Size: px
Start display at page:

Download ""

Transcription

1 二 代 戒 菸 治 療 育 課 程 基 本 材 2013 年 8 月 編 印 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 台 灣 內 科 醫 學 會 台 灣 精 神 醫 學 會

2

3

4 目 錄 編 序...i 編 輯 小 組...iii 作 者 群...v 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群...1 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 第 三 章 菸 品 的 危 害 與 戒 菸 的 好 處 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 第 五 章 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 第 六 章 戒 菸 的 行 為 改 變 階 段 模 式 第 七 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 第 八 章 預 防 復 吸 第 九 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 第 十 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍 ( 九 ) 擔 心 戒 菸 變 胖 的 家 庭 主 婦 ( 十 )53 歲 發 生 心 肌 梗 塞 的 張 女 士 附 錄 菸 害 防 制 法...156

5 編 序 % 3-4% % 5% LOGO B CIP ISBN GPN 10 i

6 編 序 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 暨 戒 菸 治 療 醫 師 訓 練 計 畫 主 持 人 邱 泰 源 謹 誌 於 2013 年 8 月 ii

7 編 輯 小 組 召 集 人 邱 泰 源 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 ) 編 輯 委 員 王 英 偉 ( 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 吳 憲 林 ( 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 鹿 東 基 督 醫 院 院 長 ) 梁 繼 權 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 國 晉 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 審 稿 委 員 朱 育 瑩 ( 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 李 世 代 ( 台 北 護 理 學 院 長 期 照 護 研 究 所 授 兼 所 長 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) iii

8 編 輯 小 組 審 稿 委 員 李 龍 騰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 林 名 男 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 大 林 院 區 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 敏 雄 ( 國 泰 綜 合 醫 院 藥 理 諮 詢 中 心 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 鹿 東 基 督 醫 院 院 長 ) 張 皓 翔 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 張 賢 政 ( 羅 東 博 愛 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 洽 鑽 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 楊 宜 青 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 詹 其 峰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 劉 秋 松 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 黎 家 銘 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) iv

9 作 者 群 王 英 偉 王 如 雪 古 君 揚 吳 晉 祥 吳 憲 林 李 昭 慧 林 式 穀 邱 南 英 張 皓 翔 郭 斐 然 陳 志 道 黃 盈 翔 黃 獻 樑 詹 其 峰 蔡 世 滋 賴 志 冠 薛 光 傑 顏 啟 華 顏 簡 美 珠 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 臨 床 心 理 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 鹿 東 基 督 醫 院 院 長 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 耕 莘 醫 院 新 店 總 院 高 級 健 康 檢 查 中 心 主 任 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 v

10 1 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 鹿 東 基 督 醫 院 大 綱 1. 菸 品 的 歷 史 與 禁 菸 政 策 的 發 展 2. 使 用 菸 品 的 流 行 病 學 3. 尼 古 丁 依 賴 ( 菸 癮 ) 的 診 斷 和 評 估 4. 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 和 其 處 理 方 法 5. 尼 古 丁 急 性 中 毒 及 其 治 療 原 則 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 品 菸 癮 戒 菸 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 急 性 中 毒 菸 品 的 歷 史 Nicotina Tabacum

11 2 育 課 程 基 本 材 % 菸 品 成 為 經 濟 農 作 物 的 經 過 和 發 展 (nicotine) 菸 品 對 健 康 影 響 的 相 關 報 導 和 禁 菸 及 政 策 的 發 展

12 (Asia Pacific Association for the Control of Tobacco, APACT) 二 代 戒 菸 治 療

13 4 育課程基本材 同宣揚5月31日是世界禁菸日 1997年 民國86年 3月19日台灣公布 菸害防制法 於該年9月19日開始 全面執行 2000年3月28日立法院最後協商決議每 包菸品開徵5元健康福利捐 2001年起國家衛生研究院著手進行國 內以實證為基礎的菸害白皮書研究工 作 2001年7月衛生署成立國民健康局 於 癌症防治組下設立菸害防治科 二十一世紀初全世界每年死於與菸草 作物有關的疾病者約500萬人 預估到 2020年全球每年死於菸害者約有一千 萬 2002年9月國民健康局開辦 門診戒菸 治療試辦計畫 2003年5月聯合國世界衛生組織通過 菸草控制框架公約(FCTC) 成為 全世界第一個公共衛生公約 國際同 步推動菸害防制 2004年1月國民健康局正式辦理 門診 戒菸治療服務 使台灣成為全世界 第二個於政府的健康照護服務中提供 戒菸治療的國家 2005年1月14日立法院審議通過 菸草 控制框架公約 同年3月30日經總統 批准 簽署加入書 2006年1月菸品健康福利捐調高為每包 10元 2007年7月11日修正的 菸害防制法 由總統公佈 2009年1月11日起施行 2009年6月1日菸品健康福利捐調升為 每包20元 年 3 月 1 日 起 開 辦 二 代 戒 菸 治 療 計劃 將門診及急診和住院病人都納 入 病人治療的部分負擔比照健保 增加追蹤費和衛及個案管理費 2013年5月9日行政院通過 菸害防制 法 及菸酒稅法修訂草案 調漲20元 菸捐和5元菸稅 2013年7月23日衛生署改制升格為衛 生福利部 國民健康局變成國民健康 署 將更有助於推動菸害防制 吸菸的流行病學 要進行菸害的防制工作前 必先瞭 解使用菸品流行的狀況 名詞定義 吸菸行為的盛行率 吸菸者 包括每 日吸菸者和偶而吸菸者 在調查當時 所有受訪者中所占的百分比 吸菸者(smokers)的盛行率 吸菸的人 數 調查的總人口數 吸菸者可分 每天吸菸 和 偶而吸 菸 1.每天吸菸者(daily smokers) 每天至 少有吸用任何菸品一次或以上者 2.偶而吸菸者(occasional smokers) 指 不是每天都有吸菸行為 這又可分 為 (1)減量吸菸者(reducers) 過去習慣 是每天吸菸 但現在不是每天吸 菸者 (2)連續性偶而吸菸者(continuingocca sional smokers) 從未每天吸菸 但吸菸量已超過100支或以上者 或同量的菸品 目前仍有吸 菸者 (3)實驗性吸菸者(experimenters) 總吸 菸量少於100支 現在也偶而有吸 菸行為 非吸菸者(non-smokers) 指在調查時 是不吸菸 也有下列的情況 1.從未吸菸者(never smokers) 從來都 沒有吸菸

14 2. (ex-smokers) 3. ( e x o c c a s i o n a l smokers) 100 (ever smokers) (ever daily smokers) 世 界 各 地 使 用 菸 品 行 為 的 盛 行 情 況 % 12% % 60% 30% 60% 28% 23% 21% 15% % % % % 30% 3% % 38.6% 4.8% % 35.4% 4.2% % 35.0% 4.1% % 33.5% 4.4% % % / 10.7 / / 11.4 / % 二 代 戒 菸 治 療

15 6 圖1 我國18歲以上歷年吸菸率 害 5 20 康 康 年 康 1973 育課程基本材 2002 年 年 吸 40 菸 率 年 全體 女性 男性 年 註 年至 1996年係參考菸酒公賣局調查資料 1999年係參考李蘭授調查資料 2002資料係參考 台灣地區九十一年國民健康促進知識 態度與行為調查 年資料係參考 成人吸菸行 為電話調查 年吸菸率係指目前每日吸菸及偶爾吸菸 且迄今吸菸超過100支者 依據財政部統計 迄至100年10月 底 紙菸總量為15.6億包 與99年同期紙 菸總量14.9億包相較 約增加4.7% 吸菸人口下降及政府的宣導 使 家庭二手菸的暴露呈現明顯下降 民國 97年為27.2% 98年為20.8% 99年為 24.9% 100年降為19.9% 尼古丁依賴 菸癮 的診斷與評估 菸 品燃燒 時產 生7,0 00多種化 學物 質 尼古丁是其中最主要影響中樞神 經的物質 也是導致吸菸者上癮的最重 要的物質 依據美國精神醫學會所出 版的 精神疾病診斷與統計手冊 第四 版的科書修正版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, DSM-IV-TR) 指出 尼古丁依賴(nicotine dependence) 屬一項精神疾病 因物質使用導致的疾 患 其診斷標準為持續使用尼古丁已達 12個月及以上 且出現七項症狀中的三 種及以上 並在臨床上發現因吸菸而有 顯著的損害或困擾者 表1 尼古丁成癮的評估 常見的尼古丁成癮評估表格有兩 種版本 一個是Fagerström Tolerance Questionnaire(FTQ) 另一個是Fagerström Test for Nicotine De-pendence(FTND) 前者是Fagerström在1978年設計的版本 共有8題 評分為0至11分 後者是1991 年更新的版本 共有6題 評分為0至10 分 基本上FTND是FTQ刪掉兩題組成 的 剩下的6題內容完全一樣 只是評分 有兩題加重 表2 早期的研究證明FTQ和呼氣一氧化 碳濃度 尼古丁濃度有關 可作為生理 依賴程度的參考 但是對於戒斷症狀比 較無法預測 FTND是依據254位吸菸者

16 7 表 1 尼 古 丁 依 賴 的 診 斷 標 準 (DSM-IV-TR on Nicotine Dependence) A. 12 B. 1. tolerance 2.withdrawal C 二 代 戒 菸 治 療 cotinine FTQ Fagerström FTQ FTQ FTQ FTND FTQ 7 8 FTQ FTND 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 及 處 理 方 法 (DSM-IV-TR) 80%

17 8 表 2 FTQ 及 FTND 的 比 較 項 目 FTQ a FTND b 育 課 程 基 本 材 60 1 FTQ 0 1 FTQ FTQ 0 1 FTQ a Fagerstr m KO, et al. J Behav Med 1989;12: b Heatherton TF, et al. B J Addict 1991;86: %

18 9 表 3 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 的 診 斷 標 準 (DSM-IV-TR on Nicotine Withdrawal) A. B. 24 C. B D 二 代 戒 菸 治 療 表 4 戒 菸 第 一 週 各 項 症 狀 出 現 的 百 分 比 症 狀 百 分 比 (%) Milhorn HT. Nicotine bependence. Am Fam Physician, 1989;

19 10 表5 處理尼古丁戒斷症狀的方法 戒斷症狀 行為處理方法 育課程基本材 躁動不安 使用放鬆 冥想的技巧 散步 洗浴 疲勞 放鬆 小睡 休息 降低期望的標準 失眠 應用肌肉放鬆 冥想的技巧 注意飲食 適當的運動 保持良好的睡眠衛 生習慣 頭暈 頭痛 胸悶 放輕鬆 緩慢呼吸 洗個舒服的澡 好好休息 便秘 腹脹 腹痛 喝水 吃水果和蔬菜 喝天然果汁 注意飲食 飢餓 喝水及低熱量的飲料 吃低脂肪和低熱量的小點心 咳嗽 口乾 喉嚨不適 喝水 嚼冰塊 嚼口香糖 吃水果 吃蔬菜 注意力不能集中 放輕鬆 放慢做事的步調 依事情的緩急輕重依序按步就班的去做 情緒低落 憂鬱 放鬆 自我肯定 認知行為治療 求醫使用抗憂鬱劑 資料來源 邱南英 香菸知多少 健康世界雜誌社 1996年 可能使人想到菸品的飲料 將家中和工 作場所都保持清新乾淨 如果在開車時 有吸菸的習慣 這段期間可改搭公共車 輛 如果覺得手上好像需要有東西 不 妨可玩玩筆或其他的物品 而且這幾天 內應該多洗澡 學習肌肉放鬆 保持心 情輕鬆 充分休息 避免過度疲勞 暫 時儘量不與有吸菸的親友聚會 盡量參 加健康的戶外活動 或只到禁菸場所 假如必須要出席一些喜宴 餐會 有可 能於被敬菸或有菸味誘惑時 最好盡量 與無吸菸的人坐在一起 倘使仍缺乏信 心能拒絕誘惑時 則暫時減少該社交活 動 在戒菸的前幾天需特別小心注意 因好的開始 就是成功的一半 尼古丁依賴症者亦可使用尼古丁 替代療法 如尼古丁口嚼錠 尼古丁貼 片 等 但亦必須配合飲食 坐息調 整 須有足夠的睡眠 經常運動 洗 浴 可使心情和肌肉放鬆 亦可接受緩 慢呼吸的訓練 冥想 自我肯定 認知 治療 或使用抗焦慮劑 抗憂鬱劑或助 眠劑等輔助調整 尼古丁急性中毒及治療原則 菸品中作用在中樞神經系統主要物 質是尼古丁 菸品過量使用時有可能發 生尼古丁中毒的情形 尼古丁主要是作 用在中樞神經系統的尼古丁接受器 其 毒性會刺激自律神經和中樞神經 一般 每支菸所含的尼古丁量約是1.0至2.5毫 克 吸一支未加濾嘴的菸品時 約會吸 入0.9至2.4毫克的尼古丁 若加上濾嘴後 可以減少0.1至0.2毫克的尼古丁攝取量 一般吸菸約會吸入10%至50%的尼古丁含 量 若深吸一口時吸收率可高達80%至 100% 尼古丁中毒多發生於過量吸菸或 誤食的情況 口服尼古丁的毒性很強 吞食2至5毫克會引致噁心 嘔吐 40至 60毫克則可能會致命 中毒的症狀多在 服用後15分鐘內發生 開始時以以胃腸 症狀為主 如口腔和喉嚨的灼熱感 之 後會分泌大量的口水 噁心 嘔吐和胃 腸腹部絞痛 拉肚子均可能接著而來 同時也會有頭痛 頭暈 動作無法協 調 躁動不安 容易發脾氣 等的神經

20 (cotinine) (atropine) (barbiturates) benzodiazepine 參 考 文 獻 Ashton H, Stepney R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society, AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas.asp 11. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 二 代 戒 菸 治 療

21 12 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 吳 憲 林 基 督 復 臨 安 息 日 會 台 安 醫 院 胸 腔 內 科 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 尼 古 丁 的 依 賴 2. 尼 古 丁 的 藥 理 : 尼 古 丁 尼 古 丁 接 受 器 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 路 徑 3. 吸 菸 行 為 的 制 約 : 內 部 獎 懲 認 知 與 行 為 4. 菸 癮 的 評 估 : 質 與 量 時 間 多 相 度 5. 戒 菸 時 的 挑 戰 與 對 策 : 環 境 控 制 想 吸 菸 念 頭 的 轉 移 壞 心 情 處 理 前 言 大 家 都 知 道 吸 菸 對 身 體 不 好, 但 是 絕 大 多 數 的 吸 菸 者 無 法 不 靠 藥 物 與 他 人 協 助 而 自 己 戒 菸 美 國 疾 病 管 制 與 預 防 中 心 (CDC) 調 查,70% 的 吸 菸 者 想 完 全 停 止 吸 菸, 有 41% 的 吸 菸 者 在 過 去 一 年 中 曾 因 此 停 止 吸 菸 一 天 以 上, 然 而 吸 菸 者 嚐 試 戒 菸 能 持 續 3 個 月 以 上 的 機 會 不 到 5% [1] 菸 癮 是 吸 菸 者 非 遇 到 困 難 不 會 戒 菸, 以 及 戒 菸 難 以 成 功 的 主 因 提 供 菸 癮 的 資 訊 是 戒 菸 實 質 諮 詢 的 主 要 項 目 之 一 戒 菸 專 業 人 員 了 解 菸 癮 才 能 深 入 了 解 吸 菸 行 為, 讓 吸 菸 者 了 解 菸 癮, 而 不 是 不 知 不 覺 的 受 菸 癮 控 制, 吸 菸 者 就 會 心 甘 情 願 戒 菸, 提 高 戒 菸 治 療 的 戒 菸 率 本 篇 從 尼 古 丁 的 生 理 病 理 來 探 討 菸 癮 的 現 象 尼 古 丁 作 用 在 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 導 致 滿 意 門 檻 降 低, 讓 感 覺 變 好 尼 古 丁 接 受 器 的 去 敏 感 化 導 致 急 性 耐 受 性 神 經 系 統 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 症 狀 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 接 著 從 學 習 與 制 約 看 吸 菸 習 慣 建 立, 及 心 理 與 社 會 依 賴 的 出 現 找 出 及 處 理 吸 菸 的 危 險 情 況 對 付 想 吸 菸 的 衝 動 戒 斷 症 狀 處 理 是 戒 菸 實 質 諮 詢 最 重 要 的 內 容 最 後 探 討 尼 古 丁 依 賴 的 診 斷 方 法, 包 括 FTND 體 系 與 DSM 體 系 兩 者 的 差 異, 以 及 其 他 診 斷 工 具 本 篇 從 動 物 實 驗 探 討 到 吸 菸 者 的 經 驗, 分 別 以 兩 種 不 同 字 體 呈 現 出 動 物 實 驗 的 結 果, 與 吸 菸 者 的 經 驗 分 析 尼 古 丁 接 受 器 尼 古 丁 是 尼 古 丁 類 型 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 ( 後 面 簡 稱 尼 古 丁 接 受 器 ") 的 促 進 劑, 該 接 受 器 自 然 的 神 經 傳 導 物 質 是 乙 醯 膽 鹼 尼 古 丁 接 受 器 是 穿 透 細 胞 膜 的 陽 離 子 通 道, 由 5 個 亞 基 組 成 一 個 接 受 器 [4] 神 經 尼 古 丁 有 9 種 α 亞 基 (α2- α10) 與 3 種 β 亞 基 (β2-β4) 尼 古 丁 接 受 器 大 多 分 佈 在 突 觸 前 末 梢 (presynaptic terminals) 促 進 神 經 原 興 奮 與 釋 放 更 多 神 經 傳 導 物 質 尼 古 丁 接 受 器 也 存 在 神 經

22 本 體 樹 突 軸 突 與 突 觸 後 尼 古 丁 接 受 器 廣 泛 存 在 於 中 樞 神 經 與 週 邊 神 經 在 周 邊 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 需 要 高 濃 度 的 尼 古 丁 才 能 產 生 效 果, 中 樞 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 通 常 只 要 低 濃 度 的 尼 古 丁 就 有 反 應 吸 菸 者 達 到 的 尼 古 丁 濃 度 主 要 作 用 在 中 樞 神 經 系 統 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 從 中 腦 腹 側 背 蓋 區 (ventral tegmental area, VTA) 到 依 核 (nucleus accumbens) 的 多 巴 胺 神 經 元 與 多 種 物 質 濫 用 有 關 鍵 性 角 色 [2] 尼 古 丁 使 中 腦 的 VTA 神 經 元 在 依 核 釋 出 大 量 多 巴 胺, 這 時 吸 菸 者 會 產 生 好 的 感 覺 尼 古 丁 造 成 的 心 理 獎 勵, 強 化 吸 菸 行 為 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 老 鼠 的 顱 內 自 我 刺 激 (intracranial self-stimulation) 可 以 評 估 藥 物 產 生 的 滿 足 感 用 電 直 接 刺 激 獎 勵 中 樞 ( 類 似 人 類 依 核 的 位 置 ), 會 降 低 滿 意 門 檻 當 老 鼠 按 壓 桿 時, 就 有 電 流 刺 激 獎 勵 中 樞, 當 老 鼠 達 到 完 全 滿 意 時, 就 會 放 開 壓 桿 測 量 老 鼠 按 壓 桿 的 電 流 刺 激 量, 可 以 評 估 老 鼠 是 否 容 易 滿 意 讓 老 鼠 每 天 有 一 小 時 可 以 藉 由 按 壓 桿 取 得 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁, 老 鼠 獲 得 完 全 滿 意 所 需 的 電 刺 激 就 會 減 少 [3] 這 代 表 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻, 使 老 鼠 容 易 滿 意 給 予 尼 古 丁 後, 其 他 的 獎 勵 物 ( 食 物 ) 也 會 容 易 滿 意 尼 古 丁 使 人 容 易 滿 意 的 現 象, 使 吸 菸 者 在 飲 食 喝 咖 啡 性 行 為 之 後, 喝 酒 時 朋 友 聚 會 喜 慶 時 用 吸 菸 來 助 興 以 喝 酒 為 例, 吸 菸 讓 喝 酒 感 覺 更 好, 喝 酒 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好, 這 些 增 強 物 同 時 出 現 會 使 感 覺 更 好, 造 成 菸 酒 不 分 家 的 現 象, 很 多 人 喝 酒 就 會 吸 菸, 吸 菸 就 喝 酒 戒 菸 早 期 應 避 開 喝 酒 的 聚 會 神 經 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 V TA 的 多 巴 胺 神 經 的 活 化 並 在 依 核 釋 出 多 巴 胺, 會 使 人 滿 意 門 檻 降 低, 因 此 感 覺 好 很 多 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 活 性 受 到 多 種 神 經 傳 導 物 質 系 統 的 調 節, 包 括 興 奮 性 的 麩 胺 酸 (glutamate, 來 自 於 很 多 位 置, 包 括 依 核 與 額 葉 皮 質 ) 抑 制 性 的 GABA(γ-Aminobutyric Acid, 來 自 於 VTA 與 依 核 ) 興 奮 性 的 乙 醯 膽 鹼 ( 來 自 腦 幹 ) 等 [4] 尼 古 丁 刺 激 腦 部 幾 乎 所 有 的 神 經 傳 導 物 質 系 統 長 期 暴 露 尼 古 丁 之 後, 這 些 神 經 傳 導 物 質 傳 遞 會 產 生 變 化, 包 括 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 導 致 尼 古 丁 的 藥 效 降 低 就 以 腦 部 最 主 要 的 興 奮 系 統 麩 胺 酸 來 說, 急 性 注 射 尼 古 丁 會 使 VTA 與 依 核 麩 胺 酸 的 釋 出 增 加 [10], VTA 麩 胺 酸 神 經 釋 出 增 加 會 使 多 巴 胺 神 經 元 興 奮, 在 依 核 釋 出 更 多 多 巴 胺, 最 後 使 滿 意 門 檻 降 低, 心 情 變 好 慢 性 暴 露 尼 古 丁 會 使 麩 胺 酸 神 經 元 突 觸 前 抑 制 型 mglu2/3 接 受 器 變 多, 與 突 觸 後 麩 胺 酸 接 受 器 變 少 前 者 使 麩 胺 酸 釋 出 變 少, 後 者 使 突 觸 後 神 經 元 對 麩 胺 酸 不 敏 感, 不 容 易 因 麩 胺 酸 釋 出 而 興 奮 [5] 這 現 象 使 得 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 興 奮 性 刺 激 減 少 這 時 如 果 沒 有 足 夠 的 尼 古 丁 刺 激, 滿 意 的 門 檻 將 會 提 高 老 鼠 顱 內 自 我 刺 激 的 實 驗 發 現, 在 使 用 尼 古 丁 一 段 時 間 後 停 止 使 用 尼 古 丁 或 用 藥 物 阻 斷 尼 古 丁, 老 鼠 要 用 更 大 的 電 刺 激 才 會 滿 意 [6], 這 時 其 他 的 獎 勵 物 也 難 產 生 滿 意 尼 古 丁 戒 斷 時 獎 勵 門 檻 提 高 的 現 象, 如 果 使 用 藥 物 阻 斷 突 觸 前 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 13 二 代 戒 菸 治 療

23 14 育 課 程 基 本 材 器, 就 會 消 失 [5] 在 尼 古 丁 從 體 內 排 出 24 小 時, 腦 部 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 器 就 開 始 減 少 這 現 象 與 戒 菸 時 戒 斷 症 狀 逐 漸 消 失 有 關 神 經 調 節 是 神 經 輸 入 的 普 遍 現 象 神 經 調 節 的 現 象 是 神 經 系 統 普 遍 的 現 象, 它 調 整 各 種 感 官 的 輸 入, 以 維 持 生 理 上 功 能 正 常 白 天 從 戶 外 進 入 電 影 院 時, 起 初 會 眼 前 一 片 黑, 一 會 兒 就 看 得 見, 這 現 象 是 神 經 調 節 的 一 種 表 現 同 樣 的 手 機 鈴 聲, 在 吵 雜 的 賣 場 或 馬 路 上 聽 不 到, 在 安 靜 的 室 內 卻 會 太 吵, 這 也 是 神 經 調 節 到 很 臭 的 廁 所, 一 會 兒 之 後 就 沒 那 麼 臭 ; 吃 甜 點 後 再 吃 水 果, 水 果 就 不 甜, 這 也 是 神 經 調 節 冬 天 游 泳 前 要 先 往 身 上 潑 水, 讓 皮 膚 適 應 水 溫, 以 免 抽 筋, 這 也 是 神 經 調 節 身 體 所 有 的 感 官 輸 入 都 有 神 經 調 節 的 現 象 不 滿 意 的 事 都 會 想, 滿 意 門 檻 影 響 思 考 與 心 情 尼 古 丁 接 受 器 調 降 滿 意 門 檻, 可 是 滿 意 門 檻 也 有 神 經 調 節 現 象 這 是 因 為 滿 意 與 否 決 定 大 腦 會 不 會 去 想 這 件 事 滿 意 的 事 就 不 會 注 意 到 它, 雖 然 別 人 會 看 不 下 去 例 如, 不 覺 得 缺 錢 的 男 人, 不 會 想 賺 錢 ; 不 覺 得 家 裡 很 亂 的 女 人, 不 會 整 理 家 裡 所 有 不 滿 意 的 事, 人 都 會 自 動 去 想 不 論 這 是 來 自 於 對 現 狀 的 不 滿, 或 者 對 於 明 天 會 更 好 的 期 待 ; 也 不 論 這 些 事 是 否 自 己 可 以 決 定 或 改 變 戒 菸 時 很 多 事 情 都 不 滿 意, 因 此 思 考 就 會 分 散 而 不 能 專 心, 睡 眠 也 會 因 此 受 影 響, 多 夢 與 淺 睡 就 是 因 為 還 在 想 個 不 停, 有 的 人 還 會 睡 不 著 與 早 醒 焦 慮 是 間 接 影 響 老 鼠 聲 / 光 驚 嚇 反 應 的 研 究 發 現, 戒 斷 使 老 鼠 對 外 在 的 焦 慮 刺 激 產 生 更 大 的 反 應, 卻 不 會 直 接 導 致 焦 慮 [8] 這 個 發 現 與 使 用 鎮 定 劑 對 於 戒 菸 沒 有 幫 助, 使 用 抗 憂 鬱 劑 卻 可 能 戒 菸 的 結 果 一 致 維 持 適 當 的 尼 古 丁 濃 度 才 是 每 隔 一 段 時 間 就 吸 菸 的 主 因 神 經 調 節 出 現, 使 尼 古 丁 的 效 果 降 低, 吸 菸 者 需 要 更 多 菸 以 取 得 更 高 的 尼 古 丁 濃 度 才 能 讓 自 己 感 覺 正 常 而 尼 古 丁 的 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 通 常 每 隔 不 到 一 小 時 就 需 要 吸 菸 以 補 充 尼 古 丁, 維 持 足 夠 的 尼 古 丁 濃 度 以 避 免 感 覺 不 對 這 是 吸 菸 者 必 須 規 則 吸 菸 的 主 因 喜 歡 吸 菸 感 覺 的 青 少 年, 是 可 以 幾 天 不 吸 菸 的 但 是 每 天 吸 菸 30 根 以 上 的 人, 幾 乎 不 可 能 自 己 停 止 吸 菸 [7], 主 要 原 因 就 是 不 吸 菸 時 會 出 現 明 顯 的 戒 斷 症 狀 吸 菸 者 每 天 早 上 醒 來 時 或 者 太 久 沒 吸 菸 就 會 出 現 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 的 核 心 是 滿 意 門 檻 提 高, 使 人 產 生 很 多 事 都 不 滿 意 或 不 對 的 感 覺 這 時 會 很 想 吸 菸 且 可 能 會 出 現 心 煩 不 安 等 不 好 的 感 覺 有 些 人 會 有 明 顯 的 注 意 力 難 集 中, 甚 至 會 恍 神 不 曉 得 剛 才 發 生 什 麼 事 睡 眠 也 可 能 出 現 障 礙, 包 括 淺 睡 多 夢 早 醒 失 眠 平 日 的 睡 眠 難 以 對 付 這 麼 多 不 滿 意 的 事, 沒 有 足 夠 的 休 息 會 使 白 天 疲 憊 想 睡 頭 暈 這 種 感 覺 不 對 時 的 行 為 表 現 還 包 括 坐 立 難 安 容 易 餓 吃 較 多 與 體 重 增 加 想 吸 菸 的 衝 動 的 對 付 與 戒 斷 症 狀 的 處 理 是 戒 菸 諮 詢 中 重 要 項 目 戒 斷 症 狀 的 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 與 特 別 注 意 事 項 列 在 下 表 ( 表 1) 急 性 耐 受 性 與 尼 古 丁 接 受 器 上 調

24 在 乙 醯 膽 鹼 或 尼 古 丁 與 接 受 器 結 合 之 後, 該 接 受 器 會 產 生 變 形, 打 開 離 子 通 道, 導 致 細 胞 內 外 鈉 鉀 鈣 離 子 流 通, 產 生 神 經 細 胞 膜 內 外 電 位 變 化, 使 該 神 經 元 容 易 興 奮 與 釋 出 較 多 神 經 傳 導 物 質 持 續 暴 露 尼 古 丁 之 後, 接 受 器 反 應 會 變 慢, 最 後 就 失 去 反 應 [4] 正 子 掃 描 尼 古 丁 接 受 器 時 發 現, 吸 菸 者 每 天 日 常 生 活 中, 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 幾 乎 都 處 在 失 去 功 能 的 狀 態 [9] 吸 菸 後 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 都 失 去 功 能 就 會 把 菸 熄 掉, 這 時 吸 菸 者 會 知 道 自 己 已 經 吸 飽 菸 了 這 時 如 果 有 人 請 菸, 再 吸 下 去 就 會 感 覺 不 好, 且 會 反 胃 在 很 久 沒 吸 菸 之 後, 尼 古 丁 接 受 恢 復 多 一 點, 吸 菸 就 很 有 感 覺, 甚 至 會 頭 暈 ; 在 剛 吸 完 菸 之 後, 吸 菸 就 沒 感 覺, 這 是 尼 古 丁 的 急 性 耐 受 性 在 外 在 事 件 引 起 心 情 不 好 時, 吸 菸 者 會 頻 繁 的 用 吸 菸 來 改 善 心 情, 但 是 效 果 不 好, 因 為 沒 有 足 夠 的 時 間 讓 尼 古 丁 接 受 器 恢 復 使 用 尼 古 丁 藥 物 戒 菸 時, 血 中 尼 古 丁 濃 度 越 高, 吸 菸 者 吸 菸 的 感 覺 越 不 是 那 麼 好 尼 古 丁 使 接 受 器 失 去 功 能, 尼 古 丁 濃 度 越 高 時, 接 受 器 功 能 越 差 老 鼠 研 究 中 發 現, 在 靜 脈 注 射 尼 古 丁 導 致 血 中 尼 古 丁 濃 度 升 高 之 後, 給 與 單 次 大 量 尼 古 丁 的 效 果 變 差 原 本 持 續 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁 越 多, 單 次 給 與 大 量 尼 古 丁 效 果 越 差 [11] 在 使 用 尼 古 丁 置 換 治 療 補 充 尼 古 丁 時, 吸 菸 的 效 果 變 差 吸 菸 者 可 能 會 察 覺 到 吸 菸 後 感 覺 沒 那 麼 好, 或 者 一 根 菸 吸 不 完 就 會 想 熄 掉 吸 菸 者 尼 古 丁 接 受 器 長 期 處 在 功 能 性 不 足 的 狀 態, 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 數 量 變 多 結 合 力 變 強, 這 現 象 叫 尼 古 丁 接 受 器 上 調 (upregulation) 尼 古 丁 接 受 器 上 調 原 本 被 認 為 是 吸 菸 者 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化 的 原 因, 後 來 發 現 沒 有 這 麼 簡 單 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 使 用 尼 古 丁 後 會 導 致 日 後 中 腦 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 敏 感 化, 也 就 是 在 幾 星 期 或 幾 個 月 後, 相 同 的 尼 古 丁 會 導 致 該 神 經 元 在 依 核 釋 出 更 多 的 多 巴 胺 吸 菸 者 初 次 吸 菸 時, 吸 菸 的 滿 足 感 很 不 明 顯, 但 是 吸 菸 大 約 100 次 之 後, 就 會 對 吸 菸 的 感 覺 變 敏 感 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 真 正 機 轉 還 不 清 楚, 有 人 認 為 原 因 是 跟 記 憶 功 能 一 樣 的 機 轉 長 時 程 增 強 學 習 制 約 與 想 吸 菸 時 的 對 策 開 始 吸 菸 時, 身 體 對 尼 古 丁 還 不 敏 感, 吸 菸 是 由 於 社 會 心 理 因 素 的 獎 勵 例 如, 吸 菸 被 認 為 成 熟 勇 敢 上 道, 不 吸 菸 被 認 為 膽 小 落 伍 沒 主 見, 這 樣 為 了 爭 取 別 人 的 認 同 就 會 吸 菸 ; 認 為 吸 菸 很 酷 看 起 來 更 有 自 信 拿 菸 的 姿 勢 好 看, 就 會 刻 意 吸 菸 吸 引 別 人 注 意 ; 看 別 人 吸 菸 改 善 心 情, 心 情 不 好 時 也 會 嘗 試 看 看 會 不 會 好 一 點 如 果 家 裡 與 學 校 都 不 被 認 可, 而 吸 菸 可 取 得 別 人 認 同, 這 個 人 就 會 經 常 找 吸 菸 的 朋 友, 在 相 處 時 愉 快 的 氣 氛 下 吸 菸 這 情 況 是 社 交 環 境 使 人 吸 菸 行 為 持 續 下 去 持 續 吸 菸 之 後, 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化, 吸 菸 的 感 覺 就 變 好 了 這 時 神 經 調 節 也 出 現, 太 久 沒 吸 菸 就 會 有 負 面 感 覺, 這 時 吸 菸 感 覺 會 明 顯 變 好 這 種 吸 菸 的 獎 勵 效 果, 包 括 感 覺 好 的 獎 勵 與 負 面 情 緒 的 消 除, 使 吸 菸 行 為 強 化 這 時 吸 菸 者 沒 有 遇 到 困 難 就 不 會 想 戒 菸 吸 菸 者 會 每 隔 一 段 時 間 吸 一 根 菸, 以 維 15 二 代 戒 菸 治 療

25 16 表 1 戒 斷 症 狀 的 原 因 與 處 理 方 式 戒 斷 症 狀 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 特 別 注 意 事 項 育 課 程 基 本 材 心 煩 滿 意 門 檻 提 高, 導 致 滿 足 感 降 低, 感 覺 不 對 多 休 息 ; 遠 離 心 煩 的 環 境, 從 事 休 閒 活 動 ; 家 人 與 好 友 的 支 持 易 怒 不 滿 意 時, 歸 咎 於 他 人 發 脾 氣 前 先 轉 移 注 意 力, 等 情 緒 穩 定 再 想 怎 麼 處 理 挫 敗 諸 事 不 順 有 氧 運 動 等 有 成 就 感 的 活 動 焦 慮 不 安 緊 張 恐 慌 呼 吸 困 難 注 意 力 難 集 中 淺 睡 多 夢 睡 不 著 早 醒 疲 憊 恍 神 想 吃 東 西 饑 餓 體 重 增 加 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 中 的 不 安 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 的 害 怕 通 常 與 個 人 經 驗 中 遭 遇 憤 怒 等 恐 怖 經 驗 有 關 對 於 不 滿 意 的 事 都 會 想, 想 多 了 就 無 法 專 心 想 吸 菸 對 思 考 的 干 擾 特 別 明 顯 心 裡 有 事 放 心 不 下 就 睡 不 著 想 的 事 多 就 多 夢 淺 睡 休 息 不 足, 可 能 疲 憊 或 恍 神 挫 敗 容 易 疲 憊, 心 裡 有 事 可 能 恍 神 滿 足 感 降 低, 難 檔 美 食 焦 慮 會 想 吃 東 西 緩 解 戒 菸 後 壓 力 荷 爾 蒙 減 少, 血 脂 肪 與 葡 萄 糖 容 易 存 到 脂 肪 細 胞 想 吸 菸 在 相 關 環 境 下 的 習 慣 以 前 使 用 迅 速 改 善 感 覺 心 情 的 方 法 穩 定 深 呼 吸 喝 水 ; 找 事 情 做 動 一 動 走 一 走 離 開 現 場 需 有 人 諮 商 協 助 設 定 戒 菸 日, 戒 菸 早 期 事 情 不 要 太 多, 且 工 作 要 有 人 注 意 檢 查 固 定 時 間 睡 避 免 咖 啡 等 興 奮 劑 每 天 散 步 1-2 個 小 時 睡 前 洗 個 熱 水 澡 或 伸 展 放 鬆 多 休 息 最 有 效, 能 睡 最 好 疲 憊 時 可 以 藉 由 清 涼 的 感 覺, 如 含 冰 塊 來 提 神 避 開 精 緻 澱 粉 類 甜 食 含 糖 飲 料 太 甜 的 水 果 油 脂 及 肉 類 多 吃 蔬 菜 豆 類 用 全 穀 類 取 代 白 米 與 麵 粉 製 品 移 除 環 境 菸 品, 避 開 吸 菸 的 聚 會, 請 朋 友 與 家 人 不 在 自 己 面 前 吸 菸 想 吸 菸 時 轉 移 注 意 力 容 易 有 憤 怒 挫 敗 憂 鬱 疲 憊 等 症 狀 憤 怒 可 能 導 致 與 家 人 長 期 不 和 男 女 朋 友 分 手 難 忍 受 更 多 挫 敗, 對 於 美 食 購 物 性 等 誘 惑 難 抵 抗 吃 東 西 緩 解, 會 造 成 體 重 增 加 若 焦 慮 緩 解 一 點, 可 以 分 別 是 否 有 事 要 做, 沒 事 就 放 鬆 休 息, 有 事 就 去 做 呼 吸 困 難 通 常 來 自 肌 肉 繃 緊 但 是 如 果 原 本 有 氣 喘 胃 食 道 逆 流, 會 因 此 惡 化 工 作 失 誤 會 造 成 意 外 損 失 晚 上 沒 睡 飽, 隔 天 會 疲 憊 恍 神 高 成 癮 度 的 人 要 挑 選 較 有 空 的 時 間 開 始 戒 菸 胰 島 素 上 升 會 使 葡 萄 糖 與 脂 肪 進 入 脂 肪 細 胞 低 昇 糖 負 荷 飲 食 減 重 效 果 大 於 低 脂 飲 食 容 易 復 發 或 難 戒 菸 尼 古 丁 的 慢 性 耐 受 性 即 使 戒 菸 10 幾 年 也 不 會 改 變, 這 點 可 以 解 釋 這 現 象, 戒 菸 好 幾 年 後 吸 一 根 菸, 很 快 就 回 到 原 本 的 吸 菸 量

26 持 感 覺 正 常 這 是 身 體 對 尼 古 丁 的 依 賴 經 過 一 個 晚 上 的 休 息, 早 晨 醒 來 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 最 高, 吸 菸 的 感 覺 最 明 顯 戒 菸 早 期 醒 來 第 一 根 菸 會 難 以 對 付, 一 兩 星 期 不 吸 菸 之 後, 這 現 象 就 漸 漸 消 失 了 有 些 東 西 經 常 與 吸 菸 的 心 情 改 善 同 時 出 現, 看 到 這 些 東 西 就 會 自 然 而 然 吸 菸 戒 菸 時, 戒 菸 者 看 到 跟 吸 菸 有 關 的 事 物 就 會 想 吸 菸 例 如 ; 看 到 菸 菸 灰 缸 菸 蒂 打 火 機 聞 到 菸 味 看 到 有 人 吸 菸 就 想 到 吸 菸 這 些 情 況 都 是 吸 菸 的 危 險 狀 況, 戒 菸 早 期 應 盡 可 能 避 免 研 究 發 現, 當 吸 菸 者 認 為 現 在 可 以 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 強 ; 認 為 目 前 不 能 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 弱 戒 菸 時 盡 量 待 在 禁 菸 區, 想 吸 菸 的 念 頭 會 容 易 對 付 很 多 戒 菸 決 心 很 強 的 人, 戒 菸 時 想 吸 菸 的 想 法 就 會 少 很 多 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 的 現 象 也 讓 進 食 喝 酒 喝 咖 啡 性 行 為 等 行 為 更 容 易 滿 足 飯 後 吸 一 根 菸 才 覺 得 吃 飽 ( 滿 意 ), 沒 吸 菸 時 可 能 吃 不 下 了 也 覺 得 還 沒 飽 ( 還 不 滿 意 ) 喝 酒 與 喝 咖 啡 後 吸 菸 感 覺 就 是 更 好, 少 一 根 菸 就 是 不 對 有 些 人 在 性 行 為 之 後 也 會 吸 菸 讓 感 覺 更 好 這 些 會 產 生 獎 勵 效 果 的 行 為 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好 對 許 多 吸 菸 者 而 言, 飯 後 菸 比 早 上 第 一 根 菸 更 令 人 滿 意 吸 菸 者 在 這 些 情 況 下 吸 菸 來 得 到 更 明 顯 的 滿 足 感, 想 戒 菸 時 也 可 能 難 以 放 棄, 真 的 需 要 戒 菸 時, 酒 後 吸 菸 經 常 是 戒 菸 早 期 的 難 題 長 期 吸 菸 會 讓 人 對 週 遭 事 物 滿 意 度 下 降, 這 時 除 了 吸 菸 之 外, 休 閒 娛 樂 很 難 帶 來 滿 足 感, 最 後 吸 菸 變 成 生 活 中 唯 一 的 樂 趣 有 些 菸 不 離 手 的 人 會 覺 得, 吸 菸 沒 有 明 顯 滿 足 感, 但 是 不 吸 菸 就 很 難 受 這 種 情 況 下 戒 菸 早 期 心 情 很 差, 但 是 等 戒 斷 的 壞 心 情 過 去, 他 們 又 會 發 覺 其 他 的 休 閒 娛 樂 很 不 錯 戒 菸 早 期 可 以 用 抽 離 的 方 式 消 除 負 面 情 緒, 例 如 休 息 三 溫 暖 ( 心 血 管 疾 病 患 者 要 避 免 ) 身 體 伸 展 等 轉 移 注 意 力 幾 星 期 之 後, 獎 勵 門 檻 下 降, 就 可 以 建 立 休 閒 娛 樂 來 取 代 吸 菸 改 善 心 情 當 不 需 要 吸 菸 改 善 心 情 時, 就 更 能 長 期 戒 菸 但 是, 負 面 情 緒 可 能 會 使 人 沉 迷 於 刺 激, 如 電 玩 等, 來 暫 時 忘 記 苦 悶 這 現 象 會 導 致 失 眠 焦 慮 衝 動 等 心 理 問 題, 也 導 致 過 勞 容 易 生 病, 是 戒 菸 時 的 陷 阱 吸 菸 後 總 比 吸 菸 前 感 覺 好 很 多 吸 菸 者 從 經 驗 中 學 會 吸 菸 可 以 改 善 腦 部 功 能, 如 促 進 思 考 紓 解 壓 力 改 善 心 情 提 神 這 時 吸 菸 者 會 為 了 這 些 理 由 來 吸 菸 例 如 晚 上 沒 睡 好, 白 天 就 吸 菸 提 神 跟 家 人 吵 架 心 情 不 好, 也 吸 菸 排 解 煩 悶 這 些 與 尼 古 丁 無 關 的 壞 心 情 導 致 的 吸 菸, 會 使 吸 菸 量 增 加 研 究 發 現, 吸 菸 無 法 緩 解 外 來 的 負 面 情 緒 頻 繁 吸 菸 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 敏 感 度, 因 此 吸 菸 改 善 心 情 效 果 不 大 但 是 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 量 會 使 腦 部 產 生 調 適, 吸 菸 量 會 因 此 變 多 有 些 人 戒 菸 後 經 歷 負 面 情 緒 回 到 吸 菸 習 慣, 就 會 發 覺 越 戒 吸 越 多, 這 情 況 會 讓 人 不 敢 戒 菸 這 現 象 其 實 是 因 為 尼 古 丁 的 耐 受 性 不 會 因 戒 菸 而 降 低, 加 上 負 面 情 緒 太 大 就 吸 菸, 使 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 維 持 在 敏 感 度 太 低 的 狀 態, 神 經 系 統 ( 尼 古 丁 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 等 接 受 器 ) 產 生 調 適 的 結 果 戒 菸 早 期 的 戒 斷 症 狀, 可 能 會 與 同 時 出 現 的 事 件 產 生 連 結 日 後 遇 到 該 事 件, 即 使 身 體 早 已 過 了 戒 斷 期, 仍 會 產 17 二 代 戒 菸 治 療

27 18 育 課 程 基 本 材 生 相 同 情 緒 例 如, 戒 菸 後 嗅 覺 變 好, 發 現 住 家 旁 的 樹 有 種 特 別 的 味 道, 這 是 以 前 不 曾 聞 到 的 如 果 這 段 時 間 心 情 很 煩, 日 後 聞 到 這 種 味 道, 可 能 會 使 心 情 變 煩 這 現 象 可 能 讓 一 個 人 戒 菸 後 一 直 心 情 不 好 直 到 那 天 吸 菸 後 聞 不 到 這 味 道, 心 煩 就 會 跟 著 消 失 有 些 人 因 此 繼 續 吸 菸 這 種 杯 弓 蛇 影 的 現 象, 有 經 驗 的 人 點 出 這 現 象, 從 認 知 介 入, 就 可 以 把 連 結 破 除 不 吸 菸 的 壓 力 與 心 情 處 理 : 自 己 調 整 滿 意 的 標 準 對 於 自 己 不 能 改 變 的 事 不 滿, 是 心 情 不 好 的 重 要 來 源 如 果 能 接 受 自 己 不 能 改 變 的 事, 心 情 就 會 好 很 多 這 是 許 多 吸 菸 者 透 過 吸 菸 努 力 想 獲 得 的 對 於 決 定 權 在 自 己 的 事 情 太 容 易 滿 足, 是 不 求 上 進 的 原 因 滿 意 的 標 準 自 己 可 以 調, 很 多 事 情 可 以 放 得 下, 日 子 比 較 好 過 例 如, 關 心 電 視 劇 的 發 展 或 球 賽 的 結 果 是 心 裡 面 常 見 的 負 擔 了 解 球 賽 總 有 勝 負 而 決 定 權 不 在 看 電 視 的 自 己, 電 視 劇 總 是 到 最 後 一 集 壞 人 才 會 受 到 該 有 的 處 罰, 壓 力 就 會 減 輕, 就 不 用 緊 張 到 要 吸 菸 紓 解 壓 力 每 天 花 一 點 時 間 做 白 日 夢 讓 思 緒 自 動 轉, 可 以 了 解 並 調 整 自 己 還 放 不 下 的 事, 接 受 與 放 下 大 部 分 的 事, 看 見 對 於 自 己 重 要 的 事 情, 會 使 人 產 生 努 力 的 目 標 與 方 向 感 做 無 聊 的 事, 讓 腦 筋 放 空 的 技 巧, 如 : 靜 坐 散 步 園 藝, 讓 人 心 不 在 焉, 可 以 緩 解 生 活 的 壓 力, 調 整 人 生 的 方 向, 遠 比 看 電 視 上 網 對 壓 力 紓 解 與 心 情 改 善 更 有 效 菸 癮 的 評 估 工 具 尼 古 丁 的 依 賴 是 菸 癮 的 最 主 要 原 因, 但 是 目 前 對 於 尼 古 丁 依 賴 的 定 義 並 無 共 識 [12] 目 前 最 常 見 的 診 斷 方 法 有 兩 種, 一 種 是 以 美 國 精 神 科 醫 學 會 的 DSM 系 統 為 主, 世 界 衛 生 組 織 的 國 際 疾 病 分 類 ICD-10 也 是 採 用 類 似 的 診 斷 標 準 DSM 系 統 以 耐 受 性 戒 斷 吸 菸 行 為 失 控 吸 菸 造 成 損 失 等 情 況, 來 做 定 性 的 診 斷 第 二 種 常 見 的 診 斷 系 統 最 早 是 由 Fagerström 在 1978 年 根 據 戒 菸 時 生 命 徵 象 變 化 的 相 關 性 而 提 出 的 FTQ 目 前 國 內 用 的 FTND 是 Heatherton 在 1989 年 依 照 生 化 指 標 ( 尼 古 丁 一 氧 化 碳 可 丁 尼 ) 修 改 FTQ 而 來, 是 其 中 最 普 遍 使 用 的 這 類 以 FTQ 為 首 的 診 斷 標 準 評 估 成 癮 度 的 輕 重, 屬 定 量 的 評 估 上 述 兩 套 系 統 彼 此 之 間 相 關 性 不 大, 同 一 群 人 分 別 用 這 兩 個 系 統 診 斷, 除 非 吸 菸 量 夠 大 ( 每 天 16 根 以 上 ), 否 則 一 致 性 很 低 DSM 系 統 診 斷 青 少 年 成 癮 率 較 高, 例 如 Kandle 發 現 每 天 吸 2-5 根 菸 的 青 少 年, 用 DSM-IV 診 斷 成 癮 率 是 60%, 而 以 mftq 診 斷 則 成 癮 率 ( 得 分 3 以 上 ) 只 有 19% DSM-IV 中 依 賴 症 狀 中 躁 動 憂 鬱 失 眠 難 集 中 注 意 力 等 症 狀 是 非 特 異 性 的, 可 以 單 純 是 精 神 疾 病 的 症 狀 有 憂 鬱 症 的 人 特 別 容 易 被 依 DSM-IV 診 斷 出 憂 鬱 症 有 個 研 究 用 FTND 診 斷 尼 古 丁 依 賴, 發 現 它 與 重 鬱 症 (major depression) 無 明 顯 相 關 筆 者 認 為 DSM 診 斷 系 統 評 估 心 理 依 賴,FTND 系 統 評 估 生 理 依 賴, 兩 者 評 估 的 主 體 不 同 戒 菸 時 用 尼 古 丁 置 換 通 常 會 依 賴 吸 菸 量 或 FTND 來 評 估 菸 癮, 決 定 該 使 用 多 少 尼 古 丁 這 對 於 尼 古 丁 貼 片 特 別 重 要, 因 為 吸 菸 者 無 法 像 其 他 尼 古 丁 製 劑 可 以 調 整 劑 量 但 是 這 些 評 估 受 到 一 些 因 素 影 響 不 能 吸 菸 的 環 境 使 吸 菸 者 每 天 吸 菸 根 數 減 少, 每 次 吸 菸 時 卻 藉 由 吸 得 更

28 深 吸 更 多 口 每 根 菸 吸 到 更 短 才 熄 掉 這 時 吸 菸 量 減 少, 取 得 的 尼 古 丁 不 變 用 吸 菸 量 或 FTND 評 估 菸 癮 會 偏 低 有 些 人 在 家 裡 不 吸 菸, 離 開 家 門 或 小 孩 上 學 才 吸 菸, 這 時 用 FTND 評 估 菸 癮 也 會 偏 低 不 能 吸 菸 時 能 否 忍 耐 這 題 也 受 到 認 知 影 響 當 一 個 人 認 為 環 境 不 能 吸 菸 時, 對 吸 菸 的 渴 望 會 降 低 [13] 這 是 許 多 人 在 住 院 或 搭 長 途 飛 機 時 可 以 不 吸 菸 的 原 因 有 些 場 合 大 家 都 吸 菸, 但 是 菸 燒 到 一 半 就 熄 掉 ; 有 些 情 況 邊 做 事 邊 吸 菸, 菸 點 著 放 在 旁 邊, 一 根 菸 沒 吸 幾 口 這 兩 種 情 況 下 用 FTND 或 吸 菸 量 評 估 菸 癮 會 偏 高 基 於 這 些 理 由, 戒 菸 時 尼 古 丁 置 換 需 要 用 的 尼 古 丁 量 無 法 單 從 吸 菸 量 或 FTND 來 準 確 評 估, 需 要 看 情 況 調 整 除 了 上 述 兩 大 類 之 外, D i F r a n z a 在 年 提 出 H o o k e d o n N i c o t i n e Checklist(HONC) 以 評 估 吸 菸 早 期 是 否 已 失 去 自 主 性 最 近 幾 年 有 些 量 表 把 菸 癮 分 成 幾 個 面 向 來 評 估,Shiffman 在 2004 年 提 出 Nicotine Dependence Syndrome Scale(NDSS), 用 19 條 目 評 估 吸 菸 行 為 的 5 個 項 目 Piper 在 2005 年 依 據 理 論 架 構 提 出 Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68), 用 68 條 目 評 估 尼 古 丁 依 賴 的 13 個 項 目 結 語 吸 菸 導 致 立 即 的 心 情 改 善, 神 經 調 適 卻 產 生 與 吸 菸 效 果 完 全 相 反 的 結 果 這 現 象 使 吸 菸 的 效 果 變 差 與 不 吸 菸 更 難 過 尼 古 丁 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 不 到 一 小 時 就 吸 菸 補 充 尼 古 丁, 讓 自 己 感 覺 好 一 點, 卻 不 知 道 吸 菸 是 導 致 不 吸 菸 時 心 情 變 差 的 元 凶 要 避 免 這 種 壞 心 情 的 出 現 只 有 放 棄 吸 菸 的 好 處 才 能 得 到 知 道 這 件 事 就 會 使 人 對 吸 菸 立 即 而 明 顯 的 好 處 產 生 警 覺, 如 果 考 慮 到 吸 菸 明 顯 的 傷 害, 就 願 意 戒 菸 停 止 使 用 尼 古 丁 後 滿 足 感 的 降 低, 而 造 成 感 覺 不 對 ( 心 煩 ) 思 考 障 礙 ( 焦 慮 不 能 專 心 ) 的 現 象 是 戒 斷 的 核 心 吸 菸 者 習 慣 用 吸 菸 處 理 這 種 負 面 心 理 狀 態 藥 物 治 療 可 以 改 善 這 症 狀, 但 是 不 盡 然 可 以 消 除 這 問 題 問 題 是, 憂 鬱 與 焦 慮 並 非 戒 菸 獨 有 的, 在 日 常 生 活 中 也 會 出 現 這 樣 的 心 情 變 化, 這 些 心 理 狀 態 的 出 現 經 常 導 致 吸 菸 復 發 要 長 期 戒 菸, 除 了 堅 持 不 吸 菸 之 外, 對 於 這 些 感 覺 的 處 理 是 戒 菸 復 元 的 重 要 學 習 除 了 內 在 情 緒 之 外, 吸 菸 有 關 的 事 物 是 最 常 遇 到 想 吸 菸 的 情 境, 清 除 環 境 中 的 菸 菸 灰 缸 打 火 機, 避 開 吸 菸 喝 酒 的 聚 會, 保 持 自 己 在 禁 菸 區, 堅 持 不 吸 菸 的 想 法 可 以 減 少 戒 菸 的 難 度 參 考 資 料 1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults-united States, Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(29): Benowitz NL: Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: Kenny PJ, Markou A: Nicotine self-administration acutely activates brain reward systems and induces a long-lasting increase in reward sensitivity. Neuropsychopharmacology 2006 ; 31: Changeux JP: Nicotine addiction and nicotinic receptors: lessons from genetically modified mice. Nat Rev Neurosci 2010 ; 11: Markou A: Metabotropic glutamate receptor antagonists: novel therapeutics for nicotine dependence and depression? Biol Psychiatry 2007; 61: Johnson PM, Hollander JA, Kenny PJ: Decreased 19 二 代 戒 菸 治 療

29 20 育 課 程 基 本 材 brain reward function during nicotine withdrawal in C57BL6 mice: Evidence from intracranial selfstimulation (ICSS) studies. Pharmacol Biochem Behav 2008 ; 90: Breslau N, Johnson EO: Predicting smoking cessation and major depression in nicotinedependent smokers. Am J Public Health : Jonkman S, Risbrough VB, Geyer MA, Markou A: Spontaneous nicotine withdrawal potentiates the effects of stress in rats. Neuropsychopharmacology 2008 ; 33: Brody AL, Mandelkern MA, London ED: Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Fu Y, Matta SG, Gao W, Brower VG,Sharp BM: Systemic nicotine stimulates dopamine release in nucleus accumbens: re-evaluation of the role of N-methyl-D-aspartate receptors in the ventral tegmental area. J Pharmacol Exp Ther 2000 ; 294: Benwell ME, Balfour DJ, Birrell CE: Desensitization of the nicotine-induced mesolimbic dopamine responses during constant infusion with nicotine. Br J Pharmacol 1995; 114: U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) Wertz JM Sayette MA: A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9: Markou A: Neurobiology of nicotine dependence Philos Trans R Soc Biol Sci 2008; 363, Bevins RA, Palmatier MI: Extending the role of associative learning processes in nicotine addiction. Behav Cogn Neurosci Rev 2004; 3:

30 21 第 三 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 郭 斐 然 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 1. 從 疾 病 死 亡 率 了 解 菸 害 的 嚴 重 性 2. 吸 菸 造 成 的 全 身 性 影 響 3. 女 性 吸 菸 的 特 殊 危 害 4. 戒 菸 的 健 康 效 益 5. 淡 菸 或 減 少 菸 量 的 健 康 效 益 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 害 可 歸 因 於 吸 菸 的 疾 病 癌 症 女 性 吸 菸 議 題 戒 菸 的 效 益 [3] 從 疾 病 死 亡 率 看 菸 害 ,000 [3] [2] [1] (1.4%) WHO 5 31

31 22 表 1 台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 性 育 課 程 基 本 材 死 因 男 性 女 性 1.55* 1.89* 1.67* 2.42* 2.60* * * 1.68* * 1.46* 5.03* * 3.36* 5.78* * * 1.69* * 3.58* * * * 3.04* / * * 2.65* * 1.27 / * 2.01* * * * * * *p<0.05 Wen CP, et al. Preventive Med 2004; 39:

32 23 性 台灣的眾多機車族也常邊騎車邊吸 菸 實在是很危險的事情 菸癮所導致 的注意力不集中 坐立不安 易發脾氣 等 可能是事故傷害發生的因素[2] 而菸 蒂引起的火災 也是不可忽視的危害 在眾多的死因當中 肺癌 心臟 病 慢性阻塞性肺病三者是造成吸菸者 者有22倍 女性吸菸者有12倍的危險會 死於肺癌 自1950年以來 美國女性肺 癌死亡率已經增加600% 成為最主要的 癌症死因 吸菸會增加冠狀動脈心臟病 死亡2至3倍的危險 而慢性阻塞性肺病 的死亡有90%是因為吸菸引起的[3] 吸菸與癌症[4] 菸含有4,000多種化學物質 其中 已知致癌物超過60種 然而並不包括 尼古丁 這與一般民眾的認知不一樣 較強的致癌物例如polycyclic aromatic hydrocarbons nitrosamines及aromatic 圖1 美國每年可歸因於吸菸之死 亡人數百分比 之平均 資料來源 美國CDC菸害網站 tobacco/ 癌 只有 狀細胞癌(squamous cell carcinoma)被證實與吸菸有關 腺細胞癌 (adenocarcinoma)則沒有研究發現相關 甚至有一個研究發現吸菸者得腺細胞癌 的危險較低 危險對比值為0.6 這種吸菸的保護作用是非常特殊 的 在子宮內膜癌的病人也觀察得到 子宮內膜癌大部分是腺細胞癌 吸菸者 罹患子宮內膜癌的機會是非吸菸者的一 半 原因可能是吸菸有抗雌激素的作 用 會引起早發性停經 減少子宮肌瘤 的產生 同時抑制子宮內膜的增生 菸品的成分也和癌症的細胞種類 有關 早期菸品導致的肺癌以 狀細胞 癌為主 近20年卻變成腺細胞癌 推測 二代戒菸治療 死亡最主要的原因 圖1 [3] 男性吸菸 amines在菸品中的含量比輕度致癌物少 而主流菸的致癌物又比側流菸少 故有 二手菸比一手菸還毒的說法 大部分致癌物是燃燒以後產生的 無煙菸草 鼻菸或嚼菸 致癌物含量比 菸品少 在十九世紀的時候肺癌是很少 見的 因為當時以鼻菸及嚼菸為主 二十世紀以後人類改成燃燒紙菸 肺癌 才直線上升 雖然如此 無煙菸草並不 是安全的 仍然會導致口腔癌及可能導 致胰臟癌 肺癌是最早被發現與吸菸有關的 癌症 在1950年代首先有相關的文獻 發表 到了1964年美國第一篇Surgeon General's report提出吸菸是導致男性肺癌 最主要的因素 女性肺癌的證據則在16 年以後才確立 表2列舉目前證實與吸菸有因果關係 的癌症 所有癌症死亡人口中 有30%和 吸菸有關 雖然肺癌的所有細胞種類都與 菸品有關 但是在有些器官 不同的 細胞對菸品有不同的反應 在子宮頸

33 24 表 2 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 育 課 程 基 本 材 名 稱 男 性 女 性 相 對 危 險 相 對 危 險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) nitrosamines nitrosamines Cancer Preven-tion Study II % 3 4 表 3 與 吸 菸 可 能 有 關 的 癌 症 癌 症 種 類 相 對 危 險 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:

34 25 表4 與吸菸較無關的癌症 癌症種類 皮膚癌 乳癌* 攝護腺癌 淋巴癌 卵巢癌 軟組織肉瘤 中樞神經系統癌症 甲狀腺癌 *吸菸導致乳癌有較新的證據 請參考本文 女 性吸菸的危害 部分 資料來源 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: [4] 淡菸與癌症 與1950年代的菸相比 現在的菸無 論焦油或尼古丁含量都低得多 成為一 吸菸與肺部疾病[5] 吸菸最容易讓人聯想到的是肺部 疾病 吸菸導致氣管內襯細胞的纖毛受 傷 減低排痰的作用 使得焦油和微粒 堆積在肺泡 吸引巨噬細胞吞食 因而 圖2 吸菸者的尼古丁調節現象 說明 橫軸代表菸品中的尼古丁含量 縱軸代表尼古丁的吸入量 白色代表依據尼古丁含量預測的吸入 量 應該隨著尼古丁含量遞減 黑色代表實際吸入量 即使抽尼古丁含量很低的菸 也沒有減少尼 古丁實際吸入量 資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 二代戒菸治療 多發性骨髓癌 種時尚 依據Cancer Prevention Study II 大型研究的結果 低焦油(8-14mg)或極低 焦油( 7mg)的菸 與中度焦油的菸(1521mg)相比 並不能減少肺癌發生的機 率 僅與高焦油( 22mg)無濾嘴菸品有 差異 因為市面上已經幾乎沒有高焦油 無濾嘴的菸 所以可以說市售的菸無論 焦油高低都是沒差別的 這個發現與吸菸者的尼古丁調節作 用符合 當換成淡菸時 吸菸者會增加 吸入深度 停留肺部時間及菸品支數來 維持恆定的尼古丁吸收量 故比預測的 吸收量高許多 同時有害物質的吸入也 沒有減少 圖2

35 26 育課程基本材 降低免疫力 容易受到感染 吸菸也會 造成type IV collagen 變性 活化巨噬細 胞 破壞肺部組織 導致肺氣腫 與吸菸有關的肺部疾病主要是慢 性支氣管炎 肺氣腫 兩者合稱慢性阻 塞性肺病 社區感染性肺炎及惡性腫 瘤 慢性支氣管炎76%至98%是吸菸所引 起 幾乎可以說沒吸菸的人不會得慢性 支氣管炎 2000年有文獻報告100萬個出 院病例的分析 發現吸菸是社區感染性 肺炎的危險因子 其他與吸菸有關的肺 部疾病還包括氣胸 感冒 肺部出血 間質性肺疾病 嗜伊紅性肉芽腫 並會 加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病的急 性發作 在印度 吸菸也被證實和肺結核有 關 並導致肺結核一半的死因 與吸菸 有關的主要肺部疾病之相對危險如表5 吸菸與心血管疾病[5] 尼古丁雖然不是致癌物 但是對 心血管系統有非常不利的影響 尼古丁 會活化交感神經 使心跳加快 血壓上 升 冠狀動脈收縮 造成心肌缺氧 在 脂肪代謝方面 尼古丁造成脂肪分解 釋出游離性脂肪酸 促進肝臟製造極低 密度脂蛋白膽固醇[6] 吸菸產生一氧化碳 導致血液攜 氧量下降 吸菸也會影響心肌的氧氣 利用 增加血小板活性 使C-reactive protein fibrinogen和homocysteine等物質 上升 與前述尼古丁作用加起來 造成 粥狀血管硬化 粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈 心臟病 在腦部造成腦血管疾病 有四 分之一的腦血管疾病可歸因於吸菸 吸 菸並增加腦血管疾病發生危險性3倍以 上 表5 與吸菸有關的主要肺部疾病 男性 相對危險 女性 相對危險 肺炎 流感 氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞 性肺病 病名 資料來源 美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸會活化neutrophil elastase 導 致主動脈瘤的發生 有研究以超音波追 蹤主動脈瘤3.5年 發現持續吸菸及血中 cotinine 尼古丁代謝物 濃度是影響主 動脈瘤擴張的危險因子 在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有吸菸 在每日抽25支菸以上的 病人 得週邊動脈血管疾病的危險對比 值是7.3 吸菸與下肢靜脈血管不良也有 關係 每日10至19支菸的人危險對比值 是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值 是2.4 與吸菸有關的心血管疾病之相對危 險如表6 吸菸與其他疾病[7] 糖尿病及胰島素抗性 吸菸與男性及女性的糖尿病都有 相關 男性相對危險為1.94倍 女性為 1.42倍 糖尿病吸菸者的胰島素需求量 增加15%至20% 而且有比較高的HbA1c 數值 糖尿病人有胰島素抗性的現象 包括高胰島素血症 較高的三酸甘油酯 及極低密度脂蛋白膽固醇 較低的高密 度脂蛋白膽固醇等 在糖尿病併發症方

36 表 catecholamine cortisol 10 5 代 謝 症 候 群 與 吸 菸 有 關 的 心 血 管 疾 病 病 名 男 性 相 對 危 險 女 性 相 對 危 險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) [17] Nurses' Health Study BMI (WHR) [18] Facchini 1992 [19] Lee 1.9 [20] [21] 甲 狀 腺 疾 病 (Graves'-disease) 二 代 戒 菸 治 療

37 28 育 課 程 基 本 材 93.8% 68% thiocyanate 不 孕 症 男 性 勃 起 障 礙 皮 膚 疾 病 1985 Model (1) (2)(3) (4) Model 46% 8% (nicotine sign)

38 消 化 性 潰 瘍 H2 blocker 3 (metaplasia) H2 食 道 逆 流 Barrett's esophagus 發 炎 性 腸 病 變 (Crohn's disease) (ulcerative colitis) IgG IgM IgA IgE T-helper T-suppressor leukotriene B4 colonic tumor necrosis factor- interleukin-1 interleukin-6 骨 質 疏 鬆 症 眼 睛 疾 病 及 失 明 3 (age-related macular degeneration, AMD) 29 二 代 戒 菸 治 療

39 30 育 課 程 基 本 材 % 50 80% 90% 口 腔 健 康 的 影 響 (smoker's melanosis) [16] 吸 菸 戒 菸 與 睡 眠 障 礙 (REM) (nocturnal sleep disturbing nicotine craving) (Fagerström score) REM REM REM polysomnography Bupropion SR Bupropion

40 31 副作用 表7整理吸菸及戒菸有關的睡眠 問題 女性吸菸的危害[8] 吸菸有關的問題 因為菸造成的問題 增加打鼾 睡眠呼吸中止症候群 上呼吸道阻力症候群 因為尼古丁造成的問題 增加睡眠潛伏期 失眠 睡眠中斷 減少睡眠總時間 不正常的夢 惡夢 不寧腿症候群(restless legs syndrome) 磨牙 因為吸菸相關疾病造成的問題 憂鬱症 低通氣量 低血氧 高二氧化碳 中樞性呼吸中止症候群 戒菸有關的問題 因為尼古丁戒斷引起的 失眠 睡眠中斷 尼古丁渴求 憂鬱症 異常夢境 睡眠呼吸中止症候群 因為尼古丁替代療法引起的 失眠 主觀感覺 因為Bupropion引起的 失眠 異常夢境 因為戒菸導致體重增加 睡眠呼吸中止症候群 資料來源 Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 二代戒菸治療 全球約有10億人吸菸 其中2億人是 女性 女性吸菸人口在開發中國家迅速 上升 從目前的7%預計到2025年會達到 20% 下個世代會有超過5億女性吸菸 其中有2億人將死於菸品有關疾病 女性的體質對菸害有較高的易感 性 在心臟血管疾病方面 平均每支菸 造成的死亡率女性比男性高 在相同的 暴露下 女性肺癌的罹患率為男性的1.2 至1.7倍 女性的戒菸成功率比男性低 而且女性戒菸的效果與月經週期有關 在黃體期使用尼古丁貼片 比在濾泡期 有效 女性吸菸所以會成為特殊議題 是 因為懷孕及照顧兒童 無論懷孕時吸菸 或爾後的兒童二手菸危害 都是重要的 公共衛生議題 吸菸女性除了容易不孕以外 在懷 孕以後容易有子宮外孕 流產 前置胎 盤 胎盤早期剝離 早期破水 胎兒較 容易發生體重減輕 早產 死產 周產 期死亡及先天畸形 嬰兒出生以後有較 高的機率發生嬰兒猝死症 氣喘 呼吸 道 感 染 及 注 意 力 缺 乏/ 過 動 症 詳 情 請 參考本材第十章個案討論 七 懷 孕 哺乳與戒菸 子宮頸癌確認和吸菸有關 乳癌則 較無定論 Surgeon General在2004年的 報告將乳癌列為與吸菸無關的疾病 然 而早在1996年就有報告指出NAT2 Nacetyltransferase 2 一種代謝菸品致癌物 的酶 的基因多樣性 可能造成不同的乳 癌易感性 在NAT2代謝緩慢的停經後吸 菸婦女 其罹患乳癌的危險對比值是4.4 表7 吸菸及戒菸有關的睡眠問題

41 32 育 課 程 基 本 材 NAT2 [9] NAT % % NAT2 GSTM1(glutathione S-transferase M1) GSTM1 1.5 [10] % [11] [12] catechol oestrogens 16 -hydroxyoestrone 戒 菸 的 健 康 效 益 [13] 70 34, [15] 71,361 (0.82) ( ) (0.61) (0.46) % (4.2%) 2.2% , % 5.8% 4.8% 10 Fletcher FEV 1

42 33 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係 二代戒菸治療 資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 表8 台灣戒菸者與吸菸者比較之 相對危險 死亡原因 死亡人數 相對危險 所有死因 * 所有癌症 * 胃癌 * 肝癌 肺癌 * 糖尿病 心臟血管疾病 缺血性心臟病 * 35-64歲 * 65歲以上 腦血管疾病 歲 歲以上 呼吸道疾病 意外死亡 機動車意外 其他意外 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61.*p< 0.05 慢 應該終生都沒有問題 如果經常吸 菸的話 可能65歲就會失能 75歲會死 亡 如果45歲戒菸 可以延長至80至90 歲才失能 即使是65歲才戒菸 也有改 進肺功能的效益 有關戒菸的健康益處 最有名的是 美國癌症協會在1996年提出的說法 如 表11 心臟病的危險在戒菸以後下降得比 肺癌明顯 一年以後就可以減少一半的 風險 約15年以後就和非吸菸者相同 在一個2000年發表的統合分析中 心肌 梗塞病人戒菸以後 死亡危險對比值降 為0.54 而其他治療包括血栓溶解 抗血 小板藥物 β阻斷劑 降血脂藥物 只 能達到0.75至0.88的危險對比值 所以戒 菸是比傳統治療更能降低死亡風險的介 入手段 已經罹患癌症的人需要戒菸嗎 依 據肺癌吸菸患者的研究 戒菸雖然不能 延長生命 對身體功能有改進的效果 故即使是癌症病人也應該鼓勵戒菸[14]

43 34 表9 台灣男性戒菸時間與死亡 圖4 戒菸與肺功能的關係 相對危險之關係 戒菸 戒菸 戒菸 0-5年 0-16年 17年 以上 所有死因 * 所有癌症 * 肺癌 0.42* * * 0.54* 死亡 原因 育課程基本材 缺血性心 臟病 35-64歲 資料來源 Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1: 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61. *p< 0.05 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響 吸菸狀況 人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值 非吸菸孕婦 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 1.0 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1( ) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7( ) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p< 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61. 以全球的預測來看 估計未來50年 內 現在的吸菸者將有4億5千萬人死於 菸害相關疾病 如果降低50%的吸菸率 在25年內將可挽救2千至3千萬人的生 命 50年內可以挽救1億5千萬人 如果 能夠針對青少年預防吸菸 效果將會更 顯著 根據台灣學者的計算 2001年台灣 可歸因於菸害的死亡人數為18,803人 佔 所有死因之16% 其中男性可歸因於菸害 之死亡率為22% 女性為6% 若維持目 前的吸菸率 到2020年 累計有37萬人 將死於菸害 如果吸菸率每年降低2% 累計36萬人死於菸害 如果吸菸率每年 降低4% 累計34萬人死於菸害 如果吸 菸率每年降低10% 累計31萬人死於菸 害 即使所有人在2001年全部戒菸 到 2020年累計20萬人死於菸害 這個研究 建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率 才能阻止吸菸死亡人口增加 圖5 減少菸量的健康效益 許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難 會想用減少菸量來取代吸菸 雖然大部 分菸品引起的危害有劑量效應 但不表 示減少菸量會有實際的好處 如同前述

44 35 表11 戒菸時間與健康益處的關係 20分鐘 血壓下降至正常 脈搏下降至正常 手腳溫度升高至正常 8小時 一氧化碳血中濃度降至正常 24小時 心臟疾病發作減少 48小時 神經末稍新生 嗅覺及味覺變好 2個星期至3個月 循環改善 走路變得更輕鬆 肺功能可增加30% 1至9個月 減少呼吸道的症狀 如咳嗽 鼻竇充血 疲 勞 呼吸不順暢 肺部纖毛再生 促進排痰及清除功能 減少 呼吸道的感染 全身有活力 1年 心血管疾病之危險減少為吸菸者之一半 5年 肺癌死亡率是每日一包菸者之一半 口腔癌 食道癌 喉癌的危險減少一半 腦血管疾病在5-15年後和非吸菸者相同 10年 肺癌死亡率和不吸菸者相同 癌前變化消失 口腔癌 食道癌 喉癌 膀胱癌 腎臟癌 胰臟癌的危險減少 15年 心血管疾病之危險和未吸菸者相同 資料來源 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 結語 吸菸的危害遠超過一般人的想像 因為菸害是全身性的 臨床醫師從事戒 菸衛的時候 很容易從病人現有的疾 病 或關心的健康問題連結到菸害 以 加強病人戒菸的動機 強調戒菸的健康 益處也是很重要的 像 戒菸兩個星期 肺功能就可以增加 戒菸一年心臟 病就會減少一半 這樣的建議 對戒菸 病人是很大的鼓勵 臨床醫師應熟悉各 種菸害的知識 以及戒菸益處的說帖 以協助病人戒菸 參考文獻 1. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 溫啟邦 台灣菸草與健康圖鑑 聯合醫學基金 會 美國CDC菸害網站 cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women 二代戒菸治療 氧氣血中濃度增至正常 的尼古丁調節現象 圖2 吸菸者會 以吸入深度 停留肺部的時間來增加尼 古丁的吸收 以維持恆定的尼古丁吸入 量 故其他的有害物質也沒有減少 依 據Godtfredsen等人的研究 減菸的死亡 率和持續吸菸比起來 並沒有明顯的減 少 表12

45 36 圖5 台灣 年可歸因於菸害之死亡人口 及各種戒菸率下之變化 育課程基本材 說明 自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升 如果 不改變吸菸率 累計至2020年將有369,799人死亡 如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升 之趨勢 必須每年下降4% 才能阻止菸害死亡人口之增加 即使2001年所有人戒菸 至2020年累計 仍有193,009人死於菸害 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 表12 減菸者及戒菸者相較於持續 吸菸者的危害比 hazard ratio 死亡原因 死亡人數 危害比 持續吸菸是1.0 所有死因 減菸 戒菸 * 心臟血管疾病 減菸 戒菸 吸菸有關癌症 減菸 戒菸 * 減菸 戒菸 呼吸道疾病 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異 資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 156: and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: findings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92:

46 14. Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: Canoy D, Wareham N, Luben R, et al: Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005; 13: Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: Lee WY, Jung CH, Park JS, et al: Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 二 代 戒 菸 治 療

47 38 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 黃 獻 樑 耕 莘 醫 院 家 庭 醫 學 科 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 了 解 二 手 菸, 三 手 菸, 以 及 相 關 危 害 2. 二 手 菸 的 現 況 3. 二 手 菸 防 制 的 過 去 與 現 在 關 鍵 字 二 手 菸, 三 手 菸, 可 歸 因 於 二 手 菸 的 疾 病, 側 流 菸 煙, 主 流 菸 煙, 菸 害 防 制 法 什 麼 是 二 手 菸 及 三 手 菸 Environmental tobacco smoking (ETS) (nonsmokers) secondhand smoke (sidestream smoke) (mainstream smoke) (thirdhand smoke) 二 手 菸 的 危 害 (International Agency for Research on Cancer, IARC) (The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services) (risk-free level)

48 (Relative risk) 二 手 菸 的 現 況 65% 22.1% 44.5% 18.1% 15.6% % % 14% % 23.7% - 29% 8% - 9.1% 27.2% % 19.8% % % % % % % % % % 21% % 17.8% % 35.2% 25.8% % 46.8% - 52% 42.5% % 45.3% % 41.2% % 二 手 菸 的 防 治 (Framework Convention on Tobacco 39 二 代 戒 菸 治 療

49 40 育 課 程 基 本 材 Control) 8 (100% smoke-free environment) % % 結 語 參 考 文 獻 1. (Accessed on 2012/12/28) 2. s m o k e e x p o s u r e / i n d e x. h t m l ( A c c e s s e d o n 2012/12/28) 3. (Accessed on 2012/12/28) (Accessed on 2012/12/28) 6. Hyland A, Barnoya J, Corral JE: Smoke-free air policies: past, present and future. Tob Control 2012; 21: KOberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A,

50 41 Pruss-Ustun A: Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377: Glantz S, Gonzalez M: Effective tobacco control is key to rapid progress in reduction of noncommunicable diseases. Lancet 2012; 379: 二 代 戒 菸 治 療

51 42 第 五 章 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 張 皓 翔 臺 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 戒 菸 諮 詢 建 議 流 程 2. 導 病 人 戒 菸 的 方 法 (5As) 3. 增 強 吸 菸 者 戒 菸 意 願 的 方 法 (5Rs) 4. 特 殊 族 群 的 戒 菸 服 務 5. 未 取 得 戒 菸 訓 練 認 證 醫 師 的 建 議 (2A+R) 前 言 (WHO World Health Organization) 6 60 [1] % % 15 [2] ~ ~7 3 [3] 戒 菸 諮 詢 建 議 流 程 (nonsmoker) 100 (former smoker) (current smoker) 100 [4] (C2)

52 43 以採取策略協助戒菸 戒菸諮詢建議流 程如下圖 二代戒菸治療

53 44 導病患戒菸的方法 醫師面對吸菸的病患 應針對其 戒菸行為改變階段採取適當臨床處理原 則 運用戒菸治療服務臨床技巧 一 有意願戒菸者 完成5A's+加強介入 育課程基本材 一 A1 詢問(Ask) 應診時有系統地瞭解吸菸者的吸菸 狀況 同時必須紀錄在病歷上 應在每 次門診時加以鼓勵 技巧與記錄方式如 表1 二 A2 忠告(Adivse) 以清楚 強烈且個別化的態度來 敦促每一位吸菸者戒菸 建議的策略如 下 1.清楚的 清楚表達吸菸有害 戒菸有 益 少量吸菸也有害 一根都不吸對 身體健康才有保障 雖然戒菸有困 難 我們可以協助你 2.強烈的 為保護你現在和未來的健 康 戒菸是你所能做的努力中最重要 的一件事 3.個別化 依照病患目前的疾病或所擔 心的問題 來勸導戒菸 將吸菸與目 前疾病的關係 繼續吸菸與戒菸對疾 病預後的影響及吸菸對家中兒童與其 餘成員的影響說明清楚 4.這些疾病與吸菸有關 戒菸後健康會 改善 氣喘 慢性肺疾 氣管炎 肺 炎 肺結核 高血壓 糖尿病 高 血脂 心血管疾病 癌症 消化性潰 瘍 胃酸逆流 牙周病 不孕症 性 功能障礙 骨質流失 手術併發症 5.吸菸的經濟成本 每天一包菸75元 一年至少花費25,000元以上 有這筆錢 你想用來 6.吸菸對家中兒童與其餘成員的影響 使兒童容易得到氣喘 中耳炎 家人 得肺癌 心臟病 中風 三 A3 評估(Assess) 評估每位吸菸者現在嘗試戒菸的意 願 對有意願者提供協助與加強介入 對無意願者 進行增強動機的晤談 四 A4 協助(Assist) 提供病患戒菸協助 這個部分可以 說是戒菸服務的核心技能 醫療人員應 該了解 甚至熟練這些技巧 將能順利 協助病患戒菸 內涵包括 表1 詢問(Ask) 每次應診時 需有系統地辨識所有吸菸者 行動 導入普及化的系統 以確保每位個案每次就診時 其吸菸狀況會被詢問並記錄 策略 登錄使用菸品狀況 可以配合血壓 心跳 體重 體溫等生命徵象一起登錄 可由護理人員協助登錄 可於病歷貼上吸菸標籤或藉電腦系統顯示吸菸狀 態 醫師看診時能清楚病患吸菸狀態 於看診時勸 戒 登錄基本項目 血壓(Blood Pressure, BP) 脈搏(Pulse, P) 體重(Weight) 身高 BMI 體溫(Temperature, T) 呼吸(Respiratory Rate, R) 吸菸習慣 現在吸菸 曾經吸菸 已戒菸 從不吸菸

54 1. (STAR) (1)S(set) (2)T(tell) (3)A(anticipate) (4)R(remove) 2. 4 (1) (2) 18 (FTND) (3) Bupropion SR Varenicline (4) 3. (1) (abstinence) (2) (3) (4) (5) 45 二 代 戒 菸 治 療

55 46 育 課 程 基 本 材 a. b. a. b. c. d. e. f. a. b. 1~2 c. 4. (1) (2) (3) (4) A5 (Arrange)

56 1. (1) 1 2 (2) (3) 1~2 3~4 2. (1) (2) 1 (3) 2 (4) 3 80~100 (5) 6 170~190 (6) 3. (1) ( ) (2) (3) 二 現 在 沒 有 意 願 戒 菸 者 :A1+A2+A3+ B1+B2+A5 A1 A2 A3 B1 1. (1) (2) (3) (5) 二 代 戒 菸 治 療

57 48 育 課 程 基 本 材 (1) (2) (3) 3. (1) (2) (3) 4. (1) (2) ( ) (3) B2 5R's 1.Relevance 2.Risks (1) (2)

58 (3) 3.Rewards (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 4.Roadblocks (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 5.Repetitions 三 剛 戒 菸 者 :C1+C2 C (1) (2) (3) (4) C2 1. (1) (2) ( ) (3) (4) 二 代 戒 菸 治 療

59 50 育 課 程 基 本 材 4. (1) (2) 5. (1) (2) (3) (4) (cortisol) (5) 1~ (1) (2) (3) (4) 特 殊 族 群 的 戒 菸 服 務 青 少 年 (advice) (assistance) 18 孕 婦 (FDA) D

60 51 精神疾病與物質濫用者 研究指出 精神病患吸菸率較一般 民眾顯著偏高 對於所有的精神疾病及 物質濫用吸菸者 都應該被提供戒菸服 務 臨床人員在提供精神疾病及物質藥 物濫用吸菸者戒菸服務 需克服精神疾 病及藥物濫用吸菸者拒絕戒菸的衝突 建議選擇於精神症狀不嚴重時提供戒菸 治療 需特別注意精神疾病及藥物濫用吸 菸者 在戒菸過程體內藥物濃度或藥效 變化 未取得戒菸認證之醫師的建議 A1+A2+R 如果醫師未取得戒菸訓練認證 面 對吸菸的病患應該做到A1 詢問 +A2 忠告 +R Refer轉介 A1與A2的 技巧如前所述 R轉介的部分除了針對有 意願接受藥物治療者 可以轉介給具有 戒菸訓練認證的醫師進行其他的戒菸諮 詢與藥物治療外 也可以將沒有使用藥 物意願者與孕婦轉介給國健局的戒菸專 線服務中心 轉介孕婦者應徵得孕婦本人同意並 填寫轉介同意書 需簽名 及轉介單 醫療院所填妥轉介單後將資料郵寄或傳 真至 戒菸專線服務中心 傳真 (02) 戒菸專線受理後二週內回 覆處理結果 轉介孕婦可申請轉介費100 元 一般民眾無轉介費 轉介同意書及 轉介單刊載於在孕婦健康手冊中 參考文獻 1. 世界衛生組織 index.html (Accessed on 2013/01/25) 2. Samet JM: The 1990 report of the surgeon general: the health benefits of smoking cessation. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Litt J, Litt MY, McAvoy B: How to help your patients quit: practice based strategies for smoking cessation.asia Pac Fam Med 2003; 2: CDC. Current cigarette smoking among adults United States, MMWR 2012; 61: 行政院衛生署國民健康局 臨床戒菸服務指引, Vital signs- tobacco use, Jan 2013, CDC. Available at: h t t p : / / w w w. c d c. g o v /v i t a l s i g n s / To b a c c o U s e / Smoking/. 二代戒菸治療 劑Bupropion列為 B 類孕期用藥警 告 動物實驗無害 但不確定人類是 否無害 或動物實驗有害 但對照實 驗對人類無害 整體而言 不建議 孕婦使用戒菸藥物 盡可能提供每一位吸菸孕婦比簡短勸 戒更有效的面對面心理社會介入 參 考A4協助(Assist)一行動4 轉介戒菸專線服務中心 完整轉介可申請轉介費100元乙次

61 52 第六章 戒菸的行為改變階段模式 邱南英1 李昭慧2 林式穀2 彰化基督醫療財團法人鹿東基督醫院 台北市立聯合醫院松德院區2 育課程基本材 大綱 1.吸菸者的行為模式 2.戒菸的行為改變階段模式 3.說明因應戒菸者不同的戒菸動機及戒菸目標所應採取的戒菸方法 關鍵字 吸菸行為 行為改變階段模式 戒菸 吸菸者的行為模式 吸菸是一種複雜的行為 研究吸菸 行為需自生理 心理 社會環境幾個層 面來討論 吸菸行為的測量 上會談訪視 並進行客觀的生物化學檢 測 吸菸行為的分期 吸菸行為和戒菸行為是一個動態變 化多階段性的過程 並非一分為二的情 吸菸行為的測量分成主觀的測量 形 也不是單一時間的事件 方法和客觀的測量方法 主觀的測量方 吸菸行為的過程可分成 法如自填問卷的方法 方便使用 但是 信度和效度較差 另外也可以從會談訪 視取得資料 客觀的測量方法如生化測 量的方法 一般為取尿液 血液 唾液 來做實驗室篩檢 或者檢測呼吸 尿液 檢查如測量尼古丁(nicotin)的濃度 酸 鹼值 腎上腺素(epinephrine) VMA 5-HIAA 等的濃度 血液檢查如測量 準備期(preparation stage) 常受父母親吸菸或同儕吸菸 大眾傳播 媒體的影響 起 始期(initiation stage)或試驗 期 (experimentation stage) 通常始於青少年時 同儕的影響很大 和自我形象 社會化均有關係 丁的代謝產物 可丁尼(cotinine)的濃度 習 慣期(habituation stage)或偶而吸菸期 (occasional smoking stage) 或硫氰酸鹽(thiocyanate)的濃度 呼吸檢 一般見於青少年時期 對菸品的看法 查如測量平均肺泡一氧化碳分壓 呼出 觀點 週遭朋友的吸菸情形 家人的吸 的一氧化碳值 唾液檢查如測量尼古丁 菸狀況 經濟的來源等決定是否由試驗 的濃度 比較理想的作法為自填問卷加 期進入習慣期 一氧化碳血紅素(COHb)的百分比 尼古

62 53 規 則吸菸期(regular smoking stage)或維 持期(maintenance stage) 逐漸形成尼古丁依賴(nicotine dependence) 建立個人獨特的吸菸型 態(smoking pattern) 則進入此期 尼 古丁依賴期(nicotine dependence stage) 或最終期(final stage) 吸菸的原因 吸菸的理由很多 可以自為什麼開 始吸菸 為何持續吸菸 及有關的影響 因素來探討 人們為什麼開始吸菸 控制緊張 放鬆情緒 叛逆 社會壓力 吸菸的獨立形象 同儕的影響 情境因素 控制體重 社交應酬 新鮮 好奇 好玩 其他的原因 人們為什麼持續吸菸 成癮 習慣 尋求增加刺激 放鬆自己 滿足感覺的需求 降低焦慮 痛苦 害怕 內疚 社交應酬 同儕的影響 環境因素 避免戒斷症狀 誘惑吸菸的有關情境 心情輕鬆時 社交應酬時 與朋友參加宴會時 放鬆心情聊天 品嚐咖啡或喝酒時 當親友或同事使用菸品時 情緒不好時 不順利時 感到焦慮和壓力時 對某事或某人感到非常憤怒時 當諸事不如意 感到沮喪時 習慣 成癮 早晨起床時 飽餐一頓後 突然覺得好久沒吸菸時 Robert West和Peter Hajek報告吸菸者 自述的吸菸常見理由為解除壓力 社交 應酬 覺得無聊 協助集中注意力 改 善警覺狀況 控制體重及娛樂享受 尼古丁的作用機轉 尼古丁是菸品中最主要的精神 作用物質 吸菸成癮即尼古丁依賴 尼古丁的作用包括正向加強作用及負 向減免作用 與許多的神經傳導物質 (neurotransmitters)有關 正向加強作用 愉悅 感 和 do pa mi n e no rep i n ephrine beta-endorphin有關 促進工作效率 和acetylcholine norepinephrine有關 改 善 記 憶 力 的 感 覺 和 a c e t y l choline norepinephrine arginine vasopressin有關 負向減免作用 減少緊張和焦慮 與beta-endorphin有 關 減輕疼痛 與acetylcholine beta- 二代戒菸治療 形成對尼古丁的耐受性 停止吸菸時會 出現尼古丁戒斷症候群 害怕變胖 體重增加 其他的原因

63 54 育 課 程 基 本 材 endorphin 有 關 減 少 飢 餓 感 : 與 d o p a m i n e norepinephrine serotonin 有 關 緩 解 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 : 與 a c e t y l - choline cortisol 有 關 男 性 與 女 性 的 吸 菸 情 形 與 行 為 模 式 依 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 全 世 界 約 有 10 億 名 男 性 吸 菸, 於 已 開 發 國 家 約 有 35% 的 男 性 吸 菸, 開 發 中 國 家 則 是 約 50%, 趨 勢 顯 示 兩 者 目 前 均 已 達 顛 峰, 正 緩 慢 下 降 而 全 球 約 有 2 億 5 千 萬 名 女 性 每 日 吸 菸, 在 已 開 發 國 家 和 開 發 中 國 家 的 比 率 分 別 為 22% 及 9%, 女 性 吸 菸 率 於 一 些 已 開 發 國 家 如 加 拿 大 澳 洲 英 國 美 國 雖 稍 微 下 降, 然 而 在 許 多 南 歐 中 歐 及 東 歐 亞 洲 國 家 却 正 在 增 加 中 男 孩 及 女 孩 的 吸 菸 率 的 差 異 並 未 如 想 像 中 大, 大 多 數 國 家 的 資 料 呈 現 無 性 別 的 差 異, 只 有 30% 的 國 家 男 孩 的 吸 菸 率 比 較 高, 為 何 年 輕 女 性 的 吸 菸 率 高, 原 因 包 括 菸 草 業 的 行 銷 廣 告 女 性 主 義 抬 頭 女 性 注 意 體 重 和 身 材 ( 她 們 誤 以 為 吸 菸 可 使 人 苗 條 ) 誤 信 電 影 和 雜 誌 對 菸 品 的 正 向 形 象 物 質 正 向 文 化 (substance-positive culture) 的 影 響, 以 為 吸 菸 可 促 進 社 交 發 展 同 儕 的 影 響 等 曾 有 研 究 比 較 男 性 與 女 性 吸 菸 的 不 同, 發 現 菸 量 男 性 稍 大 (NatCen 於 2004 年 發 表 的 文 獻 發 現 男 性 女 性 的 平 均 每 日 吸 菸 量 分 別 是 14.5 支 和 13.3 支 Lader 和 Meltzer 在 2003 年 發 表 的 論 文 發 現 37% 的 男 性 和 25% 的 女 性 每 天 吸 菸 20 支 以 上 ), 男 性 使 用 焦 油 含 量 較 高 的 菸 品 (ONS 於 1997 年 的 研 究 發 現 男 性 女 性 使 用 含 高 焦 油 菸 品 的 比 率 分 別 為 62% 和 52%), 男 性 的 尼 古 丁 依 賴 程 度 也 比 較 高 民 國 93 年 國 民 健 康 署 的 調 查 資 料 顯 示 台 灣 地 區 13 歲 至 15 歲 的 青 少 年 吸 菸 率 為 6.53%, 男 性 和 女 性 分 別 為 8.45% 及 4.20% 依 照 100 年 成 人 吸 菸 行 為 調 查 顯 示, 台 灣 地 區 成 年 人 的 吸 菸 率 為 19.1%, 男 性 成 年 人 的 吸 菸 率 為 33.5%, 女 性 成 年 人 的 吸 菸 率 為 4.4% 民 國 100 年 平 均 每 位 吸 菸 者 每 日 的 吸 菸 量 為 18.9 支 不 同 年 齡 層 吸 菸 的 原 因 及 戒 菸 的 理 由 不 同 年 齡 層 的 人 們 吸 菸 的 理 由 並 不 相 同, 各 個 年 齡 族 群 各 有 其 特 色 ( 表 1) 應 該 針 對 不 同 的 族 群 談 不 同 的 戒 菸 理 由 : 青 少 年 菸 品 的 氣 味 不 好 吸 菸 會 使 牙 齒 不 好 看 吸 菸 容 易 導 致 咳 嗽 喉 嚨 痛 易 喘 多 痰 被 菸 品 控 制 不 能 獨 立 吸 菸 引 致 肺 活 量 變 差, 沒 有 體 力 吸 菸 會 增 加 花 費 吸 菸 使 人 易 與 家 人 師 長 朋 友 同 事 起 爭 執 法 律 禁 止 未 滿 十 八 歲 者 吸 菸 孕 婦 菸 品 傷 害 母 親 本 身 和 胎 兒 父 母 親 吸 菸 是 壞 榜 樣 二 手 菸 三 手 菸 會 傷 害 孩 子 沒 有 身 體 症 狀 的 成 年 人 吸 菸 會 縮 短 壽 命 吸 菸 會 使 得 各 種 身 體 疾 病 的 罹 病 率 大 增, 尤 其 是 癌 症 生 病 時 身 體 會 很 不 舒 服 吸 菸 會 增 加 花 費 社 會 對 吸 菸 的 接 受 度 愈 來 愈 差 吸 菸 容 易 老 化

內 政 統 計 通 報

內 政 統 計 通 報 內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立

More information

所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位

所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位 95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續

More information

Microsoft Word - 10100000191.doc

Microsoft Word - 10100000191.doc 臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選

More information

Microsoft Word - ch07

Microsoft Word - ch07 五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查

More information

16

16 序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5

More information

Layout 1

Layout 1 視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮

More information

Microsoft Word - 立法會十四題附件.doc

Microsoft Word - 立法會十四題附件.doc 附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二

More information

6-1-1極限的概念

6-1-1極限的概念 選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了

More information

五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02

五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02 劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是

More information

二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.

二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研

More information

業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對

業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全

More information

寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939

寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學

More information

sle cover 1

sle cover 1 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本

More information

2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試

2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試 103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959

More information

骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒

骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒 查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精

More information

二零零六至零七年施政報告

二零零六至零七年施政報告 1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.

More information

105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx

105年7月14日糖尿病研討會簡章-衛生局版_docx 105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫

More information

業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對

業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全

More information

101年性別圖像1.doc

101年性別圖像1.doc 衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之

More information

75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19

75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86

More information

校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委

校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦

More information

證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與

證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與 下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點

More information

桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表

桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表 桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班

More information

前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月

前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月 前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月 目 錄 前 言... 1 政 治 1....5 2....7 3....8 4....9 5....10 經 濟 6....12 7....13 8....14 9....15 10....16 11....17

More information

章節

章節 試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元

More information

包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指

包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三

More information

( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88

( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89

More information

1010327

1010327 核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款

More information

長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析

長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析 第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25

More information

四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明

四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條

More information

目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).

目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ). 行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮

More information

Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg - 11 Apr (chi)_Traditional

Microsoft Word - Draft circular on Sub Leg  - 11 Apr (chi)_Traditional 檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )

More information

修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -

修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 - 法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事

More information

第一章 緒論

第一章   緒論 第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至

More information

授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解

授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解 台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機

More information

Microsoft Word - 第四章.doc

Microsoft Word - 第四章.doc 第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏

More information

「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告

「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告 - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的

More information

研究一:n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次,決定一人勝

研究一:n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次,決定一人勝 嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法

More information

Microsoft Word - 附件_table1020328

Microsoft Word - 附件_table1020328 表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20B3E6A4B830312D2D2DBCC6BD75BB50BEE3BCC6AABAA55BB4EEB942BAE22E646F6378>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20B3E6A4B830312D2D2DBCC6BD75BB50BEE3BCC6AABAA55BB4EEB942BAE22E646F6378> 國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在

More information

2010年澳门市民体质监测公报

2010年澳门市民体质监测公报 2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體

More information

頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸

More information

untitled

untitled 第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務

More information

2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備

2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備 公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一

More information

目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股

目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出

More information

篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困

More information

簽 呈

簽      呈 台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明

More information

PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月

PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月 專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘

More information

Microsoft Word - 附表二-1030714

Microsoft Word - 附表二-1030714 六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,

More information

第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀

第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀 第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函

More information

0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學

0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學 104 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 464.48 ***** 497.24 ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20B773A55FA5ABAC46A9B2BDC3A5CDA7BD313034A67EA6DC313035A67E33A4EBBFECB27AA9CAA74FA5ADB5A5ABC5BEC9B1A1A7CE>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20B773A55FA5ABAC46A9B2BDC3A5CDA7BD313034A67EA6DC313035A67E33A4EBBFECB27AA9CAA74FA5ADB5A5ABC5BEC9B1A1A7CE> 新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支

More information

格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取

格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取 國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學

More information

BSP 烤箱 - 封面-2

BSP 烤箱 - 封面-2 BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633

More information

教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (

教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 ( 個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料

More information

CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓

CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為

More information

目    錄

目    錄 總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及

More information

100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學

100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學 100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 001 國 立 臺 灣 科 技 大 學 機 械 工 程 系 66 66 667.00 385.00 636.00 390.00 01

More information

0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1.

0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1. 103 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 493.40 **** ----- ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25

More information

27 中 國 海 洋 大 學 山 東 52 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 28 南 京 理 工 大 學 江 蘇 53 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 29 西 南 交 通 大 學 四 川 55 行 業 特 色 研 究 型 四

27 中 國 海 洋 大 學 山 東 52 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 28 南 京 理 工 大 學 江 蘇 53 行 業 特 色 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 29 西 南 交 通 大 學 四 川 55 行 業 特 色 研 究 型 四 2015 年 兩 岸 四 地 四 星 級 大 學 排 行 榜 序 號 1 大 連 理 工 大 學 遼 寧 31 中 國 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 2 西 北 工 業 大 學 陝 西 32 中 國 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 3 華 南 理 工 大 學 廣 東 33 中 國 研 究 型 四 星 級 中 國 高 水 準 大 學 4 湖 南 大 學 湖 南

More information

???T????????

???T???????? 資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務

More information

f o r u m 各 級 學 校 專 任 運 動 教 練 制 度 沿 革 之 回 顧 江 海 泉 臺 中 市 立 梧 棲 國 民 中 學 專 任 運 動 教 練 1984 076

f o r u m 各 級 學 校 專 任 運 動 教 練 制 度 沿 革 之 回 顧 江 海 泉 臺 中 市 立 梧 棲 國 民 中 學 專 任 運 動 教 練 1984 076 F O R U M 學 校 體 育 教 師 與 專 任 運 動 教 練 之 對 談 時 間 : 中 華 民 國 104 年 11 月 11 日 ( 星 期 三 )18:30~20:30 地 點 : 國 立 臺 灣 大 學. 綜 合 體 育 館 247 會 議 室 主 持 人 : 周 宏 室 教 授 ( 國 立 體 育 大 學 ) 指 導 單 位 : 教 育 部 體 育 署 與 談 人 ( 按 姓 氏

More information

102.6.30.xls

102.6.30.xls 之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資

More information

中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 專 題 研 究 壹 前 言 1 2006 1999 2014 2 2026 3 2037 4 2051 3 4 2 2013 3 貳 老 年 人 力 就 業 問 題 理 論 與 文 獻 檢 閱 1 首 都 經 濟 貿 易 大 學 學 報 (

中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 專 題 研 究 壹 前 言 1 2006 1999 2014 2 2026 3 2037 4 2051 3 4 2 2013 3 貳 老 年 人 力 就 業 問 題 理 論 與 文 獻 檢 閱 1 首 都 經 濟 貿 易 大 學 學 報 ( PROSPECT & EXPLORATION 第 13 卷 第 12 期 中 華 民 國 104 年 12 月 中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 A Preliminary Study of the Elderly Empolyment in China 楊 銘 杰 (Yang, Ming-Jey) 中 國 文 化 大 學 中 山 與 中 國 大 陸 研 究 所 博 士 候

More information

Microsoft Word - 附件.docx

Microsoft Word - 附件.docx 101 年 度 醫 師 職 業 醫 學 研 習 會 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 醫 事 人 員 之 訓 練 一 報 名 日 期 :101 年 1 月 10 日 早 上 10 時 起 至 該 期 額 滿 為 止, 惟 最 遲 須 於 該 期 開 課 前 3 星 期 前 完 成 報 名 及 繳 費 手 續 二 報 名 方 式 : 採 網 路 線 上 報 名 ( 網

More information

前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之

前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機

More information

基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31

基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31 基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為

More information

<30332EAAFEA5F3A440A142A447A142A454A142A57CA147BEC7A5CDB14DB77EC3D2B7D3BEC7B2DFA661B9CF2E786C73>

<30332EAAFEA5F3A440A142A447A142A454A142A57CA147BEC7A5CDB14DB77EC3D2B7D3BEC7B2DFA661B9CF2E786C73> 嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商

More information

CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷

CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷 HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º

More information

支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄

支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 :  報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄 家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :

More information

國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所

國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所 諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,

More information

實德證券網上交易系統示範

實德證券網上交易系統示範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標

More information

2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13

2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16

More information

(Microsoft Word - MOODLE990201\266i\266\245\244\342\245U1000804)

(Microsoft Word - MOODLE990201\266i\266\245\244\342\245U1000804) (2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元

More information

連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點(草案)

連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點(草案) 連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10

More information

瑞興銀行

瑞興銀行 網 路 銀 行 基 金 服 務 系 統 - 查 詢 類 操 作 手 冊 中 華 民 國 一 零 五 年 版 第 1 頁 目 錄 文 件 導 引 說 明... 3 壹 基 金 服 務 - 查 詢 類... 1 一 我 的 基 金 ( 含 使 用 者 風 險 等 級 )... 1 1.1 更 新 損 益... 2 二 基 金 往 來 明 細 查 詢 ( 含 配 息 )... 5 2.1 基 金 單 筆

More information

1DEn

1DEn 浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質

More information

Microsoft PowerPoint - 資料庫正規化(ccchen).ppt

Microsoft PowerPoint - 資料庫正規化(ccchen).ppt 資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則

More information

中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情

中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情 1 緒言 澳門博彩業發展面面觀 2010 香港城市大學 中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情 仍 未 有 好 轉 的 消 息 2. 同 註

More information

類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語

類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校

More information

ART_RAE16_ticket_cn_p.1

ART_RAE16_ticket_cn_p.1 1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :

More information

大學招生委員會聯合會九十三年度聯合分發委員會

大學招生委員會聯合會九十三年度聯合分發委員會 新 增 更 名 整 併 或 停 招 校 系 一 覽 表 註 : 本 表 為 與 104 學 年 度 參 與 考 試 分 發 校 系 比 對 之 結 果, 各 系 組 實 際 狀 況 請 另 洽 該 校 系 105 學 年 度 新 增 校 系 編 號 校 名 系 組 名 1 國 立 臺 灣 師 範 大 學 表 演 藝 術 學 士 學 位 學 程 2 東 海 大 學 永 續 科 學 與 工 程 學 士

More information

life930106

life930106 下 象 棋 暗 棋 一 象 棋 是 什 麼? 象 棋 是 中 國 老 祖 先 發 明 的, 下 象 棋 可 以 讓 頭 腦 變 聰 明, 所 以 象 棋 是 益 智 遊 戲 象 棋 的 棋 子 有 二 種 顏 色 : 黑 色 和 紅 色 請 你 數 一 數, 總 共 有 多 少 個 棋 子? - 1 - 休 閒 教 育 領 域 教 材 範 例 紅 色 的 棋 子 有 16 個 黑 色 的 棋 子 也

More information

廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究

廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

More information

牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過

牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察

More information

2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2

2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2 AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557

More information

8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 25,072 24,043 21,950 24,684 17,537 2011 201

8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 25,072 24,043 21,950 24,684 17,537 2011 201 第 四 章 金 融 財 務 80 246 000 6.5% 16.6% 香 港 的 國 際 金 融 中 心 地 位 總 覽 24 Z/Yen 證 券 及 衍 生 工 具 市 場 蓬 勃 暢 旺 24.7 1 866 2,630 52 8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000

More information

PowerPoint 簡報

PowerPoint 簡報 程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師

More information

CONTENTS 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 69 70 72 芪 73 74 芪 75 芪 76 芪 77 芪 78 81 82 83 84 85 86 87 88

CONTENTS 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 69 70 72 芪 73 74 芪 75 芪 76 芪 77 芪 78 81 82 83 84 85 86 87 88 2 9 10 11 13 17 18 20 22 23 24 27 28 29 30 32 34 35 37 38 41 42 43 45 46 47 47 49 50 52 CONTENTS 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 69 70 72 芪 73 74 芪 75 芪 76 芪 77 芪 78 81 82 83 84 85 86 87 88 91

More information

目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別

目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別 臺 南 市 左 鎮 區 104 年 人 口 婚 姻 結 構 狀 況 分 析 與 探 討 臺 南 市 左 鎮 區 公 所 會 計 室 編 製 目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口

More information

1公告[1].rtf

1公告[1].rtf 內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依

More information

Asian Health Chart Book 2006: A Summary

Asian Health Chart Book 2006: A Summary Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2

More information

02 動 機 2052 中 華 醫 事 科 技 大 學 環 境 與 安 全 衛 生 工 程 系 4 4 155 130 313 247 02 動 機 2029 正 修 科 技 大 學 資 訊 工 程 系 12 12 125 100 300 242 02 動 機 2094 德 霖 技 術 學 院 機

02 動 機 2052 中 華 醫 事 科 技 大 學 環 境 與 安 全 衛 生 工 程 系 4 4 155 130 313 247 02 動 機 2029 正 修 科 技 大 學 資 訊 工 程 系 12 12 125 100 300 242 02 動 機 2094 德 霖 技 術 學 院 機 02 動 機 2004 國 立 臺 北 科 技 大 學 車 輛 工 程 系 15 15 385 355 641 601 02 動 機 2006 國 立 高 雄 第 一 科 技 大 學 機 械 與 自 動 化 工 程 系 智 慧 自 動 化 組 2 2 365 355 592 587 02 動 機 2099 國 立 臺 灣 師 範 大 學 工 業 教 育 學 系 車 輛 技 術 組 14 14 375

More information

268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行

268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行 行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度

More information

目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付

目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九

More information

NCKU elearning Manual

NCKU elearning Manual 成 績 一 簡 介... 3 二 成 績 彙 總... 4 三 瀏 覽 成 績... 7 1. 成 績 分 析 長 條 圖... 7 2. 成 績 單... 7 3. 用 戶 報 告... 11 四 類 別 和 項 目... 12 1. 簡 單 檢 視... 12 2. 完 整 檢 視... 15 五 成 績 匯 入... 16 六 成 績 匯 出... 19 1. 成 績 登 錄 檔... 19

More information

肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分

肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分 摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧

More information

Understanding your laboratory tests - Chinese.doc

Understanding your laboratory tests - Chinese.doc 理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可

More information

Microsoft Word - Panal Paper_Overview _Chi_

Microsoft Word - Panal Paper_Overview _Chi_ 2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新

More information

一、性比例

一、性比例 12 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 13 年 8 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育

More information