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1 疾 病 名 肠 结 核 英 文 名 tuberculosis of intestines 缩 写 别 名 enterophthisis;intestinal tuberculosis ICD 号 A18.3 概 述 肠 结 核 为 消 化 系 统 结 核 中 最 常 见 者 绝 大 多 数 继 发 于 肠 外 结 核 病, 特 别 是 空 洞 型 肺 结 核 据 统 计,25%~50% 的 肺 结 核 病 人 可 并 发 肠 结 核 肠 结 核 的 来 源 主 要 是 食 入 性 的, 由 于 咽 下 含 结 核 杆 菌 的 痰 液 而 引 起, 偶 尔 可 以 来 自 被 结 核 杆 菌 污 染 的 食 物, 亦 可 来 源 于 血 源 性 或 腹 腔 盆 腔 其 他 脏 器 结 核 的 直 接 蔓 延 流 行 病 学 1. 传 染 源 开 放 性 肺 结 核, 特 别 是 空 洞 性 结 核 患 者, 痰 中 带 菌 是 结 核 病 的 重 要 传 染 源 2. 传 播 途 径 主 要 是 呼 吸 道 痰 液 干 燥 后, 结 核 菌 可 随 灰 尘 漂 浮 空 气 中 患 者 咳 嗽 或 打 喷 嚏 带 菌 飞 沫 污 染 环 境, 皆 可 引 起 感 染 结 核 菌 经 胃 肠 道 传 播 较 少 见, 一 般 由 于 与 病 人 共 食, 或 饮 用 带 菌 未 经 消 毒 牛 乳 而 引 起 结 核 菌 不 能 通 过 健 康 皮 肤, 但 经 皮 肤 黏 膜 伤 口 可 侵 入 人 体 3. 人 群 易 感 性 本 病 多 见 于 40 岁 以 下, 男 女 之 比 约 卡 介 苗 接 种 有 相 对 免 疫 效 果 4. 流 行 特 征 十 九 世 纪 结 核 病 在 全 球 流 行 猖 獗, 被 称 为 白 色 瘟 疫 自 1945 年 以 后, 多 种 抗 结 核 药 物 相 继 问 世, 使 全 球 结 核 病 疫 情 逐 渐 下 降, 人 类 感 到 控 制 结 核 病 有 望 但 是,80 年 代 末 至 90 年 代 初, 全 球 结 核 病 迅 速 回 升, 世 界 卫 生 组 织 指 出, 目 前 全 球 有 17 亿 人 受 到 结 核 菌 感 染, 占 世 界 人 口 1/3, 现 有 结 核 病 人 2000 万, 每 年 约 有 900 万 新 发 病 例, 有 300 万 人 死 于 结 核 病, 已 超 过 艾 滋 病 疟 疾 腹 泻 热 带 病 死 亡 的 总 和, 成 为 传 染 病 中 第 一 号 杀 手 和 最 大 的 死 亡 疾 病 面 对 如 此 严 峻 的 形 势,1993 年 第 46 届 世 界 卫 生 大 会 发 表 了 全 球 结 核 病 紧 急 状 态 宣 言, 呼 吁 采 取 迅 速 行 动 与 结 核 病 危 机 进 行 斗 争 目 前 我 国 结 核 病 的 流 行 情 况 也 相 当 严 峻,1990 年 全 国 抽 样 调 查, 肺 结 核 患 病 率 为 523/10 万, 估 计 全 国 有 传 染 性 肺 结 核 病 人 约 150 万 每 年 因 结 核 病 死 亡 接 近 23 万 人 全 国 受 结 核 菌 感 染 人 数 约 3.3 亿 人 在 结 核 患 者 中 有 34.7% 是 耐 药 病 人, 给 治

2 疗 带 来 困 难 而 且 艾 滋 病 在 我 国 的 传 播 和 人 口 大 量 流 动 等 因 素 都 给 结 核 病 控 制 带 来 新 问 题 病 因 结 核 菌 属 于 放 线 菌 目, 分 枝 杆 菌 科 的 分 枝 杆 菌 属, 为 有 致 病 力 的 耐 酸 菌 主 要 分 为 人 牛 鸟 鼠 等 型 对 人 有 致 病 性 者 主 要 是 人 型 菌, 牛 型 菌 少 有 感 染 结 核 菌 形 态 细 长 弯 曲, 两 端 钝 圆, 无 芽 孢 或 荚 膜, 无 鞭 毛, 长 约 1~ 5μm, 宽 0.2~0.5μm 在 标 本 中 呈 分 散 状 或 成 堆 或 互 相 排 列 成 链 状 结 核 杆 菌 为 需 氧 菌, 在 缺 氧 情 况 下 不 繁 殖, 但 仍 能 生 存 较 长 时 间 在 良 好 的 条 件 下, 约 18~24h 繁 殖 一 代, 菌 体 脂 质 成 分 约 占 其 重 量 的 1/4, 染 色 时 呈 耐 酸 性 结 核 菌 对 干 燥 和 强 酸 强 碱 的 抵 抗 力 很 强, 能 较 长 期 存 在 于 外 界 环 境 中, 在 痰 内 可 存 活 20~30h, 阴 湿 处 存 活 6~8 个 月 但 对 湿 热 的 抵 抗 力 很 低, 煮 沸 5min 或 在 阳 光 下 直 接 曝 晒 2h 即 可 杀 灭 紫 外 线 消 毒 效 果 较 好 人 型 与 牛 型 结 核 菌 株 皆 是 专 性 寄 生 物, 分 别 以 人 与 牛 类 为 天 然 储 存 宿 主 两 者 对 人 猴 和 豚 鼠 有 同 等 强 度 的 致 病 力 结 核 菌 对 药 物 的 耐 药 性, 可 由 菌 群 中 先 天 耐 药 菌 发 展 而 形 成, 也 可 由 于 在 人 体 中 单 独 使 用 一 种 抗 结 核 药 而 较 快 产 生 对 该 药 的 耐 药 性, 即 获 得 耐 药 菌 耐 药 菌 可 造 成 治 疗 上 的 困 难, 影 响 疗 效 结 核 杆 菌 长 期 接 触 链 霉 素 还 可 以 产 生 依 赖 性, 即 所 谓 赖 药 性, 但 赖 药 菌 在 临 床 上 很 少 见 发 病 机 制 肠 结 核 多 发 生 于 回 盲 部, 其 次 为 升 结 肠 空 回 肠 横 结 肠 降 结 肠 十 二 指 肠 乙 状 结 肠 直 肠 及 肛 周 等 其 病 理 改 变 随 人 体 对 结 核 杆 菌 免 疫 力 的 强 弱 和 机 体 本 身 过 敏 反 应 高 低 而 有 所 不 同, 如 过 敏 反 应 较 高, 则 以 炎 症 渗 出 为 主 ; 感 染 菌 量 多 毒 力 大, 则 可 出 现 干 酪 样 坏 死, 形 成 溃 疡, 称 为 溃 疡 型 肠 结 核 ; 如 免 疫 力 较 强, 菌 量 少 且 毒 力 较 弱, 则 呈 结 核 性 肉 芽 组 织 及 纤 维 增 生 性 改 变, 称 为 增 生 型 肠 结 核 ; 亦 可 两 种 病 变 兼 有, 称 为 混 合 型 或 溃 疡 增 生 型 肠 结 核 90% 以 上 肠 结 核 是 由 人 型 MTB 引 起 的, 少 数 可 由 牛 型 MTB 引 起 MTB 引 起 肠 道 感 染 的 途 径 主 要 有 肠 源 性 血 源 性 和 直 接 蔓 延 1. 肠 源 性 MTB 主 要 经 口 传 染 而 侵 入 肠 道, 患 者 常 为 开 放 性 肺 结 核, 由 于 吞 咽 了 自 身 含 有 MTB 的 痰 液 而 致 病 或 者 经 常 与 开 放 性 肺 结 核 病 人 共 餐, 缺 乏 必 要 的 消 毒 隔 离 措 施 从 而 致 病 少 数 情 况 下 饮 用 未 经 消 毒 的 含 有 MTB 的 牛 奶 或 乳 制 品 也 可 引 起 原 发 性 肠 结 核

3 MTB 进 入 肠 道 后 多 在 回 盲 部 引 起 病 变, 这 是 因 为 :1 正 常 生 理 情 况 下 肠 内 容 物 通 过 回 盲 部 括 约 肌 之 前 滞 留 于 回 肠 末 端 时 间 较 长, 此 外, 结 肠 近 端 常 有 反 蠕 动, 使 肠 道 内 容 物 在 盲 肠 停 留 时 间 更 久 这 样 MTB 与 肠 道 黏 膜 接 触 机 会 多, 增 加 了 肠 黏 膜 的 感 染 机 会 2 回 肓 部 有 丰 富 的 淋 巴 组 织, 而 MTB 容 易 侵 犯 淋 巴 组 织 2. 血 源 性 粟 粒 型 结 核 时,MTB 可 经 血 行 播 散 而 引 起 肠 结 核 3. 直 接 蔓 延 腹 腔 内 结 核 病 灶, 如 女 性 生 殖 器 官 结 核 和 肾 结 核 直 接 蔓 延 可 引 起 肠 结 核 然 而 上 述 途 径 获 得 感 染 仅 仅 是 致 病 条 件 只 有 当 入 侵 的 MTB 数 量 多, 毒 力 强, 而 人 体 免 疫 功 能 降 低 肠 道 功 能 紊 乱 局 部 抵 抗 力 降 低 时 才 会 发 病 临 床 表 现 肠 结 核 的 临 床 表 现 在 早 期 多 不 明 显, 多 数 起 病 缓 慢, 病 程 较 长, 如 与 肠 外 结 核 并 存, 其 临 床 表 现 可 被 遮 盖 而 被 忽 略 因 此, 活 动 性 肠 外 结 核 病 例 如 出 现 明 显 的 消 化 道 症 状 应 警 惕 肠 结 核 存 在 的 可 能 性 本 病 主 要 临 床 表 现 可 归 纳 如 下 : 1. 腹 痛 是 本 病 常 见 症 状 之 一, 疼 痛 多 位 于 右 下 腹, 反 映 出 肠 结 核 好 发 于 回 盲 部 的 病 理 特 征 ; 然 而 也 可 在 中 上 腹 或 脐 周, 系 回 盲 部 病 变 引 起 的 牵 涉 痛, 经 仔 细 检 查 可 发 现 右 下 腹 压 痛 点 疼 痛 性 质 一 般 为 隐 痛 或 钝 痛, 有 时 在 进 餐 时 诱 发, 由 于 回 盲 部 病 变 使 胃 回 肠 反 射 或 胃 结 肠 反 射 亢 进, 进 食 促 使 病 变 肠 曲 痉 挛 或 蠕 动 加 强, 从 而 出 现 疼 痛 与 排 便, 便 后 可 有 不 同 程 度 的 缓 解 在 增 生 型 肠 结 核 或 并 发 肠 梗 阻 时, 有 腹 绞 痛, 常 位 于 右 下 腹, 伴 有 腹 胀 肠 鸣 音 亢 进 肠 型 与 蠕 动 波 2. 大 便 习 惯 异 常 由 于 病 变 肠 曲 的 炎 症 和 溃 疡 使 肠 蠕 动 加 速, 肠 排 空 过 快, 以 及 由 此 造 成 的 继 发 性 吸 收 不 良, 因 此 腹 泻 是 溃 疡 型 肠 结 核 的 主 要 临 床 表 现 之 一, 腹 泻 常 具 有 小 肠 性 特 征, 粪 便 呈 糊 样 或 水 样, 不 含 黏 液 或 脓 血 不 伴 有 里 急 后 重 一 般 每 天 排 便 约 2~4 次, 如 果 病 变 严 重, 涉 及 范 围 较 广, 则 腹 泻 次 数 增 多, 有 达 每 天 十 余 次 者 溃 疡 涉 及 乙 状 结 肠 或 横 结 肠 时, 大 便 可 含 黏 液 脓 液, 但 便 血 者 少 见 此 外, 间 有 便 秘, 大 便 呈 羊 粪 状, 腹 泻 与 便 秘 交 替 在 增 生 型 肠 结 核 多 以 便 秘 为 主 要 表 现

4 3. 腹 部 肿 块 主 要 见 于 增 生 型 肠 结 核, 系 极 度 增 生 的 结 核 性 肉 芽 肿 使 肠 壁 呈 瘤 样 肿 块 在 少 数 溃 疡 型 肠 结 核 合 并 有 局 限 性 结 核 性 腹 膜 炎 者, 因 其 病 变 肠 曲 和 周 围 组 织 粘 连, 或 包 括 有 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核, 也 可 出 现 腹 部 肿 块 腹 部 肿 块 常 位 于 右 下 腹, 一 般 比 较 固 定, 中 等 质 地, 伴 有 轻 重 不 等 的 压 痛 4. 全 身 症 状 和 肠 外 结 核 的 表 现 常 有 结 核 毒 血 症, 以 溃 疡 型 肠 结 核 为 多 见, 表 现 轻 重 不 一, 多 数 为 午 后 低 热 或 不 规 则 热 弛 张 热 或 稽 留 热, 伴 有 盗 汗 患 者 倦 怠 消 瘦 苍 白, 随 病 程 发 展 而 出 现 维 生 素 缺 乏 脂 肪 肝 营 养 不 良 性 水 肿 等 表 现 此 外, 也 可 同 时 有 肠 外 结 核, 特 别 是 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 肺 结 核 的 有 关 表 现 增 生 型 肠 结 核 一 般 病 程 较 大, 但 全 身 情 况 较 好, 无 发 热 或 有 时 低 热, 多 不 伴 有 活 动 性 肺 结 核 或 其 他 肠 外 结 核 证 据 5. 腹 部 体 征 无 肠 穿 孔 肠 梗 阻 或 伴 有 腹 膜 结 核 或 增 生 型 肠 结 核 的 病 例, 除 在 右 下 腹 部 及 脐 周 有 压 痛 外, 通 常 无 其 他 特 殊 体 征 并 发 症 肠 结 核 在 慢 性 演 进 过 程 中, 可 出 现 各 种 并 发 症 1. 肠 梗 阻 是 本 病 最 常 见 的 并 发 症, 主 要 发 生 在 增 生 型 肠 结 核 溃 疡 型 肠 结 核 由 于 邻 近 腹 膜 粘 连 使 肠 曲 遭 受 牵 拉 束 缚 和 压 迫, 或 因 肠 溃 疡 愈 合 而 有 瘢 痕 收 缩, 可 使 肠 腔 狭 窄 引 起 梗 阻 梗 阻 多 系 慢 性 进 行 性, 常 为 部 分 患 者, 程 度 轻 重 不 等, 迁 延 时 间 较 长, 可 严 重 地 影 响 患 者 营 养 状 况 少 数 可 发 展 到 完 全 性 肠 梗 阻 2. 肠 穿 孔 发 生 率 次 于 肠 梗 阻, 居 第 2 位, 主 要 为 亚 急 性 或 慢 性 穿 孔, 可 在 腹 腔 内 形 成 脓 肿, 溃 破 后 形 成 肠 瘘 急 性 穿 孔 较 少 见, 常 发 生 在 梗 阻 近 端 极 度 扩 张 的 肠 曲, 或 见 于 有 多 段 肠 狭 窄 造 成 的 闭 锁 性 肠 梗 阻 溃 疡 型 肠 结 核 虽 有 肠 曲 周 围 组 织 粘 连, 溃 疡 一 般 不 穿 破 进 入 游 离 腹 腔, 但 在 病 情 发 展 快, 机 体 反 应 差 时, 溃 疡 可 向 深 部 穿 透, 引 起 急 性 穿 孔 3. 其 他 有 腹 膜 炎 肠 粘 连 肠 套 叠 和 收 缩 性 憩 室 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 溃 疡 型 肠 结 核 可 有 中 度 贫 血 无 并 发 症 者 白 细 胞 计 数 正 常, 但 淋 巴 细 胞 增 多 90% 的 患 者 血 沉 明 显 增 快

5 2. 粪 便 检 查 溃 疡 型 肠 结 核 粪 便 外 观 糊 状, 无 黏 液 脓 血, 镜 检 可 见 少 量 脓 细 胞 和 红 细 胞 粪 便 浓 缩 找 到 MTB 同 时 痰 菌 阳 性 具 有 诊 断 意 义 合 并 肺 结 核 者 痰 菌 可 阳 性, 对 诊 断 有 参 考 意 义 3. 结 核 菌 素 试 验 可 为 阳 性 或 强 阳 性, 强 阳 性 对 增 生 型 肠 结 核 诊 断 意 义 较 大 4. 聚 合 酶 链 式 反 应 聚 合 酶 链 式 反 应 (polymerase chain reaction,pcr) 又 称 DNA 体 外 扩 增 技 术 PCR 技 术 在 基 因 水 平 上 为 结 核 病 原 学 快 速 敏 感 特 异 诊 断 开 辟 了 新 的 途 径 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 :X 线 胃 肠 钡 餐 造 影 或 钡 剂 灌 肠 检 查 对 肠 结 核 的 诊 断 具 有 重 要 意 义, 包 括 定 位 和 定 性 价 值 对 于 疑 为 肠 梗 阻 或 病 变 累 及 结 肠 者 宜 行 钡 剂 灌 肠 造 影 溃 疡 型 肠 结 核 钡 剂 在 24h 内 可 以 全 部 或 几 乎 全 部 排 空 检 查 时 钡 剂 在 病 变 肠 段 出 现 激 惹 现 象, 病 变 部 位 充 盈 不 佳, 而 病 变 上 下 钡 剂 充 盈 良 好, 出 现 X 线 钡 影 跳 跃 现 象 回 肠 末 段 有 钡 剂 潴 留 淤 积 病 变 肠 段 如 能 充 盈, 可 见 黏 膜 皱 襞 粗 乱, 肠 壁 边 缘 不 规 则, 有 时 呈 锯 齿 状, 有 时 可 见 肠 腔 变 窄, 肠 段 收 缩 变 形, 回 盲 肠 正 常 角 度 消 失 增 生 型 肠 结 核 的 征 象 为 肠 段 增 生 性 狭 窄 收 缩 变 形, 可 见 钡 剂 充 盈 缺 损, 黏 膜 皱 襞 粗 乱, 肠 壁 增 厚 僵 硬, 结 肠 袋 影 消 失, 狭 窄 的 上 段 肠 腔 扩 张, 或 呈 不 全 梗 阻 2. 乙 状 结 肠 镜 检 查 对 于 病 变 累 及 乙 状 结 肠 下 段 乃 至 直 肠 者 可 通 过 乙 状 结 肠 镜 检 查 明 确 病 变 性 质 和 范 围 3. 纤 维 结 肠 镜 检 查 可 用 以 观 察 升 结 肠 盲 肠 回 肠 末 端 病 变, 必 要 时 可 取 活 组 织 检 查 诊 断 1. 临 床 表 现 青 壮 年, 有 结 核 病 史 或 结 核 病 人 接 触 史, 具 有 上 述 较 典 型 临 床 表 现 者 应 疑 及 本 病 2. 化 验 检 查 (1) 细 菌 学 检 查 : 结 核 杆 菌 阳 性 率 很 低 若 粪 中 结 核 杆 菌 阳 性 而 痰 菌 阴 性, 具 有 诊 断 价 值

6 (2)X 线 检 查 : 胃 肠 钡 餐 X 线 检 查 在 溃 疡 型 者 主 要 有 局 部 肠 激 惹 和 肠 壁 小 龛 影 等 表 现 ; 增 生 型 可 见 充 盈 缺 损 及 狭 窄 (3) 纤 维 肠 镜 或 乙 状 结 肠 镜 检 查 : 可 直 接 窥 视 结 肠 病 变, 并 取 活 组 织 检 查, 有 助 于 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 1. 克 罗 恩 (Crohn) 病 本 病 的 临 床 表 现 和 X 线 钡 餐 表 现 有 时 可 与 肠 结 核 相 似, 容 易 造 成 误 诊, 但 两 者 仍 有 一 些 不 同 之 处 以 资 鉴 别 : (1) 肠 结 核 多 伴 随 其 他 器 官 结 核 (2) 肠 结 核 并 发 肠 瘘 出 血 肠 壁 或 器 官 脓 肿 的 机 会 比 Crohn 病 少 (3)X 线 检 查 结 核 造 成 肠 道 的 缩 短 比 Crohn 病 更 明 显, 病 变 单 纯 累 及 回 肠 多 见 于 Crohn 病, 而 仅 累 及 盲 肠 则 多 考 虑 为 结 核 (4) 内 镜 检 查 肠 结 核 的 溃 疡 常 呈 环 形, 而 Crohn 病 的 溃 疡 多 为 纵 行, 裂 隙 状 溃 疡 及 铺 路 石 征 多 见 于 Crohn 病 (5) 组 织 学 ( 最 重 要 的 鉴 别 ) 肠 结 核 可 在 肠 壁 或 肠 系 膜 淋 巴 结 找 到 干 酪 坏 死 灶 或 结 核 杆 菌 而 Crohn 病 则 否 (6) 抗 结 核 治 疗 肠 结 核 有 效, 但 Crohn 病 效 果 差 (7) 肠 结 核 手 术 切 除 病 变 后 的 复 发 率 比 Crohn 病 低,Crohn 病 术 后 复 发 率 在 5 年 内 一 般 达 50% 2. 结 肠 癌 本 病 因 有 腹 痛 腹 泻 腹 块 及 进 行 性 消 瘦 苍 白 等 表 现, 必 须 和 肠 结 核 加 以 鉴 别 鉴 别 要 点 可 包 括 以 下 几 方 面 : (1) 发 病 年 龄 一 般 比 肠 结 核 大, 常 在 40 岁 以 上, 且 无 肠 外 结 核 病 变 证 据 (2) 病 程 有 进 行 性 发 展 趋 势, 一 般 无 发 热, 盗 汗 等 毒 血 症 表 现, 而 消 瘦 苍 白 等 全 身 消 耗 症 状 比 较 明 显 (3) 腹 块 开 始 出 现 时 往 往 可 以 推 动, 其 粘 连 固 定 不 如 肠 结 核 显 著, 压 痛 常 缺 如, 但 表 面 呈 结 节 感, 质 地 较 坚 硬 (4)X 线 检 查 的 主 要 发 现 是 病 变 部 位 有 钡 剂 充 盈 缺 损, 但 涉 及 范 围 较 局 限, 不 累 及 回 肠 (5) 肠 梗 阻 更 为 常 见, 且 出 现 较 早 (6) 纤 维 结 肠 镜 检 查 可 窥 见 肿 瘤, 在 直 视 下 取 活 检 及 细 胞 刷 涂 片 均 可 证 实 结 肠 癌 诊 断

7 3. 肠 淋 巴 瘤 肠 淋 巴 瘤 为 一 般 状 况, 恶 化 比 肠 结 核 迅 速, 腹 块 出 现 较 早,X 线 显 示 扩 张 肠 段 黏 膜 皱 襞 有 破 坏, 可 伴 有 浅 表 淋 巴 结 及 肝 脾 肿 大, 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 抗 结 核 治 疗 无 效 如 果 病 变 在 回 盲 部, 结 肠 镜 检 查 并 活 检 往 往 会 有 阳 性 结 果, 倘 若 临 床 鉴 别 十 分 困 难, 应 及 早 手 术 探 查 4. 阿 米 巴 或 血 吸 虫 肉 芽 肿 肠 阿 米 巴 病 或 血 吸 虫 病 在 其 慢 性 期 可 以 形 成 肉 芽 肿 病 变, 特 别 是 病 变 涉 及 回 盲 部 者, 常 与 肠 结 核 的 表 现 相 似, 应 加 鉴 别 但 是 这 些 患 者 经 追 询 病 史 均 有 流 行 病 学 和 感 染 史, 其 脓 血 便 均 较 肠 结 核 为 明 显, 大 便 检 验 可 以 查 到 阿 米 巴 滋 养 体, 包 囊 或 血 吸 虫 卵, 必 要 时 进 行 粪 便 孵 化 找 血 吸 虫 毛 蚴, 通 过 纤 维 结 肠 镜 检 查 可 窥 见 相 应 的 病 变, 特 异 性 治 疗 能 够 获 得 疗 效 5. 溃 疡 性 结 肠 炎 并 发 逆 行 性 回 肠 炎 两 者 鉴 别 一 般 并 无 困 难 本 病 的 临 床 表 现 以 脓 血 便 为 主, 这 在 肠 结 核 极 为 少 见 溃 疡 性 结 肠 炎 如 涉 及 回 肠 者, 其 病 变 必 累 及 整 个 结 肠, 并 且 以 乙 状 结 肠, 直 肠 最 为 严 重, 做 直 肠 或 乙 状 结 肠 镜 与 活 组 织 检 查 可 不 难 作 出 诊 断 6. 耶 尔 森 菌 肠 炎 耶 尔 森 菌 最 常 侵 犯 末 端 回 肠, 使 肠 壁 增 厚, 肠 黏 膜 炎 症 改 变, 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大, 其 表 现 与 回 肠 结 核 相 似 但 耶 尔 森 菌 肠 炎 病 程 短 暂, 能 自 愈, 与 肠 结 核 可 以 区 分, 如 果 在 急 性 期 取 粪 便 血 液 或 组 织 标 本 培 养, 该 菌 可 能 阳 性 血 清 凝 集 试 验 测 定 抗 体 滴 度 升 高 对 诊 断 该 病 亦 有 帮 助 7. 其 他 一 些 少 见 的 疾 病 例 如 肠 道 非 典 型 分 枝 杆 菌 病 ( 多 见 于 AIDS 患 者 ), 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿, 梅 毒 侵 犯 肠 道, 肠 放 线 菌 病 消 化 性 溃 疡 与 胆 道 感 染 等 根 据 病 史 体 征 和 有 关 实 验 室 检 查 及 其 他 相 应 的 辅 助 检 查 等 可 与 肠 结 核 相 鉴 别 治 疗 肠 结 核 的 治 疗 目 的 是 消 除 症 状, 改 善 全 身 情 况, 促 使 病 灶 愈 合 及 防 止 并 发 症 发 生, 肠 结 核 早 期 病 变 是 可 逆 的, 因 此 应 强 调 早 期 治 疗 ; 如 果 病 程 已 至 后 期, 即 使 给 予 合 理 足 时 的 抗 结 核 药 物 治 疗, 也 难 免 发 生 并 发 症 1. 休 息 与 营 养 机 体 抵 抗 力 的 降 低 是 结 核 发 生 发 展 的 重 要 因 素, 因 此 合 理 的 休 息 与 营 养 应 作 为 治 疗 的 基 础 以 增 强 机 体 的 抵 抗 力 对 活 动 性 肠 结 核 须 卧 床 休 息, 积 极 改 善 营 养, 必 要 时 宜 给 静 脉 内 高 营 养 治 疗 2. 抗 结 核 化 学 药 物 治 疗 抗 结 核 药 物 多 达 十 几 种 一 般 认 为, 抗 结 核 药 物 可 分 为 杀 菌 药 和 抑 菌 药 两 大 类 前 者 指 在 常 规 剂 量 下, 药 物 在 机 体 内 外 的 浓 度

8 高 于 在 试 管 内 最 低 抑 菌 浓 度 10 倍 以 上, 否 则 是 抑 菌 药 物 有 人 也 习 惯 于 将 抗 菌 作 用 较 强 而 副 作 用 小 的 药 物 划 为 一 线 药, 其 余 均 划 为 二 线 药 1987 年 全 国 结 核 病 防 治 工 作 会 议 规 定 的 一 线 药 物 有 异 烟 肼 链 霉 素 对 氨 柳 酸 钠 氨 硫 脲 1992 年 国 际 防 痨 协 会 / 世 界 卫 生 组 织 研 究 小 组 主 张 将 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 链 霉 素, 氨 硫 脲 和 乙 胺 丁 醇 列 为 抗 结 核 的 主 要 药 物 药 物 临 床 运 用 应 坚 持 早 期 联 用 适 量 规 律 和 全 程 使 用 敏 感 药 物 的 原 则, 化 疗 方 案 视 病 情 轻 重 而 定, 过 去 一 般 以 链 霉 素 异 烟 肼, 对 氨 柳 酸 钠 为 首 选, 进 行 长 程 标 准 化 疗, 疗 程 在 1~2 年 目 前 为 使 患 者 早 日 康 复, 防 止 耐 药 性 的 产 生, 多 采 用 短 程 化 疗, 疗 程 为 6~9 个 月 一 般 用 异 烟 肼 与 利 福 平 两 种 杀 菌 药 联 合 在 治 疗 开 始 1~2 周 即 有 症 状 改 善, 食 欲 增 加, 体 温 与 粪 便 性 状 趋 于 正 常 对 严 重 肠 结 核, 或 伴 有 严 重 肠 外 结 核 者 宜 加 链 霉 素 或 吡 嗪 酰 胺 或 乙 胺 丁 醇 联 合 使 用, 疗 程 同 前 近 年 来, 在 抗 结 核 间 歇 治 疗 方 面 进 行 了 大 量 研 究, 认 为 其 优 点 在 于 效 果 好 毒 性 少, 费 用 低 一 般 主 张 每 周 2 次 的 间 歇 给 药, 效 果 良 好 药 物 选 择 仍 以 联 合 治 疗 为 原 则, 用 药 剂 量 比 连 续 给 药 的 单 日 剂 量 酌 增 加 1 倍, 但 链 霉 素 对 氨 柳 酸 钠 卡 那 霉 素 及 乙 硫 异 烟 胺 因 其 毒 性 反 应 较 大, 仍 维 持 原 单 日 量 也 有 主 张 先 用 每 天 连 续 疗 法,1/2~1 月 后 继 以 间 歇 疗 法, 可 提 高 治 疗 效 果 3. 对 症 治 疗 腹 痛 可 用 颠 茄 阿 托 品 或 其 他 抗 胆 碱 能 药 物 摄 入 不 足 或 腹 泻 严 重 者 应 补 充 液 体 与 钾 盐, 保 持 水 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 对 不 完 全 性 肠 梗 阻 的 患 者, 除 按 上 述 对 症 治 疗 外, 需 进 行 胃 肠 减 压, 以 缓 解 梗 阻 近 段 肠 曲 的 膨 胀 与 潴 留 4. 手 术 适 应 手 术 只 限 于 并 发 症 的 治 疗 包 括 以 下 各 种 情 况 : (1) 结 核 溃 疡 发 生 穿 孔 (2) 限 局 性 穿 孔 伴 有 脓 肿 形 成 或 瘘 管 形 成 (3) 瘢 痕 引 起 肠 狭 窄 或 肠 系 膜 缩 短, 造 成 肠 扭 曲 (4) 局 部 的 增 殖 型 结 核 引 起 部 分 肠 梗 阻 (5) 肠 道 大 量 出 血 经 积 极 抢 救 不 能 满 意 止 血 者 手 术 前 及 手 术 后 均 需 进 行 抗 结 核 药 物 治 疗 预 后

9 在 抗 结 核 药 出 现 之 前, 肠 结 核 预 后 差, 死 亡 率 高 抗 结 核 药 在 临 床 广 泛 应 用 以 后, 使 肠 结 核 的 预 后 大 为 改 观, 特 别 是 对 黏 膜 结 核, 包 括 肠 结 核 在 内 的 疗 效 尤 为 显 著 本 病 的 预 后 取 决 于 早 期 诊 断 及 时 治 疗, 当 病 变 尚 在 渗 出 阶 段, 经 治 疗 后 可 完 全 痊 愈, 预 后 良 好 合 理 选 用 抗 结 核 药 物, 保 证 充 分 剂 量 与 足 够 疗 程, 是 决 定 预 后 的 关 键 预 防 1. 控 制 传 染 源 发 现 和 管 理 传 染 源 是 结 核 病 防 治 工 作 中 的 一 个 重 要 环 节, 应 做 到 早 发 现, 早 治 疗, 为 此 应 定 期 集 体 肺 部 健 康 检 查, 实 施 登 记 管 理 制 度 2. 切 断 传 播 途 径 管 理 和 处 理 患 者 的 痰 液, 其 主 要 方 法 是 : 开 展 群 众 性 卫 生 运 动, 广 泛 宣 传 防 痨 知 识, 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯, 不 随 地 吐 痰, 结 核 患 者 的 痰 应 吐 在 纸 上 并 焚 烧, 或 咳 在 痰 杯 中 加 2% 煤 酚 皂 或 1% 甲 醛 溶 液 ( 约 2h 即 可 灭 菌 ), 接 触 物 直 接 在 阳 光 下 曝 晒 ( 数 小 时 可 灭 菌 ) 3. 接 种 卡 介 苗 接 种 卡 介 苗 可 增 强 人 体 对 结 核 菌 的 抵 抗 力, 有 利 于 预 防 结 核 病 的 发 生 目 前 我 国 规 定 出 生 后 即 接 种 卡 介 苗, 阴 性 者 加 种 对 少 数 民 族 边 境 居 民 进 入 内 地 城 市, 或 新 兵 入 伍 时, 必 须 作 结 核 菌 素 试 验, 阴 性 者 接 种 卡 介 苗

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