 药 敏 结 果 后, 抗 菌 治 疗 应 适 当 修 订 我 们 根 据 致 病 微 生 物 推 荐 的 选 药 品 种 见 表 5, 婴 儿 儿 童 及 成 人 抗 菌 药 物 推 荐 剂 量 见 表 6 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 应 用 针 对 性 抗 菌 药 物 治 疗 没 有 安 慰 剂 对 照 实 验 青 霉 素 和 磺 胺 曾 是 标 准 治 疗 药 物, 但 是 随 着 细 菌 对 这 些 药 物 的 广 泛 耐 药, 需 要 考 察 新 的 药 物 针 对 性 抗 菌 药 物 的 选 择 应 在 体 外 药 敏 结 果 及 脑 膜 炎 症 时 进 入 CSF 的 量 ( 不 论 是 动 物 实 验 模 型 还 是 从 患 者 身 上 收 集 的 资 料 ) 的 基 础 上 确 定 临 床 试 验 经 常 把 新 药 同 那 些 曾 被 定 为 标 准 治 疗 的 药 物 做 比 较, 虽 然 这 些 所 谓 的 标 准 治 疗 并 未 在 患 者 中 开 展 广 泛 研 究 下 面 将 回 顾 这 些 抗 菌 药 物, 评 估 它 们 在 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 中 的 作 用 并 提 出 我 们 的 建 议 头 孢 菌 素 类 三 代 头 孢 菌 素 可 有 效 治 疗 细 菌 性 脑 膜 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 患 者 中, 产 β 内 酰 胺 酶 菌 株 的 出 现 和 对 氯 霉 素 耐 药 的 加 重, 在 等 待 体 外 药 敏 试 验 结 果 时, 推 荐 使 用 三 代 头 孢 菌 素 作 为 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 的 经 验 治 疗 药 物 临 床 试 验 中 发 现, 三 代 头 孢 比 氯 霉 素 和 头 孢 呋 辛 疗 效 更 好, 并 推 荐 用 于 治 疗 儿 童 细 菌 性 脑 膜 炎 (A-) 对 于 肺 炎 球 菌 和 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 脑 膜 炎, 如 果 是 对 青 霉 素 不 敏 感 的 菌 株 (MIC 0.ug/ml), 也 推 荐 用 三 代 头 孢 治 疗 三 代 头 孢 菌 素 用 于 治 疗 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 如 大 肠 埃 希 菌 或 克 雷 伯 菌 属 ) 引 起 的 脑 膜 炎 也 很 有 效, 有 报 道 治 愈 率 为 78%~94%, 与 此 对 比 的 是 以 前 的 治 疗 方 法 死 亡 率 为 40%~90%, 其 常 用 药 物 包 括 氨 基 糖 苷 类, 联 合 或 不 联 合 氯 霉 素 因 为 革 兰 阴 性 杆 菌 对 氨 基 糖 苷 类 的 耐 药 趋 势 上 升, 尤 其 是 住 院 患 者, 因 此 体 外 药 敏 实 验 结 果 是 指 导 抗 菌 治 疗 的 关 键 依 据 头 孢 他 啶 在 几 项 铜 绿 假 单 胞 菌 脑 膜 炎 研 究 中 显 示 有 效 (A-Ⅱ) 四 代 头 孢 菌 素 头 孢 吡 肟 治 疗 婴 幼 儿 和 小 儿 脑 膜 炎, 与 头 孢 噻 肟 相 比 具 有 相 同 的 疗 效 和 安 全 性 对 于 肠 杆 菌 属 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌, 头 孢 吡 肟 比 三 代 头 孢 体 外 活 性 更 强, 临 床 用 于 治 疗 这 些 细 菌 引 起 的 脑 膜 炎 已 取 得 成 功, 是 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 有 效 的 药 物 万 古 霉 素 有 人 评 估 过 万 古 霉 素 用 于 治 疗 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 的 疗 效 一 项 致 病 菌 均 为 对 青 霉 素 中 敏 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 研 究 中, 用 万 古 霉 素 治 疗 后 有 4 例 失 败 然 而 在 这 项 研 究 中 万 古 霉 素 的 用 量 (5mg/kg/d) 低 于 标 准 推 荐 用 量 在 此 项 研 究 中, 其 它 4 例 用 头 孢 曲 松 治 疗 者 无 一 失 败 同 时 应 用 地 塞 米 松 使 炎 症 反 应 减 轻, 从 而 使 万 古 霉 素 进 入 CSF 的 量 减 少, 可 能 与 治 疗 效 果 差 有 关 在 这 些 结 果 的 基 础 上, 如 果 致 病 菌 对 其 它 药 物 敏 感 ( 如 青 霉 素 头 孢 菌 素 等 ), 则 不 推 荐 应 用 万 古 霉 素 即 使 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 的 细 菌, 应 用 万 古 霉 素 时 要 联 合 一 个 三 代 头 孢, 不 能 单 独 应 用 万 古 霉 素 用 万 古 霉 素 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 时, 血 浆 谷 浓 度 应 维 持 在 5~20ng/ml 如 果 静 脉 给 药 效 果 不 好, 可 考 虑 使 用 万 古 霉 素 鞘 内 注 射 利 福 平 利 福 平 有 很 好 的 CSF 穿 透 性, 体 外 对 多 种 脑 膜 炎 致 病 菌 有 活 性, 使 其 成 为 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 一 个 重 要 选 择 但 是, 利 福 平 单 独 应 用 时 会 很 快 产 生 耐 药 性, 因 此 必 须 和 其 它 抗 菌 药 联 合 应 用 目 前, 应 用 利 福 平 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 临 床 资 料 很 少, 但 一 些 权 威 会 应 用 利 福 平 联 合 三 代 头 孢,± 万 古 霉 素, 来 治 疗 对 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 只 有 当 应 用 其 它 抗 菌 药 临 床 效 果 不 好 或 杀 菌 速 度 慢, 而 且 致 病 菌 对 利 福 平 敏 感 时, 才 联 合 利 福 平 CSF 分 流 术 后 葡 萄 球 菌 感 染 患 者 可 使 用 万 古 霉 素 联 合 利 福 平, 尤 其 是 不 能 拔 管 的 患 者 碳 青 霉 烯 类 人 们 研 究 了 两 种 碳 青 霉 烯 类 药 物 在 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 中 的 应 用 亚 胺 培 南 成 功 治 愈 2 例 由 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 引 起 的 脑 膜 炎 患 者 和 例 不 动 杆 菌 属 细 菌 引 起 的 脑 膜 炎, 但 它 可 诱 发 癫 痫 ( 在 一 项 小 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 研 究 中 癫 痫 发 生 率 为 33%), 因 此 有 人 反 对 用 他 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 与 亚 胺 培 南 相 比, 美 洛 培 南 体 外 抗 菌 谱 广, 并 且 较 少 引 起 癫 痫, 在 小 儿 和 成 年 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 中 的 应 用 已 进 行 了 研 究 在 这 些 研 究 中, 美 洛 培 南 的 临 床 效 果 和 预 后 显 示 与 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 相 似, 推 荐 可 作 为 后 者 的 替 代 药 物 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 美 洛 培 南 曾 成 功 治 愈 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 高 耐 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 (D-Ⅱ) 但 最 近 一 项 研 究 发 现,20 株 对 头 孢 噻 肟 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌, 其 中 4 株 对 美 洛 培 南 中 敏,3 株 耐 药, 建 议 不 要 使 用 本 品 治 疗 对 青 霉 素 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 引 起 的 脑 膜 炎 (D- Ⅱ) 美 洛 培 南 可 用 于 治 疗 对 标 准 治 疗 药 物 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎, 对 于 产 超 广 谱 β 内 酰 胺 酶 的 革 兰 阴 性 杆 菌 和 高 产 β 内 酰 胺 酶 的 细 菌 ( 如 肠 杆 菌 属 枸 橼 酸 杆 菌 属 或 沙 雷 菌 属 ) 引 起 的 脑 膜 炎, 最 好 使 用 包 括 美 洛 培 南 的 联 合 方 案 (A-Ⅲ) 氟 喹 诺 酮 类 此 类 药 物 ( 尤 其 是 环 丙 沙 星 ) 曾 成 功 治 愈 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎 在 有 限 的 文

10 献 资 料 中, 这 些 药 物 仅 用 于 多 重 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎, 或 者 标 准 治 疗 药 物 无 效 或 患 者 不 能 耐 受 时 新 的 氟 喹 诺 酮 类 药 ( 如 曲 伐 沙 星 加 替 沙 星 和 莫 西 沙 星 ) 提 高 了 对 肺 炎 链 球 菌 的 体 外 抗 菌 活 性, 也 进 行 了 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 实 验 动 物 模 型 研 究 一 项 多 中 心 随 机 小 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 (27% 患 儿 致 病 菌 是 肺 炎 球 菌 ) 研 究 把 曲 伐 沙 星 与 头 孢 曲 松 进 行 比 较, 同 时 ± 万 古 霉 素, 从 细 菌 清 除 率 到 治 愈 率, 总 体 疗 效 上 两 组 相 似 尽 管 曲 伐 沙 星 因 其 肝 毒 性 已 停 用, 但 实 验 提 示 新 喹 诺 酮 类 药 物 可 能 用 于 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 另 外 一 些 实 验 正 在 进 行 中, 在 等 待 结 果 出 来 前, 这 些 药 物 ( 如 加 替 沙 星 或 莫 西 沙 星 ) 只 能 做 为 细 菌 性 脑 膜 炎 的 替 代 治 疗 药 物 因 此 类 药 物 在 新 生 儿 和 小 儿 中 没 有 研 究, 仅 当 患 儿 对 标 准 治 疗 无 效 时 可 考 虑 应 用 CSF 分 流 术 后 继 发 细 菌 性 脑 膜 炎, 是 否 需 要 脑 室 内 注 射 给 药? CSF 分 流 术 后 感 染 的 治 疗 方 法 报 道 了 很 多 种, 但 还 没 有 一 项 随 机 回 顾 性 研 究 CSF 分 流 术 后 感 染 的 抗 菌 治 疗 原 则 一 般 与 治 疗 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 是 一 样 的 然 而, 对 分 流 术 后 感 染 难 于 彻 底 清 除 或 不 宜 拔 管 的 患 者, 有 必 要 通 过 脑 室 穿 刺 或 分 流 器 储 液 池 直 接 把 抗 菌 药 注 入 脑 室 美 国 食 品 药 品 监 管 局 未 批 准 任 何 抗 菌 药 物 用 于 脑 室 内 注 射, 适 应 症 也 无 法 确 切 定 义 脑 室 内 注 射 抗 菌 药 经 验 使 用 剂 量 见 表 7, 剂 量 和 给 药 间 隔 根 据 药 物 CSF 浓 度 调 整 第 剂 脑 室 内 注 射 给 药 后, 第 2 剂 的 用 量 可 通 过 计 算 抑 菌 系 数 来 确 定 在 第 二 次 脑 室 内 注 射 给 药 前, 取 CSF 测 定 药 物 谷 浓 度 抑 菌 系 数 即 CSF 中 药 物 谷 浓 度 与 致 病 菌 对 此 药 物 的 MIC 值 的 比 值 为 保 障 细 菌 清 除, 抑 菌 系 数 应 超 过 0~20 尽 管 这 不 是 标 准 治 疗 方 法, 抗 菌 药 物 在 CSF 中 浓 度 适 宜, 这 种 方 法 还 是 有 道 理 的 (B-Ⅲ) 如 果 患 者 分 流 术 后 的 感 染 来 自 分 流 器 ( 而 非 细 菌 的 血 性 传 播 ), 拔 管 是 否 是 最 佳 治 疗 方 法? 何 时 重 新 植 管? CSF 分 流 术 后 感 染 的 最 佳 治 疗 方 法 应 是 拔 管 ( 包 括 颅 内 和 部 分 皮 下 引 流 管 ), 同 时 给 予 适 当 的 抗 菌 治 疗 分 流 术 后 感 染 引 起 的 脑 室 炎 在 置 外 引 流 管 后 好 转 得 更 快 些, 并 且 引 流 管 的 存 在 可 继 续 治 疗 脑 积 水, 直 至 清 除 感 染 如 果 体 内 引 流 管 不 拔 除 则 治 愈 率 很 低, 因 为 许 多 致 病 菌 都 可 以 粘 附 在 这 些 假 体 上, 从 而 在 抗 菌 治 疗 中 存 活 下 来 分 流 管 再 植 入 的 时 间 取 决 于 致 病 菌 的 种 类 置 外 引 流 管 后 CSF 细 菌 培 养 结 果 并 据 此 确 定 的 感 染 严 重 程 度, 有 时 也 取 决 于 CSF 生 化 结 果 如 果 患 者 致 病 菌 为 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌,CSF 常 规 正 常, 置 外 引 流 管 后 CSF 细 菌 培 养 结 果 阴 性, 可 以 肯 定 拔 管 对 治 愈 起 了 决 定 性 作 用, 拔 管 后 3 天 可 重 分 流 如 果 致 病 菌 是 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌,CSF 生 化 不 正 常, 那 么 直 到 CSF 细 菌 培 养 阴 性, 并 且 蛋 白 浓 度 低 于 200mg/dL, 再 进 行 7 天 抗 菌 治 疗 后 可 重 分 流 如 果 CSF 细 菌 培 养 阳 性, 应 继 续 抗 菌 治 疗, 直 到 连 续 0 天 细 菌 培 养 均 为 阴 性, 再 重 分 流 对 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染, 连 续 0 天 细 菌 培 养 均 为 阴 性 可 重 分 流 对 于 革 兰 阴 性 杆 菌, 需 用 抗 菌 治 疗 0~4 天, 有 时 根 据 临 床 病 情 变 化 延 长 疗 程 一 些 专 家 建 议 重 分 流 术 前 应 先 停 药 3 天 并 观 察 是 否 彻 底 清 除 了 感 染 这 种 方 法 可 以 选 择, 但 不 是 每 个 患 者 都 必 需 的 表 7 脑 室 内 注 射 给 药 推 荐 用 量 抗 菌 药 物 每 日 用 量 (mg) 万 古 霉 素 5~20 庆 大 霉 素 ~8 2 妥 布 霉 素 5~20 阿 米 卡 星 5~50 3 多 粘 菌 素 B 5 4 多 粘 菌 素 E 0 奎 奴 普 丁 / 达 福 普 汀 2~5 替 考 拉 宁 5~40 5 注 : 尚 无 资 料 提 供 脑 室 内 注 射 抗 菌 药 物 的 确 切 剂 量. 大 多 数 研 究 应 用 0mg 或 20mg; 2. 一 般 婴 幼 儿 日 剂 量 ~2mg, 成 人 4~8mg; 3. 常 用 日 剂 量 为 30mg; 4. 幼 儿 每 日 2mg; 5. 一 项 研 究 中 每 48~72 小 时 给 药 5~0mg 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 重 复 腰 穿 的 指 征 有 哪 些?

11 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 抗 菌 治 疗 临 床 效 果 较 好 时, 再 次 的 CSF 分 析 以 便 证 实 细 菌 是 否 清 除 和 脑 脊 液 生 化 参 数 是 否 改 善 不 是 常 规 需 要 的 当 患 者 经 适 当 的 抗 菌 治 疗 48 小 时 后 未 见 明 显 临 床 疗 效 时, 应 再 次 进 行 CSF 分 析 尤 其 耐 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎, 且 接 受 地 塞 米 松 治 疗 者 更 应 如 此 新 生 儿 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎, 必 须 重 复 腰 穿 以 证 实 CSF 中 细 菌 清 除 效 果, 因 为 抗 菌 疗 程 部 分 地 由 检 查 结 果 来 决 定 CSF 分 流 术 后 感 染 患 者, 拔 除 体 内 分 流 装 置 后, 可 通 过 外 引 流 管 取 得 CSF 进 行 分 析, 以 确 定 抗 菌 治 疗 和 引 流 的 效 果 不 同 致 病 菌 抗 菌 治 疗 的 疗 程 如 何? 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 抗 菌 药 的 疗 程 更 多 是 按 经 验 来 定, 而 非 临 床 试 验 结 果 我 们 推 荐 的 方 法 见 表 8 需 要 强 调 的 是 这 也 并 非 标 准 方 法, 疗 程 应 根 据 患 者 临 床 效 果 而 个 体 化 抗 菌 治 疗 应 静 脉 给 药, 确 保 药 物 在 脑 脊 液 中 达 到 足 够 的 浓 度 表 8 细 菌 性 脑 膜 炎 不 同 致 病 菌 的 抗 菌 疗 程 致 病 菌 疗 程 ( 天 ) 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 7 流 感 嗜 血 杆 菌 7 肺 炎 链 球 菌 0~4 无 乳 链 球 菌 4~2 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 * 2 单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 2 注 : 新 生 儿 疗 程 应 更 长 些,CSF 细 菌 培 养 阴 性 后 再 用 2 周, 或 总 疗 程 3 周