江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 实 施 细 则 根 据 市 政 府 关 于 印 发 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 的 通 知 ( 江 政 发 [2009]13 号 )( 以 下 简 称 管 理 办 法 ), 特 制 定 本 实

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1 江 山 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 江 山 市 财 政 局 江 山 市 卫 生 局 文 件 江 人 劳 社 号 关 于 印 发 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 实 施 细 则 的 通 知 各 有 关 单 位 : 根 据 市 政 府 关 于 印 发 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 的 通 知 ( 江 政 发 [2009]13 号 ) 精 神, 特 制 定 江 山 市 城 镇 职 二 九 年 二 月 十 日 -1-

2 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 实 施 细 则 根 据 市 政 府 关 于 印 发 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 管 理 办 法 的 通 知 ( 江 政 发 [2009]13 号 )( 以 下 简 称 管 理 办 法 ), 特 制 定 本 实 施 细 则 第 一 章 基 本 医 疗 保 险 参 保 登 记 第 一 条 本 市 行 政 区 域 内 属 基 本 医 疗 保 险 参 保 范 围 内 的 所 有 用 人 单 位, 申 报 参 加 本 市 基 本 医 疗 保 险 时, 应 填 写 江 山 市 社 会 保 险 参 保 申 报 单, 并 附 以 下 证 件 与 资 料 的 复 印 件 : ( 一 ) 营 业 执 照 法 人 登 记 证 或 事 业 单 位 登 记 证 ( 副 本 ); ( 二 ) 国 家 质 量 技 术 监 督 部 门 颁 发 的 组 织 机 构 统 一 代 码 ; ( 三 ) 法 定 代 表 人 或 单 位 负 责 人 的 身 份 证 ; ( 四 ) 参 保 人 员 的 身 份 证 ; ( 五 ) 上 年 度 财 务 统 计 年 报 第 二 条 已 参 加 我 市 基 本 养 老 保 险 的 非 农 户 籍 的 失 业 人 员 灵 活 就 业 人 员 自 谋 职 业 人 员 ( 以 下 统 称 : 个 体 人 员 ), 凭 身 份 证 户 口 簿 等 证 件, 到 市 社 会 保 险 事 业 管 理 局 ( 以 下 简 称 : 市 社 保 局 ), 办 理 基 本 医 疗 保 险 参 保 手 续 第 三 条 凡 参 保 的 人 员 均 应 提 供 近 期 1 寸 免 冠 彩 照 一 张, 用 于 办 理 医 疗 保 险 ( 证 件 ) 卡 -2-

3 第 四 条 新 建 单 位 应 当 自 领 取 营 业 执 照 之 日 或 成 立 之 日 起 30 日 内, 到 市 社 保 局 办 理 申 报 登 记 手 续 各 参 保 单 位 因 单 位 名 称 住 址 法 定 代 表 人 等 发 生 变 化 时, 应 在 30 日 内 到 市 社 保 局 办 理 相 关 变 更 手 续 ; 遇 有 人 员 增 加 减 少 或 职 工 办 理 退 休 退 职 时, 应 在 每 月 的 20 日 前, 到 市 社 保 局 办 理 相 关 变 更 手 续 第 五 条 用 人 单 位 的 在 职 人 员, 在 脱 离 原 工 作 单 位 后 的 30 日 内, 到 市 社 保 局 申 报 办 理 续 保 手 续, 逾 期 申 报 的, 作 中 断 处 理 第 二 章 基 本 医 疗 保 险 基 金 第 六 条 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 组 成 : ( 一 ) 用 人 单 位 和 个 人 缴 纳 的 基 本 医 疗 保 险 费 ; ( 二 ) 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 利 息 等 增 值 收 入 ; ( 三 ) 滞 纳 金 收 入 ; ( 四 ) 政 府 补 贴 ; ( 五 ) 依 法 纳 入 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 其 他 资 金 第 七 条 基 本 医 疗 保 险 费 的 征 缴, 严 格 按 浙 江 省 社 会 保 险 费 征 缴 办 法 ( 浙 江 省 人 民 政 府 令 第 188 号 ) 和 江 山 市 社 会 保 险 费 征 缴 管 理 办 法 ( 江 政 发 [2007]118 号 ) 文 件 执 行 第 八 条 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 的 缴 费 标 准 : 根 据 以 收 定 支 收 支 平 衡 的 原 则, 确 定 统 筹 基 金 的 缴 费 标 准 -3-

4 用 人 单 位 按 本 单 位 缴 费 基 数 的 7.5 % 计 算 基 本 医 疗 保 险 费 其 中 4.5% 缴 纳 住 院 和 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 保 险 统 筹 费, 其 余 部 分 由 用 人 单 位 按 规 定 的 档 次 和 比 例 划 入 个 人 账 户 个 体 人 员 按 缴 费 基 数 的 4.5% 缴 纳 住 院 和 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 保 险 统 筹 费 第 九 条 职 工 个 人 账 户 的 建 立 和 管 理 ( 一 ) 职 工 的 个 人 账 户, 暂 由 各 用 人 单 位 负 责 建 立 和 管 理, 逐 步 过 渡 到 由 市 社 保 局 统 一 建 立 和 管 理 ( 二 ) 职 工 个 人 账 户 的 基 金, 由 用 人 单 位 按 职 工 本 人 月 缴 费 工 资 的 一 定 比 例 计 提 和 职 工 个 人 按 本 人 月 工 资 2% 计 提 的 部 分 组 成 用 人 单 位 按 如 下 标 准 计 提 : 1.44 虚 岁 及 以 下 的 在 职 人 员, 按 职 工 本 人 月 缴 费 工 资 的 2% 计 提 ; 2.45 虚 岁 及 以 上 的 在 职 人 员, 按 职 工 本 人 月 缴 费 工 资 的 3% 计 提 ; 3. 用 人 单 位 的 退 休 退 职 人 员, 按 本 人 上 年 度 月 平 均 基 本 养 老 金 ( 机 关 事 业 单 位 的 退 休 退 职 人 员, 按 本 人 上 年 度 月 平 均 退 休 金 ) 的 5% 计 提 当 年 退 休 退 职 的 人 员, 按 本 人 当 年 退 休 退 职 时 核 定 的 基 本 养 老 金 ( 机 关 事 业 单 位 的 退 休 退 职 人 员, 按 本 人 当 年 退 休 退 职 时 核 定 的 退 休 金 ) 计 提 其 中 :70 虚 岁 及 以 上 的 退 休 退 职 人 员, 按 6% 计 提 -4-

5 因 职 工 年 龄 变 化 需 要 调 整 计 提 标 准 的, 每 年 1 月 份 调 整 一 次, 年 内 不 作 调 整 ( 三 ) 个 体 人 员 不 设 个 人 账 户 第 十 条 统 筹 基 金 和 职 工 个 人 账 户 的 基 金 分 别 运 行, 单 独 核 算, 不 得 相 互 挤 占 统 筹 基 金 用 于 按 规 定 支 付 住 院 医 疗 费 用 和 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 费 用 统 筹 基 金 的 计 息 办 法 : 当 年 筹 集 部 分, 按 活 期 存 款 利 率 计 息 ; 上 年 结 转 的 基 金 本 息, 按 三 个 月 整 存 整 取 银 行 存 款 利 率 计 息 ; 存 入 社 会 保 障 财 政 专 户 的 沉 淀 基 金, 比 照 三 年 期 零 存 整 取 储 蓄 银 行 存 款 利 率 计 息, 并 不 低 于 该 档 次 利 率 水 平 职 工 个 人 账 户 的 基 金, 用 于 支 付 符 合 基 本 医 疗 保 险 有 关 规 定 的 日 常 门 诊 医 疗 费 用 以 及 住 院 医 疗 费 用 和 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 费 用 中 的 个 人 自 负 部 分, 不 能 用 于 非 医 疗 性 消 费 支 出 职 工 个 人 账 户 的 本 金 归 个 人 所 有, 可 以 结 转 使 用 和 继 承 职 工 调 动 可 随 时 转 移, 调 入 地 区 未 实 行 基 本 医 疗 保 险 的, 可 一 次 性 发 给 本 人 第 十 一 条 单 位 改 制 歇 业 破 产 时, 应 优 先 清 偿 欠 缴 的 基 本 医 疗 保 险 费, 并 按 省 市 有 关 规 定 一 次 性 提 取 并 缴 纳 退 休 退 职 人 员 的 基 本 医 疗 保 险 费 原 改 制 破 产 企 业 按 江 山 市 国 有 企 业 深 化 改 革 中 职 工 劳 动 关 系 处 理 的 若 干 意 见 ( 市 委 办 [2000]76 号 ) 文 件 规 定, 费 用 已 缴 -5-

6 市 社 保 局 的 退 休 退 职 人 员, 其 个 人 账 户 由 市 社 保 局 按 月 计 提, 暂 按 月 随 同 养 老 金 一 并 发 放 第 十 二 条 按 市 委 办 [2000]76 号 文 件 规 定 实 行 双 保 的 人 员, 在 双 保 期 间, 其 个 人 账 户 的 基 金, 按 双 保 期 间 的 缴 费 工 资 标 准 和 在 职 职 工 相 应 的 年 龄 档 次 计 提 和 划 入, 由 市 社 保 局 于 每 年 度 的 5 月 11 月 发 放 双 保 人 员 退 休 后 的 个 人 账 户, 按 第 十 一 条 规 定 执 行 第 三 章 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 十 三 条 用 人 单 位 及 参 保 人 员 依 照 本 规 定 参 加 基 本 医 疗 保 险 并 按 时 足 额 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 的, 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 未 按 规 定 足 额 缴 费 或 欠 费 的, 从 欠 费 的 次 月 起 暂 停 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇, 并 从 欠 缴 之 日 起, 按 日 加 征 2 的 滞 纳 金, 滞 纳 金 并 入 统 筹 基 金 欠 费 期 间, 参 保 人 员 所 发 生 的 医 疗 费 用, 由 用 人 单 位 或 参 保 人 员 个 人 垫 支 ; 缴 费 单 位 或 参 保 人 员, 恢 复 并 足 额 补 缴 所 欠 基 本 医 疗 保 险 费 及 滞 纳 金 后, 才 能 恢 复 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 基 本 医 疗 保 险 费 欠 费 期 限 最 多 不 得 超 过 6 个 月, 超 过 6 个 月 以 上 者 视 为 中 断 参 保 中 断 参 保 者, 需 重 新 参 保 并 连 续 足 额 缴 费 满 6 个 月 后, 方 可 重 新 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 十 四 条 首 次 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 用 人 单 位 和 用 人 单 位 -6-

7 的 新 增 人 员 及 个 体 人 员, 从 当 月 起 连 续 足 额 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 满 6 个 月 后, 方 可 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 十 五 条 用 人 单 位 有 在 职 职 工 和 退 休 退 职 人 员 发 生 增 减 变 动 时, 应 在 30 日 内 到 市 社 保 局 办 理 变 更 手 续, 其 职 工 和 退 休 退 职 人 员, 才 能 享 受 相 应 的 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 十 六 条 参 保 人 员 到 达 法 定 退 休 年 龄 时, 在 办 理 退 休 手 续 以 后, 符 合 下 列 情 况 之 一 的, 可 免 缴 基 本 医 疗 保 险 费, 享 受 住 院 和 特 殊 病 种 门 诊 医 疗 待 遇 ( 一 )1997 年 12 月 31 日 以 前 参 加 工 作,2008 年 12 月 31 日 前 退 休, 缴 费 年 限 不 足 7 年 的, 必 须 一 次 性 补 足 7 年 ;2009 年 1 月 1 日 以 后 退 休, 退 休 前 中 断 参 保 或 未 参 保 的, 必 须 一 次 性 补 足 2001 年 12 月 1 日 至 法 定 退 休 年 限, 最 多 补 足 年 限 为 15 年 ( 二 )1997 年 12 月 31 日 以 前 参 加 工 作, 基 本 医 疗 保 险 缴 费 年 限 和 2001 年 12 月 1 日 以 前 的 职 工 基 本 养 老 保 险 缴 费 年 限 之 和 满 30 年 及 以 上 者 ; 或 1997 年 12 月 31 日 以 前 参 加 工 作, 职 工 基 本 养 老 保 险 缴 费 年 限 满 30 年 及 以 上, 退 休 时 已 参 加 基 本 医 疗 保 险 连 续 缴 费 满 6 个 月 及 以 上 者 如 果 没 有 达 到 上 述 条 件 之 一 的, 须 补 缴 至 达 到 上 述 的 任 一 条 件 止 ( 三 ) 1998 年 1 月 1 日 以 后 参 加 工 作, 达 到 法 定 退 休 年 龄 时, 实 际 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 累 计 年 限 满 15 年 者 ; 累 计 缴 费 年 限 未 满 15 年 的, 必 须 一 次 性 补 足 15 年 补 缴 标 准, 按 补 缴 时 在 职 人 员 的 缴 费 标 准 确 定 -7-

8 第 十 七 条 原 已 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 障, 之 后 又 新 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的, 按 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 规 定 补 足 费 用 后, 其 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 障 的 缴 费 年 限 可 折 抵 为 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 缴 费 年 限 具 体 补 缴 费 用 时, 按 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 个 人 年 缴 费 标 准 与 城 镇 居 民 医 疗 保 障 个 人 年 缴 费 标 准 之 间 的 差 额 补 缴, 每 补 足 一 年 计 算 一 年, 但 医 疗 待 遇 不 重 新 结 算 参 保 人 员 补 足 费 用 后, 又 因 故 终 止 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的, 其 补 缴 的 费 用 不 予 退 还 原 已 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 障 或 新 型 农 村 合 作 医 疗, 之 后 又 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 人 员, 按 就 高 的 原 则 享 受 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 十 八 条 参 保 人 员 患 病 时, 必 须 到 定 点 的 医 疗 机 构 就 医 未 经 市 社 保 局 批 准, 擅 自 到 非 定 点 的 医 疗 机 构 就 医 所 发 生 的 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 不 予 支 付 第 十 九 条 参 保 人 员 到 市 外 三 级 ( 含 三 级 ) 以 上 医 院 就 医 的, 必 须 到 当 地 基 本 医 疗 保 险 定 点 的 医 疗 机 构 就 医, 并 经 市 社 保 局 审 批 同 意 在 省 内 本 市 定 点 的 医 院 就 医, 个 人 先 自 负 5%( 统 筹 基 金 支 付 范 围 内 的 医 疗 费 用, 下 同 ); 在 省 内 本 市 非 定 点 的 医 院 就 医, 个 人 先 自 负 10%; 在 省 外 医 院 就 医 的, 个 人 先 自 负 15%, 再 按 统 筹 基 金 支 付 标 准 办 理 因 病 情 危 急, 可 先 行 转 院, 再 补 办 报 批 手 续 -8-

9 参 保 人 员 到 省 内 定 点 二 级 医 院 就 医 的, 其 医 疗 费 用 按 本 市 定 点 医 院 办 理 第 二 十 条 参 保 人 员 因 公 外 出 期 间 在 异 地 急 诊 住 院 发 生 的 医 疗 费 用, 持 有 效 凭 证 和 医 疗 费 用 明 细 清 单, 到 市 社 保 局 申 报 其 中 : 按 第 十 九 条 规 定, 市 外 就 医 个 人 先 自 负 的 部 分, 由 所 在 单 位 按 统 筹 基 金 支 付 标 准 支 付 第 二 十 一 条 异 地 居 住 的 参 保 人 员 ( 含 异 地 安 置 的 退 休 退 职 人 员 及 用 人 单 位 的 长 期 驻 外 人 员 ), 可 以 在 居 住 地 医 疗 保 险 定 点 的 医 疗 机 构 中 选 择 2-3 家 二 级 ( 含 二 级 ) 以 下 的 医 院, 报 市 社 保 局 批 准 后, 确 定 为 本 人 异 地 就 医 的 医 疗 机 构, 所 发 生 的 医 疗 费 用 视 同 本 市 定 点 医 疗 机 构 处 理 无 特 殊 情 况 不 得 变 更, 如 需 调 整, 必 须 在 一 年 以 后 已 选 择 异 地 定 点 医 疗 机 构 的 人 员, 因 病 须 转 上 级 医 院 就 医 的, 应 由 已 选 择 居 住 地 定 点 的 医 疗 机 构 出 具 转 院 证 明 第 二 十 二 条 对 于 诊 断 明 确 病 情 稳 定 的 非 危 重 症 病 人, 确 需 由 医 护 人 员 进 行 连 续 观 察 治 疗 的 各 种 原 因 引 起 的 截 瘫 偏 瘫 患 者, 可 以 申 请 建 立 家 庭 病 床 家 庭 病 床 的 建 床 时 间 不 得 超 过 6 个 月, 经 批 准 开 设 家 庭 病 床 的, 自 批 准 之 月 起, 每 3 个 月 到 市 社 保 局 结 算 一 次, 视 同 一 次 住 院 建 床 期 间 不 再 收 取 挂 号 费 诊 疗 费, 可 根 据 实 际 需 要 收 取 每 周 2-3 次 的 巡 诊 费 建 床 期 间 发 生 与 建 立 家 庭 病 床 疾 病 无 关 的 药 品 诊 疗 项 目 等 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 不 予 支 付 -9-

10 第 二 十 三 条 门 诊 急 诊 留 观 的 病 人, 在 48 小 时 内 转 入 住 院 治 疗 的, 其 急 诊 的 医 疗 费 用, 按 住 院 医 疗 费 用 处 理 ; 其 他 门 诊 急 诊 及 急 诊 留 观 的 医 疗 费 用 按 门 诊 医 疗 费 用 处 理 参 保 人 员 住 院 期 间 发 生 的 门 诊 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 不 予 支 付 第 二 十 四 条 住 院 床 位 费 标 准 每 日 最 高 不 得 超 过 30 元, 不 足 30 元 的, 按 实 支 付 ; 超 过 30 元 以 上 的 部 分 由 个 人 自 理 第 二 十 五 条 参 保 人 员 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 期 间, 因 该 医 院 缺 少 相 应 的 检 查 治 疗 设 备, 需 要 到 其 他 定 点 医 疗 机 构 检 查 治 疗 的, 由 原 就 医 的 医 疗 机 构 出 具 相 应 的 证 明, 报 市 社 保 局 核 准 同 意, 视 为 住 院 期 间 费 用 第 二 十 六 条 管 理 办 法 和 本 实 施 细 则 中 规 定, 需 先 由 个 人 自 负 部 分 医 疗 费 用 的, 系 指 属 于 统 筹 基 金 支 付 范 围 内 的 住 院 ( 特 殊 病 种 门 诊 ) 医 疗 费 用 各 项 医 药 费 用 有 个 人 先 自 负 的, 应 由 个 人 先 自 负 后, 再 按 统 筹 基 金 支 付 标 准 办 理 第 二 十 七 条 参 保 人 员 就 医 用 药, 定 点 医 疗 机 构 应 选 择 安 全 有 效 价 格 合 理 的 药 品 门 诊 配 药 出 院 带 药 要 根 据 病 情 按 以 下 原 则 掌 握 配 药 量 : 急 性 病 不 超 过 7 天 量 ; 慢 性 病 不 超 过 15 天 量 ; 纳 入 特 殊 病 种 门 诊 的 疾 病 和 高 血 压 冠 心 病 肺 结 核 慢 性 肝 炎 及 其 他 需 终 身 服 药 的 疾 病 不 超 过 30 天 量 出 院 时 需 带 治 疗 性 针 -10-

11 剂 药 品 的, 不 得 超 过 7 天 量, 糖 尿 病 患 者 出 院 时 需 带 胰 岛 素 针 剂 的, 不 得 超 过 30 天 量 第 二 十 八 条 参 保 人 员 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 和 特 殊 病 种 门 诊 发 生 符 合 浙 江 省 基 本 医 疗 保 险 和 工 伤 保 险 药 品 目 录 ( 以 下 简 称 药 品 目 录 ) 浙 江 省 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 项 目 目 录 ( 以 下 简 称 医 疗 服 务 项 目 目 录 ) 中 规 定 的 医 疗 费 用, 经 市 社 保 局 审 核 后, 从 统 筹 基 金 中 支 付 基 本 医 疗 保 险 用 药 和 诊 疗 项 目 管 理, 严 格 按 照 药 品 目 录 医 疗 服 务 项 目 目 录 执 行 参 保 人 员 使 用 药 品 目 录 中 的 乙 类 药 品, 其 费 用 先 由 个 人 自 负 5%( 人 血 白 蛋 白 人 丙 种 球 蛋 白 先 由 个 人 自 负 10%) 使 用 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 乙 类 服 务 项 目 乙 类 医 用 材 料 的, 由 个 人 先 自 负 的 比 率 按 以 下 标 准 确 定 : 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 由 个 人 先 自 负 的 比 率 原 设 定 为 30-40% 的, 定 为 40%; 原 设 定 为 20-30% 的, 定 为 30%; 原 设 定 为 10-20% 的, 定 为 20%; 原 设 定 为 10-15% 的, 定 为 15%; 原 设 定 为 5-10% 的, 定 为 10% 参 保 人 员 在 一 个 治 疗 过 程 中, 使 用 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 价 格 权 限 部 门 规 定 可 单 独 收 费 的 单 价 在 200 元 以 上 的 一 次 性 医 用 材 料 ( 含 植 入 性 材 料 ) 的 费 用, 国 产 的 个 人 先 自 负 10%, 中 外 合 资 的 个 人 先 自 负 15%, 进 口 的 个 人 先 自 负 20% 医 用 材 料 的 最 高 支 付 限 额, 按 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 的 规 定 执 行 临 床 各 系 统 诊 疗 及 手 术 治 疗 类 的 项 目 中, 医 疗 服 -11-

12 务 项 目 目 录 名 称 未 注 明 内 镜 下 诊 疗 手 术 的, 使 用 内 镜 进 行 手 术 治 疗 的 加 收 费 用, 以 及 超 声 胃 镜 的 加 收 费 用, 按 乙 类 项 目 列 入 统 筹 基 金 支 付 范 围 ; 其 它 未 在 医 疗 服 务 项 目 目 录 备 注 栏 注 明 加 收 的 费 用 或 浙 江 省 医 疗 服 务 价 格 手 册 ( 暂 行 ) 除 外 内 容 栏 中 未 注 明 可 以 另 行 收 费 的, 不 属 统 筹 基 金 支 付 范 围 第 二 十 九 条 参 保 人 员 因 病 住 院 时, 定 点 医 疗 机 构 按 单 病 种 收 费 的, 其 医 疗 费 用 直 接 进 入 统 筹 基 金 比 例 支 付, 不 再 计 算 药 品 目 录 和 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 规 定 的 政 策 自 负 费 用 第 三 十 条 符 合 特 殊 病 种 申 报 条 件 确 需 实 行 门 诊 治 疗 的 参 保 人 员, 需 填 写 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 特 殊 病 种 门 诊 治 疗 申 请 表, 由 经 治 疗 医 院 签 署 意 见 后, 附 病 历 及 有 关 检 查 化 验 报 告 等 资 料, 报 市 社 保 局 审 批 未 经 批 准 的 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 不 予 支 付 第 三 十 一 条 患 下 列 特 殊 病 种 的 参 保 人 员, 可 申 请 特 殊 病 种 的 门 诊 治 疗 : ( 一 ) 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 ; ( 二 ) 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 治 疗 ; ( 三 ) 器 官 移 植 抗 排 异 的 治 疗 ; ( 四 ) 肝 硬 化 的 肝 功 能 失 代 偿 期 的 治 疗 ; ( 五 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 治 疗 ; ( 六 ) 再 生 障 碍 性 贫 血 的 治 疗 ; ( 七 ) 糖 尿 病 的 治 疗 ; -12-

13 ( 八 ) 心 脏 手 术 后 需 抗 凝 的 治 疗 ; ( 九 ) 重 症 精 神 病 的 治 疗 第 三 十 二 条 特 殊 病 种 门 诊 治 疗 的 申 报 条 件 及 统 筹 基 金 的 支 付 范 围 如 下 : ( 一 ) 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 申 报 条 件 : 有 明 确 的 病 理 切 片 报 告 或 有 明 确 的 MRI CT B 超 等 诊 断 报 告 和 相 关 恶 性 肿 瘤 的 化 验 依 据 支 付 范 围 : 与 恶 性 肿 瘤 直 接 相 关 的 检 查 治 疗 及 用 药 ( 二 ) 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 治 疗 申 报 条 件 : 肌 酐 清 除 率 10-20ml/min 血 肌 酐 umol /L, 临 床 症 状 呈 贫 血 和 代 谢 性 酸 中 毒 及 水 电 解 质 紊 乱 需 进 行 腹 透 血 透 的, 申 报 条 件 : 肌 酐 清 除 率 <10ml/min 血 肌 酐 >708umol/L, 临 床 症 状 呈 严 重 酸 中 毒 和 全 身 多 系 统 并 发 症, 其 腹 透 血 透 的 费 用 由 个 人 先 自 付 10% 后, 再 进 入 统 筹 基 金 比 例 支 付 支 付 范 围 : 血 尿 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 肝 肾 功 能 常 规 及 与 慢 性 肾 功 能 衰 竭 直 接 相 关 的 检 查 ; 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 常 规 治 疗 用 药 及 并 发 高 血 压 用 的 降 血 压 用 药, 与 慢 性 肾 功 能 衰 竭 相 关 治 疗 确 需 使 用 的 抗 生 素 需 进 行 腹 透 血 透 者, 可 增 加 与 血 透 有 关 的 维 生 素 及 矿 物 质 缺 乏 症 用 药 物 ; 尿 毒 症 并 发 贫 血 用 的 抗 贫 血 药 ; 与 血 透 相 关 的 肝 素 等 抗 凝 药 止 血 药 ; 用 于 肾 源 性 贫 血, 血 色 素 低 于 80g/L 可 以 -13-

14 开 始 使 用 重 组 人 红 细 胞 生 成 素, 维 持 治 疗 不 超 过 100g/L 血 透 常 用 的 骨 化 三 醇 及 阿 法 骨 化 醇 ( 限 骨 质 疏 松 症 骨 恶 性 肿 瘤 或 恶 性 肿 瘤 骨 转 移 ) 和 常 规 检 查 的 心 彩 超 胸 片 等 其 他 疾 病 检 查, 统 筹 基 金 不 予 支 付 ( 三 ) 器 官 移 植 抗 排 异 的 治 疗 申 报 条 件 : 器 官 移 植 手 术 时 的 出 院 记 录 或 器 官 移 植 的 手 术 记 录 支 付 范 围 : 血 尿 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 肝 肾 功 能 常 规 环 孢 素 血 药 浓 度 等 相 关 检 查 ; 抗 排 异 治 疗 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 ( 四 ) 肝 硬 化 的 肝 功 能 失 代 偿 期 的 治 疗 申 报 条 件 : 血 浆 白 蛋 白 <30g/L 血 清 胆 红 质 >85.5umol/L, 临 床 有 腹 水 症 状 支 付 范 围 : 血 尿 常 规 检 查, 每 月 一 至 二 次 肝 功 能 的 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 肾 功 能 常 规 检 查 和 肝 脏 部 位 的 B 超 MRI C T 等 相 关 检 查 ; 与 肝 硬 化 的 肝 功 能 失 代 偿 期 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 ( 五 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 治 疗 申 报 条 件 : 被 确 诊 为 系 统 性 红 斑 狼 疮, 并 有 心 肺 肾 肝 及 神 经 系 统 并 发 症 之 一 的 依 据 者 支 付 范 围 : 血 尿 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 肝 肾 功 能 常 规 等 相 关 检 查, 与 系 统 性 红 斑 狼 疮 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 ( 六 ) 再 生 障 碍 性 贫 血 的 治 疗 -14-

15 申 报 条 件 : 被 确 诊 为 再 生 障 碍 性 贫 血, 有 相 关 的 诊 断 化 验 依 据 者 支 付 范 围 : 血 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 肝 肾 功 能 常 规 等 相 关 检 查, 与 再 生 障 碍 性 贫 血 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 ( 七 ) 糖 尿 病 的 治 疗 申 报 条 件 : 被 确 诊 为 糖 尿 病 的 患 者, 符 合 下 列 条 件 之 一 的 可 申 报 糖 尿 病 的 特 殊 病 种 门 诊 治 疗 : 1. 糖 尿 病 相 关 抗 体 一 项 阳 性 的 ; 2. 血 胰 岛 素 水 平 空 腹 5mU/L(5μU/ml) 或 餐 后 2 小 时 25mU/L, 或 血 C 肽 空 腹 水 平 <0.5ng/ml 或 餐 后 2 小 时 < 0.65ng/ml, 须 胰 岛 素 治 疗 的 ; 3. 晨 尿 微 量 白 蛋 白 μg/ (100mg/L); 4. 胰 腺 切 除 的 患 者 支 付 范 围 : 限 于 血 糖 血 脂 尿 糖 尿 常 规 血 胰 岛 素 C 肽 糖 化 血 红 蛋 白 晨 尿 微 量 白 蛋 白 测 定 葡 萄 糖 耐 量 试 验 糖 尿 病 相 关 抗 体 检 测 ; 每 季 一 次 的 肝 肾 功 能 检 验 和 心 电 图 眼 底 检 查, 肝 胆 胰 脾 肾 脏 的 B 超 检 查 及 口 服 降 糖 药 胰 岛 素, 与 糖 尿 病 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 晨 尿 微 量 白 蛋 白 μg/ (100mg/L) 者, 可 适 当 增 加 降 压 降 脂 保 护 肝 脏 和 肾 脏 的 药 物 糖 尿 病 并 发 神 经 功 能 疾 病 的, 可 适 当 增 加 营 养 神 经 功 能 的 药 物 -15-

16 ( 八 ) 心 脏 手 术 后 需 抗 凝 的 治 疗 申 报 条 件 : 有 进 行 过 心 脏 手 术, 术 后 需 抗 凝 治 疗 的 支 付 范 围 : 每 月 一 次 的 血 常 规 血 脂 常 规 等 相 关 检 查, 与 术 后 需 抗 凝 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 ( 九 ) 重 症 精 神 病 的 治 疗 申 报 条 件 : 被 确 诊 为 精 神 病 的 患 者, 符 合 下 列 疾 病 之 一 的 可 申 报 重 症 精 神 病 的 特 殊 病 种 门 诊 治 疗 : 1. 精 神 分 裂 症 ( 含 分 裂 情 感 性 精 神 病 分 裂 样 精 神 病 ); 2. 情 感 性 精 神 病 ( 双 相 障 碍 或 躁 狂 或 混 合 性 ); 3. 偏 执 性 精 神 病 及 感 应 性 精 神 病 ; 4. 周 期 性 精 神 病 ; 5. 慢 性 酒 精 中 毒 性 精 神 病 ; 6. 神 经 症 ( 焦 虑 症 抑 郁 症 恐 惧 症 强 迫 症 疑 病 症 躯 体 形 式 ( 化 ) 障 碍 ; 7. 二 度 以 上 精 神 发 育 迟 滞 伴 精 神 障 碍 支 付 范 围 : 血 尿 常 规 检 查, 每 月 一 次 的 心 电 图 检 查, 每 三 个 月 一 次 的 生 化 全 套 肝 功 能 肾 功 能 常 规 检 查 与 精 神 病 直 接 相 关 的 治 疗 及 用 药 和 抗 精 神 病 药 物 引 发 的 直 接 相 关 的 副 反 应 的 治 疗 及 用 药 第 三 十 三 条 统 筹 基 金 设 起 付 标 准 和 封 顶 限 额 统 筹 基 金 支 付 范 围 内 的 医 疗 费 用, 年 度 内 初 次 起 付 标 准 为 800 元 ; 年 度 累 计 起 付 标 准 为 1300 元 ; 年 度 封 顶 限 额 为 累 计 元 起 付 标 准 -16-

17 以 下 的 医 疗 费 用 由 个 人 承 担, 起 付 标 准 以 上 封 顶 限 额 以 下 的 医 疗 费 用 由 统 筹 基 金 分 段 按 比 例 支 付 : 起 付 标 准 以 上 至 元 部 分, 支 付 80%; 元 以 上 至 元 部 分, 支 付 82%; 元 以 上 至 元 部 分, 支 付 85% 退 休 退 职 人 员 统 筹 基 金 支 付 比 例 每 段 增 加 5% 封 顶 限 额 以 上 的 医 疗 费 用, 按 江 山 市 城 镇 职 工 大 病 医 疗 补 充 保 险 暂 行 办 法 ( 江 政 号 ) 等 文 件 执 行 第 三 十 四 条 离 休 人 员 的 医 疗 待 遇 不 变, 医 疗 费 用 按 原 资 金 渠 道 解 决 第 三 十 五 条 列 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 范 围 内 的 六 级 以 上 革 命 伤 残 军 人, 其 医 疗 待 遇 按 照 江 山 市 优 抚 对 象 医 疗 保 障 实 施 办 法 ( 江 政 发 [2008]69 号 ) 文 件 规 定 执 行 第 三 十 六 条 市 ( 地 ) 级 以 上 劳 动 模 范 和 评 定 期 限 内 的 科 技 拔 尖 人 才, 医 疗 费 用 按 本 规 定 支 付 后 的 差 额 部 分 的 补 助, 按 照 关 于 进 一 步 落 实 和 提 高 劳 动 模 范 待 遇 的 通 知 ( 江 政 发 [2004]92 号 ) 文 件 规 定 执 行 第 三 十 七 条 国 家 公 务 员 在 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 基 础 上 享 受 医 疗 补 助 具 体 办 法 按 江 山 市 公 务 员 医 疗 补 助 实 施 意 见 ( 江 政 发 号 ) 文 件 规 定 执 行 第 三 十 八 条 下 列 情 况 发 生 的 医 疗 费 用, 不 属 于 统 筹 基 金 支 付 范 围, 按 国 家 和 有 关 规 定 执 行 : -17-

18 ( 一 ) 职 工 工 伤 女 职 工 生 育 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 二 ) 交 通 事 故 ( 不 含 单 方 面 的 交 通 事 故 ) 医 疗 事 故 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 三 ) 违 法 犯 罪 醉 酒 斗 殴 自 杀 自 残 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 四 ) 出 国 或 赴 港 澳 台 期 间 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 五 ) 因 大 面 积 食 物 中 毒 以 及 有 其 他 赔 付 责 任 的 医 疗 费 用 ; ( 六 ) 使 用 未 列 入 药 品 目 录 医 疗 服 务 项 目 目 录 中 的 药 品 和 医 疗 服 务 项 目 及 医 用 材 料 的 费 用 ; ( 七 ) 以 不 列 入 医 疗 服 务 项 目 目 录 的 手 术 和 治 疗 为 主 要 手 段 或 目 的 的 住 院 过 程 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 八 ) 同 种 异 体 移 植 的 器 官 源 组 织 源 及 获 取 过 程 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 九 ) 统 筹 基 金 不 予 支 付 和 部 分 支 付 费 用 项 目 的 个 人 自 负 部 分 以 及 其 他 按 规 定 不 予 列 入 统 筹 基 金 支 付 范 围 的 医 疗 费 用 第 三 十 九 条 企 业 在 参 加 基 本 医 疗 保 险 并 建 立 个 人 账 户 的 基 础 上, 可 建 立 职 工 补 充 医 疗 保 险, 对 个 人 医 疗 费 用 负 担 过 重 且 家 庭 经 济 困 难 的 人 员, 给 予 适 当 补 助 企 业 补 充 医 疗 保 险 费 在 职 工 缴 费 工 资 之 和 的 4% 以 内 部 分, 从 应 付 福 利 费 中 列 支 ; 应 付 福 利 费 不 足 列 支 的, 经 市 财 政 部 门 核 准 后 可 列 入 成 本 -18-

19 第 四 章 医 疗 费 用 结 算 第 四 十 条 参 保 人 员 在 与 市 社 保 局 联 网 结 算 的 定 点 医 疗 机 构 住 院 和 特 殊 病 种 门 诊 治 疗 的, 其 医 疗 费 用, 应 在 2 日 内 凭 医 疗 保 险 卡 身 份 证 刷 卡, 实 行 医 疗 费 用 实 时 结 算 其 中 : 属 个 人 自 负 的 医 疗 费 用, 由 医 院 直 接 向 参 保 人 员 收 取 ; 属 统 筹 基 金 支 付 的 医 疗 费 用, 由 定 点 医 疗 机 构 向 市 社 保 局 结 算 参 保 人 员 超 出 2 日 后, 未 刷 卡 实 时 结 算 的, 个 人 须 全 部 垫 付 医 疗 费 用, 出 院 后 由 本 人 或 家 属 到 市 社 保 局 办 理 申 报 结 算 手 续 第 四 十 一 条 参 保 人 员 在 未 与 市 社 保 局 联 网 结 算 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 的, 个 人 须 全 部 垫 付 医 疗 费 用, 出 院 后 由 本 人 或 家 属 到 市 社 保 局 办 理 申 报 结 算 手 续 第 四 十 二 条 参 保 人 员 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 由 本 人 垫 付 的, 出 院 后, 应 由 本 人 或 家 属 到 市 社 保 局 办 理 申 报 结 算 手 续, 如 因 特 殊 情 况, 最 多 可 延 迟 到 次 年 的 二 月 底 前 申 报, 超 出 规 定 期 限 申 报 的, 统 筹 基 金 不 予 支 付 特 殊 病 种 门 诊 发 生 的 医 疗 费 用, 每 季 度 按 一 次 住 院 计 算, 到 市 社 保 局 结 算 一 次 第 四 十 三 条 参 保 人 员 办 理 申 报 结 算 医 疗 费 用 手 续 时, 应 提 供 以 下 资 料 及 证 件 : ( 一 ) 定 点 医 疗 机 构 计 算 机 打 印 的 医 疗 费 用 发 票 原 件 和 住 院 费 用 明 细 清 单 ; -19-

20 ( 二 ) 出 院 记 录 或 出 院 小 结, 特 殊 病 种 的 门 诊 治 疗 需 提 供 每 次 治 疗 的 门 诊 病 历 复 印 件 ; ( 三 ) 患 者 本 人 的 银 行 账 号 医 疗 保 险 卡 身 份 证 或 户 口 薄 等 相 关 证 件 ; ( 四 ) 因 驾 驶 机 动 车 辆 等 原 因 发 生 单 方 面 交 通 事 故 的, 应 及 时 向 交 警 部 门 报 案 申 报 结 算 手 续 时 除 提 供 以 上 资 料 及 证 件 外, 还 须 提 供 交 警 部 门 处 理 意 见 机 动 车 辆 驾 驶 证 行 驶 证 等 相 关 材 料 第 四 十 四 条 住 院 治 疗 后 转 院 的, 转 院 治 疗 的 医 疗 费 用 按 另 一 次 住 院 结 算 第 四 十 五 条 住 院 并 跨 结 算 年 度 的 医 疗 费 用, 按 出 院 的 年 度 结 算 第 五 章 医 疗 服 务 管 理 第 四 十 六 条 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 行 政 部 门 应 依 据 国 家 和 省 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 医 疗 服 务 项 目 目 录 医 疗 服 务 设 施 标 准 等, 确 定 本 市 相 应 的 实 施 标 准 和 管 理 办 法 第 四 十 七 条 基 本 医 疗 保 险 实 行 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 管 理 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 行 政 部 门 会 同 卫 生 等 有 关 部 门, 按 照 中 西 医 并 举, 社 区 专 科 综 合 医 疗 机 构 兼 顾, 方 便 职 工 就 医 的 原 则, 依 据 有 关 规 定, 审 定 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 的 资 格 -20-

21 经 确 定 的 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 另 行 向 社 会 公 布 参 保 人 员 可 在 各 个 定 点 医 疗 机 构 就 医 购 药, 也 可 持 处 方 在 各 个 定 点 零 售 药 店 购 药 第 四 十 八 条 市 社 保 局 要 加 强 对 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 的 管 理 和 考 核, 明 确 各 自 的 权 利 和 义 务 对 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 资 格 实 行 年 检 制 度, 对 执 业 医 师 实 行 医 疗 保 险 协 议 医 师 管 理 第 四 十 九 条 各 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店, 必 须 完 善 相 关 制 度, 明 确 专 人 负 责, 积 极 主 动 做 好 基 本 医 疗 保 险 服 务 和 管 理 工 作 要 认 真 执 行 本 办 法 和 江 山 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 医 保 协 议 医 师 管 理 办 法 ( 试 行 ) ( 以 下 简 称 医 保 协 议 医 师 管 理 办 法 ); 严 格 执 行 基 本 医 疗 保 险 用 药 范 围 诊 疗 项 目 和 医 疗 服 务 设 施 标 准 等 规 定, 按 物 价 管 理 部 门 核 准 的 收 费 标 准 收 费 ; 要 配 备 基 本 医 疗 保 险 电 脑 管 理 系 统 终 端, 并 与 市 社 保 局 联 网 运 行 第 五 十 条 市 社 保 局 对 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 进 行 监 督 检 查 时, 各 定 点 单 位 和 有 关 人 员 应 积 极 配 合, 根 据 要 求 及 时 提 供 参 保 病 人 的 病 历 诊 治 资 料, 医 疗 药 品 等 费 用 明 细 清 单, 购 药 处 方 账 目 等 相 关 资 料 第 五 十 一 条 市 卫 生 主 管 部 门 要 积 极 推 进 医 药 卫 生 体 制 改 革, 建 立 医 药 分 开 核 算 等 管 理 制 度, 形 成 医 疗 服 务 和 药 品 流 通 的 竞 争 机 制 ; 建 立 适 应 医 疗 保 险 制 度 运 行 的 医 疗 机 构 内 部 管 理 体 制, 规 范 医 疗 服 务 行 为 -21-

22 第 六 章 违 反 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 责 任 第 五 十 二 条 用 人 单 位 未 按 规 定 办 理 参 保 手 续, 不 如 实 申 报 缴 费 基 数, 无 故 不 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 的, 由 市 劳 动 保 障 行 政 部 门 责 令 限 期 改 正, 情 节 严 重 的, 按 社 会 保 险 费 征 缴 暂 行 条 例 ( 国 务 院 令 第 259 号 ) 和 浙 江 省 社 会 保 险 费 征 缴 办 法 ( 浙 江 省 人 民 政 府 令 第 188 号 ) 等 有 关 规 定 执 行 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 可 处 以 1000 元 以 上 5000 元 以 下 的 罚 款 ; 情 节 特 别 严 重 的, 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 可 以 处 5000 元 以 上 元 以 下 的 罚 款 等 第 五 十 三 条 参 保 单 位 逾 期 拒 不 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 和 滞 纳 金 的, 由 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 行 政 部 门 申 请 法 院 强 制 执 行 第 五 十 四 条 参 保 人 员 以 弄 虚 作 假 冒 名 顶 替 等 手 段 骗 取 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇, 造 成 基 金 损 失 的, 由 市 社 保 局 责 令 其 退 还 非 法 所 得, 收 回 其 基 本 医 疗 保 险 证 ( 卡 ), 暂 停 其 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇, 并 按 有 关 规 定 严 肃 处 理 ; 拒 不 退 还 的, 由 市 社 保 局 申 请 市 人 民 法 院 强 制 执 行 ; 构 成 犯 罪 的, 停 止 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇, 退 还 非 法 所 得, 并 依 法 追 究 刑 事 责 任 第 五 十 五 条 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 及 其 工 作 人 员 由 于 下 列 行 为 造 成 基 金 损 失 的, 由 市 社 保 局 负 责 扣 回, 并 责 令 限 期 整 改, 拒 不 整 改 或 整 改 无 效 的, 取 消 定 点 资 格 ( 一 ) 将 非 参 保 对 象 的 医 疗 费 用 列 入 统 筹 基 金 支 付 的 ; -22-

23 ( 二 ) 不 按 基 本 医 疗 保 险 用 药 规 定, 开 假 处 方 大 处 方 以 及 假 借 患 者 名 义 开 药 或 检 查 治 疗 的 ; ( 三 ) 将 应 由 病 人 自 费 的 医 疗 费 列 入 统 筹 基 金 支 付 的 ; ( 四 ) 违 反 基 本 医 疗 保 险 有 关 规 定 的 其 他 行 为 ; ( 五 ) 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 的 医 疗 保 险 协 议 医 师 违 反 医 保 协 议 医 师 管 理 办 法 的, 按 医 保 协 议 医 师 管 理 办 法 及 本 办 法 的 有 关 规 定 处 理 第 五 十 六 条 市 基 本 医 疗 保 险 基 金 征 缴 机 构 管 理 机 构 及 其 工 作 人 员 发 生 下 列 行 为, 由 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 行 政 部 门 责 令 改 正, 有 非 法 所 得 的 追 回 非 法 所 得, 并 视 情 节 轻 重, 对 负 责 人 直 接 责 任 人 给 予 行 政 处 分 ; 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 法 律 责 任 ( 一 ) 工 作 失 职 或 违 反 财 经 纪 律 造 成 基 金 损 失 的 ; ( 二 ) 贪 污 挪 用 基 金 的 ; ( 三 ) 利 用 职 务 之 便 索 贿 徇 私 舞 弊 的 ; ( 四 ) 擅 自 减 免 参 保 单 位 应 缴 纳 的 基 本 医 疗 保 险 费 的 ; ( 五 ) 其 他 违 反 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 行 为 第 七 章 附 则 第 五 十 七 条 因 突 发 性 重 大 疾 病 流 行 或 因 重 大 自 然 灾 害 等 因 素 造 成 的 大 范 围 急 危 重 病 人 所 发 生 的 医 疗 费 用, 由 市 政 府 协 调 解 决 -23-

24 第 五 十 八 条 基 本 医 疗 保 险 费 征 缴 和 管 理 的 年 度 为 每 年 7 月 1 日 至 次 年 6 月 30 日 止 ; 基 本 医 疗 保 险 待 遇 的 年 度 为 自 然 年 度 第 五 十 九 条 根 据 经 济 和 社 会 事 业 发 展 及 基 金 收 支 等 情 况, 缴 费 费 率 和 待 遇 标 准 可 作 相 应 调 整, 由 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 行 政 部 门 会 同 财 政 等 部 门 提 出 意 见, 报 市 政 府 审 批 后 执 行 第 六 十 条 参 保 人 员 在 本 规 定 实 施 前 发 生 的 医 疗 费 用, 按 原 办 法 处 理 第 六 十 一 条 本 实 施 细 则 自 2009 年 1 月 1 日 起 实 施 原 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 暂 行 规 定 实 施 细 则 ( 江 人 劳 [2001]69 号 ) 同 时 废 止, 其 他 原 江 山 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 有 关 的 实 施 细 则 与 本 实 施 细 则 有 不 符 的, 以 本 实 施 细 则 为 准 第 六 十 二 条 本 实 施 细 则 由 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 负 责 解 释 主 题 词 : 劳 动 社 会 保 障 医 疗 细 则 通 知 报 : 市 委 市 人 大 市 政 府 市 政 协 衢 州 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 江 山 市 人 事 劳 动 社 会 保 障 局 办 公 室 2009 年 2 月 10 日 印 发 -24-