大林慈濟醫院中醫部 中醫內科見習病例報告

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1 大 林 慈 濟 醫 院 中 醫 科 中 醫 內 科 見 習 病 例 報 告 時 間 :2005/08/03 指 導 醫 師 : 藍 英 明 醫 師 報 告 者 : 中 36 林 弋 喬

2 病 患 基 本 資 料 姓 名 : 謝 黃 XX 病 歷 號 碼 :R20169XXXX 性 別 : 女 年 齡 :56 住 址 : 台 南 市 就 診 日 期 :94/07/19 職 業 : 家 管 婚 姻 : 已 婚

3 病 患 基 本 資 料 主 訴 : 頭 痛 已 多 年, 胸 悶 月 餘, 近 日 筋 骨 痠 痛

4 病 患 基 本 資 料 現 病 史 : 這 位 56 歲 的 女 性, 自 覺 後 枕 部 以 及 左 側 頭 部 頭 痛, 伴 有 脹 感 多 年, 發 作 不 定 時, 有 時 左 側 頭 痛 牽 連 至 左 側 頸 部 則 項 強 而 近 幾 個 月 自 覺 胸 悶, 痛 有 定 處, 如 石 頭 壓 住, 偶 引 起 呼 吸 困 難, 發 作 不 定 時, 甚 則 影 響 夜 間 睡 眠, 但 經 西 醫 EKG 檢 查 心 臟 並 無 異 常 近 日 亦 覺 四 肢 筋 骨 痠 痛

5 病 患 基 本 資 料 過 去 病 史 : 假 性 高 血 壓 失 眠 十 餘 年 家 族 史 : 父 親 患 有 高 血 壓 心 臟 病 過 敏 史 : 無 特 殊 發 現 個 人 史 :(1) 嗜 好 : 無 抽 煙 喝 酒 吃 檳 榔 (2) 飲 食 : 清 淡 低 鹽 (3) 生 活 作 息 : 正 常, 不 熬 夜 (4) 平 日 有 運 動 之 習 慣

6 中 醫 四 診 望 :(1) 精 神 可, 體 態 中 等, 面 色 正 常 (2) 舌 黯 紅, 舌 中 後 根 苔 薄 白, 舌 尖 邊 少 苔 聞 :(1) 無 特 殊 氣 味 (2) 語 聲 正 常

7 中 醫 四 診 問 : (1) 早 期 失 眠 十 餘 年, 後 服 西 藥 改 善 (2) 口 乾 但 飲 不 解 渴, 口 苦 (3) 後 枕 部 及 左 側 頭 痛 脹 感 多 年, 甚 則 痛 連 頸 部 致 項 強, 發 作 不 定 時 (4) 目 花 目 乾

8 中 醫 四 診 (6) 胸 悶 如 石 頭 壓 住, 悶 痛 有 定 處, 偶 呼 吸 困 難, 發 作 不 定 時, 若 夜 間 發 作 則 影 響 睡 眠, 但 經 EKG 檢 查 正 常 (7) 納 正 常 ; 有 胃 食 道 逆 流 (GERD); 長 期 便 秘, 後 服 西 藥 改 善 ; 小 便 正 常, 但 若 夜 晚 失 眠 則 會 頻 尿 (8) 育 有 四 子, 現 已 停 經, 於 更 年 期 有 發 潮 熱 現 象 (9) 腰 膝 不 痠 軟, 近 日 覺 得 四 肢 筋 骨 痠

9 中 醫 四 診 切 : 脈 弦 數 診 斷 : 肝 鬱 化 火, 陰 虛 內 熱, 氣 滯 血 瘀

10 理 法 方 藥 理 : (1) 頭 痛 是 臨 床 上 常 見 的 一 種 自 覺 症 狀, 常 由 多 種 原 因 引 起 就 中 醫 的 角 度 而 言, 頭 為 諸 陽 之 會, 且 為 髓 海 所 在, 臟 腑 之 清 陽 之 氣 上 升 於 頭 頭 痛 致 病 原 因 不 外 乎 分 為 外 感 與 內 傷, 而 內 外 因 中 以 風 火 兩 邪 最 易 引 起 頭 痛, 又 內 傷 頭 痛 之 臟 腑 多 與 肝 脾 腎 三 臟 有 關

11 肝 腎 脾 頭 痛 病 因 病 機 圖 示 寒 : 寒 凝 血 滯, 阻 遏 經 絡 風 熱 : 上 擾 清 空, 氣 血 逆 亂 外 感 頭 痛 濕 : 蒙 蔽 清 竅, 清 陽 不 升 情 志 不 和 肝 氣 不 舒 鬱 而 化 火 火 盛 傷 陰 腎 水 不 足 肝 腎 虧 損 肝 陽 上 亢 稟 賦 不 足 不 能 上 充 于 腦 腦 髓 空 虛 腎 精 久 虧 陰 損 及 陽 腎 陽 衰 微 清 陽 不 升 內 傷 勞 倦 過 度 氣 血 化 源 不 足 頭 痛 病 後 體 虛 脾 胃 受 傷 飲 食 不 節 痰 濕 內 生 阻 遏 清 陽 跌 仆 損 傷 血 行 不 暢 脈 絡 瘀 阻

12 理 : 理 法 方 藥 (2) 胸 悶 是 一 種 自 覺 胸 中 堵 塞 不 暢 滿 悶 不 舒 的 感 覺 其 病 機 常 分 虛 實 兩 方 面, 虛 則 常 為 氣 血 陰 陽 虧 虛 導 致 機 能 失 調, 而 實 則 多 為 氣 滯 血 淤 痰 阻 寒 結 所 致 病 變 部 位 常 以 心 為 主, 但 也 與 其 它 諸 臟 腑 有 關 而 本 病 發 展 過 程 中, 常 以 虛 實 夾 雜, 本 虛 標 實 為 臨 床 表 現

13 胸 痹 病 因 病 機 圖 示 血 瘀 氣 滯 血 瘀 阻 心, 心 脈 不 暢 陰 寒 內 結 陰 寒 凝 滯, 胸 脈 不 展 痰 濁 痹 阻 痰 濁 閉 阻, 胸 陽 失 曠 痰 瘀 交 阻 痰 瘀 互 阻, 胸 陽 失 展 心 腎 陰 虛 陰 虛 陽 亢, 心 脈 不 暢 氣 陰 兩 虛 氣 陰 不 足, 心 脈 痹 阻 陽 氣 虛 弱 心 腎 陽 虛, 心 脈 不 暢 心 陽 欲 脫 陽 虛 欲 脫, 神 不 守 舍 氣 虛 血 瘀 氣 虛 推 動 無 力, 血 瘀 心 脈 胸 痹 實 證 胸 痹 虛 證

14 理 法 方 藥 理 : (3) 筋 骨 痠 痛 主 要 是 氣 血 運 行 不 暢 所 導 致 而 病 因 可 分 為 外 感 之 邪, 如 風 寒 濕 熱 等 邪 侵 犯 人 體 所 致 或 是 內 傷 於 氣 血 虧 虛 臟 腑 損 傷 所 致 而 筋 骨 痠 痛 于 臨 床 上, 尚 須 考 慮 患 者 年 紀 與 職 業

15 理 法 方 藥 理 : (4) 依 本 病 患 的 症 狀 來 看 : 頭 痛 口 苦 口 乾 目 花 耳 鳴 重 聽 肝 鬱 化 火 胸 悶 舌 紅 脈 弦 數

16 理 法 方 藥 失 眠 口 乾 但 飲 不 解 渴 目 花 目 乾 耳 鳴 ( 蟬 鳴 ) 重 聽 便 秘 陰 虛 內 熱 更 年 期 發 潮 熱 舌 紅 尖 邊 少 苔

17 理 法 方 藥 胸 悶 如 石 頭 壓 住, 悶 痛 有 定 處 舌 質 黯 氣 滯 血 瘀 項 強 四 肢 筋 骨 痠 痛

18 理 法 方 藥 法 : 疏 肝 解 鬱 滋 陰 清 熱 活 血 化 瘀 方 : 藍 醫 師 處 方 : 加 味 逍 遙 散 2.0g, 知 柏 地 黃 丸 1.8g 川 芎 0.3g, 丹 參 0.2g, 延 胡 索 0.2g, 葛 根 0.3g, 女 貞 子 0.2g

19 理 法 方 藥 方 : 加 味 逍 遙 散 < 薛 己 校 註 婦 人 良 方 >: 柴 胡 : 疏 肝 解 鬱 當 歸 白 芍 : 養 血 和 營 柔 肝 白 朮 茯 苓 : 健 脾 袪 濕 甘 草 : 補 中 益 氣 緩 肝 急 生 薑 : 溫 胃 和 中 薄 荷 : 助 柴 胡 散 肝 鬱 而 生 之 熱 丹 皮 梔 子 : 清 熱 降 火 疏 肝 解 鬱 清 熱 降 火

20 理 法 方 藥

21 理 法 方 藥 期 刊 摘 要 : (1) 本 組 病 例 共 56 例, 男 性 16 例, 女 性 40 例 前 額 痛 16 例, 偏 頭 痛 15 例, 雙 側 太 陽 穴 痛 10 例, 巔 頂 痛 2 例, 後 枕 痛 5 例, 全 頭 痛 8 例 (2) 治 療 方 法 以 加 味 消 遙 散 為 基 礎 方 隨 證 加 減 (3) 療 效 評 定 : 頭 痛 消 失, 三 個 月 以 上 無 復 發 者 屬 痊 癒 ; 若 三 個 月 內 遇 誘 發 因 子, 但 症 狀 明 顯 改 善 稱 顯 效 ; 頭 痛 減 輕, 發 作 時 間 持 續 縮 短 者 稱 好 轉 ; 頭 痛 未 減 輕, 症 狀 未 改 善 者 稱 無 效 (4) 結 果 : 治 療 56 例 中, 痊 癒 7 例, 顯 效 26 例, 好 轉 19 例, 無 效 4 例, 總 有 效 率 為 92.86%

22 理 法 方 藥 方 : 知 柏 地 黃 丸 < 吳 謙 醫 宗 金 鑑 >: 熟 地 : 滋 腎 陰 益 精 髓 以 養 腎 山 茱 萸 : 補 肝 腎 澀 精 以 固 腎 山 藥 : 補 脾 益 腎 澤 瀉 : 配 熟 地 以 滋 腎 降 濁 丹 皮 : 配 山 萸 以 泄 肝 火 茯 苓 : 配 山 藥 以 滲 利 脾 濕 知 母 黃 柏 : 清 陰 虛 陽 亢 之 虛 火 滋 補 肝 腎 兼 降 虛 火

23 藥 : 理 法 方 藥 川 芎 : < 本 經 > : 味 辛 溫, 主 中 風 入 腦 頭 痛, 寒 痹, 筋 攣 緩 急, 金 瘡, 婦 人 血 閉 作 用 : (1) 行 氣 活 血, (2) 燥 濕 搜 風, (3) 開 鬱 調 肝

24 理 法 方 藥 川 芎 現 代 藥 理 作 用 :( 中 國 中 西 醫 結 合 雜 誌 /1994 ) (1) 改 善 腦 部 循 環, 改 善 血 流 流 變 性 (2) 防 治 腦 缺 血, 抑 制 DynA1-13 合 成 及 釋 放 (3) 保 護 腦 血 管 功 能 (4) 抑 制 TXA2, 使 TXA2/PGI2 保 持 平 衡, 改 善 微 循 環 血 流 障 礙 (5) 抗 脂 質 氧 化 作 用 (6) 對 心 血 管 系 統 作 用, 改 善 微 循 環, 使 其 口 徑 流 速 流 量 改 善

25 理 法 方 藥 藥 : 丹 參 : < 本 經 > : 苦 微 寒, 主 心 腹 邪 氣, 腸 鳴 幽 幽 如 走 水, 寒 熱 積 聚, 破 癥 除 瘕, 止 煩 滿, 益 氣 作 用 : (1) 活 瘀 血 (2) 生 新 血, 袪 瘀 生 新 (3) 涼 血 安 神

26 理 法 方 藥 丹 參 現 代 藥 理 作 用 :( 中 藥 材 /2001 年 /09 期 ) (1) 保 護 心 臟 細 胞, 改 善 缺 血 缺 氧, 微 循 環 障 礙 (2) 改 善 左 心 室 舒 張 功 能, 提 高 左 心 室 收 縮 功 能, 改 善 冠 狀 動 脈 循 環 (3) 降 低 血 脂 與 動 脈 粥 狀 斑 塊 之 形 成 (4) 抗 血 小 板 凝 集 與 抗 凝 血 作 用, 並 對 血 栓 形 成 有 抑 制 作 用 (5) 抗 炎 作 用

27 理 法 方 藥 藥 : 葛 根 : < 本 經 > : 味 甘 平, 主 消 渴, 身 大 熱, 嘔 吐, 諸 痹, 起 陰 氣, 解 諸 毒 作 用 : (1) 升 陽 發 表, 解 肌 袪 風 (2) 疏 通 經 氣 (3) 升 津 液, 起 陰 氣

28 理 法 方 藥 葛 根 現 代 藥 理 作 用 :( 時 珍 國 醫 國 藥 /2000) (1) 擴 張 血 管, 如 葛 根 異 黃 酮 葛 根 素 大 豆 貳 元 對 高 血 壓 引 起 的 頭 痛 頭 暈 項 強 耳 鳴 有 明 顯 作 用 尤 以 解 緩 頭 痛 項 強 為 顯 著 (2) 改 善 腦 循 環, 使 腦 血 流 量 增 加, 血 管 阻 力 下 降 (3) 多 種 異 黃 酮 類 化 合 物 可 抗 乙 醯 膽 鹼, 使 平 滑 肌 舒 張, 達 到 解 痙 的 作 用

29 理 法 方 藥 藥 : 延 胡 索 : 味 辛, 微 苦, 性 溫 能 活 血 行 氣, 行 血 中 氣 滯, 氣 中 血 滯, 能 治 諸 痛, 除 癥 瘕 女 貞 子 : 味 甘 苦, 性 平 能 養 陰 益 精, 平 補 肝 腎, 除 虛 熱, 烏 鬚 髮, 充 耳 目

30 理 法 方 藥 故 加 味 逍 遙 散, 知 柏 地 黃 丸, 川 芎, 舒 肝 解 鬱, 丹 參, 共 奏 滋 陰 降 火, 葛 根, 活 血 化 瘀, 延 胡 索, 之 效 女 貞 子

31 自 擬 方 : 加 味 消 遙 散 2.0g 理 法 方 藥 一 貫 煎 1.5g 舒 肝 解 鬱, 知 母 0.2g 黃 柏 0.2g 滋 肝 腎 陰, 川 芎 0.3g 丹 參 0.3g 養 陰 清 熱, 葛 根 0.2g 延 胡 索 0.1g 活 血 通 絡 赤 芍 0.1g 雞 血 藤 0.1g

32 理 法 方 藥 方 : 一 貫 煎 < 續 名 醫 類 案 > 生 地 : 滋 陰 養 血, 以 補 肝 腎, 兼 以 清 熱 沙 參 麥 冬 合 生 地 以 滋 陰 滋 陰 養 肝 當 歸 養 血 柔 肝 枸 杞 川 楝 子 : 疏 泄 肝 氣

33 理 法 方 藥 藥 : 赤 芍 : 味 辛 苦, 性 微 寒 與 白 芍 作 用 類 似, 但 較 偏 于 活 血 散 瘀, 涼 血, 消 癰 腫 本 品 能 入 肝 經, 活 血 通 絡, 涼 肝 清 熱 雞 血 藤 : 味 辛 甘 苦, 性 溫, 補 血 行 血 暖 腰 膝 舒 筋 骨

34 理 法 方 藥 針 灸 治 療 ( 頭 痛 ): 1. 局 部 穴 位 : 百 會 四 神 聰 風 池 2. 依 頭 痛 部 位 : (1) 前 額 ( 陽 明 ) : 頭 維 陽 白 合 谷 曲 池 內 庭 (2) 後 枕 ( 太 陽 ) : 風 池 天 柱 大 椎 (3) 兩 側 ( 少 陽 ) : 風 池 角 孫 翳 風 太 陽 中 渚 (4) 巔 頂 ( 厥 陰 ) : 太 衝 三 陰 交 大 椎

35 針 灸 治 療 ( 胸 悶 ): 理 法 方 藥 1. 局 部 取 穴 : 膻 中 極 泉 心 俞 膽 俞 2. 遠 部 取 穴 : 內 關 神 門 通 里 間 使 風 池 百 會 合 谷 足 三 里 三 陰 交

36 患 者 情 況 追 蹤 1. 患 者 自 於 94/4/29 服 藥 後,94/5/12 回 診, 自 述 頭 痛 情 形 明 顯 改 善, 且 不 會 累 及 項 背, 胸 悶 的 情 形 也 較 舒 緩 四 肢 痠 痛 症 平, 口 苦 口 乾 症 稍 減, 目 花 目 乾 稍 減 並 依 本 方 續 服 2. 94/5/26 回 診, 自 述 頭 痛 的 情 形 改 善, 胸 悶 情 形 改 善, 四 肢 痠 痛 症 平, 口 苦 口 乾 症 改 善, 目 花 目 乾 改 善 并 將 本 方 去 知 柏 地 黃 丸 改 加 蠲 痹 湯 3. 94/6/9 回 診, 自 述 四 肢 痠 痛 改 善, 胸 悶 情 形 偶 發, 頭 痛 的 情 形 改 善, 口 苦 口 乾 症 改 善, 目 花 目 乾 改 善 續 服 上 方 4. 94/6/23 回 診, 病 患 表 示 症 狀 皆 有 持 續 改 善, 但 仍 有 胸 悶 情 形, 於 是 依 原 方 去 蠲 痹 湯 加 補 陽 還 五 湯 5. 94/7/19 回 診, 病 患 自 述 胸 悶 情 況 改 善, 並 持 續 治 療 中

37 西 醫 討 論 頭 痛 : 1. LQQOPERA 法 2. 常 見 的 頭 痛 類 型 : A. 偏 頭 痛 :(1) 典 型 偏 頭 痛 ( 神 經 症 狀 + 先 兆 症 狀 ) (Migraine) (2) 普 通 偏 頭 痛 ( 無 神 經 症 狀 先 兆 症 狀 ) (3) 複 雜 偏 頭 痛 ( 神 經 症 狀 + 唇 面 手 腿 麻 木 ) (4) 叢 集 性 (cluster) 偏 頭 痛 ( 多 在 REM 期 發 病, 伴 有 流 淚 鼻 道 阻 塞 鼻 溢 )

38 西 醫 討 論 偏 頭 痛 的 病 理 機 轉 假 說 : (1) 中 樞 神 經 系 統 神 經 血 管 病 變 (2) 5-HT 代 謝 機 制 變 化 B. 緊 張 性 頭 痛 C. 血 管 瘤 或 動 脈 瘤 的 頭 痛 D. 外 傷 性 頭 痛 E. 腦 腫 瘤 頭 痛 治 療 :

39 胸 痛 : 西 醫 討 論 1. A. 冠 心 病 心 臟 疾 病 B. 主 動 脈 辦 狹 窄 C. 肥 厚 性 心 臟 病 D. 心 肌 炎 2. A. 主 動 脈 剝 離 血 管 疾 病 B. 肺 動 脈 栓 塞 C. 肺 動 脈 高 壓 D. 右 心 室 衰 竭

40 西 醫 討 論 3. A. 胸 膜 炎 或 肺 炎 肺 部 疾 病 B. 氣 管 支 氣 管 炎 C. 氣 胸 D. 腫 瘤 A. 食 道 逆 流 4. 胃 腸 疾 病 B. 食 道 痙 攣 C. Mallory-Weiss syndrome D. 消 化 性 潰 瘍 E. 膽 道 疾 病 or 胰 臟 炎

41 西 醫 討 論 5. A. 頸 椎 疾 病 B. 肩 或 脊 柱 關 節 炎 神 經 肌 肉 骨 骼 C. 肋 軟 骨 炎 D. 肋 間 肌 痛 性 筋 攣 E. 斜 角 肌 或 外 展 過 度 症 候 群 6. A. 乳 腺 疾 病 其 他 B. 胸 壁 腫 瘤 C. 帶 狀 疱 疹

42 參 考 書 目 中 醫 內 科 學 ( 知 音 出 版 社 ) 臟 腑 證 治 ( 天 津 科 學 技 術 出 版 社 ) 用 藥 心 得 十 講 ( 人 民 衛 生 出 版 社 ) 方 劑 學 ( 中 國 醫 藥 大 學 出 版 ) 神 農 本 草 經 中 醫 師 臨 床 手 冊 ( 志 遠 書 局 ) Harrison s Principlines of Internal Medicine 中 國 期 刊 網

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