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1 疾 病 名 宫 颈 妊 娠 英 文 名 cervical pregnancy 别 名 宫 颈 孕 ; 子 宫 颈 管 妊 娠 ICD 号 O00.2 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 (1) 受 精 卵 运 送 过 快 或 发 育 过 缓 当 受 精 卵 到 达 宫 腔 时, 尚 未 发 育 至 囊 胚 期, 无 植 入 能 力, 而 当 受 精 卵 发 育 至 囊 胚 期 具 备 着 床 能 力 时, 已 被 送 至 宫 颈 管, 并 在 此 着 床 发 育 成 为 宫 颈 妊 娠 (2) 子 宫 内 膜 成 熟 延 迟 受 精 卵 到 达 宫 腔 时, 因 子 宫 内 膜 发 育 晚 于 孕 卵 发 育, 受 精 卵 无 法 植 入 宫 腔, 而 掉 至 宫 颈 管 内 着 床 发 育 (3) 卵 子 在 宫 颈 管 内 受 精 (4) 宫 腔 操 作 术 后, 子 宫 内 膜 的 损 伤 可 影 响 受 精 卵 在 宫 腔 的 着 床, 从 而 使 得 受 精 卵 植 入 宫 颈 管 水 平 以 下 (5) 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 治 疗 手 术 可 能 将 孕 卵 移 植 于 宫 颈 管 内 而 导 致 宫 颈 妊 娠 (6) 国 外 有 研 究 指 出 胚 胎 染 色 体 异 常 也 可 能 促 使 宫 颈 妊 娠 的 发 生 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 血 β-hcg 测 定 : 正 常 宫 内 妊 娠 48h 血 β-hcg 上 升 >60%, 倍 增 时 间 为 1.7~2.0d 发 生 宫 颈 妊 娠 时, 由 于 宫 颈 血 运 较 差,48h 血 β-hcg 的 滴 定 上 升 <50% 若 孕 4~6 周 时 检 测 血 β-hcg>6000u/l, 则 宫 内 妊 娠 的 可 能 性 大 (2) 特 殊 检 查 进 展 :1978 年 Raskin 首 次 报 道 了 使 用 超 声 诊 断 宫 颈 妊 娠 二 维 超 声 诊 断 标 准 :1 子 宫 体 正 常 或 略 大, 子 宫 蜕 膜 较 厚 ;2 宫 颈 膨 大 如 球, 与 宫 体 相 连 呈 沙 漏 状, 宫 颈 明 显 大 于 宫 体 ;3 宫 颈 管 内 可 见 变 形 的 胚 囊, 如 胚 胎 已 死 亡 则 回 声 紊 乱, 光 团 与 无 回 声 区 相 间, 但 以 实 性 为 主 ;4 宫 颈 内 口 关 闭, 胚 胎 不 超 过 内 口

2 彩 色 多 普 勒 超 声 : 可 显 示 胚 胎 着 床 后 特 征 性 的 滋 养 层 血 流 国 内 有 文 献 报 道 宫 颈 妊 娠 的 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 所 见 与 胚 胎 存 活 状 况 有 关, 如 胚 胎 存 活, 胚 囊 内 可 见 原 始 心 管 博 动 的 彩 色 图 像, 胚 囊 着 床 部 位 的 宫 颈 肌 层 内 可 查 见 丰 富 血 流, 局 部 呈 环 状 或 条 索 状, 多 普 勒 显 示 为 低 阻 血 流 ; 如 胚 胎 死 亡, 而 绒 毛 未 退 化, 则 局 部 回 声 紊 乱, 周 边 仍 可 见 丰 富 低 阻 血 流 ; 如 绒 毛 已 退 化, 局 部 仍 可 能 查 血 流, 但 多 普 勒 显 示 血 流 阻 力 无 明 显 降 低 1996 年 宫 腔 镜 被 首 次 应 用 于 宫 颈 妊 娠 的 诊 治, 目 前 国 内 也 有 使 用 宫 腔 镜 诊 治 宫 颈 妊 娠 的 报 道 宫 腔 镜 可 在 直 视 下 对 宫 颈 宫 腔 进 行 观 察, 定 位 准 确 宫 颈 妊 娠 时, 宫 腔 镜 特 征 表 现 为 : 宫 腔 空 虚 颈 管 内 壁 失 去 正 常 的 黏 膜 皱 襞, 代 之 以 暗 褐 色 凹 凸 不 平 的 组 织 块, 孕 囊 位 于 宫 颈 内 口 水 平 以 下, 呈 淡 黄 色 2. 临 床 诊 断 进 展 1980 年 以 前, 宫 颈 妊 娠 的 术 前 诊 断 率 极 低, 几 乎 所 有 的 宫 颈 妊 娠 均 被 误 诊 为 难 免 流 产 或 不 全 流 产 近 年 来, 随 着 各 项 诊 疗 技 术 的 发 展 和 完 善, 宫 颈 妊 娠 的 早 期 诊 断 率 及 诊 断 符 合 率 都 有 了 明 显 提 高 Ushakov 等 指 出, 由 于 超 声 诊 断 技 术 的 普 及, 宫 颈 妊 娠 的 术 前 诊 断 率 已 达 到 81.8% 据 李 桂 兰 报 道, 宫 颈 妊 娠 的 诊 断 符 合 率 在 1982 年 1 月 至 1991 年 12 月 间 为 37%, 而 在 1992 年 1 月 至 1999 年 12 月 间 已 上 升 至 86% 病 理 学 诊 断 :1911 年 Rubin 首 次 描 述 了 宫 颈 妊 娠 并 提 出 了 宫 颈 妊 娠 的 病 理 学 诊 断 标 准 :1 胎 盘 附 着 部 位 必 须 找 到 宫 颈 腺 体 ;2 胎 盘 组 织 紧 密 附 着 宫 颈 ; 3 胎 盘 位 于 子 宫 血 管 进 入 子 宫 颈 处 以 下, 或 在 子 宫 前 后 腹 膜 反 折 水 平 以 下 ;4 宫 腔 内 无 妊 娠 物 由 于 病 理 诊 断 严 格 的 要 求, 出 现 了 一 个 矛 盾 : 患 者 必 须 行 子 宫 全 切 术, 才 可 做 出 宫 颈 妊 娠 的 诊 断, 而 保 守 治 疗 成 功 的 病 例 则 无 法 确 诊 由 于 病 理 诊 断 不 能 作 为 术 前 早 期 诊 断 宫 颈 妊 娠 的 方 法, 新 的 诊 断 方 法 和 诊 断 标 准 不 断 提 出 临 床 诊 断 :1 病 史 : 停 经 史 早 孕 反 应 无 痛 性 阴 道 流 血 流 血 量 多 少 不 一, 先 为 淡 血 性 或 血 性 分 泌 物, 以 后 出 血 量 可 增 至 大 量 出 血 流 血 时 间 一 般 在 妊 娠 5~12 周, 妊 娠 6~8 周 较 多 2 妇 科 检 查 : 宫 颈 膨 大 充 血 变 软, 呈 紫 蓝 色, 宫 体 大 小 硬 度 基 本 正 常, 宫 颈 与 宫 体 相 连 呈 葫 芦 状, 宫 颈 外 口 闭 合 或 稍 扩 张 ; 流 血 多 时, 宫 颈 外 口 可 见 胚 胎 样 组 织 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展

3 1. 内 腔 镜 治 疗 随 着 内 腔 镜 手 术 技 术 的 成 熟, 宫 腔 镜 和 腹 腔 镜 的 适 应 范 围 不 断 拓 展 使 用 宫 腔 镜 治 疗 宫 颈 妊 娠, 可 在 直 视 下 较 完 整 切 除 胚 胎 组 织, 并 对 出 血 部 位 进 行 电 凝 止 血 1996 年 Ash 等 首 次 应 用 宫 腔 镜 切 除 妊 娠 组 织, 治 愈 1 例 宫 颈 妊 娠 近 年 来, 有 文 献 报 道, 使 用 腹 腔 镜 下 先 结 扎 子 宫 动 脉, 再 联 合 宫 腔 镜 切 除 异 位 妊 娠 病 灶 治 疗 宫 颈 妊 娠 的 方 法 取 得 满 意 疗 效 宫 腔 镜 术 前 先 结 扎 子 宫 动 脉, 可 以 避 免 术 中 可 能 发 生 的 致 命 性 大 出 血 单 纯 使 用 宫 腔 镜 治 疗 宫 颈 妊 娠, 仅 适 合 于 妊 娠 4~6 周 左 右 阴 道 出 血 不 多, 血 β-hcg 水 平 不 高 的 患 者 ; 联 合 腹 腔 镜, 则 可 将 适 应 症 扩 展 至 妊 娠 9 周 左 右 的 患 者 2. 介 入 治 疗 按 盆 腔 血 管 的 走 行 与 分 布, 宫 颈 的 血 供 来 自 子 宫 动 脉 的 下 行 支, 因 此 只 要 阻 断 子 宫 动 脉 下 行 支 的 血 供, 就 可 以 控 制 宫 颈 妊 娠 所 致 的 出 血 1996 年 Maston 首 次 报 道 全 身 应 用 MTX 联 合 双 侧 子 宫 动 脉 栓 塞 术 治 疗 宫 颈 妊 娠 取 得 成 功 栓 塞 剂 进 入 子 宫 动 脉 后 迅 速 形 成 血 栓, 约 2 周 后, 子 宫 动 脉 将 再 通, 不 影 响 内 分 泌 和 生 育 功 能 血 管 介 入 还 可 向 子 宫 动 脉 灌 注 MTX, 加 大 宫 颈 妊 娠 病 灶 局 部 的 药 物 浓 度, 有 效 杀 灭 胚 胎 滋 养 细 胞, 又 可 减 轻 全 身 用 药 的 不 良 反 应 子 宫 动 脉 栓 塞 主 要 用 于 治 疗 难 以 控 制 的 产 科 大 出 血, 近 年 来, 也 用 于 治 疗 宫 颈 妊 娠 经 股 动 脉 穿 刺 行 选 择 性 子 宫 动 脉 栓 塞 治 疗 宫 颈 妊 娠, 直 接 阻 断 宫 颈 血 液 循 环, 胚 胎 缺 乏 血 供, 直 接 杀 死 胚 胎 及 滋 养 叶 细 胞, 并 使 其 萎 缩, 达 到 治 疗 目 的 Takano 等 报 道 1 例 宫 颈 妊 娠 严 重 出 血 的 病 人, 经 选 择 性 子 宫 动 脉 栓 塞 术 后, 阴 道 流 血 立 即 停 止, 血 β-hcg 迅 速 下 降 至 正 常,31 天 后 宫 颈 恢 复 正 常 Ryu 报 道 2 例 宫 颈 妊 娠 的 病 人 在 刮 宫 前 行 子 宫 动 脉 栓 塞 防 止 出 血,1 例 少 量 流 血 7 天 后 停 止,50 天 后 月 经 恢 复, 另 1 例 3 天 后 B 超 显 示 子 宫 颈 结 构 恢 复 正 常,30 天 后 月 经 恢 复 选 择 性 子 宫 动 脉 栓 塞 的 优 点 为 :1 栓 塞 止 血, 既 可 是 预 防 性 的, 也 可 是 治 疗 性 的 ;2 对 于 妊 娠 囊 较 大 的 宫 颈 妊 娠, 可 行 子 宫 动 脉 插 管 注 射 化 疗 药 物, 再 行 栓 塞 ;3 穿 刺 创 伤 小, 恢 复 快, 副 反 应 小, 保 留 了 患 者 的 生 育 能 力 ;4 作 用 迅 速, 阴 道 出 血 能 迅 速 控 制, 血 β-hcg 下 降 迅 速, 病 灶 短 时 间 萎 缩, 住 院 时 间 短 3. 射 频 消 融 术 射 频 消 融 术 是 近 年 来 开 展 的 高 效 微 创 的 新 技 术 它 利 用 高 频 率 交 流 电 磁 波 (350~500kHz) 使 组 织 产 生 生 物 热, 当 局 部 温 度 达 45~50 时, 细 胞 内 蛋 白 质 发 生 变 性, 双 层 脂 膜 溶 解, 细 胞 膜 崩 裂, 同 时 细 胞 内 外 水 分

4 丧 失, 导 致 组 织 凝 固 性 坏 死 张 水 蓉 等 使 用 射 频 消 融 术 治 疗 5 例 宫 颈 妊 娠, 术 中 止 血 快 术 后 1 周 复 查 B 超, 宫 腔 内 无 残 留 组 织 未 发 生 术 后 大 出 血 术 后 HCG 阴 转 较 快 月 经 恢 复 理 想 使 用 射 频 消 融 术 治 疗 宫 颈 妊 娠 不 仅 出 血 少, 组 织 坏 死 还 可 能 激 发 机 体 的 免 疫 和 炎 症 反 应, 产 生 对 体 内 异 常 细 胞 的 抑 制 和 免 疫 杀 伤 作 用, 安 全 有 效, 是 一 种 可 行 的 微 创 治 疗 新 方 法, 但 目 前 在 临 床 的 应 用 还 处 于 探 索 阶 段 4. 氨 甲 喋 呤 治 疗 氨 甲 喋 呤 (MTX) 在 成 功 用 于 治 疗 滋 养 细 胞 疾 病 及 其 他 类 型 的 异 位 妊 娠 后, 才 开 始 应 用 于 宫 颈 妊 娠,MTX 可 抑 制 滋 养 细 胞 增 生, 破 坏 绒 毛, 使 胚 胎 组 织 坏 死 脱 落 吸 收 目 前, 用 MTX 治 疗 宫 颈 妊 娠 的 方 法 已 相 对 成 熟 用 药 方 法 有 全 身 用 药 局 部 用 药 以 及 全 身 用 药 与 局 部 用 药 联 合 应 用 全 身 用 药 有 :1 单 次 用 药 MTX 50mg/m, 肌 注 或 静 注 ;2 连 续 用 药 MTX 0.5~ 1mg/kg, 肌 注 或 静 注, 连 续 应 用 或 隔 日 1 次, 共 4 次, 每 次 用 药 后 24 小 时 内 用 四 氢 叶 酸 0.1mg/kg, 减 轻 MTX 的 副 作 用,MTX 可 使 用 1~3 疗 程 局 部 用 药 : MTX 每 次 30~50mg, 在 阴 道 B 超 的 引 导 下, 通 过 宫 颈 壁 穿 刺, 将 药 物 注 入 宫 颈 组 织 或 妊 娠 囊 内, 直 接 杀 死 胚 胎 组 织, 两 种 方 法 疗 效 相 似, 采 用 全 身 用 药 方 案 的 病 人 可 出 现 与 MTX 相 关 的 副 反 应 如 发 热 胃 肠 道 不 适 肝 酶 升 高 骨 髓 抑 制 等, 但 这 些 反 应 多 是 自 限 性 的 或 可 逆 的 局 部 用 药 的 用 药 量 小, 局 部 药 物 浓 度 高, 全 身 副 反 应 轻, 疗 程 短, 但 要 求 技 术 熟 练, 操 作 中 尽 量 保 持 妊 娠 囊 完 整, 因 此 操 作 难 度 相 对 大, 此 外, 全 身 用 药 可 与 局 部 用 药 联 合 应 用, 扩 大 应 用 范 围 有 报 道 在 选 择 恰 当 的 病 例,MTX 的 成 功 率 可 达 80% 以 上, 在 孕 早 期 应 用 成 功 率 相 对 高, 但 也 有 报 道 血 β-hcg>40000iu/l, 有 胎 心 存 在 情 况 下 用 MTX 成 功 的 报 道 Kung 等 总 结 58 例 经 MTX 治 疗 的 宫 颈 妊 娠 的 病 例, 其 中 35 例 治 疗 前 有 胎 心 搏 动,23 例 治 疗 前 无 胎 心 搏 动, 有 胎 心 组 的 治 愈 率 为 94%, 其 中 15 例 联 合 了 其 他 治 疗 如 刮 宫 宫 颈 填 塞 子 宫 动 脉 栓 塞 等, 无 胎 心 组 的 治 愈 率 为 91%, 仅 2 例 联 合 了 其 他 治 疗 适 用 于 MTX 治 疗 的 临 床 指 标 为 :1 血 β-hcg 值 < 10000IU/L;2 妊 娠 周 数 <9 周 ;3 胎 体 长 <10mm 此 外, 如 果 胎 心 存 在,MTX 化 疗 最 好 与 B 超 介 导 下 杀 胚 治 疗 联 合 Bai 等 也 认 为 血 β-hcg>10000iu/l, 有 胎 心 搏 动 为 MTX 治 疗 的 不 利 因 素

5 采 用 MTX 治 疗 过 程 中, 需 严 密 监 测 疗 效, 通 常 动 态 监 测 血 β-hcg 和 B 超, 用 药 后 第 一 天 血 β-hcg 值 可 一 过 性 升 高, 继 之 血 β-hcg 下 降, 恢 复 为 正 常 的 平 均 时 间 为 60.3±32.5(14~140) 天, 宫 颈 形 态 随 着 血 β-hcg 的 下 降 逐 渐 恢 复 正 常, 但 较 血 β-hcg 恢 复 晚, 恢 复 为 正 常 的 平 均 时 间 为 72.4±43.8(12~180) 天, 此 外, 治 疗 过 程 中 需 时 刻 谨 慎, 因 为 即 使 在 MTX 疗 效 显 著 的 情 况 下, 仍 可 发 生 难 以 控 制 的 阴 道 大 出 血, 导 致 MTX 治 疗 最 终 失 败, 同 时 阴 道 出 血 的 有 无 及 出 血 量 的 多 少 不 能 作 为 疗 效 的 指 标 5. 吸 宫 与 刮 宫 随 着 保 守 性 治 疗 措 施 的 日 趋 成 熟, 吸 宫 和 刮 宫 的 单 独 应 用 逐 渐 减 少, 一 般 仅 作 为 MTX 治 疗 及 子 宫 动 脉 栓 塞 等 治 疗 方 案 的 辅 助 治 疗, 可 缩 短 疗 程,MTX 联 合 吸 刮 宫 可 成 功 治 疗 妊 娠 12 周 的 宫 颈 妊 娠, 因 操 作 过 程 中 可 能 出 现 大 出 血 及 子 宫 穿 孔, 因 此 需 在 做 好 输 液 止 血 及 手 术 的 同 时, 在 B 超 的 监 视 下 行 刮 宫 或 吸 宫 对 于 人 工 流 产 术 前 未 能 诊 断 的 宫 颈 妊 娠, 术 中 大 出 血 才 考 虑 宫 颈 妊 娠 时, 此 方 法 可 作 为 一 种 补 救 措 施 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 宫 颈 妊 娠 的 诊 断 和 治 疗 技 术 在 最 近 十 几 年 以 来 有 了 很 大 的 提 高 在 20 世 纪 80 年 代 以 前, 通 常 只 有 在 进 行 刮 宫 出 现 了 突 然 并 且 难 以 控 制 的 大 出 血 时 才 做 出 宫 颈 妊 娠 的 诊 断, 而 全 子 宫 切 除 术 也 是 用 来 挽 救 患 者 生 命 的 主 要 方 法 如 今, 宫 颈 妊 娠 可 在 早 期 通 过 超 声 做 出 诊 断, 为 患 者 的 治 疗 特 别 是 选 择 保 守 治 疗 提 供 了 条 件, 而 不 同 保 守 治 疗 方 法 的 应 用 也 使 患 者 生 育 能 力 的 保 留 成 为 可 能 尽 管 宫 颈 妊 娠 的 诊 治 取 得 了 巨 大 的 进 步, 但 仍 存 在 一 定 的 死 亡 率 及 子 宫 切 除 率, 并 且 随 着 辅 助 生 殖 技 术 的 广 泛 应 用, 其 发 病 率 有 逐 年 增 加 的 趋 势, 因 此, 妇 产 科 医 生 应 不 断 探 索, 并 加 强 与 影 像 及 介 入 科 医 生 的 合 作, 完 善 宫 颈 妊 娠 的 诊 断 及 治 疗 工 作 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 宫 腔 镜 在 宫 颈 妊 娠 治 疗 中 的 应 用 宫 颈 妊 娠 10 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 15 例 分 析 宫 颈 妊 娠 16 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 18 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 3 例 诊 治 分 析

6 宫 颈 妊 娠 5 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 7 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 四 例 临 床 分 析 宫 颈 妊 娠 的 保 守 治 疗

进 骨 骼 生 长 和 钙 磷 沉 积 ;3 直 接 刺 激 骨 髓 造 血, 促 进 红 细 胞 的 生 成 二 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 - 腺 垂 体 - 睾 丸 轴 的 调 节 ( 一 ) 下 丘 脑 - 腺 垂 体 对 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 通 过 分 泌

进 骨 骼 生 长 和 钙 磷 沉 积 ;3 直 接 刺 激 骨 髓 造 血, 促 进 红 细 胞 的 生 成 二 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 - 腺 垂 体 - 睾 丸 轴 的 调 节 ( 一 ) 下 丘 脑 - 腺 垂 体 对 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 通 过 分 泌 第 十 二 章 生 殖 重 点 难 点 提 示 1. 睾 丸 的 生 精 功 能 和 内 分 泌 功 能 及 其 调 节 2. 睾 酮 的 主 要 生 理 作 用 3. 卵 巢 的 生 卵 作 用 和 内 分 泌 功 能 及 其 调 节 4. 雌 激 素 和 孕 激 素 的 生 理 作 用 5. 月 经 月 经 周 期 的 概 念 月 经 周 期 子 宫 内 膜 变 化 规 律 及 机 制 知 识

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