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1 品 管 圈 简 介 QCC 一 意 义 二 如 何 发 现 问 题 徐 建 鸣

2 一 意 义 品 管 圈 是 质 量 持 续 改 进 工 具 之 一 PDCA QC QA TQM CQI QCC BMK 5S IQIP THIS KPL BSC PBL ISO9000 OHSAS JCI EBM FMEA RCA RFID 6δ SWOT DRG BUPA 2

3 质 量 持 续 改 进 融 入 所 有 医 院 评 价 标 准

4 国 家 标 准

5 上 海 市 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 ( 试 行 稿 ) 二 一 年 七 月 上 海 标 准

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7 joint commission international,jci 医 院 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 通 过 理 念 的 转 变 制 度 流 程 的 修 订 提 供 优 质 的 服 务 国 际 标 准 创 建 于 1998 年 最 大 限 度 地 实 现 医 疗 服 务 以 病 人 为 中 心 重 视 质 量 的 持 续 改 进 重 视 病 人 安 全

8 JCI 医 院 评 鉴 第 八 章 : 质 量 改 进 与 患 者 安 全 领 导 与 计 划 质 量 改 进 和 患 者 安 全 项 目 设 计 新 的 临 床 与 管 理 程 序 通 过 收 集 指 标 数 据 监 测 质 量 分 析 这 些 数 据 实 施 并 保 持 能 带 来 改 进 的 变 革

9 建 立 更 安 全 的 病 人 保 障 系 统 ( 二 ) Building a Safer System 二 持 续 质 量 改 进 1 组 织 体 系 的 完 善 行 政 组 织 体 系 医 院 管 理 委 员 会 2 质 量 改 进 的 方 法 :PDCA 标 准 化 : 制 订 标 准 执 行 标 准 考 核 评 估 计 量 : 用 数 据 说 话 硬 件 配 备 信 息 化 管 理 3 质 量 改 进 计 划 如 何 选 择 质 量 改 进 项 目? Problem probe 设 立 可 行 性 目 标 -----JCI 认 证 标 准 ( 第 3 版 )

10 Patient Safety 患 者 安 全 ---- 保 柏 认 证 (BUPA) Does the hospital collect data on the following categories: (We may request sight of such information) 医 院 是 否 按 照 以 下 类 别 统 计 数 据 :( 我 们 可 能 会 要 求 浏 览 这 些 信 息 ) Inpatient mortality 住 院 患 者 死 亡 率 Surgical site infections 手 术 部 位 感 染 Post-operative pulmonary embolism 术 后 肺 栓 塞 Hospital acquired infections 医 院 获 得 性 感 染 Falls 跌 倒 Pressure ulcers 褥 疮 Adverse clinical incidents 不 良 临 床 事 件 Near misses 侥 幸 避 免 事 件 How is this information acted upon to improve patient safety? 上 述 信 息 是 如 何 被 用 于 提 高 患 者 安 全 的? 国 际 标 准

11 质 量 持 续 改 进 涵 盖 医 院 所 有 专 业 临 床

12 管 理

13 有 量 化 的 数 据, 有 运 用 数 据 改 进 的 实 例

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15 一 种 科 学 务 实 的 工 作 方 法 如 用 头 脑 风 暴 法 发 现 和 罗 列 质 量 问 题, 投 票 法 集 中 小 组 意 见 ; 用 问 题 陈 述 法 界 定 问 题 范 围 ; 用 核 查 清 单 表 收 集 现 状 用 鱼 骨 图 列 出 不 同 层 级 的 要 因 用 标 准 流 程 图 展 示 工 作 流 程 用 二 八 定 律 和 柏 拉 图 解 析 构 成 问 题 的 主 因 用 矩 阵 图 筛 选 对 策 方 案 用 时 间 甘 特 图 列 出 行 动 计 划 用 点 线 图 表 现 效 果 推 移

16 营 造 团 结 和 谐 的 集 体 氛 围 文 化 成 立 活 动 小 组 自 动 自 发 自 下 而 上 围 绕 工 作 活 动 主 题 意 见 建 议 受 到 重 视 - 成 就 感 创 建 尊 重 人 性 的 组 织 环 境 全 体 组 织 上 下 一 体 团 结 和 谐 提 升 员 工 满 意 度

17 提 升 员 工 的 多 元 能 力 培 养 质 量 意 识 强 化 问 题 意 识 增 加 发 现 问 题 的 能 力 提 升 解 决 问 题 的 能 力 发 展 个 人 管 理 / 领 导 能 力 管 理 活 动 由 点 至 面

18 持 续 改 进 的 服 务 和 质 量 提 升 满 意 度 节 约 成 本 提 高 效 率 优 化 流 程 改 善 质 量

19 二 如 何 发 现 问 题 我 们 不 知 道 真 正 的 问 题 有 哪 些, 甚 至 不 知 道 主 要 的 问 题 在 哪 里..

20 项 目 选 题 他 山 之 石 病 区 管 理 公 药 管 理 降 低 噪 音 废 弃 物 管 理 交 班 完 整 性 成 本 管 理 XX 部 门 漏 帐 率 记 帐 完 整 性 耗 材 登 记 完 整 性 被 服 管 理 病 人 管 理 健 康 教 育 知 情 同 意

21 病 人 安 全 护 理 服 务 等 候 时 间 护 士 礼 仪 服 务 红 灯 应 答 率 接 电 话 礼 仪 跌 倒 走 失 拔 管 给 药 安 全 化 疗 腹 泻 皮 肤 护 理 不 良 事 件 报 告 率 防 火 墙

22 医 院 感 染 洗 手 依 从 性 / 正 确 率 呼 吸 机 相 关 肺 炎 导 管 相 关 血 流 感 染 留 置 尿 管 相 关 感 染 外 科 伤 口 部 位 感 染 率 护 理 操 作 监 护 仪 完 好 率. 报 警 设 置 达 标 率 病 史 书 写 达 标 率 术 前 准 备 完 整 率 手 术 核 对 清 单 应 用

23 检 验 : 减 少 等 候 时 间 提 高 标 本 合 格 率 减 低 标 本 缺 陷 发 生 率 提 高 抽 血 病 人 满 意 度 医 疗 洗 刷 刷 - 提 高 洗 手 依 从 性 扫 雷 圈 - 降 低 病 史 类 用 率 提 高 抗 生 素 使 用 合 理 性 提 高 糖 尿 病 人 视 网 膜 率 差 率 降 低 手 术 衔 接 时 间 年

24 医 院 病 人 安 全 质 量 改 进 主 题 竞 赛 统 计 台 湾

25 如 何 去 发 现 问 题? 1. 质 量 标 准 和 指 标 的 获 得 与 对 照 2. 质 量 现 状 的 基 线 与 标 杆 ( 或 自 己 与 自 己 ) 3. 从 不 良 事 件 中 找 到 突 破 口 4. 从 日 常 质 量 核 查 中 和 投 诉 中 发 现 问 题

26 (1) 标 准 卫 生 部 医 院 评 价 标 准 医 院 评 价 标 准 2009 卫 生 部 医 政 司 护 理 管 理 的 分 级 护 理 标 准 ; 手 术 室 管 理 规 范 卫 生 部 医 政 司 临 床 路 径 ( 诊 疗 规 范 ); 心 脏 科 急 诊 MI 入 院 临 床 路 径 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会 制 定 和 颁 布 了 中 国 重 症 加 强 治 疗 病 房 (ICU) 的 建 设 与 管 理 指 南, 对 规 范 我 国 ICU 的 组 织 与 管 理 具 有 重 要 实 践 意 CDC. 医 疗 机 构 医 务 人 员 洗 手 标 准 ( 指 南 ) 中 华 外 科 学 会 手 术 部 位 感 染 预 防 标 准 WHO 九 大 安 全 标 准

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28 (2). 基 线 与 标 杆 概 念 基 线 Baseline 是 将 一 个 组 织 内 部 绩 效 的 数 据 和 其 他 一 个 或 多 个 组 织 的 数 据 相 比 标 杆 ---Benchmark 是 其 他 组 织 的 最 优 实 践 标 准

29 标 杆 管 理 实 例 (Benchmark) 质 量 指 标 规 划 (QIP) 于 1985 年 开 始 在 美 国 使 用, 目 的 是 帮 助 医 院 提 高 对 患 者 的 服 务 质 量 这 一 规 划 始 于 美 国 马 里 兰 医 院 协 会, 起 初 本 意 仅 在 帮 助 本 协 会 所 属 医 院 提 高 与 稳 定 医 疗 质 量 ; 国 之 外 的 保 健 机 构 自 1991 年 陆 续 使 用 IQIP, 由 于 世 界 范 围 的 广 泛 应 用, 于 1991 年 马 里 兰 医 院 协 会 决 定 成 立 国 际 质 量 指 标 规 划 (IQIP) 管 理 中 心, 向 美 国 以 外 的 医 疗 保 健 机 构 提 供 使 用 QIP 的 服 务, 使 QIP 的 使 用 更 适 合 于 当 地 的 情 况, 与 个 体 需 求 现 在 超 过 18 个 国 家 的 400 余 个 医 疗 机 构 使 用 IQIP 的 工 具 来 收 集, 分 析 和 比 较 临 床 和 管 理 方 面 的 医 疗 数 据

30 过 程 面 ICP001 ICU 病 房 中 心 静 脉 导 管 使 用 率 ICP002 ICU 病 房 留 置 导 尿 管 使 用 率 ICP003 ICU 病 呼 吸 器 使 用 率 ICP004 ICU 病 房 中 心 静 脉 导 管 感 染 率 O 感 染 ICP005 ICU 病 房 留 置 导 尿 管 感 染 率 ICP006 ICU 呼 吸 器 相 关 肺 炎 感 染 率 ICP007 ICU 病 房 中 心 静 脉 导 管 滑 脱 率 ICP008 ICU 病 房 留 置 导 尿 管 滑 脱 率 ICP009 ICU 病 房 气 管 内 管 滑 脱 率 O 感 染

31 (3). 从 不 良 事 件 中 找 到 突 破 口 --RCA. 为 什 么 给 药 错 误?--- 卫 生 么 发 生 病 人 的 给 药 错 误 - 处 方 错 误 1 医 生 处 方 错 误 ---? 2.. 因 为 医 生 决 策 错 误.-----? 3.. 没 有 看 到 病 人 的 全 部 资 料.---? 4. 医 生 助 手 没 有 进 入 实 验 室 化 验 结 果 最 后 查 询 程 序.---? 5. 实 验 室 电 话 报 告 了 化 验 结 果 但 接 电 话 者 忘 记 通 知 医 生 助 手 标 准 ---- 危 急 值 查 询 流 程 ---- 病 区 电 脑 终 端 查 询 危 急 值 电 脑 屏 幕 红 色 提 示 血 透 感 染 事 件 新 生 儿 感 染 事 件 开 错 刀 事 件

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41 麻 醉 实 施 前 手 术 开 始 前 患 者 离 开 手 术 室 前 患 者 姓 名 性 别 年 龄 正 确 : 患 者 姓 名 性 别 年 龄 正 确 : 是 否 是 否 手 术 方 式 确 认 : 是 否 实 际 手 术 方 式 确 认 : 是 手 术 部 位 与 标 识 确 认 : 否 是 否 手 术 用 药 输 血 的 核 查 手 术 麻 醉 风 险 预 警 : 是 否 手 术 医 师 陈 述 : 手 术 用 物 清 点 正 确 : 是 预 计 手 术 时 间 否 预 计 失 血 量 手 术 标 本 确 认 : 是 否 手 术 关 注 点 其 它 皮 肤 是 否 完 整 : 是 否 医 师 陈 述 : 麻 醉 关 注 点 各 种 管 路 : 其 它 中 心 静 脉 通 路 动 脉 通 路 手 术 护 士 陈 述 : 气 管 插 管 物 品 灭 菌 合 格 伤 口 引 流 仪 器 设 备 胃 管 尿 管 术 前 术 中 特 殊 用 药 情 况 其 他 其 它 患 者 去 向 : 患 者 姓 名 性 别 年 龄 正 确 : 是 否 手 术 方 式 确 认 : 是 否 手 术 部 位 与 标 识 正 确 : 是 否 手 术 知 情 同 意 : 是 否 麻 醉 知 情 同 意 : 是 否 麻 醉 方 式 确 认 : 是 否 麻 醉 设 备 安 全 检 查 完 成 : 是 否 皮 肤 是 否 完 整 : 是 否 术 野 皮 肤 准 备 正 确 : 是 否 静 脉 通 道 建 立 完 成 : 是 否 患 者 是 否 有 过 敏 史 : 是 否 抗 菌 药 物 皮 试 结 果 : 有 无 术 前 备 血 : 有 无 假 体 / 体 内 植 入 物 / 影 像 学 资 料 其 他 : 是 否 需 要 相 关 影 像 资 料 : 否 其 他 : 是 其 他 : 恢 复 室 病 房 ICU 病 房 急 诊 离 院 手 术 医 师 签 名 : 麻 醉 医 师 签 名 : 手 术 室 护 士 签 名 :

42 (4). 从 日 常 质 量 核 查 中 和 投 诉 中 发 现 问 题 摘 要 : 主 题 选 定 : 噪 音 对 人 的 生 理 及 情 绪 会 产 生 负 面 的 影 响, 但 却 很 少 有 人 去 正 视 此 一 问 题, 且 高 噪 音 量 在 医 疗 环 境 中 亦 常 出 现, 故 本 专 案 旨 在 降 低 病 房 中 的 噪 音 量, 以 减 少 噪 音 对 病 患 及 工 作 人 员 的 危 害 现 状 调 查 : 本 专 案 先 以 问 卷 调 查 及 查 核 表 统 计 出 病 房 内 十 项 主 要 噪 音 源, 其 中 最 主 要 的 前 四 项 依 序 为 工 作 车 推 动 声 (33%), 护 士 呼 叫 铃 响 (28.7%) 工 作 人 员 喊 话 声 (19.5%) 家 属 访 客 谈 话 声 (5.9%), 改 善 方 案 然 后 再 藉 此 问 卷 结 果 拟 定 改 善 方 案, 制 订 病 室 噪 音 控 制 规 则 等 改 善 措 施 并 确 实 执 行 之 效 果 评 价 : 有 形 成 果 包 括 : 工 作 车 推 动 噪 音 从 每 天 70 分 贝 降 低 为 35 分 贝 病 患 叫 人 铃 响 次 数 从 每 天 16 次 降 低 为 9 次 工 作 人 员 叫 喊 次 数 从 每 天 11 次 降 低 为 7 次, 而 病 房 住 院 规 则 中 有 关 噪 音 介 绍 的 完 成 率, 则 由 0% 上 升 到 87.5% 结 论 : 本 专 案 实 施, 确 实 达 成 降 低 病 房 环 境 噪 音 量 之 目 的, 但 本 着 持 续 品 质 改 善 的 理 念, 本 专 案 仍 持 续 监 测 及 适 时 修 正, 期 使 噪 音 降 至 最 低 量 而 确 保 住 院 病 患 之 照 护 品 质 及 工 作 环 境 之 提 升 ( 慈 济 护 理 杂 志, 2003; 2:2, )

43 降 低 病 区 噪 音 改 善 方 案 摘 要 : 主 题 选 定 : 噪 音 对 人 的 生 理 及 情 绪 会 产 生 负 面 的 影 响, 但 却 很 少 有 人 去 正 视 此 一 问 题, 且 高 噪 音 量 在 医 疗 环 境 中 亦 常 出 现, 故 本 专 案 旨 在 降 低 病 房 中 的 噪 音 量, 以 减 少 噪 音 对 病 患 及 工 作 人 员 的 危 害 现 状 调 查 : 本 专 案 先 以 问 卷 调 查 及 查 核 表 统 计 出 病 房 内 十 项 主 要 噪 音 源, 其 中 最 主 要 的 前 四 项 依 序 为 工 作 车 推 动 声 (33%), 护 士 呼 叫 铃 响 (28.7%) 工 作 人 员 喊 话 声 (19.5%) 家 属 访 客 谈 话 声 (5.9%), 改 善 方 案 然 后 再 藉 此 问 卷 结 果 拟 定 改 善 方 案, 制 订 病 室 噪 音 控 制 规 则 等 改 善 措 施 并 确 实 执 行 之 效 果 评 价 : 有 形 成 果 包 括 : 工 作 车 推 动 噪 音 从 每 天 70 分 贝 降 低 为 35 分 贝 病 患 叫 人 铃 响 次 数 从 每 天 16 次 降 低 为 9 次 工 作 人 员 叫 喊 次 数 从 每 天 11 次 降 低 为 7 次, 而 病 房 住 院 规 则 中 有 关 噪 音 介 绍 的 完 成 率, 则 由 0% 上 升 到 87.5% 结 论 : 本 专 案 实 施, 确 实 达 成 降 低 病 房 环 境 噪 音 量 之 目 的, 但 本 着 持 续 品 质 改 善 的 理 念, 本 专 案 仍 持 续 监 测 及 适 时 修 正, 期 使 噪 音 降 至 最 低 量 而 确 保 住 院 病 患 之 照 护 品 质 及 工 作 环 境 之 提 升 ( 慈 济 护 理 杂 志, 2003; 2:2, )

44 中 文 摘 要 提 升 ICU 交 班 完 整 性 急 诊 加 护 病 房 病 人 流 动 率 大, 科 别 属 性 多 且 疾 病 严 重 度 高, 护 理 人 员 在 快 速 的 病 人 出 入 中, 常 未 能 有 充 分 的 时 间 掌 握 病 况, 随 即 又 要 将 病 人 转 出, 如 何 让 护 理 人 员 能 快 速 且 正 确 掌 握 病 人 之 病 情, 完 整 的 交 班 显 得 格 外 重 要 本 单 位 曾 因 同 仁 交 班 遗 漏 而 延 迟 病 人 检 查 及 治 疗, 造 成 病 人 之 治 疗 延 迟, 进 而 影 响 整 体 医 疗 团 队 照 顾 质 量 与 医 护 间 情 谊, 因 此 成 立 项 目 小 组, 现 状 经 查 核 显 示 护 理 交 班 完 整 性 仅 达 63% 方 案 建 立 交 班 规 范 增 设 辅 助 交 班 单, 核 查 评 价 其 完 整 性, 推 行 结 果, 效 果 护 理 交 班 完 整 性 由 63% 提 升 至 89%, 是 值 得 在 临 床 上 继 续 推 展 ( 志 为 护 理,2007; 6:4, )

45 提 升 当 日 入 院 手 术 病 人 术 前 准 备 完 整 率 中 文 摘 要 本 专 案 旨 在 提 升 当 日 入 院 手 术 病 患 术 前 准 备 完 整 率, 为 保 障 病 患 权 益 安 全 及 提 高 护 理 服 务 质 量 现 状 调 查 經 由 品 管 小 組 的 核 查 发 现 当 日 入 院 手 术 病 患 术 前 准 备 不 完 整 共 81 項, 完 整 率 为 79.42%. 造 成 问 题 的 原 因, 主 要 包 括 医 生 太 晚 开 检 验 单 病 历 未 送 达 缺 乏 当 日 入 院 手 術 病 患 术 前 准 备 之 工 作 标 准 及 宣 教 单 方 案 针 对 上 述 原 因, 經 讨 论 分 析 后 与 相 关 科 室 協 調, 共 同 解 決 异 常 的 问 题 並 製 作 当 日 入 院 手 术 术 前 准 备 之 工 作 标 准 及 須 知 结 果 改 進 方 案 实 施 后 后, 当 日 入 院 手 术 病 患 术 前 准 备 完 整 率 由 改 善 前 79.42% 提 升 至 改 善 后 100%, 进 步 率 为 25.91%, 目 标 达 成 率 100%, 确 实 达 到 本 专 案 的 改 善 目 的 ( 志 为 护 理, 2006; 5:1, )

0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量

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