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1 疾 病 名 肠 道 息 肉 病 英 文 名 polyp of intestinal tract 缩 写 别 名 polyposis intestinalis; 肠 息 肉 病 ICD 号 K51.4 概 述 大 肠 息 肉 (polyp of intestinal tract) 是 所 有 向 肠 腔 突 出 的 赘 生 物 总 称, 包 括 肿 瘤 性 和 非 肿 瘤 性 肿 瘤 性 息 肉 (Tumorous Polyp) 是 大 肠 黏 膜 上 皮 细 胞 增 生 的 真 性 肿 瘤, 其 单 发 者 统 称 为 腺 瘤, 根 据 其 组 织 学 特 征 和 生 物 学 行 为 的 不 同 又 可 分 为 腺 管 状 绒 毛 状 和 混 合 性 3 类 ; 它 们 与 癌 发 生 关 系 密 切, 存 在 不 同 程 度 的 恶 变 率, 是 癌 前 期 病 变 或 状 态 而 非 肿 瘤 性 息 肉 与 癌 发 生 关 系 较 少 由 于 这 两 种 息 肉 在 临 床 上 并 不 容 易 区 分, 临 床 上 所 谓 的 大 肠 息 肉 并 没 有 说 明 息 肉 的 病 理 性 质, 通 常 临 床 医 生 所 说 的 息 肉 多 为 非 肿 瘤 性 息 肉, 因 此 常 以 息 肉 作 为 初 步 诊 断, 待 病 理 学 检 查 明 确 诊 断 后 再 进 一 步 分 类, 对 腺 瘤 的 诊 断 具 有 更 重 要 的 临 床 意 义 流 行 病 学 息 肉 多 无 症 状, 其 发 生 率 与 受 检 对 象 年 龄 性 别 地 理 环 境 及 检 查 方 法 不 同 而 异, 文 献 报 道 的 发 生 率 差 异 较 大, 在 10%~66% 不 等 除 家 族 性 和 幼 年 性 息 肉 常 出 现 在 少 年 期 外, 一 般 见 于 中 年 后, 并 随 年 龄 的 增 长 而 增 加,60 岁 以 上 老 年 人 约 占 75% 男 性 高 于 女 性, 约 为 2 1 病 因 大 肠 息 肉 的 分 类 方 法 很 多, 根 据 息 肉 数 目 可 分 为 单 发 和 多 发, 但 目 前 国 内 外 较 广 泛 应 用 的 是 以 Morson 的 组 织 学 分 类 法 为 基 础, 即 将 大 肠 息 肉 分 成 肿 瘤 性 错 构 瘤 性 炎 症 性 和 增 生 性 ( 表 1) 此 分 类 法 的 最 大 优 点 在 于 将 大 肠 息 肉 统 称 为 腺 瘤, 而 其 他 非 肿 瘤 性 息 肉 则 统 称 为 息 肉 演 变 为 腺 瘤 这 种 分 类 能 明 确 区 分 大 肠 息 肉 的 病 理 性 质, 对 治 疗 具 有 更 大 的 指 导 意 义 国 内 报 告 以 腺 瘤 性 息 肉 最 为 常 见, 而 国 外 有 人 报 道 增 生 性 息 肉 最 常 见, 其 发 病 率 高 达 25%~80%; 在 成 年 人 增 生 性 息 肉 的 发 病 率 起 码 比 腺 瘤 高 10 倍, 但 有 学 者 在 肠 镜 检 查 中 则 发 现 腺 瘤 的 发 生 率 是 增 生 性 息 肉 的 3 倍 据 研 究 资 料 提

2 示 息 肉 的 发 生 可 能 一 开 始 主 要 见 于 远 端 结 肠, 这 一 点 可 从 尸 检 材 料 中 左 侧 息 肉 往 往 较 右 侧 为 多 而 得 以 验 证 随 年 龄 增 加 息 肉 逐 渐 由 左 侧 向 右 侧 发 展 发 病 机 制 腺 瘤 的 组 织 发 生, 尚 不 十 分 清 楚 最 初 研 究 表 明 深 部 隐 窝 细 胞 随 着 向 表 面 的 迁 移 不 典 型 增 生 逐 渐 发 展 正 常 隐 窝 深 部 的 上 皮 以 硫 酸 黏 液 表 达 为 主, 而 腺 瘤 性 上 皮 硫 酸 黏 液 比 唾 液 酸 黏 液 为 多 最 近 研 究 表 明 血 型 Ley 抗 原 在 许 多 腺 瘤 均 弥 散 着 色, 而 在 正 常 黏 膜 仅 见 于 深 部 隐 窝 有 阳 性 反 应 这 些 腺 瘤 上 皮 与 隐 窝 深 部 上 皮 组 化 反 应 的 一 致 性 有 力 支 持 腺 瘤 起 源 于 隐 窝 深 部 的 可 能 腺 瘤 起 源 的 另 一 个 假 说 是 嗜 酸 性 上 皮, 常 位 于 腺 瘤 上 皮 附 近, 并 见 两 者 有 移 行 现 象 在 大 肠 腺 瘤 大 肠 癌 序 贯 学 说 的 基 础 上, 存 在 正 常 大 肠 黏 膜 管 状 腺 瘤 管 状 绒 毛 腺 瘤 绒 毛 腺 瘤 大 肠 癌 序 贯 现 象, 认 为 腺 瘤 的 发 生 最 初 多 为 管 状 腺 瘤, 以 后 逐 步 向 管 状 绒 毛 腺 瘤 和 绒 毛 腺 瘤 转 化, 最 后 演 变 为 大 肠 癌 同 时 在 管 状 腺 瘤 和 管 状 绒 毛 腺 瘤 阶 段 也 会 发 生 癌 变 无 论 腺 瘤 的 发 生 是 位 于 隐 窝 的 什 么 部 位, 腺 瘤 组 织 增 生 主 要 是 朝 向 管 腔 面 形 成 突 出 向 外 的 肿 块 尽 管 所 有 腺 瘤 一 开 始 均 是 呈 广 基 型 生 长, 但 随 着 腺 瘤 的 变 大, 一 些 腺 瘤 变 为 有 蒂 或 亚 蒂 在 降 结 肠 和 乙 状 结 肠, 因 肠 蠕 动 较 强 粪 便 成 形, 此 处 比 肠 道 其 他 部 位 更 易 形 成 带 蒂 息 肉

3 1. 大 肠 腺 瘤 腺 瘤 的 组 织 学 特 征 不 仅 是 腺 瘤 分 类 的 组 织 学 基 础, 也 是 腺 瘤 诊 断 的 依 据 腺 瘤 分 为 管 状 腺 瘤 绒 毛 状 腺 瘤 混 合 性 腺 瘤 ( 即 管 状 绒 毛 状 腺 瘤 ) 腺 瘤 的 组 织 学 切 片 中 常 可 见 绒 毛 状 成 分, 它 是 从 病 灶 基 部 伸 出 的 许 多 纤 细 分 支, 可 见 有 丰 富 的 黏 液 分 泌, 索 芯 由 疏 松 的 纤 维 结 缔 组 织 构 成, 表 面 被 覆 单 层 或 多 层 柱 状 上 皮 细 胞 绒 毛 成 分 的 多 少 与 腺 瘤 的 恶 性 正 相 关, 因 此 正 确 评 价 腺 瘤 中 所 含 绒 毛 量 对 判 断 其 恶 变 潜 能 有 一 定 帮 助 应 了 解 同 一 腺 瘤 在 不 同 部 位, 其 绒 毛 成 分 的 分 布 不 一, 在 不 同 部 位 活 检 所 取 的 组 织 其 病 理 学 诊 断 可 以 不 同 组 织 学 上 管 状 腺 瘤 早 期 仅 见 隐 窝 部 由 高 柱 状 细 胞 密 集 排 列, 核 染 色 深, 杯 状 细 胞 减 少 消 失 病 变 进 展 可 见 腺 管 明 显 增 生 延 长 分 支 扩 张, 腺 腔 大 小 不 一, 上 皮 细 胞 增 生 向 腔 内 突 出, 有 乳 头 形 成 倾 向 ; 核 浓 染, 有 少 数 核 分 裂, 但 均 位 于 基 底, 间 质 有 少 量 结 缔 组 织, 小 血 管 和 炎 性 细 胞 浸 润 与 管 状 腺 瘤 不 同, 绒 毛 状 腺 瘤 通 常 由 大 肠 黏 膜 表 面 上 皮 发 生, 向 肠 腔 生 长, 形 成 乳 头 状 突 起 肿 块 组 织 学 呈 典 型 的 纤 细 绒 毛 状 结 构, 绒 毛 常 直 接 连 接 黏 膜 面, 表 面 有 单 层 或 多 层 柱 状 上 皮 细 胞, 细 胞 大 小 不 等 排 列 规 则, 核 浓 染 位 于 基 底, 核 分 裂 象 多 见, 绒 毛 的 索 芯 由 纤 维 结 缔 组 织 构 成, 含 不 等 量 小 血 管 和 炎 性 细 胞 浸 润 混 合 性 腺 瘤 在 组 织 学 上 呈 管 状 腺 瘤 基 础, 混 有 绒 毛 状 腺 瘤 成 分 2. 大 肠 腺 瘤 癌 变 腺 瘤 癌 变 表 现 为 细 胞 核 异 型, 极 性 消 失, 核 浆 比 例 增 加 及 出 现 多 量 核 分 裂 象 等 根 据 其 浸 润 深 度 可 分 为 原 位 癌 和 浸 润 癌, 两 者 以 黏 膜 肌 层 为 界 原 位 癌 之 所 以 不 转 移 是 因 为 肠 黏 膜 固 有 层 内 无 淋 巴 管 存 在, 因 此, 临 床 上 所 说 的 腺 瘤 癌 变 往 往 是 针 对 浸 润 癌 而 言 绝 大 多 数 的 大 肠 癌 来 自 大 肠 腺 瘤 癌 变, 影 响 腺 瘤 癌 变 的 因 素 主 要 为 不 典 型 增 生 程 度 腺 瘤 增 大 和 绒 毛 成 分 增 生 程 度, 腺 瘤 增 大 和 绒 毛 成 分 增 多 均 可 加 重 细 胞 的 不 典 型 增 生 程 度 直 径 在 1cm 以 下 的 腺 瘤 很 少 发 生 癌 变 管 状 腺 瘤 癌 变 率 较 低, 而 绒 毛 状 腺 瘤 的 癌 变 率 约 为 管 状 腺 瘤 的 5 倍 以 上 3. 家 族 性 多 发 性 腺 瘤 病 本 病 属 常 染 色 体 显 性 遗 传 性 疾 病 内 镜 下 特 点 是 大 量 的 小 型 腺 瘤, 大 多 数 仅 几 毫 米 大 小, 少 数 超 过 1cm 以 上 形 态 上 为 无 蒂 半 环 形, 结 节 状 隆 起, 表 面 光 滑 或 分 叶 状, 色 红 质 软, 有 蒂 或 无 蒂, 密 集 型 者 呈 现 地 毯 样 结 构 组 织 学 上 与 腺 瘤 基 本 相 同, 罕 有 增 生 性 息 肉, 但 癌 发 生 率 高 在 5~20 年 内 癌 变 终 将 发 生, 癌 变 平 均 发 生 年 龄 为 39 岁, 以 多 中 心 发 生 多 见

4 4.Turcot 综 合 征 本 症 表 现 为 大 肠 多 发 性 腺 瘤 及 中 枢 神 经 系 统 恶 性 肿 瘤 的 综 合 征, 属 常 染 色 体 隐 性 遗 传, 与 家 族 性 腺 瘤 病 不 同 该 征 腺 瘤 也 呈 全 大 肠 分 布, 只 是 数 目 较 少 散 在 10 岁 以 内 很 少 多 于 100 枚,10 岁 以 上 可 多 于 100 枚 癌 变 发 生 年 龄 早, 一 般 在 20 岁 以 下, 女 性 多 见 5.Gardner 综 合 征 4 种 病 变 组 成 : (1) 大 肠 多 发 性 腺 瘤 (2) 骨 瘤 ( 好 发 于 颚 骨 头 盖 骨 和 长 管 骨 ) (3) 硬 纤 维 瘤 ( 好 发 于 手 术 后 肠 系 膜 ) (4) 皮 肤 瘤 变 ( 包 括 皮 脂 囊 肿 和 上 皮 样 囊 肿, 多 发 于 头 背 颜 面 和 四 肢, 有 的 可 见 牙 齿 畸 形 ) 有 的 将 上 述 病 变 全 部 出 现 称 完 全 型, 如 后 3 种 病 变 出 现 两 种 为 不 完 全 型, 只 出 现 1 种 为 单 纯 型 一 般 认 为 其 遗 传 性 发 病 年 龄 大 肠 腺 瘤 数 目 类 型 分 布 癌 变 机 会 等 均 与 一 般 家 族 性 腺 瘤 患 者 相 同 在 临 床 上, 与 家 族 性 腺 瘤 比 较, 大 肠 腺 瘤 发 病 年 龄 较 迟, 可 出 现 在 消 化 道 外 症 状 之 后, 腺 瘤 数 较 少 6.Peutz-Jephers 综 合 征 也 称 为 错 构 瘤 性 息 肉 病, 属 常 染 色 体 显 性 遗 传, 但 临 床 上 有 家 族 史 者 仅 占 半 数 其 特 征 为 : 胃 肠 道 多 发 性 息 肉 ; 遗 传 性 ; 特 定 部 位 的 皮 肤 和 黏 膜 出 现 黑 色 素 斑 点, 黑 斑 好 发 于 口 唇 周 围 皮 肤 和 颊 部 黏 膜, 边 缘 清 楚, 直 径 约 1~2mm, 组 织 学 表 现 为 真 皮 基 底 内 黑 色 素 细 胞 数 量 增 加 以 及 黑 色 素 沉 着 息 肉 多 数 超 过 100 个, 以 小 肠 内 多 见 (64%~96%), 大 肠 内 为 30%~50% 本 病 也 可 发 生 癌 变 临 床 表 现 多 数 大 肠 腺 瘤 性 息 肉 起 病 隐 匿, 无 任 何 临 床 症 状, 少 数 表 现 为 大 便 习 惯 改 变 大 便 带 血 和 黏 液, 稀 便, 次 数 增 多, 还 有 不 同 程 度 的 腹 部 不 适, 偶 有 腹 痛 消 瘦 贫 血 等 全 身 症 状, 极 少 数 大 便 时 有 肿 物 自 肛 门 脱 出 有 家 族 史 的 病 例 往 往 对 息 肉 的 诊 断 有 提 示 作 用 有 些 典 型 的 肠 道 外 症 状 常 提 示 有 息 肉 病 的 可 能, 一 些 患 者 常 因 肠 道 外 症 状 就 诊, 切 不 可 忽 视 由 于 本 病 临 床 症 状 少, 容 易 忽 视 或 漏 诊, 因 此, 结 肠 息 肉 的 诊 断 首 先 要 提 高 对 本 病 的 认 识, 凡 原 因 未 明 的 便 血 或 消 化 道 症 状 者, 尤 其 是 40 岁 以 上 的 中 老 年 男 性, 应 注 意 作 进 一 步 检 查, 以 提 高 大 肠 息 肉 的 发 现 率 和 确 诊 率 并 发 症

5 消 瘦 贫 血 是 其 主 要 并 发 症 实 验 室 检 查 粪 便 潜 血 试 验 : 其 诊 断 意 义 有 限, 假 阴 性 较 多, 阳 性 者 可 提 供 进 一 步 检 查 的 线 索 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 X 线 钡 剂 灌 肠 虽 能 通 过 钡 剂 的 充 盈 缺 损 敏 感 地 发 现 大 肠 息 肉, 但 对 病 变 常 常 不 能 正 确 分 类 和 定 性 2. 内 镜 检 查 内 镜 检 查 不 仅 可 直 视 下 观 察 大 肠 黏 膜 的 微 细 病 变, 而 且 可 通 过 组 织 活 检 和 细 胞 学 刷 片 检 查 而 确 定 病 变 的 性 质, 因 此 是 发 现 和 确 诊 大 肠 息 肉 的 最 重 要 手 段 内 镜 检 查 发 现 的 息 肉 均 须 作 活 组 织 检 查, 以 了 解 息 肉 的 性 质 类 型 以 及 有 无 癌 变 等 小 的 或 有 蒂 息 肉 可 用 活 检 钳 或 圈 套 器 电 切 摘 除 后 送 验, 大 的 或 广 基 的 巨 大 息 肉 则 往 往 只 能 行 钳 取 活 检 由 于 该 病 在 人 群 中 有 较 高 的 发 病 率, 因 此, 多 在 结 肠 癌 普 查 或 对 有 胃 肠 不 适 患 者 进 一 步 检 查 时 偶 尔 发 现 如 果 结 肠 镜 检 查 发 现 直 径 小 于 1cm 的 息 肉, 通 常 需 进 行 活 检, 然 后 根 据 病 理 结 果 进 一 步 处 理 ; 如 果 是 直 径 大 于 1cm 的 息 肉, 则 无 需 活 检, 直 接 在 结 肠 镜 下 行 息 肉 切 除 ; 如 果 息 肉 是 在 乙 状 结 肠 镜 下 发 现, 且 活 检 证 实 为 腺 瘤, 则 需 结 肠 镜 进 一 步 检 查, 以 排 除 近 端 结 肠 中 可 能 存 在 的 其 他 腺 瘤 或 赘 生 性 病 变 由 于 同 一 腺 瘤 中, 不 同 部 位 的 绒 毛 成 分 量 及 不 典 型 增 生 程 度 的 不 一, 所 以 钳 取 活 检 处 病 变 并 不 能 完 全 代 表 全 貌, 活 检 处 无 癌 变 亦 不 能 肯 定 他 处 腺 瘤 无 癌 变 因 此 腺 瘤 的 不 典 型 增 生 程 度 及 无 癌 变 往 往 需 切 除 整 个 肿 瘤, 仔 细 地 切 片 检 查 后 方 能 肯 定 钳 取 活 检 病 理 结 果 可 供 参 考, 但 并 非 最 后 结 论 临 床 上 这 种 术 前 钳 取 活 检 的 结 果 与 术 后 病 理 诊 断 不 一 的 情 况 在 绒 毛 状 腺 瘤 中 相 当 常 见 诊 断 1. 临 床 表 现 2.X 线 检 查 3. 内 镜 检 查 息 肉 的 检 出 有 3 种 途 径 最 常 见 者 是 患 者 因 肠 道 功 能 不 良 ( 如 肠 易 激 综 合 征 等 ) 或 直 肠 出 血 来 就 诊 而 偶 然 发 现 ; 第 2 种 是 在 无 症 状 人 群 普 查 中 发 现 ; 第 3 种 是 息 肉 较 大, 患 者 因 便 血 或 息 肉 本 身 的 症 状 来 就 诊 而 检 出 息 肉 由 于 息 肉 多 无 临 床 征 象, 因 此 通 过 第 3 种 途 径 发 现 息 肉 十 分 有 限

6 鉴 别 诊 断 腺 瘤 是 大 肠 黏 膜 上 皮 组 织 向 肠 腔 的 突 出 物, 外 观 略 呈 红 色, 借 此 可 与 呈 灰 白 色 的 增 生 性 息 肉 鉴 别, 但 即 使 是 有 经 验 的 内 镜 医 生 确 诊 亦 不 超 过 70% 对 于 直 径 在 0.5cm 以 下 的 腺 瘤 或 >0.5cm 以 的 增 生 性 息 肉, 极 易 发 生 误 诊 1. 管 状 腺 瘤 多 数 腺 瘤 为 管 状 腺 瘤, 好 发 于 直 肠 乙 状 结 肠, 有 蒂 多 见, 占 85% 大 小 由 数 毫 米 至 10cm 不 等, 以 1~2cm 直 径 大 小 的 腺 瘤 多 见 腺 瘤 形 态 多 呈 球 形 或 半 球 形, 表 面 光 滑, 可 有 浅 裂 沟, 明 显 充 血 发 红, 部 分 有 点 状 出 血 斑, 形 成 虎 斑 样 结 构 有 继 发 感 染 时, 表 面 附 有 黏 液 脓 性 分 泌 物 5%~10% 的 管 状 腺 瘤 在 蒂 部 周 围 邻 近 黏 膜, 甚 至 在 腺 瘤 顶 对 侧 肠 黏 膜 可 出 现 白 斑, 白 斑 呈 圆 点 状, 成 簇 小 片 分 布, 组 织 学 上 主 要 是 炎 症 变 化 2. 绒 毛 状 腺 瘤 好 发 于 50 岁 以 上 成 人, 较 少 见 多 见 于 左 半 结 肠, 其 中 直 肠 约 占 82%, 乙 状 结 肠 约 占 13%, 右 半 结 肠 极 少 见 质 地 较 脆, 常 伴 糜 烂 出 血, 一 般 直 径 大 于 2cm, 较 管 状 腺 瘤 大, 并 随 年 龄 增 加 而 逐 渐 增 大 ; 表 面 不 光 滑, 有 无 数 细 绒 毛 状 突 起, 往 往 附 有 大 量 黏 液 ; 大 部 分 为 无 蒂 和 亚 蒂, 有 蒂 仅 占 17%, 形 态 不 规 则, 无 蒂 者 呈 花 坛 状 或 菜 花 样, 亚 蒂 呈 绒 球, 有 蒂 者 类 似 于 成 串 葡 萄 3. 混 合 性 腺 瘤 类 似 于 管 状 腺 瘤, 以 有 蒂 亚 蒂 多 见, 可 见 表 面 不 光 滑, 可 有 纵 深 裂 沟, 呈 分 叶 状, 伴 许 多 绒 毛 状 突 起 4. 家 族 性 多 发 性 腺 瘤 病 主 要 症 状 是 大 便 带 血 和 黏 液, 癌 变 者 常 发 生 肠 梗 阻, 也 有 无 症 状 者 家 族 性 腺 瘤 病 的 突 出 特 征 为 大 肠 的 多 发 性 腺 瘤, 数 目 以 超 过 100 枚 为 标 准 腺 瘤 分 布 以 左 半 结 肠, 尤 以 乙 状 结 肠 直 肠 最 多 在 X 线 下 呈 现 为 全 大 肠 内 广 泛 分 布 近 乎 一 致 的 圆 形 充 盈 损, 直 径 0.3~0.5cm, 轮 廓 光 滑 在 息 肉 密 集 的 部 位, 气 钡 双 重 造 影 极 似 玉 米 样 排 列, 但 用 传 统 的 钡 剂 灌 肠 则 容 易 被 钡 剂 淹 没 而 漏 诊 治 疗 1. 非 手 术 治 疗 大 肠 息 肉 的 处 理 原 则 是 发 现 息 肉 即 行 摘 除, 治 疗 方 案 的 选 择 依 其 所 在 部 位, 有 无 蒂, 大 小 及 恶 性 潜 在 性 而 定 非 手 术 治 疗 主 要 是 内 镜 下 高 频 电 凝 息 肉 切 除 术, 或 激 光 或 微 波 切 除 术 术 前 行 肠 道 清 洁 准 备, 在 凝 血 机 制 无 障 碍 的 情 况 下 进 行 切 除, 术 后 进 食 少 许 流 汁 或 禁 食 1~3 天, 限 制 活 动 量, 静 脉 给 予 止 血 ( 如 酚 磺 乙 胺 3.0g/d) 抗 炎 ( 针 对 革 兰 阳 性 菌 的 抗 生 素 ) 保 护 肠

7 黏 膜 ( 双 八 面 体 蒙 脱 石 等 ) 治 疗, 密 切 观 察 大 便 颜 色 肠 鸣 音 等, 密 切 注 意 有 无 出 血 穿 孔 发 生 (1) 高 频 电 凝 切 除 术 : 根 据 息 肉 的 形 态 大 小 数 量, 及 蒂 的 有 无 长 短 粗 细 可 采 用 以 下 方 法 1 高 频 电 凝 灼 除 法 : 主 要 用 于 多 发 半 球 状 小 息 肉 2 高 频 电 凝 圈 套 切 除 法 : 主 要 用 于 有 蒂 息 肉 3 密 接 摘 除 法 : 主 要 用 于 长 蒂 大 息 肉, 难 以 悬 于 肠 腔 者 采 用 大 息 肉 密 接 肠 壁 电 凝 切 除 法 4 高 频 电 凝 热 活 检 钳 法 : 目 前 很 少 应 用 (2) 活 检 钳 除 法 : 主 要 用 于 单 发 或 少 数 球 状 小 息 肉, 简 便 易 行, 又 可 取 活 组 织 病 理 检 查 (3) 分 期 分 批 摘 除 法 : 主 要 用 于 10~20 颗 息 肉 患 者 无 法 一 次 切 除 者 (4) 激 光 气 化 法 和 微 波 透 热 法 : 适 用 于 无 需 留 组 织 学 标 本 者 2. 手 术 治 疗 息 肉 病 患 者 可 采 取 内 镜 外 科 手 术 联 合 治 疗 法, 这 样 既 可 达 到 治 疗 目 的, 又 可 维 持 大 肠 正 常 功 能 外 科 手 术 指 征 常 为 :10 个 以 上 多 发 性 体 积 较 大, 且 局 限 于 某 一 肠 段 的 腺 瘤 ; 较 大 息 肉 堵 塞 大 半 肠 腔, 蒂 部 显 示 不 清 或 广 基 腺 瘤, 基 底 直 径 >2cm 大 肠 腺 瘤 切 除 后 复 发 率 高, 有 多 发 性 腺 瘤 可 能, 应 根 据 患 者 组 织 学 类 型 制 定 细 致 的 临 床 随 访 计 划, 及 早 发 现 病 变 并 给 予 及 时 治 疗 恶 性 大 肠 息 肉 是 指 含 有 侵 入 性 癌 细 胞 的 腺 瘤, 并 有 癌 细 胞 穿 过 黏 膜 肌 层 进 入 黏 膜 下 层 与 重 度 不 典 型 增 生 的 腺 瘤 相 比, 恶 性 腺 瘤 的 癌 细 胞 并 不 局 限 于 黏 膜 内, 所 以, 有 转 移 的 可 能 性 对 结 肠 镜 下 切 除 的 恶 性 息 肉 应 根 据 息 肉 切 除 基 底 部 位 是 否 残 留 癌 细 胞 或 是 否 有 淋 巴 结 转 移 等 确 定 手 术 治 疗 指 征 结 肠 镜 下 当 一 个 息 肉 被 怀 疑 为 恶 性 时, 内 窥 医 师 应 首 先 估 计 是 否 可 在 内 镜 下 切 除, 有 蒂 或 小 的 无 蒂 息 肉 可 被 完 全 切 除, 而 大 的 无 蒂 息 肉 应 先 进 行 活 检 息 肉 被 切 除 后, 所 有 组 织 应 送 病 理 检 查 ( 即 全 瘤 病 检 ), 息 肉 所 在 的 部 位 也 应 详 细 描 述, 因 为 如 果 息 肉 被 发 现 是 恶 性 时, 则 必 须 手 术 治 疗 也 可 将 印 度 墨 水 注 入 息 肉 切 除 部 位 的 肠 壁, 为 今 后 可 能 的 手 术 部 位 留 下 永 久 性 定 位 标 志 3. 定 期 随 访 由 于 大 肠 息 肉, 特 别 是 腺 瘤 性 息 肉 已 被 学 者 公 认 为 癌 前 期 病 变 或 状 态, 所 以, 对 大 肠 息 肉 患 者 的 定 期 随 访, 已 被 提 到 防 治 早 期 大 肠 癌 的 高

8 度 来 认 识 大 肠 息 肉, 尤 其 腺 瘤 息 肉, 定 期 随 访 是 防 止 息 肉 恶 变 的 重 要 一 环 息 肉 的 再 检 出 率 较 高, 国 外 报 道 13%~86% 不 等, 新 检 出 的 息 肉 除 部 分 为 残 留 息 肉 再 次 生 长 的 复 发 息 肉 外, 一 些 为 大 肠 新 生 息 肉 和 遗 漏 息 肉 为 保 持 肠 道 无 息 肉 状 态, 防 止 大 肠 癌 的 发 生, 制 定 一 个 经 济 有 效 的 随 访 计 划 是 必 要 的 预 后 在 波 士 顿 召 开 的 第 三 次 国 际 大 肠 癌 会 议 中 大 肠 腺 瘤 组 讨 论 建 议 的 方 案 较 为 详 细 他 们 指 出 腺 瘤 患 者 在 腺 瘤 切 除 后 再 发 新 腺 瘤 及 局 部 腺 瘤 再 复 发 的 危 险 不 一, 故 应 区 别 对 待 (1) 低 危 组 : 凡 是 单 个 有 蒂 ( 或 广 基 ), 但 <2cm 管 状 腺 瘤, 伴 轻 或 中 度 不 典 型 增 生 的 腺 瘤 低 危 组 腺 瘤 在 切 除 腺 瘤 后 1 年 复 查, 如 阴 性 可 每 隔 3 年 检 查 1 次, 共 2 次, 然 后 每 隔 5 年 检 查 1 次 但 在 随 访 时, 每 年 须 作 大 便 潜 血 试 验 复 查 中 一 旦 发 现 息 肉 即 行 内 镜 摘 除 (2) 高 危 组 : 有 以 下 情 况 之 一 者 属 高 危 : 多 个 腺 瘤 腺 瘤 直 径 >2cm 广 基 的 绒 毛 状 或 混 合 型 腺 瘤 腺 瘤 有 重 度 不 典 型 增 生 或 伴 原 位 癌 腺 瘤 已 有 浸 润 性 癌 变 者 高 危 险 组 的 随 访 方 案 是 腺 瘤 切 除 3~6 个 月 作 内 镜 检 查, 如 阴 性 隔 6~ 9 个 月 再 检 查 1 次, 如 再 次 阴 性 可 隔 1 年 检 查, 如 仍 为 阴 性, 每 3 年 再 检 查 1 次, 其 期 间 每 年 需 作 大 便 潜 血 检 查 预 防 近 年 来 有 研 究 报 道, 长 期 口 服 舒 林 酸 等 非 甾 体 类 消 炎 药 有 预 防 息 肉 再 发 的 作 用, 但 需 注 意 药 物 的 其 他 副 作 用 同 时, 这 一 预 防 治 疗 的 效 果 还 有 待 观 察 大 宗 病 例

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