填 表 说 明 1. 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 的 申 报 和 认 定 以 培 训 基 地 ( 医 院 ) 为 单 位 2. 申 报 培 训 专 业 目 录 与 代 码 详 见 表 1 因 住 院 医 师 规 范 化 培 训 是 以 科 室 为 主 要 单 元 进 行, 为 易 于

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1 附 件 2 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 申 报 表 培 训 基 地 ( 医 院 ) 名 称 : 培 训 基 地 ( 医 院 ) 负 责 人 : 职 能 部 门 负 责 人 : 联 系 电 话 : 电 子 邮 箱 : 申 请 日 期 : 国 家 卫 生 计 生 委 监 制 7

2 填 表 说 明 1. 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 的 申 报 和 认 定 以 培 训 基 地 ( 医 院 ) 为 单 位 2. 申 报 培 训 专 业 目 录 与 代 码 详 见 表 1 因 住 院 医 师 规 范 化 培 训 是 以 科 室 为 主 要 单 元 进 行, 为 易 于 培 训 工 作 的 落 实, 本 目 录 均 以 科 命 名 3. 表 2 为 培 训 基 地 ( 医 院 ) 情 况, 由 医 院 主 管 部 门 填 写 ; 表 3 为 专 业 基 地 情 况, 由 本 专 业 科 室 填 写 ; 表 4 为 协 同 医 院 情 况, 由 协 同 医 院 填 写 后 交 申 报 医 院 上 报 ; 表 5 由 培 训 基 地 签 字 盖 章 后 报 省 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 审 查 填 写 内 容 应 属 实 详 尽 不 漏 项 填 写 不 够 的 均 可 另 附 页 4. 申 报 表 中 年 收 治 住 院 病 人 数 病 床 使 用 率 年 门 诊 量 等 数 据, 均 按 照 本 院 上 一 年 度 工 作 量 统 计 报 表 如 实 填 写 5. 表 2-1 培 训 基 地 ( 医 院 ) 基 本 情 况 中 联 系 人 为 主 管 院 长 6. 表 2-2 中 培 训 制 度 应 提 供 相 关 文 件 复 印 件 并 装 订 成 册 7. 表 3-1 专 业 基 地 基 本 条 件 中 相 关 专 业 一 栏 应 根 据 不 同 专 业 填 写 相 应 的 项 目 8. 表 3-2 疾 病 种 类 临 床 技 能 或 手 术 种 类, 表 3-3 设 备 仪 器 名 称 应 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 基 地 细 则 中 要 求 的 排 序 填 写 数 量 应 按 照 上 一 年 度 统 计 报 表 的 数 据 如 实 填 写 9. 表 3-6 中 专 业 基 地 负 责 人 情 况 指 专 业 科 室 负 责 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 的 现 任 科 室 主 任 10. 协 同 医 院 基 本 情 况 除 填 写 表 4 外, 还 应 另 行 填 写 封 面 表 2-1 表 3-1 表 3-2 表 3-3 中 医 疗 设 备 表 3-5 表 3-6 表 拟 作 为 全 科 预 防 医 学 科 培 训 基 地 协 同 单 位 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 专 业 公 共 卫 生 机 构 等, 需 对 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 细 则 要 求, 另 附 页 上 报 8

3 表 1 申 报 培 训 专 业 目 录 与 代 码 专 业 名 称 专 业 代 码 专 业 名 称 专 业 代 码 内 科 0100 耳 鼻 咽 喉 科 1800 儿 科 0200 麻 醉 科 1900 急 诊 科 ( 急 诊 医 学 科 ) 0300 临 床 病 理 科 ( 病 理 科 ) 2000 皮 肤 科 0400 检 验 医 学 科 ( 医 学 检 验 科 ) 2100 精 神 科 0500 放 射 科 ( 医 学 影 像 科 ) 2200 神 经 内 科 0600 超 声 医 学 科 ( 超 声 科 ) 2300 全 科 ( 全 科 医 疗 科 ) 0700 核 医 学 科 2400 康 复 医 学 科 0800 放 射 肿 瘤 科 ( 放 疗 科 ) 2500 外 科 0900 医 学 遗 传 科 2600 外 科 - 神 经 外 科 方 向 ( 神 经 外 科 ) 1000 预 防 医 学 科 ( 预 防 保 健 科 ) 2700 外 科 - 胸 心 外 科 方 向 ( 胸 外 科 ) 1100 口 腔 全 科 ( 口 腔 科 ) 2800 外 科 - 泌 尿 外 科 方 向 ( 泌 尿 外 科 ) 1200 口 腔 内 科 2900 外 科 - 整 形 外 科 方 向 ( 整 形 外 科 ) 1300 口 腔 颌 面 外 科 3000 骨 科 1400 口 腔 修 复 科 3100 儿 外 科 ( 小 儿 外 科 ) 1500 口 腔 正 畸 科 3200 妇 产 科 1600 口 腔 病 理 科 3300 眼 科 1700 口 腔 颌 面 影 像 科 3400 注 :1. 本 专 业 目 录 与 代 码 仅 限 于 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 使 用 2. 括 号 内 为 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 名 录 中 的 名 称 9

4 表 2-1 培 训 基 地 ( 医 院 ) 基 本 情 况 表 医 院 名 称 邮 政 编 码 医 院 地 址 联 系 人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 1. 培 训 基 地 ( 医 院 ) 资 质 :( 在 相 对 应 的 方 框 内 划 ) 培 训 基 地 ( 医 院 ) 信 誉 ( 近 3 年 有 无 省 级 及 以 上 卫 生 计 生 行 政 部 门 通 报 批 评 的 重 大 医 疗 事 件 ): 有 无 类 别 综 合 医 院 专 科 医 院 附 属 医 院 教 学 医 院 等 级 三 级 甲 等 其 它 三 级 二 级 甲 等 其 他 : 注 册 登 记 类 型 分 类 管 理 方 式 2. 基 本 条 件 : 公 立 医 院 营 利 民 营 : 私 营 医 院 联 营 医 院 外 资 医 院 非 营 利 编 制 总 床 位 数 张 实 有 总 床 位 数 张 年 收 治 住 院 病 人 数 人 次 病 床 使 用 率 % 年 门 诊 量 人 次 年 急 诊 量 人 次 3. 设 施 设 备 : 教 室 总 面 积 : 平 方 米 间 数 : 间 电 化 教 学 设 备 ( 名 称 数 量, 可 另 附 表 ): 临 床 技 能 模 拟 训 练 中 心 计 算 机 数 量 总 面 积 : 平 方 米 模 拟 设 备 种 类 ( 列 举 名 称 型 号 数 量, 可 另 附 页 ): 台 计 算 机 信 息 检 索 系 统 与 网 络 平 台 有 无 图 书 馆 藏 书 种 类 : 种 数 量 : 万 册 10

5 4. 培 训 机 构 : 表 2-2 培 训 基 地 ( 医 院 ) 基 本 情 况 表 培 训 领 导 小 组 有 无 专 家 委 员 会 有 无 培 训 管 理 职 能 部 门 有 无 专 职 管 理 人 员 有 无 专 业 基 地 管 理 主 任 负 责 制 有 无 专 / 兼 职 秘 书 有 无 住 院 医 师 规 范 化 培 训 组 织 管 理 机 构 及 职 责 : 有 无 5. 培 训 制 度 : 请 提 供 现 有 住 院 医 师 规 范 化 培 训 相 关 规 章 制 度, 包 括 培 训 管 理 培 训 考 核 奖 惩 制 度 人 事 管 理 制 度 经 费 管 理 制 度 培 训 工 作 会 议 记 录 培 训 管 理 职 能 部 门 工 作 记 录 培 训 方 案 考 核 资 料 档 案 住 培 工 作 纳 入 培 训 基 地 ( 医 院 ) 绩 效 考 核 体 系 可 另 附 表 6. 工 作 情 况 : 近 三 年 住 院 医 师 培 训 工 作 计 划 总 结, 培 训 名 单 人 数 及 考 核 成 绩, 本 院 住 院 医 师 培 训 率 100%, 接 收 外 单 位 培 训 任 务 可 另 附 表 以 往 是 否 为 培 训 基 地 是 否 开 展 住 培 工 作 年 限 年 现 有 专 业 基 地 数 个 结 业 人 数 人 7. 培 训 质 量 指 导 医 师 带 教 质 量 评 价 ( 培 训 对 象 上 级 部 门 同 行 ); 有 无 培 训 工 作 效 果 评 价 ( 培 训 对 象 指 导 医 师 专 业 基 地 用 人 单 位 ): 有 无 指 导 医 师 参 加 省 级 以 上 住 培 师 资 培 训 情 况 : 有 无 8. 其 他 相 关 措 施 : 落 实 中 央 财 政 足 额 补 贴 ( 培 训 对 象 基 地 建 设 师 资 带 教 ) 有 ( 金 额 : 元 / 年 ) 无 落 实 省 市 财 政 足 额 补 贴 ( 培 训 对 象 基 地 建 设 师 资 带 教 ) 培 训 基 地 经 费 补 贴 ( 基 地 建 设 师 资 带 教 ) 培 训 对 象 效 益 工 资 不 能 低 于 本 院 同 等 条 件 住 院 医 师 水 平 与 培 训 对 象 签 订 培 训 协 议 招 收 社 会 学 员 的 人 事 档 案 和 工 龄 招 收 社 会 学 员 的 社 会 保 障 培 训 对 象 住 宿 协 助 解 决 培 训 对 象 的 医 师 资 格 和 执 业 注 册 有 ( 金 额 : 元 / 年 ) 无 有 ( 金 额 : 元 / 年 ) 无 有 无 ( 金 额 : 元 / 人 / 月 ) 全 部 解 决 部 分 解 决 无 有 无 有 无 全 部 解 决 部 分 解 决 无 有 无 11

6 表 2-3 培 训 基 地 ( 医 院 ) 招 收 情 况 表 培 训 基 地 ( 医 院 ) 名 称 : 所 在 省 份 : 专 业 代 码 专 业 基 地 名 称 近 3 年 培 训 总 容 量 近 3 年 培 训 总 人 数 年 招 收 人 数 年 招 收 人 数 年 招 收 人 数 本 科 硕 博 本 科 硕 博 本 科 硕 博 0100 内 科 0200 儿 科 0300 急 诊 科 0400 皮 肤 科 0500 精 神 科 0600 神 经 内 科 0700 全 科 0800 康 复 医 学 科 0900 外 科 外 科 ( 神 经 外 科 方 向 ) 外 科 ( 胸 心 外 科 方 向 ) 外 科 ( 泌 尿 外 科 方 向 ) 外 科 ( 整 形 外 科 方 向 ) 1400 骨 科 1500 儿 外 科 1600 妇 产 科 1700 眼 科 1800 耳 鼻 咽 喉 科 12

7 表 2-3 续 表 培 训 基 地 ( 医 院 ) 名 称 : 所 在 省 份 : 专 业 代 码 专 业 基 地 名 称 近 3 年 培 训 总 容 量 近 3 年 培 训 总 人 数 本 科 年 招 收 人 数 年 招 收 人 数 年 招 收 人 数 硕 博 本 科 硕 博 本 科 硕 博 1900 麻 醉 科 2000 临 床 病 理 科 2100 检 验 医 学 科 2200 放 射 科 2300 超 声 医 学 科 2400 核 医 学 科 2500 放 射 肿 瘤 科 2600 医 学 遗 传 科 2700 预 防 医 学 科 2800 口 腔 全 科 2900 口 腔 内 科 3000 口 腔 颌 面 外 科 3100 口 腔 修 复 科 3200 口 腔 正 畸 科 3300 口 腔 病 理 科 3400 口 腔 颌 面 影 像 科 13

8 表 3-1 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 专 业 基 地 名 称 : 专 业 / 方 向 代 码 : 专 业 基 地 负 责 人 姓 名 : 联 系 电 话 : 教 学 秘 书 姓 名 : 联 系 电 话 : 1. 基 本 条 件 : 医 院 类 别 综 合 医 院 专 科 医 院 编 制 总 床 位 数 张 实 有 总 床 位 数 张 年 收 治 住 院 病 人 数 人 次 病 床 使 用 率 % 年 门 诊 量 人 次 年 急 诊 量 人 次 相 关 专 业 填 写 儿 外 科 年 手 术 量 人 次 妇 产 科 年 分 娩 量 人 次 检 验 医 学 科 年 检 验 标 本 总 量 麻 醉 科 临 床 病 理 科 例 数 年 麻 醉 总 数 人 次 麻 醉 恢 复 室 病 人 数 : 人 次 疼 痛 门 诊 病 人 数 人 次 重 症 监 护 室 收 治 病 人 数 年 活 检 标 本 病 例 数 例 次 年 尸 体 解 剖 病 例 数 例 次 年 冰 冻 快 速 诊 断 量 例 次 年 细 胞 学 检 查 病 例 数 例 次 人 次 口 腔 科 综 合 治 疗 台 口 腔 全 科 台 口 腔 内 科 口 腔 颌 面 外 科 台 口 腔 修 复 科 台 台 口 腔 正 畸 科 台 年 石 蜡 切 片 诊 断 例 次 年 冰 冻 切 片 诊 断 例 次 口 腔 病 理 科 年 免 疫 组 化 辅 助 诊 断 例 次 14

9 表 3-1 续 表 轮 转 科 室 : 请 务 必 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 内 容 与 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 细 则 要 求 的 必 选 可 选 轮 转 科 室 排 序 如 实 填 写 必 选 轮 转 科 室 可 选 轮 转 科 室 相 关 科 室 或 实 验 室 : 请 务 必 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 必 备 科 室 相 关 诊 断 实 验 室 排 序 如 实 填 写 必 备 科 室 相 关 诊 断 实 验 室 15

10 表 3-2 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 2. 诊 疗 疾 病 范 围 ( 可 另 附 表 ): 请 务 必 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 诊 疗 疾 病 范 围 的 排 序 如 实 填 写 疾 病 种 类 ( 名 称 ) 年 诊 治 例 数 临 床 技 能 或 手 术 年 完 成 例 数 16

11 表 3-3 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 3. 医 疗 设 备 ( 可 另 附 表 ): 请 务 必 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 诊 疗 疾 病 范 围 的 排 序 如 实 填 写 医 疗 设 备 名 称 数 量 4. 培 训 情 况 : 培 训 对 象 医 疗 工 作 量 轮 转 管 床 数 张 日 门 诊 量 人 次 日 急 诊 量 人 次 轮 转 必 选 科 室 手 写 系 统 病 历 数 份 / 科 住 院 医 师 规 范 化 培 有 住 院 医 师 规 范 化 培 有 训 登 记 手 册 无 训 考 核 手 册 无 专 业 基 地 各 种 培 训 活 动 记 录 ( 可 另 附 表 ): 近 3 年 入 科 教 育 轮 转 计 划 表 教 学 查 房 疑 难 死 亡 病 例 讨 论 小 讲 课 出 科 考 核 17

12 表 3-4 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 5. 组 织 管 理 ( 可 另 附 表 ): 组 织 结 构 : 提 供 专 业 基 地 管 理 人 员 职 责 ( 专 业 基 地 负 责 人 亚 专 业 科 室 负 责 人 教 学 秘 书 ) 培 训 制 度 : 上 级 部 门 文 件, 各 项 规 章 制 度, 近 3 年 工 作 计 划 总 结 会 议 记 录 等 6. 师 资 条 件 : 请 务 必 按 照 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 ) 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 师 资 条 件 如 实 填 写 人 员 配 备 指 导 医 师 条 件 专 业 基 地 负 责 人 条 件 指 导 医 师 情 况, 请 填 写 表 3-5 专 业 基 地 负 责 人 情 况, 请 填 写 表 其 他 国 家 临 床 重 点 专 科 是 否 省 市 重 点 建 设 学 科 是 否 学 位 培 养 点 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 年 限 18 是 否 年 累 计 结 业 人 数 人

13 表 3-5 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 1. 指 导 医 师 情 况 : 姓 名 性 别 年 龄 学 历 所 在 科 室 专 业 技 术 职 务 工 作 经 历 带 教 经 验 任 现 职 务 年 限 从 事 本 专 业 临 床 工 作 年 限 年 限 带 实 习 生 近 3 年 累 计 人 数 年 限 带 住 院 医 师 近 3 年 累 计 人 数 参 加 省 级 及 以 上 住 院 医 师 规 范 化 培 训 师 资 培 训 ( 有 / 无 ) 19

14 2. 专 业 基 地 负 责 人 情 况 : 表 3-6 专 业 基 地 ( 科 室 ) 基 本 情 况 表 姓 名 性 别 年 龄 学 历 学 位 职 称 职 务 导 师 情 况 硕 导 博 导 其 他 : 从 事 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 年 限 : 从 事 本 专 业 临 床 医 疗 科 研 和 教 学 工 作 : 年 年 教 学 简 历 工 作 简 历 获 得 省 部 级 以 上 教 学 成 果 奖 名 称 级 别 及 获 奖 年 度 ( 近 3 年 ) 获 得 省 部 级 以 上 科 研 成 果 奖 名 称 级 别 及 获 奖 年 度 ( 近 3 年 ) 承 担 省 部 级 以 上 本 专 业 的 临 床 教 学 科 研 项 目 ( 近 3 年 ) 参 加 住 院 医 师 规 范 化 培 训 相 关 工 作 情 况 ( 包 括 标 准 制 定 基 地 认 定 与 考 核 等 ) 20

15 表 4 协 同 医 院 / 协 同 单 位 基 本 情 况 表 1. 协 同 医 院 协 同 医 院 不 超 过 3 家 每 家 协 同 医 院 情 况 还 应 另 行 填 写 一 份 本 申 报 表 的 封 面 表 2-1 表 3-1 表 3-2 表 3-3 中 医 疗 设 备 表 3-5 表 3-6 和 表 5, 与 申 报 医 院 的 材 料 统 一 装 订 后 一 并 上 报 协 同 医 院 1 协 同 医 院 名 称 : 协 同 医 院 等 级 协 同 专 业 科 室 名 称 : 协 同 专 业 的 疾 病 种 类 种 协 同 专 业 科 室 的 床 位 数 张 协 同 医 院 2 协 同 医 院 名 称 : 协 同 医 院 等 级 协 同 专 业 科 室 名 称 : 协 同 专 业 的 疾 病 种 类 种 协 同 专 业 科 室 的 床 位 数 张 协 同 医 院 3 协 同 医 院 名 称 : 协 同 医 院 等 级 协 同 专 业 科 室 名 称 : 协 同 专 业 的 疾 病 种 类 种 协 同 专 业 科 室 的 床 位 数 张 2. 其 他 协 同 单 位 : 拟 作 为 全 科 预 防 医 学 科 培 训 基 地 协 同 单 位 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 专 业 公 共 卫 生 机 构 等, 需 对 照 相 应 专 业 基 地 认 定 标 准 要 求, 另 附 页 填 写 相 关 内 容 21

16 表 5 主 管 部 门 审 查 认 定 与 复 核 意 见 ( 对 申 报 专 业 基 地 分 别 填 写 审 查 意 见, 可 另 附 页 ) 培 训 基 地 ( 医 院 ) 审 查 意 见 主 管 院 长 签 字 : 法 人 代 表 签 字 : ( 盖 公 章 ) 年 月 日 ( 对 申 报 培 训 基 地 及 专 业 基 地 的 情 况 分 别 填 写, 同 时 核 定 专 业 基 地 培 训 容 量, 可 另 附 页 ) 省 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 审 核 与 认 定 意 见 ( 盖 公 章 ) 年 月 日 22

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