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1 Case of the Month, 每 月 一 例 ( 2013 年 5 月 ) 良 性 甲 状 旁 腺 腺 瘤 与 恶 性 甲 状 旁 腺 癌 在 超 声 上 的 区 别 (Differentiation on Sonography between Benign Parathyroid Adenomas and Malignant Parathyroid Carcinomas) 作 者 : Eleni Konstantatou,Serena Baroncini,Paul S. Sidhu 单 位 :King s College London, Department of Radiology, King s College Hospital, London, United Kingdom. Translator: Yan-Fei Guo, Hong-Li Yue, Jun-Chang Qin, Xin-Wu Cui Sino-German research center of ultrasound in medicine, Department of Ultrasound, The first affiliated hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, China 翻 译 : 郭 艳 飞, 岳 红 利, 秦 俊 昌, 崔 新 伍 cuixinwu@live.cn 中 国 郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 超 声 科 和 中 德 超 声 医 学 研 究 中 心 摘 要 异 常 的 甲 状 旁 腺 腺 体 呈 椭 圆 形 或 圆 形 的 低 回 声 病 变 位 于 甲 状 腺 后 方 正 常 甲 状 旁 腺 的 位 置 正 常 的 甲 状 旁 腺 组 织 在 超 声 下 是 看 不 见 的, 超 声 评 估 甲 状 旁 腺 病 变 的 价 值 在 于 鉴 别 甲 状 旁 腺 腺 瘤 和 甲 状 旁 腺 癌, 甲 状 旁 腺 癌 很 少 见 ( 有 文 献 报 道 了 1036 例 ), 而 甲 状 旁 腺 腺 瘤 更 常 见 ( 发 生 率 约 ) 术 前 诊 断 是 甲 状 旁 腺 癌 的 可 能 性 非 常 重 要, 因 为 这 决 定 了 手 术 的 方 式, 两 种 不 同 的 疾 病 采 用 的 手 术 方 式 完 全 不 同, 首 次 手 术 时 采 用 广 泛 的 颈 部 清 扫, 来 改 善 患 者 的 预 后 在 现 有 文 献 的 基 础 上 结 合 超 声 诊 断, 制 定 了 肿 瘤 的 术 前 诊 断 标 准 甲 状 旁 腺 癌 可 能 的 超 声 特 征 总 结 如 下 : 1

2 1 测 量 病 变 的 三 个 径 线, 最 长 径 线 即 最 大 病 变 直 径 ;>15mm 提 示 恶 性 肿 瘤 2 病 变 内 部 及 周 边 的 彩 色 多 普 勒 信 号 杂 乱 无 章, 与 恶 性 肿 瘤 的 彩 色 多 普 勒 信 号 模 式 一 致 3 灰 阶 图 像 特 征 :a. 病 灶 呈 高 回 声 ( 钙 化 ),b. 囊 性 改 变,c. 形 状 改 变 ( 椭 圆 形 到 圆 形 ),d. 周 边 组 织 的 浸 润,e. 异 质 性,f. 包 膜 增 厚 没 有 上 限 阈 值 来 表 明 一 个 病 变 是 恶 性, 病 变 的 最 大 径 小 于 15mm 时, 病 变 不 可 能 是 恶 性 的,( 世 界 文 献 仅 有 6 例 ) 甲 状 旁 腺 癌 趋 向 圆 形, 形 态 不 规 则 还 需 通 过 触 诊 和 临 床 按 压 的 方 式 对 疾 病 进 行 确 诊 ; 超 声 弹 性 成 像 在 未 来 发 展 中 发 挥 作 用 甲 状 旁 腺 恶 性 病 变 的 软 组 织 浸 润 可 以 看 作 是 一 个 增 厚 表 面 粗 糙 的 包 膜 结 构 恶 性 病 变 常 见 的 表 现 是 结 构 的 异 质 性, 并 且 血 管 呈 放 射 状 排 列, 而 且 没 有 明 显 的 血 液 供 应 除 了 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 外, 发 生 在 甲 状 旁 腺 中 的 钙 化 很 少 见 与 甲 状 旁 腺 癌 相 比, 甲 状 旁 腺 腺 瘤 形 态 呈 椭 圆 形, 短 长 轴 之 比 在 0.5 以 下, 并 且 血 流 丰 富 在 良 恶 性 病 变 中 均 可 见 囊 性 改 变 如 果 影 像 学 及 临 床 特 征 均 不 能 判 断 病 变 的 良 恶 性, 那 确 诊 需 要 依 靠 囊 液 样 本 和 甲 状 旁 腺 激 素 ( 癌 时 显 著 升 高 ) 本 文 呈 现 的 病 例 : 根 据 典 型 和 非 典 型 甲 状 旁 腺 腺 瘤 和 甲 状 旁 腺 癌 的 典 型 和 非 典 型 的 特 征 证 明 术 前 使 用 超 声 区 分 两 种 疾 病 的 可 能 性 病 例 1 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 男 性 56 岁, 伴 随 血 钙 水 平 升 高 (2.77mmol/L) 和 甲 状 旁 腺 激 素 升 高 ( 125ng/L), 超 声 示 甲 状 旁 腺 腺 瘤 位 于 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方, 是 甲 状 旁 腺 腺 瘤 最 常 见 的 地 方 病 变 切 除 后, 组 织 病 理 学 证 实 为 良 性 腺 瘤 2

3 图 1 纵 切 图 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 可 及 一 椭 圆 形 异 常 回 声 ( 长 箭 头 ), 形 态 不 规 则, 壁 厚 ( 短 箭 头 ) 彩 色 多 普 勒 示 病 变 中 央 及 周 边 均 可 及 增 多 的 血 流 信 号 以 上 特 征 均 表 明 该 病 变 属 于 一 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 病 例 2 囊 性 甲 状 旁 腺 腺 瘤 31 岁 的 男 性 患 者 进 行 超 声 检 查, 同 时 伴 有 PHPT 升 高, 血 清 钙 水 平 升 高 以 及 低 水 平 维 生 素 D 的 超 声 发 现 在 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 可 见 一 个 大 小 约 20x13x15mm 的 囊 实 性 结 节, 怀 疑 是 较 大 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 甲 状 腺 的 大 小 形 态 及 内 部 回 声 均 正 常 患 者 接 受 手 术 完 整 的 切 除 左 叶 甲 状 腺 和 甲 状 旁 腺 手 术 标 本 进 行 组 织 性 分 析, 证 实 了 甲 状 旁 腺 腺 瘤 的 诊 断 3

4 图 2 一 个 直 径 约 20mm 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 ( 箭 头 ) 部 分 呈 囊 性 ( 箭 头 示 ) 改 变, 无 局 灶 性 钙 化, 周 边 组 织 无 浸 润, 腺 瘤 的 包 膜 未 见 增 厚 ; 由 于 病 变 大 以 及 phpt 的 升 高, 所 以 手 术 方 式 需 谨 慎 病 例 3 大 的 非 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 48 岁 的 女 性 患 者, 超 声 怀 疑 是 甲 状 旁 腺 腺 瘤 病 人 最 近 被 诊 断 为 类 风 湿 关 节 炎, 先 前 被 认 为 维 生 素 D 的 缺 乏, 补 给 钙 和 维 生 素 治 疗 生 化 示 血 清 钙 水 平 升 高 (2.90 mmol/l),phtp 升 高 (83 ng/l) 超 声 示 : 右 侧 部 分 见 一 个 大 小 约 mm 的 圆 形 病 变, 部 分 囊 变, 与 甲 状 腺 分 界 好, 其 特 征 不 属 于 典 型 的 大 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤, 组 织 学 证 实 是 腺 瘤 4

5 图 3 右 侧 一 个 大 的 不 均 质 的 部 分 囊 性 变 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 ( 常 箭 头 ), 有 形 态 正 常 的 包 膜 ( 短 箭 头 ), 与 甲 状 腺 相 邻, 但 不 浸 润 甲 状 腺 右 叶 病 例 4 甲 状 旁 腺 癌 66 岁 男 性 患 者, 伴 有 高 钙 血 症 和 PHTP 水 平 升 高, 体 格 检 查 时, 触 及 左 侧 颈 部 一 个 肿 块, 超 声 示 左 下 位 置 的 甲 状 旁 腺 肿 大, 大 小 约 25 16mm, 腺 体 主 要 呈 低 回 声, 无 囊 性 变, 边 缘 呈 分 叶 状, 血 管 情 况 为 恶 性 肿 瘤 模 式 下 的 血 管 情 况 病 人 采 取 左 侧 甲 状 旁 腺 切 除 术 和 左 侧 甲 状 腺 次 切 术 最 终 组 织 学 证 实 是 一 个 甲 状 旁 腺 癌 5

6 图 4 左 侧 颈 部 横 切 面 图 像 显 示 一 个 大 的 形 态 不 规 则 的 低 回 声 ( 长 箭 头 ), 与 临 床 触 及 肿 块 的 位 置 一 致 彩 色 多 普 勒 示 血 管 走 形 不 规 则 ( 短 箭 头 ), 血 流 信 号 少 于 甲 状 旁 腺 癌 中 的 血 流 信 号 腺 体 后 方 的 包 膜 不 规 则, 且 增 厚 病 例 5 不 典 型 甲 状 旁 腺 癌 22 岁 男 性 患 者, 因 血 清 中 PHPT 水 平 升 高 而 行 超 声 检 查 超 声 示 : 甲 状 腺 左 侧 叶 后 方 甲 状 旁 腺 肿 大, 大 小 约 mm, 未 发 现 任 何 恶 性 变 的 特 征 该 病 人 行 左 侧 甲 状 旁 腺 切 除 术, 组 织 学 证 实 为 低 分 化 的 甲 状 旁 腺 癌 6

7 图 5 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 横 切 面 图 像 示 : 可 见 一 个 边 界 清 晰, 椭 圆 形 的 结 节 ( 箭 头 ), 未 发 现 与 甲 状 旁 腺 癌 一 致 的 囊 性 改 变 浸 润 或 者 包 膜 增 厚 (IJV; 颈 内 静 脉 : CA; 颈 动 脉 ; OE: 食 道 ) 参 考 文 献 1.Sidhu PS, Talat N, Patel P, Mulholland NJ, Schulte KM (2011) Ultrasound features of malignancy in the preoperative diagnosis of parathyroid cancer: a retrospective analysis of parathyroid tumours larger than 15 mm Eur Radiol (2011) 21: Talat N, Schulte K (2010) Clinical presentation, staging and long-term evolution of parathyroid cancer. Ann Surg Oncol 17: Robert JH, Trombetti A, Garcia A et al (2005) Primary hyperparathyroidism: can parathyroid carcinoma be anticipated on clinical and biochemical grounds? Report of nine cases and review of the literature. Ann Surg Oncol 12: Shelby H (2008) Age and sex-related incidence of primary hyperparathyroidism. World J Surg 32: Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR (1999) Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between : a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 7

8 6.86: Lee PK, Jarosek SL, Virnig BA et al (2007) Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United States. Cancer 109: Oertli D, Udelsman R (2007) Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Springer DeLellis RA (2005) Parathyroid carcinoma: an overview. Adv Anat Pathol 12: Randel SB, Gooding GA, Clark OH, Stein RM, Winkler B. Parathyroid variants: US evaluation. Radiology 1987; 165: Pacini F, Antonelli A, Lari R, Gasperini L,Bashieri L, Pinchera A. Unsuspected parathyroid cysts diagnosed by measurement of thyroglobulin and parathyroid hormone concentrations in fluid aspirates. Ann Intern Med 1985; 102: Lane MJ, Desser TS, Weigel RJ, Jeffrey RB. Use of color and power Doppler sonography to identify feeding arteries associated with parathyroid adenomas. 8

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!!!!!!!!!! 有 限 理 性 动 物 精 神 及 市 场 崩 溃 对 情 绪 波 动 与 交 易 行 为 的 实 验 研 究 林 树 俞 乔 资 本 市 场 的 经 验 表 明 市 场 参 与 主 体 投 资 者 的 情 绪 波 动 对 资 产 交 易 与 价 格 决 定 产 生 了 不 可 忽 视 的 影 响 但 是 现 有 文 献 尚 缺 乏 对 这 一 重 要 因 素 的 研 究 因 此 本 文 的 目 的

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