广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 针 对 当 时 的 劳 动 就 业 形 态, 规 范 的 适 用 对 象 是 国 有 企 业 和 集 体 企 业 职 工 及 其 直 系 亲 属, 保 障 对 象 所 发 生 的 全 部 医 疗 费 用 由 实 行 劳 动 保 险 的 企 业 行 政 或 资 方

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1 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 3 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 吴 少 龙 高 文 峰 摘 要 : 关 键 词 : 在 医 疗 保 险 体 制 转 型 过 程 中, 一 度 产 生 严 重 的 公 平 问 题 本 文 建 立 了 一 个 筹 资 公 平 性 的 分 析 框 架, 从 医 保 体 系 覆 盖 面 卫 生 筹 资 负 担 方 面 分 析 了 广 州 市 医 保 体 系 的 公 平 性 问 题, 指 出 广 州 市 已 经 建 立 一 个 比 较 健 全 的 医 保 体 系, 但 在 城 乡 公 平 性 和 卫 生 总 费 用 负 担 的 公 平 性 方 面 还 有 很 大 的 提 升 空 间, 需 要 加 大 财 政 投 入, 控 制 卫 生 总 费 用 上 涨 并 提 高 卫 生 总 费 用 在 各 医 疗 卫 生 机 构 间 的 配 置 效 率 医 疗 保 障 卫 生 筹 资 公 平 一 广 州 医 疗 保 障 体 系 建 立 的 背 景 在 新 中 国 成 立 以 后 的 很 长 一 段 时 间 内, 广 州 的 医 疗 保 障 体 系 的 建 立 健 全, 基 本 上 与 全 国 医 疗 保 障 体 系 的 发 展 步 调 一 致 中 国 医 疗 保 障 体 系 始 建 于 1951 年 是 年, 中 央 政 府 通 过 颁 布 中 华 人 民 共 和 国 劳 动 保 险 条 例, 确 立 了 全 国 性 的 劳 保 医 疗 制 度 该 条 例 吴 少 龙, 中 山 大 学 公 共 卫 生 学 院 讲 师 ; 高 文 峰, 佛 山 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 医 保 科, 科 员 037

2 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 针 对 当 时 的 劳 动 就 业 形 态, 规 范 的 适 用 对 象 是 国 有 企 业 和 集 体 企 业 职 工 及 其 直 系 亲 属, 保 障 对 象 所 发 生 的 全 部 医 疗 费 用 由 实 行 劳 动 保 险 的 企 业 行 政 或 资 方 负 担 职 工 在 就 业 单 位 报 销 全 部 医 疗 费 用, 职 工 直 系 亲 属 在 单 位 报 销 50% 医 疗 费 用 劳 动 保 险 条 例 解 决 了 企 业 职 工 的 医 疗 保 障 问 题, 而 公 费 医 疗 制 度 则 处 理 了 公 职 人 员 事 业 单 位 职 工 的 医 疗 保 障 问 题 1952 年, 政 务 院 颁 布 中 央 人 民 政 府 政 务 院 关 于 全 国 各 级 人 民 政 府 党 派 团 体 及 所 属 单 位 的 国 家 工 作 人 员 实 行 公 费 医 疗 预 防 的 指 示, 正 式 建 立 了 公 费 医 疗 制 度 公 费 医 疗 保 障 覆 盖 人 群 包 括 所 有 政 府 雇 员 ( 包 括 退 休 人 员 ) 伤 残 军 人 高 校 师 生 和 事 业 单 位 雇 员, 经 费 由 各 级 人 民 政 府 下 属 的 卫 生 机 构 按 照 各 单 位 编 制 的 人 数 比 例 分 配 参 加 公 费 医 疗 的 人 除 了 一 小 部 分 非 医 疗 项 目 ( 如 挂 号 费 保 健 品 和 整 容 外 科 等 ) 之 外 能 够 免 费 接 受 大 部 分 的 门 诊 和 住 院 服 务 项 目 与 职 工 医 疗 类 似, 公 费 医 疗 的 受 益 范 围 也 可 以 延 伸 到 被 保 障 对 象 的 家 属 相 应 地, 广 州 在 1952 年 后 也 逐 步 建 立 起 了 公 费 医 疗 制 度 在 市 政 府 建 立 了 市 公 费 医 疗 管 理 办 公 室, 统 筹 管 理 公 费 医 疗 经 费 劳 动 保 险 虽 然 称 为 保 险, 但 实 际 上 以 用 人 单 位 为 基 础, 由 企 业 福 利 基 金 提 供 资 金, 且 由 企 业 自 我 管 理, 实 际 上 在 行 业 区 域 不 同 企 业 之 间 没 有 任 何 的 交 流 和 风 险 分 担, 远 未 达 到 社 会 保 障 的 目 标 广 州 农 村 医 疗 保 障 制 度 建 立 晚 于 城 市, 1955 年 以 前, 广 州 的 农 村 地 区 基 本 上 实 行 自 费 医 疗 制 度 中 国 农 村 的 合 作 化 高 潮 带 动 了 农 村 地 区 合 作 医 疗 运 动 的 发 展 1958 年 夏 天 掀 起 的 公 社 化 进 程, 为 医 疗 融 资 合 作 提 供 了 坚 实 的 体 制 基 础 在 中 共 中 央 的 推 动 和 毛 泽 东 的 直 接 干 预 下, 农 村 合 作 医 疗 在 全 国 范 围 得 到 有 力 的 推 广, 全 国 行 政 村 ( 生 产 大 队 ) 举 办 合 作 医 疗 的 比 重, 从 1958 年 的 10%, 上 升 到 1960 年 的 32%, 再 增 长 到 1962 年 的 46% 广 州 郊 县 番 禺 1965 年 4 月 在 南 沙 公 社 大 岭 大 队 开 办 合 作 医 疗 试 点, 当 年 年 底, 038

3 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 该 公 社 13 个 大 队 93% 的 农 民 参 加 了 合 作 医 疗 公 费 医 疗 劳 保 医 疗 和 农 村 合 作 医 疗 根 据 编 制 所 有 制 和 户 口 锁 定 目 标 人 群, 与 计 划 体 制 相 适 应, 使 得 大 多 数 人 口 享 有 基 本 医 疗 保 健 在 国 有 经 济 占 主 导 地 位 下 的 职 工 医 疗 公 费 医 疗, 以 及 以 农 村 合 作 社 为 基 础 的 农 村 合 作 医 疗, 随 着 城 市 经 济 和 市 场 体 制 的 转 轨, 以 及 农 村 集 体 经 济 的 瓦 解, 相 继 失 去 了 生 存 所 依 赖 的 组 织 架 构 和 经 济 基 础 而 新 的 医 疗 保 障 制 度 没 有 及 时 建 立, 中 国 的 医 疗 卫 生 服 务 开 始 进 入 过 度 商 品 化 的 阶 段 卫 生 筹 资 从 集 体 责 任 转 向 个 体 负 责, 个 人 现 金 支 出 一 度 占 卫 生 总 费 用 的 60% 2000 年, 世 界 卫 生 组 织 对 191 个 会 员 国 卫 生 系 统 进 行 绩 效 评 估, 在 卫 生 筹 资 和 分 配 公 平 性 方 面, 中 国 排 第 188 位 ( 共 191 个 被 评 估 会 员 国 ), 属 于 世 界 上 最 不 公 平 的 国 家 之 一 第 二 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 结 果 显 示, 1998 年 分 别 有 87 3% 和 76 4% 的 农 村 和 城 市 人 口 没 有 医 疗 保 障 中 国 亟 须 建 立 与 市 场 经 济 相 适 应 的 医 疗 保 障 体 系 处 于 改 革 开 放 前 沿 的 广 州, 公 费 医 疗 制 度 与 生 产 力 发 展 水 平 的 不 适 应 产 生 了 很 多 问 题, 包 括 缺 乏 有 效 的 费 用 控 制 机 制, 覆 盖 面 窄, 社 会 化 程 度 低, 不 利 于 劳 动 力 流 动, 等 等 中 国 医 疗 保 障 改 革 的 目 标 是 实 现 全 民 覆 盖, 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 1998 年 末, 国 务 院 颁 布 了 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 决 定, 要 求 城 镇 所 有 制 性 质 的 单 位, 都 要 为 其 职 工 购 买 基 本 医 疗 保 险 广 州 在 2001 年 12 月 正 式 启 动 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 农 村 医 疗 保 障 制 度 的 重 建, 同 样 稍 晚 于 城 市 制 度 的 建 立, 从 2003 年 起, 中 国 在 农 村 地 区 逐 步 重 建 合 作 医 疗 制 度 广 州 在 2004 年 全 面 启 动 新 型 农 村 合 作 医 疗 新 的 农 村 合 作 医 疗 以 县 为 统 筹 单 位, 地 区 财 政 补 贴, 农 民 以 自 愿 为 原 则 参 加 由 于 新 建 立 的 以 劳 动 关 系 为 基 础 的 医 疗 保 险 制 度 不 再 涵 盖 职 工 家 属, 新 的 医 疗 保 障 体 系 需 要 解 决 城 市 非 就 业 年 龄 段 无 业 人 群 的 医 疗 保 障 问 题 2007 年, 国 务 院 决 定 建 立 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 039

4 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 度, 由 地 方 财 政 给 予 补 贴, 居 民 以 自 愿 为 原 则 参 加 2008 年 6 月, 广 州 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 正 式 实 施 经 过 近 十 年 的 制 度 改 革 和 探 索, 城 镇 职 工 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 城 镇 居 民 医 疗 保 险 三 大 基 本 医 疗 保 障 的 建 立 和 运 行 使 社 会 保 险 不 断 完 善 第 四 次 中 国 卫 生 服 务 调 查 结 果 显 示, 到 2008 年, 已 经 有 87 1% 的 居 民 参 加 了 社 会 医 疗 保 险 截 至 2010 年 底, 城 镇 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 为 4 3 亿 人, 新 农 合 参 合 人 数 为 8 3 亿 人, 总 覆 盖 人 数 超 过 12 6 亿 人, 90% 以 上 的 城 乡 人 口 有 了 基 本 医 疗 保 障 在 卫 生 筹 资 公 平 性 方 面, 中 国 取 得 了 长 足 的 进 步 广 州 市 医 疗 保 障 作 为 中 国 医 疗 保 障 体 系 的 子 系 统, 也 经 历 了 强 制 性 的 社 会 保 险 筹 资 个 人 筹 资 补 贴 性 的 社 会 保 险 筹 资 的 历 史 演 化, 在 卫 生 筹 资 公 平 性 方 面 获 得 巨 大 改 善 二 广 州 医 疗 保 障 体 系 公 平 性 分 析 框 架 本 文 将 从 广 州 市 医 疗 保 障 体 系 的 筹 资 水 平 和 补 偿 水 平 城 乡 卫 生 费 用 负 担 以 及 广 州 市 卫 生 总 费 用 的 角 度 来 描 述 和 评 估 卫 生 费 用 负 担 的 公 平 性 要 分 析 医 疗 保 障 体 系 的 公 平 性, 首 先 要 明 确 医 疗 卫 生 服 务 的 特 殊 性 医 疗 卫 生 服 务 不 同 于 一 般 商 品, 其 消 费 水 平 不 能 取 决 于 个 人 支 付 能 力, 否 则, 就 会 产 生 巨 大 的 不 公 平 : 那 些 缺 乏 支 付 能 力 的 贫 困 群 体 必 然 会 看 病 难 看 病 贵, 要 么 患 病 后 拖 扛 顶, 要 么 因 为 治 病 而 倾 家 荡 产 要 实 现 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 必 须 去 商 品 化, 将 获 取 卫 生 服 务 视 为 一 项 社 会 权 利, 而 非 依 赖 市 场 和 个 人 的 支 付 能 力 卫 生 服 务 作 为 一 种 社 会 权 利, 是 一 种 积 极 权 利, 要 求 政 府 积 极 作 为 在 明 确 医 疗 服 务 的 公 共 属 性 后, 政 府 主 导 的 医 疗 保 障 体 系 就 成 040

5 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 为 实 现 公 民 社 会 权 利 中 健 康 权 的 制 度 基 础 政 府 需 要 进 行 顶 层 设 计, 通 过 有 效 的 执 行 力 和 负 责 任 的 态 度, 投 入 合 理 的 财 政 资 金, 为 大 众 提 供 医 疗 保 障, 实 现 医 疗 保 障 的 全 覆 盖 和 人 人 平 等 享 有 不 论 个 人 的 社 会 身 份 就 业 状 况 和 支 付 能 力 如 何, 都 有 权 利 享 有 国 家 提 供 的 医 疗 保 障 也 就 是 说, 必 须 建 立 完 善 的 医 疗 保 障 体 系, 只 有 通 过 预 付 制 的 医 疗 保 障 来 分 散 疾 病 所 产 生 的 财 务 风 险, 减 少 病 人 现 金 直 接 支 付 的 比 例 和 总 额, 才 能 使 个 体 在 需 要 的 时 候 享 有 卫 生 服 务, 并 且 不 会 因 病 致 贫 或 因 病 返 贫 同 时, 也 要 实 现 卫 生 筹 资 公 平, 根 据 人 们 的 支 付 能 力 而 不 是 所 获 得 的 医 疗 服 务 来 进 行 筹 资 主 要 表 现 为 三 方 面 : 首 先 按 照 大 数 法 则 将 尽 可 能 多 的 人 群 纳 入 医 疗 保 障 体 系, 实 现 健 康 人 群 和 患 病 人 群 之 间 的 风 险 共 担 ; 其 次 筹 资 能 够 保 障 病 人 自 身 不 会 因 就 医 而 倾 家 荡 产, 或 者 为 此 支 付 超 出 其 收 入 的 金 钱 ; 最 后 高 收 入 群 体 比 低 收 入 群 体 支 付 更 多 的 卫 生 费 用 2010 年 世 界 卫 生 组 织 报 告 指 出, 实 现 医 疗 保 障 制 度 的 公 平 性 的 路 径 是 逐 步 扩 大 医 疗 保 障 覆 盖 面, 增 加 卫 生 筹 资 提 高 补 偿 水 平 以 降 低 个 人 直 接 支 付 额 这 就 需 要 建 立 覆 盖 辖 区 内 城 乡 居 民 的 医 疗 保 障 体 系, 保 障 病 人 在 需 要 就 医 时 能 够 获 得 卫 生 服 务 另 外, 穷 人 要 比 富 人 负 担 更 少 的 卫 生 费 用, 并 且 减 少 家 庭 灾 难 性 支 出 卫 生 费 用 的 统 筹 层 次 越 高, 就 相 对 越 稳 定, 也 越 有 公 平 性 正 如 王 绍 光 所 言, 当 卫 生 费 用 的 负 担 者 落 实 到 具 体 的 个 人 时, 个 人 的 收 入 和 拥 有 的 财 富 决 定 他 / 她 可 以 获 得 的 卫 生 保 健 水 平, 经 济 的 不 平 等 转 化 为 健 康 的 不 平 等 ; 当 卫 生 费 用 的 支 付 主 体 是 政 府 时, 最 穷 的 人 也 可 以 享 受 最 基 本 的 卫 生 服 务 因 此, 在 理 想 的 医 疗 保 障 制 度 下, 必 然 是 个 人 卫 生 筹 资 水 平 占 较 低 的 比 例, 政 府 卫 生 支 出 和 社 会 医 疗 保 险 支 出 应 该 占 大 头 2009 年, 中 共 中 央 国 务 院 在 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 中 提 出, 中 国 医 疗 保 障 体 系 改 革 目 标 为 : 加 快 建 立 和 完 041

6 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 善 以 基 本 医 疗 保 障 为 主 体, 其 他 多 种 形 式 补 充 医 疗 保 险 和 商 业 健 康 保 险 为 补 充, 覆 盖 城 乡 居 民 的 多 层 次 医 疗 保 障 体 系 简 称 为 三 纵 三 横 的 医 疗 保 障 体 系 如 表 1 所 示, 三 纵 即 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 分 别 覆 盖 城 镇 就 业 人 口 城 镇 非 就 业 人 口 和 农 村 人 口 它 们 都 是 由 国 家 组 织 实 施 的 社 会 保 险 制 度, 是 医 疗 保 障 体 系 的 主 体 部 分 和 基 本 层, 保 障 人 群 多 发 病 常 见 病 对 卫 生 服 务 的 需 求 和 一 般 经 济 风 险 三 横 指 医 疗 保 障 体 系 的 基 本 层 救 助 层 和 补 充 层, 参 保 人 群 的 医 疗 保 障 水 平 逐 层 升 高 救 助 层 针 对 城 乡 经 济 困 难 人 群, 分 为 城 镇 医 疗 救 助 和 农 村 医 疗 救 助 两 部 分, 由 民 政 部 门 和 社 会 主 要 负 责 实 施 补 充 层 针 对 的 是 群 众 更 高 的 医 疗 需 求, 这 需 要 通 过 补 充 医 疗 保 险 和 商 业 健 康 保 险 来 满 足 本 文 也 会 以 此 医 疗 保 障 体 系 框 架 来 考 察 广 州 市 医 疗 保 障 是 否 建 立 了 多 层 次 的 医 疗 保 障 体 系, 并 且 将 辖 区 内 包 括 流 动 人 口 在 内 的 城 乡 居 民 纳 入 医 保 体 系 表 1 三 纵 三 横 的 医 疗 保 障 体 系 基 本 层 ( 筹 资 源 自 个 人 组 织 和 政 府 ) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 托 底 层 ( 筹 资 源 自 政 府 和 社 会 ) 补 充 层 ( 筹 资 源 自 个 人 组 织 和 社 会 ) 补 充 医 疗 保 险 城 镇 医 疗 救 助 商 业 健 康 保 险 农 村 医 疗 救 助 三 广 州 市 医 疗 保 障 体 系 : 全 民 覆 盖 广 州 市 的 医 保 历 经 变 革 和 完 善, 现 已 形 成 以 城 镇 职 工 基 本 医 疗 042

7 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 灵 活 就 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 外 来 从 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 为 主 体 的 基 本 层, 以 重 大 疾 病 医 疗 补 助 补 充 医 疗 保 险 商 业 医 疗 保 险 为 补 充 层, 以 广 州 市 困 难 群 众 医 疗 救 助 为 托 底 层 的 社 会 医 疗 保 障 体 系 下 面 分 别 介 绍 广 州 市 各 层 医 疗 保 险 制 度 ( 一 ) 基 本 层 1 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 广 州 市 城 镇 职 工 医 保 政 策 ( 以 下 简 称 城 镇 职 工 医 保 ) 于 2001 年 出 台, 保 障 对 象 为 本 市 行 政 区 域 内 企 业 事 业 单 位 国 家 机 关 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 及 其 在 职 职 工 和 退 休 人 员, 个 体 经 济 组 织 职 工 另 行 规 定 2008 年 9 月 城 镇 职 工 医 保 政 策 作 出 较 大 调 整, 明 确 规 定 个 体 经 济 组 织 职 工 和 退 休 人 员 以 及 非 本 市 城 镇 户 籍 从 业 人 员 可 以 参 加 城 镇 职 工 医 保, 将 城 镇 职 工 医 保 的 覆 盖 面 进 一 步 扩 大 统 筹 层 次 2001 年 规 定 以 市 ( 广 州 市 本 级 ) 和 区 ( 从 化 增 城 番 禺 花 都 ) 为 统 筹 单 位, 2010 ~ 2011 年, 两 区 两 市 逐 步 纳 入 市 级 统 筹 2 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 根 据 2011 年 广 州 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 行 办 法, 广 州 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 保 障 人 群 包 括 两 大 类, 一 类 是 在 本 市 中 小 学 校 各 类 高 等 学 校 中 等 职 业 技 术 学 校 及 技 工 学 校 全 日 制 就 读 的 学 生 ; 另 一 类 是 具 有 广 州 市 城 镇 户 籍 的 居 民, 主 要 包 括 : 未 成 年 人 及 年 满 18 周 岁 的 非 从 业 居 民 ( 不 包 括 在 校 学 生 ); 达 到 法 定 退 休 年 龄 且 不 能 按 月 领 取 基 本 养 老 金 或 用 人 单 位 退 休 费 的 老 年 居 民 近 十 年 农 民 工 外 出 就 业 流 动 方 式 由 个 人 候 鸟 式 向 举 家 迁 徙 式 转 变, 农 民 工 家 庭 中 的 学 龄 前 儿 童 无 业 妇 女 老 043

8 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 人 在 广 州 医 保 政 策 中 处 于 盲 区, 需 要 加 入 城 镇 居 民 医 疗 保 险 如 果 他 们 依 靠 户 籍 地 新 农 合, 异 地 就 医 报 销 等 问 题 则 会 严 重 阻 碍 他 们 享 受 卫 生 服 务 统 筹 层 次 为 广 州 市 行 政 区 域 3 城 镇 灵 活 就 业 人 员 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 城 镇 灵 活 就 业 人 员 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 灵 活 就 业 保 险 ) 于 2005 年 颁 布, 主 要 是 适 应 经 济 的 多 元 化 和 就 业 的 灵 活 性, 为 企 业 职 工 以 外 的 劳 动 人 群 设 计 的 保 险 保 障 对 象 在 年 龄 上, 参 照 基 本 养 老 保 险 参 保 缴 费 年 龄 范 围, 要 求 被 保 障 对 象 是 本 市 城 镇 户 籍 的 下 列 人 员 : 以 非 全 日 制 临 时 性 或 弹 性 工 作 等 形 式 就 业 的 人 员 及 自 由 职 业 者 个 体 经 济 组 织 业 主 及 其 从 业 人 员 统 筹 层 次 与 广 州 城 镇 职 工 医 疗 保 险 一 致 2001 年 规 定 以 市 ( 广 州 市 本 级 ) 和 区 ( 从 化 增 城 番 禺 花 都 ) 为 统 筹 单 位, 2010 ~ 2011 年, 两 区 两 市 逐 步 纳 入 市 级 统 筹, 逐 步 实 现 市 级 统 筹 4 外 来 从 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 同 广 州 市 行 政 区 域 内 与 企 业 个 体 经 济 组 织 事 业 单 位 国 家 机 关 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 ( 统 称 用 人 单 位 ) 建 立 劳 动 关 系 的 非 本 市 户 籍 全 日 制 从 业 人 员, 应 参 加 城 镇 职 工 医 保 或 灵 活 就 业 人 员 医 保 的 外 来 从 业 人 员 ; 原 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 用 人 单 位 应 于 2012 年 8 月 25 日 前 到 主 管 税 局 办 理 参 加 广 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 或 广 州 市 城 镇 灵 活 就 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 手 续, 否 则 地 税 部 门 从 2012 年 9 月 1 日 起 统 一 变 更 为 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 统 筹 层 次 同 城 镇 职 工 和 灵 活 就 业 人 员 医 疗 保 险, 逐 步 实 现 市 级 统 筹 044

9 5 农 村 居 民 新 型 合 作 医 疗 保 险 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 在 2008 年 以 前, 两 区 两 市 ( 番 禺 花 都, 从 化 增 城 ) 的 广 州 户 籍 农 村 人 口 采 用 新 农 合, 而 根 据 关 于 广 州 市 农 转 居 人 员 参 加 医 疗 保 险 有 关 问 题 的 通 知 ( 穗 劳 社 医 号 ), 2008 年 开 始 启 动 农 转 居 计 划 后, 取 消 广 州 农 村 居 民 户 籍, 并 将 农 村 居 民 纳 入 城 镇 居 民 进 行 管 理 ; 原 广 州 户 籍 新 农 合 参 保 人 员 将 按 照 全 市 统 筹 分 阶 段 转 入 本 市 基 本 医 疗 保 险 ( 外 来 从 业 人 员 医 保 除 外 ); 在 外 地 ( 户 籍 地 ) 参 加 新 农 合 来 广 州 就 医 ( 指 住 院 ) 的 流 动 人 口, 参 照 户 籍 地 新 农 合 报 销 相 关 规 定, 一 般 个 人 先 垫 付, 出 院 后 由 医 院 开 具 证 明, 再 返 回 户 籍 地 报 销 ( 二 ) 救 助 层 覆 盖 范 围 覆 盖 本 市 户 籍 人 口 中 患 有 重 大 疾 病 的 以 下 几 类 人 : 城 镇 最 低 生 活 保 障 对 象 ; 低 收 入 困 难 家 庭 人 员 ; 农 村 五 保 供 养 对 象 ; 社 会 福 利 机 构 收 养 的 政 府 供 养 人 员 ; 重 度 残 疾 人 ; 自 付 医 疗 费 用 有 困 难 且 影 响 基 本 生 活 的 其 他 人 员 救 助 对 象 必 须 在 本 市 社 会 保 险 或 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 定 点 医 疗 机 构 开 展 治 疗 统 筹 层 次 市 级 统 筹, 分 级 分 部 门 办 理 广 州 市 医 保 体 系 不 但 覆 盖 本 地 户 籍 人 口, 还 将 在 穗 打 工 的 数 百 万 农 民 工 包 括 在 内 除 扩 大 医 疗 保 障 覆 盖 面 外, 广 州 市 还 积 极 扩 大 医 疗 保 障 服 务 面 和 服 务 内 容, 如 将 住 院 服 务 扩 展 到 门 诊 服 务 2009 年 广 州 市 实 施 城 镇 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 医 疗 费 用 统 筹 办 法, 进 行 保 险 统 筹 基 金 再 分 配 和 交 叉 补 贴, 扩 大 基 本 医 疗 保 险 服 务 范 围 门 诊 统 筹 仅 限 于 广 州 市 基 本 医 疗 保 险, 即 城 镇 职 工 灵 活 就 业 和 外 来 从 业 人 员 医 疗 保 险, 不 包 括 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 门 诊 统 筹 筹 资 不 设 个 人 账 户, 不 另 行 收 费 城 镇 职 工 ( 退 休 职 工 ) 分 别 以 其 缴 费 基 数 为 标 准, 每 人 每 月 1%, 从 其 个 人 045

10 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 医 疗 账 户 中 划 扣 ; 灵 活 就 业 人 员 以 其 缴 费 基 数 每 人 每 月 1%, 从 基 本 医 疗 保 险 费 中 划 扣 ; 外 来 从 业 人 员 以 其 缴 费 基 数 每 人 每 月 0 7%, 从 外 来 从 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 基 金 中 划 扣 此 外, 三 者 的 统 筹 基 金 分 别 再 对 本 统 筹 金 给 予 补 助 在 医 保 待 遇 方 面, 不 设 起 付 线, 每 人 每 月 300 元 封 顶 线, 当 月 有 效, 不 滚 存 不 累 计 在 职 职 工 及 退 休 人 员, 在 社 区 卫 生 服 务 机 构 ( 在 二 三 级 医 疗 机 构 本 部 设 置 者 除 外 ) 及 基 层 医 疗 机 构 报 销 65%, 其 他 机 构 报 销 50% ; 灵 活 就 业 人 员 分 别 报 销 55% 和 40%, 外 来 从 业 人 员 分 别 报 销 55% 和 40% 同 一 期 间 不 得 与 住 院 门 诊 特 定 项 目 指 定 慢 性 病 门 诊 重 复 报 销 普 通 住 院 普 通 门 诊 门 诊 特 定 项 目 中, 乙 类 药 品 自 费 比 例 由 10% 改 为 5%, 其 他 诊 疗 项 目 自 费 比 例 均 有 不 同 程 度 降 低 扩 大 门 诊 服 务, 进 一 步 吸 引 了 居 民 参 保, 提 高 了 医 保 覆 盖 率 根 据 2008 年 广 州 市 卫 生 服 务 调 查 研 究, 被 调 查 人 口 的 医 疗 保 险 覆 盖 率 为 77 9%, 其 中, 城 市 居 民 医 疗 保 障 覆 盖 率 低 于 农 村, 前 者 社 会 保 险 覆 盖 率 为 69 4%, 后 者 享 有 各 类 社 会 保 险 的 比 例 为 97 3% 但 是, 从 保 障 水 平 来 比 较, 农 村 居 民 参 加 的 保 险 以 新 农 合 为 主, 医 疗 保 障 水 平 相 对 较 低 ( 三 ) 补 充 层 1 重 大 疾 病 医 疗 补 助 覆 盖 范 围 广 州 市 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 必 须 同 时 参 加 本 保 险, 保 障 范 围 与 各 基 本 医 疗 保 险 一 致 统 筹 层 次 市 级 统 筹 2 补 充 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 以 自 愿 原 则 参 加, 保 障 范 围 与 基 本 医 疗 保 险 相 一 致 统 筹 层 次 与 基 本 医 疗 保 险 相 一 致 046

11 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 四 广 州 市 医 保 筹 资 与 补 偿 : 费 用 负 担 公 平 性 ( 一 ) 医 保 筹 资 与 补 偿 1 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 筹 资 方 式 2001 年 规 定, 用 人 单 位 按 职 工 工 资 年 总 额 ( 上 年 度 全 体 职 工 缴 费 基 数 之 和 ) 的 8% 缴 纳, 在 职 职 工 按 缴 费 基 数 ( 即 本 年 度 个 人 所 得 税 的 工 资 薪 金 收 入 的 月 平 均 数, 缴 费 范 围 为 本 市 职 工 月 平 均 工 资 60% ~ 300% ) 的 2% 缴 纳 基 金 划 分 为 个 人 账 户 与 统 筹 基 金 账 户, 2009 年 为 应 对 金 融 危 机, 曾 将 职 工 医 保 单 位 缴 费 比 例 降 低 为 7% 2008 年 规 定, 用 人 单 位 应 当 为 其 所 属 的 参 保 人 员 每 人 每 月 按 上 年 度 本 市 单 位 职 工 月 平 均 工 资 的 0 26% 缴 纳 重 大 疾 病 医 疗 补 助 参 保 费 本 险 种 可 累 计 缴 费 年 限, 达 退 休 年 龄 时 累 计 缴 费 满 10 年 即 可 获 得 退 休 职 工 医 疗 保 障 医 保 待 遇 起 付 线 : 2001 年 规 定, 在 职 职 工 统 筹 基 金 支 付 起 付 标 准 以 上 年 度 职 工 年 平 均 工 资 为 基 数, 一 级 医 疗 机 构 为 4%, 二 级 医 疗 机 构 为 6%, 三 级 医 疗 机 构 为 10% ; 门 诊 特 定 项 目 以 上 年 度 职 工 月 平 均 工 资 的 10% 为 起 付 线 2008 年 对 起 付 线 作 出 较 大 调 整, 将 相 对 数 改 为 绝 对 数, 一 二 三 级 医 疗 机 构 分 别 为 500 元 1000 元 2000 元, 门 诊 特 定 项 目 除 家 庭 病 床 和 急 诊 留 院 观 察 保 留 起 付 线 ( 在 一 个 结 算 期 内 起 付 线 分 别 为 500 元 2000 元 ), 其 余 门 诊 特 定 项 目 不 设 起 付 线 2010 年 再 次 作 出 调 整, 一 二 三 级 医 疗 机 构, 家 庭 病 床, 急 诊 留 院 观 察 起 付 线 分 别 下 降 为 400 元 800 元 1600 元, 400 元, 1600 元 封 顶 线 2001 年 规 定, 最 高 支 付 额 累 计 为 上 年 职 工 年 平 均 工 047

12 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 资 的 4 倍 ; 2010 年 将 数 额 上 调 为 6 倍, 即 大 约 27 2 万 元 报 销 比 例 2001 年 规 定, 门 诊 医 疗 费 和 药 费 从 个 人 账 户 中 支 付, 超 支 自 理 在 职 职 工 一 次 性 住 院 医 疗 费 高 于 起 付 线 且 低 于 封 顶 线 的 部 分, 一 二 三 级 医 院 报 销 比 例 分 别 为 90% 85% 80% 2009 年 广 州 颁 布 城 镇 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 医 疗 费 用 统 筹 办 法, 城 镇 职 工 医 保 卫 生 服 务 范 围 扩 大 至 普 通 门 ( 急 ) 诊 2010 年 普 通 住 院 普 通 门 ( 急 ) 诊 门 诊 特 定 项 目 中, 乙 类 药 品 自 费 比 例 从 原 来 10% 下 降 至 5%, 其 他 诊 疗 项 目 自 费 比 例 亦 有 所 降 低 2 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 筹 资 方 式 广 州 城 镇 居 民 医 保 年 度 为 每 年 的 9 月 1 日 到 下 一 年 度 的 8 月 30 日 2013 医 保 年 度, 广 州 对 筹 资 水 平 做 了 较 大 调 整, 各 类 人 群 个 人 负 担 和 政 府 资 助 都 有 不 同 的 增 加 ; 未 成 年 人 及 在 校 学 生 的 筹 资 标 准 为 每 年 每 人 440 元, 其 中, 由 个 人 缴 纳 120 元 / 人 年, 各 级 政 府 资 助 320 元 / 人 年 ; 非 从 业 居 民 的 缴 费 标 准 为 920 元 / 人 年, 其 中, 由 个 人 缴 纳 600 元 / 人 年, 各 级 政 府 资 助 320 元 / 人 年 ; 老 年 居 民 的 缴 费 标 准 为 1800 元 / 人 年, 其 中, 由 个 人 缴 纳 800 元 / 人 年, 各 级 政 府 资 助 1000 元 / 人 年 在 个 人 缴 纳 部 分, 对 于 特 殊 人 群 还 有 相 应 的 补 贴 和 救 济 制 度 政 府 设 立 社 会 医 疗 救 助 金, 对 于 最 低 生 活 保 障 对 象 低 收 入 困 难 家 庭 人 员 重 度 残 疾 人 员 社 会 福 利 机 构 收 容 的 政 府 供 养 人 员 以 及 享 受 抚 恤 补 助 的 优 抚 对 象, 其 个 人 应 缴 纳 的 居 民 医 疗 保 险 费 由 救 助 金 资 助 缴 纳 用 人 单 位 可 用 原 劳 保 医 疗 资 金 对 其 职 工 供 养 的 直 系 亲 属 的 个 人 缴 纳 医 疗 保 险 费 用 进 行 适 当 补 贴 医 保 待 遇 2013 年 广 州 居 民 医 保 的 起 付 线 没 有 调 整, 依 旧 是 住 院 医 疗 费 用 未 成 年 人 及 在 校 学 生 一 二 三 级 医 疗 机 构 按 120 元 240 元 480 元 起 付, 非 从 业 居 民 一 二 三 级 医 疗 机 构 分 别 按 400 元 800 元 1600 元 起 付, 老 年 居 民 一 二 三 级 医 疗 机 048

13 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 构 分 别 按 280 元 560 元 1120 元 起 付 门 诊 特 定 项 目 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 中, 急 诊 留 院 观 察 按 未 成 年 人 及 在 校 学 生 非 从 业 居 民 以 及 老 年 居 民 标 准 起 付, 每 年 的 起 付 线 分 别 为 480 元 1600 元 和 1120 元 家 庭 病 床 的 起 付 标 准 则 按 照 未 成 年 人 及 在 校 学 生 非 从 业 居 民 老 年 居 民 三 类 人 群 分 别 为 120 元 400 元 280 元 起 付 参 保 人 员 住 院 门 诊 特 定 项 目 门 诊 指 定 慢 性 病 及 普 通 门 ( 急 ) 诊 基 本 医 疗 费 用, 居 民 医 疗 保 险 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 为 上 年 度 广 州 居 民 年 人 均 可 支 配 收 入 的 6 倍, 2013 年 居 民 医 保 年 度 的 封 顶 数 为 万 元 首 次 参 保 缴 费 或 居 民 医 保 年 度 中 断 缴 费 后 重 新 参 保 缴 费 的 参 保 人, 住 院 及 门 诊 特 定 项 目 起 付 标 准 以 上 的 费 用 报 销 比 例, 非 从 业 居 民 和 老 年 居 民 分 别 按 三 级 二 级 和 一 级 医 疗 机 构 55% 65% 和 75% 的 比 例 支 付, 未 成 年 人 和 在 校 学 生 在 不 同 级 别 医 疗 机 构 的 报 销 比 例 比 前 两 类 人 群 均 高 10 个 百 分 点 为 了 鼓 励 居 民 参 保 的 连 续 性 和 稳 定 性, 对 连 续 两 年 参 保 或 者 从 职 工 医 保 灵 活 就 业 医 保 转 为 居 民 医 保 的 人 员, 可 以 在 上 述 报 销 比 例 的 基 础 上 提 高 5 个 百 分 点 家 庭 病 床 起 付 标 准 以 上 的 基 本 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 以 参 保 人 员 在 一 级 医 疗 机 构 住 院 的 比 例 为 标 准 支 付 门 诊 指 定 慢 性 病 基 本 医 疗 费 用, 居 民 医 疗 保 险 基 金 按 照 本 市 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 待 遇 范 围 及 标 准 支 付 为 了 鼓 励 参 保 人 分 流 就 医, 未 成 年 人 及 在 校 学 生 到 社 区 卫 生 服 务 机 构 ( 除 在 二 三 级 医 疗 机 构 本 部 设 置 的 外 ) 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 就 医, 按 80% 的 标 准 支 付, 其 他 医 疗 机 构 就 医 的 支 付 比 例 则 降 低 为 50%, 最 高 支 付 限 额 为 每 人 每 月 300 元 ; 类 似 地, 非 从 业 居 民 及 老 年 居 民 到 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 就 医, 按 60% 的 标 准 支 付, 最 高 支 付 限 额 为 每 人 每 月 100 元 3 城 镇 灵 活 就 业 人 员 医 疗 保 险 筹 资 方 式 缴 费 基 数 为 上 年 度 广 州 单 位 职 工 月 平 均 工 资, 缴 费 049

14 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 比 例 为 基 数 的 4% 参 保 人 按 月 缴 纳 住 院 保 险 费, 并 按 医 疗 保 险 规 定 缴 纳 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 个 体 经 济 组 织 业 主 及 其 雇 用 人 员 的 住 院 保 险 费 和 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 均 由 业 主 缴 交 ; 以 个 人 身 份 参 保 的 人 员, 自 行 缴 交 住 院 保 险 费 和 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 只 设 统 筹 基 金, 不 设 个 人 账 户 与 单 位 签 订 合 同 的 农 民 工 个 人 无 须 缴 费, 用 人 单 位 以 上 年 度 本 市 单 位 职 工 月 平 均 工 资 为 基 数, 按 每 人 每 月 4% 的 标 准 为 农 民 工 缴 费 (2005 年 实 际 缴 费 为 每 人 每 月 元 ), 同 时 必 须 为 其 缴 纳 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 ( 合 计 为 缴 费 基 数 的 4 26%, = 元 ) 本 险 种 可 累 计 缴 费 年 限, 达 退 休 年 龄 时 缴 费 满 10 年 可 获 得 退 休 职 工 医 疗 保 障 医 保 待 遇 起 付 线 封 顶 线 以 及 报 销 比 例 与 城 镇 职 工 医 保 最 新 规 定 一 致 4 外 来 从 业 人 员 基 本 医 疗 保 险 筹 资 方 式 用 人 单 位 以 上 年 度 广 州 单 位 职 工 月 平 均 工 资 为 基 数, 按 每 人 每 月 1 2% 的 标 准 为 农 民 工 缴 费, 同 时 必 须 为 其 参 加 重 大 疾 病 医 疗 补 助 ( 根 据 2008 年 缴 费 基 数, 单 位 需 为 每 人 每 月 缴 费 55 元 ) 与 单 位 签 订 合 同 的 农 民 工 个 人 无 须 缴 费 只 设 统 筹 基 金, 不 设 个 人 账 户 本 险 种 不 可 累 计 缴 费 年 限, 退 休 后 不 能 由 本 基 金 获 得 医 疗 福 利 医 保 待 遇 起 付 线 : 按 城 镇 职 工 医 保 相 应 标 准 的 50% 确 定, 2008 年 职 工 住 院 与 门 诊 特 定 项 目 起 付 线 一 二 三 级 医 疗 机 构 分 别 为 250 元 500 元 1000 元, 家 庭 病 床 250 元, 急 诊 留 院 观 察 1000 元, 其 余 门 诊 特 定 项 目 不 设 起 付 线 2010 年 关 于 广 州 市 社 会 医 疗 保 险 调 整 基 本 医 疗 保 险 待 遇 标 准 及 实 施 市 级 统 筹 有 关 业 务 指 引 的 通 知 ( 穗 医 管 号 ) 作 出 调 整, 将 上 述 五 个 项 目 起 付 线 分 别 下 降 为 200 元 400 元 800 元 200 元 800 元 050

15 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 封 顶 线 : 住 院 按 照 城 镇 职 工 医 保 相 应 标 准 的 80% 确 定, 即 上 年 度 本 市 单 位 职 工 年 平 均 工 资 的 4 8 倍 (2010 年 广 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 就 医 指 南 第 三 版 确 定 为 元 ); 门 诊 参 照 普 通 门 ( 急 ) 诊 医 保, 每 人 每 月 300 元, 不 滚 存, 不 累 计 ; 门 诊 特 定 项 目 中, 肾 移 植 排 异 治 疗 封 顶 线 为 4800 元 / 月 肝 移 植 排 异 治 疗 为 4400 元 / 月 慢 性 丙 肝 2800 元 / 月 血 友 病 3600 元 / 月, 其 余 门 诊 特 定 项 目 不 设 封 顶 线 报 销 比 例 : 住 院 按 照 城 镇 职 工 医 保 相 应 标 准 的 80% 确 定, 即 一 二 三 级 医 疗 机 构 可 报 销 比 例 分 别 为 72% 68% 64%, 普 通 门 ( 急 ) 诊 参 照 相 关 规 定 ( 基 层 医 疗 机 构 报 销 55%, 其 他 医 疗 机 构 报 销 40% ), 门 诊 特 定 项 目 : 急 诊 留 院 观 察 肿 瘤 尿 毒 症 报 销 二 级 医 疗 机 构 为 68% 三 级 医 疗 机 构 为 64% ; 肾 移 植 排 异 治 疗 肝 移 植 排 异 治 疗 慢 性 丙 肝 治 疗 报 销 64%, 血 友 病 报 销 68 8%, 家 庭 病 床 报 销 72% 在 基 层 医 疗 机 构 进 行 指 定 慢 性 病 治 疗 报 销 64% 在 其 他 机 构 进 行 指 定 慢 性 病 治 疗 报 销 48% 普 通 住 院 普 通 门 诊 门 诊 特 定 项 目 中, 乙 类 药 品 自 费 比 例 由 10% 改 为 5%, 其 他 诊 疗 项 目 自 费 比 例 均 有 不 同 程 度 降 低 5 重 大 疾 病 医 疗 补 助 筹 资 方 式 通 过 单 位 参 保 的, 用 人 单 位 按 照 上 年 度 本 市 单 位 职 工 月 平 均 工 资 的 0 26% 为 参 保 人 员 按 月 (2008 版 城 镇 职 工 医 保 规 定 ) 缴 纳 ; 个 人 身 份 参 保 的, 缴 费 比 例 与 单 位 缴 费 比 例 一 致 医 保 待 遇 重 大 疾 病 医 疗 补 助, 是 基 本 医 疗 保 险 的 补 充, 因 此 其 起 付 线 等 同 于 基 本 医 疗 保 险 的 封 顶 线 当 符 合 补 助 条 件 的 被 保 险 人 在 一 个 医 保 年 度 内 累 计 支 付 的 基 本 医 疗 费 超 过 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 时, 重 大 疾 病 医 疗 金 开 始 支 付 封 顶 线 为 一 个 医 保 年 度 内 累 计 不 超 过 15 万 元 2001 年 政 策 出 台 时, 报 销 比 例 规 定 为, 超 过 基 本 医 疗 保 险 封 顶 线 的 部 分, 由 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 按 051

16 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 90% 支 付 至 10 万 元, 个 人 负 担 10% ; 从 10 万 至 15 万 元 的 区 间 内, 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 支 付 比 例 为 95%, 个 人 负 担 5% 而 2008 年 政 策 修 订 后, 统 一 标 准 为 进 一 步 提 升 补 助 比 例, 超 过 基 本 医 疗 保 险 封 顶 线 的 部 分, 由 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 按 基 本 医 疗 费 用 的 95% 标 准 支 付, 个 人 负 担 5% 6 补 充 医 疗 保 险 筹 资 方 式 以 单 位 或 个 人 身 份, 按 上 年 度 本 市 单 位 职 工 月 平 均 工 资 为 基 数, 每 人 每 月 缴 纳 0 5% (2006 年 约 为 14 1 元 / 人 月 ), 其 中 单 位 可 与 职 工 约 定 共 同 分 担 比 例 灵 活 就 业 医 保 由 个 人 全 部 负 担 支 付 方 式 起 付 线 : 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 个 人 自 付 部 分 ( 即 自 付 段 全 部 共 付 段 的 自 付 部 分, 但 不 包 括 个 人 账 户 ) 累 计 2000 元 以 上 封 顶 线 : 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 封 顶 线 以 下 的 全 部 个 人 自 付 费 用 报 销 比 例 : 缴 费 次 月 起, 可 报 销 统 筹 基 金 个 人 自 付 费 用 2000 元 以 上 部 分 的 70% 7 广 州 市 城 乡 医 疗 救 助 筹 资 方 式 医 疗 救 助 是 在 医 疗 保 险 的 基 础 上, 针 对 贫 困 群 体 而 设 的 补 充 救 助, 因 此 救 助 金 来 源 必 然 以 财 政 安 排 为 主, 社 会 筹 集 为 辅 救 助 金 由 市 区 ( 县 级 市 ) 两 级 财 政 按 照 7 3 的 分 担 比 例 安 排 对 区 ( 县 级 市 ) 分 担 的 30% 部 分, 市 财 政 局 按 各 区 ( 县 级 市 ) 的 救 助 人 数 和 财 力 状 况 计 算 负 担 额 并 进 行 合 理 调 节 医 保 待 遇 根 据 广 州 市 困 难 群 众 医 疗 救 助 试 行 办 法 实 施 细 则 (2009 年 ), 城 乡 困 难 人 员 医 疗 救 助 起 付 标 准 见 表 2 符 合 医 疗 救 助 条 件 的 困 难 人 员, 在 享 受 城 镇 基 本 医 疗 保 险 或 新 型 农 村 合 作 医 疗 过 程 中, 个 人 负 担 的 高 于 城 乡 困 难 人 员 医 疗 救 助 052

17 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 表 2 城 乡 困 难 人 员 医 疗 救 助 起 付 标 准 单 位 : 元 / 人 类 别 一 级 医 院 二 级 医 院 三 级 医 院 城 镇 困 难 人 员 农 村 困 难 人 员 起 付 标 准 规 定 的 部 分, 由 救 助 金 支 付 困 难 人 员 的 住 院 门 诊 特 定 项 目 和 在 门 诊 治 疗 的 指 定 慢 性 病 等 基 本 医 疗 费 用, 由 个 人 支 付 后, 向 救 助 金 报 销 80% 如 果 救 助 对 象 为 三 无 ( 无 劳 动 能 力, 无 生 活 来 源, 无 法 定 赡 养 扶 养 或 抚 养 义 务 人 ) 人 员 孤 儿 五 保 户, 则 救 助 金 支 付 全 部 基 本 医 疗 费 用 困 难 人 员 每 人 每 年 累 计 享 受 医 疗 救 助 的 封 顶 额 度 为 1 5 万 元 ( 剔 除 资 助 的 参 保 费 用 ) ( 二 ) 城 乡 卫 生 费 用 负 担 的 公 平 性 卫 生 费 用 负 担 的 公 平 性, 包 括 垂 直 公 平 和 水 平 公 平 两 方 面, 垂 直 公 平 强 调 按 照 人 群 的 支 付 能 力 区 别 对 待, 与 税 收 类 似, 富 人 个 人 承 担 的 费 用 比 例 高, 穷 人 负 担 比 例 低 按 照 先 行 的 医 疗 保 险 制 度, 广 州 城 乡 居 民 在 医 疗 服 务 费 用 负 担 上 高 度 一 致, 没 有 区 分 个 人 能 力, 垂 直 公 平 性 偏 低 2008 年 广 州 市 卫 生 服 务 调 查 研 究 的 结 果 显 示, 农 村 居 民 在 门 诊 和 住 院 费 用 的 负 担 比 例 都 高 于 城 镇 居 民 这 显 示 当 时 的 卫 生 筹 资 体 系 不 仅 缺 乏 累 进 效 应, 相 反, 低 收 入 群 体 要 负 担 更 高 比 例 卫 生 费 用 在 门 诊 支 出 方 面, 如 表 3 所 示, 城 市 居 民 自 付 比 例 为 42 5%, 远 低 于 农 村 居 民 70 5% 的 自 付 比 例 在 住 院 费 用 方 面, 如 表 4 所 示, 各 类 型 的 城 镇 医 疗 保 险 患 者 报 销 比 例 均 高 于 农 村 39 03% 的 报 销 比 例 此 外, 城 镇 居 民 内 部 也 存 在 人 群 之 间 不 公 平 的 现 象, 公 费 医 疗 报 销 比 例 高 于 城 镇 职 工 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 053

18 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 表 3 门 诊 就 医 费 用 支 付 方 式 及 其 构 成 单 位 : % 类 别 个 人 账 户 / 家 庭 账 户 部 分 减 免 或 报 销 全 部 减 免 或 报 销 全 部 自 己 支 付 城 市 农 村 合 计 表 4 不 同 医 疗 保 险 类 型 住 院 患 者 费 用 报 销 比 例 单 位 : 元, % 医 疗 保 险 类 型 人 次 均 住 院 费 用 报 销 比 例 公 费 医 疗 城 镇 职 工 医 疗 保 险 城 镇 居 民 医 疗 保 险 新 农 合 ( 三 ) 卫 生 总 费 用 负 担 的 公 平 性 市 场 化 改 革 以 来, 中 国 卫 生 总 费 用 不 断 增 长 广 州 市 卫 生 总 费 用 也 是 如 此, 从 1997 年 的 亿 元 上 升 到 2007 年 的 亿 元, 增 长 了 3 8 倍 如 图 1 所 示, 广 州 市 政 府 预 算 卫 生 支 出 从 1997 年 的 8 4 亿 元 增 加 到 2008 年 的 亿 元, 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 从 12 7% 上 升 到 18 2% ; 社 会 卫 生 支 出 从 亿 元 增 长 到 亿 元, 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 从 48 7% 增 加 至 53 1% ; 个 人 现 金 卫 生 支 出 从 亿 元 增 加 到 亿 元, 但 是 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 却 从 38 5% 下 降 到 28 7%, 下 降 了 近 10 个 百 分 点 到 2010 年, 政 府 社 会 和 个 人 在 医 疗 卫 生 支 出 上 的 投 入 比 例 进 一 步 变 化 为 21 0% 52 2% 26 8% 也 就 是 说, 广 州 市 卫 生 总 费 用 的 增 长 主 要 由 政 府 预 算 卫 生 支 出 和 社 会 卫 生 支 出 承 担 从 广 州 市 卫 生 总 费 用 054

19 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 的 结 构 变 动 趋 势 来 看, 广 州 市 卫 生 服 务 去 商 品 化 的 方 向 越 来 越 明 显, 即 卫 生 服 务 的 获 取 会 越 来 越 少 依 赖 于 个 人 的 支 付 能 力 也 就 是 说, 将 来 的 卫 生 筹 资 更 加 公 共 化, 直 接 来 源 于 个 人 直 接 支 出 的 费 用 负 担 相 对 越 来 越 少, 卫 生 筹 资 的 公 平 性 正 在 不 断 改 善 图 ~ 2008 年 广 州 市 卫 生 总 费 用 结 构 五 进 一 步 改 善 广 州 市 卫 生 筹 资 的 公 平 性 ( 一 ) 加 大 财 政 投 入 力 度, 去 商 品 化 强 调 个 人 企 业 和 政 府 三 方 责 任 是 广 州 市 医 疗 保 险 卫 生 筹 资 的 主 流, 医 疗 保 险 和 医 疗 救 助 一 起, 在 保 障 公 民 健 康 权 和 卫 生 服 务 去 商 品 化 方 面 发 挥 了 巨 大 作 用 但 去 商 品 化 是 个 持 续 的 过 程, 经 济 和 社 会 越 发 展, 财 政 投 入 在 提 升 制 度 公 平 性 上 的 调 节 作 用 就 越 大 2003 ~ 2012 年, 广 州 市 医 疗 卫 生 经 费 的 绝 对 数 额 从 万 元 增 长 到 万 元, 增 加 了 4 5 倍 ( 见 表 5) 但 医 疗 支 出 占 财 政 支 出 的 比 重 一 直 在 4 1% 左 右 徘 徊 同 一 时 期, 医 疗 卫 055

20 广 州 蓝 皮 书 社 会 保 障 生 经 费 占 GDP 的 比 重 也 基 本 没 有 大 的 变 化, 仅 从 0 44% 上 升 到 0 55% 总 体 来 说, 医 疗 卫 生 经 费 占 GDP 的 比 重 过 低, 说 明 财 政 投 入 在 医 疗 卫 生 服 务 去 商 品 化 方 面 还 有 巨 大 的 增 长 空 间, 需 要 加 大 财 政 投 入 力 度 表 ~ 2012 年 广 州 市 医 疗 卫 生 经 费 金 额 及 比 重 单 位 : 万 元, % 年 份 医 疗 卫 生 经 费 地 方 生 产 总 值 地 方 财 政 支 出 医 疗 卫 生 经 费 医 疗 卫 生 经 费 占 地 方 财 政 支 出 占 GDP 比 重 比 重 资 料 来 源 : 历 年 广 州 统 计 年 鉴 ( 二 ) 提 高 卫 生 总 费 用 的 配 置 效 率, 控 制 卫 生 总 费 用 这 里 的 配 置 效 率 主 要 是 指 卫 生 总 费 用 在 各 卫 生 机 构 间 的 分 配, 从 卫 生 总 费 用 机 构 流 向 的 角 度 促 进 医 疗 卫 生 服 务 去 商 品 化 按 照 经 济 类 型 划 分 广 州 的 卫 生 机 构, 目 前 仍 以 公 立 医 院 为 主, 医 疗 机 构 主 体 由 国 有 或 集 体 医 院 构 成, 私 营 卫 生 机 构 主 要 是 小 诊 所 门 诊 部 和 部 分 专 科 医 院 因 此, 政 府 主 导 的 医 保 资 金 支 付 方 式 改 革, 能 够 覆 盖 大 多 数 医 疗 机 构 和 保 障 对 象, 有 效 优 化 配 置 医 疗 卫 生 资 源, 056

21 广 州 市 医 疗 保 险 制 度 公 平 性 分 析 改 善 资 源 配 置 的 公 平 性 目 前, 广 州 市 医 疗 卫 生 费 用 主 要 流 向 医 院 和 药 品 零 售 机 构, 其 中, 流 向 医 院 的 费 用 比 例 不 断 增 加 这 说 明 医 院 是 卫 生 总 费 用 上 涨 的 主 要 源 头 和 受 益 者, 需 要 防 范 医 院 诱 导 需 求 和 过 度 治 疗 通 过 发 挥 社 会 医 疗 保 险 的 控 制 费 用 作 用 和 资 源 配 置 作 用, 引 导 病 人 流 向 社 区 卫 生 服 务 机 构, 并 合 理 补 偿 公 立 医 院 的 医 疗 费 用 乃 至 非 医 疗 的 管 理 成 本 此 外, 通 过 政 府 购 买 基 本 医 疗 服 务 的 方 式, 降 低 医 疗 服 务 的 价 格, 提 高 去 商 品 化 的 程 度, 促 进 卫 生 筹 资 的 公 平 性 057